Facultatea de medicină.

Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

Curs 5

NOȚIUNI DE TOXICOLOGIE CLINICĂ

POARTA DE INTRARE A TOXICULUI

 digestivă
 respiratorie
 tegumentară/ mucoasă
 injectare intravenoasă
 mușcătură/ înțepătură de animal veninos

FORMULAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC DE INTOXICAȚIE

 date obținute de la victimă, familie, anturaj:

 consumul de medicamente sau substanțe de abuz
 idei/ tentative suicidale
 patologie psihiatrică
 mușcături de animale veninoase
 consumul de ciuperci otrăvitoare

 date de la locul accidentului

 medicamente, flacoane de medicamente, substanțe chimice, ace, seringi

 date obținute prin examinarea fizică a victimei:

 statusul mental/ comportamental:
- stupor/ comă
- delir/ confuzie
- agitație
- convulsii
- sevraj

 semne vitale:
- hipoventilație/ hiperventilație

1
 Facultatea de medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

- bronhospasm
- bradicardie/ tahicardie
- hipotensiune/ hipertensiune arterială
- stop cardio-respirator
- hipotermie/ hipertermie

 evaluarea globilor oculari

- mioză/ midriază
- anizocorie
- nistagmus

 evaluarea tonusului muscular

- hipertonie/ hipotonie
- tremor
- opistotonus
- trismus

 aspectul tegumentelor
- culoare: cianoză, eritem, etc.
- tegumente calde/ reci
- tegumente uscate/ umede

 vărsătură, incontinență sfincteriană

 investigații de laborator și parclinice:
o analiza toxicologică a urinei – în laborator și screening-ul rapid în urgență
cu dipstick-uri pentru majoritatea substanțelor de abuz și recreaționale
o teste biochimice renale, hepatice
o evaluarea EAB – mai frecvent acidoză metabolică cu GA mare –
intoxicația cu metanol, etilen-glicol, salicilați, cianuri; alcaloză respiratorie
– salicilați
o evaluarea găurii osmolale – Gosm > 10 mOsm/kg – intoxicații cu substanțe
osmotic active: etanol, metanol, etilen-glicol
o determinări cantitative în sânge – rar necesare, cu excepția intoxicațiilor cu
paracetamol, salicilați, digoxin

2
 Facultatea de medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

o Rx pulmonar – sindrom de aspirație

TOXIDROAME

sedativ/ colinergic anti- simpatico- simpatico-

hipnotic colinergic mimetic litic
conștiența/ obnubilare N delir agitație letargie
comportament comă confuzie comă paranoid comă
comă
temperatura N/ ↓ N N/ ↑ N/ ↑ N/ ↓
FR N/ ↓ N/ ↓ N/ ↑ ↑ ↓
FC N/ ↓ ↓/ ↑ ↑ ↑↑ N/ ↓
TA N/ ↓ ↓ N/ ↑ ↑↑ N/ ↓
pupile mioză mioză midriază midriază N/ mioză
motor N/ ↓ slăbiciune N N N
fasciculații
paralizie
tegumente N transpirate uscate transpirate uscate
bronho- N bronhospasm N N N
pulmonar bronhoree
motilitatea N ↑↑↑ ↓ N/ ↓ N
tractului
digestiv
toxice opioide organofosforice antidepresive cocaină clonidină
benzodiazepine carbamați triciclice amfetamină
barbiturice ciuperci fenotiazine cafeină
alcooli amantadină teofilină

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL INTOXICAȚIILOR

 infecții: meningită, encefalită, sepsis

 traumatisme craniene, hemoragii intracraniene
 hipoxemie
 urgențe metabolice/ endocrinologice
o diselectrolitemii
o hiperglicemie/ hipoglicemie
o hipotiroidism/ hipertiroidism

TRATAMENTUL ÎN URGENȚĂ AL
PACIENȚILOR INTOXICAȚI

 Atenție la siguranța salvatorilor și a personalului medical! (intoxicație cu monoxid de

carbon, organofosforice (insecticide) – organofosforicele pătrund prin piele!)

