PROGRAM DE RECUPERARE KINETICĂ PENTRU UN GRUP DE PACIENŢI

VÂRSNICI CU FRACTURĂ DE PALETĂ HUMERALĂ

Fracturile paletei humerale reprezintă de fapt fracturile extremităţii distale a

humerusului, delimitată superior de o linie ce trece transversal la 4 laturi de deget
deasupra interliniei articulaţiei cotului şi inferior, de interlinia articulară. Împreună cu
fracturile de olecran, coronoidă şi extremitatea proximală a radiusului, fracturile paletei
humerale se încadrează în fracturile cotului şi se produc prin următoarele mecanisme:
- direct, mai rar prin lovituri în zona cotului;
- indirect, mai fregvent prin hiperextensie, hiperflexie, sau deviaţia laterală a
cotului.
Clasificarea fracturilor de paletă humerală:
a) După traiectul de fractură:
- supra şi intercondiliene (în T şi în Y),
- de epitrohlee,
- de condil extern;
şi mai rar:
- de capitulum,
- diacondiliană,
- de condil intern,
- de epicondil.
b) După localizare în raport cu articulaţia cotului ele pot fi:
 intraarticulare – pot fi supra sau intercondiliene, prin dezlipire diafizo-
epifizară a humerusului,
 sau condiliene, care sunt extraarticulare dar cu fracment în articulaţie
Fracturile intraarticulare se pot asocia cu luxaţii ale cotului şi rupturi capsulo-
ligamentare.
Fracturile supracondiliene se produc rar la vârsnici şi mecanismul de producere
este prin extensie sau prin flexie.
Fracturile intracondiliene sunt cele mai întâlnite la vârsnici şi reprezintă fracturi
intraarticulare, cel mai fregvent asociate cu cele supracondiliene şi se produc prin
traumatisme pe faţa posterioară a cotului şi prin hiperextensie.
Fracturile de epitrohlee sunt extraarticulare şi se produc fie prin smulgerea
ligamentului collateral intern, fie prin contracţia violentă a muşchilor epitrohleeni, fie
prin forţarea cotului în valg.
Fracturile condilului extern se produc atunci când trohleea în porţiunea sa externă
loveşte brusc în capitulum humeral.

Semnele şi simptomele sunt cele clasice în fracturi: durerea spontană şi la palpare,

echimoza locală, impotenţa funcţională, deformarea regiunii, întreruperea continuităţii
osoase, netransmiterea mişcării în focar, scurtarea regiunii, cracmente şi mişcări anormale
în focar.
Obs: Este bine să fie verificat pulsul în artera radială şi mobilitatea şi sensibilitatea
degetelor.

1
Diagnosticul diferenţiar se pune pe baza radiografiei în două incidenţe – faţă şi profil.

Complicaţii:
Principalele leziuni şi ulterior complicaţii asociate fracturilor sunt:
 Decolarea periostală – are ca rezultat calusurile exuberante, sau osificările
subperiostale, din care va rezulta un obstacol mecanic, deci consecinţa funcţională
este limitarea mobilităţii.
 Leziunile ligamentare, cel mai fregvent rupându-se cele colaterale şi eventual
asociiind luxaţiile, cu deplasarea cotului în valg sau var.
 Deplasările fragmentelor osoase – pot să determine fie deviaţii axiale şi atunci
prin schimbările biomecanice scade forţa musculară, sau acel fracment deschide
articulaţia şi rezultă o artrită posttraumatică sau o hemartroză.
 Rupturile musculare – consecinţele pot fi două: pseudoartroză, când fragmentul
muscular rupt se interpune între fragmentele osoase, deci osul nu mai poate
cicatriza, iar dacă ruptura este suficient de amplă se produce hematom şi apoi
osteom.
 Leziunile pe vase şi nervi – fractura poate să intereseze un trunchi nervos şi să
producă parestezii, pareze sau paralizii, sau poate produce o ischemie parţială
determinând retractura Folkman, sau o ischemie totală determinând necroza
ţesuturilor din teritoriul de distribuţie al vasului respectiv.

