CHIRURGIA TORACICA

 DEFINIŢIE

 Chirurgia toracică este ramura chirurgicală ce se

ocupă cu diagnosticul şi tratamentul operator al
afecţiunilor peretelui toracic şi pleurei,
traheobronhopulmonare, mediastinului, pericardului,
esofagului, diafragmului, precum şi ale graniţelor
cervico-toracică şi toraco-abdominală.
Semne clinice si simptome
 durere: junghi toracic, durere anginoasa
 dispnee : expiratorie, inspiratorie, dispnee de efort si repaus
 tuse uscata sau cu expectoratie,
 febra, transpiratii,
 hemoptizie,
 hipoxie (oxigen scazut in sange ), hipercapnie( CO2 crescut in
sange): ameteli,fatigabilitate (stare de slabiciune), lipotimii,
sincope,
 -palpitatii,
 -edem,
 -cianoza,
 -claudicatie intermitenta( durere sub forma de crampa- carcel
aparuta cel mai frecvent la gamba sau coapse)
Semne clinice si simptome
 Manifestari digestive
- balonare, greturi, varsaturi;
 Manifestari nervoase
-cefalee, insomnii, astenie fizica si psihica, confuzii,
anxietate etc.
Afectiuni
 Principalele afectiuni chirurgicale toracice si
cardiovasculare:
 -chistul hidatic pulmonar,
 - pleurezia purulenta netuberculoasa,
 -abcesul pulmonar,
 -trombembolism pulmonar,
 - pericardita constrictiva sau supurata,
Afectiuni
 Principalele afectiuni chirurgicale toracice si
cardiovasculare:
 Tetralogia Fallot
 -stenoza aortica,
 -stenoza mitrala
 -traumatismele toracice
 -anevrismele arteriale
 -varicele membrelor inferioare,-trombozele,
 -limfangita,
Tehnica de examinare a toracelui in
urgenta
 - inspecţia - anemia, cianoză, emfizem cutanat, ischemii
superioare
 - palparea - fracturi sternale, costale şi vertebrale, emfizem
cutanat
 - ascultaţia - zgomotele respiratorii
 - percuţia - pneumotorax sau revărsat pleural
 - circulaţia - puls, T.A., EKG
 - examen radiologic - faţă şi profil; eventual examen de
contrast al esofagului şi aortei
 - puncţie şi măsurarea presiunii în spaţiul pleural- hemograma -
hematii, hematocrit, leucocite
SIMPTOME
 Durerea precordiala (DP) este de origine:
 a) cardiaca;
 b) extracardiaca
DP Organica – leziuni ale cordului si vaselor mari
– sediul precordial sau retrosternal, iradiaza in
umarul stang, membrul superior stang pe
marginea cubitala, caracter constrictiv, insotita de
anxietate, apare la efort, durata scurta (3-5 min),
cedeaza la repaus si la nitroglicerina sublingual
SIMPTOME
 DP Functionala (vegetativa) – in absenta leziunilor
organice – intepatura localizata punctiform la apex
(aratata cu un singur deget), de foarte scurta durata,
apare sau la emotii sau surmenaj, insotita de alte
simptome ale nevrozei (iritabilitate, cefalee, insomnii,
astenie)
SIMPTOME
 b) Durerea precordiala de origine extracardiaca apare
in:
-afectiuni ale peretelui toracic – tegumente, muschi,
nervi, coaste , articulatii
-afectiuni ale coloanei vertebrale dorsale
-afectiuni pleuro-pulmonare – pleurita, pleurezie,
pneumopatie acuta, infarct pulmonar
-afectiuni digestive – esofagita, hernia hiatala, ulcer
gastric
- Zona zoster
SIMPTOME
 B.Dispneea – “lipsa de aer”

