SALUD MENTAL UN COMPONENTE DE LA

ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD

DR. JORGE DANIEL LEMUS

Clase dictada en el Ministerio de Salud de la Nación el 31/10/2001 a los alumnos

de Facultad de Medicina, Departamento de Salud Mental, UBA: Materia: Salud
Mental, Unidad Académica: Prof. Lic. TORRES, María Iés, Ms.,

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 Buenos Días. Se nos ha solicitado una breve exposición sobre Atención Primaria
de Salud y nos parece oportuno comenzar por el principio. El principio en este
caso es la Conferencia de Alma-Ata, donde se consensuó y definió el concepto de
la estrategia de APS.

¿Cuál es el concepto de la estrategia de Atención Primaria de la

Salud?. Primero: si uno dice que es “Primaria” es por que debe haber otras.
Complejidades; secundarias, terciarias. ¿Es primaria en qué sentido? En el sentido
de lo esencial.

La definición decía, que la Atención Primaria era la atención esencial, que no

es lo mismo, sino todo lo contrario quizás, que decir: lo básico. Porque
últimamente se confunden los dos términos, una cosa es esencial y otra cosa
es básica.

Básico seria lo mínimo que a uno le pueden dar, y esto no es de ninguna

manera lo esencial. Se trata de una atención esencial puesta al alcance de
todas las personas. Uno primero tendría que decir qué es lo esencial, lo
esencial es lo prioritario, lo que no se puede dejar de dar, y “al alcance de
todas las personas” significa que tiene cobertura, accesibilidad y universalidad.
Por eso se dice que es una estrategia de extensión de la cobertura, Es
posible que se trate de la estrategia fundamental de extensión de la cobertura.

En esta definición se le atribuía a esta estrategia:

Cuatro perspectivas o dimensiones.

La primera de ellas es que era una filosofía o política de salud. Desde

ese punto de vista la atención primaria propone el derecho a la salud como uno
de los derechos esenciales, es decir, que todos los habitantes de la tierra tendrían
como derecho esencial la salud. Todas las constituciones del mundo fueron
incorporando este derecho a la salud dentro de los derechos constitucionales.
Algunas provincias Argentinas en este momento, tienen esta estrategia
de Atención Primaria, así, taxativamente dentro de su constitución.
Desde ese punto de vista la Atención Primaria se constituye en una
filosofía o política de salud. Nuestro país, nuestra política de salud, también
establece la atención primaria como el eje central del sistema de salud y de la
política de salud, así como en casi todas las provincias. Nuestro sistema es federal
(es decir que las provincias no han cedido el problema de salud a la nación, lo
cual quiere decir que todo lo que haga la nación debe ser consensuado con las
provincias). Cada provincia tiene, o podría tener, normas diferentes en salud. Por
eso se reúnen cada tanto en el Consejo Federal de Salud y discuten entre ellas
como Consensuar esas normas y políticas.

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 La segunda perspectiva es que es una estrategia de salud pública. Esta
conforma una reorganización de los servicios de salud para poder llevar
extensión de la cobertura, accesibilidad, universalidad, continuidad y
oportunidad en la atención de la salud. Como estrategia, dice la
definición, la Atención Primaria es el eje o columna vertebral de todos
los servicios de salud, todo el sistema de salud de un país está
reorientado a esta estrategia de Atención Primaria.

La tercera perspectiva es que es un nivel de atención. Dice la definición

que es el primer contacto entre la familia y sus integrantes con el sistema de
salud, donde quiera que fuera este contacto, pero en general se lo asocia con el
primer nivel de atención. La definición no dice “primer nivel de atención”,
dice “primer lugar de contacto”, esto quiere decir que el primer lugar de
contacto podría estar en el tercer nivel de atención. Uds. saben que en la
organización de los servicios de salud se habla de tres niveles de atención, estos
tres niveles tienen capacidad de resolución diferente y se dedican a cosas
diferentes.

El primer nivel de atención es la atención ambulatoria, y es la que esta

más cerca de la familia y del paciente allí donde vive y donde trabaja.
Dijimos que este primer nivel de contacto se lo asocia con el primer nivel de
atención, y el primer nivel de atención es toda la atención ambulatoria del
profesional en su consultorio, de los agentes sanitarios, de los centros de salud, es
decir todo aquello que esté en contacto directo con el paciente, con su familia,
con la comunidad. Este nivel de atención tiene adosado un nivel de resolución
¿Qué se resuelve en ese primer nivel de atención? Se dice, hay estudios
sobre esto, que se resuelven el 85% de los problemas de salud de una
comunidad, quiere decir que es el nivel que tiene máxima resolución. En
general tiene baja complejidad, es decir no necesita de mucha aparatología,
necesita de la aparatología básica para su nivel de resolución y esto va cambiando
de acuerdo al lugar del que estamos hablando. Si hablamos de un centro de
salud en Capital Federal es una cosa, si nos referimos a un centro de
salud en el medio de Salta es otra. Por que el de Salta tiene otro nivel de
resolución, tiene que tener hasta una cama de internación, o algún
aparato que aquí en centros similares de Capital no hay, porque está
más alejado de centros de mayor complejidad.