3
 Facultatea de medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

 scoaterea victimei din mediu – se impune în situația victimelor intoxicate cu monoxid

de carbon
 suportul vital de bază
 suportul vital avansat și stabilizarea funcțiilor vitale, terapia convulsiilor, terapia
comelor rapid reversibile (ex.hipoglicemie), aritmiilor, etc.
 decontaminarea
o expunerea externă
 dezbrăcarea completă a victimei şi spălarea din abundenţă cu
apă călduţă (atenţie la măsurile de protecţie a personalului
medical)
 în contaminările oculare se efectuează lavajul abundent cu ser
fiziologic
o ingestie
 emetizante – sirop de ipecac; eficiență redusă
 catarctice
 lavajul gastric – complet contraindicate în situația ingestiei de
acizi și baze, hidrocarburi! Eficient în prima oră de la ingestie
 administrarea de cărbune activ – 1 g/ kgc (dacă bolnavul este
conștient i se dă să bea suspensia de cărbune în apă; dacă este
cu stare de conștiență alterată, obligatoriu se asigură calea
respiratorie prin IOT și soluția de cărbune activ se
administrează pe sonda nazo – gastrică)
 irigaţia intestinală – administrarea pe cale digestivă de soluție de
polietilen glicol; forțează eliminarea conținutului intestinal
 forțarea diurezei – aport lichidian IV, furosemid, manitol
 alcalinizarea urinei – prin administrare IV de soluție NaHCO3
 hemodializă și hemoperfuzia pe cărbune (procedeele sunt
eficiente numai dacă volumul de distribuție al toxicului este
mic)
 administrarea de antidot
 susținerea funcțiilor vitale în TI

4
 Facultatea de medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

INTOXICAȚIA CU MONOXID DE CARBON

Date generale:
 monoxidul de carbon (CO) este un gaz incolor, inodor, insipid
 se produce prin combustia incompletă a compușilor organici
 cele mai multe cazuri de intoxicații sunt datorate funcționării
defectuoase a sobelor sau centralelor termice în spații închise
 există cazuri de suicid cu CO
 fumul de țigară este o sursă importantă de CO
 intoxicația cu CO poate să apară și prin inhalarea vaporilor de clorură
de metilen, conținută în solvenți
 înotul în spatele bărcilor cu motor
 arșii din explozii pot fi intoxicați cu CO

Fiziopatologia intoxicației:
 hipoxia celulară prin blocarea transportului de O2 la țesuturi
 CO se leagă reversibil de hemoglobină, cu o afinitate de 250 de ori mai
mare decât O2, rezultând carboxihemoglobina
 CO se leagă de mioglobina cardiacă, rezultând depresia miocardică, cu
scăderea tensiunii arteriale
 fetușii și nou-născuții sunt mai vulnerabili la intoxicația cu CO

5
 Facultatea de medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

Tabloul clinic al intoxicației cu CO:

 Simptomele intoxicației cu CO:

 simptomele de debut pot fi confundate cu debutul unei viroze
 oboseală
 mialgii
 dureri toracice
 palpitații
 dispnee la efort
 cefalee
 vertij
 somnolență
 confuzie
 halucinații
 comă
 convulsii
 agitație, impulsivitate
 greață, vărsătură, diaree

 Examenul fizic:
 este nespecific
 semne vitale: tahipnee, tahicardie, hipotensiune/ hipertensiune arterială
 pielea: culoarea roșie din descrierea clasică este rară, mai frecvent
intoxicații sunt palizi
 stop cardio-respirator

 Principii de tratament:
 Atenție la siguranța salvatorului! Acesta nu va rămâne mai mult de 1-3
minute în încăpere. Se deschid larg ferestrele acesteia și se oprește
gazul
 se scoate victima din mediul cu CO imediat și este adusă la aer curat
 dacă pacientul este comatos, va fi poziționat în poziție laterală de
siguranță

6
 Facultatea de medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

 dacă victima este în stop cardio-respirator, se aplică măsurile de RCP

 se solicită serviciul 112, intoxicații cu CO necesitând obligatoriu
îngrijire medicală calificată și administrare de oxigen
 administrarea de oxigen, IOT și ventilația mecanică
o O2 100% normobar, scade t1/2 al COHb de la 5-6 h la 40-90
minute
o O2 100% hiperbar, scade t1/2 al COHb de la 5-6 h la 15-30
minute

INTOXICAȚIA CU ALCOOLI
ETANOL, METANOL, ETILENGLICOL ȘI IZOPROPANOL

 metanolul, etilenglicolul și izopropanolul sunt principalii alcooli non-etanolici

implicați în intoxicații
 intoxicația cu acești alcooli industriali este suspicionată în situația pacienților aflați în
stare de ebrietate, cu test sanguin pentru etanol negativ
 toxicitatea lor este mică, dar metaboliții lor au toxicitate înaltă

