CAPITOLUL I

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

STOMACUL

Stomacul este un organ cavitar toraco-abdominal, fixat în etajul supramezocolic, fiind

cea mai dilatată parte a tubului digestiv. Este situat între esofag şi duoden; cardia îl separă de
esofag şi pilorul de duoden.

CONFIGURAȚIE, RAPORTURI
Stomacul are forme şi dimensiuni diferite în funcţie de: individ, vârstă, constitutie, stări
funcţionale şi pozitia corpului. În stare de umplere are lungimea de 25 cm, lăţimea dintre cele
doua curburi de 12 cm, grosimea între cei doi pereţi peste 8 cm. Stomacul gol are 18 cm
lungime, 7 cm lăţime şi 3 mm grosimea pereţilor. Capacitatea stomacului este de 1200-2000
cmc.
În mod normal are forma de “J” a cărui porţiune verticală este mai lungă decât cea
orizontală. Se mai descriu: stomac în formă de corn de taur şi “L” inversat. Se considera că
stomacul în forma de corn este tonic, cel în forma de “J” este hipoton, iar cel in forma de”L”
inversat prezinta tonicitate intermediară.

3
 Stomacul are doi pereţi, anterior şi posterior; două margini, dreapta (mica curbura) şi
stânga (marea curbura) şi două zone cu aspect sfincterian, cardia (superior) şi pilorul (inferior).
Mica curbură are două versante, unul vertical ce continuă marginea dreaptă a esofagului
şi versantul orizontal, uşor ascendent spre dreapta (mai scurt ca porţiunea verticală). Pe aceste
versante sunt cele mai frecvente localizări ale ulcerului gastric. Trecerea dintre cele două
segmente (orizontal şi vertical) formeaza incizura unghiulară, zona importantă în patologia
gastrică. Partea orizontală prezintă doua mici denivelari: una delimitează graniţa dintre antru şi
pilor (incizura pilorică) şi cealaltă dintre canalul piloric şi duoden (incizura piloro-duodenală).
Marea curbura convexă continuă marginea stângă a esofagului, loc unde determinâ
incizura cardică (unghiul His), iar distal până la incizura duodeno-pilorică. Curburile despart
cele doua feţe, anterioară şi posterioară gastrică. Anatomiştii împart porţiunea verticală într-un
segment superior cardial, fund şi corp; toate denumite fiziologic partea digestorie. Porţiunea
orizontală este denumită fiziologic partea egestorie, situată între vena prepilorică, inelul piloric
şi incizura unghiulară.
Fundusul este considerat limitat de o linie imaginară, orizontală ce trece prin cardia şi
unghiul His, iar corpul este limitat de asemenea de o linie imaginară verticală ce trece prin
incizura unghiulară; această linie desparte şi partea digestorie (fund şi corp) de partea egestorie
(antru şi jonctiunea piloro-duodenală).
Porţiunea pilorică se împarte şi ea în antru piloric, mai dilatat, situat spre dreapta
corpului gastric, şi canalul piloric de 3-5 cm, cilindric, cu o direcţie uşor ascendentă spre
dreapta şi înapoi.
Pilorul este partea terminală, distală a stomacului, conţine muşchiul piloric, ca un inel
circular. Se delimitează intraoperator prin palpare, ca o îngroşare a fibrelor circulare musculare
gastrice. În procesele aderenţiale este greu determinat, iar în stenozele medii şi avansate dispare
din cauza ţesutului conjunctiv scleros.
Stomacul este fixat prin continuitate cu esofagul şi duodenul, pediculul vascular, nervii
vagi, micul epiploon şi diferite formaţiuni peritoneale ce îl leagă de organele vecine. Stomacul
este situat în etajul supramezocolic în loja gastrică, delimitată supero-posterior şi lateral stâng de
bolta diafragmului, anterior de diafragma şi peretele abdominal, inferior de colonul transvers şi
mezocolon.

4
 Faţa anterioră este cea chirurgicală, are doua porţiuni: toracică şi abdominală. Partea
toracică este în raport cu diafragmul şi cu coastele 5-9 din stânga, iar medial cu faţa viscerală a
lobului stâng hepatic. Între marginea stângă a falselor coaste şi marginea anterioară a ficatului
este o porţiune liberă epigastrică ce ia raport cu peretele abdominal.
Faţa posterioară constituie peretele anterior al bursei omentale şi are raport cu pancreasul
situat la mijloc şi transversal. La stânga şi superior se află splina, a cărei faţă prehilară este
delimitată de stomac. Prin intermediul pancreasului, partea posterioară gastrica mai are raport cu
rinichiul stâng şi glandele suprarenale, iar sub pancreas cu mezocolonul transvers.
Cardia se proiectează la nivelul vertebrelor T 10-11 şi la 3 cm sub hiatusul diafragmatic,
se sprijină pe aortă, având anterior lobul stang hepatic şi în stângă grosimea retroperitoneală.
Pilorul este mobil, situat profund la 2-3 cm deasupra ombilicului şi pe linia mediană, când
stomacul este gol la nivelul vertebrei lombare L 1-2.
Curbura mare, convexă în jos şi spre stângă, are raport cu colonul transvers de care se
leagă prin ligamentul gastro-colic. La 1cm, venele gastroepiploice străbat foiţele acestui
ligament. Superior se leagă ligamentul gastro-splenic ce conţine vasele scurte ale stomacului şi
artera gastro-epiploică stângă.
Curbura mica este orientată în sus şi spre dreapta, omentul mic se inseră pe aceasta şi
conţine vasele gastrice stângi şi drepte, nervii şi lanţul limfatic; are raport cu lobul caudal, iar
posterior de bursa omentală, cu artera aortă, vena cavă inferioară, trunchiul celiac şi plexul solar.
Fundul stomacului ajunge până la coasta 5, sub cupola diafragmatică prin intermediul
căreia are raport cu vârful inimii, pleura şi plămânul stâng.

STRUCTURA STOMACULUI
Peretele gastric are o grosime de 3 mm şi este format din patru straturi: seroasa,
musculara, submucoasa şi mucoasa.
Stratul seros este format din peritoneu ce acoperă stomacul în cea mai mare parte, până
la fund, care poate adera la diafragmă. Stratul subseros este format din ţesut conjunctiv peste
care aderă seroasa. În acest strat se formează, sub incizura unghiulară doua ligamente ce menţin
forma de “J” a stomacului.
Stratul muscular cuprinde trei planuri :
- superficial, din fibre longitudinale ;
- mijlociu, din fibre circulare ;

5
- profund , din fibre oblice.
Fibre musculare longitudinale sunt mai numeroase pe cele două curburi. La nivelul
pereţilor fibrele se răresc.
Fibrele circulare sunt în strat continuu, uniform dispuse şi în regiunea pilorică se îngroaşă
formând muşchiul circular piloric de aproximativ 2-3 cm întindere.
Fibrele longitudinale şi circulare ale stomacului sunt în continuarea celor de pe esofag şi
trec în parte mai departe pe duoden.
Fibrele oblice sunt situate profund faţă de stratul circular şi se răsfiră pe cei doi pereţi
amestecându-se cu cele circulare. Lipsesc în porţiunea distală a stomacului.
Stratul muscular este aparatul motor al stomacului, care contribuie la omogenizarea
alimentelor ingerate, prin amestecul cu sucul gastric şi la evacuarea acestuia.
Stratul submucos are structură conjunctivă, laxă, conţine vase, filete nervoase, plexul
Meissner. Contribuie la mobilitatea straturilor şi la adaptarea mucoasei în funcţie de mişcările
musculare.
Stratul mucos reprezintă un element principal, morfofuncţional gastric. Ocupă jumătate
din grosimea peretelui gastric fiind mai gros spre pilor. Are două componente, conjunctivă şi
epitelială; ultimul este un epiteliu cilindric cu funcţie de protecţie, conţine glandele ce constituie
aparatul secretor al stomacului.

VASCULARIZAŢIA STOMACULUI

6
 Sistemul arterial gastric îşi are originea în trunchiul celiac al aortei, prin cele trei ramuri:
artera hepatică, artera splenică, artera coronară gastrică stângă. Aceste artere trimit colaterale
şi formează două arcuri arteriale, ale micii şi marii curburi gastrice. Din artera hepatică pleacă
artera gastrică dreaptă (pilorică) ce merge înaintea pilorului şi apoi pe mica curbură.
Artera gastro-duodenală trece posterior de pilor în artera pilorică, ce urcă pe mica
curbură şi artera gastro-epiploică dreaptă ce urcă pe marea curbură. Artera splenică dă naştere
arterei gastro-epiploice stângi ce trece pe marea curbură şi arterelor gastrice scurte, care
străbat ligamentul gastro-splenic şi asigură vascularizaţia fundului gastric.
Artera coronară gastrică stângă (coronara stomahică) trece prin ligamentul gastro-
pancreatic în regiunea cardiei şi coboară pe mica curbură gastrică. Cele două arcade sunt intens
anastomozate între ele şi trimit ramificaţii la tunicile stomacului şi la epiploon. Mica curbură şi
zona pilorului sunt mai slab vascularizate.
Sistemul venos
Venele urmează în general drumul arterelor, se formează din reţelele capilare,
superficiale din submucoasă şi colateralele lor se varsă în portă sau în afluienţii acesteia. Venele
gastrică stângă şi dreaptă se varsă în vena portă.
Vena gastro-epiploică stângă şi venele scurte gastrice se varsă în vena splenică.
În segmentul esogastric, prin venele esofagiene şi gastrice stângi se realizează
anastomoze între cele două sisteme cav superior şi al venei porte, cu importanţă clinică şi
terapeutică în sindromele de hipertensiune portală. Se mai descriu şi alte anastomoze porto-cave
retro- gastrice ce se realizează prin venele Ritzius (sistem de vene subperitoneale).

INERVAŢIA
Inervaţia stomacului provine din două surse: nervul simpatic şi parasimpatic. Fibrele
simpatice provin din plexul celiac şi pătrund la stomac pe calea ramurilor trunchiului celiac,
formând plexuri periarteriale cu conţinut de fibre aferente, senzitive şi fibre simpatice. Fibrele
parasimpatice aparţin nervilor vagi: cele două trunchiuri vagale stâng şi drept se ramifică în
nervul vag anterior şi nervul vag posterior. Vagul anterior trimite filete la mica curbură, faţa
anterioară gastrică şi pediculul hepatic, iar vagul posterior trimite filete la faţa posterioară
gastrica şi trunchiul celiac. Nervul vag are o acţiune motorie şi secretorie, în timp ce fibrele
simpatice sunt inhibitorii.

7
 SISTEMUL LIMFATIC
Lanţurile (vasele) linfatice i-au naştere din reţelele submucoase, musculare şi subseroase şi
se varsă în colectori perigastrici care dispun de o reţea întinsă de anastomoze.Topografia
sistemului linfatic este dispusă astfel:
Lanţul coronarian cuprinde trei grupe: a crosei, a micii curburi, ganglionii parietali şi
juxta cardiaci. Celulele colectoare linfatice sunt situate în ”pars flaccida” cu anastomoze între
ganglionii micii curburi şi ganglionii trunchiului celiac.
Colectorii mari ies din colectorii cardiali posteriori şi ajung în trunchiul celiac ocolind
posterior cardia şi esofagul abdominal. De aici pot cobora colectori la pediculul renal stâng
inainte de a ajunge la pediculul renal stâng.
Lanţul splenic
Este format dupa descrierea lui Rouviere din patru grupe: gastro-epiploică stângă,
ganglioni ligamentului gastro-splenic, ai hilului şi epiplonului pancreato-splenic şi ai arterei
splenice . În 80% din cazuri, limfa se drenează direct în ganglionii lanţului splenic plecând de pe
marea curbură fără să treacă prin epiploonul gastric şi pancreato-splenic.
Lantul hepatic
Varietatea frecventă a lanţului hepatic principal este centrată pe artera gastro-duodenală
si se compune din cinci grupe: duodeno-pancreatic anterior, subduodenal, retroduodenal,
supraduodenal şi a arterei hepatice comune. Lanţul hepatic accesoriu este satelit al arterei
pilorice. Spre zonele limită gastrice lanţurile ganglionare se continuă cu cele ale esofagului, ceea
ce explică posibilitatea metastazelor ganglionilor mediastinali şi ai pediculului pulmonar. În zona
pilorică aspectul de autentic inel constituie o veritabilă barieră ce se opune invaziei neoplazice.
Zonele de drenaj limfatic gastric se întrepătrund.

GLANDELE SI CELULELE ENDOCRINE ALE MUCOASEI

Mucoasa gastrică conţine numeroase glande cu variate funcţiuni:
 glandele corpului şi fundului secretă suc gastric ce conţine pepsina şi HCl;
 glandele pilorice şi cardiale;
 glandele exocrine elaborează o secreţie mucoasă.
Alte celule din mucoasa gastrică produc gastrina, secretina, enteroglucagon, factor intrinsec
Castle.

8
 La acest nivel se resorb: apa, alcoolul, cofeina şi alte substanţe. Protecţia mucoasei este
asigurată de mecanisme ce impedica autodigestia. Celulele din corion au rol fagocitar, iar
aciditatea are o acţiune bactericidă. Epiteliul de suprafaţă elaborează o secreţie alcalină ce se
opune autodigestiei, insolubilă în HCl şi deci cu rol protector.

9
 CAPITOLUL II

ULCERUL GASTRIC

DEFINIŢIE
Este expresia digestivă cu localizare gastrică a unei afecţiuni cronice ce evoluează în
pusee acute, periodice, produse prin acţiunea clorhidropeptică a secreţiei gastrice.
Boala ulceroasă se întâlneşte la orice vârstă, dar incidenţa maximă este în decada 4 pentru
ulcerul duodenal şi decadele 5-6 pentru ulcerul gastric.

EPIDEMIOLOGIE
 Ulcerul gastric e mai puţin frecvent decât ulcerul duodenal, este întâlnit cu frecvenţă
maximă dincolo de decada a V-a a vieţii şi are o incidenţă egală la ambele sexe.
 Unele ulcere gastrice (UG) se comportă ca şi ulcere duodenale (UD), în special cele care
sunt situate mai jos.
 Sunt mai frecvente la bărbaţi. Raportul femei-bărbaţi este de 2:1 în UG şi 7:1 în UD
 Există o predispoziţie genetică familială pt. UG la cei cu grupa sangvină AII, apare la cei
săraci.

10
  UD prezintă o rată mai ridicată a acidităţii gastrice faţă de normal, iar în UG are valori
normale s-au crescute.
 UD răspunde bine la tratament medical, iar UG numai după operaţie, recidivând mai
frecvent, malignizare.

MORFOPATOLOGIE

Aspectele macro şi microscopice

Mucoasa gastrică poate fi întreruptă de trei tipuri de ulceraţii peptice, fiecare cu caractere
speciale: eroziunea, ulcerul acut şi ulcerul cronic. Eroziunile sunt leziuni multiple circulare sau
ovalare situate în antru, cu diametru sub 5 mm. Nu depăşesc epiteliul, lasă glandele intacte şi se
vindecă rapid, fără urme.
Ulcerele acute se deosebesc de eroziuni, au diametrul mai mare şi penetrează musculara
mucoasei. Adesea sunt însoţite de reacţie fibroasă minimă. Apar în stările de şoc sau stres
(traumatic, infecţios, cardiogen sau hemoragic). Evoluează acut şi se vindecă rapid fără cicatrice.
Ele pot fi recidivante şi mai rar perforează.
Ulcerul cronic este solitar, rotund sau ovalar, penetrează musculara mucoasei şi distruge
glandele gastrice. Baza este bogată in fibroza care adesea ajunge la seroasă şi înglobeaza vasele
mucoasei.
11
 Ulcerul gastric este situat la inter linia corp-antru pe mica curbură şi vindecarea se face
cu cicatrice şi retracţie. Histologia diferentiază sigur cele trei leziuni apreciind corect
profunzimea necrozei şi retracţia fibroasă.
Endoscopia vede mucoasa în suprafaţă, distinge greu adâncimea leziunii, nu poate evalua
nici distrugerea glandelor, nici fibroza profundă. Ea constitue precis vindecarea ulcerului şi
diferenţiază ulcerul cronic de eroziuni sau ulcerele acute după diametru, topografia, numărul
leziunilor şi viteza lor de vindecare.
Macroscopic, ulcerele benigme au marginele netede, elevate, edemaţiate şi hiperemice,
aplecate în crater.
Histologia descrie patru zone:
1. Inflamaţia acută exudativă, situată superficial, este o peliculă de fibrină gri, vizibilă
endoscopic, ce conţine polinucleare şi rare linfocite.
2. Zona de necroză fibrinoidă formată din detritusuri celulare, colorate eozinofil.
3. Ţesutul de granulaţie din baza ulcerului.
4. Soclul de fibroză care fuzionează cu musculara mucoasei. Vasele ce apar în baza şi
pereţii ulcerului sunt îngroşate şi trombozate.

FIZIOPATOLOGIE ŞI PATOGENEZA
Ulcerele gastrice sunt leziuni peptice ce provin din dezechilibrul factorilor de agresiune
luminală şi factorilor de aparare ai mucoasei.
Modificările fiziopatologice din ulcerul gastric.
În ulcerul gastric apărarea mucoasei gastrice este scăzută. Anomaliile fundamentale din
ulcerul gastric aparţin mucoasei gastrice şi motilităţii piloro-duodenale.
a) Refluxul duodeno-biliar, este mai frecvent în ulcerul gastric şi aduce în stomac acizi
biliari şi lizolicitina pancreatică. Acestea scindează fosfolipidele din membrana luminală a
celulelor epiteliale şi produc o spărtura prin care acidul şi pepsina pătrund în adâncimea
mucoasei gastrice, pe care o digera. Refluxul duodeno-biliar se produce în 60% din ulcerul
gastric datorită pilorului beant.
b) Gastrita cronică antrală este însotită de metaplazie intestinală. Ea este cauzată de
agresiunea refluxului biliar şi de Helicobacter Pylori, un agent infecţios, prezent în 80% din
cazuri.

12
 c) Retrodifuziunea H + este consecinţa acţiunii detergente a acizilor biliari care degradează
mucusul fix şi decapează celulele epiteliale. Retrodifuziunea H+ acidifică straturile submucoase,
activează enzimele proteolitice lizozomale şi generează ulcerul gastric .
d) Staza şi atonia gastrică sunt secundare spasmului piloric şi tulburărilor de motilitate
gastrică. Staza gastrică pe calea baroreceptorilor, creşte secreţia de gastrină şi implicit secreţia
acidă. Debitul de acid, deşi redus, este suficient să producă ulcerul gastric. Nu toate aceste
modificări fiziopatologice se găsesc la toţi bolnavii şi nu totdeauna există una dintre ele la
anumiţi bolnavi cu ulcerul gastric, aceasta subliniind heterogenitatea ulcerul gastric.

