Analiza funcțională a comportamentului – INSTRUMENTE DE EVALUARE

Analiza funcțională a comportamentului – INSTRUMENTE DE EVALUARE

_____________________________________________________________________________

2. Chestionar – anamneză

Stimat/ă client/ă, pentru a putea întocmi strategia terapeutică cea mai potrivită pentru
dumneavoastră, avem nevoie despre informații despre situația dvs particulară și profesională,
despre evoluția individuală, despre aspirațiile și așteptările dvs de la viață, precum și despre
situațiile sau evenimentele neplăcute/dificile pe care ați fost nevoit/ă să le înfruntați în viața dvs
până în prezent. Răspunsurile dvs sunt de natură personală și vor fi tratate cu absolută discreție.
Vă rugăm să completați acest chestionar în liniște și dacă se poate cât mai detaliat.
Nume _________________________________________________________________
Prenume _________________________________________________________________
Data nașterii _________________________________________________________________
Locul nașterii _________________________________________________________________
Profesia __________________________________________________________________
Starea civilă __________________________________________________________________
Copii ___________________________________________________________________
Adresa __________________________________________________________________
Telefonul __________________________________________________________________

I. Date privind familia

1. Tatăl
a) Nume, profesie, vârstă
_____________________________________________________________________________
b) Descrieți personalitatea tatălui dumneavoastră. Numiți cinci trăsături și relația avută cu el.
Ce ați însemnat pentru el înainte și astăzi?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
c) Cât de important a fost el pentru dvs. când erați copil?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

d) V-ați simțit iubit/ă și acceptat/ă de el?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8
 Analiza funcțională a comportamentului – INSTRUMENTE DE EVALUARE

e) Ce aspecte ale relației cu el au fost îndeplinite și care nu? Ce probleme de sănătate, sociale
și psihice a avut el?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
f) În ce măsură au contribuit problemele relaționate cu tatăl la actuala dumneavoastră suferință?
Descrieți o situație tipică a modului de desfășurare a relației cu el.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Mama
a) Nume, profesie, vârstă
_____________________________________________________________________________
b) Descrieți personalitatea mamei dumneavoastră. Numiți cinci trăsături și relația avută cu ea.
Ce ați însemnat pentru ea înainte și astăzi?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
c) Cât de important a fost ea pentru dvs. când erați copil?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
d) V-ați simțit iubit/ă și acceptat/ă de ea?
_____________________________________________________________________________
e) Ce aspecte ale relației cu ea au fost îndeplinite și care nu? Ce probleme de sănătate, sociale
și psihice a avut ea?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
f) În ce măsură au contribuit problemele relaționate cu mama la actuala dvs. suferință?
Descrieți o situație tipică a modului de desfășurare a relației cu ea.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Ce fel de relație au avut părinții între ei?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9
Página
 Analiza funcțională a comportamentului – INSTRUMENTE DE EVALUARE

4. Enumerați frații și surorile

a) Nume, profesie, vârstă
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
b) Descrieți-i personalitatea . Numiți cinci trăsături și relația avută cu el/ea. Ce ați însemnat
pentru el/ea înainte și astăzi?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

c) Cât de important a fost el/ea pentru dvs. când erați copil?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
d) V-ați simțit iubit/ă și acceptat de el/ea?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
e) Ce aspecte ale relației cu el/ea au fost îndeplinite și care nu? Ce probleme de sănătate,
sociale și psihice a avut el/ea?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
f) În ce măsură au contribuit problemele relaționate cu fratele/sora la actuala dvs. suferință?
Descrieți o situație tipică a modului de desfășurare a relației cu el/ea.