INTOXICAȚIA CU ETANOL

Date metabolice:
 etanolul este metabolizat la aldehidă acetică, sub acțiunea alcool-
dehidrogenazei, cinetică de ordinul 0 (rată fixă de metabolizare),
variabilă între indivizi
 toleranța crește la alcoolicii cronici

Tabloul clinic al intoxicației:

 stare de ebrietate: ataxie, dizartrie, alterarea senzoriului, nistagmus
 comă, cu pierderea siguranței căii respiratorii, risc de vărsătură și
aspirația pulmonară a conținutului gastric

Tratament:
 susținerea funcțiilor vitale

7
 Facultatea de medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

 tratamentul hipotermiei
 tratamentul hipoglicemiei: administrarea de glucoză (25 g iv) și tiamină
(100 mg iv)
 cafeină

INTOXICAȚIA CU METANOL

Date generale fizico-chimice și metabolice:

 metanolul este un lichid volatil, fără culoare, fără miros, cu gust amar
 este conținut în solvenți organici, antigel, produse de curățenie
 ingestia a 150-240 ml metanol 49% este letală
 intoxicația se produce prin ingestie, inhalare, absorbție cutanată
 sub acțiunea alcool-dehidrogenazei, metabolizează la formaldehidă,
care sub acțiunea aldehid-dehidrogenazei generează acidul formic

Tabloul clinic al intoxicației:

 inițial: cefalee, stare de ebrietate, amețeală, ataxie, confuzie
 după 6-12 ore de la ingestie, se acumulează acidul formic și apar
tulburările vizuale, până la orbire
 poate să se declanșeze pancreatita acută
 acidoză metabolică cu GA mare
 creșterea GOsm

Tratament:
o susținerea funcțiilor vitale
o lavajul gastric
o administrarea de etanol, inhibitor de alcool-dehidrogenază
(fomepizol)
o acid folinic – accelerează metabolizarea acidului formic
o hemodializa

8
 Facultatea de medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

INTOXICAȚIA CU ETILEN-GLICOL

Date generale fizico-chimice și metabolice:

 etilen-glicolul este un lichid incolor, inodor, cu gust dulce
 este conținut în soluțiile antigel și solvenți organici
 ingestia a 100 ml etilen-glicol pur este letală
 este metabolizat la acid acid oxalic, care precipită în tubii renali sub
forma oxalatului de calciu
 hipocalcemie
 acidoză metabolică severă cu GA MARE, creșterea GOsm

Tabloul clinic al intoxicației:

 stadiul I nervos-central (30 minute – 12 ore postingestie): stare de
ebrietate, ataxie, convulsii, respirație acidotică, semne și simptome de
hipocalcemie
 stadiul II cardio-pulmonar (12 – 24 ore postingestie): disfuncție
miocardică, edem pulmonar
 stadiul III renal (2 – 3 zile postingestie) : insuficiență renală acută

Tratament: similar intoxicației cu metanol

INTOXICAȚIA CU IZOPROPANOL

Date generale fizico-chimice și metabolice:

 este un lichid incolor, cu gust amar, miros de acetonă/ alcool

 este conținut în loțiunile pentru piele, fixativ de păr, aftershave, soluții
de curățat lentilele de ochelari
 ingestia a 150-240 ml soluție 40% poate fi letală
 este metabolizat sub acțiunea alcool-dehidrogenazei la acetonă, care se
elimină pulmonar

9
 Facultatea de medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

Tabloul clinic al intoxicației:

 halenă cetonică
 gastrită hemoragică
 cefalee, amețeală, confuzie

INTOXICAȚIA CU HIDROCARBURI

 cele mai frecvent întâlnite sunt distilatele de petrol

 complicația majoră după ingestia de distilate de petrol cu viscozitate mică (benzen,
toluen) este aspirația pulmonară, rezultând pneumonita chimică (chiar și la
pătrunderea în arborele traheo-bronșic a 1-2 ml)
 inhalarea vaporilor de hidrocarburi produce greață și cefalee
 inhalarea vaporilor de hidrocarburi aromatice (toluen) produce euforie, confuzie,
halucinații, comă, aritmii cardiace

