CONSULTANT AA BROKER DE ASIGURARE-REASIGURARE, cu sediul în Bucuresti Maica

Alexandra 5 inregistrata la Oficiul Registrului Comertului sub Nr. J40/13254/2011, Cod Unic de Inregistrare
16722432, autorizat sa functioneze de CSA in baza Deciziei Nr. 1090, inmatriculata in Registrul Brokerilor
sub nr. RBK-537, reprezentata legal prin Viorel Petrariu, Administrator, numit in continuare BROKER.

CONTRACT DE MANDAT
Subsemnatul, Nume și prenume POPESCU DUMITRU CNP/CUI 1770607182773 denumit in continuare
MANDANT, împuternicesc Brokerul, să mă reprezinte în relația cu asiguratorii. Pentru indeplinirea
mandatului, in calitate de MANDANT:
a) voi pune la dispozitia BROKERULUI toate informatiile necesare in vederea obtinerii ofertelor de
asigurare;
b) voi comunica BROKERULUI orice schimbare privind: domiciliul, amplasarea riscurilor, valorile
asigurate, etc.
c) declar pe propria raspundere, ca la data semnarii prezentului mandat in brokeraj, nu am mai eliberat un
alt mandat cu acelasi obiect.
In indeplinirea mandatului, BROKERUL va depune toate diligentele, impreuna cu partenerii sai, in
vederea:
a) incheierii contractelor de asigurare in urma informatiilor primite de la MANDANT;
b) acordarii consultantei inainte si pe timpul derularii contractelor de asigurare, comunicarii scadentei
ratelor de plata si a expirarii contractelor de asigurare, a modificarilor si incheierii de suplimente sau acte
aditionale la contractele de asigurare, etc.
Plata primei de asigurare constituie acceptul meu privind emiterea contractului/politei de asigurare cu
Asiguratorul agreat.
In vederea comunicarilor ulterioare pot fi contactat la:

1. Adresa de e-mail popescudumitru1@gmail.com

2. Telefon (SMS + web 0757684438 / Fax:…………………………………………..

3. Doresc sa fiu informat doar la sediul broker-ului.

Daca datele de mai sus se modifica, ma oblig sa anunt Brokerul in termen de 10 zile. Declar ca am primit
informarea despre Broker, Asiguratori si conditiile de asigurare la adresa de e-mail de mai sus. Prezentul
mandat, ca document ce reproduce date inscrise pe un suport informatic si a carui integritate este pe deplin
asigurata prin masurile Mandatarului de protejare a inscrierii acestor date impotriva alterarilor si
contrafacerilor, face deplina dovada intre parti, ca inscris pe suport informatic.

Nume și prenume Popescu Dumitru. Semnătură ………………………………

Am primit un exemplar azi ……………………