TRATAMENTUL
În primă fază tratamentul este:
a) Ortopedic în fracturile fără deplasare – şi în fracturile mai des întâlnite
imobilizarea va fi: în fracturile supracondiliene cu aparat
branhianterabhial sau prin extensie continuă transosoasă, în cele
intercondiliene prin aparat gipsat brahiopalmar, în cele de epitrohlee prin
poziţionare în abducţie forţată supinaţie maximă şi extensie, iar în
fracturile condilului extern cu cotul în semiflexie.
b) Chirurgical - în cele cu deplasare, folosindu-se placă în Y, osteosinteză
cu şuruburi sau cu tije Ender, tije Kirschner şi hobanaj.

Programul de recuperare kinetică

Recuperarea fracturii de paletă humerală se face după schema generală de
kinetoterapie a cotului, aceasta pune probleme de atitudine terapeutică doar chirurgului.
Pentru kinetoterapeut are importanţă numai dacă fractura a interesat sau nu articulaţia,
căci atitudinea lui este în funcţie de aceasta. Recuperarea durează însă de obicei de la
două luni în sus, iar programele care se mai fac peste acest interval sunt foarte lente.
Obiectivele propuse sunt:
1. Refacerea mobilităţii – care se reface prin: posturi, mobilizări pasive,
auto-pasive, mişcări active, metode de facilitare de tipul ţine-relaxează, pe
muşchiul antagonist şi agonist.
Observaţii asupra mişcărilor pasive:
- cele intempestive asupra cotului sunt total interzise deoarece determină
inflamarea articulaţiei şi uneori chiar mici rupturi periarticulare, care duc la
apariţia de hematoame pe fondul cărora se poate produce depunere de

2
 calciu, cu apariţia miozitelor calcare - cel mai vulnerabil este muşchiul
brahial.
- La nivelul cotului dacă se acţionează printr-o întindere pasivă pot să apară
efectele negative ale inducţiei reciproce, adică se produc contracţii
simultane pe antagonişti iar dacă întinderea este exagerată este activată şi
contracţia la fel.
2. Refacerea forţei musculare – se va lua în consideraţie numai după ce ne-
am asigurat că articulaţia cotului este indoloră, stabilă şi cu unghiuri de
mobilitate funcţionale, şi se face prin exerciţii analitice de tonifierea
musculaturii flexoare şi extensoare, supinatoare şi pronatoare.
Este foarte utilă mişcarea cu opoziţie, din aşezat, sau din decubit dorsal. Putem include şi
tracţiuni la sisteme de scripete cu greutate.
Refacerea forţei musculare se face întotdeauna analitic, niciodată global. Se lucrează
pe grupe musculare: flexori, extensori, supinatori, mai ales cu gantere şi pronatori, de
obicei cu un baston cu greutate la capăt.
Pentru flexori sectorul cel mai convenabil de lucru, unde forţaa va fi maximă, este la
90 , iar pentru extensori 30-400. În ambele cazuri se lucrează în cursă internă, rezistenţa
0

opusă este progresivă şi se practică serii de 15-20 exerciţii, cu pauze suficient de lungi.
Orice reapariţie a durerii obligă la întreruperea exerciţiilor de recuperare a forţei
musculare, timp de cel puţin 2-3 zile, după care acestea se reiau cu o rezistenţă inferioară
celei care a declanşat durerea.
3. Refacerea stabilităţii, mişcării controlate şi abilităţii – care se
realizează prin exerciţii pentru muşchii flexori, extensori şi supinatori.
Presupune lucrul cu ambele membre superioare. Sunt exerciţii care se
bazează pe mişcările de echilibrare, exemplu: subiectul este aşezat cu
mâinile pe masă înainte sau în spate, kinetoterapeutul trăgând trunchiul în
sens invers sprijinului.
Pentru echilibrare vor fi stimulate contracţile izometrice, alternativ ale flexorilor şi ale
extensorilor de cot. În acelaşi sens se poate utiliza sistemul de scripeţi sau în anumite
condiţii poziţia de cvadrupedie. De asemenea este utilă tehnica stabilizare ritmică (din
metoda Kabat), care se practică din diferite unghiuri articulare şi unde pacientul trebuie
să se opună forţelor multidirecţionale, care încearcă să rupă poziţia de echilibru.
În cazul grupelor supinatori-pronatori cel mai util exerciţiu este storsul rufelor sau
a unui instrument elastic, exemplu: un opt de cauciuc, sau un burete mai gros.

