Îngrijirea şi

monitorizarea
nou-născutului cu
asfixie la naştere
Autori:
As. Mihaiela Mocanu
As. Mihaela Perişanu
As. Lavinia Olteanu
Coordonator: Dr. Maria Livia Ognean
Spital Clinic Judeţean Sibiu
Clinica Neonatologie
 Modificări majore imediat
după naştere
• Lichidul din alveole este resorbit în ţesutul
pulmonar şi e înlocuit cu aer
• Arterele şi venele ombilicale sunt clampate
şi deci circulaţia placentară este
îndepărtată şi creşte tensiunea arterială
sistemică
• Vasele sangvine pulmonare se relaxează
ca rezultat al distensiei gazoase şi ca
urmare a creşterii oxigenării alveolare
• Asfixia la naştere este răspunzătoare de
cca 19% din cele cca 5 milioane de decese
neonatale care apar anual în lume (OMS
1995)

• Mai mult de 90% din n.n. realizează fără

dificultăţi tranziţia de la viaţa intrauterină
la cea extrauterină, aprox. 10% din ei
necesită însă o formă de asistenţă pentru
iniţierea respiraţiei spontane eficiente
 Definiţie
• Asfixia la naştere este un sindrom
caracterizat:
– clinic prin lipsa sau neinstalarea
respiraţiei spontane şi eficiente imediat
după naştere
– paraclinic prin:
• hipoxemie (pO2 < 50mmHg)
• hipercarbie (pCO2 > 50 mmHg)
• acidoză (pH < 7,25), cel mai adesea mixtă
 Fazele asfixiei

• Apneea primară
– faza de debut
– marcată de gasping
– urmată de stop respirator cu bradicardie
– prin stimulări tactile respiraţia se poate
relua spontan
 Fazele asfixiei

• Apneea secundară:
– este însoţită de bradicardie, cianoză şi
hipoxie
– riscul leziunilor cerebrale asfixice este
crescut
– stimularea tactilă nu este suficientă
pentru reluarea respiraţiei
 Fazele asfixiei

• ambele faze ale asfixiei se pot

produce intrauterin
• la naştere nu se poate face distincţia
clinică între apneea primară şi cea
secundară
• se trece direct la resuscitare
neonatală ca şi când ar fi vorba de o
apnee secundară
Factori predispozanţi pentru
asfixie
• Factori fetali:
– suferinţa fetală cronică
– infecţii congenitale
– malformaţii congenitale
– aspiraţia de lichid amniotic, mai ales meconial
– prematuritatea
– dismaturitatea
– macrosomia
– anomalii ale cordonului ombilical (nod, circulară,
etc.)
Factori predispozanţi pentru
asfixie
• Factori materni:
– mama prea tânără sau vârstnică
– primiparitate, multiparitate
– anomalii placentare (placentă praevia, dezlipire
de placentă, hematom)
– preeclampsie, eclampsie
– diabet, anemie, boli cardiovasculare
– travaliu precipitat sau prelungit, distocic
– analgezie, anestezie maternă (supradozaj,
incidente anestezice)
Factori predispozanţi pentru
asfixie

• Factori obstetricali:
– prezentaţii anormale (pelviană, transversă,
facială, occipitosacrată)
– disproporţii fetopelvine
– manevre obstetricale laborioase (forceps,
vacuum, versiune internă, manevre de extracţie
din prezentaţie pelviană)
 Etiologia asfixiei
• Cauze centrale:
– alterarea funcţională a centrilor respiratori
secundar:
• hipoxiei
• acidozei
• drogurilor administrate mamei
• hemoragiei
- alterarea structurală a centrilor respiratori în
malformaţii ale sistemului nervos central
- imaturitatea centrilor respiratori la prematuri
 Etiologia asfixiei
• Cauze pulmonare:
– sindrom de aspiraţie (lichid amniotic, meconiu,
sânge)
– malformaţii (hernie diafragmatică, hipoplazie,
agenezie pulmonare)
– infecţii pulmonare
– imaturitate pulmonară
• Cauze cardiace:
– Malformaţii congenitale
– Tulburări de ritm cardiac
 Etiologia asfixiei