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
Página 10

_____________________________________________________________________________
 Analiza funcțională a comportamentului – INSTRUMENTE DE EVALUARE

5. Au mai existat alte persoane importante (de referință) pentru evoluția dvs.? Descrieți o
situației tipică a relației cu aceștia.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
II. Date privind problema de care suferiți

1. Ce probleme (suferințe) vă aduc la terapie? Indicați tot ceea ce vă tulbură sau vă face să
suferiți, așa cum vă vin în minte cât se poate de complect. Subliniați trei probleme mai grave și
numerotați-le în ordinea gravității lor.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
a)____________________________________________________________________________

b)____________________________________________________________________________

c)____________________________________________________________________________

2. Când, unde și cum au început aceste probleme?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Ce s-a schimbat în viața dumneavoastră înainte de a avea aceste probleme sau dacă au existat
evenimente în viață hotărâtoare în declanșarea suferinței dvs.? Vă rugăm să subliniați: decesul
partenerului de viață, divorț, despărțire, deces ai unor membrii ai familiei, îmbolnăviri personale
repetate,șomaj, crize familiale, împăcări după faze de criză, pensionare, îmbolnăviri ale unui membru al
familiei, graviditate, tulburări sexuale, mărirea familiei, schimbarea profesiei, schimbări de veni t
considerabile, luarea unor credite financiare mari, decesul unor prieteni foarte apropiați, afaceri
proaste, falimente financiare, copii se mută de acasă, certuri cu socrii, un succes personal deosebit,
schimbarea locuinței, schimbarea locului de muncă, începutul sau sfârșitul unei calificări sau
recalificări, întreruperea sau abadonarea unor școli sau calificări, altceva...
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
11Página
 Analiza funcțională a comportamentului – INSTRUMENTE DE EVALUARE

4. Cum ați încercat să vă rezolvați aceste probleme?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. În ce situații concrete suferiți în mod deosebit din cauza problemelor dvs.?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Cum vă reacționează corpul (ce simțiți corporal) în aceste situații?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. La ce vă gândiți în mod automat în aceste momente?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8. Ce sentimente puteți percepe mai intensiv în situația respectivă?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9. Cum reacționați concret, ce soluție întrebuințați pentru a reduce efectul acestor suferințe?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
10. Cum reacționează ceilalți la soluțiile încercate?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
11. Ce efect au reacțiile acestora asupra dumneavoastră?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Página 12

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 Analiza funcțională a comportamentului – INSTRUMENTE DE EVALUARE

12. Ce componente sau reacții noi au apărut după declanșarea suferinței (problemei) și care nu
țineau de obișnuințele dumneavoastră?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
13. Ce vă împiedică să vă rezolvați problememe?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
14. Ce schimbări au apărut în viața dumneavoastră după îmbolnăvire?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
15. Ce funcționează totuși în viața dumneavoastră în ciuda problemelor pe care le aveți?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

16. Ce domenii de viață sunt mai puțin sau de loc influiențate negativ de problemele pe care
le aveți?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
17. Ce capacități v-au rămas totuși intacte după îmbolnăvire?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
18. Cui v-ați adresat și în ce fel, înainte de a merge la medic sau psihoterapeut?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
19. Cum au reacționat aceste persoane la destăinuirea făcută?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Página 13

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 Analiza funcțională a comportamentului – INSTRUMENTE DE EVALUARE

20. Cum au reacționat persoanele de referință pentru dvs. la problemele pe care le aveți?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

21. În cazul în care problema de care suferiți durează de mai multă vreme, cum s-au schimbat
reacțiile persoanelor de referință vizavi de situația dvs., aceea „de a fi bolnav”?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

22. Ce vă simțiți constrâns/ă să faceți ca urmare a existenței problemei pentru ca să vă simțiți

mai bine?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
23. Ce ați face cu mare plăcere dacă n-ați avea problema? Lăsați-vă fantezia să vorbească.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
24. Ați mai fost într-un tratament psihiatric sau psihoterapeutic? Când și la cine?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
25. Ce medicamente luați, în ce moment și cu ce rezultate?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
26. Ați avut vreodată gândul să vă sinucideți sau ați încercat deja?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