Dispneea de efort (progresiva) – apare in timpul unui

efort fizic, se accentueaza cu efortul si dispare la
incetarea lui
SIMPTOME
 Dispneea de repaus – se manifesta in repaus,
eforturile cele mai mici determinand accentuarea ei
(inclusiv conversatia); pe masura ce dispneea de repaus
se accentueaza, bolnavul are tendinta la ortopnee;
aparitia ortopneei tradeaza un stadiu avansat de IVS
(insuficienta ventriculara stanga)
SEMNE CLINICE
 a) astmul cardiac – atac de dispnee brusc, noaptea
sau la scurt timp dupa efort, fortand bolnavul la
ortopnee; dureaza cateva minute

b) edemul pulmonar acut (EPA) – forma cea mai

grava a dispneei paroxistice si o mare urgenta
medicala; apare brusc noaptea , dar si ziua dupa afort,
determinand ortopnee; bolnavul este anxios, agitat,
palid, cu buzele si extreminatile usor cianotice, cu
transpiratii reci
SIMPTOME
 C.Palpitatia – senzatie neplacuta, incomoda, ce consta in
perceperea amplificata si deformata a propriilor batai ale
inimii
Cauze ale palpitatiilor:
 1) cardiace: extrasistolia, fibrilatia atriala, tahicardia
paroxistica

2) extracardiace: afectiuni pleuro-pulmonare, digestive,

mediastinale; se intalnesc frecvent la nevropati
SIMPTOME
Forme clinice de palpitatii:
 - palpitatii intermitente – extrasistole

-palpitatii paroxistice – apar brusc si se termina brusc:

tahicardie paroxistica, F.A.paroxistica

- palpitatii persistente – afectiuni valvulare,

hipertiroidism, anemie, insuficienta aortica
SEMNE CLINICE
 D.Cianoza – reprezinta coloratia albastruie a
tegumentelor si mucoaselor, apare cand concentratia
de hemoglobina redusa depaseste 5 g%
SEMNE CLINICE
a) periferica – datorita stazei si utilizarii crescute a oxigenului la
nivelul tesuturilor; este determinata de tulburari de circulatie
venoasa si tulburari de circulatie arteriala

- clinic – cianoza periferica este “rece”, predomina la extremitati

b) b)centrala – datorita deficitului de oxigenare a sangelui;

determinata de afectiuni cardiace cum ar fi: stenoza mitrala,
stenoza arterei pulmonare, malformatii congenitale de cord
SEMNE CLINICE
 E.Pulsul - are o serie de caracteristici specifice:

Frecventa pulsului – este in raport cu frecventa batailor

cardiace

Ritmul pulsului – exprima rtimul batailor cardiace;

poate fi regulat, ritmic si neregulat sau aritmic
(fibrilatie atriala, extrasistole)
SEMNE CLINICE
 Amplitudinea pulsului – este in raport cu forta de
contractie a miocardului si cu presiunea sanguina; din
acest punct de vedere intalnim:
 - puls de volum mare (puls altus), in insuficienta
aortica, HTA
-puls de volum mic (puls parvus), in stari de soc si
tahicardii
SEMNE CLINICE
 F.Tensiunea arteriala – reprezinta presiunea cu care
este lovit peretele arterial, de catre coloana de sange ce
paraseste inima in timpul unei sistole ventriculare.
Modificarile TA pot fi:
-HTA – hipertensiunea arteriala, cresterea tensiunii
arteriale peste valorile limita (>140/90 mmHg)
-hTA – hipotensiune arteriala, scaderea tensiunii
arteriale sub valorile normale
SEMNE CLINICE
 G.Febra poate fi:

-febra apartinand bolii de baza, care in evolutie poate

determina modificari cardio-vasculare(septicemii,
RAA).
-febra ca simptom principal al bolii cardiovasculare
(infarct miocardic, pericardita, tromboflebita)
-febra ce indica o complicatie a bolii cardio-vasculare
(endocardita bacteriana subacuta)
SEMNE CLINICE
Manifestari din partea altor aparate:

Aparatul respirator

-tusea - in bolile de inima se produce prin staza

pulmonara cronica (stenoza mitrala) care favorizeaza
suprainfectia bronhiilor sau compresiune pe mediastin
-hemoptizia - este secundara hipertensiunii
pulmonare
SEMNE CLINICE
 Aparatul digestiv