• Cauze placentare şi legate de cordonul

ombilical:
– placenta praevia
– dezlipire de placentă (cu sau fără hematom)
– circulară de cordon (unică/multiplă), nod
– prolabarea de cordon ombilical
 Forme clinice

• Apneea tranzitorie:
– forma cea mai uşoară
– caracterizată prin întârzierea instalării
respiraţiei cca. 2 min
– starea generală a n.n. este bună
– pH > 7,20
– Scor Apgar > 7
 Forme clinice

• Asfixia albastră:
– Gasp sau respiraţie neregulată, cu efort
respirator, cianoză generalizată, tonus
muscular bun sau hipotonie
– Cord ritmic, cu bătăi ample dar bradicardice
(sub 100/min)
– pH < 7,25
– Scor Apgar 4-7
 Forme clinice
• Asfixia albă:
= apnee cu şoc circulator
- forma cea mai severă
- clinic: lipsa respiraţiei spontane, eventual
gasp, bradicardie (sub 80/min), bătăi slabe,
puls filiform, tegumente palide generalizat,
reci, timp de recolorare capilară peste 3 sec,
atonie musculară, areflexie, reactivitate
absentă sau slabă la stimulare, midriază
- pH < 7,10
- scor Apgar 0-3
- “moarte clinică aparentă“
Managementul nou-născutului
cu asfixie la naştere
 Managementul nou-născutului
cu asfixie la naştere
• Anticiparea asfixiei la naştere:
– Asistenta de la sala de naştere:
• verifică la intrarea în tură şi înainte de orice naştere
integritatea şi funcţionalitatea echipamentului de
resuscitare neonatală (balon de resuscitare, laringoscop,
măşti, surse de oxigen, aspiratorul de secreţii, catetere,
sonde, medicaţie, etc.)
• stă de vorbă cu mama înainte de naştere şi încearcă să
facă o anamneză cât mai amănunţită a evoluţiei sarcinii, a
stării de sănătate a mamei, a datelor obstetricale
antecedente, etc., încercând să identifice evetualii factori
de risc pentru asfixie
• anunţă medicul neonatolog despre iminenţa naşterilor cu
risc
Managementul nou-născutului
cu asfixie la naştere
• Resuscitarea la naştere:
– este o mare urgenţă
– fiecare minut de întărziere atrage după sine
creşterea incidenţei sechelelor neurologice
ulterioare şi a mortalităţii neonatele
– trebuie să asigure, obligatoriu:
• Evitarea răcirii n.n.
• Evitarea traumatizării n.n.
• Evitarea infectării n.n.
Managementul nou-născutului
cu asfixie la naştere

• Resuscitarea la naştere - etape:

1. Etapa iniţială:
- încălzirea
- poziţionarea şi dezobstrucţia CRS
- ştergerea şi stimularea n.n.
- evaluarea respiraţiei, frecvenţei cardiace şi
a coloraţiei
- administrarea de O2 la nevoie
Managementul nou-născutului
cu asfixie la naştere

• Resuscitarea la naştere - etape:

2. Administrarea VPP pe mască cu balon cu sau
fără O2,, IOT la nevoie
- cel mai important pas al reanimării neonatale
este susţinerea respiraţiei
3. MCE însoţit obligatoriu de VPP
4. Administrarea drogurilor, continuând VPP şi
MCE (cateterizarea vaselor ombilicale la
nevoie)
Managementul nou-născutului
cu asfixie la naştere
• Îngrijiri imediate după resuscitare
neonatală:
– monitorizare atentă a respiraţiei, frecvenţei
cardiace, coloraţiei, tonusului,
comportamenului (SpO2, TA, gaze sangvine)
– confort termic
– oxigenoterapie după nevoie
– suport ventilator după nevoie
– PEV la nevoie
– transport în TINN în condiţii de confort termic,
O2, suport ventilator, monitorizare, PEV după
cum este necesar
 Complicaţiile asfixiei la
naştere
• Apariţia şi dezvoltarea complicaţiilor hipoxiei la
naştere depind de rapiditatea şi corectitudinea
manevrelor de resuscitare şi de durata hipoxiei