El segundo nivel se lo asocia con los hospitales y clínicas que tengan

por lo menos las cuatro clínicas básicas: Pediatría, Obstetricia, Cirugía y
Clínica Médica.

El tercer nivel son las instituciones especializadas, por ejemplo, los

hospitales universitarios. Se supone que el paciente es referido y
contrarreferido de un nivel a otro.

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 El paciente es asistido en general en el primer nivel, se lo diagnostica,
y se completa su diagnóstico en el segundo nivel. Por lo cual el primer nivel
refiere el paciente al segundo o tercer nivel, o el segundo refiere al tercero, y este
paciente es devuelto al primer nivel en un proceso de contrarreferencia. A ese
proceso se lo conoce como referencia - contrarreferencia. En los países en
donde mejor funcionan los sistemas de salud, mejor funcionan estos tres niveles,
y mejor funciona esta referencia - contrarreferencia.

Volviendo a la definición de atención primaria, en esta perspectiva de primer

nivel de contacto o primer nivel de atención, está referida a ese primer nivel de
atención, el que está más cerca de la gente. En el segundo nivel se
solucionan un 10% de problemas, y el tercero un 5%. Cuando uno
intenta en el segundo nivel resolver más problemas, sale mucho más
caro y es más difícil de llegar, especialmente todo aquello que hace a la
promoción y protección de la salud que se hace mejor en el primer nivel que en el
segundo y en el tercero, ya que estas son características principales del primer
nivel de atención.

La cuarta perspectiva es que la atención primaria es un conjunto de

actividades. Conjunto de actividades donde predominan o deberían
predominar las preventivas y las de promoción y protección de la salud.
Ahí se resuelven las inmunizaciones, todos los consejos de educación para la salud
para que la población no enferme; y una serie de actividades donde, por esto de
lo preventivo, predominan las acciones sobre el medio a las acciones
sobre las personas. Por ejemplo: saneamiento ambiental, provisión de
alimentos en cantidad y calidad suficiente, etc. O sea todo lo que esta ligado a
cosas no médicas reparadoras, sino de prevención y de promoción de la
salud. En este conjunto de actividades predominan las preventivas y
ambientales sobre las reparadoras o de atención de la salud directa, que
están referidas a otros niveles de atención.

Estas cuatro dimensiones están superpuestas, y constituyen lo que

entendemos por Atención Primaria de la salud, es decir que no hay una
sin la otra, las cuatro son un todo, forman parte de la misma definición.

En la conferencia de Alma Ata, además de esta estrategia de Atención

Primaria, se establecieron otras estrategias, o mejor dicho, se dejaron
planteadas otras estrategias. Si bien no es motivo de esta reunión, vamos a hablar
de algunas por que son complementarias a la Atención Primaria de la salud,
especialmente la estrategia de regionalización.

¿Qué quiere decir estrategia de regionalización?. Hay problemas de

salud que son planetarios, por ejemplo el SIDA, algunos de sus aspectos son
similares en Singapur y en Estocolmo. Sus consecuencias, la manera de tratarlo,

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etc; tienen cosas que son similares en cualquier lugar del mundo. Pero hay cosas
que no son iguales en Singapur o Estocolmo, hay condiciones de vida y
situaciones de salud que no son precisamente iguales. Y que son diferentes en
cada país, en cada región, en cada grupo de países, y en algunos países, en cada
provincia, y si siguiésemos achicando llegaríamos a que en la casa de cada uno es
diferente al de la casa de al lado. Entonces se tuvo que hacer, por decirlo así, un
mínimo común múltiplo o un mínimo común denominador de la regionalización.
Se estableció para esos niveles de regionalización los llamados Sistemas
Locales de Salud, que en la jerga de los sanitaristas se abrevia SILOS.

¿Qué es un sistema local de salud? La definición dice que es un área

epidemiológico social y geográfica, que está puesta bajo la
responsabilidad de una serie de efectores de salud, de estos tres niveles
que estuvimos hablando (1°, 2° 3° nivel). ¿Estos efectores qué función
tienen en esta área epidemiológico social y geográfica? La de llevar
atención integrada e integral a las personas y al medio ambiente. Y para
terminar la definición dice: “sería conveniente que fuera parte de una
región sanitaria mayor”.