III. Evoluția, școala și profesia

1. Descrieți starea de sănătate a mamei pe timpul sarcini cu dvs. (dacă o cunoașteți)

Página 14
 Analiza funcțională a comportamentului – INSTRUMENTE DE EVALUARE

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

2. Vă amintiți să fi avut în copilărie unele probleme cum ar fi (subliniați și completați acolo unde
e cazul): coșmaruri, sugerea degetului mare, enurezis, tulburări sau greutăți de vorbire, rosul
unghiilor, somnambulism, teamă de a dormi, frică de animale (____________________) frică de
figuri fantastice (_________________________) tendința de a minții, de a fura, boli frecvente
(__________________________________) singurătate, copilărie nefericită, alte vulnerabilități
(_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________)
3. Boli care sau repetat în copilărie și adolescență
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Alte boli, internări sau operații după aceea
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

5. Particularități corporale după care ați fost poreclit: greutatea (___________________)

mărimea (____________________) altele (__________________________________________)
6. Cum v-a mers în primele zile de grădiniță? Ce rol ați preluat în grupa de joacă? Dar față de
educatoare?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

7. Cum v-a mers în primele zile de școală? Ce rol ați preluat instinctiv vizavi de colegi sau
învățător?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

8. Ce poziție luați de obicei într-o relație în doi în viața de toate zilele? Ce importanță are sexul
acestuia în luarea acestei poziții?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Página 15

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 Analiza funcțională a comportamentului – INSTRUMENTE DE EVALUARE

9. În împărțirea rolurilor în familia (relația) mea, eu mă comport de obicei la fel ca: tatăl meu
față de mamă/ mama mea față de tată (subliniați) sau altfel.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

10. Cum și în ce măsură au contribuit problemele de relaționare cu ceilalți la declanșarea

stării actuale?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
11. Indicați școlile făcute și anii. Dificultățile școlare și de învățare avute?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
12. Ce ați absolvit, unde și când?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

13. Ce performanțe au așteptat părinții de la dvs și cum au reacționat ei la succesele și la

insuccesele avute?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
14. Ce probleme aveți chiar și astăzi în domeniul performanțelor?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

15. Cum și în ce măsură au contribuit problemele din domeniul performanțelor sau a

atitudinii față de ele, la suferințele pe care le aveți acum?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
16. Cum și-au exprimat părinții sentimentele vizavi de dvs.?
_____________________________________________________________________________
Página 16

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 Analiza funcțională a comportamentului – INSTRUMENTE DE EVALUARE

17. Ce sentimente n-au fost exprimate niciodată, reprimate sau trecute cu vederea, uitate?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
18. Ce sentimente n-ați trăit sau n-ați simțit niciodată?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
19. Ce probleme aveți și astăzi privind exprimarea și acceptarea sentimentelor pe care le aveți?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

20. În ce mod și în ce măsură au contribuit dificultățile din domeniul sentimentelor

la declanșarea problemelor de sănătate pe care le aveți acum?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

IV. Relațiile, căsnicia, partenerul (a)

1. Cu cine locuiți împreună și ce fel de locuință aveți?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Enumerați relațiile (căsătoriile) avute până acum, modul lor de desfășurare, cauzele despărțirii.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Relația actuală: durata, vârsta, profesia partenerului/ei.
_____________________________________________________________________________
4. Descrieți personalitatea, calitățile, particularitățile și defectele partenerului/ei.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Descrieți relația în evoluția ei până acum.
_____________________________________________________________________________
Página 17

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 Analiza funcțională a comportamentului – INSTRUMENTE DE EVALUARE

6. Eu iau în relație poziția de rol ca și: a) tatăl meu față de mama mea; b) mamei mele față de
tatăl meu; c) ca un copil față de părinții săi; d) ca unul din părinți față de un copil (subliniați).