• Asfixia severă cu durată mai mare de 2 min

declanşează modificări ireversibile, de distrucţie
a celulelor nervoase şi, implicit, sechele
neurologice tardive (pareze, paralizii cerebrale,
tulburări de vedere, vorbire, psihice, etc.)
 Complicaţiile asfixiei la
naştere
1. Afectarea SNC = encefalopatia hipoxic-
ischemică neonatală: edem cerebral, hemoragii
cerebrale, convulsii, ischemie cerebrală
(scăderea fluxului sangvin spre creier), pareze
2. Tulburări cardiovasculare: ischemie
miocardică, insuficienţă cardiacă, persistenţa
circulaţiei fetale (hipertensiune pulmonară
persistentă), tulburări de ritm cardiac
 Complicaţiile asfixiei la
naştere
3. Complicaţii pulmonare: tahipnee tranzitorie
neonatală, sindroame de aspiraţie de lichid
amniotic, infecţii, persistenţa circulaţiei fetale,
sindrom de detresă respiratorie secundar
inactivării surfactantului prin lichid amniotic
aspirat (sânge, meconiu, lichid infectat),
hemoragia pulmonară, sindroame de pierdere de
aer (pneumotorax, pneumomediastin,
pneumopericard)
 Complicaţiile asfixiei la
naştere
4. Complicaţii gastrointestinale: hemoragia
digestivă, ileus, enterocolita ulcero-necrotică,
necroză hepatică
5. Complicaţii renale: insuficienţă renală
(oligourie-anurie), necroză tubulară acută
(distrugerea tubilor renali), necroză corticală
acută (distrugerea corticalei renale)
6. Insuficienţa/hemoragie suprarenaliană
 Complicaţiile asfixiei la
naştere
7. Complicaţii hematologice: hemoragii, anemie,
trombocitopenie, CID (coagulare intravasculară
diseminată), tromboze, embolii
8. Complicaţii metabolice şi electrolitice:
hipoglicemie, hipocalcemie, hipomagneziemie,
hiponatriemie, hiperpotasemie
9. Anomalii ale termoreglării
10. Infecţia
 Managementul nou-născutului
cu asfixie la naştere în TINN
Se vor asigura:
• confort termic în funcţie de vârsta de gestaţie
• suport respirator în funcţie de indicaţie (oxigen în flux liber,
sub cort, pe canule nazale, nazofaringiene, CPAP, IPPV)
• monitorizare continuă:
– SpO2
– coloraţia
– respiraţia
– frecvenţa cardiacă, puls
– comportamentul
 Managementul nou-născutului
cu asfixie la naştere în TINN
Se vor asigura:
- Monitorizare intermitentă:
- TA
- diureză (cantitativ)
- tranzit intestinal (reziduu gastric, vărsături, scaun)
- aport de lichide
- EEG, EKG – ideal ar fi monitorizare continuă
- gaze sangvine, alte probe de sânge pt. laborator
 Managementul nou-născutului
cu asfixie la naştere în TINN
Se va încerca monitorizarea clinică pentru surprinderea
eventualelor complicaţii:
1. neurologice:
- convulsii (atenţie la convulsiile subtile ale nou – născutului -
pedalare, vâslire, clipire, devieri ale globilor oculari, succţiune,
deglutiţie, masticaţie, etc.)
- tulburări de tonus: hipo-hipertonie, atonie
- tulburări de reflexe: hipo-hiperreflexie, areflexie, cel mai sever
dispariţia reflexului de supt şi deglutiţie
- tulburări de comportament: letargie, iritabilitate
- anomalii ale plânsului: plâns slab, iritabil, strident, continuu
- anomalii ale stării de conştienţă: stupoare, comă
Managementul nou-născutului
cu asfixie la naştere în TINN
Se va încerca monitorizarea clinică pentru surprinderea
eventualelor complicaţii:
2. pulmonare:
- tipul respiraţiei: superficială, neregulată, apnei, gasp
- frecvenţa respiraţiei
- prezenţa efortului respirator: bătăi ale aripioarelor
nazale, geamăt, tiraj intercostal, subcostal, sternal,
suprasternal, înfundare sternală, respiraţie paradoxală
(balans toraco-abdominal)
- alte anomalii ale respiraţiei: stridor, obstrucţii
- secreţii patologice în CRS (mucus, sânge, lapte, etc.)
