Curs nr.

1
OBIECTIVE
Patologia esofagului
Achalazia cardiei
Hernia hiatala
Boala de reflux gastro-esofagian
Esofagita de reflux
Cancerul esofagian
Cancerul gastric

Acalazia cardiei
Definitie
Afectiune de etiologie neelucidata caracterizata prin
insuficienta relaxare a SEI in timpul deglutitiei si
absenta undelor peristaltice propulsive ale esofagului
Epidemiologie
Rara (frecventa = 1 / 100 000 loc.)
la ambele sexe
la toate varstele
Etiopatogenie
Cauza = necunoscuta
Este afectat atat sist nervos enteric cat si cel muscular
Fiziopatologie
Relaxarea insuficienta a SEI in timpul deglutitiei  obstacol  esofagul se hipertrofiaza
si se dilata.

Spre deosebire de celelalte obstructii ale cardiei, esofagul dilatat este lipsit de unde
peristaltice, de aceea evacuarea sa este foarte dificila.

Rezulta o staza esofagiana  leziuni inflamatorii cu eroziuni si ulceratii ale mucoasei.

Tablou clinic
Disfagie
instalata insidios sau brutal (dupa un soc emotional, o alimentatie mai rapida sau prea
fierbinte).
Bolnavul localizeaza jena in zona esofagului inferior, retroxifoidian.
Apare initial la lichide, apoi la solide sau este mai pronuntata la lichide decat la
solide.
Este accentuata de alimente prea reci sau prea calde, masticatia rapida si conflictele
emotionale
Devine permanenta in stadiile finale
Durerea presternala inferioara
Regurgitatia alimentelor
Daca se produce in arborele traheo-bronsic → complicatii bronho-pulmonare
Pirozis

1
 Ex fizic: denutritie, manifestari clinice de avitaminoza
Diagnostic
Radiografia esofagiana cu bariu
Segmentul esofagian inferior contractat filiform
Esofagul mult dilatat, fara peristaltica, cu staza, pereti ingrosati
Vizualizarea complicatiilor: ulceratii, fistule, asocierea cancerului esofagian,
pneumonii de aspiratie
Endoscopia digestiva superioara
Cardie sub forma de rozeta care se relaxeaza insuficient, pasaj dificil sau imposibil
in stomac, esofagita, ulceratii
Dg d cu cancerul esofagian
Manometria
Cresterea presiunii intraluminale esofagiene si lipsa contractiilor propulsive ale
stomacului
Insuficienta relaxare a SEI
Cresterea presiunii bazale a SEI
Scintigrama esofagiana
Alimente sau lichide marcate cu technetiu 99, apreciaza intarzierea evacuarii
esofagiene
Complicatii.
Esofagiene
Esofagita
Ulceratii ale mucoasei
Sangerari oculte, Anemie
Perforatii esofagiene
Metaplazii / papiloame
Cancer esofagian (risc de 15 x > decat restul populatiei)
Non-esofagiene
Bronho-pulmonare: brosite, brosiectazii, abcese pulmonare
Tratament
Medicamentos
Nitrati 5-10 mg s.l.
Blocante de Ca (nifedipina, verapamil, diltiazem) cu 45 min inaintea meselor
Toxina botulinica (Tox B) - injectarea endoscopica a 80 u (cate 20 u in fiecare cadran) (rata
de succes = 70%)
Dilatatia sfincteriana
rata de succes = 80%
Tratament chirurgical
Cardiomiotomie longitudinala Heller clasica / laparoscopica
± mijloace antireflux (fundoplicatura)

2
 Hernia Gastrica Transhiatala
HERNIA HIATALA

Definitie
Trecerea anormala a stomacului in torace prin hiatusul
diafragmatic
Clasificare:
Prin alunecare (axiala): 90%
Prin rulare (rostogolire): 10%

Etiopatogenie
Slabirea sistemelor de fixare:
Senescenta
Obezitatea
Interventii chirurgicale: vagotomii, rezectii gastrice

Largirea hiatusului diafragmatic:

Defecte congenitale
Traumatisme diafragmatice

Cresterea presiunii abdominale

Tumori
Sarcina
Ascita
Constipatie
Tuse, astm bronsic
Cifoscolioza

Fiziopatologie
In HH prin alunecare:
Dispar sistemele de valva care impiedica refluxul
Apare RGE si esofagita de reflux

In HH prin rulare:
Nu apare reflux, esofagita
Apar gastrite hemoragice ale segmentului herniat sau chiar ulcere de colet

In ambele cazuri:
este posibila o actiune mecanica asupra cordului, plamanilor (tulburari de ritm, crize
anginoase, tulburari respiratorii)