-greturi, varsaturi – apar in insuficienta ventriculara

dreapta (IVD) prin staza hepatica
-hepatalgia – durere difuza in hipocondrul drept si
epigastru, secundara congestiei ficatului din IVD
-ascita (acumulare de lichid in peritoneu) – in
insuficienta cardiaca decompensata
SEMNE CLINICE
 Manifestari nervoase

-cefalee – in HTA, accidente vasculare cerebrale,

-tulburari auditive – perceperea unor zgomote
anormale (tiuituri, pocnituri), in HTA
-tulburari vizuale – muste zburatoare, cecitate etc. in
HTA, embolii cerebrale
-afazie – incapacitatea de a intelege si reproduce
cuvintele vorbite (in accidente vasculare)
SEMNE CLINICE

II.Semne fizice

Culoarea tegumentelor

-cianoza
-paloarea tegumentelor – anemii, stari de soc, colaps
-eruptii cutanate si noduli – in RAA, endocardita
SEMNE CLINICE
Pozitia bolnavului

-ortopnee – in bolile cu staza pulmonara accentuata

-genu-pectorala – in pericardita acuta exudativa
-pozitia “spectatorului de vitrina” – in angina pectorala
SEMNE CLINICE
 Turgescenta jugularelor – cresterea presiunii venoase in
venele cave, la pacientii cu insuficienta cardiaca dreapta, se
oglindeste la nivelul jugularelor prin turgescenta, adica
prin dilatarea si punerea lor sub o anumita tensiune