Managementul nou-născutului
cu asfixie la naştere în TINN
Se va încerca monitorizarea clinică pentru surprinderea
eventualelor complicaţii:
3. cardiovasculare:
- coloraţia: cianoză, eritrodermie, paloare, icter,
marmorare, echimoze, peteşii
- timp de recolorare capilară (evaluează perfuzia cutanată)
- frecvenţa cardiacă
- pulsul: frecvenţă şi amplitudine
- EKG: anomalii ale compexelor şi tulburări de ritm
(tahicardie, bradicardie, stop cardiac, etc.)
- TA (hipo-hipertensiune arterială)
Managementul nou-născutului
cu asfixie la naştere în TINN
Se va încerca monitorizarea clinică pentru
surprinderea eventualelor complicaţii:
4. renale:
- prezenţa şi frecvenţa micţiunilor
- monitorizarea diurezei
- aspectul urinei
- recoltarea urinei la indicaţie
- prezenţa edemelor, consistenţă şi localizare
 Managementul nou-născutului
cu asfixie la naştere în TINN
Se va încerca monitorizarea clinică pentru surprinderea
eventualelor complicaţii:
5. gastrointestinale:
- prezenţa reflexelor de supt şi deglutiţie
- verificarea conţinutului gastric
- lavaj gastric la indicaţie
- verificarea reziduului gastric la indicaţie
- prezenţa vărsăturilor: aspect, frecvenţă, cantitate
- prezenţa scaunului: aspect, frecvenţă, cantitate
- alimentaţie prin gavaj, cu linguriţa, seringa, tetina sau la sân,
după indicaţie
- notarea dificultăţilor de alimentaţie
 Managementul nou-născutului
cu asfixie la naştere în TINN
Se va încerca monitorizarea clinică pentru surprinderea
eventualelor complicaţii:
6. metabolice, electrolitice şi hematologice:
- semne clinice de hipoglicemie, hipocalcemie
- semne clinice de deshidratare
- semne clinice de hiperhidratare
- peteşii, echimoze recent apărute
- eritrodermia (policitemia)
7. Ale termoreglării:
- hipo/hipertermia
- instabilitate termică
Managementul nou-născutului
cu asfixie la naştere în TINN
Toate manevrele de îngrijire
neonatală se vor efectua cu
respectarea tuturor regulilor de
asepsie şi antisepsie pentru
evitarea apariţiei infecţiilor
nosocomiale
Managementul nou-născutului
cu asfixie la naştere în TINN
Alte manevre de îngrijire în TINN:
- recoltarea de probe de sânge
- recoltarea de secreţii, culturi, etc.
- montarea de PEV periferice şi monitorizarea acestora
- prepararea soluţiilor de medicamente şi administrarea
acestora, preferabil cu pompa de PEV, cu respectarea
strictă a indicaţiilor medicului din FO
- verificarea prescripţiilor medicale din FO şi anunţarea
medicului în cazul apariţiei unor erori sau incompatibilităţi
- verificarea funcţionării monitoarelor, incubatoarelor,
senzorilor
Managementul nou-născutului
cu asfixie la naştere în TINN
• Este obligatorie notarea în FO a n.n. a tuturor
gesturilor, manevrelor efectuate, administrarea
medicaţiei (doză, ritm, concentraţie, cale de
administrare, incidente), rezultatele monitorizării
clinice şi paraclinice

• Este obligatorie anunţarea medicului de gardă

despre modificările apărute în evoluţia n.n.
Managementul nou-născutului
cu asfixie la naştere în TINN
• Nu în ultimul rând, asistenta din TINN
trebuie să ofere sprijin psihologic şi
emoţional mamei n.n. şi, eventual ,
familiei acestuia
– Mama trebuie ajutată sa alăpteze sau să
exprime laptele
– Mama trebuie încurajată să atingă copilul
 Concluzii
• Pentru prevenirea şi tratarea prompta a asfixiei
perinatale sunt necesare:
– Munca în echipa OG – NN
– Munca în echipă medic – asistentă NN
– Anticiparea evenimentelor asfixice
– Intervenţia promptă
– Existenţa unor protocoale de lucru
– Respectarea cu stricteţe a protocoalelor existente