Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu ”

Catedra de Boli Infecţioase la copii

Şef de catedră: dr.hab.med., profesor universitar – Galina Rusu
Conducătorul grupei: Sencu Nadejda

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Studentul Curator: Cebotari Ion gr. 1633,

facultatea: Medicina nr.1

Chişinău 2012
 I. DATE GENERALE

Familia, numele, prenumele: Alexenioc Ecaterina Adrian

Data şi anul naşterii: 16.06.2002,
Vârsta: 10 ani
Domiciliu: or. Chişinau, str. Ion Necule 12/1
Institutia prescolara: Liceul A.Cantemir, clasa IV-A
Data internării: 17.12.12 ora 16-50.

Diagnosticul de trimitere: Gastroenterita acuta.

Diagnosticul de internare: Gastroenterita acuta.
Diagnosticul clinic: Gastroenterita acuta.Anemie gr.I.Acetonurie

II. ANAMNEZA
Acuzele la internare: Slabiciune generala, pofta de mincare scazuta, febra 38,1,
somnolenta, scaune-3 in 24 h, lichide de culoare galbena spumoase cu mucus, cu miros
fetid
III.Acuze la curatie
Acuze la curatie nu sunt.
IV. ISTORICUL BOLII

Debut brusc in ziua de 16.12.2012 cu:

Febra in prima zi de boala 38,1
In 2 zi- 38,2
Scaune in prima zi de boala de 3 ori in 24 h
In a 2 zi- ziua de 3 ori lichid.

V. Anamneza epidemiologică
Pacienta s-a imbolnavit in urma consumarii prajiturii cu ciocolata „Barni” si a
compotului de visine. Din spusele mamei copilul piina la moment a fost vaccinat
conform calendarului de vaccinari. Contactul cu bolnavii de tuberculoza si boli venerice
nu a avut.

VI. Anamnesticul vietii

Copilul s-a nascut la I sarcina, prima nastere, la termen de 40 de saptamini cu masa
corporala de 3400 gr. lungimea taliei de 50 cm. Sarcina a decurs fara toxicoza.
Copilul imediat dupa nastere a tipat. Plaga ombelicala sa cicatrizat in decurs de 3 zile.
Copilul timp de 9 luni a fost alimentat la sin, la 6 luni s-a introdus complementul.
Conditiile de viata sunt satisfacatoare. Alimentatia la moment este rationala: 3 mese de
baza si 2-3 gustari. Piina in prezent copilul nu a suportat nici o maladie nici un
traumatism.

VII. Anamneza alergologică

Intoleranţă la medicamente, vaccine, seruri, produse alimentare – nu prezintă.
Mama nu este alergică.
VIII. Deprinderi vicioase
Deprindri vicioase nu are.

IX. DATELE EXAMENULUI CLINIC

1. Inspecţia generală:
Starea generală a bolnavului este de gravitate medie.
Conştinţa – pastrata. Comportamentul adecvat virstei. Poziţia bolnavului este
pasiva.
Faţa: obisnuita nu exprima suferinta. Tip constituţional normostenic . Gradul de
dezvoltare fizică corespunde vîrstei. Somnul bolnavului cantitativ, linistit.
Subfebrilitate. Masa corpului e de 18 kg.
Inspecţia tegumentelor şi mucoaselor vizibile:
- culoarea – palide, nu se observă erupţii medicamentoase sau de natură
infecţioasă, leziuni de grătaj, xantelasme.
- Sclerele culoare albă bine evidenţiate. Conjunctivele de culoare roză fără
pelicule albicioase
- Părul brun, cădere în focar şi alopeţie nu se relevă;
- nu prezintă steluţe vasculare;
- hipocratism digital, palme hepatice - lipsesc;
Obiectivele palpării tegumentelor:
- temperatura– extremităţile calde;
- umede, elastice, turgor micşorat;
- sensibilitatea atât superficială cât şi cea profundă fără modificări;
- ţesutul celular-subcutanat dezvoltat satisfăcător, este fără lipoame. Edeme
periferice nu se determină.
Ganglionii limfatici supraclaviculari, axilari, inghinali etc. nu se palpează.
Amigdalele hiperemiate fara depuneri. Glandele salivare fără modificări patologice
Capul şi gâtul este proporţional dezvoltat, nu se determină puncte dureroase,
deformaţii, lipsa pulsaţiei patologice a arterelor carotide.
Muşchii: gradul de dezvoltare a muşchilor corespunde vârstei. Oasele sunt fără
deformaţii, fără dureri la palpare şi percuţie.
Articulaţiile sunt fără modificări de configuraţie, edem, hiperemie, crepitaţie.
Mobilitatea atât la mişcări active cât şi pasive nu este limitată. Dureri la palpaţie nu
se determină.