7. Descrieți în acest sens o situație care oferă cel mai bun exemplu de modul de desfășurare
al interacțiunii.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8. În ce domenii de viață există cincordanțe și în care discordanțe? (enumerați)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
9. Ce întreprindeți în timpul liber sau în concediu împreună?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
10. Cum apreciați spațiul de libertate propriu sau de independență în cadrul relației?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
11. Cum se iau deciziile, ce decide fiecare pentru el și ce se decide împreună?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
12. Ce influență exercită profesia partenerului/ei asupra relației?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
13. Care vau fost așteptările și dorințele vizavi de parteer/ă înainte de a vă îmbolnăvi?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

14. Ce dorințe și trebuințe așteptați să vă fie împlinite de partener/ă cu prioritate de când v-ați
îmbolnăvit?
_____________________________________________________________________________
Página 18

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 Analiza funcțională a comportamentului – INSTRUMENTE DE EVALUARE

15. Ce comportamente ar trebui să schimbe partenerul/a ca relația să se îmbunătățească?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

16. Ce comportamente doriți să învățați pentru ca și din partea dvs să se producă o îmbunătățire
a relației?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
17. Descrieți două situații tipice în care se poate vedea modul cum vă înțelegeați înainte de a vă
îmbolnăvi? (unul din perspectiva dvs. și unul din perspectiva partenerului/ei)
a)____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
b)____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
18. Ați mai avut probleme asemănătoare și în relațiile anterioare? În ce măsură?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
19. Ce probleme sociale, psihice sau de sănătate are el/ea?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
20. Cum vă înțelegeți cu rudele partenerului/ei?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
21. Există vre-o problemă de care suferă relația dvs. care nu a fost atinsă prin aceste întrebări?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
22. Există vre-o problemă în familia dvs. care nu a fost enunțată?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Página 19

_____________________________________________________________________________
 Analiza funcțională a comportamentului – INSTRUMENTE DE EVALUARE

V. Aspecte pozitive în viața dumneavoastră

1. Enumerați ceea ce vă dă în această situație, sprijin și stabilitate.

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Ce domeenii ale vieții dvs nu au fost atinse de problemele de sănătate pe care le aveți?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Ce capacități v-au rămas integre și de care vă puteți folosi?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. În ce relație vă aflați cu religia?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Ce rol joacă în acest moment cercul de prieteni și de cunoștințe?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Ce sporturi ați practicat înainte și după înbolnăvire?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. Ce hobii și activități de timp liber ați avut înainte și după apariția problemelor de sănătate
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8. Sânteți activ/ă într-o asociație politică,culturală, socială sau sportivă?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9. Cine aparține de ceea ce numiți familia mea , inclusiv familia de origine?
_____________________________________________________________________________
Página 20

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 Analiza funcțională a comportamentului – INSTRUMENTE DE EVALUARE

10. Cine dintre aceste persoane stă în centrul familiei și în ce fel de relație vă găsiți cu ea?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
11. Cu ce persoane din familia dvs aveți probleme/conflicte și de ce natură sunt acestea?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
12. În ce măsură au contribuit aceste dificultăți la înbolnăvirea și problemele pe care le aveți?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
13. Pentru cine vă faceți cele mai mari griji sau pentru cine suferiți cel mai mult și de ce?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
14. Față de care din aceste persoane vi s-a schimbat relația de când v-ați îmbolnăvit?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

15. Dacă aveți copii, enumerați-i mai jos în ordine (numele, vârsta, profesia, starea civilă,
sănătatea).
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
16. Ce fel de relație aveți cu ei? Descrieți principalele probleme sau situații tipice conflictuale:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

VI. Starea psihosomatică

Subliniați descrierile de mai jos care vi se potrivesc:

1. Mă simt fără valoare, vinovat/ă plin/ă de ură, nesigur/ă, lipsit/ă de atracție, singur/ă,
bănuitor/oare, plictisit/ă, în conflict cu sine, nefolositor/oare, prost/proastă, rău/rea, fricos/oasă,
respingător/oare, enervant/ă, neiubit/ă, vulnerabil/ă, neliniștit/ă, un nimeni, incompetent/ă,
Página 21

dușmănos/oasă, respins/ă, agresiv/ă, neînțeles/easă, nervos/oasă, deformat/ă, zăpăcit/ă, naiv/ă,

urât/ă, nedemn/ă de iubire, fără speranțe, nedecis/ă, timid/ă, retras/ă, altele.
 Analiza funcțională a comportamentului – INSTRUMENTE DE EVALUARE