13
 Patogeneza ulcerului gastric
În baza heterogenităţii tulburărilor functionale, Johnson a izolat trei subgrupe de ulcer gastric cu
patogeneza diferită:
1. Tipul l. Ulcerul gastric este situat înalt pe mica curbură, subcardial. Sunt asociate
pilorului beant care permite refluxul biliar, gastrita atrofică antrală extinsă şi hipoclorhidria.
2. Tipul ll. Ulcerul gastric localizat prepiloric cu obstrucţie sau spasm piloric, staza gastrică
şi normoclorhidrie.
3. Tipul lll. Asociază ulcerul gastric şi ulcerul duodenal .

ETIOLOGIE
În prezent sau identificat 3 factori etiologici care individualizează 3 grupe de ulcer
duodenal: ucerul produs de AINS, ulcerul produs de Helicobacter pylori (HP) şi ulcerul produs
de hipersecreţia de gastrină (exemplu fiind gastrinomul).

A. Ulcerul produs de AINS

Aspirina şi congenerii (AINS) administrate prelungit produc ulcer cronic situat prepiloric
sau în antru. Frecvenţa lui este direct proporţională cu doza administrată şi durata tratamentului.
Acest tip de ulcer apare indiferent de calea de administrare parenterală sau orală.
Coadministrarea de PGE2 reduce frecvenţa sa. Iniţial apare un deficit local şi general de PG care
reduce citoprotecţia gastrică, pe care se validează factorii agresivi. Citoprotecţia gastrică este
definită / determinată de abilitatea PG de a proteja mucoasa gastrică de acţiunea aspirinei şi
alcoolului. AINS reduc sinteza de PG şi diminua regenerarea epitelială, reduc secreţia de mucus
şi bicarbonaţi precum şi irigaţia mucoasei gastrice. Rolul AINS în scăderea PG şi a citoprotecţiei
este atestat de studii epidemiologice ce arată că este posibilă vindecarea ulcerului gastric numai
după eliminarea factorului cauzal (AINS).

B. Ulcerul gastric şi duodenal cauzat de HP

Helicobacter-Pylori este un spiril anaerob cantonat la joncţiunea celulelor epiteliale
deshidratate şi în adînc, în spaţiul intercelular. El nu invadeaza direct mucoasa gastrică deşi
uneori este găsit în fagolizozomii neutrofilelor ce infiltrează lamina propie. HP modifică
structura şi funcţia mucoasei gastrice şi duodenale graţie virulenţei sale (toxine, enzime,
antigene) prin trei acţiuni propii:

14
 1. Elaborează enzime proteolitice, catalaza, ureaza şi fosfolipaza.
2. Induce un răspuns inflamator umoral şi celular intens în mucoasa gastro-duodenală care
interacţionează şi produc ulcerul cronic.
3. Perturbă fiziologia gastrică şi generează hipergastrinemie şi hiperclorhidrie.
HP insoţeste gastrita antrală sau duodenita cu metaplazie intestinală şi se constată în 80%
din ulcerele gastrice şi 100% din ulcerele duodenale. Absenţa lui în gastrita atrofică din anemia
pernicioasă sau cancerul gastric sugerează ca prezenţa lui în ulcerul gastro-duodenal este
patogenă. HP produce ulcerul prin trei mecanisme esnţiale:
1. Gastrita cronică activă atestată de infiltratul cu polinucleare şi hipergastrinemia
secundară.
2. Secreţia de enzime lipoproteolitice. Catalaza intră în fagolizozomii polinuclearelor, unde
descompune apa oxigenată, care prin asociere cu amoniac genereaza compuşi toxici pentru
epiteliul gastric. Proteazele şi fosfolipazele fragmentează mucusul stabil şi reduc apararea
mucoasei.
3. Antigenele lui HP stimuleaza celulele G antrale care secretă, excesiv gastrina şi astfel
creşte MCP şi debitul acid. Toti aceşti factori fiziopatologici reuniţi vor iniţia ulcerul. Liza
imunologică a mucoasei gastrice şi duodenale o produce linfocitele T0 sensibilizate la antigenele
HP şi ale epiteliului gastric. Pe această breşa acţionează acidul şi pepsina. Rolul etiopatogenic
al HP este întărit de vindecarea gastroduodenitei sau a ulcerului după vindecarea sa.

C. Ulcerul gastric şi duodenal din apudom

Este un experiment al naturii ce ilustreaza etiopatogeneza ulcerului din sindromul
Zollinger-Ellison în care hipergastrinemia este esenţială.

Alţi factori de risc în ulcerul gastric

a) Fumatul
Există dovezi solide că fumatul perturbă vindecarea şi promovează recurenţa ulcerului
cronic. Efectele fumatului sunt multiple: stimulează secreţia acidă, reduc PG, perturbă fluxul
sangvin al mucoasei (spasme), reduce secreţia locală şi pancreatică de bicarbonaţi, alterează
motilitatea pilorică şi induce refluxul biliar. Aceste motive impun stoparea definitivă a fumatului.

15
 b) Alcoolul
Nu creşte şi nu influenţeaza concludent vindecarea ulcerului. Judecarea efectului său este
dificilă şi greu de disociat cu cel al fumatului cu care adesea se conjugă.
c) Dieta, cafeaua şi stresul
Nu intervin convingător în patogeneza ulcerului gastric. Sunt greu de certificat şi acceptat
ca factori de risc în ulcerogeneza.
d) Factorii genetici
Predominenţa ulcerului gastric în unele familii şi transmiterea lor separată sugerează
implicarea unor factori genetici. Marcherii genetici sunt mai pregnanţi pentru ulcerul duodenal.
Persoanele cu grupa grupa sangvina OI au risc de 55% în dezvoltarea ulcerului duodenal faţă de
celelalte grupe sangvine. Hiperpeptinogia I (PI) are o transmitere autosomală dominantă şi
determină mai ales hemoragia digestivă superioară la ulcerul duodenal. Ulcerele unghiului
gastric sunt asociate cu grupa sangvină AII, dar nu există alţi markeri genetici cunoscuţi.
Susceptibilitatea pentru dezvoltarea ulcerul gastric si duodenal apare ca o interfaţa a factorilor de
mediu pe un fond polygenic.

MANIFESTĂRI CLINICE
Durerea este simptomul cardinal al ulcerul gastric. Localizată în epigastru sau subcostal
drept, este uzual intermitentă şi periodică, agravată de alimente în ulcerul gastric şi calmată de
masă în ulcerul duodenal dar reapare tardiv postalimentar sau noaptea la ora 1-2. Are caracter de
arsură sau gheară şi iradiază transfixiant în coloana dorsală sau retrosternal când denotă
asocierea esofagitei de reflux. Intensitatea durerii este medie şi egală ceea ce o deosebeşte de
durerea colicativă din suferinţele biliare sau intestinale. Durerea lancinantă care difuzează în
întreg abdomenul sau în spate, insoţită de transpiraţii şi anxietate semnalează penetraţia în
pancreas a ulcerului.
Ameliorarea durerii prin alcaline şi alimente sugerează ulcer duodenal. Durerea clasică
descrisă până aici apare numai în 30% a bolnavilor iar la restul de 70% a lor este atipică şi se
manifestă ca disconfort, nefiind evocatoare nici pentru diagnosticul de ulcer, nici pentru
localizarea acestuia. Evocator pentru ulcer este alternanţa dintre faza activă şi acalmie. Durerea
poate dura zile sau săptămâni iar acalmia între 1-6 luni. Perioadele de acalmie de câţiva ani sunt
rare. În general ulcerul debutează prin durere. Dar în 10% din cazuri poate debuta prin
hemoragie digestivă superioara (HDS) sau perforaţie, neprecedate de durere.

16
 Endoscopia a izolat grupul bolnavilor cu dispepsie neulceroasă şi grupul bolnavilor cu
ulcer silenţios. În prima grupă durerea este de tip ulceros dar ulcerul nu se constată la endoscopie
(sau radiologie) iar în grupa a II-a endoscopia afirmă recurenţa nişei dar lipseşte durerea.
Examenul fizic este normal în ulcerul necomplicat. Sensibilitatea epigastrică la palpare nu
este un semn sigur. Ea fie lipseşte, fie se datorează colonului iritabil, litiazei biliare, apendicitei
sau unor formaţiuni abdominale sau ovariene.
Febra şi tahicardia apar în ulcerul complicat fiind cauze de hemoragie sau de penetraţie
ulceroasa.
Clapotajul, cu sau fără vărsături alimentare, este provocat de insuficienţa evacuatorie
gastrică.

DIAGNOSTIC CLINIC
Simptomele şi semnele fizice nu indică precis diagnosticul de ulcer care trebuie stabil
prin endoscopie sau radiologie. Obligatoriu, vor fi supuşi examinărilor paraclinice toţi bolnavii
peste 40 de ani cu dispepsie recentă şi fără ulcer cunoscut mai dinainte şi pentru a exclude
cancerul gastric. Dispepsia recentă la tineri fie va fi tratată ca ulcer şi supusă examinărilor
paraclinice dacă nu se ameliorează, fie se fac examinări de la început spre a elucida cauza ei.

DIAGNOSTIC IMAGISTIC
Endoscopia este examinarea de primă intenţie când are specificitate de 98-100% şi prin
biopsie determină precis natura malignă sau benignă a ulcerului gastric. Totodată biopsia permite
diagnosticul cu HP, când testul ureazei este pozitiv în ţesut. Endoscopia stabileşte diagnosticul
cauzal al HDS şi asigura hemostaza prin injectarea perilezională de alcool sau soluţie de
adrenalină etc.
Indicaţiile endoscopiei sunt:
- bolnavii peste 40-60 de ani cu dispepsii recente şi radiologie negativă pentru ulcer;
- sindromul ulceros cu slăbire în greutate şi anemie;
- bolnavii care au folosit recent AINS indiferent daca au sau nu au avut ulcer;
- dispepsiile care nu raspund la tratament antiulceros;
- bolnavii operati pentru ulcer gastric care revin pentru sindrom ulceros epigastric.
Problema centrală în ulcerul gastric este diagnosticul etiologic al nişei.

17
 Aspectul endoscopic al ulcerului gastrIC.
Există patru tipuri de ulcer:
- rotund şi regulat,
- stelat-neregulat,
- liniar şi
- ulcer “salami” (cu insule de mucoasă în interiorul nişei).

Nu se ştie dacă ultimile două sunt etape de iniţiere sau vindecarea ale ulcerului rotund.
Biopsiile prin endoscopie sunt esenţiale pentru diagnosticul de malignitate sau benignitate şi se
recoltează din buzele şi soclul ulcerului aproximativ 8-12. Ele se repetă dacă rezultatul este
benign şi impresia clinică este de ulcer malign.

Radiologia are specificitate diagnostică de 70-80%, restul fiind diagnostic fals negativ
sau fals pozitiv. Ea se practică în centrele medicale lipsite de acces la endoscopie sau când există
tulburări de evacuare. Nişa este semnul direct de ulcer iar semnele indirecte sunt: deformarea
bulbului, antrului şi canalului piloric, eventual asociate cu reziduu gastric şi tulburări
peristaltice. Peristaltismul de asalt şi staza gastrică sugerează insuficienţa pilorică (spasm sau
organică). Radiologia gastro-duodenală deţine o acurateţe de rezultate fals negative în 32% din

18
cazuri şi fals pozitive în 8-21% din cazuri. Radiologia în dublu contrast scade rezultatele fals
negative şi creşte rezultatele fals positive.
Problema centrală a radiologiei în ulcerul gastric rămâne natura benignă sau malignă a
nişei. Eroarea este apreciată în 4-20%, în funcţie de experienţa radiologului. Nişa gastrică
benignă este situată în curbura mică în 1/3 medie a porţiunii verticale a stomacului care are pliuri
suple convergente spre ea. Localizarea subcardială, la unghi şi antru este o suspiciune de nişă
malignă şi trebuie examinată endoscopic şi prelevate biopsii. Nişa benignă este regulată, nu
depăşeşte 2 cm în diametru şi iese din conturul gastric iar peristaltismul se continuă până la pilor.
Nişa malignă este dispusă pe un perete rigid “sărită” de peristaltism, nu iese din conturul
gastric şi poate aparea ca un crater pe o lacună (zona de proliferare canceroasă intraluminală).
Pliurile sunt neregulate, întrerupte, rigide, sudate sau în măciucă şi fie se opresc la distanţă, fie
traversează nişa. Aceste semne nu sunt întotdeauna prezente iar în 4% din ulcerele gastrice
considerate benigne prin examenul radiologic se dovedesc a fi maligne dupa biopsie.Vindecarea
nişei gastrice trebuie controlată radiologic la 6-8 săptămâni de la tratament şi la 1-2 ani în
acalmie. Radiologia este preferată de bolnavi fiind mai uşor de suportat.

ALTE EXAMINARI PARACLINICE

Reactia Gregercen pozitiva în sucul gastric şi fecale denotă HDS.
Importanta tubajului gastric este limitată în sindromul Zollinger-Ellison, când DAB este
de 4-10 ori valoarea normală, la gastrita atrofică din anemia pernicioasă (anaciditate
histaminorezistentă) şi în unele ulcere duodenale care au stare dissecretorie nocturnă. Sunt
necesare dozarea gastrinei pentru diagnosticul etiologic al hiperclorhidriilor înalte şi dozarea
calciului în ulcerele din hiperparatiroidism. În hipercalcemia secundară creşte debitul clorhidric.
Leucocitele şi amilazele cresc în ulcerul penetrant în pancreas.

DIAGNOSTIC POZITIV
Semiologia radiologică a ulcerului gastric înscrie semne directe (nişa) şi semne indirecte
(variate).
A. Semnele directe includ caracterele nişelor gastrice benigne şi maligne.
Ulcerul gastric benign situat pe una din curburi, prezintă în poziţie frontală următoarele
elemente:
- opacitate baritată proeminentă din conturul gastric;

19
 - forma nişei este variată, frecvent rotundă sau ovalară;
- sediul nişei, predominant la nivelul porţiuni verticale a micii curburi;
- nişa se opacifiază omogen, rar stratificat;
- dimensiunile variate (mici, gigante) cu contur bine delimitat;
- pliurile sunt convergente;
- nişa prezintă burelet periulceros, linia Hampton (la baza de implantare a nişei).

Ulcerul gastric benign, situate pe una din feţele stomacului, se traduce radiologic prin
opacitate baritată suspendată cu edem perilezional realizând imaginea de nişă în cocardă.
Ulcerul gastric malign prezintă urmatoarele caractere:
- nişa în platou, nişa incastrată;
- nişa se proiectează înăuntrul conturului gastric şi prezintă o bază largă de implantare;
- nişa are contur neregulat, dimensiuni predominant crescute;
- pliurile mucoasei nu converg către nişă.
B. Semnele indirecte ale ulcerului gastric benign include: biloculara indirectă, reacţia şi
rigiditatea micii curburi cu deplasarea pilorului către stânga. Semnele indirecte ale
ulcerului gastric malign sunt: scurtarea porţiunii orizontale a micii curburi, deschiderea
ampla a unghiului gastric, rigiditate indirect cu îngustare şi retracţie progresivă a pereţilor
indirect, imagini de semiton, neregularităţi ale conturului gastric şi desen imprecise al
porţiunii orizontale al micii curburi.

20
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Numai 25% din bolnavii suspectaţi de ulcer gastric vor fi confirmaţi dupa
radiografie/endoscopie, restul au alte boli digestive cu manifestări clinice asemănătoare, ce
trebuiesc diferenţiate de ulcerele gastro-duodenale .
1. Ulcerul gastric benign-malign. Diferenţierea prin examenul clinic este nesigură, chiar
imposibilă. Cancerul gastric este sugerat de dispepsia recentă mai ales la vârsta înaintată,
asociata cu anemie şi care nu cedează la tratamentul antiulceros. Endoscopia şi biopsia permit
diagnosticul etiologic al nişei.
2. Dispepsia fără ulcer. Manifestările clinice asociază dispepsia la tulburări motorii
digestive şi cardiovasculare, iar endoscopia nu confirmă ulcerul. În general ea nu cedează la
blocante H2. Investigaţiile paraclinice confirmă gastrita sau esofagita de reflux, litiaza biliară,
pancreatita cronica sau colonul iritabil.
3. Alte varietăţi de ulcer gastro-duodenal :
a) Ulcerul duodenal gigant situat pe peretele posterior se complică frecvent cu hemoragie
şi penetraţie în pancreas şi mai rar cu stenoza pilorica. Radiologic se prezintă ca un divertricul.
Este remitent la blocante H2.
b) Ulcerul piloric este însoţit de vărsături alimentare care denotă constituirea stenozei
pilorice. Are recurenţă crescută sub blocante H2.
c) Ulcerul postbulbar localizat în duodenul distal sau jejunal proximal este asociat cu
hiperaciditatea. Se complică cu hemoragie în 60% şi răspunde greu la blocante H 2. Rar
perforează şi adesea scapă evidenţierii endoscopice şi radiologice dar este bănuit în îngustarea
segmentului duodenal pe care se localizează.

Istoria naturala a ulcerului gastric

Ulcerele cronice evoluează cu recurenţe multiple când endoscopia confirmă nişa.
Recurenţa este spontană în 80% din cazuri la 12 luni dupa tratament. În 15% din cazuri
recurenţele sunt silenţioase. Tratamentul cu blocante H2 a modificat istoria naturală dar nu a
modificat boala.