2. Aparatul respirator
Acuzele: nu prezinta.
Inspecţia: Toracele astenic, spaţiile intercostale tip respirator toracic. Respiră frecvent
24 r/min.
Palpaţia: Elasticitatea toracelui neschimbată, fără puncte dureroase. Freamătul vocal în
regiuni simetrice ale cutiei toracice se percepe la fel de ambele părţi.
Percuţia: - comparativă: caracterul sunetului percutor în regiuni simetrice ale cutiei
toracice este clar pulmonar.

Limita inferioară pulmonară pe liniile topografice

Linia Pulmonul drept Pulmonul stîng
Parasternală Spaţiu intercostal 5 -.-
Medioclaviculară Coasta 6 -.-
Axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
Axilară medie Coasta 8 Coasta 8
Axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9
Scapulară Coasta 10 Coasta 10
Paravertebrală Coasta 11 Coasta 11

Auscultaţia: deasupra ţesutului pulmonar se auscultă murmur vezicular. Nu se

determină modificări patologice ale respiraţiei: suflu tubar patologic, zgomote
supraadăugate ca raluri,crepitaţie, frotaţii pleurale. Bronhofonia în regiuni simetrice ale
cutiei toracice este la fel.

3. Aparatul cardiovascular
Acuze: pacienta nu acuză dispnee, creşterea tensiunii arteriale, palpitaţii cardiace,
precum şi alte tulburări funcţionale cardiovasculare nu se atestă .
Inspecţia: - vaselor: nu se observă pulsaţie patologică a arterelor carotide,
turgescenţa venelor, puls venos pozitiv.
- regiunii cordului: nu se determină prezenţa ghebului cardiac,
pulsaţie parasternală, sau în alte locuri atipice.
- Pulsaţie epigastrică nu se prezintă.
Palpaţia: - şocul apexian se palpează la nivelul spaţiului intercostal V cu 1,5
cm interior de linia medioclaviculară stângă;
Proprietăţile şocului apexian : - vastitatea = 1cm2
- înălţimea înaltă
- puterea moderată
- rezistenţa diminuată;
Şocul cardiac nu se palpează.
Percuţia:
Limitele matităţii cardiace relative
Dreapta Stînga Superioară
Cu 1 cm lateral marginea Cu 1,5cm medial de l. Spaţiul intercostal 3 pe
dreaptă sternului în sp. medioclaviculară stîngă în sp. linia parasternală
intercostal 4 intercostal 5

Auscultaţia: - în toate punctele de aucultaţie zgomotele cardiace sunt ritmice, cu o

frecvenţă de 112 bătăi/minut, fără modificări de natură patologică.
- Sufluri cardiace şi extracardiace lipsesc. Frotaţie pleuro-pericardică şi cardio-
pulmonară la auscultaţie nu s - au determinat.
 La auscultaţia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.
Tensiunea arterială: la ambele braţe = 110/80 mm Hg. Pulsul pe artera radială
112b/min. Asimetria, ondulaţiile pulsului şi a tensiunii arteriale lipsesc. Deci dereglări
neurovegetative vasculare nu sînt ceea ce relevă că formaţiunea reticulară nu-i afectat.

