NEOPLAZIA

Prof.Univ.Dr.Florin Hălălău, Dr. Dana Terzea, Dr. Mihai Ceauşu

Istoric : Prima proba paleopatologica de tumora o reprezinta o
neoformaţie osoasa a unei vertebre coccigiene din coada unui dinozaur, din a
doua jumatate a Mezozoicului descoperita in Wyoming (SUA). La om, cea
mai veche urma de tumora o reprezinta un osteosarcom osteogenic periostal
la nivelul mandibulei unui Australopithec, descoperita in Kenia (1932). La
numeroase schelete din Anglia, Rusia , Siberia, Egipt, Grecia, Algeria au fost
descrise diferite tumori osoase diagnosticate ulterior ca metastaze ale
cancerului de prostata sau limfoame mediastinale, prin metode
imunohistochimice; s-au mai descris leziuni de natura maligna la mumiile
din piramidele egiptene, din mormintele etrusce şi peruviene.
Hipocrate din Cos introduce termenul de karkinos (rac) pentru cancer şi
face primul o distincţie rudimentara intre tumorile maligne şi benigne.
Termenul a fost dezvoltat şi comentat de Pavel din Egina – sec.VII A.D.
(chirurg bizantin care a practicat in Alexandria) care a observat ca tumorile
maligne au ramificaţii şi şi-a imaginat tumora ca un crab care-şi infige cleştii
in ţesuturile din jur. O mie de ani mai târziu, marele anatomopatolog german
Rudolph Virchow, considera cancerul ca pe “un eşec al organismului de a se
adapta la mediu”.
Definiţie : În prezent, prin neoplasm inţelegem o populaţie celulara
caracterizata printr-o proliferare excesivă, nestavilită, autonoma, care nu mai
răspunde la mecanismele normale de control şi influenţele ţesuturilor
adiacente şi care au capacitatea de a disemina pe difrite căi la distanţa de
locul de origine. Populaţia descinde dintr-o celula suşa transformata ce
genereaza o clonă celulară, care prin dezvoltare anarhica duce in final la
dezvoltarea unei tumori. Aceasta in evoluţia ei naturală se dezvoltă spontan
prin extensie locala şi la distanţă, cu invazie şi metastazare, ducând în final la
deces.
Etiopatogenie : Se recunosc urmatorii factori :
Factori exogeni : - fizici
- chimici
- biologici
Factori endogeni : - imunologici
- genetici

Factori exogeni
Agenţii carcinogeni fizici :
1) Radiaţiile ionizante :
Provin din dezintegrarea compuşilor radioactivi instabili şi sunt
reprezentate de : - radiaţii (nuclee de heliu)
- radiaţii (electroni)
- radiaţii (fotoni)
 Determină ionizarea bazelor azotate şi rupturi ale catenei DNA. Sursele
de expunere sunt reprezentate de : arme nucleare (bombardamentele de la
Hiroshima şi Nagasaki), centrale nucleare (Cernobîl), metode de diagnostic şi de
tratament cu raze x, expuneri profesionale la medici radiologi, mineri din minele
de uraniu, lucrători din industria nucleara ce manipuleza radioizotopi. Radiaţiile
ionizante produc in special leucemii, limfoame, tumori cutanate, neoplasme
digestive, sarcoame de ţesuturi moi.
2) Radiaţii ultraviolete (RUV) :
Sunt de 3 tipuri : RUV-A care nu sunt nocive, RUV-B care provin de la
soare, RUV-C produse de lămpile germicide. RUV-B produc dimeri de
pirimidina, cu lezarea catenei de DNA, ducând la aparţia carcinoamelor
bazocelulare, spinocelulare şi melanomelor.
Cancerele cutanate apar mai frecvent in zonele descoperite (cap, gât,
mâini), la persoane expuse profesional (marinari, agricultori), mai frecvent la
albi decât la negri (melanina protejează). Intr-o afecţiune numită Xeroderma
Pigmentosum (boala autosomal caracterizata prin imposibilitatea reparării
DNA-ului), exista o sensibilitate cutanata mare, cu risc crescut de aparitie a
cancerelor de piele.
3) Traumatismele mici şi repetate, pe cicatrici, fistule cronice şi nevi
pigmentari.
4) Asbestul – fibrele dure de crocidolit subţire inhalate pot produce
mezotelioame pleurale şi carcinoame pulmonare dupa o latenţa de
aproximativ 20 ani.
5) Corpi străini :
Membranele şi tubulatura de plastic, fibrele de sticla, polimeri de dextran
produc sarcoame la rozatoare. Omul are o rezistenţa naturală foarte crescută
faţă de carcinogeza indusă prin corpi străini, evidenţiată prin numărul foarte
mic de cancere la cei cu proteze metalice, plase de plastic, implanturi cu
silicon sau polimeri autoexpandabili.