¿Un ejemplo de Sistema Local de Salud? Imaginemos un municipio de

provincia, que teóricamente esté separado de otra ciudad por 500 Km. La
población tiene que usar el sistema de salud que hay dentro del municipio ¿Por
qué decimos municipio? Por que se dice que estos sistemas locales de
salud deberían coincidir con el menor nivel de institución democrática
de un país, que para nosotros es el consejo deliberante, o sea el ámbito
municipal. En otras partes del mundo puede haber otro tipo de sistemas. Estos
sistemas locales tienen una población que no debe ser menor a 150.000
habitantes, ni superior a 500.000 habitantes. Dentro de este sistema de salud la
organización, el eje organizacional es el de la Atención Primaria de la salud.
Quiere decir que todos los efectores están puestos de acuerdo para funcionar en
el 1°, 2° o 3° nivel, en un sistema integrado.

El primer problema que se nos plantea es qué pasa si tiene menos de 150.000
habitantes. Tienen que asociarse varios municipios para lograr esa cifra. ¿Y que
pasa si tuviera más de 500.000 habitantes? Sería el caso de las megalópolis,
como por ejemplo Río de Janeiro, Buenos Aires, Ciudad de México. El SILOS
sería enorme y habría que subdividirlo. Las subdivisiones de estos SILOS
son más pequeñas pero con el mismo concepto. La ciudad autónoma de
Buenos. Aires. está divida en 12 distritos de salud que nosotros le
decimos Áreas Programáticas. Después vamos a ver qué diferencia hay entre
Áreas Programáticas y distritos de salud. Áreas programáticas es un término que
usamos los rioplatenses para referirnos a algo parecido a un distrito de salud.
Entonces, como decíamos, estos sistemas locales de salud son el mínimo
común denominador de la estrategia de regionalización. Esta estrategia

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está extendida en todo el mundo, en general todas las estructuras se manejan por
sistemas locales de salud, y cuando se trata de una megalópolis se divide en
distritos de salud en número suficiente para volver a la fórmula: más de 150.000 y
menos de 500.000 habitantes.

La estrategia de regionalización fue otra de las que se definió en esta

conferencia. La última estrategia que vamos a nombrar es la descentralización.
Esta estrategia que está relacionada con los SILOS y la Atención Primaria de
salud, supone enviar poder de resolución del nivel central a los niveles
periféricos, sabiendo que siempre es mucho mejor que se tomen las
decisiones tanto más cerca de los que tienen los problemas. Cuando uno
toma la solución muy alejado del lugar de donde se producen los problemas, en
general las decisiones se toman mal.

La descentralización es un punto clave de la estrategia para lograr esta “salud

para todos en el menor tiempo posible”, y el “completo bienestar”. Las
estrategias de descentralización ayudan a mejorar la atención de la población, por
que el estar más cerca de ella ayuda a tomar decisiones más favorables a la
comunidad.

Ya hablamos de tres grandes estrategias de esta reunión de Alma Ata. Si le

sumamos una cuarta que ahí quedo esbozada, y en los últimos años se empezó a
impulsar...Es la de evaluación de tecnología.

Ya dijimos, al principio, que el aumento del gasto o el encarecimiento perjudica

a los más pobres, por que secuestra fondos para los más ricos. Como bien se dijo;
los pobres y los ricos están en el mismo barco en cuanto a problemas de salud.
Tanto los pobres como los ricos se enferman de las mismas cosas y se mueren de
las mismas cosas. En el Titanic estaban todos en el mismo barco, pero se murió
un gran porcentaje de primera y poco de tercera. Todos están en el mismo barco
pero los que se mueren nunca son los mismos, siempre los pobres tienen más
problemas, y cuando se secuestran fondos habitualmente al que más se perjudica
es al que menos tiene.

Estas son todas estrategias. Como esta de la de evaluación de tecnología,

que impide gastar en forma irracional para que alcance dinero para hacer
Atención Primaria a todos, y no para algunos. Esta estrategia que fue la
última en desarrollarse va a tener mucha importancia probablemente a
partir de los próximos 25 años. Cada día más se desarrollan actividades de
control tecnológico para usar lo que se llama tecnología apropiada. No es que no
sirva la tecnología, sino que en cada punto de estos tres niveles hay que usar la
tecnología apropiada. Sería tan irracional poner un tomógrafo en un centro de
salud como que no tenga tomógrafo un hospital especializado de tercer nivel. Hay

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que poner las cosas donde corresponde, entonces se gasta menos y se mejora la
atención y se mejora la llegada de cobertura a los que menos tienen.

Bueno en términos generales este el concepto de Atención Primaria, como fue

presentado en esta conferencia de Alma - Ata. Vamos a ir hablando sobre
cómo ha ido evolucionando este concepto.