Înainte de a porni în recuperarea unui cot posttraumatic este neapărat necesar să

ţinem cont de următoarele aspecte:
 Cotul inflamat nu se mobilizează, până nu va dispărea edemul şi inflamaţia.
 Nu se fac mobilizări pasive şi în mod deosebit cele forţate, deoarece acestea duc
la apariţia miozitelor calcare.
 Nu se pune încărcare cu greutăţi pentru a forţa extensia, deoarece creşte
hipertonia flexorilor şi riscul de a se rupe tendoanele.
 Recuperarea cotului este lungă, uneori poate dura luni de zile.
 Dacă în cursul recuperării se înregistrează o stagnare de peste 15 zile este nevoie
de o pauză de cir ca 2 săptămâni, după care programul kinetic se reia.

3
  Chiar dacă programul kinetic reluat este corect, dar nu se înregistrează o
ameliorare este nevoie de o corecţie ortopedico-chirurgicală, de obicei de o
artroliză, deci de curăţare a aderenţenlor dezvoltate în interiorul articulaţiei.
Combaterea redorii
În fracturile paletei humerale 45% din pacienţi nu scapă de redoare, Redoarea
interesează în special mişcarea de flexie/extensie, fie simetric de poziţia neutră, fie mai
accentuat într-unul dintre sectoare: redoare în flexie – cu deficit de extensie, sau redoare
în extensie – cu deficit de flexie.
În funcţie de gradul de libertate al extensiei cotului, redorile sunt considerate:
foarte grave (0-300), grave (30-600), moderate (60-900), minore (peste 900).
Combaterea inflamaţiei
În permanenţă va trebui să respecte principiul că articulaţia inflamată trebuie
menajată, ea nu se mobilizează nici măcar activ. Dacă este vorba de o inflamaţie
postoperatorie, cotul se imobilizează pe o orteză statică dorsală, sau bandaj compresiv,
care impune verificarea periodică a circulaţiei în membrul superior respectiv.

Programul de recuperare seamănă foarte bine cu schema generală de recuperare

funcţională a sechelelor postraumatice ale cotului.

Perioada de imobilizare
Durata de imobilizare în cazul fracturii cotului este foarte variabilă mergând de la
două săptămâni până la două luni, dar în cazul nostru fiind vorba de un grup de vârsnici,
se scurtează la maxim perioada de imobilizare din cauza complicaţiilor, care apar mult
mai rapid.
Profilaxia redorii
Ne interesează profilaxia redorilor funcţionale severe în articulaţiile libere. Acest
lucru se face prin:
- Imobilizare scurtă, 2-4 săptămâni. Când este nevoie de o imobilizare
mai lungă, după un interval de ghipsare aparatul ghipsar este înlocuit
cu atele bivalve, care permit posturarea alternativă pe extensie
completă şi flexie.
- Imobilizarea se poate face de la început pe atele, folosindu-se câte
două, care se alternează de câteva ori pe zi, astfel în cât cotul va sta în
poziţii maxime de flexie şi extensie.
- Este nevoie şi de mobilizări active ale tuturor celorlalte articulaţi ale
lanţului kinetic: umăr, pumn, mână, însoţite de exerciţi
decontracturante, (contracturile pot compromite mişcările în întreg
lanţul kinetic al membrullui superior), la nivelul umerilor, coloanei
cervicale şi coloanei dorsale superioare. La umăr se vor executa
abducţii, antepulsii şi rotaţii. Umărul va fi mobilizat atât din articulaţia
glenohumerală, cât şi din articulaţia scapulo-toracică (frecvent
neglijată). Pentru pumn sunt permise flexia, extensia şi deviaţiile
laterale.
Combaterea hipotrofiei musculare
Treptat se adaugă mişcărilor rezistenţe gradate pentru evitarea hipotrofiilor
musculare.