4. Aparatul digestiv
Acuzele: poftei de mîncare scazuta, durere de intensitate moderata in regiunea
epigastrica,
Inspecţia: Buzele sunt de culoare roz pală, fără erupţii sau fisuri labiale. Cavitatea
bucală este fără modificări patologice. Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roz
pală, fără erupţii patologice: afte, pete Filatov.
Limba este saburala, de culoare roză, crăpături – nu se observă.
Formula dentară este completă dinţii sănătoşi albi.
7 654321 1234567

7654321 1234567
Vestibulul faringian: hiperemiat, fără ulceraţii, depuneri. Amigdalele sunt
hiperemiate, fără depuneri, fără dopuri de puroi, fără eliminări purulente.
Palpaţia superficială: Abdomenul este suplu,dolor la palpare. Formaţiuni
tumorale sau infiltrate patologice nu s-a decelat.
Palpaţia profundă glisantă după metoda Obrazţov-Strajesco:- este negativa
Auscultaţia: peristaltism intestinal prezent. Frotaţie peritoneală absentă
Ficatul
Palparea ficatului – pe linia medioclaviculară dreaptă marginea inferioară a
ficatului este netedă, elastică, rotundă, doloră, proiemină sub rebordul costal
drept cu 1 cm
Percuţia: limitele ficatului şi dimensiunile după Curlov
Linia medioclaviculară Linia mediană Pe rebordul costal stîng
10 cm 9 cm 7 cm
Pancreasul este indolor la palpare, moale. Senzaţia de durere în punctul
Dejarden, zona Şofar, şi simptom Meyo-Robson negativ.
Splina nu se palpează. Dimensiunile splinei 6×7 cm.
5. Aparatul urogenital:
Acuzele:
Dureri în regiunea lombară lipsesc. Dureri în regiunea suprapubiană - absente.
Micţiunile libere, indolore.
Inspecţia:
Nu e prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii în regiunea lombară. Edemul feţei,
sau a membrelor inferioare lipseşte.
 Palpaţia
Rinichii neaccesibili palpării. Palparea regiunii suprapubiene şi pe traiectul
ureterelor nedureroasă. Palparea vezicii urinare - nedureroasă. Palparea vezicii
urinare nu atestă modificări patologice.
Percuţia: - rinichii nu se percutează.
- semnul de tapotament Giordano – Pasternaţki este negativ.
Micţiunea este liberă, indoloră. Tulburări de micţiune ca: retenţie, micţiuni
imperative, incontenenţă de urină – nu prezintă. Tulburări de diureză nu-s.
Organele genitale dezvoltate conform vîrstei.
6. Sistemul endocrin:
Acuzele : bolnavul acuze din partea sistemului endocrin nu prezintă.
Inspecţia: se observă depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat.
Dezvoltarea fizică e completă. Acromegalia, faţa “în lună plină”, exoftalmie–
absente. Depigmentarea sau hiperpigmentarea lipsesc. Pilozitatea –
normotrichoză. Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag–negative.
Palpare: glanda tiroidă nu se palpează.

8. Sistemul nervos:
Conştiiţa: clara.
Somnul: linistit, cantitativ.
Pofta de mâncare: putin scazuta.
Modificări din partea nervilor cranieni nu se decelează
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu şi inferior) şi plantar - negativ.
Pacienta nu acuză dereglări în formă de dureri, parestezii, înţepături, furnicături,
hiperpatii, hipoestezii.
Pacienta nu are dereglări de sensibilitate, lipsind anestezia, hipoestezia,
hiperestezia, hiperpatia, durerile talamice, dureri fantome, etc.
Memoria este bună. Pacienta nu acuză convulsii, mişcări involuntare. Sfera
senzitivă: toate tipurile de sensibilitate: tactilă, algică, termică, doloră sunt fără
modificări. Sensibilitatea auditivă şi olfactivă este satisfăcătoare. Vorbirea este
clară.
Motilitatea este fără modificări patologice. Relieful muscular – fără particularităţi.
Forţa musculară este de 5 puncte. Tonusul muscular este normal.
Semne de elongaţie: negative.
Semnele meningiene: redoare occipitală, Kernig, Brudzinski, Behterev sunt
negative.