Agenţii carcinogeni chimici :

1) Produşi industriali : - pot fi :
a) Anorganici :
- metale : cromul şi nichelul implicate in producerea de
neoplasme ale cavitatii nazale şi neoplasm pulmonar;
cadmiul ce produce neoplasm pulmonar şi al vezicii urinare
- azbest : produce mezotelioame pleurale
b) Organici :
- nitrozamine – produc cancere digestive (stomac, colon)
- hidrocarburi policiclice aromatice (HPA) – cancere
pulmonare, digestive, de vezică urinare, sarcoame
- clorura de vinil – angiosarcom hepatic
 - cauciucuri şi coloranţi de anilina – neoplasm de vezică
urinara
- benzenul – limfoame, cancer de cap de pancreas
- pesticide, ierbicide – leucemii acute mielogene

2) Produşi medicamentoşi :
- fenacetina – neoplasm renal
- diethilstilbestrol – neoplasme uterine, vagin, mamar, ovare
- ciclofosfamida – neoplasm de vezică urinară
- cloramfenicol – leucemii

3) Produşi alimentari :
Piroliza aminoacizilor din carne (prăjirea la grătar), determină formarea
de radicali CH* care prin polimerizare realizează HPA, cu modificări
genotoxice.
Nitraţii in prezenţa reductazei bacteriene din intestin se transformă in
nitriţi care combinaţi cu aminel formează nitrozamine ce produc modificări
genotoxice.
Consumul crescut de proteine animale şi scăzut de fibre (celuloză,
pectine, lignine) produc neoplasme colorectale.
Sardinele uscate şi fripte, hamburgerul prăjit, carnea de vacă prăjită conţin
o substanţă puternic mutagenă numită MeIQ. Conservarea prin afumare,
sărare, deshidratare duc la neoplasme gastrice.
Grăsimile animale şi dulciuri fine (prăjituri, torturi dar nu ciocolată)
produc neoplasm mamar, ovarian, endometrial.
Tratarea cu hipocloriţi in concentraţia in care se gasesc la apa de la
robinet, degradează compusii apăruţi in alimentele semipreparate, abolind
capacitatea mutagenă.
4) Băuturile :
a) Cafeaua solubilă din boabe prăjite conţine metilglioxal cu
capacitate mutagenă a cărui actiune este exacerbată de vitamina C.
Tratarea cafelei cu hipoclorit de sodiu anulează această
mutagenicitate. Cafeaua verde şi Ness conţin inhibitori ai
mutagenezei şi cancerizării a căror structură nu a fost incă
elucidată. Cafeaua este incriminată in apariţia neoplasmului
colorectal, de vezică urinară, pancreas, sân.
b) Alcoolul : whisky, cogniacul conţin substanţe mutagene în
suspensie găsite in reziduurile obţinute prin evaporarea lor. Berea
conţine N-nitrozamine (NDMA) ce provin din procesul de
prelucrare al malţului prin uscare la flacără directă. Vinul şi cidrul
par a nu conţine NDMA.
5) Fumatul : In faza gazoasă şi în faza de aerosoli a fumului de ţigară s-au
pus în evidenţă mai mult de 150 HPA (benzpiren şi dibenzantracen),
 nitrozamine, crisen, gudroane, poloniu şi stronţiu radioactiv şi peste 200
de substanţe chimice din care 40 sunt carcinogene. Cei ce fumează mai
mult de 10 tigări pe zi au risc cu 20% mai mare de a face cancer
bronhopulmonar, iar un fumător pasiv (care inhalează fumul fără a fuma)
risc mai mare de 53% faţă de nefumători. Un fumător ar trăi cu
aproximativ 20 ani mai mult dacă nu ar fuma.

Carcinogenii chimici sunt inerţi din punct de vedere biologic şi se

impart în : carcinogeni direcţi care lezează direct DNA şi carcinogeni
indirecţi (procarcinogeni) care necesită activare prin oxidaze dependente
de citocromul P450, cu formarea unui aduct DNA-carcinogen; ei pot fi
detoxifiaţi prin glutation S-transferaza (GST) şi eliminaţi. Activarea
metabolică a carcinogenului se face printr-un iniţiator ce produce o
leziune nedetectabilă in genom, iar evoluţia spre o tumoră necesită
acţiunea unui promotor care să persiste in timp (teoria multistep).

