DECLARATIE PENTRU ASIGURAT

Subsemnatul(a)_______________________________CNP _________________ act de

identitate_______________seria________nr_______eliberat de ______________ la data
de____________,cu domiciliul in _________________,str.__________________
,nr._______,bloc_______,ap._____,judet___________. Declar pe propria raspundere ,constient
fiind de prevederile art.292 din Codul penal cu privire la falsul in declaratii, ca
persoana_____________________CNP_______________ indeplineste conditiile din L571/2003-
Codul Fiscal –art.56 pentru persoana intretinuta si este in intretinerea mea din___________si
pana la data prezentei in calitate de sot/sotie/parinte.

Data Semnatura,

DECLARATIE PENTRU COASIGURAT

Subsemnatul(a)________________________________ CNP_________________ act de

identitate______________seria _______nr.________eliberat de_______________ la data
de___________valabil pana la data__________,cu domiciliul in______________
str._____________________,nr._____,bloc,______,ap._____,judet__________________ Declar
pe propria raspundere,constient fiind de prevederile art.292 din Codul penal cu privire la falsul
in declaratii,ca nu am venituri in Romania care au fost declarate.Declar de asemenea ca nu sunt
administrator sau actionar la societati comerciale.Declar de asemenea ca nu sunt in evidenta
nici unei alte case de asigurari obligatorii de sanatate din Romania sau din Comunitatea
Europeana,nu detin card european de asigurari de sanatate emis de alta casa decat CASVS si ca
nu detin permis de sedere temporara /permanenta(rezidenta),pe teritoriul unei tari din
Comunitatea Europeana,alta decat tara de domiciliu.

Data Semnatura,