X. DIAGNOSTIC PREZUMPTIV
Luând în consideraţie acuzele pacientului: : Slabiciune generala, pofta de mincare
scazuta, febra 38,1, scaune-3 in 24 h, lichide de culoare galbena spumoase cu mucus, cu
miros fetid.
Pe baza datelor anamnesticului actualei boli: debutul bolii este acut pe data 16.XII.12
pe la orele 2000 cînd au au apărut primele semne clinice exprimate prin , febra 38,1,
scaune-3 in 24 h, lichide de culoare galbena spumoase cu mucus, slabiciune generala,
lipsa poftei de mincare. Debut brusc cu:
Febra in prima zi de boala 38,1
In 2 zi- 38,2
Scaune in prima zi de boala de 3 ori in 24 h
In a 2 zi- ziua de 3 ori lichid, seara lichid-o data.
Mama ia administra paracetamol pastile dar febra nu a cedat.

Pe baza datelor anamnezei epidemiologice: neagravată, şi nerelevantă

Pe baza datelor obiective: amigdalele hiperemiate.

Se stabileşte diagnosticul prezumtiv: Gastroenterita acuta.

XI. CERCETĂRI DE LABORATOR ŞI INSTRUMENTALE

Planul investigaţiilor paraclinice:
1. Hemoleucograma
2. Analiza biochimica
3. Anal. generală a urinei
4. Analiza coprologică
5. Examenul microscopic al maselor fecale
6. Teste serologice (RHAI).
Rezultatele investigaţiilor paraclinice:
1. Hemoleucograma
Hb -92 g|l
Eritrocite – 3,6-1012/l
I.C. – 0,76;
Leucocite: 6,0∙109 /l
Neutrofile:
nesegmentate – 3%
segmentate – 74%
Limfocite: 19%
Monocite – 3%
VSH – 4 mm/oră

2. Anal. generală a urinei

Cantitatea – 90,0 ml;
Culoarea – galbenă;
Transparenţa – transparent;
Densitatea – 1015 g/l;
Reacţia – acidă;
Proteina – ---
Corpi cetonici- ++
Nitrati- neg
 Urobilinoizi- neg
Leucocite-3-4
Eritrocite -0
Analiza coprologică
Forma lichida, culoare galbena. Helminţi – negativ.Mucozitate -+++;
Eritrocite-0, Leucocite – 8-10. Celuloza digerabila - +++; Flora iodofila -++;
Oua de helminti - abs

X. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. Apendicită acută: - insotita de dureri in regiunea iliaca dreapta, de scaune
apoase cu mucozitati.
2. Diarei bacteriene -cauzate degermeni patogeni sau conditionat
patogeni( salmonella, proteus, klebshiela etc.) cu scaune lichide abundente cu
mucus si uneori cu singe
3. Rectocolita ulceroasa nespecifica-cu evolutie tretanta mucozitati si singe in
scaunul format.

XI. DIAGNOSTICUL CLINIC

Conform diagnosticului preliminar, pe baza examenului paraclinic, şi pe baza

diagnosticului diferenţial ─ diagnosticul clinic:
De bază: Gastroenterita acuta.
Complicaţii: -------
Concomitent: Anemie gr.I.Acetonurie

XII. PLANUL DE TRATAMENT

 Regim la pat.
 Alimentaţia – regim dietetic №5
 Tratamentul medicamentos
I. Etiopatogenic
1. sol. Rehydron 200 ml pentru a compensa pierderea lichidului
prin scaun.
2. Ciprofloxacin 250mg de 3 ori pe zi
II. Simptomatic
1. AINS cu efect antipiretic
Paracetamol 500mg (cînd t0 este mai mare de 380 C) cite o pastilă
de 3 ori pe zi.î
Analgin 2,5% - 1,0 + sol. Dimidrol 1% - 1,0 ml i/m.