Freamatul cardiac – este o senzatie de vibratie patologica,

perceputa la palpare intr-o zona limitata din regiunea
precordiala. Este determinat de prezenta suflurilor cardiace
(deci poate fi sistolic, diastolic sau sistolo-diastolic)sau de
frecatura pericardica prezenta in pericardita acuta.
Chistul hidatic pulmonar
 Hidatidoza sau chistul hidatic reprezintă o infecţie
parazitară severă produsa de Echinococcus
granulosus.
Manifestari clinice
 In faza necomplicata, cand chistul hidatic este intact:
- simptomele pot sa fie absente, iar descoperirea bolii se
face ocazional, cu prilejul unei examinari radiologice
toracice de rutina.
- alteori apar cateva simptome cum ar fi: tusea seaca,
iritativa, productiva, sau insotita de mici hemoptizii,
dispneea, subfebrilitatea.
 hemoptizia, ca si subfebrilitatea pot atrage atentia asupra
iminentei rupturii chistului.
 rar pot fi prezente simptome si semne generale: urticaria,
pruritul
 examenul obiectiv al toracelui: matitate sau submatitate la
percutie, diminuarea murmurului vezicular si prezenta de
raluri bronsice la auscultatie.
Manifestari clinice
 Cand chistul hidatic s-a rupt si s-a infectat
simptomatologia devine polimorfa:
- expectorarea unei mari cantitati de lichid cu gust salciu,
limpede, sau fragmente de membrana hidatica (vomica
hidatica)
- daca evacuarea este brutala, se poate instala insuficienta
respiratorie acuta prin inundarea arborelui traheo-bronsic
si socul anafilactic
- daca chistul se rupe in cavitatea pleurala, simptomele pot
fi mai putin dramatice: tuse seaca, dispnee la efort, febra.
Se instaleaza pneumotoraxul, care este de o gravitate
extrema daca este cu supapa, sau piopneumotoraxul, in
care semnele clinice ale supuratiei sunt pe primul plan.
Investigatiile de laborator
 eozinofilia sanguina si IDR
(intradermoreactie)Cassoni (pot fi in limite normale,
iar valorile crescute nu sunt specifice hidatidozei
pulmonare)
Radiografia pulmonara
 opacitatea rotunda sau ovalara,net delimitata, cu contur subtire, cu
structura omogena si intensitate subcostala, vizualizata pe radiografia
de fata si profil.
 in alte cazuri, imaginea este mai rau delimitata, poate avea forme
variabile,
 conturul imaginii poaste fi gros si neregulat, cu structura neomogena,
punand probleme de diagnostic diferential.
 examenul radioscopic poate releva variatii in diametrul chistului, in
functie de fazele respiratiei.
 in chistul complicat, imaginile radiologice sunt polimorfe: aspectul de
de semiluna la polul superior al opacitatii (semnaleaza iminenta
rupturii), aspectul de membrana ondulanta, aspectul de abces
pulmonar, sau mai rar aspectul pseudotumoral (prin incarcerarea
membranei hidatice cu evacuarea in intregime a membranei).
 cand ruptura se produce in cavitatea pleurala, se pot observa imaginile
caracteristice pentru pneumotorax sau hidropneumotorax.
Radiografie toracica
CT sau RMN
 stabileste cu precizie structura lichidiana a opacitatii
radiologice si absenta adenopatiilor mediastinale
Echografia toracica
 este utila pentru evidentierea chistelor cu topografie
pulmonara periferica sau pleurala, ca si a celor de dom
hepatic
Bronhoscopia
 este rar utilizata in diagnosticul chistului hidatic.
 este utila in formele pseudotumorale.
Alte determinari imunologice
 hemaglutinarea indirecta, testele de
imunofluorescenta
 si mai ales testului ELISA, care pare a avea cea mai
mare specificitate si sensibilitate
Tratament
 Tratamentul medical este indicat :
- in chistul hidatic de dimensiuni reduse (sub 3
cm) si cu pereti subtiri
- in cazurile in care tratamentul chirurgical este
contraindicat (tare asociate grave, varsta inaintata)
- asociat tratamentului chirurgical (postoperator)
 Se utilizeaza paraziticide din clasa
benzimidazolilor, de tipul Mebendazole sau
Albendazole, ultimul fiind mai bine tolerat si cu
efecte secundare reduse.
Tratament chirurgical
 2 scopuri :
- evacuarea hidatidei si
- tratarea cavitatii restante intrapulmonare
Tratament
 Evacuarea hidatidei se poate face prin extirparea
intacta a chistului, sau prin punctia sa (inactivarea
parazitului cu alcool absolut sau solutie salina
hipertona si aspirarea lichidului) si extragerea
membranei hidatice.
Tratament
 Rezolvarea cavitatii restante se poate face si ea in mai
multe maniere, in functie de dimensiunea chistului si
topografia sa. Exista procedee chirurgicale ce
desfiinteaza cavitatea prin capitonaj, sau care o lasa
deschisa dupa sutura fistulelor bronsice. Alte procedee
recomanda drenajul separat al cavitatii perichistice si
al celei pleurale.
 Interventiile de exereza pulmonara de tipul
lobectomiei se efectueaza doar in anumite cazuri :
- chiste gigante ce videaza un lob
- chiste multiple
- echinococoza alveolara
- chistele cu supuratii ireversibile parenchimatoase.
ABCESUL PULMONAR
 Abcesul pulmonar este o colectie purulenta, de
obicei unica, localizata in parenchimul pulmonar.
 Aceasta colectie se evacueaza prin caile respiratorii, in
urma deschiderii acestora in bronhii, sub forma de
expectoratii mucopurulente.
 Imaginea radiologica este hidroaerica.
ABCESUL PULMONAR
 Este in cea mai mare parte bacteriana, 80-90% din
infectiile pulmonare necrozante fiind provocate de
bacterii anaerobe (Bacteroides, Peptostreptococcus,
Clostridium, etc.).
 Flora anaeroba este polimicrobiana, asociind 2-3specii
sau chiar mai multe.
ABCESUL PULMONAR
 Bacteriile aerobe sunt: Pneumococi,
Stafilococi,Streptococi etc.
 Bacteriile aerobe produc rar abcese pulmonare tipice,
de obicei se asociaza cu cele anaerobe.
ABCESUL PULMONAR
 Factori favorizanti ( care scad imunitatea):
 - alcoolismul;
 - diabetul;
 - frigul
 - oboseala;
 - pneumopatiile cronice (TBC,bronsiectazii,
pneumoniietc.).
ABCESUL PULMONAR
 Abcesul pulmonar este constituit de obicei din trei
structuri:
 - o cavitate care contine puroi de aspect galben-verzui
(piogeni), grunji galbeni (micoze) sau
ciocolatii(amoebe);
 - un perete mai mult sau mai putin ingrosat,aparand
uneori ca o membrana (membrana piogena);
 - o zona de reactie inflamatorie in jur.
ABCESUL PULMONAR simptome
 1. Faza de debut.
 Abcesul pulmonar se instaleaza in medie dupa 1-3 zile
de la aspiratia sursei infectante.Debutul este brutal
cu stare generala alterata: febra 39°-40°C; frisoane;
tuse seaca la inceput, apoi cu expectoratie
mucoasa; junghi toracic; dispnee moderata;facies
palid, rezistenta organismului la
antibiotice;hiperleucocitoza si sindrom de
condensare pulmonara incomplet (submatitate si
raluri subcrepitante – zgomote supraadaugate).
ABCESUL PULMONAR simptome
 Faza de deschidere
 Dupa 7-10 zile de la debut si in absenta
tratamentului antiinfectios, brusc bolnavul
prezinta: tuse violenta, urmata de evacuarea unei
cantitati mari de puroi fetid, intre 400-600 ml
(vomica)
 febra neregulata, sau de tip oscilant;
 - paloare;
 - anorexie;
 - slabire in greutate.
ABCESUL PULMONAR simptome
 Faza de supuratie cronica.
 Se caracterizeaza prin:
 - febra neregulata;
 - bronhoree purulenta in jur de 100-300 ml/24 h;
 - paliditate;
 - anorexie;
 - scadere ponderala;
 - degete hipocratice;
 - raluri subcrepitante localizate.
ABCESUL PULMONAR paraclinic
 a) Examenul radiologic
 b) Examenul sputei
 c) Examenul bronhoscopic
 d)Examenul hematologic
ABCESUL PULMONAR
 Complicatiile sunt de doua feluri
 :a)locale sau pulmonare;
 b)extrapulmonare.