4
 Pentru a prevenii atrofiile musculare se vor executa contracţii izometrice pe care
pacientul le va învăţa cu umărul opus.
Mâna şi degetele vor fi solicitate cu multă perseverenţă, se vor utiliza plastilina,
mingi mici, colaci de cauciuc, mânere cu resorturi, se fac exerciţii izometrice pentru
musculatura intrinsecă, dar şi pentru cea a antebraţului. De obicei contrarezistenţele sunt
realizate de mâna sănătoasă.
Menţinerea troficităţii ţesuturilor
Se folosesc unde electromagnetice de înaltă frecvenţă pentru grăbirea consolidării
fracturii, dar şi masajul umărului, mâinii şi a antebraţului – dacă este neacoperit. Se
recomandă poziţionarea membrului superior evitându-se declivitatea prelungită, cu scop
circulator antiedem.

Recuperarea după suspendarea imobilizării

Gimnastica generală
Se execută de preferinţă în grup, cu ea se începe programul de recuperare, atunci
când starea pacientului o permite, dar tot cu ea se va continua şi după ce zona interesată
este funcţională şi poate fi integrată în activităţile globale. Se adresează tuturor
segmentelor corpului. Se realizează exerciţii din poziţii variate, şezând, decubit, stând şi
se utilizează dotările sălilor de gimnastică: spaliere, bănci, saltele, corzi, mingi
medicinale, bare scripeţi.
În cadrul antrenamentului general se urmăreşte asuplizarea articulară, creşterea
vitezei de execuţie a mişcărilor, creşterea îndemânării, dezvoltarea răbdării, creşterea
forţei şi rezistenţei musculare.
Intensitatea exerciţiilor este limitată atât de vârsta înaintată a pacienţilor, cât şi de
eventualele afecţiuni cronice (cardiopulmonare, hepatice, renale). Metodele
corespunzătoare sechelelor generale pot reprezenta un handicap serios pentru programul
recuperator local. De aceea un program complet de recuperare a unui post traumatic
trebuie să aibă în vedere în mod cu totul deosebit starea generală a pacientului. Sechelele
generale nu sunt obligatorii ele apărând în funcţie de traumatism de particularităţiile
individului, dar şi de prescrierea în perioada de imobilizare a unui program special de
prevenire a acestor fenomene. Sechelele generale pot fi de tipul: tulburărilor psihice,
metabolice, fizice (circulatorii, respiratorii).
Programul de gimnastică generală este compus din aproximativ aceleaşi elemente
ca pentru gimnastica de întreţinere şi dezvoltare generală a organismului. Se introduc
treptat şi exerciţii specifice cotului, care este segmentul ce ne interesează.
Pentru recâştigarea extensiei cotului, acolo unde se poate este util înotul stil bras.

Recuperarea globală a cotului

Vizează practic să reintegreze cotul în catena cinetică a membrului superior printr-
un program de exerciţii în lanţ cinematic deschis, sau mai ales în lanţ semideschis, aşa
cum se desfăşoară toate actele motorii din viaţa de zi cu zi.
Trebuie folosite tehnicile de facilitare din metoda Kabat, exerciţiile pe cele două
diagonale clasice. Se folosesc diferite scheme de mişcare în funcţie de obiectivul urmărit,
două fiind utilizate cel mai frecvent:

5
  Schema cu braţul în extensie – abducţie – rotaţie internă şi extensia cotului
realizând o extensie-pronaţie a cotului, asociată cu extensie cubitală a pumnului.
 Schema în flexie abducţie – rotaţie externă a braţului şi flexie a cotului – această
schemă evocă gestul de a prinde un obiect şi de al apropia de corp, se realizează o
flexie-supinaţie a cotului asociată flexiei radiale a pumnului şi adducţie rotaţie
externă a umărului.
Efectuarea acestor scheme se conduc după principiul secvenţialităţii, se efectuează iniţial
din decubit şi mai apoi din poziţia aşezat. Amplitudinea mişcărilor de flexie/extensie şi
supinaţie/pronaţie trebuie să se menţină în limitele în care durerea nu se manifestă. Modul
de lucru este în lanţ kinetic semiînchis cu rezistenţă aplicată la nivelul mâinii (rezistenţă
distală) sau la braţ (rezistenţă proximală). Mărimea acestor rezistenţe va fi dozată
progresiv în funcţie de importanţa deficitului de forţă de contracţie musculară.
Recuperarea analitică
1. Perioada imediat după imobilizare
În mod normal reprezintă primele 2-3 săptămâni după imobilizare, dar dacă
situaţia osoasă permite în recuperarea fracturii paletei humerale la persoanele vârsnice
cotul afectat este imobilizat timp de 4 zile în flexie de 120 0. din ziua acincea încep
mişcările active libere pentru recuperarea extensiei, prin şedinţe de kinetoterapie scurte şi
făcute de 4-5 ori pe zi. Între şedinţe cotul este fixat la noile unghiuri obţinute.
- Dacă inflamaţia persistă sunt utile atelele posturale, care menţin
posturile de flexie şi extensie maximă şi care este bine să fie
schimbate la 3-6 ore.
- Sunt indicate mişcările active ajutate, subiectul începe activ mişcarea,
kinetoterapeutul urmăreşte ca aceasta să fie corectă şi treptat să fie tot
mai amplă până se va derula pe tot arcul de mişcare.
- Este esenţială obţinerea relaxării, a decontracturării umărului şi a
membrului superior în general. Orice traumatism de cot determină
reflex o contractură a flexorilor la nivelul întregului lanţ kinetic al
membrului superior afectat.
- Exerciţiile pot fi performate şi în apă caldă, care va creşte coeficientul
de elasticitate a structurilor retracturate şi a acţiuni de facilitare a apei,
mişcarea fiind mai uşoară. În apă se pot adăuga: sare de bucătărie,
nămol terapeutic, plante medicinale şi tărâţe de grâu sau mălai.
- Sunt benefice mişcările pe diagonalele membrului superior, care să fie
ghidate de kinetoterapeut, atât cu cotul flectat cât şi cu el extins. La
început ghidajul urmăreşte ghidarea corectă a diagonalei, iar în timp
ghidajul se transformă în contrarezistenţă, care va fi tot mai mare,
pentru a activa la început componenta puternică a diagonalei şi prin
inducţie excitaţia se va transmite întregii diagonale.

2. După 3 săptămâni de la deghipsare – această fază durează 3-6 săptămâni.

- Cele mai importante sunt mobilizările analitice, mai ales auto-pasive
şi active, care continuă creştere a mobilităţii.
- Încep exerciţiile de creşterea forţei musculare.
- Se pot introduce în programul zilnic elemente de terapie ocupaţională,
fie pentru acţiunile de prono-supinaţie, fie pentru cele de flexie-

6
 extensie. Acest program participă activ la procesul de recuperare
funcţională, prin îmbinarea în cadrul programului de lucru,
individualizat pentru fiecare bolnav în parte, a tuturor elementelor
biomecanice câştigate prin kinetoterapie.

3. După 6 săptămâni – rămâne prioritară creşterea mobilităţii, până la cursă maximă dacă
este posibil.
- Trebuie combătute contracturile restante prin tehnici de facilitare, cum
ar fi Hold-Relax.
- Se continuă programul de creştere a forţei musculare, prin exerciţii
analitice pe fiecare grupă musculară.
- Încep exerciţiile de refacere a stabilităţii şi mişcării controlate.
Programul de terapie ocupaţională va reda eleganţa şi eficienţa gesturilor uzuale în
activitatea de autoîngrijire precum şi în cea profesională şi în acest sens se diversifică,
introducând elemente din diverse activităţi umane cum ar fi: tăiatul cu fierăstrăul,
lustruitul, lucrul cu şurubelniţa sau cu burghiul, folosirea ruloului de tapet; sau sporturi
terapeutice: lovitura la coş din basket, tenisul de masă şi bauelingul.

Bibliografie
 Profesor Universitar Elena Luminiţa Sidenco - cursuri Patologia
Aparatului Locomotor;
 Iaroslav Kiss, ”Fiziokinetoterapia şi recuperarea medicală” – Editura Medicală,
Bucureşti 2002;
 Şef lucrări D. Barbu, ”Elemente de Ortopedie şi Traumatologie” - Universitatea
de Medicină şi Farmacie, Bucureşti 2001;
 Cristian Budică, ”Kinetoterapia în afecţiunile ortopedico-traumatice” – Editura
Fundaţiei România de Mâine, Bucureşti 2005;
 Tudor Sbenghe, ”Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale
membrelor” – Editura Medicală – Bucureşti - 1981