Agenţii carcinogeni biologici :

1) Paraziţii :
- Schistosoma Haematobium – determină cistită interstiţială cu
metaplazia pavimentoasă a uroteliului vezicii urinare şi apariţia
carcinomului epidermoid
- Distomienii (Clonorchis Sinensis) – determină neoplasme de căi
biliare
- Trichomonas Vaginalis – cancere de col uterin şi vagin
- Amoeba – limfoame
2) Micotoxinele (metaboliţi ai unor mucegaiuri) :
- Aflatoxinele – produse de Aspergillus Flavus Link B1 (blue), B2,
G1, G2, M1, M2 se gasesc în nuci, arahide, grîu, porumb în condiţii
de întuneric şi umezeală, fiind implicate in producerea
carcinomului hepatocelular
- Luteoskyrine – produse de Penicillium Islandicum care
contaminează orezul şi pot produce carcinom hepatic
- Ocratoxina – contamineză cerealele şi fînul, putînd produce
neoplasme renale
3) Virusurile :
a) Virusurile cu genom DNA : - contin gene care codifică proteine ce se
cuplează cu proteinele oncosupresoare ale celulei gazdă inactivîndu-le
(proteinele oncosupresoare sunt produse ale antioncogenelor – gene supresoare
tumorale – implicate în reglarea proliferării celulare). Astfel ele decuplează
proliferarea celulară de sub controlul inhibitor şi joacă rol in transformare
fenotipică a celulei canceroase.
  Virusurile Papilloma Umane (HPV) :
Sunt virusuri cu DNA dublu catenar (d.c.) circular cu tropism crescut
pentru celulele epiteliale, in special scuamoase. La om produc condiloame
acuminate, papiloame laringiene ce pot evolua spre carcinoame scuamoase.
Tipurile 16 si 18 sunt implicate in apariţia displaziei colului uterin (CIN) şi
carcinomului invaziv scuamos. HPV codifică 2 oncoproteine : E6 care
inactivează proteina genei p53 şi E7 care inactivează proteina genei Rb,
favorizând proliferarea celulară.
 Hepadnavirusurile Umane :
Virusul hepatitei B (HBV) are DNA d.c. circular şi poate produce
carcinom hepatocelular, prin 2 mecanisme :
- producerea de leziuni hepatice persistente care duc la apariţia
nodulilor de regenerare prin stimularea proliferării celulare şi
dezvoltarea cancerului (confirmate prin studii experimentale făcute
pe şoareci transgenici)
- HBV codifică o oncoproteină (HBx), ce inactiveză gena p53 şi
activează o serie de gene implicate in proliferarea celulară.
 Virusul Epstein-Barr :
Este un virus herpetic cu genom DNA d.c. linear, cu tropism pentru
limfocitele B (receptorul pentru EBV este CD21), care sunt transformate in
limfoblaste cu timp de viaţă indefinit. La om produc limfom Burkitt [limfom
malign non – Hogkin (LMNH) cu celule B cu grad crescut de malignitate],
carcinom scuamos naso-faringian şi limfoproliferări clonale in imunodeficienţe
(SIDA, sindrom ataxie-telangiectazie).
Secvenţele apariţiei limfomului Burkitt sunt :
- infecţia şi transformarea policlonală a limfocitelor B in limfoblaste
- proliferarea celulelor B şi inhibiţia celulelor T supresor indusă de
malarie
- translocarea proto-oncogenei c-myc de pe cromozomul 8 pe
cromozomul 14, intr-o singură celulă B transformată
- proliferarea necontrolată a unei clone de celule B
 Virusul Herpes Simplex Uman 8 (HSV 8) :
Are genom DNA şi este limfotopic, fiind implicat in producerea
sarcomului Kaposi (angiosarcomatoza multicentrică), prin infectarea celulelor
fusiforme (a fost detectat şi la pacienţii HIV negativi)
b) Virusuri cu genom RNA (retrovirusuri) :
Pot fi clasificate in 2 categorii :
- cu capacitate de transformare rapidă ( prin proces de transducţie)
- cu capacitate de transformare lentă ( prin proces de mutageneză
inserţională)
La virusurile cu capacitate rapidă de transformare, oncogenele virale
(v-onc) provin din proto-oncogenele celulare (c-onc) prin incorporarea lor în
genomul viral după infectarea celulei gazdă (transducţie). Infecţia unei noi
celule cu astfel de virus duce la integrarea oncogenei virale in genomul DNA, cu
ajutorul reverstranscriptazei şi exprimarea ei ca factor de transformare.
Virusurile cu capacitate lentă de transformare nu conţin oncogene virale;
ele conţin gene promotor care sunt integrate impreună cu provirusul (copia DNA
dupa genomul RNA viral) prin reverstranscriptază lângă o proto-oncogene pe
care o activeză (mutageneză inserţională).
Singurul virus RNA demonstrat ce produce cancer la om este HTLV1
(human T-cell leukemia virus), un retrovirus care infectează limfocitele T helper
CD4 + şi determină apariţia leucemiei acute cu celule T a adultului (ATLL),
boală endemică in Caraibe şi Japonia.
Virusul are 2 caracteristici importante :
- genomul nu conţine nici o oncogenă cunoscută
- nu se integrează la un situs specific în genomul celulei gazdă