En el año 78 esto fue enunciado, fue trasladado a todos los países y todos los
países empezaron a trabajar en esta Atención Primaria. Fue muy poco
equilibrado el desarrollo que en cada país tuvo el tema de la Atención
Primaria, hubo mucha confusión conceptual. Muchos países, sobre todo los
de África, tomaron la Atención Primaria como a una medicina de segunda, con
profesionales de segunda, para una población de segunda. Se tomó como una
medicina barata para poblaciones que no tenían nada. Fue un progreso, pues
como no tenían nada, que les llevaran algo ya era importante. Pero no era a esto
a lo que se refería esta definición

¿A quienes les fue mejor con esta estrategia de Atención Primaria?

Paradójicamente a los que menos la necesitaban. Los países más desarrollados
aplicaron esta estrategia y les fue mejor, y los países menos evolucionados y más
pobres no la aplicaron y les fue peor. Esto viene a cuento, por que no es una
estrategia para países pobres, es una estrategia de salud para países pobres y
ricos. A los ricos les fue mejor, especialmente a algunos sistemas como el
canadiense o el ingles que progresaron mucho con este sistema de atención.
Hubo otros países ricos que no hicieron reformas hacia la Atención Primaria y las
están haciendo en este momento. La última reforma de salud en Alemania, en el
94, se basa en la Atención Primaria de la salud (muchos años después de Alma -
Ata). Así se siguen haciendo reformas de salud en la dirección de lo que ya había
sido dicho 25 años antes.

¿Cómo nos fue en nuestro país?. En nuestro país se puede decir que tubo
tres etapas en Atención Primaria. Una primera etapa de confusión conceptual.
Cuando llegaron estos conceptos, en el país había algunas experiencias
relacionadas con la Atención Primaria. En la propia conferencia de Alma - Ata se
presentaron dos que fueron muy famosas, la de Jujuy y Salta y la de Neuquen,
estrategias que son históricas para nosotros por que se hizo algo relacionado a la
Atención Primaria antes que se definiera la Atención Primaria. En la conferencia de
Alma - Ata cada país presentó las experiencias que tenía en ese sentido, y
nosotros presentamos estas dos que son históricas para nosotros, que están en
cualquier libro de salud pública. Las dos se interrumpieron en el camino por
diferentes razones, pero el sistema de salud de Neuquen estaba muy bien
organizado en un momento con esta experiencia, y el de Jujuy y el de Salta
también. Con características diferentes, el de Jujuy y Salta muy ligados al agente
sanitario para reemplazar la falta de profesionales, en Neuquen más ligado a los

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profesionales de salud, ambas experiencias han sido muy valiosas. Pero Argentina
en un primer momento, a pesar de tener experiencia, tomó el tema
confundiéndolo con salud rural. Confundió Atención Primaria con Salud Rural, que
es otro problema. La Salud Rural es un problema en sí mismo (la Atención
Primaria lo puede resolver en cierta manera) pero no es exactamente lo mismo.
Acá se interpretó en ese momento que haciendo salud rural se estaba
haciendo salud primaria, la Atención Primaria no es solamente para
áreas rurales es también para áreas urbanas. Hubo una confusión
metodológica y conceptual que duró muchos años.

Recién en el 84-85 se empezó a trabajar en el concepto tal como se había

elaborado en Alma - Ata, y comenzó a plantearse una estrategia de Atención
Primarias en las ciudades. Tengamos en cuenta que en la Argentina vive la mayor
parte de la gente en las áreas urbanas, no rurales. Entonces, como les decía, en el
84-85 la Ciudad de Buenos Aires hizo la primer estrategia de regionalización. ¿Por
qué estas primeras estrategias de regionalización, no sólo en Buenos Aires sino
también ciudades del interior, son algo diferentes al distrito de salud y al sistema
local de salud?. Lo que vamos a ver es muy parecido, pero diferente.