21
 COMPLICAŢIILE ULCERULUI GASTRIC
Ulcerul este o boală benignă. Mortalitatea este produsă numai de complicaţii (hemoragie,
stenoză, perforaţie) sau operatii. Hemoragia survine în 15% din ulcere. Perforaţia se întâlneşte în
5% dintre ulcere. Operaţiile de urgenţă făcute pentru hemoragie şi perforaţie reprezintă jumătate
din totalul operaţiilor pentru ulcer.
Hemoragia gastrică. Orice hemoragie digestivă reprezintă un risc vital prin abundenţa şi
recidiva sa, făcând spitalizarea obligatorie. În 85% din cazuri, hemoragia se opreşte spontan în
primele 48 de ore dar resângerarea în 25% din cazuri. Alţi 25% au hemoragie masivă şi necesită
operaţie iar 20% decedează. Endoscopia face diagnosticul leziunii şi evaluiază dacă sângerarea
este activă şi în ce ritm. Comcomitent se face şi hemostaza locală. Controlul chirurgical al
hemostazei se impune numai dacă sunt necesare transfuzii peste 2-3 l în 24 de ore.
Perforaţia
Extinderea ulcerului în musculatura şi seroasa stomacului permite eliminarea conţinutului
luminal în cavitatea peritoneală (perforatia acută liberă). Extinderea este limitată de viscerele
invecinate (pancreas), când se vorbeşte de penetraţie. Ulcerele gastrice al peretelui anterior
produc perforaţii, pe când cele posterioare penetrează în structurile vecine. Simptomele sunt:
durerea severă, vărsăturile, paloarea, tahicardia, transpiraţii şi rar şocul.
Semnele fizice sunt ajutătoare numai în perforaţie, când apare rigiditatea abdomenului,
absenţa borborismelor intestinale şi sonoritate asupra ficatului. Pe radiografii se vede aer liber în
cavitatea abdominală, leucocitoza creşte la 10-20 000/mm cubi, iar amilazele serice se multiplică
de 3-5 ori. Tratamentul în general este chirurgical. La bolnavii cu risc operator se recurge la
sucţiune nazogastrică asociată cu reechilibrare hidroelectrolitică si antibioterapie prelungită.
Stenoza se întâlneşte în 5% cazuri în ulcerul piloric şi foarte rar în ulcerul corpului gastric.
Îngustarea lumenului rezultă din spasm, edem acut sau fibroza cu retracţie. Mai adesea toate
aceste procese sunt concurente.
Clinic, stenoza pilorică se manifestă cu stază gastrică, plenitudine, vărsături
postalimentare şi peristaltism viguros. Examenul fizic constată clapotaj, distensie gastrica,
peristaltism provocat, vizibil pe peretele abdominal şi emaciere. Aspiraţia gastrică relevă reziduu
peste 100 ml cu resturi alimentare.
Endoscopia diferenţiază între obstrucţia pilorică şi atonia gastrică şi stabileşte natura
benignă sau malignă a stenozei. Tratamentul constă în reechilibrare hidroelectrolitică şi

22
corectarea alcalozei hipocloremice cu soluţii saline şi de clorură de potasiu. Se practică aspiraţia
gastrică continuă 72 ore şi tratament cu blocante H2, iar în final se face operaţie.

TRATAMENTUL
Ulcerul necomplicat se tratează medical. În ulcerul complicat sau rezistent la tratament se
recurge la chirurgie. În anumite situaţii se recurge la aspiraţie continuă (perforaţie) sau
hemostază endoscopică (HDS).

Modalitaţi terapeutice
Tratamentul episodului acut. Este indicat în ulcerul gastric, deşi eficiența tratamentului
în ulcerul gastric este mai putin studiată. Preferenţial se începe cu blocante H 2: cimetidina,
ranitidina, famotidina administrate 8-12 săptămâni pentru ulcerul gastric vindecă nişa în 80%
din cazuri.
Reducerea hipersecreţiei acide gastrice, prin administrare de inhibitorii ale secreţiei
gastrice de tipul inhibitorilor de pompa de protoni (omeprazol)
UD se vindecă mai repede decât ulcerul gastric care are nişa mai mare şi asociază preponderent
reducerea apărării mucoasei gastrice. De aici indicaţia pentru sucralfat sau bismut coloidal prin
asociere de antibiotice (claritromicina) mai ales când se constată infecţie cu helicobacter pylori.
Recureţa este mai mare, 61% dacă vindecarea se produce tardiv, faţă de 26%, dacă vindecarea se
face în 4 săptămâni.
Tratamentul de prevenire a recurenţelor. Recurenţa ulcerului face parte din istoria
naturală a bolii, ceea ce a condus la tratamentul de durată pentru a reduce recurenţa şi
complicaţiile. Ulcerul gastric se vindecă în 40% sub tratament placebo şi 85-90% după blocante
H2. Recidivele de la un an după tratamentul fazei acute sunt de 80% şi scad la 20% sub
tratamentul continuu, iar HDS diminuă de 7 ori. Nu se cunosc factori care produc recidiva dar se
prezuma persistenţa factorilor de risc ai ulcerului: sex masculin, fumat, stress, hipersecreţie acidă
sau DAB peste 10 mEq/h si DAM de 60 mTq/h, alcoolul peste 40 g/zi, infecţia cu HP şi factorul
genetic (grupa sangvina OI NeSe şi Fenotipul P1 al pepsinei).
Tratamentul de prevenire în general nu se practică în ulcerul gastric. Se face cu dozele pe
jumătate sau pe sfert din cele de atac şi pe durata de cel puţin un an. Problema tratamentului de
prevenire a recurenţei este diferită în ulcerul gastric unde indicaţia secretoarelor nu are justificare
fiindcă debitul are un rol limitat în patogeneza bolii. În caz de recidivă a ulcerului gastric se va

23
verifica endoscopic şi biopsic natura nişei. Dacă este benignă se face tratament de durată mai
ales la persoanele cu risc chirurgical.
Tratamentul de lungă durată este adoptat de unii medici în recurenţele frecvente şi pentru
faptul că 13% dintre ele sunt asimptomatice. Alţi medici preferă tratamentul “la cerere” motivate
de răspunsul identic al oricărui puseu acut.
Măsuri generale vizează dieta, factorii de mediu şi stresul. Dieta
Aceasta va fi restrictivă în perioada activă când se elimină condimentele, supele
concentrate de carne, laptele, care produc diaree (asocierea ulcerului cu deficitul dizaharidazic
este frecventa) şi orice aliment care produce dispepsie (sos, rântaş, grăsime, prăjeală). În general
se permit trei mese cu alimente la alegere iar în perioadele de acalmie regimul alimentar este
liber dar echilibrat şi fără toxice; eliminarea factorilor de mediu cunoscuţi că au contribuţie
etiologică, stoparea definitivă a fumatului care întârzie cicatrizarea şi grăbeşte recurenţa,
excluderea AINS şi eradicarea infecţiei cu HP; eliminarea cafelei şi a alcoolului care vor fi
permise în cantităţi reduse, numai după închiderea nişei. Stresul va fi ecranat cu trimipramida
(Doxepin), un antidepresiv care reduce secreţia acidă.
Tratamentul medical
Scopul imediat al tratamentului medical este îndepărtarea durerii şi vindecarea nişei.
Scopul pe termen lung este prevenirea recurenţelor şi a complicaţiilor. Terapia actuală
accelerează vindecarea nişei, iar terapia de lungă durată (menţinere) reduce frecvenţa
recurenţelor şi a complicaţiilor. Spitalizarea este obligatorie în ulcerele rezistente la tratament
sau complicate.
Tratamentul medicamentos
În prima linie a tratamentului, indiferent de localizarea ulcerului, rămâne indicaţia de
blocante H2 sau inhibiţia pompei de protoni ceea ce subliniază rolul essenţial al acidului în
intreţinerea ulcerului iar, în prezenţa infecţiei cu HP este necesar tratamentul etiologic al
acesteia.
Tratamentul medicamentos poate fi unic sau combinat şi vizează:
- reducerea acidităţii gastrice prin antacide şi inhibitori ai secreţiei acide;
- creşterea rezistentei/protecţiei mucoasei gastrice;
- eliminarea factorilor de mediu.
Reducerea acidităţii gastrice se face prin:
a) antacide care alcalinizează şi tamponează acidul preexistent în lumenul gastric ;

24
 b) inhibiţia secreţiei acide care se obţine prin medicamente ce acţionează asupra CP.
Antacidele reduc aciditatea şi activitatea pepsinei sucului gastric, calmează eficient durerea
în ambele tipuri de ulcer şi vindecă nişa în 6-8 săptămâni dacă sunt administrate de 7 ori pe zi la
1-3 ore postprandial şi la culcare, în cantităţi cât să neutralizeze 120 mEq HCl.
Bicarbonatul de sodium şi carbonatul de calciu produc efecte secundare ce nu permit
administrarea lor prelungită. Bicarbonatul de sodium are acţiune scurtă, produce alcaloza
sistemică şi cu aport sodat important fiind contraindicate la cardiaci. Declanşeaza hiperclorhidrie
de ricoşă. Carbonatul de calciu stimulează secreţia de gastrină şi generează hiperclorhidrie
secundara şi diaree osmotică. Cele mai folosite antacide sunt preparatele de Mg ce pot cauza
diaree şi preparatele de aluminiu (almagel, gastrobent, maalox) care produc constipaţie. Ambele
pot cauza depleţie de fosfor cu hipofosforemie, astenie şi slăbiciune, ele interferă cu absorţia
altor medicamente ca tetraciclina, propanololul, dicumarina etc.
Inhibitorii celulei parietale. Medicamentele pot interfera secreţia acidă a CP prin trei
moduri:
1. Blocarea receptorului de histamine, acetilcolina sau gastrina;
2. Întreruperea activării şi transportului intracelular;
3. Inhibiţia pompei de protoni prin imobilizarea ATP-azei H+-K+ (o enzimă care expulzează
H+ din celula parietală în lumenul gastric) şi inhibiţia anhidrazei carbonice (o enzimă cu dublu
rol de expulzia a H+ în lumen şi a CO3H- în ser).

1. Blocarea receptorului de histamine se face cu cimetidină, ranitidină, famotidină,

nizatidina şi roxatidina. Durerea dispare în 1-2 săptămâni de la iniţierea tratamentului iar nişa
gastrică (mai mare) dispare în 8-12 săptămâni.
Ritmul de administrare poate fi multiplu (2-3 doze pe zi) dar bolnavii prefera doza unică
luată la culcare. Tratamentul acut se face cu cimetidina 1600 mg/zi, ranitidină 300 mg/zi,
famotidină 60 mg/zi.
Vindecarea ulcerului gastric trebuie controlată radiologic sau endoscopic. Sindromul
Zollinger-Ellison este rezistent la cimetidină dar sensibil la ranitidină şi famotidina şi mai ales la
omeprazol. Efectele secundare sunt mai exprimate pentru cimetidină: ginecomastie şi impotenţa
sexuală secundară efectului antiandrogenic, reducerea eficienţei unor medicamente ca:
anticoagulante, fenitoina, eufilina.

25
 Antimuscarinicile (pirenzepina) sunt lipsite de efectele secundare ale anticolinergicelor
clasice. Au efect redus antisecretor şi nu sunt recomandate în tratamentul de prima linie în
tratamentul ulcerului duodenal. Uneori se asociază cu blocante H2 în ulcerele refractare sau cu
debit acid înalt. Antigastrinicele (proglumid) n-au intrat în uzul terapeutic.
2. Inhibiţia activării intracelulare prin blocarea adenilciclazei este posibila cu PGE2 şi cu
somatostatina (n-a intrat în uz current). Misoprostin (cytotec) şi euprostil-analogi de
prostaglandina E2-sunt recomandate în ulcerul gastric pentru dubla lor acţiune de creştere a
rezistenţei mucoasei gastrice şi a inhibiţiei secreţiei de acid. Au efect identic cu al cimetidinei în
doza de 300 mg administrate de 4 ori pe zi. Datorită efectelor secundare, ca diareea şi contracţia
uterină, sunt de uz limitat şi contraindicate la gravide. Sunt recomandate în prevenirea UG cauzat
de AINS.
3. Inhibiţia pompei de protoni (ATP-aza,H+-K+) cu omeprazol, pantoprazol, lansoprazol).
Omeprazolul, un derivate de benzimidazol, inactiveaza ATP-aza H +-K+ în doze de 60 mg/zi. Este
foarte important în sindromul Zollinger-Ellison şi ulcerul duodenal cu hiperclorhidrie. Produce
aclorhidrie în 100% a cazurilor urmată de hipergastrinemie dar nu se dezvoltă carcinoide sau
hiperplazii cu celule ECL în stomac nici după tratamente îndelungate. Totuşi omeprazolul nu se
indică în cura de lungă durată pentru prevenirea recidivelor decât in sindromul Zollinger-Ellison.
Se administreaza 60 mg/zi în 3 doze şi eficienta vindecarii UG- este peste 95%.

Cresterea rezistentei mucoasei gastrice

1. Sucralfatul (Carafat) este sarea de aluminiu a sucrozei octosulfatate. Se leagă de
proteinele din craterul ulcerului formând o peliculă ce-l protejează de acţiunea acidului şi
pepsinei. Stimulează secreţia de prostaglandine şi creşte ceilalti factori ai apărării mucoasei.
Administrat câte 1g pe doză de patru ori pe zi vindeca ulcerul gastro-duodenal în 87% dupa 8-12
săptămani. Eficienţa sa terapeutică şi frecvenţa recidivelor la un an este similara cu a cimetidinei
(92% vindecări şi 80% recidive). Nu este indicat în tratamentul de prevenire a recidivelor.
2. Bismutul coloidal (DENOL) sub forma de tripotasiu-dicitrato-bismutat, are eficienţa
egală cu a cimetidinei. Sterilizează concomitant infectia cu HP şi reduce recidivele la un an de la
80% la 27% dacă testul ureazei rămâne negativ după tratament.

26
 Tratamentul chirurgical
Chirurgia se aplică ulcerului complicat, ulcerului recurenţial postoperator, ulcerului de
stres sau ulcerului gastro-duodenal iritabil medical. Eficienţa tratamentului medical şi
reevaluarea tratamentului procedeelor clasice, ca şi dezvoltarea vagotomiei proximale gastrice au
modificat indicaţiile operatorii în ulcerul gastro-duodenal. În schimb, frecvenţa spitalizării pentru
hemoragie şi perforaţie a crescut, iar aplicarea chirurgiei de urgenţă a crescut de la 20 la 50%
dintre toate operaţiile pentru ulcerul gastro-duodenal .
Operaţiile pentru ulcer vor fi adaptate scopului specific pacientului. Eficienţa unei operaţii
va fi comparată cu riscul ei şi cu consecinţele postoperatorii. Procedeele chirurgicale sunt
următoarele: vagotomia tronculară cu drenaj, vagotomia tronculară cu antrectomie, gastrectomia
subtotala, vagotomia proximală gastrică şi vagotomia selectivă gastrică.
În HDS pentru ulcerul gastric se face rezecţie gastrică cu excluderea ulcerului hemoragic.
În ulcerul gastric perforat se face excizie cu resuturare şi piesa este supusă examenului
histologic. Ulcerul iritabil va fi soluţionat prin vagotomie proximală gastrică. Ulcerul recurenţial
postoperator va fi tratat medical şi dacă recidivează se va face vagotomie.
Procedeul cu morbiditatea cea mai mică şi efecte secundare reduse este vagotomia
proximală gastrică. Ulcerul recurenţial apare în 10-15% după vagotomie proximală gastrică sau
vagotomie tronculară cu piloroplastie.
Ulcerul de stress este asociat cu infecţie, traumatism, şoc cardiogen, şoc posthemoragic sau
insuficienţa pluriorganică. Profilaxia sa se face cu blocante H 2, omeprazol, sucralfat care sunt
eficiente în 88-97% a cazurilor. Apariţia HDS în ulcerul de stres produce o mortalitate de 40-
60%.

Regimul alimentar în boala ulceroasă

Faza dureroasă( stadiul I ), primele 5-7 zile
Caracteristici:
- hipocaloric;
- hipoglucidic;
- normo-hipoprotidic;
- normo-hipolipidic.

Lapte şi produse lactate: lapte 1500-2000ml/24 ore;

27
 Dulciuri: 30-40g zahăr;
Grăsimi: uneori frişcă şi smăntână;
Băuturi: lapte, ceaiuri neastringente, ape alcaline;
Sodiu: din lapte (0,75-1g/24h), din apele alcaline;
Vitamine: se vor da parenteral;
Orar mese: ziua, la 2 ore, noaptea la 4 ore .

Stadiul II-puseu acut şi cronic

Următoarele zile după I săptămână
Caracteristici:
- normo-hipocaloric;
- normo-hiperprotidic;
- normolipidic.

Lapte şi produse lactate: lapte 1000ml/24h, brânză de vaci;

Ouă: moi sau în sufleuri, ca omletă la aburi, spume de albuş;
Făinoase: cu lapte, spumă de griş, tăiţei cu lapte, caşă de griş, mucilagii;
Legume: piureuri bătute cu lapte (morcovi, cartofi, dovlecei);
Fructe : gelatină din sucuri de fructe, spume de piureuri de fructe coapte, sucuri de frişcă,
piureuri de fructe coapte;
Dulciuri: cremă de ouă, savarină, şarlotă, bezele, frişcă;
Grăsimi: unt, smântână, frişcă;
Băuturi: lapte, ceaiuri de plante, ape alcaline;
Sodiu: după indicaţii;
Vitamine: din lapte, ouă, fructe, legume;
Condimente: fără piper, oţet etc;
Supe: supe mucilaginoase, supe de făinoase, supe cremă de legume;
Sosuri:sos alb dietetic, sos dec smântână, sos de legume permise;
Orar de mese: la 3 ore, mici ca volum.

28
 STADIUL III
Caracteristici:
- normo-hipocaloric;
- normo-hiperprotidic;
- normolipidic;
- normo-hiperglucidic, din făinoase

Lapte şi produse lactate: lapte 1000ml/24h, brânză de vaci, caş, urdă, telemea desărată;
Carne şi peşte:100-150g carne slabă tocată (sau 20 g peşte slab);
Ouă: în sufleuri, ca omletă la aburi, ouă moi, spume de albuş, budinci;
Pâine: albă veche de o zi;
Făinoase: în lapte, spumă de griş, tăiţei cu lapte, caşă de griş, mucilagii;
Legume:piureuri bătute cu lapte (morcovi, cartofi, dovlecei), supe creme, cartofi copţi;
Fructe : gelatină din sucuri de fructe, spume de piureuri de fructe coapte, sucuri de frişcă,
piureuri de fructe coapte;
Dulciuri: cremă de ouă, savarină, şarlotă, bezele, frişcă, papanaşi;
Grăsimi: unt, smântână, frişcă, ulei;
Băuturi: lapte, ceaiuri de plante, ape alcaline;
Sodiu: după indicaţii,
Vitamine: din lapte, ouă, fructe, legume;
Condimente: vanilie;
Gustări: diferite brânzeturi permise, cartofi copţi cu unt;
Supe: supe mucilaginoase, supe de fainoase, supe cremă de legume, supe slabe de carne;
Sosuri: sos alb dietetic, sos dec smântână, sos de legume permise;
Orar de mese: la 5 ore, mici ca volum

EVOLUŢIE
Ulcerul gastric se vindecă în 40% sub tratament placebo şi 85-90% după blocante H 2.
Recidivele de la un an după tratamentul fazei acute sunt de 80% şi scad la 20% sub tratamentul
continuu, iar HDS diminuă de 7 ori. Nu se cunosc factorii care produc recidiva dar se prezumă

29
persistenţa factorilor de risc ai ulcerului: sex masculin, fumat, stress, hipersecreţie acidă, alcoolul
peste 40 g/zi, infecţia cu HP şi factorul genetic (grupa sangvină OI).