2. Pentru restabilirea microflorei

Bifidolact sau Bifidobasterin
3. Vit. C cite 0,05 de 3 ori in zi
4. Sol. Glucoza 10%-100 ml, 20 picaturi
5. Sol. Ringer lactat – 100 ml, 20 picaturi
 6. Sol. Hartman – 100 ml, 20 picaturi

XIV. EVOLUŢIA ZILNICĂ

18.12.2012
Starea generală a pacientei – gravitate medie. Conştiinţa – clara. Poziţia bolnavei –
pasiva. t0=38,10C, Ps – 100/min, Rs – 24/min. TA – 110/80 mmHg.
Pacienta acuză:pofta de mincare scazuta.
Sistemul respirator: Respiraţie nazală libera. Percutor: sunet clar pulmonar pe regiuni
simetrice a cutiei toracice. În plămîni se auscultă murmur vezicular. Zgomote
supraadăugate lipsesc.
Sistemul cardio-vascular: Matitatea relativă a cordului nu-i deplasată. Zgomotele
cardiace ritmice, sufluri nu se percep.
Sistemul digestiv: Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roz- pală, umedă, curata.
Mucoasa palatului dur şi moale are culoare roz-pală, curată. Limba este umedă,
saburala, fără erupţii, papilele în stare satisfăcătoare, depuneri foliculare lipsesc.
Amigdalele sunt mărite, hiperemiate.
Abdomenul participă în actul de respiraţie sincron cu toracele. La palpare abdomenul
este elastic indolor. Ausultativ – pristaltica intestinală e obişnuită. Frotaţie peritoneală
absentă. Scaunul lichid.
Ficatul – pe linia medioclaviculară dreaptă marginea inferioară a ficatului este netedă,
elastică, rotundă, doloră moderat, proiemină cu 1 cm sub rebordul costal drept. Splina
nu se palpează.
Aparatul urogenital: durerea, tumefierea sau hiperemia pielii în regiunea lombară -
lipseşte. Edemul feţei, sau a membrelor inferioare lipseşte. Semnul de tapotament
Giordano – Pasternaţki este negativ. Micţiunea este liberă, indoloră.
19.12.2012
Starea generală a pacientei – gravitate medie. Conştiinţa – clară. Poziţia bolnavei –
activa. t0=37,40C, Ps – 100/min, Rs – 23/min. TA – 110/60 mmHg.
Pacienta nu prezinta acuze.
Sistemul respirator: Percutor: sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei
toracice. În plămîni se auscultă murmur vezicular. Zgomote supraadăugate lipsesc.
Sistemul cardio-vascular: Matitatea relativă a cordului nu-i deplasată. Zgomotele
cardiace ritmice, sufluri nu se percep.
Sistemul digestiv: Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roz- pală, umedă, curată.
Mucoasa palatului dur şi moale are culoare roz-pală, curată. Limba este umedă,
saburala, fără erupţii, papilele în stare satisfăcătoare, depuneri foliculare lipsesc.
Amigdalele hiperemiate.
Abdomenul participă în actul de respiraţie sincron cu toracele. La palpare abdomenul
este indolor. Ausultativ – pristaltica intestinală e obişnuită. Frotaţie peritoneală
absentă. Scaunul e oformat.
Ficatul – pe linia medioclaviculară dreaptă marginea inferioară a ficatului este netedă,
elastică, rotundă, doloră moderat, proiemină cu 1 cm sub rebordul costal drept. Splina
nu se palpează.
Aparatul urogenital: durerea, tumefierea sau hiperemia pielii în regiunea lombară -
lipseşte. Edemul feţei, sau a membrelor inferioare lipseşte. Semnul de tapotament
Giordano – Pasternaţki este negativ. Micţiunea este liberă, indoloră.