En nuestro país tenemos el inconveniente de un sistema de salud

“fragmentado”. Fragmentado en subsistemas, o sea que el sistema de salud
argentino esta compuesto por tres subsistemas. El público, el privado y el de
las obras sociales. Las obras sociales se manejan de una manera, los privados
(los prepagaos o los seguros) se manejan de otra, y los hospitales públicos y los
sistemas públicos se manejan de otra. Ni el sistema público le da ordenes al
sistema social, ni viceversa, quiere decir que el sistema está fragmentado en tres
subsistemas. Cuando uno dice que va a hacer un SILOS, dijimos, por definición,
que todos los conectores deben estar integrados. El problema en Argentina como
en otros países de Latinoamérica es que el sistema no está integrado y que uno no
le da órdenes a otro. Entonces...¿Qué pasa?... Los SILOS lo constituye el
sistema público pero no intervienen ni en los privados, ni en las obras sociales,
entonces no es un SILOS verdaderamente. A esto se lo llamó Área
Programática o Área Sujeta a Programa. ¿Por qué le pusieron ese nombre?.
Por que el área es del sector público y nada más, con una cabecera
puesta en un hospital público general (no un hospital especializado sino
uno general) y sobre ese hospital se establece un área y se lo pone bajo
la responsabilidad de ese hospital. La diferencia es que un SILOS tiene
hospitales, y acá un hospital tiene un SILOS. En el SILOS un área tiene todos los
efectores dentro del área, puestos de acuerdo, y con una oficina que lo maneja,
que generalmente no está dentro de un hospital, está fuera del hospital. En el Área
Programática es un hospital el que tiene un área, es justamente al revés. La
filosofía es la misma pero las consecuencias finales son diferentes, por
que al no darle uno órdenes a los otros, muchas tareas de prevención que tiene
que ser realizadas en conjunto están desvinculadas entre un sector y otro. Hago

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una campaña de prevención en el sector público pero no me sirve ni el privado, ni
el de las obras sociales por que no tienen responsabilidad en esa campaña. No es
que todos juntos hacemos eso sino que algunos hacemos eso y otros no lo
hacemos. Por decirlo de otra manera el área programática es un área que algún
día quiere ser un SILOS. Algo se ha logrado en algunos lugares, se logra un
acuerdo para trabajar en conjunto, pero hasta ahora no hay una red jurídica para
trabajar de esa manera.

Las Áreas Programáticas empezaron entre nosotros allá por la década del los
80, y se extendieron por todo el país. Probablemente es una estrategia que está
para quedarse, o sea que ya no se va a volver atrás. ¿De qué se ocupan las
áreas programáticas de los hospitales?. Uds. que van a ir a hospitales, o ya
están yendo a hospitales, van a ver que es una división dentro del hospital. Hay
una parte que se ocupa de las actividades extramurales del hospital, o
sea de la relación de ese hospital con la comunidad y tiene a su cargo los
centros de salud que dependen de ese hospital (últimamente en Buenos
Aires con la estrategia de médico de cabecera, es decir que también
maneja los médicos de cabecera, que son profesionales especialmente
contratados para trabajar fuera de los muros del hospital directamente
en la comunidad).

Algunos países del mundo tienen enorme experiencia en esto y han tenido
éxitos impresionantes, un ejemplo es Inglaterra. Los médicos generales y los
médicos de familia son los que atienden directamente a la población bajo una
cápita. Se le asignan 1.000 personas a cada médico. Ese médico es el
responsable de la salud de la población, no solamente cuando se
enferma, sino de mantenerlo sano, o sea todas las medidas preventivas
están bajo la responsabilidad de este médico. Así también es el sistema
canadiense, por citar dos países del primer mundo, pero también así es el
sistema cubano para hablar de otros países que no son desarrollados. Así que
en muchas partes del mundo existen sistemas de este tipo. ¿Qué ventaja
tienen?. Uno rápidamente ve la diferencia cuando se aplica un sistema de
Atención Primaria correcta. ¿En que se ve la diferencia? En los indicadores
de salud. Chile que tiene un buen programa de Atención Primaria, o Cuba, tiene
algunos indicadores de salud muchos mejores que la Argentina gastando mucho
menos. ¿Por qué?. Por que, vuelvo a repetir, en ese primer nivel de atención
se resuelve el 85% de los problemas. Si yo arreglo ese nivel, logro arreglar
ese 85% de los problemas, especialmente algunos indicadores, por
ejemplo mortalidad infantil.

Hay otros indicadores que también dependen de la Atención Primaria,

por ejemplo: la expectativa de vida. Paradójicamente nuestra historia nos lleva
a tener un fuerte sistema de atención secundaria, no primaria, por que entre
nosotros el hospital es el núcleo clave de nuestro sistema de salud. En

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vez de tener, como dice Alma Ata, como eje del sistema la Atención Primaria
nosotros tenemos como eje del sistema al hospital, la gente sabe que si le pasa
algo tiene que ir al hospital. Y comparado con otros países de América o del
mismo nivel nuestro, tenemos una enorme cantidad de hospitales. Una cantidad
de hospitales muy importante con gente muy preparada, e incluso toda
la educación médica se hace en el hospital.. Nosotros vamos al hospital por
que nuestro eje es el hospital. Eso nos trae deformaciones incluso en la
enseñanza.