PROGNOSTIC
Ulcerul duodenal se vindecă mai repede decât ulcerul gastric care are nişa mai mare şi
asociază preponderent reducerea apărării mucoasei gastrice. De aici indicaţia pentru sucralfat sau
bismut coloidal mai ales când se constată infecţie cu HP. Recurenţa este mai mare, 61% dacă
vindecarea se produce tardiv, faţă de 26%, dacă vindecarea se face în 4 săptămâni. Apariţia HDS
în ulcerul de stres produce o mortalitate de 40-60%.

30
 CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN PREGĂTIREA PACIENTULUI PENTRU

EXPLORĂRI CLINICE ŞI PARACLINICE ÎN ULCER GASTRIC

Asistenta medicală colaborează cu medicul la examinarea clinică a bolnavului,

participarea acesteia fiind esenţială în relaţia medic-pacient-asistentă prin asigurarea unui climat
favorabil.

Pentru aceasta, asistenta are următoarele sarcini:

- să asigure condiţiile de desfăşurare a examinării;
- să asigure iluminaţia necesară examinării unor cavităţi naturale a organismului;
- să ferească pacientul de traumatisme, curenţi de aer;
- să asigure liniştea necesară desfăşurării examenului;
- să pregătească documentele medicale (fişă de consultaţii, foaia de observaţie clinică,
rezultatele examinărilor de laborator ale produselor biologice);
- să pregătească materialele şi instrumentele necesare examinării;
- să pregătească produsele biologice ale pacientului, pentru a le arăta medicului la vizită;
- să pregătească fizic şi psihic pacientul pentru explorările clinice şi paraclinice;
- să monitorizeze şi să completeze în foaia de observaţie valorile funcţiilor vitale;
- să semnaleze medicului orice modificare aparută în simptomatologia bolii.

Toate aceste elemente ajută la confirmarea, infirmarea sau reconsiderarea diagnosticului

clinic, oferă date despre evoluţia bolii şi eficacitatea tratamentului, confirmă vindecarea sau
semnalează apariţia complicaţiilor. Examenul clinic este efectuat de medic prin inspecţia
generală şi inspecţia locală: la examenul fizic în ulcerul gastro-duodenal, palparea superficială
sau profundă pune în evidenţă o sensibilitate bine delimitată în punctul epigastric mijlociu şi
paraombilical.

Orice pacient ce urmează a fi supus investigaţiilor sau altor examinări, este îngrijorat în
privinţa procedurii şi a diagnosticului, iar în unele cazuri, anxietatea este foarte accentuată. Se
impune, atunci calmarea pacientului. Pentru liniştirea pacientului, asistenta trebuie să-l
încurajeze, să comunice, astfel încât să-l determine să-şi exprime sentimentele.
31
 În cadrul acestei comunicări (discuţie, observaţie), asistenta încearcă să:
- evalueze gradul anxietăţii pacientului, cauza anxietăţii (frica de investigaţie, frica de
diagnostic grav, frica de durere, etc.); în funcţie de aceste probleme identificabile, aplică
intervenţiile autonome corespunzatoare;
- asigură un climat calm, de căldură umană;
- printr-o comunicare eficace, verbală şi nonverbală, îi demonstrează pacientului că îi
înţelege problemele (climat de înţelegere empatică);
- îi explică efectele dezagreabile ale investigaţiei, rugându-l ca, printr-un efort de voinţă, să
le depăşească, pentru a putea coopera în timpul examinării.

Utilitatea şi obiectivitatea examinărilor de laborator depind de modul de recoltare al

produselor care se analizează şi de modul cum se efectuează examenul de laborator.
Recoltarea în mare parte a produselor biologice este efectuată de asistenta medicală care
trebuie să respecte următoarele norme generale:
- orarul recoltărilor;
- pregătirea fizică şi psihică a pacientului;
- măsurile de asepsie şi antisepsie;
- pregătirea instrumentarului şi a materialelor necesare pentru recoltare;
- tehnica de recoltare propiu-zisă;
- completarea buletinului de trimitere la laborator şi etichetarea produselor recoltate;
- păstrarea şi transportul în condiţii optime a produselor recoltate.
Efectuarea pregătirii psihice a bolnavului constă în explicarea acestuia asupra necesităţii
tehnicii (colaborarea sa fiind indispensabilă pentru reuşita recoltării) şi obţinerea
consimţământului informat.

32
 Pacientul este pregătit fizic prin regim alimentar, repaus la pat, poziţie adecvată în funcţie
de recoltarea ce se va efectua.

PUNCŢIA VENOASĂ
Definiţie: Puncţia venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin
intermediul unui ac de puncţii.
Scop
1. explorator:
- recoltarea produselor de sânge pentru examene de laborator hematologice, biochimice,
bacteriologice, serologice;
2. terapeutic:
- administrarea de medicamente sau soluţii perfuzabile;
- recoltarea de sânge în vederea transfuzării acesuia.

Tehnica
- Se pregătesc materialele necesare în funcţie de scopul puncţiei venoase; pacientul este
aşezat în poziţie decubit dorsal, mâna pacientului se află în abducţie şi supinaţie fiind
bine întinsă;
- Asistenta medicală se spală pe mâini;

33
 - Se aplică garoul la 5-7 cm. de locul puncţiei. Plasarea garoului la distanţă face ca patul
venos în care se adună sângele să fie mai mare şi implicit venele care urmează a fi
puncţionate vor fi mai puţin umplute. Garoul va fi strâns în aşa fel încât va fi întreruptă
doar circulaţia venoasă, nu şi cea arterială (oprirea circulaţiei arteriale va face dificilă
umplerea venoasă);
- După plasarea garoului pacientul este rugat să închidă şi să deschidă pumnul de mai
multe ori ceea ce va duce la creşterea fluxului sanguin în membrul respectiv cu o mai
bună vizualizare a venelor;
- Se identifică vena ce urmează a fi puncţionată;
- Se dezinfectează zona pe o suprafaţă largă cu alcool;
- Cu policele de la mâna stânga se fixează tegumentul la o distanţă de 4-5 cm de locul
puncţiei;
- Cu mâna dreaptă între policele şi restul degetelor se susţine seringa cu acul ataşat cu
bizoul în sus;
- Se înţeapă tegumentul, apoi peretele venos sub un grad de 30°, după care se schimbă
direcţia paralel cu vena;
- Se recoltează sau se ataşeaza transfuzorul sau perfuzorul;
- Se dă drumul la garou, se extrage acul de punţie punând la baza lui un tampon steril;
- Pacientul este rugat să ţină mâna întinsă şi să facă compresie pe tampon 3-5 minute;
- Se reorganizează locul de muncă;.

RECOLTAREA SÂNGELUI
Pentru recoltarea sângelui se folosesc materiale şi instrumente în funcţie de scopul pentru
care se face aceasta dar şi de locul unde se va efectua tehnica.

RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU V.S.H.

Asistenta medicală pregăteşte materialele necesare:

- tavă medicală/cărucior;
- seringă de 2ml sterilă, ac steril sau holder şi ac dublu acoperit cu cauciuc;

34
 - anticoagulant soluţie de citrat de Na 3,8% sau tub vacuette (capac negru) cu
anticoagulant steril;
- stativ, eprubete curate, uscate;
- soluţie antiseptic (alcool 700), comprese şi tampoane de vată sterile;
- mănuşi sterile de unică folosinţă;
- garou, tăviţă renală, muşama, aleză sau câmp de unică folosinţă steril;
- Recipiente pentru colectarea deşeurilor;
Pacientul este poziţionat în decubit dorsal cu membrul superior sprijinit pe pat ca pentru
puncţia venoasă şi cu materialele de protecţie aşezate dedesubt.

Efectuarea procedurii
a) prin metoda clasică
- Se spală mâinile cu apă şi săpun;
- Se aseptizează mâinile cu alcool 700 sau alt produs special destinat pentru aceasta (ex.
Desmanol);
- Se îmbracă mănuşile sterile
- Se aspiră în seringă 0,4 ml citrat de Na 3.8%;
- Se schimbă acul pentru efectuarea puncţiei;
- Se aşează seringa pe o compresă sterilă;
- Se aplică garoul ca pentru punţia venoasă şi se evidenţiază vena;
- Se aseptizează locul pe o suprafaţă corespunzătoare;
- Se ia seringa în mâna dominantă;
- Se puncţionează vena cu acul cu bizoul în sus;
- Se dezleagă garoul;
- Se aspiră în seringă 1,6ml sânge;
- Se retrage acul după aplicarea tamponului cu alcool 700;
- Se exercită o compresiune asupra tamponului 2-3';
- Se transferă amestecul sânge/citrat în eprubetă şi se agită uşor;
- Se aşează eprubeta în stativ.

b) prin metoda vacuette

- Se spală mâinile/se aseptizează /se pun mănuşile sterile de unică folosinţă;

35
 - Se montează acul dublu la holder prin înşurubare;
- Se îndepărtează cauciucul de pe ac - partea superioară;
- Se aplică garoul;
- Se punţionează vena;
- Se dezleagă garoul;
- Se fixează tubul vacuette destinat recoltării VSH;
- Se umple până la semn recipientul cu sânge;
- Se retrage acul după aplicarea tamponului cu alcool;
- Se exercită o presiune asupra tamponului de 2- 3';
- Se agită lent tubul vacuette.
Îngrijirea pacientului
- Se aşează pacientul în poziţie comodă, şi se aplică o bandă adezivă non alergică deasupra
tamponului;
- Se observă faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului şi locul punţiei.
Reorganizarea locului de muncă
- Se colectează deşeurile în recipiente speciale conform PU
- Se îndepărtează manuşile;
- Se spală mainile.
Pregătirea produsului pentru laborator
- Se etichetaţi eprubeta sau vacutainerul pentru laborator;
- Se completează fişa de laborator;
- Se trimite imediat produsul la laborator.

RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU HEMOLEUCOGRAMĂ

Recoltarea se face prin puncţie venoasă strict 2 ml de sânge pe cristale E.D.T.A. (acid-
etilen-diamino-tetraacetic 1%) 0,5 ml sau prin înţeparea pulpei degetului.

Interpretarea rezultatelor:

- eritrocite: 4,5-5 ml./mm3 la bărbaţi; 4,2-4,8 ml./mm3 la femei;

- reticulocite: 10-15%o;
- hemoglobină:15+/-2 la bărbaţi; 13+/-2 la femei;
- leucocite: 4200-8000/mm3;
- limfocite: 20-40%;
36
- monocite:-4-8%;
- trombocite:-150.000-400.000/mm3.

Hematocritul:
- se recoltează prin puncţie venoasă, 2 ml sânge pe cristale E.D.T.A sau pe heparină.
Valori normale: 46+/-6% la bărbaţi; 41+/-5% la femei.

RECOLTAREA CU VACUTAINER

Eprubete cu dop MOV

- Se recolteazǎ HLG +F+T.
- Conţine autocoagulant (E.D.T.A.)
Eprubete cu dop ROŞU
- Nu conţine anticoagulant
- Se recolteazǎ analie de biochimie (ex: uree, creatinina, acid uric)
Eprubete cu dop BLEU
- Se recolteazǎ Fibrinogenul, timpul Quick;
Eprubete cu dop NEGRU
- Conţine anticoagulant (citrat de Na 3,8%).
Eprubete cu dop GRI
- Se recolteazǎ Glicemie.
- Conţine anticoagulant (florura de Na).

37
 RECOLTAREA SÂNGELUI PENTRU EXAMENE BIOCHIMICE
Fibrinogen:
- se recoltează 4,5ml sânge prin puncţie venoasă + 0,5 ml citrat de Na 3.14%, după care se
agită uşor.
Valori normale: 0,2-0,4 g%
Glicemia:
- se recoltează 2 ml sânge prin puncţie venoasă + 0,4 ml heparină după care se agită.
Valori normale:0,8-1,2 g %.
Transaminaza glutamico-piruvică (TGP):
- se recoltează 2-3 ml sânge prin puncţie venoasă.
Valori normale: 2-16 UI/%0
Bilirubina:
- se recoltează 2 ml sânge prin puncţie venoasă.
Valori normale T:0,6-1 mg% ; D: 0,1-0,4mg % .

RECOLTAREA VĂRSĂTURILOR
Definiţie: Vărsătura reprezintă eliminarea spontană a conţinutului gastric, de obicei în
afecţiuni digestive, dar întâlnită ca un simptom şi în alte afecţiuni (alcoolism, tensiune intra-
craniana) sau în sarcină.
Scop :
- explorator : se fac examinări macroscopice, bacteriologice, chimice pentru stabilirea
diagnosticului.
Pregatirea
materialelor:
- 2 tăviţe renale curate şi uscate;
- pahar cu soluţie aromată;
- muşama, aleză/câmp de unică folosinţă/prosop
pacientului:
- psihic, se încurajează şi susţine în timpul vărsăturii;

38
 - fizic, se aşează în poziţie şezând sau decubit dorsal cu capul întors lateral; cu un prosop
în jurul gâtului, se protejeaza lenjeria de pat şi de corp cu muşama, aleză, câmp de unică
folosiţă.
Tehnica
- Se îndepărtează proteza dentară (când este cazul);
- Se ofera tăviţa renală sau o susţine asistenta;
- Se sprijină fruntea bolnavului;
- Dacă varsă după intervenţii chirurgicale intraabdominale pacientul va fi sfătuit să-şi
comprime uşor, cu palma, plaga operatorie;
- După vărsături se îndepărtează tăviţa;
- Se oferă paharul cu apă pentru clătirea gurii (se aruncă în altă tăviţă).
Îngrijirea ulterioara a pacientului
- Se şterge gura pacientului;
- Se aşează pacientul în poziţie comodă şi se înveleşte ;
- Se supraveghează pacientul în continuare.
- Se îndepărtează materialele folosite ;
- Se aeriseşte salonul ;
Pregătirea produsului pentru examen de laborator
- Se completează buletinul de recoltare şi se trimite produsul la laborator.
Notarea în foia de observaţie
- Se notează aspectul macroscopic, cantitatea şi semnele însoţitoare sau premergătoare
(cefalee, vertij, transpiraţii, emisie fără efort, în jet etc.).

TESTUL PENTRU HELICOBACTER PYLORI

Testul pentru Helicobacter pylori se efectuează pentru depistarea prezenţei unei infecţii
cu Helicobacter pylori la nivelul stomacului şi a părţii superioare a intestinului subţire
(duodenul). H. pylori poate cauza ulcer gastroduodenal dar, cu toate acestea, majoritatea
persoanelor care prezintă infecţie cu H. pylori nu dezvoltă boala.
Exista 4 tipuri de teste care pot detecta prezenţa infecţiei gastrice cu H. pylori.

1. Testul anticorpilor serici:

- constă în depistarea anticorpilor serici IgG şi IgA împotriva H. pylori;

39
- testul pozitiv (există anticorpi) semnifică fie o infecţie recentă, fie o infecţie în trecut

Pregătirea pacientui
- Nu este necesară o pregatire specială a pacientului la efectuarea testului pentru
determinarea anticorpilor anti H. pylori serici sau a antigenului H. Pylori in materiile
fecale
Tehnica
Se recoltează o mostră de sânge astfel:
- în jurul braţului se aplică o bandă elastică, cu scopul de a împiedica curgerea sângelui la
acel nivel; acest lucru determină dilatarea venelor situate sub bandeletă, uşurând
introducerea acului la nivelul venei;
- se aseptizează locul puncţiei cu alcool;
- se introduce acul (montat la holder) în venă;
- pot fi necesare mai multe puncţii venoase;
- se ataşează vacutainerul şi se colectează sângele,
- se îndepărtează banda elastic
- pe măsura scoaterii acului din venă, se aplică pe locul respectiv un tampon de vată;
- se aplica presiune pe locul respectiv.

2. Testul respirator cu uree:

- acest test identifică prezenţa infecţiei la nivel gastric;
- testul nu este totdeauna disponibil.
Tehnica
- mostra de la nivelul căii respiratorii se recolteaza prin suflarea într-un balon sau prin
formarea de bule în interiorul unei sticle cu lichid;
- se va colecta o mostra respiratorie înainte de începerea testului;
- pacientul va înghiţi o capsulă sau un lichid ce conţine un marker radioactiv;
- se vor colecta mostre respiratorii în momente diferite;
- mostrele respiratorii vor fi testate dacă conţin un material ce se formează prin contactul
H. pylori cu markerul radioactiv;
- testul respirator cu uree dureaza de obicei o oră şi treizeci de minute.

40
 3. Testarea prezenţei antigenului la nivelul scaunului:
- acest test identifică la nivelul materiilor fecale porţiunile din H. pylori care determină
apariţia unui răspuns imun (antigenul);
- determinarea antigenului de la nivelul scaunului se poate face pentru confirmarea
infecţiei cu H. pylori sau pentru evaluarea răspunsului la tratament (confirmarea
vindecării bolii sau persistenţa ei).
- monstra necesară efectuării acestui test se poate recolta în spital în timpul internării sau
de către pacient, la domiciliu;

4. Biopsia gastrică:
- constă în prelevarea unor mici porţiuni din mucoasa gastrică sau duodenală în timpul
endoscopiei gastrice;
- pot fi recoltate până la cel mult zece asemenea mostre;
- cu ajutorul biopsiei gastrice se pot efectua o serie de teste care identifică infecţia cu H.
pylori;
- în cazuri foarte rare biopsia poate fi plasată într-un recipient care stimulează creşterea lui
H.pylori, (se efectuează cultura H.pylori);
- în cazul în care bacteria creşte la nivelul culturii, se poate determina sensibilitatea
bacteriei la anumite tipuri de antibiotic prin antibiogramă.

Rezultatele testelor pentru detectarea prezenţei de H. pylori.

