Sunteți pe pagina 1din 1

PATRIK MEDICAL CENTER

BAICOI FO_________

FORMULAR PENTRU CONSIMATAMANTUL INFORMAT PENTRU EFECTUAREA DE


PROCEDURI/INTERVENTII MEDICALE AL PACIENTULUI ___________________________________

Subsemnatul_________________________ In calitate de pacient/apartinator legal CNP______________________al


pacientului internat in sectia____________________ a Clinicii Patrik Medical Center Baicoi , medic curant
Dr________________________prin prezentul imi exprim acordul/consimtamantul pentru efectuarea de:
Interventii medicale: Tratamente cu admininistrare I.M, I.V, S.C. si per-os. Recoltarea probelor de sange pentru
determinarea parametrilor biochimici, serologici si hematologici. Testari intradermice. EKG. Investigatii de radiodiagnostic.
Tomografie computerizata
Alte proceduri medicale:Sonda nasogastrica. Sonda urinara.ClismaTratamente locale (badijonaj, lavaj) Cateter central
Procedurile vor fi efectuate la recomandarea medicului curant, de catre asistentele medicale, speci
al pregatite inacest domeniu. Caracterul si scopul acestor interventii mi-au fost explicate si propuse de catre medical currant.
Mis-a explicat despre beneficiile acestor metode de diagnostic si tratament, care nu au grad absolut de eficacitate si
despre consecintele nedorite ce pot aparea in anumite cazuri rare.
Am fost informat de asemenea asupra riscului infectios al manevrelor efectuate si dreptul la a doua opinie
medicala.
Vor fi luate toate masurile de preintampinare care constau in supravegherea atenta a stari pacientului de catre
personalul medial mediu in procesul tratamentului, iar medicamentele necesare pentru acordarea asistentei
medicale de urgenta sunt disponibile. Benevol imi exprim consimtamantul constient pentru efectuarea procedurilor medicale.
Solicit scutirea de necropsie a decedatului ____________________________________________________
CNP_________________________________________internat la spital la data de ____/ _____/___________ decedat la data
de _______/__________/_______________. Mentionez ca sunt _________________________________- (gradul de
rudenie)cu decedatul si imi asum responsabilitatea ce am discutat cu toti membrii familiei mele si consideram ca decesul nu
a survenit din cause violente(lovire, otravire, accident de orice natura), precum si orice alte revendicari ulterioare. De asemeni
mentionez ca pentru perioada cat pacientul a fost internat in spital nu am obiectiuni asupra tratamentului si/sau diagnosticului.

Data: Semnatura pacientului/representant legal ________________________________