3
 Tablou clinic
Asimptomatice
Dispepsie
Dureri toracice
Regurgitatii alimentare
Anemie feripriva
Simptome cardiace (extrasistole, dureri precordiale)
Simptome pulmonare (tuse, BPOC, pneumonii recurente)

Complicatii
Hemoragii: oculte / manifeste (H, M)
Esofagita peptica
Ulcer esofagian
Gastrita eroziva a pungii herniare
Cancerul pungii herniare
Obstructia esofagiana (stricturi-stenoze)
Incarcerarea supradiafragmatica a stomacului

Explorari paraclinice
Ex radiologic:
ortostatism / pozitie culcata / Trendelenburg / compresiunea
abdomenului
EDS

Tratament
Masuri dietetice, scadere ponderala la obezi
Masuri posturale
Tratament medical
Pentru simptomele de reflux
Pentru anemie
Interventii chirurgicale
Fundoplicatura Nissen

4
 Boala de reflux gastroesofagian

Definitie
BRGE = Totalitatea simptomelor, insotite sau nu de leziuni ale mucoasei esofagiene, care
sunt produse de refluxul continutului gastric in esofag.
RGE = Fenomenul fiziologic
Esofagita de reflux = leziunea esofagiana indusa de RGE.

Etiopatogenie.
Incompetenta mecanismelor antireflux
Scaderea presiunii Jonct. E-G (alimente, fumat, medicamente)
Scaderea clearance-ului esofagian
Intarzierea golirii gastrice
HH
Presiunea intraabdominala crescuta (obezitate, tumori abd gigante, acita voluminoasa,
femei gravide)

Factorii de producere a leziunilor mucoasei esofagiene

Refluatul gastric in esofag (acid clorhidric, pepsina, acizii biliari)
Scaderea rezistentei mucoasei esofagiene (mucus)

Tablou clinic
Simptome comune:
Pirozis
accentuat de pozitia culcata, aplecarea inainte, ridicarea de greutati (creste pres intraabdominala);
alimente
Regurgitatia acida
Durerea retrosternala (? esofagita)
Disfagie (? stenoza)
Odinofagie
Sialoree

Simptome faringiene, laringiene si respiratorii

Prin regurgitatie si aspiratie a refluatului

Simptome respiratorii
Dispnee nocturna, tuse cronica nocturna, senzatie de sufocare, pneumonii recurente, bronsita
cronica, crize de astm bronsic

5
 Diagnostic paraclinic
Prezenta RGE
Ex radiologic (in decubit dorsal si in Trendelenburg)
Scintigrafia
pH-metria esofagiana

Metode care stabilesc relatia reflux-simptome

Testul perfuziei cu HCl (testul Bernstein)

Metode pentru dg leziunilor esofagiene si complicatiilor

EDS cu biopsie

Tratament
Tratamentul medical
Masuri generale:
Recomandari posturale
Regim alimentar
Interzicerea fumatului
Interzicerea anumitor medicamente

Tratament
Tratamentul medical
Medicatia pentru scaderea aciditatii gastrice
Antisecretorii (Nexium, Controloc, Omeprazol)
Antiacide (Maalox, Almagel)

Medicamente prokinetice
Metoclopramida, 10 mg cu 30 min inainte de mese
Domperidom (Motilium), idem

Tratamentul chirurgical
Indicatii:
lipsa de raspuns la trat medical
complicatii esofagiene (stenoza, ulcer)
Fundoplicatura Nisses

6
 Cancerul esofagian
Carcinomul scuamos
Tumora maligna derivata din celulele epiteliale ale epiteliului pluristratificat
esofagian

Epidemiologie:
3.5/100 000 loc

Anatomie patologica:
Macroscopic: forma protruziva, ulcerativa, infiltrativa

Microscopic:
Carcinomul scuamos = 50-80% din toate cancerele esofagiene (restul sunt in majoritate ADK)

Etiopatogenie
Factori ereditari:
Anomalii ale genei p53

Factori dietetici
Alimente contaminate (aflatoxine)
Nitrosamine
Alcool, tutun

Factori locali de iritatie:

Acalazia
Diverticuli esofagieni
HH, Esofagita peptica, stricturile

Factori socio-economici
Conditii socio-economice precare

Alti factori
Radiatiile ionizante, papilloma virus

Tablou clinic
Asimptomatic in etapele incipiente
Disfagie, regurgitatii, dureri retrosternale

In cancerele avansate:
Simptome obstructive:
Disfagie, initial la solide, apoi la semisolide si lichide
Eructatii, regurgitatii
Aspiratie traheo-bronsica: tuse, bronsite, pneumonii de aspiratie

7
 Simptome secundare invaziei tunorale:
Durere presternala
Fistule eso-bronsice, pleurezii
HDS / anemie feripriva
Voce bitonala (compresiunea n recurent)
Sughit (compresiunea diafragmului)

Investigatii
Radiografia esofagiana cu bariu

EDS cu biopsie

Ecoendoscopie
Apreciaza gradul de invazie al peretelui – stadializeaza tumora

CT, RMN
pentru aprecierea invaziei tumorale, adenopatiilor, metastazelor

Tratament
Chirurgical
Indicatii pentru tratamentul cu intentie curativa:
Absenta extinderii tumorale in afara peretelui esofagian
Absenta metastazelor ganglionare
Varsta < 75 ani
VEMS > 1.5
Fractie de ejectie > 40%
Reconstructia caii digestive se face cu stomac, colon sau IS.