Testul anticorpilor serici

- normal: mostra sanguină nu conţine anticorpi antiH.pylori;
- anormal: mostra de sânge conţine anticorpi antiH. Pylori.

Testul respirator cu uree

- normal: mostra respiratorie nu conţine atomi de carbon radiomarcat
- anormal: mostra respiratorie conţine carbon radiactiv.

Testul antigenului de la nivelul materiilor fecale :

41
 - normal: mostra de materii fecale nu conţine antigen de H. pylori, este un test negative dar
nu exclude existenta unei infecţii;
- anormal: mostra de materii fecale conţine antigen de H.pylori.

Biopsia gastrica:
- normal: fragmentul de perete gastric nu conţine H.pylori, bacteria nu creşte la nivelul
culturii din biopsia gastric;
- anormal: porţiunea de biopsie conţine H. pylori, bacteria creşte la nivelul culturii
efectuată din biopsia gastrică.

EXPLORĂRI RADIOLOGICE

Examinarea radiologică a tubului digestiv se efectuează după administrarea unei

substanţe de contrast pe cale orală sau bucală.
Scop: studierea morfologiei şi funcţionalităţii organelor tubului digestiv pentru stabilirea
diagnosticului.
Examinarea radiologică este contraindicată la pacienţii caşectici, în stare gravă,
adinamici, care suferă de tromboze, ileus, în perforaţia tubului digestiv cu hemoragie gastro-
intestinală acută, precum şi la femeile gravide în prima jumătate a sarcinii.
Pregătirea materialelor necesare
- 150 g sau un pachet original (sulfat de bariu pentru roentgen);
- cană cu apă;
- lingură de lemn;
- purgativ (ulei de parafină)
- se pregăteşte suspensia de bariu: cele 150 g sulfat de bariu se amestecă cu o cantitate
mică de apă caldă până se obţine o pastă omogenă, la care se adaugă până la 200-300 g,
amestecându-se cu lingura de lemn.

42
 Pregătirea psihică a pacientului:
- se anunţă pacientul cu două zile înainte, explicându-i necesitatea tehnicii şi importanţa ei
pentru diagnosticul bolii;
- se explică pacientului tehnica de investigaţie;
- se obţine consimţământul informat;

Pregătirea fizică a pacientului:

- se anunţă pacientul că în dimineaţa zilei de examinare nu trebuie să mănânce;
- se atenţionează pacientul că nu trebuie să fumeze, pentru că fumatul măreştre secreţia
gastrică;
- se informează pacientul privind regimul alimentar pe care trebuie să-l respecte;
- se administrează pacientului, cu 1-2 zile înaintea examinării, un regim alimentar
neflatulent şi usor de digerat, format din supe ouă, pâine prăjită, unt, făinoase, produse
lactate;
- seara, în ajunul examinării, se efectuază bolnavului o clismă evacuatoare;
- dimineaţa, în ziua examinării, pacientul este condus în serviciul de radiologie.

Participarea la examen:
- pacientul (după ce şi-a dezbrăcat toracele) este condus sub ecran,
- se oferă cana cu sulfatul de bariu (pregătit înaintea examenului);
- la comanda medicului, pacientul va înghiţi sulfatul de bariu dizolvat;
- după terminarea examinării, pacientul este ajutat să se îmbrace şi este condus la pat;
- pacientul este readus la serviciul de radiologie (conform indicaţiilor medicului), după 2,
8, 24 ore, pentru a se urmări sub ecran evacuarea stomacului, umplerea intestinului
subţire şi a colonului;
- la 2ore de la începutul examinării, pacientul poate să mănânce.

Îngrijirea pacientului după tehnică:

- se aministreză un purgativ (o lingură de ulei de parafină) după terminarea examinării;
- pacientul va fi informat că va avea scaunul colorat în alb.

43
 ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

Definiţie
- Vizualizarea directă a reliefului mucos eso-gastro-duodenal, cu ajutorul endoscopului cu
fibre optice (fibroendoscop), permiţând şi recoltarea biopsiilor de mucoasă;
- Control scopic pe monitor TV color sau videoînregistrare.
- Laserterapie fibroendoscopică.
Scop:
- diagnostic de certitudine;
- terapeutic (polipectomie, tratament endoscopic pentru hemoragiile digestive, tratament cu
laser.

Pregătirea materialelor necesare:

- se pregătesc materialele necesare în funcţie de scopul investigaţiei:măşti sterile, şorţuri de
cauciuc, comprese sterile, tăviţă renală, pipe Guedel, substanţe anestezice, mănuşi sterile,
porttampoane, recipinte cu substanţe dezinfectante, ochelari de protecţie;
- medicamente: atropină, scobutil, midazolam, diazepam, adrenalină (trusa antişoc);
- seringi sterile;
- glicerină sterilă sau Silicon, pentru lubrefierea tubului gastroscopului, sondelor;
- periuţe de citologie;
- pensă pentru prelevat biopsia şi pensă anatomică;
- recipient cu formol, pentru ţesutul prelevat;
- recipient şi soluţie pentru testul ureazei, în vederea determinării prezenţei
Helicobacterului pylori.
44
 Pregătirea pacientului
psihică:
- se anunţă şi i se explică necesitatea efectuării examinarii, se obţine consimţământul
informat;
fizică:
- se va administra medicaţia recomandată de medic (intervenţie cu rol delegat) pentru
sedarea pacientului sau pentru prevenirea unor incidente-accidente;
- sedarea pacientului se face prin administrarea a câte o tabletă de diazepam, în seara
precedentă examinării şi dacă este nevoie şi dimineata iar cu 40-50 minute înainte de
probă, i se efectuează o injecţie de atropină, (dacă nu există contraindicaţii), scobutil sau
diazepam;
- pentru buna pregătire fizică a pacientului, asistenta îi va explica importanţa golirii şi
curăţirii complete a stomacului astfel:
 să nu mănânce şi să nu fumeze în dimineaţa zilei de examinare şi în seara
precedentă investigaţiei;
 în seara zilei precedente, se efectuează pacientului la care evacuarea stomacului e
deficitară o spălătură gastrică cu apă caldă.

Participarea la tehnică:
- înainte de începerea investigaţiei, asistenta efectuează anestezia locală cu spray
(lidocaină,) sau se face badijonarea locală (baza limbii şi faringele) ori prin gargară;
- se aşază pacientul pe masa de examinare, în decubit lateral stâng, pe o perniţă tare;
Endoscopia digestivă superioară se efectuează cu ajutorul a două asistente:

Asistenta I:
- vorbeşte cu pacientul şi îl linişteşte;
- asigură poziţia capului în extensie forţată;
- sustine tăviţa renală,
- şterge pacientul de secreţii cu o compresă;

Asistenta II:

45
- ajută medicul la introducerea aparatului, endoscopul, oferindu-i instrumentele.

Îngrijirea după tehnică:

- este supravegheat încă o jumătate de oră în camera unde a fost examinat;
- este transportat în salon (atenţie la cei cu hemoragie digestivă superioară în curs);
- este supravegheat atent timp de două ore după terminarea examinării, urmărindu-se să nu
mănânce, să nu bea;
- pacientul căruia i s-a prelevat biopsie, este atenţionat să nu consume alimente fierbinţi;
- produsele prelevate, în vederea examinării histologice, se etichetează şi se trimit urgent la
laborator;

46
 CAPITOLUL IV

INTERVENŢIILE ASISTENTEI MEDICALE

PRIVIND ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU ULCER GASTRIC

Internarea bolnavului în spital se face pe baza biletului de trimitere de la medicul de

familie cu exepţia urgenţelor care necesita asistenţă medicală promtă, urmând ca documentele să
fie prezentate ulterior.
În triaj se întocmeşte foia de observaţie, iar bolnavul este înregistrat în registrul de
internare. Pacientul este examinat în cabinetul de consultaţii de către medicul de gardă, asistenta
trebuind să asigure condiţiile optime de mediu. Bolnavul nu trebuie să stea complet dezvelit în
timpul nici unei examinări, dezvelirea parţială a suprafeţelor de examinat prin tragerea şi
răsucirea cămăşii la gâtul bolnavlui spre exemplu, nu trebuie practicată deoarece, astfel se pot
ascunde o serie de semne importante.
După terminarea examenului clinic, bolnavul trebuie îmbrăcat în pijamaua de spital,
îmbrăcarea şi dezbrăcarea fiind efectuate cu foarte mult tact şi fineţe, pentru a nu provoca dureri.
Hainele vor fi înmagazinate pe toată perioada internării şi dacă este cazul, bolnavul va fi îmbăiat
şi eventual deparazitat.

La sosirea în secţie, bolnavul va fi preluat şi condus la pat. Se recomandă selectarea

pacienţilor pe saloane, evitându-se contactul nou internaţilor cu cei care au avut o evoluţie
dificilă, gravă sau cu muribunzii.
Asigurarea confortului şi a condiţiilor de mediu:
Asistenta medicala trebuie să asigure :
- condiţii optime în salon: temp. 220C, aer curat, fǎrǎ curenţi şi zgomot, lumină
corespunzătoare;
- repausul la pat ;
- pozitie cât mai comodă în pat (să fie prevăzute cu somiere reglabile pentru a se evita
poziţiile forţate;

47
 - înlăturarea excitanţilor auditivi, vizuali şi olfactivi cu efecte negative asupra sistemului
nervos;
- vizita frecventă a bolnavului şi la solicitare, fără însă să deranjeze odihna acestuia.

Asigurarea condiţiilor igienice pacienţilor internaţi

Igiena bolnavului constituie una din condiţiile indispensabile ale procesului de vindecare,
a fi curat, îngrijit şi a-ţi proteja tegumentele şi mucoasele sunt o necesitate pentru a avea o ţinută
decentă şi o pielea sănătoasă astfel încât aceasta să-şi poată îndeplini funcţiile.

Procesul de îngrijire reprezintă un set de acţiuni prin care se asigură pacientului condiţii
optime pe perioada spitalizării. Etapele procesului de nursing sunt:
- culegerea de date;
- analiza şi interpretarea datelor;
- planificarea îngrijirilor;
- aplicarea îngrijirilor;
- evaluarea.

Culegerea de date - este etapa iniţială a procesului de îngrijire şi reuneşte toate

informaţiile necesare îngrijirii pacientului. Se începe de la internare, odată cu primul contact cu
bolnavul, foarte importantă pentru obţinerea acceptului şi colaborării acestuia. Asistenta
medicală trebuie să-i creeze pacientului imaginea unei persoane competente care contribuie la
îngrijirea sa.

48
 Analiza şi interpretarea datelor presupune examinarea datelor, clasificarea lor în
independente şi dependente, stabilirea problemelor şi a priorităţilor de îngrijire, identificarea
cauzelor sau a surselor de dificultate.
Planificarea îngrijirilor se face prin stabilirea unui plan de acţiune, a etapelor şi
mijloacelor ce se impun în îngrijire, adică organizarea îngrijirilor conform unei strategii bine
definite, tînând cont în mod deosebit de îngrijirile şi tratamentele prescrise de medic.
Implementarea sau aplicarea îngrijirilor constintuie momentul realizării intervenţiilor.
Scopul este aducerea pacientului într-o stare optimă de independenţă, de satisfacere a nevoilor.
Evaluarea constituie aprecierea muncii asistentei medicale în funcţie de rezultatele
obţinute. Se face după o anumită perioadă, în general un obiectiv indică în ce ritm trebuie facută
evaluarea.
1. CULEGEREA DATELOR ÎN ULCER
a. circumstanţe de apariţie:
- persoane cu orar neregulat de viaţă, exces de condimente, alcool şi tutun;
- persoane cu teren ereditar;
- persoane cu stres fizic şi psihic;
- persoane cu tratamente cronice cu aspirină, coticoizi, antiinflamatoare nesteroidiene;
- frecvenţă mai mare la bărbaţi;
- incidenţă maximă la persoanele cu vârsta între 55-60 ani, pentru localizarea gastrică a
ulcerului.
b. manifestări de dependenţă (semne şi simptome):
- durere epigastrică care apare la 2-3 ore după mese (mica periodicitate), care se calmează
după alimentaţie;
- durerea apare în pusee dureroase, toamna şi primăvara (marea periodicitate), urmate de
perioade de remisiune;
- pirozis;
- vărsături postprandiale;
- scădere ponderală;
- astenie.

49
2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR BOLNAVULUI ULCEROS
a. evaluarea caracterului şi severităţii durerii ulceroase;
b. evaluarea stilului de viaţă şi obiceiurilor alimentare:
- profilul psihologic şi tipul de activitate profesională;
- gradul de anxietate şi exprimarea acesteia;
- gradul de satisfacţie în viaţa cotidiană;
- fumatul, consumul de cafea, ceai şi alcool;
- ancheta alimentară: orarul meselor, alimente preferate şi evitate, condimente;
- consumul de medicamente cu potenţial iritant gastric.

c. evaluarea posibilelor complicaţii:

- schimbarea caracterului durerii;
- apariţia unor manifestări noi: vărsături alimentare;
- prezenţa sindromului anemic.

d. problemele pacientului
- disconfort abdominal cauzat de durere;
- anxietate;
- deficit de volum lichidian;
- risc de complicaţii:
 hemoragie digestivă superioară (hematemeză şi/sau melenă);
 perforaţie;
 stenoză pilorică;
 malignizare.

3. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR (OBIECTIVE TERAPEUTICE)

- pacientul să prezinte stare de confort fizic şi psihic;
- calmarea durerii ulceroase;
- să se reducă anxietatea;
- să se prelungească perioadele de remisiune;
- odihnă;

50
- pacientul să se alimenteze corespunzător perioadei de evoluţie a bolii, nevoilor sale
calitative şi cantitative;
- să se educe pacientul ulceros;
- să se obţină complianţa terapeutică a pacientului ulceros,
- pacientul să fie conştient că prin modul său de viaţă şi de alimentaţie, poate preveni
apariţia complicaţiilor.

4. APLICAREA INTERVENŢIILOR
A. Intervenţii delegate:
a. Rolul asistentei medicale este de a administra tratamentul medicamentos indicat de
medic ;
- se va respecta ritmul şi modul de administrare: medicaţia antisecretoare înaintea meselor,
medicaţia antiacidă şi alcanizantă la 1-2 ore după mese;
- pentru a evita recidivele este necesară eradicarea germenului Helicobacter pylori prin
administrarea de antibiotic adecvat;
- la indicaţia medicului se va administra:
 antiacidele: Dicarbocalm, Gelusil, Maalox, etc
 antisecretoriile anticolinergice;
 antagoniştii receptorilor H2: Ranitidină (Zantac), 150mg x 2/zi sau în doză unică,
seara; tratamentul durează în medie 6 săptămâni; Famotidină, 20mg x 2/zi, iar
durata tratamenetului este în medie 2-4 săptămâni; se poate administra şi în doză
unică, 40mg/zi, seara;
 inhibitorii pompei de protoni(H+/K+-ATP-aza): Omeprazol(Losec), 40mg/zi doză
unică sau 20mg în două prize; Lansoprazol, 30mg/zi, seara sau dimineaţa; durata
tratamentului este de 2-4 săptămâni
 medicaţia protectoare: Misoprostol (Cytotec), 800microg./zi, repartizată în 2-4
prize; Sucralfat (Ulcogant), 1g x 4/zi, de preferinţă cu 1 oră înainte de masă;
durata tratamnetului este de 4-8 săptămâni; Bismut coloidal (De-nol), 120mg x
4/zi.
b. Asistenta:
- recoltează produsele biologice indicate de medic:
 sânge;

51
  urină;
 materii fecale pentru proba Adler;
- pregăteşte pacientul fizic şi psihic pentru explorări funcţionale şi îl îngrijeşte după
examinare (examen radiologic cu sulfat de bariu, fibroscopie esogastroduodenală cu
biopsie, chimism gastric.

B. Intervenţii autonome
a. Calmarea durerii ulceroase
- evitarea alimentelor şi băuturilor ce determină hipersecreţia acidă;
- evitarea fumatului;
- ingestie adecvată de apă;
- respectarea recomandărilor dietetice;
- respectarea medicaţiei recomandate (antiacide, antisecretorii):

Schema orarului meselor şi prescrierii medicţiei antiacide

7,30-8 a.m.: micul dejun;

11 a.m.: priză de antiacid;
12 a.m.: prânz;
2-4 p.m.: priză de antiacid;
5-6 p.m.: cină;
7-9 p.m.: priză de antiacid;
Înainte de culcare: inhibitor de pompa de proton/antagonist receptorH2 .

b. Reducerea anxietăţii
- exprimarea temerilor şi nemulţumirilor;
- explicarea tehnicilor de investigaţie;
- explicarea raţiunii tratamentului dietetic şi farmacologic;
- tehnici de relaxare.