Factorii endogeni

Factori imunologici :
Din punct de vedere antigenic tumora e un mozaic celular, puterea
antigenică a unei tumori fiind maximă in faza G1 a ciclului celular. Antigenele
tumorilor sunt histotipice şi caracteristice pentru un anumit tip de tumoră, fiind
considerate markeri tumorali ce ajută la precizarea diagnosticului şi
monitorizarea bolnavului :
- CA 19-9 : adenocarcinom (ADK) de colon
- CA 15-3 şi TAG 73 : neoplasm mamar
- CA 125 : neoplasm ovarian
- PSA : neoplasm de prostată
- -HCG : teratoame şi tumori trofoblastice
In apărarea imunologică impotriva cancerului la om, s-a arătat că cei cu
imunodeficienţe congenitale sau dobândite fac mai frecvent cancer, in special
limfoame cu celule B. De asemenea, se citează regresia unor tumori la om dupa
injectarea intratumorală a unor limfocite T citotoxice şi celule NK, prelucrate in
vitro prin transfectarea în genomul lor a unor vectori de clonare retrovirali ce
conţineau gene pentru anumite citokine.
Mecanismele posibile ale apărării imune împotriva tumorilor ar fi :
- citotoxicitatea mediată de celulele T CD8+
- citotoxicitatea mediată de celule NK şi LAK (NK activate prin
stimulare repetitivă cu IL-2) – prin recunoaţterea nespecifică a
celulelor tumorale MHC independent
- citotoxicitatea celulară anticorp dependentă (ADCC)
- citotoxicitatea prin complement – valabilă numai la celulele in
suspensie (celulele tumorale învelite de anticorpi specifici pot fi
lizate de complement)
 Factori genetici
In explicarea mecanismelor carcinogenezei există 3 teorii majore :
1) Teoria mutaţiei somatice – admite existenţa unor modificări de structură
in duse de agenţii cancerigeni, a unor gene ce codifică creşterea şi
diferenţierea celulară
2) Teoria epigenetică – admite unor modificări funcţionale in controlul
expresiei genice, cu apariţia unei proliferări anormale
3) Teoria genetică – reuneşte primele 2 teorii şi este discutată in detaliu mai
jos.

Bazele geneticii moleculare în cancer

I) Introducere (noţiuni elementare despre ciclul celular, conceptul de
genă, structura DNA) :
Intr-o celulă somatică fazele ciclului celular sunt (diagrama 1):
Faza G1 – presinteză
Faza S – sinteza DNA
Faza G2 – postsinteză
Faza M – mitoză, care cuprinde : profaza, metafaza, anafaza şi telofaza.
Tranziţia celulei dintr-o fază în alta a ciclului celular este supusă unor
puncte de control (check-point) in care sunt implicate o serie de proteine numite
cicline (A, B, C, D, E) şi protein-kinaze dependente de cicline (cdk1, …6).
Celulele care nu parcurg ciclul celular se găsesc in faza staţionară G0.