Endoscopic
Curativ:
Ablatia tesutului tumoral sau distrugerea tumorii cu mucosectomie endoscopica, laser, tratament
fotodinamic
Paleativ:
Protezare cu proteze de plastic sau metalice, autoexpandabile, dilatatii pneumatice, gastrostomia
endoscopica percutana

Radio- sau Chimioterapie

Cancerul gastric
Introducere
Cea mai frecventă localizare a cancerului digestiv.
Incidenţa maximă la 45 - 60 ani.
M>F
A doua cauză de deces prin cancer, după cel pulmonar.

8
 Etiopatogenia
Factori genetici
Factori alimentari
alimente incriminate: conservarea prin uscare, afumare (nitrosamine)
factori protectori: legume şi fructe proaspete, ceapă, usturoi, fibre dietetice, lapte proaspăt
Helicobacter pylori
Afecţiunilor cu risc crescut
Gastrita cronică atrofică
Anemie Biermer
Boala Menetrier
Ulcerul gastric
Stomacul operat
Polipii gastrici

Clasificare
Cancer gastric precoce
invadarea mucoasei, ± submucoasei

Cancer avansat
depăşeşte submucoasa, invadează organele vecine şi metastazează

Manifestări clinice
a) Simptome digestive
Dureri epigastrice
de intensitate variabilă, continuă sau intermitentă, exarcebată postprandial şi care nu cedează
la tratamentul obişnuit;
Tulburări dispeptice
balonări postprandiale, eructaţii, pirozis, vărsături
Complicaţii
HDS, stenoză gastrică, disfagie prin invadarea cardiei, perforaţii, fistule;
Diaree cronică
b) Manifestări extradigestive
1) semne generale
- anorexia totală sau selectivă pentru carne, pâine, grăsimi;
- anemie
- alterarea stării generale, scădere ponderală
- febră de lungă durată
2) sindroame paraneoplazice
a) flebite - superficiale
- profunde
b) acanthozis nigrans
c) sindromul nefrotic
d) afectare neurologică/psihică

9
 Examen obiectiv
Formaţiune tumorală epigastrică, dură, neregulată cu sensibilitate variabilă
Hepatomegalie dură şi neregulată
Ascita
Adenopatie in regiunea supraclaviculară stângă (semnul Wirchow Troisier)
Examenul ginecologic poate evidenţia metastaze ovariene bilaterale (tumora Krukenberg)

Investigatii paraclinice
Endoscopia digestiva
precizează aspectul macroscopic, localizarea neoplaziei şi permite efectuarea de biopsii

Examenul radiologic
imagine lacunară - în tumorile vegetante
zone de rigiditate
nişa malignă (imagine opacă)
mare, cu contururi neregulate, cu bază largă de implantare, cu pliuri întrerupte la distanţă, dispusă la
nivelul unei zone rigide, retrasă din conturul gastric.

Investigatii paraclinice
Alte investigaţii
VSH accelerat > 100 div/h
teste pozitive pentru hemoragii oculte
hipoproteinemie
anemie feriprivă
dozarea markerilor: CA 72-4, CA - 19 – 9, ACE

Ecografia abdominală, CT, EUS, Rx

Bilanţul extinderii tumorale

Evoluţie. Prognostic.
În aproximativ un an, evoluţia se face spre:
1. extindere
a) loco-regională cu stenoză gastrică, invadarea ficatului, a pediculului hepatic cu icter,
ocluzia de intestin subţire şi gros.
b) metastaze hepatice, pulmonare, ovariene, peritoneale, ganglionare
2. caşexie progresivă
3. apariţia de complicaţii:
- HDS
- perforaţii
- suprainfecţii
- flebite
- stenoză pilorică
Se descriu şi cancere cu evoluţie lentă 4 - 5 ani.

10
 TRATAMENT
Cancerul gastric precoce
a) endoscopic
-> mucosectomia endoscopică
b) chirurgical

Cancerul gastric avansat

- doar chirurgical
curativ : gastrectomie totală sau subtotală cu evidare ganglionară
paleativ : prindere peritoneală şi/sau metahepatică

Chimioterapie preoperatorie şi postoperatorie:

– rezultate discutabile

Radioterapia
- rezultate modeste

11