52
 c. Recomandări dietetice
- evitarea băuturilor alcoolice, a celor cu conţinut crescut de cofeină (inclusiv cafeaua
decofeinizată) sau teofilină, a ciocolatei (hipersecreţie acidă);
- orar regulat al meselor, repartizate în 5-7/zi;
- mese mici, bine mestecate;
- evitarea alimentelor prea reci sau prea calde (hipersecreţie acidă);
- evitarea extractelor concentratea de carne şi cereale (hipersecreţie acidă);
- evitarea condimentelor ce induc hipersecreţie acidă: piper, muştar;
- dietă liber alcătuită, prin testarea alimentelor tolerate şi individualizată în funcţie de
fazele evolutive ale bolii:
 în faza dureroasă : supe de zarzavat strecurate, lapte îndoit cu ceai, la care treptat
se adaugă supă cremă de zarzavat, piure de zarzavat, sufleuri, soteuri, brânză de
vaci, paâine veche, făinoase fierte în lapte şi apoi carne fiartă de pasăre sau vită;
 în faza de acalmie sunt permise: laptele dulce, făinoase fierte în lapte, ou fiert
moale sau sub formă de ochi românesc, carne de vită sau pasăre, fiartă sau la
grătar, pâine veche de o zi, supe de zarzavat, legume sub formă de piureuri,
sufleuri, biscuiţi, prăjituri de casă, fructe coapte.
- interzicerea următoarelor alimente: laptele bătut, iaurtul, carnea grasă, legumele tari
(varză, castraveţi, fasole), pâinea neagră, cafeaua, ciocolata, supele de carne, sosuri cu
prăjeli, alimente reci sau fierbinţi
- riscul dietei exclusiv lactate prelungite (sindromul „lapte.alcaline”);
- evitarea fumatului (reducerea secreţiei alcaline pancreatice de bicarbonaţi);

d. Odihna
- asigurarea unei perioade suficiente de somn (minim 8 ore/noapte);
- economisirea energiei prin rearanjarea programului de activitate şi a organizării
activităţilor casnice.

e. Alte intervenţii
- se supravegează pulsul, TA, apetitul, semnele de deshidratare, scaunul, greutatea
corporală şi le notează în foaia de observaţie;

53
- se face bilanţul zilnic intre lichidele ingerate cele excretate;
- se educă pacientul pentru a recunoaşte semnele complicaţiilor (scaunul melenic,
caracterul durerii în caz de perforaţie, vărsăturile alimentare cu conţinut vechi în caz de
stenoză pilorică);

f. Pregătirea preoperatorie
- se pregăteşte pacientul preoperator, când se impune necesitatea intervenţiei chirurgicale;
Pregătirea psihică:
- asistenta discută cu bolnavul despre necesitatea intervenţiei, se oferă informaţii clare,
accesibile legate de actul operator şi perioada postoperatorie, îl informează despre
posibilele riscuri, şi i se obţine consimţământul;
- se suprimă tot ceea ce ar putea să producă bolnavului o stare de nelinişte;
- se asigură bolnavului încurajare punându-1 în contact cu bolnavii convalescenţi care au
o evoluţie postoperatorie optimă;
Îngrijiri igienice:
- se asigură igiena corporală a bolnavului (duş, îngrijirea cavităţii bucale, îngrijirea
părului, tăierea unghiilor);
Regimul dietetic:
- se asigură caloriile necesare cu un regim uşor digerabil, bogat în vitamine;
- se scade aportul alimentar oral cu o zi înainte de operaţie;
- se sistează aportul de alimente şi lichide de la orele 21, în seara de dinaintea operaţiei;
- la cei cu stază gastrică se practică spalatura gastrică.
Evacuarea intestinului
- se face clismă evacuatoare în seara dinaintea şi în dimineaţa intervenţiei chirurgicale
Supravegherea înaintea operaţiei:
- se măsoară şi se reprezintă grafic funcţiile vitale: temperatura, puls, TA, respiraţie.
- se cântăreşte bolnavul şi se apreciază talia pentru dozarea premedicaţiei şi anestezicelor;
- se semnalează medicului eventualele modificări ale tegumentelor din zonele prevăzute
pentru intervenţie cum ar fi semnele de inflamaţie sau de alergie.
- se notează şi se raportează eventualele simptome de infecţie a căilor respiratorii
superioare, precum şi apariţia menstruaţiei la femei.

54
- se cere pacientei să-şi facă toaleta de dimineaţă fără folosirea machiajului sau a lacului de
unghii, a rujului, pentru o bună observare a extremităţilor;
- se invită pacientul să-şi golească vezica urinară sau se montează aseptic o sondă vezicală,
dacă medicul indică;
- se strânge părul lung într-o bonetă, sau se împleteşte în coadă, iar pacientul îmbracă o
pijama curată, deschisă, iar femeile cămaşă de noapte.

Pregătirea locală:
- se depilează zona de intervenţie prin raderea pilozităţilor cu un aparat de ras individual,
pe o suprafaţă largă (15 / 25 cm) având grijă să nu se creeze soluţii de continuitate;
- se dezinfectează zona rasă cu alcool medicinal sau betadină (se exclude riscul la alergie
prin anamneză);
- se acoperă câmpul operator cu un câmp steril.
Administrarea medicaţiei preanestezice indicată de medicul anestezist.

Transportul la sala de operaţie:

- se transportă bolnavul cu un mijloc adecvat stării sale: cu brancarda, patul rulant, bine
acoperit şi însoţit de asistenta;
- se însoţeşte bolnavul de documentele administrative: F.O. cu rezultatele investigaţiilor,
cu consimţământul scris.

g. Îngrijiri postoperatorii
- încep imediat după intervenţia chirurgicală şi durează până la vindecarea completă a
bolnavului;
- se pregăteşte, între timp, salonul pentru primirea în condiţii optime, a operatului:
 igiena salonului;
 aerisirea salonului;
 schimbarea lenjeriei de pat;
 asigurarea cu material de protecţie a patului;
 se verifică sursa de oxigen, de aspiraţie.
- se pregătesc:
 monitor sau tensiometru şi stetoscop biauricular;

55
  stativ;
 trusa de perfuzat;
 soluţii perfuzabile şi medicamente prescrise de medic pentru perioada
postoperatorie;
 urinar;
 bazinet;
 tăviţa renală;
 alte materiale în funcţie de tipul intervenţiei şi de îngrijiri (borcan de drenaj, de
aspiraţie, etc).

Transportul bolnavului de la sala de operaţii:

- se efectuează cu blândeţe, fără zdruncinături, bolnavul fiind aşezat în poziţie de decubit
dorsal cu capul întors într-o parte pentru a nu-şi aspira vărsătura;
- se supraveghează perfuzia pe timpul transportului de la sală la salon.
Instalarea bolnavului operat în pat:
- până la trezire bolnavul este aşezat în decubit dorsal cu capul întors într-o parte;
- se instituie monitorizarea prin plasarea electrozilor şi manşetei tensiometrului;
Supravegherea bolnavului:
- se supraveghează atent bolnavul până la apariţia reflexelor de:
 deglutiţie;
 tuse;
 faringian;
 cornean.
- se supraveghează funcţiile vitale, faciesul şi orice modificare care semnalează posibile
comlicaţii immediate;
- temperatura are o valoare clinică importantă în urmărirea evoluţiei postoperatorii a
bolnavului. În primele zile şi mai ales când valorile ei nu depăşesc 380C ea poate fi
etichetată ca expresie a unei bune reactivităţi a organismului produsă în urma iritaţiilor
nervoase din plagă, a tulburărilor vasomotorii şi a resorbţiei de substanţe toxice din
regiunea operată. În mod normal ea nu afectează starea generală a bolnavului şi se remite
în 2—3 zile de la intervenţie;
- pulsul se apropie treptat de valorile sale normale chiar din prima seară a intervenţiei;

56
- tensiunea arterială este un alt element de apreciere a evoluţiei generale, după terminarea
intervenţiei trebuie să aibă valori apropiate de cele preoperatorii. Orice scădere relevă
apariţia unei complicaţii de ordin cardiac, circulator sau reflex.
- se supravegherea comportamentul bolnavului (poate prezenta la trezire stare de agitaţie
(smulge pansamentul, perfuzia);
- se supraveghează pansamentul, trebuie să rămână uscat, să nu se îmbibe cu sânge, cu
serozităţi.
Schimbarea poziţiei bolnavului:
- după trezire bolnavul poate sta în poziţie semişezândă dacă nu este contraindicată, sau să
se întoarce din decubit dorsal în decubit lateral stâng sau drept.
Îngrijirile mucoasei bucale:
- pentru a umidifica mucoasa bucală se şterge cu tampoane umezite în soluţii diluate de
bicarbonat de sodiu, acid boric;
- se curăţă stratul existent pe limbă cu tampoane umezite.
Prevenirea escarelor
- se efectuează fricţiuni cu alcool în regiunile predispuse;
- se schimbă frcvent poziţia bolnavului în pat;
- se înlătură firmiturile, dacă există pe suprafaţa cerşafului;
- se evită umezeala lenjeriei.
Evacuarea vezicii urinare şi a conţinutului intestinal:
- se stimulează micţiunea spontan (se lasă apa la robinet să curgă, se introduce plosca
încălzită sub bazinul bolnavului);
- dacă bolnavul nu poate evacua urina spontan se va face sondaj vezical;
- se supraveghează reluarea tranzitului intestinal pentru gaze, în a 2 zi p.o. şi în a 3 - a 4 zi
p.o., pentru materii fecale.
Asigurarea somnului:
- se asigură liniştea în salon, iluminarea se va efectua cu o lampă de veghe lângă pat;
- la indicaţia medicului se administrează un hipnotic.
Alimentaţia
- în cazul intervenţiilor pe stomac, pentru a se proteja anastomozele, rehidratarea per os,
se începe după 5-7 zile, În acest răstimp iniţiindu-se alimentaţia enterala pe sonda
introdusă intraoperator transanastomotic până în jejun .

57
 Sondă naso-gastrică

Prevenirea complicaţiilor
- se refera atit la prevenirea infecţiei unor aparate şi sisteme, cât şi la menţinerea asepsiei
plăgii operatorii;
- în scopul prevenirii infecţiilor respiratorii, operatul va fi ţinut într-un salon unde nu sînt
permise vizite ale persoanelor străine pînă la completa restabilire funcţională;
- se va avea grijă de aspirarea secreţiilor în perioada de trezire şi de asigurarea unei bune
ventilaţii pulmonare prin mişcări ample de inspiraţie şi expiraţie care să evite atelectazia,
de stimularea circulaţiei sanguine prin mobilizări precoce şi masaje uşoare ale membrelor
inferioare;
- administrarea profilactică a antibioticelor este obligatorie doar la pacienţii taraţi si
imunodeprimaţi;
- orice modificare a stării pacientului observată de către asistentă, se va aduce la cunoştinţă
medicului.

5. Evaluarea:
Se evaluează:
- rezultatul obţinut sau schimbarea observată;
- satisfacţia pacientului.
Evoluţia aşteptată:
- pacientul conştientizează importanţa dietei şi a tratamentului;
- pacientul respectă dieta;
- pacientul obţine autonomie în asigurarea necesităţilor;
- pacientul efectuează controalele medicale periodice.

58
 CAPITOLUL V

PLAN DE ÎNGRIJIRE

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI A.S. cu ULCER GASTRIC

1. CULEGEREA DATELOR

Sursa de date:
- PACIENTA ;
- ECHIPA MEDICALǍ ;
- FOAIA DE OBSERVAŢIE.

Date relativ stabile:

- Numele şi prenumele: C.S.

- Vârsta: 62 ani
- Sex: masculin
- Stare civilǎ: căsătorit
- Domiciliu: comuna Voineşti , judeţul Iaşi
- Ocupaţie : pensionar
- Naţionalitate: românǎ
- Religie: ortodoxǎ
- Condiţii de viaţǎ:
 locuieşte singurǎ într-o casǎ cu 3 camere, în condiţii salubre ;
 are 4 copii, cǎsǎtoriţi.
- Obiceiuri: îngrijeşte animale, lucrează la câmp.

Elemente fizice
RH – pozitiv
Grupa sanguinǎ – AII.

59
 Date Antropometrice
Greutate –54 kg
Inǎlţime – 1.69 m

Anamneza
- A.H.C : părinţii aparent sănătoşi
- A.P.P : 
 1997: diagnosticat cu hepatită cronica,
 2007: BPOC st. ll exacerbate infectios, sechele fibroase post TB (1969) ;
 fost fumător 30 ani 1 pachet jumătate/zi ;
 consumator de alcool

Motivele internării
- dureri epigastrice la dreapta liniei mediene cu iradiere în hipocondrul drept;
- greţuri, vărsături;
- hematemeză;
- inapetenţă şi scădere în greutate (aproximativ 3 Kg în 2 luni;
- anxietate;
- pirozis.

Istoricul bolii
Pacientul relatează că în 2007 a fost diagnosticat cu ulcer gastric la Clinica Medicală II,
pentru care a urmat tratament cu ranitidină. De la 11.04.2014 acuză dureri intense, iar pe 14 Mai
2014 se internează în Clinica I Chirurgie pentru instituirea tratamentului chirurgical
Diagnostic medical
1. Ulcer gastric
2. Hepatită cronică;
3. BPOC st II.
Explorări şi analize de laborator

60
 VSH=20mm/lh, Ht=31%, Hb=12,2g%, L=9000/mm3, uree=0,35g%, glicemie=0,75g%,
colesterol=183 mg%, TGO=58UI/L, TGP=68UI/L, Na= 132mEq/l, K= 3,8mg%, TS=3min.,
TC=6min.

ENDOSCOPIE DIGESTIVA SUPERIOARA: 1.nr. 611/26.ll :

-Esofagoscopie: resturi alimentare în esofag
-Gastroscopie: resturi alimentare în cantitate mare amestecate cu sânge proaspat ce fac
imposibila GDS. Prepiloric ulcer cu Ø 0,25 cm., aspect cu eroziuni superficiale.

ECHOGRAFIE ABDOMINALĂ: hepatomegalie cu structură moderat neomogenă,

hiperreflectivitate difuză, VP=14mm, coledoc, CB/71 nedilatat, RD, RS –N. Pancreas fără
modificări. Splina omogenă, cu Ø bipolar=131mm.

Data internării:17.02.2015
Data externării: 21.02.2015

61
 2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
NEVOILE FUNAMENTALE

NEVOIA FUN- MANIFESTǍRI SURSA DE

DAMENTALǍ DE INDEPENDENŢǍ DE DEPENDENŢǍ DIFICULTATE
1. A respira şi a avea o - respiraţie de tip abdominal; - tuse cronică ;
bunǎ circulaţie - ambele hemitorace prezintǎ aceleaşi mişcǎri de - expectoraţie matinală. -boala BPOC
ridicare şi coborâre în timpul respiraţiei şi expiraţiei;
- zgomote cardiace bine bǎtute. I
2. A bea şi a mânca - reflex de deglutiţie, prezent ; - vǎrsǎturi alimentare, cu sânge - alterarea mucoasei
- mucoasa bucalǎ roz şi umedǎ ; proaspăt gastrice
- masticaţie uşoarǎ ; - greţuri ;
- dentiţie : dentiţie lipsă. - pirozis;
- inapetenţǎ ;
- consum redus de lichide,
alimente, sǎruri minerale.
3. A elimina - urină în cantitate 1400-1600 ml/24h normocrome ; -hematemeză ; - alterarea mucoasei
- scaun normal, de consistenţǎ bunǎ ; - transpiraţii. gastrice
- frecvenţǎ scaun 1/zi.
4. A se mişca, a avea o - mişcări active de abducţie , adducţie, flexie, extensie, - poziţii antalgice - durerea
bunǎ posturǎ pronaţie şi supinaţie ale membrelor corespunzătoare - dificultate în a se deplasa (a
merge, aşeza, ridica)
5. A dormi, a se odihni - durata somnului 4-5 ore - adoarme greu, somn agitat - durerea
- ochii încercǎnaţi - spitalizarea
- aţipiri în timpul zilei
62
6. A se îmbrǎca şi Dependent - dezinteres faţă de ţinuta - boala;
dezbrǎca vestimentară - anxietatea

7. Amenţine temperatura - temperatura mediului între 18-25oC - transpiraţii - durerea;

corpului în limite - tegumente palide - BPOC
normale
8. A fi curat, îngrijit dezinteres fată de măsurile de - vârsta;
Dependent igienă - anxietatea

9. A evita pericolele - cunoaşte mǎsurile de prevenire a accidentelor - anxietate - boalǎ

- durere
- mediul de spital
10. A comunica - ordin biologic, funcţionare adecvatǎ a organelor de - vorbeşte rar, cu pauze - anxietate
simţ
- ordin psihologic: doreşte să comunice despre boală

11.A practica religia - credincios Independent

- participǎ la slujbe religioase Nu există
12. A se realiza Dependent - diminuarea interesului - vârsta
13. A se recrea Dependent - imposibilitatea de a efectua - spitalizarea;
activităţi recreative - anxietatea
14. A învǎţa - doreşte să obţină informaţii despre boală - nu are cunoştinţe despre boală 

63
 PROBLEME

- alimentaţie inadecvatǎ din cauza greţurilor, vărsăturilor şi a pirozisului;

- hematemeza;
- deshidratare;
- disconfort legat de durerea din epigastru şi hipocondrul drept;
- anxietate;
- isomnie;
- alterarea respiraţiei;
- alterarea stimei de sine manifestată prin dezinteres faţă de ţinuta vestimentară şi măsurile
de igienă;
- dificultate în a se recrea;
- lipsa cunoştinţelor despre boalǎ ;
- risc crescut de apariţie a complicaţiilor.

