Ag.

Euroins
Dosarul nr.:
Cod formular: F6-DA-01, ed.1, rev.4/04.2021

Cerere de despagubire
A. Date despre asigurat/pagubit si vehicul

Subsemnatul/______________________ CNP ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/

domiciliat (a) in localitatea ______________________ adresa completa
_______________________________________________________________ e-mail___________________ tel.
___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/ avand calitatea de:
Asigurat Pagubit Reprezentantul societatii / domnului (doamnei) ___________________________

al carui CUI este: __________________, cu nr de inregistrare la Reg. Comertului __________________, posesor

al CI serie _____, nr:______________, CNP___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/,
proprietar al vehiculului cu nr:_______________, tip autoturism___________________, serie sasiu
___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/ conform certificat de
inmatriculare ______________________.

B. Date despre paguba

Subsemnatul, vă rog să aprobaţi plata despăgubirii în sumă de _____________________:

Componenta despagubire Suma

Contravaloarea reparatii autovehicul (IBAN valabil)

___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/

Costuri tractare (IBAN valabil)

___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Alte costuri, va rugam detaliati _________________________________________
(IBAN valabil)
___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/

(care reprezintă despăgubirea integrală solicitata de mine pentru daunele produse în urma evenimentului din
data de __________ produs la vehiculul cu nr. de înmatriculare ____________/ la bunul___________________)

Înţeleg că depunerea de documente false pentru obţinerea despăgubirilor (facturi, devize, înscrisuri etc.)
îndreptăţeşte asigurătorul să refuze plata tuturor despăgubirilor solicitate. Plata se va efectua astfel:

1. Titular cont _________________________in contul nr. ________________________________________

deschis la banca ______________________________ suma _________________ pentru factura nr.
_________________________________________
2. Prin casieria Bancii Comerciale Romane S.A (BCR), in numerar suma _____________________________

Prin primirea acestei despăgubiri, declar că nu mai am nicio pretenţie în legătură cu evenimentul sus-menţionat,
acum sau în viitor, faţă de EUROINS S.A., faţă de asiguratul RCA ____________________________________ şi
nici faţă de asigurătorul RCA _____________________________.

Declar că în cazul în care actele încheiate de către autorităţile competente să cerceteze evenimentul sunt anulate,
mă oblig să restitui de îndată despăgubirea primită.
 Ag. Euroins
Dosarul nr.:
Cod formular: F6-DA-01, ed.1, rev.4/04.2021

Declar pe proprie răspundere că nu mai posed alte poliţe de asigurare de acelaşi tip şi nu am solicitat şi nici nu
am primit despăgubiri/compensaţii băneşti de la un alt asigurător (RCA) sau de la alte terţe persoane.

Răspund pentru veridicitatea şi exactitatea actelor depuse. Am completat dosarul cu urmatoarele documente
obligatorii, necesare solutionarii dosarului :

Carte identitate / permis conducere

Delegaţie/împuternicire

Proces verbal poliţie/autorizaţie reparaţie/anexa 2

Date bancare in vederea efectuarii platii (IBAN valabil)

___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Orice alte documente care dovedesc cuantumul prejudiciului (optionale) ……………………………………………..

Avand in vedere completarea dosarului cu toate actele necesare instrumentarii dosarului de dauna va depun
prezenta cerere de despagubire, aceasta fiind documentul final pentru instrumentarea dosarului de dauna.

*Am luat la cunostinta ca, societatea Euroins isi rezerva dreptul ca in termenul legal de 30 de zile prevazut de
art.21 alin.1, lit. a) si b) din Legea 132/2017, fie sa transmita oferta de despagubire fie sa notifice in scris motivele
pentru care nu a aprobat in totalitate sau partial pretentiile de despagubire. Potrivit art. 21 alin.4 din Legea 132/
2017, despăgubirea se plătește de catre Euroins în termen de 10 zile, calculat de la data transmiterii ofertei de
despăgubire.

Semnatura __________________ Data ____________________