ANEXA ne 4 care, ‘CASA JUDETEANA DE PENSIt Subsemaatul/a omit in ocaltates strada : aL % adel (ctor posesor act 6 identtate seria F cx Dé a 2nd ta una an 2 twa an solicit un bilet de tratament in perioada: [— Eas — I intr-una dinstatiunite: 1 2 a Iimpreund cu: 1/0. — cue Tn calitate de: buona: cue DUDA. = ee cH Solicit eliberarea unui bier de watament > Doar gratuit > Gratuit, in limita locuritor disponibile, sau cu suportarea uneicontibuti; © Gu suportarea une contribu Solicit ca renutatul slit s:m fle comunicat: SrPrin Fax Prin SMS Telefonica numrul: ‘Prin mail aadresa: [Pain pow Ta ree de a Joe jude rector ‘Ain twat fa-canostinta ca pimese spans naman cazul in core soictarea mee ese solufTonate Favorabit si cd am obigata si ma prezint ta casa teritorild de pens a datas cu actele camunicate. Depun prezenta avand calitatea de: TD pensionar de invalditate, in conformitate cu prevederile programulul individual de Fecuperare, intocmit de etre medicul expert al asiguraiior sociale, Dosar nr D pensionar, cu pensieacordat’ de tre casa trivial de pen, Dosa nt. 1 pensionar cu pensie acordata de citre casa teritorialé de perl, Dosa ne _asigoat al sistem public de pent 1D asigurat al sistemulu public de pensis 1 persoane care beneficiazi de prevederile Legi nr. 346/2002 repubicats; 1 beneficiar al Decretulu-tege nr.118/ 1990, Dosar ar 1D beneticiar al Leai ne.18972000, Dosar ar. 1 veteran de Bzbot, Dsar ar Oi beneticiar at Lean. 49/1999, Dosar ov. 5 OF persoand cu handicap: Oi asigurat care is) desfoars activitatea in locurle de munci in conti speciale din activitapite de cercetare, explorare, expoatare sau prelucrare a materier prime nucleare, Zzonele | ill de expunere la radiapersoan’ care insoteste pensionarul de invaliditare grad | sau insotitor al persoanel cu handicap grav st indeptineste condiite art. 122 alin. 2a Legi 263/2010 cu modified 31 competarileulterioare; 1D copt minor - benefciar de penste de urmas , Dosa print at copii minor beneticiar de pensie de urmas,tutoreciruia a ost ncrdintat sou dat'in plasament copiel beneficir de pense de uray 31 Indeplinese conde art 122 all 2 at Legit. 263/2010, cu modifcaile st completa uteroare; 1D personal aidactic didactic auxlar din ivatmant; 1 personal aftat in raport de servic sau raport de munca cu CNPP, cas teritoralé de pens ‘sBu Institutl National de Experties Medical si Recuperare a Capactatt de Mancd. Dectar ca sunt #1 persoand cu pensie acordat8 din ate ssteme neintegrate sstemulut public de pens avnd Dosar a - 1 sunt de acc ca retcraea datlor cu carater personals se fac n concorianta cu prevederle Regulrmentli (UE) ev. 679/201 al Paslaentl Europea $1 al Cons dia 2 ape 2016 ping protecfia perscanelorfizice in ceea ce prvese preluraren date cu caracterpesonal sivind lise crclaienacestor date (Reguamentul Eeenorlprivinds protectia dale ncn ea ce Drivstepubleres tel ceerilorarabat, PRECIZAR! > oletele de tratament banca se aor indivi In cru an calendrstc nel persaane se poate ellvera on sigur bet de tratament aire. In stuaia nein itu e tratement Batnear epartzat potritprezentcor eter, pentru sve, salettatut mal poate obtine un alt Diet de tratamentalnear doar an categoria cele nevalricate pent sera respect Sa, dopa a, la cerere, pentru oat see > Ondinen de terrizare a ceferiee prin care se solicit ete de tratamentRalacar este datk de bainea descrescstoare a punctaeoraerene cael cee > Punctajlaferetfiscre coer ete obinat prin aumaren pnctajeloracrdate pont fecare rte in pate rapetat a umérl de enter prevzt port categoria espe > Does, intra calcu punctauu, mal multe cere! au aces! punta. ele se ordoneaxs feseresetordupk pnetajul print canvorm aumaraul de bee de cae banetct In uti 2a Docs, dpa aceats etaps mal multe cert au acta! puncta) pens efter atunel ele 3c trdonenz creseator dupa ven, Docs si pacurgeren acestr dus tapes enti cere et clay punta final, atu pesoanele se ordonenzs dopa mums cre, avand pirate cereres fcmumdrd cel al ave > In-caml cereror deus de sof 3 sfle care doresc $4 meargh imprend la watament balnear, 5 posta incl in tc nse be tama pune nal fn'caml cererr cepure ce prin opt beefcin de pense de crmas Care doese 38 mearah Inpreun ia tatamentbainear punta ut cle in vedres fran se stabieste ca medic 2 punetajeor inate > Incami terror depae de dub personne care merg inpranS a tratament ines, petal lat Fn ealeul i vederea learhizii se stabileste ca mee a punctajelr ind, > Incazul covert depuse de insjitorulpewsienarul! de nvaldtate grad | 50 sotitor perscane “uhanalap grav care lnsojeste 0 pesoana fata Ih aceastd state, une) twat icaeut Th Neder lerrhzir corer este egal cu panctajlacordat_pensiontut de altate gradu sau Deron cu hades " > Report bietelr de ratament banca ortingn de earhizare a exer, se ntoemeste pe baza ‘eptuniorfaute de salicant in oainea mentanata pe cere > Rispundevea privind medal de conpletare $1 coecituaineadatelor din corre rvine in ttaitate solctanta ATENTIE : Declrarea in prezentacorere a unor date neeale sau incomplete, atrage dun sine rispunderea materiel, In sens ed dferengaInre contribuladatorata jt contibuaachata se va recupers ‘ela bentiiar, conform leg ats Semastora ce)