_____________________________________________________________________________

2. Dureri de cap, de stomac, corporale, tulburări respiratorii, senzații de sufocare, tremurat,

valuri de căldură, slăbiciune, lipsă de apetit, amețeli, dureri și înțepături cardiace, tulburări de
digestie, de somn, de puls, grețuri, probleme cu scaunul și de urinare, scăderi sau creșteri în
greutate, accese de foame, neliniște motorie, bâlbâieli, ticuri, altele.
_____________________________________________________________________________

3. Depresii, fobii, complexe de inferioritate, gânduri rele, tendințe de suicid (gânduri sau
încercări suicidale), idei de prejudiciu, fugă de idei, idei de mărire, logoree, dispoziție euforică,
agitații, gândire incoerentă, ambivalență afectivă, lipsă de impuls sau impuls exagerat, a trăi
peste posibilitățile reale, incontinență afectivă, lipsă de afectivitate, sentiment de insuficiență,
tulburări de conștiință, confuzii, dezorientare, epuizare, autoreproșuri, confabulații, halucinații
auditive și optice, apatie, dezinteres, sentimente de vinovăție și de depersonalizare, probleme de
identitate, hipocondrie, gânduri în cerc vicios, probleme sexuale, altele.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Enumerați cinci frici, fobii, temeri, griji, în ordinea gravității lor.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Denumiți trei probleme de viață dificile pe care le-ați avut în anul înbolnăvirii.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

6. Ce schimbări (pozitive sau negative) sau produs în ultimii doi ani înainte de a vă înbolnăvi
(din punct de vedere profesional, familial, relațional).
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7. Cum ați reacționat afectiv la aceste schimbări?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8. Ce efecte concrete au avut aceste schimbări asupra vieții dvs.?
_____________________________________________________________________________
Página 22

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 Analiza funcțională a comportamentului – INSTRUMENTE DE EVALUARE

9. Ce schimbări (pozitive sau negative din punct de vedere profesional, familial, relațional)
au avut loc în viața dvs. după ce v-ați înbolnăvit?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
10. Ce schimbări n-au mai avut loc în viața dvs. sau au fost blocate din cauza îmbolnăvirii?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

VII. Sexualitatea

1. Care a fost atitudinea în familia dvs. vizavi de „a te arăta în pielea goală”?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. La se vârstă și cât de puternice au fost sentimentele dvs. de rușine într-o asemenea situație?
_____________________________________________________________________________
3. Vă mai amintiți de jocurile „de-a doctorul” din copilărie? Cum se desfășurau de obicei?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

4. La ce vârstă v-au apărut semnele pubertății (schimbarea vocii, apariția sânilor,a

părului pubian)?
_____________________________________________________________________________
5. Vârsta la care ați avut prima ejaculare/ primul ciclu menstrual.
_____________________________________________________________________________
6. Cum ați reacționat afectiv la aceste evenimente?
_____________________________________________________________________________
7. Ați fost edificat și pregătit asupra acestora?
_____________________________________________________________________________
8. Ce atitudine aveți vizavi de corpul dvs., cum îl tratați?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9. Ce probleme aveți cauzate de atitudinea dvs. privind corpul?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Página 23

10. Au existat particularități corporale din cauza cărora v-ați rușinat sau ați fost poreclit?
 Analiza funcțională a comportamentului – INSTRUMENTE DE EVALUARE

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
11. Au contribuit problemele dvs. actuale privind corpul, la apariția înbolnăvirii? În ce măsură?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
12. Ce atitudine aveți față de masturbare/onanie?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
13. Descrieți prima experiență sexuală? Cum ați trăit-o efectiv?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
14. Cu ce impresii ați rămas până astăzi, cum le priviți acum?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