Yo me formé en un hospital universitario, y las cosas que yo veía eran una

deformación epidemiológica. Yo estaba en una sala, que por razones que en ese
momento yo no entendía y nadie me explico, era una sala que hacía investigación
y ahí internaba lupus eritematoso sistémico diseminado por que la sala investigaba
eso. Cuando yo me recibí creí que había Lupus por todos lados. Fui a otro hospital
que era totalmente diferente, un hospital de agudos, donde yo creí que era una
bestia y no encontraba “los Lupus”, me pase meses pidiendo reacciones para
Lupus, por que decía ¿Cómo puede ser que no aparezca acá el Lupus?. Pero sí
había mal nutridos, diabéticos, alcohólicos”. Había de todo salvo aquellas
supuestas enfermedades raras que yo veía en el lugar donde yo había estudiado.
Así se tiene una deformidad en la enseñanza por que uno es enviado a
un lugar que no es representativo epidemiológicamente de los
problemas de la comunidad. La comunidad tiene otros problemas, que, claro,
cuando uno está en un consultorio externo sí empieza a verlos. Y cuando
empieza a atender en su consultorio, o en un centro de salud, se da
cuenta de que muchos de los problemas ni siquiera son médicos. En un
consultorio externo la mayoría de los problemas son de salud mental o
sociales, y los problemas biológicos son pequeños en el total. Nosotros no
estamos preparados para atender esos otros problemas. Entonces cuando el
problema no es biológico el médico lo desprecia diciendo: “...Bueno este
no tiene nada...” no tiene nada biológico pero tiene otro montón de
cosas...

Ya que estamos en salud mental, una de las perjudicadas por esto es

la salud mental. Como nadie se muere por problemas de salud mental,
sino “con” problemas de salud mental. Salvo los suicidas, nadie se muere de
un problema de salud mental, se muere de otras cosas. Entonces pareciera
que no tiene importancia desde el punto de vista estadístico, y ni
siquiera se nota, y los problemas sociales tampoco.

Les pongo dos ejemplos de cómo no se hallan representados determinados

problemas del primer nivel de atención en los sistemas de salud. Para no poner el
ejemplo de siempre lo voy a hacer al revés (para defender a los hombres). Una
mujer le dio un sartenazo a un hombre, este va a un centro de salud con
dos puntos en el cuero cabelludo, y lo que anotan es un problema

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biológico: “Dos puntos en el cuero cabelludo, traumatismo de cráneo”. El
problema de violencia familia no esta anotado, ni las
consecuencias,...eso no le interesa al sistema.

Nosotros hicimos un estudio, que ya es bastante tradicional, sobre el suicidio.

En las guardias viene el suicida, lo sacan de la intoxicación, y lo mandan
a la casa (el mismo lugar donde intentó suicidarse). Con este criterio otro
día va a volver. Se piensa solamente en las cosas biológicas y no en lo
psicológico y mucho menos en lo social. De lo que trata la Atención Primaria
es de poder ver esas otras cosas que son en definitiva el sustrato donde se
producen las enfermedades. Por que si, por ejemplo, hay desnutrición, por más
que yo trate la parte biológica, el paciente va a volver con el mismo problema por
que no trate el sustrato. Esto no quiere decir, aunque lo incluye, que el
sistema de salud tiene que tratar la pobreza, es un problema que excede
al sistema de salud, pero es también un problema de salud. Y no es un
problema de salud nuevo, yo siempre digo que el primer texto de salud que se
conoce, que son los papiros egipcios, cuando los autores de esa época
(médicos) pusieron en orden de prioridad los problemas de salud,
colocaron primero la pobreza y el hambre. O sea que ni siquiera es nuevo,
es un problema que viene persistiendo. No lo vamos a resolver nosotros, pero
tenemos que tener en cuenta que ese es un problema y que sigue produciendo
problemas de salud.

Quería dejar un tiempo para que pregunten. ¿Quedó claro hacia donde nos
dirigimos? Vamos a agregar algo más sobre historia. Les había comentado que en
Argentina hubo un primer momento de confusión con esta estrategia, un segundo
momento de implantación de esta estrategia en casi todos lo lugares (bien, mal,
regular, pero se empezó a implementar) y yo creo que estamos en un tercer
momento ahora. Estamos en un momento en el que por primera vez se
coincide con las obras sociales y los sistemas privados en la importancia
de la Atención Primaria. Como decía Borges “no nos une el amor, sino
por el espanto”. Los sistemas privados y las obras sociales empezaron a
ver la Atención Primaria como positiva, cuando los costos en salud
fueron inabordables. Esto no quiere decir que la Atención Primaria sea
barata, gasta lo que gasta. Pero en general gasta menos que haciéndose
atender empezando “por arriba” del sistema.