XV. PROGNOSTICUL
Pentru viaţă – favorabil.
Pentru sănătate – favorabil.

XVI. EPICRIZA
Pacienta Alexionoc Ecaterina Andrian in virsta de 10 ani din or. Chişinau, str.Ion
Neculce 12/1, a fost internată pe data 17.12.12, ora 16-50 în Spitalul Clinic
Municipal de Boli Infecţioase la Copii cu următoarele acuze: Slabiciune generala,
pofta de mincare scazuta, febra 38,1, scaune- 3 in 24 h, lichide de culoare galbena
spumoase cu mucus si miros fetid.

A fost examinat clinic cu următoarele manifestări: Starea generală gravitate medie.

Conştinţa – clara. Poziţia bolnavului este pasiva. Amigdalele sunt hiperemiate.

In staţionar s-au efectuat analize de laborator:

Planul investigaţiilor paraclinice:
1. Hemoleucograma
2. Analiza biochimica
3. Anal. generală a urinei
4. Analiza coprologică
5. Examenul microscopic al maselor fecale
6. Teste serologice (RHAI).
Rezultatele investigaţiilor paraclinice:
Hemoleucograma:
Hb -92 g|l
Eritrocite – 3,6-1012/l
I.C. – 0,76;
Leucocite: 6,0∙109 /l
Neutrofile:
nesegmentate – 3%
segmentate – 74%
Limfocite: 19%
Monocite – 3%
VSH – 4 mm/oră

Anal. generală a urinei

Cantitatea – 90,0 ml;
Culoarea – galbenă;
 Transparenţa – transparent;
Densitatea – 1015 g/l;
Reacţia – acidă;
Proteina – ---
Corpi cetonici- ++
Nitrati- neg
Urobilinoizi- neg
Leucocite-3-4
Eritrocite -0

Analiza coprologică
Forma lichida, culoare galbena. Helminţi – negativ.Mucozitate -+++;
Eritrocite-0, Leucocite – 8-10. Celuloza digerabila - +++; Flora iodofila -++;
Oua de helminti - abs

În rezultatul cărora s-a precizat următorul diagnostic clinic:

De bază: Gastroenterita acuta.
Concomitent: Anemie de gr.I. Acetonurie

A urmat tratamentul:
 Regim la pat.
 Alimentaţia – regim dietetic №5
 Tratamentul medicamentos
I. Etiopatogenic
1. sol. Rehydron 200 ml pentru a compensa pierderea lichidului
prin scaun.
2. Ciprofloxacin 250mg de 3 ori pe zi
II. Simptomatic
1. AINS cu efect antipiretic
Paracetamol 500mg (cînd t0 este mai mare de 380 C) cite o pastilă
de 3 ori pe zi.î
Analgin 2,5% - 1,0 + sol. Dimidrol 1% - 1,0 ml i/m.

2. Pentru restabilirea microflorei

Bifidolact sau Bifidobasterin
3. Vit. C cite 0,05 de 3 ori in zi
4. Sol. Glucoza 10%-100 ml, 20 picaturi
5. Sol. Ringer lactat – 100 ml, 20 picaturi
6. Sol. Hartman – 100 ml, 20 picaturi
III.

Boala a avut o evoluţie favorabilă după 2 zile a coborît febra, iar peste 3 zile au
dispărut şi scaunele lichide. La ziua a 3-a starea generală a pacientei s-a ameliorat
devenind satisfăcătoare.
Se recomandă:
1. Regim № 1;
2. Dieta № 5. Alimente proaspăt preparate, de spălat fructele şi legumele înainte
de mîncare.
3. De respectat regimul sanitaro-igienic.
4. Luarea la evidenţă de către medicul de familie.
5. Pentru a restabili flora intestinală: Bifidolac, Bifidobacterin.