15. Au existat evenimente traumatice sau neplăcute care au influențat negativ viața dvs. sexuală
ulterioară?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
16. Ce fantezii sexuale ați avut atunci sau mai târziu?
_____________________________________________________________________________
17. Ați avut în copilărie experiențe homosexuale trecătoare?
_____________________________________________________________________________
18. Vă simțiți sexual stimulat/ă de o persoană atractivă de acelaș sex?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
19. Este viața dvs. sexuală actuală satisfăcătoare?
_____________________________________________________________________________
20. Au contribuit problemele din viața dvs. sexuală la apariția sau menținerea îmbolnăvirii?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

VIII. Espectanța, terapeutul, scopurile terapiei

1. Admițând că problemele (înbolnăvirea) sunt mai vechi de șase luni, cum se face că
tocmai acum cereți ajutorul unui terapeut?
Página 24
 Analiza funcțională a comportamentului – INSTRUMENTE DE EVALUARE

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. A apărut ceva nou care a intensificat și mărit dificultatea problemelor?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Ce sentimente ați avut pe timpul duratei cu mine ca terapeut?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

4. Ați avut impresia să fi evitat față de mine anumite moduri de comportament de altfel tipice
pentru dvs.?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Sau invers, ca vizavi de mine comportamente care apar foarte rar și atunci numai în prezența
anumitor persoane?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

6. Încercați să găsiți două exemple care ar putea prin asemănare să caracterizeze relația noastră
a) Ca terapeut, eu vă consider un__________________________________________________
b)Eu mă simt câteodată ca și_____________________________________________________
Sau alt exemplu:
Eu apreciez relația dintre noi ca relația_____________________________________________
7. Ce sentimente ați observat la mine pe timpul discuției cu dvs.?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8. Cum ar trebui să arate o relație ideală cu un terapeut?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9. Formulați cele mai importante trei scopuri pentru rezolvarea problemei/însănătoșirea dvs.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
10. Ce ar trebui să se schimbe în viața dvs pentru ca să vă însănătoșiți (să vă rezolvați
problema)?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Página 25

11. Ce ar trebui schimbat privind obiceiurile, atitudinile, comportamentele, calitățile dvs.?

 Analiza funcțională a comportamentului – INSTRUMENTE DE EVALUARE

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
12. Justificați de ce scopurile propuse sunt importante nu numai din perspectiva însănătoșirii.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
13. Cum apreciați colaborarea familiei (partenerul de viață, alte persoane de referință) la
realizarea scopurilor propuse?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

14. Ce compromisuri s-ar putea încheia sau ce ați fi pregătit să cedați/schimbați acestor persoane
pentru a putea fi atinse aceste scopuri?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
15. Făcând excepție de ceea ce vă propune terapeutul ce credefi că ar trebui făcut mai întâi
pentru:
a) a se înlătura durerile
1-____________________________________________________________________________
2-____________________________________________________________________________
3-____________________________________________________________________________
b) a se schimba situația de viață problematică:
1-____________________________________________________________________________
2-____________________________________________________________________________
3-____________________________________________________________________________

c) ca dvs. să dobândiți comportamente ce vor contribui la soluționarea în viitor a

problemelor, fără a se mai dezvolta simptome:
1-____________________________________________________________________________
2-____________________________________________________________________________
3-____________________________________________________________________________
16. De căte ședințe de psihoterapie credeți că veți avea nevoie? (încercuiți) 10 – 15 – 20 – 25 –
30 –35–40.

17. Cât timp veți dedica zilnic prescripțiilor terapeutice, pentru ca între orele de terapie să lucrați
la soluționarea problemelor dvs.? (încercuiți) 30 – 60 – 90 – 120 minute pe zi
18. Sunt problemele de care suferiți rezolvabile printr-o psihoterapie? (subliniați) imposibil,
posibil, probabil, sigur, foarte sigur.
Página 26

Mulțumesc