Si yo lo hago atender a alguien por un especialista...¿Que hace la gente

cuando no hay una buena Atención Primaria? A mí me duele la cabeza y yo
me “autoderivo” (también me “automedico” a veces) pero en general me
autoderivo. En un momento el sistema privado competía con el sistema público y
el de las obras sociales, por tener la mejor cantidad de aparatos y por tener el
mayor nivel de subespecialistas. Argentina llegó a tener, creo, entre 70 y 90
subespecialidades médicas sumando todo el país. Recién hablábamos de Egipto,

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cuando Herodoto pasó por Egipto dijo que había un médico para el ojo izquierdo y
otro para el derecho. Nosotros estábamos al borde de esto. Había subespecialistas
de cualquier cosa. ¿Porqué tantas subespecialidades?. En general tiene
origen en tres problemas.

1° Aparece un aparato,... digamos un “grandescopio”, y una semana después

alguno ya quiere ser “especialista en grandescopía”. Detrás de cada aparato
alguien quiere hacer alguna especialidad. Por supuesto no es gratuito, lo hace
para estar en un mercado y no tener competencia en ese mercado, o sea, para
hacer eso y que no lo pueda hacer otro. Esto va encareciendo indirectamente
la atención, y además confunde a los pacientes.

2° Otro problema: la facultad hace una división en una materia (la facultad
puede hacer todas las divisiones que quiera desde el punto de vista pedagógico).
Uds. van a ver por ejemplo que hay “Salud pública I”y “Salud Pública II”, pero eso
no quiere decir que va a haber un especialista en “Salud pública I” y otro en
“Salud Pública II”. La facultad podrá dividirlo en I, II, V, VIII... desde el punto de
vista pedagógico, pero de ahí no se desprende que haya determinada
especialidad. Cada vez que un docente tiene una cátedra alguien quiere
hacer de eso un subespecialidad.

3° La tercera forma es que el país tiene libre agremiación. Entonces yo

puedo hacer una sociedad sin fines de lucro. Voy, me registro, y ponemos la
“Sociedad de médicos del ojo izquierdo”. Nadie me lo impide, yo voy, me
anoto, y nos reunimos todos lo que nos interesa el ojo izquierdo, por que hay libre
agremiación. Pero de ahí a pedir que se haga una especialidad para el ojo
izquierdo, sería absurdo. En general se hace una sociedad, por ejemplo, de
“Médicos grandescopistas” y al otro día se esta pidiendo que se le reconozca la
sociedad....¿Porque hay una sociedad?...sociedad uno puede hacer la que
quiera, de ahí no se concluye que tiene que haber una especialidad.

La tendencia actual es tratar de disminuir el número de especialidades y

no de incrementarlo, por que sino, con el avance de la tecnología actual esto sería
infinito. Amen de esto, últimamente se superponen especialidades.

Pero... ¿Por qué se confunde al paciente? Por que el paciente hace esto: le
duele la cabeza, entonces agarra la cartilla del prepago y él hace la derivación,
dice: “Bueno, como me duele la cabeza voy a ir al neurocirujano por que este
debe tener algo que ver con la cabeza.” Va al neurocirujano, lo revisa y le dice:
“Ud. no tiene nada”. Claro, no tiene nada de neurocirugía ¿pero que tiene?... ¿que
sé yo?. De “esto” no tiene nada, ahora de otra cosa no sé. Entonces el paciente
hace una segunda interpretación...."Será el hígado".., entonces va al hepatólogo.
Y el hepatólogo le dice: “Ud. del hígado no tiene nada”.... Pero la cabeza le sigue

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doliendo. Nosotros tenemos casos de gente que fue a 10 especialistas, y cada uno
le pide estudios para descartar lo de él, no lo del otro. Esta persona sigue
sumando estudios y sigue sin resolver el problema,... que eso es lo más grave, y
cada vez los estudios son más invasivos. Si es lo suficiente hipocondríaco hasta
puede terminar con una operación quirúrgica, porque va a caer en alguno que le
va a encontrar cualquier noxa operable.

No se puede hacer así, tiene que haber un médico general o de familia

que lo atienda integralmente y si lo tiene que derivar lo derive. Si el paciente
está disconforme, dentro de este primer nivel consultará con otro. Este tipo de
reforma se esta haciendo en todo el mundo y eso es lo que se intenta en el país
en este momento. Aumentan las residencias en “Medicina familiar” y van
lentamente, relativamente, disminuyendo las ultraespecialidades que ya no son
tan necesarias. Necesitamos más gente que haga esa medicina integral
ligada a la Atención Primaria. El país está en esta corriente, y otros países del
mundo también. La mayoría de las reformas importantes: la española, la
alemana, la de los países desarrollados, van en ese camino. El camino de
que alguien los atienda integralmente, y ese alguien no sería solamente
un médico sería un equipo de salud, donde haya médico, psicólogo,
enfermera.... Por que hay problemas que tiene el paciente que no pasan, o no
deberían pasar, por que los viera un médico. Son otros problemas que los podría
ver otra persona, una asistente social por ejemplo. Es decir ese trabajo en
equipo tiene que ser logrado por que los problemas no solamente son
médicos.