SINDROMUL NEUROLEPTIC MALIGN

 este declanșat de anipsihotice – haloperidol, dar și de antiemetice (metoclopramid,
droperidol) – acțiune pe sistemul dopaminergic
 este o reacție amenințătoare de viață declanșată la 24 – 72 de ore de la administrarea
antipsihoticului
 clinic: status mental alterat, hipertermie, rigiditate musculară, modificări vegetative,
risc de sindrom de rabdomioliză
 tratament:
o întreruperea administrării substanței declanșatoare
o susținerea funcțiilor vitale
o reechilibrare volemică, forțarea diurezei
o farmacologic:
 bromocriptină – agonist dopaminergic
 amantadină și levodopa/ carbidopa
 dantrolen – blocant de calciu cu acțiune la nivelul reticulului
sarcoplasmic (reduce rigiditatea musculară)

10
 Facultatea de medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

INTOXICAȚIA CU BARBITURICE ȘI BENZODIAZEPINE

INTOXICAȚIA CU BARBITURICE
 liposolubilitate înaltă – se absorb rapid din tractul gastro – intestinal
 comă, hipoventilație, hipotermie, hipotensiune arterială
 tratament:
o susținerea funcțiilor vitale
o decontaminare gastrică
o forțarea și alcalinizarea urinei
o dializează

INTOXICAȚIA CU BENZODIAZEPINE
 absorbție rapidă din tractul gastro – intestinal
 intoxicații severe – comă, hipoventilație, hipotensiune arterială
 tratament:
o susținerea funcțiilor vitale
o decontaminare gastrică – cărbune activ
o antidot: flumazenil

INTOXICAȚIA CU CIUPERCI

 severitatea intoxicației este dependentă de: condițiile de creștere a ciupercii, cantitatea

de toxină ingerată, starea de sănătate anterioară și vârstă victimei
 nici congelarea, nici fierberea sau alt proces de gătire nu alterează toxicitatea
ciupercilor otrăvitoare
 principalele caracteristici toxicologice:

Ciclopeptidele:

 este sintetizată de Amanita phalloides, dar și alte ciuperci otrăvitoare

 amatoxina este responsabilă de peste 95% din cazurile de mortalitate prin
intoxicație cu ciuperci
 tocicitatea hepatică este dată de producerea de radicali liberi

11
 Facultatea de medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

 intoxicația cu amatoxină:
 prezintă o perioadă de latență asimptomatică de 6-12 ore
 după această perioadă asimptomatică, apare simptomatologia digestivă:
durere abdominală, vărsătură, diaree apoasă, care durează aproximativ
2-3 zile, urmată de o fază de recuperare aparentă
 în final se instalează insuficiența hepatică, renală, hipoglicemia, coma

Orelanina:

 este sintetizată de ciuperci din genul Cortinarius

 intoxicația cu orelanină
 începe cu simptomatologie digestivă (greață, vărsătură, diaree), care
durează 24-48 de ore postingestie
 urmează o fază de latență care poate dura până la 3 săptămâni, urmată
de instalarea insuficienței renale

Psilocibina:

 este produsă de ciupercile din genul Psilocybe, dar și de alte ciuperci

 psilocibina generează halucinații care durează aproximativ 2 ore postingesie
 evoluția este mai severă la copii

Acidul ibotenic și muscimolul:

 sunt substanțe produse de Amanita muscaria și Amanita pantherina

 sunt substanțe halucinogene, simptomele apar după 1-2 ore postingestie și
durează câteva ore

Muscarina:

 este produsă de ciupercile din genurile Clitocybe și Inocybe

 efectele sunt de tip parasimpatic muscarinic: hipersalivație, hiperlacrimație,
diaree

12
 Facultatea de medicină. Curs de Anestezie – Terapie Intensivă

 simptomele apar rapid la 15-30 minute postingestie și durează aproximativ 2

ore

Coprinele:

 este un aminoacid, al cărui metabolit blochează enzima actaldehid

dehidrogenază, rezultând în cazul coingestiei de alcool etilic un sindrom de tip
disulfiram (cefalee, greață, vărsătură, transpirație, durere toracică), care
durează 2-3 ore
 este produs de ciuperci din genul Coprinus

Toxine gastrintestinale:

 sunt produse de foarte multe ciuperci, printre care și Boleatus piperatus, care
crește toamna în pădurile de conifere și stejar
 produc simptomatologie digestivă: greață, vărsătură, diaree, durere
abdominală, simptomatologia putând dura câteva zile

13