Pacientul are nevoie de echipa de îngrijire pentru a-şi redobândi independenţa. După
identificarea problemelor, asistenta medicală elaborează planul de îngrijire şi aplică intervenţiile
autonome şi delegate

64
 3, 4, 5, PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA ÎNGRIJIRILOR

PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

AUTONOME DELEGATE
1. Alterarea Pacientul să - se asigură repaus la pat ; - se administrează -în urma interven-
aportului prezinte - se obţin informaţii de la pacient despre situaţiile care medicaţia prescrisă ţiilor, vărsăturile şi
alimentar cauzată diminuarea accentuează senzaţia de greaţă şi vomă; (Metoclopramid 1 greaţa diminuează
de greţuri, senzaţiei de greaţă - se protejează lenjeria de pat cu muşama şi alezǎ; fiolă i.m. apoi treaptat;
vărsături şi şi a vărsăturilor; - se izolează patul cu paravan; 1x3tb/zi.
pirozis - în funcţie de starea bolnavului, se aşează în poziţie P=72 pulsatii/min
semişezândă, şezând sau în decubit dorsal, cu capul T.A.=139/80mm Hg
într-o parte, aproape de marginea patului; R=18 resp./minut
- se susţine fruntea pacientului şi se linişteşte din T=36,6°C
punct de vedere psihic;
Pacientul să fie - se oferă un pahar cu apă aromatizată pentru clătirea
menajat fizic şi gurii;
psihic în timpul - se educă pacientul sǎ respire profund pentru
vărsăturilor. diminuarea senzaţiei de vomǎ;
- se schimbă lenjeria de corp ori de câte ori este
nevoie ;
- se aeriseşte salonul;
- se păstrează produsul eliminat pentru a-l arăta
medicului.
2. Alterarea Pacientul să - se asigură repaus la pat în poziţia Fowler - se recoltează sânge -în urma intervenţiilor
65
respiraţiei prezinte o - am asigurat condiţii optime în salon: temp. 22 0C, aer pentru determinarea respiraţia se
respiraţie curat, fǎrǎ curenţi de aer şi zgomot, bine luminat ; HLG,VSH, ameliorează,
corespunzătoare - umidifierea aerului ; transaminaze, pacientul se
- hidratarea orală pentru favorizarea fluidifierii glicemie, uree etc. hidratează
Pacientul să fie secreţiilor bronşice , - se administrează corespunzător.
hidratat - se educă pacientul pt. a efectua exerciţii de fluidifiante şi P=84 pulsatii/min
corespunzător respiraţie ; expectorante la T.A.=138/80mm Hg;
- se monitorizează funcţiile vitale şi vegetative. indicaţia medicului T=36,6°C
R=18resp./minut

3. Perturbarea Pacientul să - repaus la pat obligatoriu postprandial; - se administrează - durerea se

confortului prezinte - educă pacientul: Omeprazol1tb/zi, ameliorează sub
cauzată de dureri ameliorarea durerii  sǎ adopte poziţii antalgice; Famotidină 1 tb/zi, tratament;
în epigastru şi .  să excludă din meniu alimentele grase şi Dicarbocalm 4 tb/zi, - perioadele de
hipocondrul iritante; conform recomandării acalmie se
drept  privind tehnicile de preparare a alimentelor medicului. prelungesc;
pentru a evita afumarea
- se pregăteşte pacientul explorări endoscopice

4.Alterarea Pacientul să nu - repaus obligatoriu la pat; - se recoltează sânge -în urma intervenţiilor
eliminării mai prezinte - se protejează lenjeria de pat cu muşama şi alezǎ; pentru determinarea hematemeza se
digestive hematemeză - se susţine şi calmează pacientul în timpul vǎrsǎturilor; electroliţilor, HLG, remite;
manifestată prin - se aplică pungă cu gheaţă în regiunea epigastrică; VSH, grup sanguin, - starea generală

66
hematemeza - toaleta cavităţii bucale; Rh, glicemie, uree; ameliorată
- aspiraţie gastrică pentru evacuarea sângelui; - se administrează
hemostatice: TA=110/50mm Hg
Pacientul să fie - rehidratarea orală cu cantităţi mici de lichide reci  i.v etamsilat, P=95bat/min
echilibrat (apă, ceaiuri cu gheaţă); gluconat de R=17R/min
hidroelectrolitic şi - alimentaţia pe gură este suspendată administrându-se calciu, t0=36,60C
acido-bazic. la început lichide reci cu linguriţa, apoi a doua zi , 12- adrenostazin
14 mese , regim hidrozaharat, a treia zi, regimul se  i.m. vitamina
îmbogăţeşte, adăugându-se supe mucilaginoase, K;
legume fierte, ajungându-se la o raţie calorică de - sedative pentru
1500-2000 calorii; linistire: diazepam 1
- se face bilanţul increta-excreta; tb/zi
- se monitorizează funcţiile vitale şi vegetative. -pansamente gastrice
Pacientul să ( pulsul, tensiunea arteriala, semnele de deshidratare, amestecate cu
prezinte scaunul, greutatea corporală) trombina uscata sterila
recolorarea si se notează în foia de observaţii; - se administrează ser
tegumentelor -se pregăteşte fizic şi psihic pentru explorări; fiziologic 9%0 în
- se colectează într-un vas sângele eliminat de bolnav şi seperfuzie, apoi
prezintă medicului transfuzie cu sânge
izogrup, izoRh
4.Risc crescut de Pacientul să nu Se pregăteşte pacientul pentru intervenţia chirurgicală La indicatia medicului Pacientul prezintă o
complicaţii prezinte pre operator: - se recoltează sânge stare generală bună,
complicaţii 1. pregatire generală pentru determinarea: este echilibrat
67
- repaus fizic, pregătire psihică T.C, T.S, Rh, grup hemodinamic
- suprimarea alimentatiei cu 12 ore înainte de sanguin, glicemie , postoperator
intervenţia chirurgicală, uree, creatinină,
- se efectuiează clismă seara şi dimineaţa transaminaze; P=84 pulsatii/min
- dimineaţa pacientul îşi goleşte vezica urinară -se efectuează testări T.A.=136/81mm Hg;
- se asigură igiena corporală la anestezice: xilină T=36,9°C
- se măsoară şi notează funcţiile vitale - se efectuează R=18resp./minut
şi vegetative evacuarea şi spălătura
2. pregatire locală: stomacului prin sondă
- se efectuează curăţarea, epilarea şi degre-sarea gastrică ;
abdomenului; - la indicaţia medicului
- se aseptizează pielea cu betadină; anestezist se
- se transportă pacientul la sala de operaţii adminstrează medicaţie
postoperator: preanestezică:
- se pregăteşte salonul de ATI: aerisire 18-20°C, se diazepam, atropină
schimbă lenjeriei de pat şi se protejează cu muşama şi - postoperator se
aleza; adminstrează la
- se verifică şi se pregătesc sursa de oxigen, aspiratorul, indicaţia medicului:
sondele de aspiraţie, monitor, medicaţie şi soluţii de -1f algocalmin i.m. la
perfuzat; nevoie
- în salon se asigură liniştea si somnul, bolnavului şi va -solutie perfuzabila
fi supravegheat cu atenţie : facies, comportament, NaCl, glucoză,

68
 funcţii vitale Metronidazol
şi vegetative, pansamentul, poziţia în pat;
- la aparitia frisoanelor se încălzeşte pacientul cu perna
şi pături electrice;
- se asigură igiena tegumentelor şi mucoaselor
- se mobilizează pacientul ;
- se combate meteorismul abdominal ;
- dupa evacuarea gazelor si reluarea tranzitului
intestinal se va putea consuma supe de legume
strecurate , lapte
4.Alterarea Pacientul să-şi - se educă pacientul sǎ schimbe lenjeria de câte ori -pacientul
stimei de sine redobîndească este nevoie; conştientizează
stima de sine. - se menţin tegumentele intacte şi curate; importanţa igienei şi
- se explică legătura dintre ţinuta vestimentară, a ţinutei vestimentare
imagine şi stima de sine; pentru un aspect fizic
- se stimulează pac. să-şi schimbe atitudinea faţă de plăcut.
aspectul fizic;
-conştientizează pacientul în legătură cu importanţa
menţinerii curate a tegumentelor pentru prevenirea
îmbolnăvirilor.

5. Dificultate în a Pacientul să - se explorează gusturile şi interesul pacienului pentru -pacientul prezintă o

se recrea efectueze activităţi activităţi recreative; stare de bine fizic şi

69
 recreative - se facilitează accesul la ziare, reviste, TV, psihic
- se antrenează şi stimulează în aceste activităţi.
6.Perturbarea Pacientul să - pacientul învaţă să practice tehnici de relaxare - pacientul se
somnului beneficieze de înainte de culcare; odihneşte fără
manifestată prin somn - se asigură condiţii optime în salon: aerisit cu temp. întrerupere 7-8 ore pe
insomnie corespunzător. 220C, fǎrǎ curenţi de aer şi zgomot, bine luminat noapte;
- se oferă pacientului un pahar cu lapte cald - se trezeşte dimineaţa
sau ceai de tei; odihnit.
7. Anxietate Pacientul sǎ aibǎ o - se pregăteşte pacientul fizic şi psihic pentru  -pacientul are
stare de bine psihic explorări; cunoştinţele despre
şi fizic ; - se asigură un climat de linişte şi securitate ; boalǎ, nu mai este
- se încurajează pacientul sǎ-şi exprime temerile; anxioasǎ
Pacientul să obţină - se oferă informaţii despre boalǎ şi tratament
informaţii despre - se facilitează contactul cu familia.
boală şi tratament

70
 6. EXTERNAREA
Epicriza
Pacient în vârstă de 62 ani, se internează pentru dureri în hipocondrul drept, greturi,
hematemeză şi melenă. La examenul clinic se constată durere epigastrică la stânga liniei mediene
drepte. Examenele clinice şiendoscopic susţin diagnosticul de ulcer gastric hemoragic. Se
intervine chirurgical, postoperator se administrează tratament cu Omeprazol, Dicarbocalm,
Famotidină. Evoluţie favorabilă.
Se externează cu recomandările:
- regim igieno-dietetic de gastro-protecţie;
 pregătirea alimentelor fără excese de condimente, fierbinţi sau reci;
 orarul mesei – mese regulate;
 igiena psihonervoasă – servirea mesei în condiţii de relaxare nervoasă, ambianţă
placută;
- să respecte tratamentul prescris de medic;
- să revină la control peste o lună.
 PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTEI B.S. cu ULCER GASTRIC

3. CULEGEREA DATELOR

Sursa de date:
- PACIENTA ;

- ECHIPA MEDICALǍ ;

- FOAIA DE OBSERVAŢIE.

Date relativ stabile:

- Numele şi prenumele: R.S.

- Vârsta: 59 ani

- Sex: feminin

- Stare civilǎ: vǎduvǎ de 2 ani

- Domiciliu: comuna Popricani, judeţul Iaşi

- Ocupaţie : pensionarǎ, a lucrat ca bucătăreasă

- Naţionalitate: românǎ

- Religie: ortodoxǎ

- Condiţii de viaţǎ:

 locuieşte singurǎ într-o casǎ cu 3 camere, în condiţii salubre ;

 are 2 copii, cǎsǎtoriţi care o vizitează rar.

- Obiceiuri: îi place sǎ lucreze în grădină, sǎ se uite la televizor.

 Elemente fizice
RH – pozitiv
Grupa sanguinǎ – 0I.

Date Antropometrice
Greutate –78 kg
Inǎlţime – 1.68 m

Anamneza
- A.H.C : fǎrǎ importanţǎ
- A.P.F :
 menarha 13 ani ;
 douǎ naşteri la termen fǎrǎ complicaţii ;
 menopauza la 50 de ani

- A.P.P : 
 apendicectomie la 19 ani ;

 1977- gastrită acută

 1978- colecistită cronică

Motivele internării
- dureri epigastrice şi la nivelul hipocondrului drept;

- greţuri, vărsături;

- cefalee occipitală;

- disurie.
 Istoricul bolii
Bolnava acuză, de aproximativ 1 an, dureri epigastrice pe care nu le poate lega de
alimentaţie. De aproximativ 2 săptămâni, durerile s-au accentuat şi sunt însoţite de greţuri şi
vărsături. În cursul dimineţii prezintă dureri intense în hipocondrul drept, însoţite de vărsături
alimentare si bilioase. Se prezintă la spital pentru diagnostic şi tratament.

Diagnostic medical
1. Ulcer gastric- fază dureroasă
2. Cistită acută
3. Colecistită cronică

Explorări şi analize de laborator

VSH=18mm/lh, Ht=38%, Hb=12,2g%, uree=0,35g%, glicemie=0,77g%, Na=

132mEq/l, K= 3,8mg%
ECHOGRAFIE ABDOMINALA: hepatomegalie cu structură moderat neomogenă,
hiperreflectivitate difuză, VP=12mm, coledoc, CB/71 nedilatat, RD, RS –N. Pancreas fără
modificări. Splina omogenă, cu Ø bipolar=130mm.
ENDOSCOPIE DIGESTIVA SUPERIOARĂ E-scopie: VE gr lll; esofagită tip C G-scopie:
lichid de stază şi bila în cantitate medie; gastropatie hipertensivă corporeală; numeroase eroziuni
în ulceraţi antrale cu Ø <5mm. Pilor spastic, inflamat, dar permeabil.

Data internării:17.03.2015
Data externării: 21.03.2015
 2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOILE FUNAMENTALE

NEVOIA FUN- MANIFESTǍRI SURSA DE

DAMENTALǍ DE INDEPENNDENŢǍ DE DEPENDENŢǍ DIFICULTATE
1. A respira şi a avea o - respiraţie de tip costal superior
bunǎ circulaţie - ambele hemitorace prezintǎ aceleaşi mişcǎri de
ridicare şi coborâre în timpul respiraţiei şi expiraţiei
- respiraţie liniştitǎ în timpul somnului Independent Nu există
- mucoasa respiratorie umedǎ, secreţii reduse
transparente
- zgomote cardiace bine bǎtute
2. A bea şi a mânca - reflex de deglutiţie, prezent - vǎrsǎturi alimentare, bilioase - alterarea mucoasei
- mucoasa bucalǎ roz şi umedǎ - greţuri digestive
- masticaţie uşoarǎ - fatigabilitate
- dentiţie : lucrări dentare - inapetenţǎ
- consum redus de lichide,
alimente, sǎruri minerale
3. A elimina - urină în cantitate 1400-1600 ml/24h - micţiuni 10-12/zi -proces infecţios
- scaun normal, de consistenţǎ bunǎ - polakiurie
- frecvenţǎ scaun 1/zi - disurie
- transpiraţii
4. A se mişca, a avea o - mişcări active de abducţie , adducţie, flexie, extensie, - poziţii antalgice - durerea
bunǎ posturǎ pronaţie şi supinaţie ale membrelor corespunzătoare - dificultate în a se deplasa (a
 merge, aşeza, ridica)
5.A dormi, a se odihni - durata somnului 4-5 ore - adoarme greu, somn agitat - durerea
- ochii încercǎnaţi - spitalizarea
- aţipiri în timpul zilei
6. A se îmbrǎca şi - dezinteres faţă de ţinuta - depresia;
dezbrǎca Dependent vestimentară - anxietatea

7. Amenţine temperatura - temperatura mediului între 18-25oC - durerea;

corpului în limite - transpiraţii - proces infecţios
normale - tegumente palide
8. A fi curat, îngrijit dezinteres fată de măsurile de - vârsta;
Dependent igienă - depresia

9. A evita pericolele - cunoaşte mǎsurile de prevenire a accidentelor - stare depresivǎ

- anxietate - boalǎ
- teamǎ, fricǎ - durere
- mediul de spital
10. A comunica - ordin biologic, funcţionare adecvatǎ a organelor de - vorbeşte rar, cu pauze; - depresie
simţ - îngândurată;
- ordin psihologic: doreşte să comunice despre boală

11.A practica religia - credincioasǎ 

- participǎ la slujbe religioase Nu există
12. A se realiza Dependent - uşor dezinteres faţǎ de cei din jur - starea depresivă
13. A se recrea Dependent - tristeţe - depresia
 - singurătate
14. A învǎţa - doreşte să obţină informaţii despre boală  
 PROBLEME
- alimentaţie inadecvatǎ din cauza greţurilor şi vărsăturilor ;

- deshidratare  ;

- disconfort legat de durerea din epigastru şi hipocondrul drept ;

- anxietate ;

- depresie ;

- alterarea eliminării urinare manifestată prin disurie şi polakiurie;

- alterarea stimei de sine manifestată prin dezinteres faţă de tinuta vestimentară şi măsurile
de igienă ;

- dificultate în a se recrea;

- lipsa cunoştinţelor despre boalǎ.

Pacienta are nevoie de echipa de îngrijire pentru a-şi redobândi independenţa. După
identificarea problemelor, asistenta medicală elaborează planul de îngrijire şi aplică intervenţiile
autonome şi delegate
 3, 4, 5, PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA ÎNGRIJIRILOR

PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

AUTONOME DELEGATE
1.Perturbarea Pacienta să - se asigură repaus la pat ; - se administrează -în urma interven-
aportului prezinte - se obţin informaţii de la pacientă despre situaţiile medicaţia prescrisă ţiilor, vărsăturile şi
alimentar cauzată diminuarea care accentuează senzaţia de greaţă şi vomă; (Metoclopramid 1 fiolă greaţa diminuează
de greţuri şi senzaţiei de greaţă - se protejează lenjeria de pat cu muşama şi alezǎ; i.m. apoi 1x3tb/zi. treaptat;
vărsături şi a vărsăturilor; - se izolează patul cu paravan;
- în funcţie de starea bolnavului, se aşează în poziţie P=82 pulsatii/min
semişezândă, şezând sau în decubit dorsal, cu capul T.A.=110/50mm Hg
într-o parte, aproape de marginea patului; R=18 resp./minut
- se susţine fruntea pacientei şi se linişteşte din T=36,6°C
punct de vedere psihic;
Pacienta să fie - se oferă un pahar cu apă aromatizată pentru
menajată fizic şi clătirea gurii;
psihic în timpul - se educă pacienta sǎ respire profund pentru
vărsăturilor. diminuarea senzaţiei de vomǎ;
- se schimbă lenjeria de corp ori de câte ori este
nevoie ;
- se aeriseşte salonul;
- se păstrează produsul eliminat pentru a-l arăta
medicului.
2.Alerarea Pacientul să fie - rehidratarea orală cu cantităţi mici de lichide reci - se recoltează sânge -în urma intervenţiilor
echilibrului echilibrat (ceaiuri, supe, compoturi) pentru determinarea bolnavul se
hydric hidroelectrolitic şi - se face bilanţul increta-excreta; electroliţilor, HLG, hidratează
manifestată prin acido-bazic. - se monitorizează funcţiile vitale şi vegetative. VSH, glicemie, uree; corespunzător.
deshidratare - se administrează P=84 pulsatii/min
perfuzie cu Ringer lactat T.A.=100/50mm Hg;
şi ser fiziologic 9% T=36,6°C
R=187resp./minut
3.Alterarea Pacientul să - repaus la pat obligatoriu postprandial; - se administrează - durerea se
confortului prezinte - educă pacienta: Quamatel, Ranitidină 2 ameliorează sub
cauzat de dureri ameliorarea durerii  sǎ adopte poziţii antalgice; tb/zi, Dicarbocalm 4 tratament;
în epigastru şi . tb/zi, conform - perioadele de
 să excludă din meniu alimentele grase şi
hipocondrul recomandării medicului acalmie se
iritante;
drept prelungesc;
 privind tehnicile de preparare a alimentelor
pentru a evita afumarea

- se pregăteşte pacienta pentru explorări radiologice

şi endoscopice
4.Alterarea Pacienta să-şi - se educă pacienta sǎ schimbe lenjeria de câte ori -pacienta
stimei de sine redobîndească este nevoie; conştientizează
stima de sine. - se menţin tegumentele intacte şi curate; importanţa igienei şi
- se explică legătura dintre ţinuta vestimentară, a ţinutei vestimentare
imagine şi stima de sine; pentru un aspect fizic
- se stimulează pac. să-şi schimbe atitudinea faţă de plăcut.
 aspectul fizic;
-conştientizează pacientul în legătură cu importanţa
menţinerii curate a tegumentelor pentru prevenirea
îmbolnăvirilor. -în urma intervenţiilor
5.Alterarea Pacienta să - se aplică comprese calde ( buiote) pe regiunea - se recoltează urină durerile dispar ,
eliminării urinare prezinte emisii pubiană; pentru bacteriologie şi frecvenţa micţiunilor
(disurie, urinare normale. - se învaţă pacienta să facă băi calde de şezut; biochimie; se normalizează
polakiurie) - se menţine o igienă corespunzătoare a lenjeriei şi - se administrează
organelor genitale externe; medicaţia prescrisă de
-se pregăteşte pacienta pentru explorări. medic: Ciprofloxacin
2cp/12 ore
5. Cefalee Diminuarea -se asigură repaus la pat. -se administrează - cefaleea se remite.
occipitală cefaleei. medicaţie la indicaţia
medicului
6.Perturbarea Pacienta să - pacienta învaţă să practice tehnici de relaxare - pacienta se
somnului beneficieze de înainte de culcare; odihneşte fără
manifestat prin somn - se asigură condiţii optime în salon: aerisit cu temp. întrerupere 7-8 ore pe
insomnie corespunzător. 220C, fǎrǎ curenţi de aer şi zgomot, bine luminat noapte;
- se oferă pacientei un pahar cu lapte cald sau ceai - se trezeşte dimineaţa
de tei; odihnită.
7.Anxietate, Pacienta sǎ aibǎ o - se pregăteşte pacienta fizic şi psihic pentru  -pacienta are
depresie stare de bine psihic explorări; cunoştinţele despre
şi fizic, să obţină - se asigură un climat de linişte şi securitate ; boalǎ, nu mai este
informaţii despre - se încurajează pacienta sǎ-şi exprime temerile; anxioasǎ
boală şi tratament - se oferă informaţii despre boalǎ şi tratament
- se facilitează contactul cu familia.
 6. EXTERNAREA

Epicriza
Bolnava se prezintă la clinica IGH pentru dureri la nivelul hipocondrului drept şi
epigastrului, însoţite de greţuri, vărsături şi cefalee. Examenul obiectiv evidenţiază dureri la
palparea epigastrului şi hipocondrului drept. Examenul ecografic indică colecistita cronică, iar
radioscopia gastro-duodenală susţine diagnosticul de Ulcer gastric. Examenul urinei indică infecţie
urinară joasă. A urmat tratament cu Metoclopramid, Ranitidină, Dicarbocalm, Ciprofloxacin cu
evoluţie relativ bună.