-¿Le puedo hacer una pregunta?

-Sí

Yo, por ejemplo, no había escuchado nunca hablar de Atención Primaria. Yo

vivo en una comunidad, en una comunidad en la que no me informan acerca de
las cosas que están pasando. A lo que voy es ¿Cómo la gente va a saber que
esta habiendo un cambio, y que ya no tiene que ir al hospital sino a un
médico general?

Por eso se esta intentando en todos los países que se aplican estas reformas,
se invierte mucho en comunicación social. Se trata de una tendencia que se
va consolidando. Ya les dije también que se implementa además con la
expectativa de bajar costos, por que realmente también baja costos. Por ahí están
los privados que en lugar de decir tengo los mejores especialistas, comienzan a
decir tengo los mejores médicos de familia, lo pueden leer en el diario, cambió el
marketing y eso va a influenciar sobre la gente. Entre el marketing estatal y el
marketing privado la gente va a empezar a percibir el cambio, que en realidad, no
es más que volver a una medicina, no en los medios ni en el conocimiento, pero

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una medicina más personalizada que existía ya en el ‘20 y en el ‘30 cuando no
había tanta subespecialidad.

Prof. Torres: Quería pedirle si les podía comentar el tema de la salud mental
como componente de la Atención Primaria de la salud, que esta trabajando Uds.
en el programa.

El ministerio de Salud de la Nación lleva adelante un programa de

reforma de la Atención Primaria de la salud. Ha pedido quizás, una de las
más importantes financiaciones externas para llevar adelante este programa, que
tiene varios componentes. Un componente de capacitación, o sea, la
modificación de las currículas de las universidades. Los que vengan después de
Uds. en la facultad van a tener otro programa, y se va a resolver lo que usted me
decía recién, o sea, hay que cambiar los programas de las universidades para que
esto esté mejor representado. Las universidades más importantes del mundo ya
hace tiempo que cambiaron esto. Uds. saben que las reformas apuntan a lo que
se llama “enseñanza por resolución de problemas”, no por materia, por que con
los planes que tenemos nosotros a uno le queda en la cabeza la división del ser
humano en especialidades. Cuesta años volver a integrar todo eso después. De lo
que se trata es de no propiciar esas divisiones, sino que la enseñanza esté detrás
del problema de la gente. Esto incluye también salud mental, la salud mental
tendría que estar más integrada al resto de las materias.

Hay dinero para el cambio de las currículas de las universidades, hay dinero
para el cambio en el postgrado y para cambios en las residencias. En el postgrado
inmediato y lo que se llama postgrado alejado. ¿Qué es el postgrado inmediato?
Las residencias y las concurrencias. Como yo les decía cada vez va a haber más
becas para residencias y concurrencias de Atención Primaria y cada vez va a haber
menos en otras especialidades que el país no las necesita tanto (y que por
número de habitantes al país le sobran, tiene más de las que necesita). Entonces:
cambios en el pos-grado inmediato y cambios en el pos-grado alejado. Es decir
planes de reconversión. Gente que se dedicaba a especialidades de menor
necesidad para el sistema volver a reconvertirlos hacia la medicina general o de
familia, o de las especialidades básicas que forman parte de la Atención Primaria:
pediatría, clínica médica, tocoginecología. Gente que estaba en ultraespecialidades
que vuelva a trabajar en el primer nivel de atención. También la extensión de
planes de educación continua. Por supuesto que cada uno de estos tópicos
podría llevar horas abordar y discutir.

En el país trabajar en el primer nivel de atención no tenía prestigio. El prestigio

parece que estaba en tener una subespecialidad. Ni siquiera en los que hacían
medicina general. Yo soy clínico de base, médico clínico de base. Cuando terminé
mi residencia en clínica médica mi propia madre me decía: “tanto estudiar para
quedarse en eso”. Claro todo el mundo piensa en ser médico cardiocirujano, el

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ideario colectivo de la comunidad era: “lo bueno está en el otro lado, la gente
prestigiosa no está en el primer nivel, está en otro lado”.

Otro problema también son las emergencias, muchas veces acá las
emergencias resuelven problemas del primer nivel de atención ¿Por qué pasa
esto? Como en todo el mundo, esto que estamos hablando no es algo que nos
pasa sólo a nosotros, a los demás ya le pasó antes. Inglaterra ya pasó por este
camino que estamos pasando nosotros ahora, Canadá también y los países
desarrollados también, pasa en las mejores familias La guardia tiene una alta
capacidad de resolución por que es un servicio de emergencia, y es mal
usada por la gente, tiende a utilizarla para el primer nivel de atención,
aumentando el gasto y bajando la eficiencia ante la urgencia.

Bueno espero que haya servido.

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