F-01-BI-001-E-02-0209

Referinţa Se completează de către AGEPI

solicitantului/ Registratura A G E P I Registrul naţional de cereri de brevet de invenţie
reprezentantului intrare: (21) Nr. depozit
Nr. Nr. (22) Data depozit
Data Data (85) Data deschiderii
fazei naţionale
(86) Nr. cererii internaţionale
Către: AGENŢIA DE STAT PENTRU PROPRIETATEA INTELECTUALĂ
A REPUBLICII MOLDOVA
Str. Andrei Doga, nr. 24, bloc 1, MD-2024, Chişinău, Republica Moldova, tel. (37322) 40-05-05, fax 43-85-08
CERERE DE BREVET DE INVENŢIE
Cererea se va completa în 3 exemplare dactilografiate sau imprimate
I. (71) SOLICITANT (nume, prenume sau denumire completă, adresă, telefon şi Numărul de
fax cu prefixul zonei) identificare de stat unic
Universitatea Tehnică a Moldovei, (IDNO/IDNP)
Republica Moldova, MD 2004 Mun. Chişinău,
bd. Ştefan cel Mare şi Sfânt 168 Cod ţară conform
tel.: 022-24-71-04, 022-50-99-39; fax: 022-24-83-78 normei ST. 3 OMPI
Alt(ţi) solicitant(ţi) este(sunt) indicat(ţi) pe o pagină suplimentară

II. (74) REPREZENTANT (nume, prenume sau denumire completă, adresă, telefon şi fax cu prefixul zonei)

mandatar autorizat reprezentant reprezentant comun al solicitanţilor

procură procură generală nr./data ..........................................................

III. ADRESA PENTRU CORESPONDENŢĂ (nume, prenume, adresă, telefon şi fax cu prefixul zonei)
Universitatea Tehnică a Moldovei,
Republica Moldova, MD 2004 Mun. Chişinău, bd. Ştefan cel Mare şi Sfânt 168,
tel.: 022-24-71-04, 022-00 00 00; fax: 022-00 00 00
E-mail: xxxxxxxxxx@xxxxxx. Gmail.com
IV. SOLICIT(ĂM) în baza Legii nr. 50/2008 privind protecţia invenţiilor (Lege) eliberarea unui brevet de
invenţie pentru invenţia cu
(54) TITLUL:
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
B29C 47/92; B29C 67/00; B22C 9/04; F16H55/16; F16H1/32
Solicitantului îi aparţine dreptul la brevet
în baza art. 14 alin. 1, art. 15 alin. 2, art. 15 alin. 3, art. 15 alin. 4 din Lege
sau
în baza unui acord încheiat la data de …………………..
V. (30) PRIORITATE REVENDICATĂ:
(31) Nr. 32) data (33) ţara
Nr. data ţara
(23) denumirea expoziţiei: .........................................................................................................................
data ţara
VI. REFERINŢA LA O CERERE ANTERIOARĂ (nr. depozit, data depozit, ţara/oficiul)

VII. (62) CEREREA de brevet este DIVIZIONARĂ din cererea de brevet nr.
data
VIII. DECLAR(ĂM) că INVENTATORUL(II) este (sunt):
acelaşi (aceiaşi) cu SOLICITANTUL(ŢII)
persoana(ele) menţionată(e) mai jos
(72) Numele şi prenumele, cod ţară Adresă completă, numărul Locul de muncă şi funcţia
conform normei ST.3 OMPI de identificare de stat unic (IDNP) la data creării invenţiei
1. Xxxxxxxxx Xxxx, MD MD2042, mun. Chişinău, str. U.T.M., conf. univ.
Xxxxxxxxxxx nr. 9, ap. XXX.
IDNP 0000000000000
2. Xxxxxxxxx Xxxx, MD MD2045, mun. Chişinău, str. U.T.M., con. univ.
Xxxxxxxxx, 20.
IDNP 000000000000

IX. DOCUMENTE DEPUSE LA AGEPI:

Nr. file Nr. ex. se anexează: Nr. file Nr. ex.
în limba moldovenească
altă limbă
- formular-tip de cerere 1 3 - document referitor la plata 1 1
- descriere 4 3 taxelor
- revendicări 1 3 - act privind acordarea reducerii
- desene 3 3 la plata taxelor
- rezumat 1 3 - declaraţie privind divulgarea
- act de prioritate invenţiei, conform art. 9 din Legea
- procură nr. 50/2008
- lista de secvenţe de nucleotide Alte documente:
şi/sau aminoacizi, parte a descrierii: - traducerea materialelor cererii:
- prezentată pe suport hârtie - descriere
- prezentată pe suport electronic - revendicări
- act referitor la depozitul - rezumat
microorganismului/materialului - desene
- copie/traducere a cererii - act de prioritate
anterioare de la rubrica VI - .............................................
- .............................................

X. Semnătura solicitantului(lor)/reprezentantului XI. Persoana care a prezentat cererea, alta decât

(numele în clar): solicitantul/reprezentantul (nume complet, act de
identitate):
Prorector
pentru cercetare ştiinţifică al UTM
Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx Semnătura persoanei care a recepţionat cererea la
AGEPI (numele în clar):

Data: XX XX XXXX XII. Registratura AGEPI ieşire:

Nr.
Data