Recomandări la externare
- regim igieno-dietetic de gastro-protecţie;

 pregătirea alimentelor fără excese de condimente, fierbinţi sau reci;

 orarul mesei – mese regulate;

 igiena psihonervoasă – servirea mesei în condiţii de relaxare nervoasă, ambianţă

placută;

- tratament cu Ranitidină 2 tb/zi, Metoclopramid 3 tb/zi şi Dicarbocalm 4-6 tb/zi;

- tratament cu Ciprofloxacin 2 cps x 2/zi

PLAN DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI C.S. cu ULCER GASTRIC

1. CULEGEREA DATELOR

Sursa de date:
- PACIENTA ;

- ECHIPA MEDICALǍ ;

- FOAIA DE OBSERVAŢIE.

Date relativ stabile:

- Numele şi prenumele: C.S.

- Vârsta: 33 ani

- Sex: masculin

- Stare civilǎ: necăsătorit

- Domiciliu: Iaşi

- Ocupaţie : şomer

- Naţionalitate: românǎ

- Religie: ortodoxǎ

- Condiţii de viaţǎ:

 locuieşte cu părinţii într-un apartament cu 3 camere, în condiţii salubre .

- Obiceiuri: îi place să iasă cu prietenii

 Elemente fizice
RH – pozitiv
Grupa sanguinǎ – AII.

Date Antropometrice
Greutate –78 kg
Inǎlţime – 1.85 m

Anamneza
- A.H.C :
 tata aparent sănătos ;
 mama cardiopatie ischemică
- A.P.P : 

 2005-ulcer bulbar;

 pancreatită cronica;

 hepatita cronica toxica;

 fumător 20 ţigări/zi;
 consumator de etanol .

Motivele internării
- dureri în bară în etajul superior al abdomenului cu iradiere în regiunea lombară;

- greţuri;

- vărsături alimentare, bilioase cu sânge proaspăt;

- paloare,

- agitaţie.
 Istoricul bolii
Pacient este în evidenţa clinicii IGH cu pancreatită şi ulcer bulbar din 2005, sub tratament
igieno dietetic si medicamentos, acuză în urmă cu 2 zile dureri în bară în etajul superior al
abdomenului cu iradiere în regiunea lombară, însoţite de vărsături alimentare, apoi bilioase cu striuri
sanghinolente, apărute pe fondul consumului de etanol şi al efortului fizic; motiv pentru care se
interneaza în IGH pentru investigaţii clinice şi paraclinice.

Diagnostic medical
1.Ulcer duodenal hemoragic
2.Hepatită cronică
3.Pancreatită cronică

Analize de laborator şi explorări: VSH=18mm/lh, Ht=22g%, Hb=9,2g%, gamaGT=57UI,

TGP=35UI, uree=0,35g%, glicemie=0,77g%,
Ecografie abdomminală :hepatomegalie hiperreflectivitate difuza, Colecist voluminos.
Coledoc=8 mm.CBIH nedilatate VP=12 mm, fh. Pancreas dificil de vizualizat.Splina şi rinichii
normali

Data internării: 3.01.2015

Data externării: 21.01.2015
 2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOILE FUNAMENTALE

NEVOIA FUN- MANIFESTǍRI SURSA DE

DAMENTALǍ DE INDEPENŢǍ DE DEPENDENŢǍ DIFICULTATE
1. A respira şi a avea o - respiraţie de tip costal superior
bunǎ circulaţie - ambele hemitorace prezintǎ aceleaşi mişcǎri de
ridicare şi coborâre în timpul respiraţiei şi expiraţiei
- respiraţie liniştitǎ în timpul somnului Independent Nu există
- mucoasa respiratorie umedǎ, secreţii reduse
transparente
- zgomote cardiace bine bǎtute, ritmice
2. A bea şi a mânca - reflex de deglutiţie, prezent - vǎrsǎturi alimentare cu sânge - alterarea mucoasei
- mucoasa bucalǎ roz şi umedǎ proaspăt ; digestive
- masticaţie uşoarǎ - greţuri
- dentiţie bună - inapetenţǎ
- consumator de etanol
3. A elimina - urină în cantitate 1400-1600 ml/24h, normocrome ; - hematemeză - alterarea mucoasei
- scaun normal, de consistenţǎ bunǎ digestive
- frecvenţǎ scaun 1/zi
4. A se mişca, a avea o - mişcări active de abducţie , adducţie, flexie, extensie, - poziţii antalgice - durerea;
bunǎ posturǎ pronaţie şi supinaţie ale membrelor corespunzătoare - dificultate în a se deplasa (a
merge, aşeza, ridica)
5.A dormi, a se odihni - durata somnului 6-7 ore - somn agitat - durerea
 - spitalizarea

6. A se îmbrǎca şi - veşminte adecvate conform personalităţii Independent Nu există

dezbrǎca
7. Amenţine temperatura - temperatura mediului între 18-25oC;
corpului în limite - îmbrăcăminte adecvată. Independent Nu există
normale
8. A fi curat, îngrijit -cicatrici multiple şi tatuaje - anturajul;
Dependent - conceptiile
personale
9. A evita pericolele - cunoaşte mǎsurile de prevenire a accidentelor - agitaţie; - hematemeza
- transpiraţie
10. A comunica - ordin biologic, funcţionare adecvatǎ a organelor de
simţ
- ordin psihologic: doreşte să comunice despre boală Independent Nu există

11.A practica religia - declară că este de religie ortodoxă - nu participă la acţiunile - convingerile proprii
religioase
12. A se realiza Dependent - diminuarea interesului - propriile convingeri;
- educaţia
13. A se recrea Dependent - imposibilitatea de a efectua -spitalizarea
activităţi recreative
14. A învǎţa - doreşte să obţină informaţii despre boală  
 PROBLEME

- alimentaţie inadecvatǎ din cauza greţurilor şi vărsăturilor ;

- hematemeza  ;

- disconfort legat de durerea în bară în etajul superior al abdomenului ;

- agitaţie, anxietate ;

- dificultate în a se recrea;

- dificultate în a se odihni;

- lipsa cunoştinţelor despre boalǎ.

Pacientul are nevoie de echipa de îngrijire pentru a-şi redobândi independenţa. După
identificarea problemelor, asistenta medicală elaborează planul de îngrijire şi aplică intervenţiile
autonome şi delegate
 3, 4, 5, PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA ÎNGRIJIRILOR

PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

AUTONOME DELEGATE
1.Alteraea Pacientul să - se asigură repaus la pat ; - se administrează -în urma interven-
aportului prezinte - se obţin informaţii de la pacient despre situaţiile medicaţia prescrisă ţiilor, vărsăturile şi
alimentar cauzată diminuarea care accentuează senzaţia de greaţă şi vomă; Metoclopramid 1 fiolă greaţa diminuează
de greţuri şi senzaţiei de greaţă - se protejează lenjeria de pat cu muşama şi alezǎ; i.m. apoi 1x3tb/zi; treaptat,
vărsături şi a vărsăturilor; - se izolează patul cu paravan; Metaspar 3cp/zi
- în funcţie de starea bolnavului, se aşează în poziţie TA=120/70mgHg
semişezândă, şezând sau în decubit dorsal, cu capul t=36,5 C
într-o parte, aproape de marginea patului; P=80bătăi/min
Pacientul să fie - se susţine fruntea şi se linişteşte pacientul din
menajat fizic şi punct de vedere psihic;
psihic în timpul - se oferă un pahar cu apă aromatizată pentru
vărsăturilor. clătirea gurii;
- se educă pacientul sǎ respire profund pentru
diminuarea senzaţiei de vomǎ;
- se schimbă lenjeria de corp ori de câte ori este
nevoie ;
- se aeriseşte salonul;
- se păstrează produsul eliminat pentru a-l arăta
medicului.
2.Alterarea Pacientul să nu - repaus obligatoriu la pat; - se recoltează sânge -în urma intervenţiilor
eliminării mai prezinte - se protejează lenjeria de pat cu muşama şi alezǎ; pentru determinarea hematemeza se
digestive hematemeză - se susţine şi calmează pacientul în timpul electroliţilor, HLG, remite;
manifestată prin vǎrsǎturilor; VSH, grup sanguin, Rh, - starea generală
hematemeza - se aplică pungă cu gheaţă în regiunea epigastrică; glicemie, uree; ameliorată
- toaleta cavităţii bucale; - se administrează TA=110/50mm Hg
- aspiraţie gastrică pentru evacuarea sângelui; hemostatice: P=95bat/min
 i.v etamsilat, R=17R/min
- rehidratarea orală cu cantităţi mici de lichide reci gluconat de t0=36,60C
(apă, ceaiuri cu gheaţă); calciu, Ecografie
Pacientul să fie - alimentaţia pe gură este suspendată administrându- adrenostazin; abdomminală :
echilibrat se la început lichide reci cu linguriţa, apoi a doua zi , hepatomegalie
 i.m. vitamina K;
hidroelectrolitic şi 12-14 mese , regim hidrozaharat, a treia zi, regimul hiperreflectivitate
acido-bazic. se îmbogăţeşte, adăugându-se supe mucilaginoase, - sedative pentru difuza, Colecist
legume fierte, ajungându-se la o raţie calorică de linistire: diazepam 1 voluminos.
1500-2000 calorii; tb/zi Coledoc=8 mm.CBIH
- se face bilanţul increta-excreta; -pansamente gastrice nedilatate VP=12

- se monitorizează funcţiile vitale şi vegetative. amestecate cu trombina mm, fh. Pancreas

( pulsul, tensiunea arteriala, semnele de deshidratare, uscata sterila dificil de

scaunul, greutatea corporală) - se administrează ser vizualizat.Splina şi

Pacientul să si se notează în foia de observaţii; fiziologic 9%0 în rinichii normali

prezinte -se pregăteşte fizic şi psihic pentru explorări; perfuzie, apoi transfuzie

recolorarea - se colectează într-un vas sângele eliminat de bolnav şicu

sesânge izogrup, izoRh
 tegumentelor prezintă medicului

3. Perturbarea Pacientul să - repaus la pat obligatoriu postprandial; - se administrează - durerea se

confortului prezinte - educă pacientul: Omeprazol 40mg/zi, ameliorează sub
manifestat prin ameliorarea durerii  sǎ adopte poziţii antalgice; Sucralfat 4 tb/zi, tratament;
dureri în bară în . conform recomandării - perioadele de
 să excludă din meniu alimentele grase şi
etajul superior medicului acalmie se
iritante;
abdominal prelungesc;
 privind tehnicile de preparare a alimentelor
pentru a evita afumarea, prăjirea,
condimentarea.
4.Dificultate în a Pacientul să - pacientul învaţă să practice tehnici de relaxare - pacientul se
se odihni beneficieze de înainte de culcare; odihneşte fără
somn - se asigură condiţii optime în salon: aerisit cu temp. întrerupere 7-8 ore pe
corespunzător. 220C, fǎrǎ curenţi de aer şi zgomot, noapte;
- se oferă pacientului un pahar cu lapte cald sau ceai - se trezeşte dimineaţa
de tei; odihnit.
Pacientul să - se explorează gusturile şi interesul pacienului
5.Dificultate în a îndeplinească pentru activităţi recreative; -pacientul prezintă o
se recrea activităţi recreative - se facilitează accesul la bibliotecă, cărţi, reviste , se stare de bine psihic
antrenează şi stimulează în aceste activităţi .
6. Anxietate, Pacientul sǎ aibǎ o - se pregăteşte pacientul fizic şi psihic pentru  -pacientul are
agitaţie stare de bine psihic explorări; cunoştinţele despre
şi fizic ; să obţină - se asigură un climat de linişte şi securitate ; boalǎ, nu mai este
informaţii despre - se încurajează pacientul sǎ-şi exprime temerile; anxios
boală - se oferă informaţii despre boalǎ şi tratament
- se facilitează contactul cu familia.
 6. EXTERNAREA

Epicriza: pacient în vârstă de 33 ani, în evidenţa clinicii IGH , se internează pentru dureri
în bară în etajul abdominal superior, greţuri, vărsături bilioase după un exces alimentar şi ingestie
de alcool.

Recomandări la externare
- regim igieno-dietetic de gastro-protecţie;

- tratament cu: Omeprazol 40mg/zi, Sucralfat 4 tb/zi, Metoclopramid 3 tb/zi;

- evitarea consumului de alcool şi tutun;

- control periodic în clinica IGH

68
 CAPITOLUL VI

EDUCAŢIA PACIENTULUI CU ULCER GASTRIC

Măsuri de profilaxie primară vizeză reducerea numărului de cazuri noi de îmbolnavire.

Constau în :
- dispensarizarea persoanelor cu risc crescut şi a persoanele cu teren ulceros (descendenţi din
familii, în care unul sau ambii părinţi au ulcer gastric);
- dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice;
- educarea populaţiei privind igiena buco-dentară (dentiţie bună, care să asigure masticaţia
eficientă).
Educarea populaţiei privind igiena alimentară
Bolnavul ulceros trebuie să înveţe ce, când, cât şi cum să mănânce! În acest fel contribuie
la reducerea riscului de reactivitate a bolii, mai ales când sunt prezente condiţii ulcerogene .
Nutriţia deficitară facilitează acţiunea altor agenţi cu potenţial nociv asupra mucoasei intestinale.
În schimb, regimul alimentar cu proprietăţi protective facilitează efortul de cicatrizare a
leziunilor deja constituite. Cel mai elocvent exemplu îl constituie consumul de lapte. Prin
capacitatea sa de tamponare a acidităţii gastrice, el reduce o parte din potenţialul eroziv al
acesteia, permiţând astfel mecanismelor de apărare locală să refacă mai repede zona afectată.
În condiţiile menţionate, cel putin teoretic, dietei slab excitosecretorii i-ar reveni un rol
mai important în terapia ulcerului concomitent cu restrângerea duratei de utilizare a
Omeprazolului (vindecarea nişei dureaza cel puţin 4 săptămâni).
După ieşirea din puseul acut, nutriţia se apropie tot mai mult de deprinderile alimentare
anterioare. Se fac totuşi anumite eliminări şi limitări în consumul anumitor produse culinare. Prin
respectarea acestor indicaţii, dieta propriu-zisă contribuie la cicatrizarea leziunilor ulceroase,
într-un număr impresionant de cazuri şi, deseori, previne reinstalarea puseurilor evolutive.
Profilaxia secundară: urmăreşte, prin măsurile luate, ca în evoluţia bolilor digestive deja
existente să nu apară complicaţii grave. Se realizează prin dispensarizarea bolnavilor digestivi
(bolnavi cu ulcer gastric, hepatita cronica)
Profilaxia tertiară: se realizează prin acţiuni destinate diminuării incapacităţilor funcţionale
ale bolnavilor (gastrectomie, gastrostomie, anus iliac).

69
 CONCLUZII

Boala ulceroasă se întalneşte la orice vârstă, dar incidenţa maximă este în decada 4 de
viaţă pentru ulcerul duodenal şi decadele 5-6 pentru ulcerul gastric. Ulcerul duodenal este de 2-3
ori mai frecvent decât ulcerul gastric.

Capitolul unu cuprinde noţiuni de anatomie şi fiziologie ale aparatului digestiv, punând
accent pe anatomia, fiziologia stomacului şi duodenului.
În cel de-al ll-lea capitol am prezentat ulcerul gastro-duodenal, pornind de la definitie,
incidenţă continuând apoi cu morfopatologia, etiologia, manifestările clinice, diagnosticul,
complicaţiile şi încheind cu tratamentul chirurgical.

Partea de explorări şi de îngrijiri acordate bolnavului cu ulcer gastro-duodenal, reprezinta

continuţul capitolelor lll şi IV, punând accent pe rolul care îi revine asistentei medicale în
pregătirea pacientului pentru explorări, asigurarea condiţiilor de mediu, alimentaţie, tratamente,
recoltări, şi realizarea educaţiei pentru sănătate.

Capitolul V prezintă evoluţia a 3 pacienţi pe care i-am supravegheat şi îngrijit pe perioada

stagiilor medicale. Cuprinde : culegerea datelor, prezentarea celor 14 nevoi fundamentale, planul
de îngrijire cu problemele, obictivele şi intervenţiile acordate celor 3 pacienţi.

Educatia pentru sănătate, cu rol important în prevenirea şi tratarea ulcerului gastro-

duodenal, reprezintă conţinutul celui de-al VI-lea capitol.

În concluzie, aproximativ 10% dintre bărbaţi şi 4% dintre femei suferă de ulcer de-a lungul
vieţii lor. Frecvenţa ulcerului duodenal este de patru ori mai mare la barbaţi şi egală cu a
ulcerului gastric la femei. În general ulcerul gastric şi ulcerul duodenal sunt leziuni solitare. În
6% din cazuri, ulcerul gastric este multiplu iar ulcerul duodenal în 1% din cazuri are localizare
dublă bulbar.

70