 a) Complicatiile locale sunt:

 -hemoptizii;
 -gangrena pulmonara;
 -piopneumotorax;
 -bronsiectazii;
 -tuberculoza pulmonara
ABCESUL PULMONAR
 Complicatiile extrapulmonare, sau care manifesta la
distanta de plamani sunt:
 -abcese metastatice;
 -flebite;
 -endocardite septice etc.
ABCESUL PULMONAR
 Tratamentul este:
 -igieno-dietetic;
 -medical;
 -chirurgical.
 Tratamentul impune:
 - repaus la pat, cel putin 6 sapatamani;
 -un regim complet (proteine, glucide, vitamine, cu
lichide abundente).
PLEUREZIA PURULENTA
NETUBERCULOASA
 Acumulare de lichid intrapleural cu caracter de
exudat,fie liber(in marea cavitate ),fie inchistat(in
pleura compartimentata) ,consecutiva unui proces
inflamator al foitelor pleurale
PLEUREZIA PURULENTA
NETUBERCULOASA
 Etiologie:
 Posttraumatice:
-Secundare unor procese
bronhopulmonare(pneumonii, abcese,bronsiectazii)
-Secundare unor supuratii de vecinatate(abcese
subfrenice,abcese hepatice,peritonite)
PLEUREZIA PURULENTA
NETUBERCULOASA
 Simptomatologie
Sdr.pleuretic:
 La inspectie bombarea peretului toracic+largirea
spatiilor i.c.;
 diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii la
nivelul hemitoracelui afectat;
 La percutie matitate triunghiulara cu varful in axila;
 La ascultatie diminuarea pana la abolire a murmurului
vezicular;
 frecatura pleurala la ascultatie
PLEUREZIA PURULENTA
NETUBERCULOASA
 Sdr.infectios:
 -stare generala alterata,
 frisoane mari si repetate,
 febra
 hipocratism digital
PLEUREZIA PURULENTA
NETUBERCULOASA
 Tratament
General-repaus la pat,in camera cu temp.de 18
grade;antalgice,antitusive
Etiologic-antibiotice precoce,in doze masive:
Pana la identificarea germenului :Ampicilina sau
Oxacilina 4-6 g/zi+Kanamicina sau Gentamicina