Diagrama 1

Cromozomii umani se vizualizează cel mai bine in metafază, cînd sunt

condensaţi şi aliniaţi în planul ecuatorial al fusului de diviziune. Fiecare
cromozom metafazic este compus din 2 cromatide surori (sister chromatide)
unite la nivelul centromerului avind un braţ scurt – p (petit) şi unul lung – q. In
structura lor intră genele.
 Gena este definită ca o colecţie liniară de secvenţe DNA transcrise intr-o
singură moleculă de RNA şi realizând împreună cu elementele de control
adiacente o unitate structuralăşi funcţională. Forma alternativă a unei gene se
numeşte alelă şi se găseşte intr-o poziţie cromozomială specifică numită locus;
la nivelul fiecărui locus un individ posedă 2 alele : una de la mamă şi una de la
tată.
La procariote genele sunt organizate in operoni după modelul lui Jacob şi
Monod (unităţi formate din promotori şi operatori – care sunt elemente de
control şi cistroni – gene de structură ce codifică lanţuri polipeptidice)
La eucariote genele sunt formate din exoni (ce poartă mesaj genetic) şi
introni (nu poartă mesaj genetic). Acestea sunt transcrise iniţial intr-un RNA
premesager, care este supus exciziei (splicing) – eliminarea fizică a intronilor- şi
formarea RNA-ului mesager matur ce poartă informţia necesară sintezei
proteinelor prin procesul de translaţie.
DNA-ul este format din 2 catene polinucleotidice antiparalele şi cu
orientare spre dreapta, realizând un dublu helix catenar. Un nucleotid este
format din dezoxiriboză, o grupare fosfat şi o bază azotată (A = adenina, G =
guanina, C = citozina, T = timina). Bazele azotate sunt aşezate faţă în faţă
conform principiului complementaritătii a lui Watson şi Crick (A = T, G = C).
Cromatina conţine DNA complexat cu histone (proteine bazice) şi este
organizată ierarhic în : nucleozomi, fibre groase, solenoizi şi fibre condensate
care formează cromozomii in metafază. Se disting 2 tipuri de cromatină :
eucromatina – clară, ce conţine gene active şi heterocromatina – intunecată, ce
conţine gene inactive, care la rândul ei poate fi constitutivă (lipsită de gene
structurale) şi facultativă (conţine gene structurale şi este transcrisă in RNA).

II) Gene implicate in cancer :

A) Proto-oncogenele :
Sunt gene funcţionale dominante, care se găsesc normal în genomul celular,
dar sunt inerte din punct de vedere al activităţii transformante.
Clasificarea se face funcţie de produsul codificat; astfel sunt proto-oncogene
care codifică :
- factori de creştere extracelulari (c-sis)
- receptori de suprafaţă pentru factori de creştere (c-erb B)
- protein tirozin-kinaze asociate membranei (c-src, abl)
- factori de transcripţie (c-myc)
- proteine ale ciclului celular (cicline şi cdk) – (c-ras)
- inhibitori ai apoptozei (bcl-2).
Proto-oncogenele sunt activate şi devin oncoene prin intermediul
retrovirusurilor cu capacitate de transformare lentă sau rapidă (discutat anterior)
sau sunt activate şi devin oncogene (de către agenţi carcinogeni fizici şi chimici)
prin :
 1) Mutaţii punctiforme
2) Translocare cromozomială
3) Amplificare genică

1) Mutaţiile punctiforme :
Constau in modificarea arhitecturii DNA prin înlocuirea unui nucleotid cu
altul. Dintre proto-oncogenele care suferă mutaţii punctiforme mai cunoscute
sunt :
 c-ras cu variantele H-ras, K-ras, N-ras, care este placă
turnantă pentru mai multe cancere când devine oncogenă.
C-ras a fost prima oncogenă dovedită la om în producerea
cancerelor de vezică urinară. Ea codifică o proteină a
ciclului celular – p21 – ce aparţine familiei de proteine G
heterotrimere, implicate în transducţia semnalului de la
receptorii factorilor de creştere la factorii de transcripţie
nucleari, cu producerea unor oncoproteine şi transformare
celulară.
 c-erb B2 ce codifică o protein tirozin-kinază cu structură
asemănătoare EGFR (factorul de creştere epidermal)
implicată in ADK de sân (dovedită experimental pe şoareci
transgenici)
 c-ret implicată in cancerul tiroidian şi neoplazia endocrină
multiplă (NEM)
2) Translocarea cromozomială :
Reprezintă schimbul de gene intre 2 cromozomi omologi. Poate fi :
- reciprocă – fără pierdere de material genetic
- nereciprocă – cu pierdere de material genetic
- robertsoniană – fuziunea centrică
Cele mai importante translocaţii sunt :
- t (9;22) – din leucemia granulocitară cronică (LGC) cu apariţia
cromozomului Philadephia (Cz Ph1+) şi genei de fuziune bcr-abl
- t (8;14) – din limfomul Burkitt, in care proto-oncogena c-myc este
translocată lângă gena H, ce codifică lanţurile grele de Ig
(imunoglobuline)
- t (14;18) – din LMNH cu celule mici clivate
- t (2;5) – din LMNH cu celule mari anaplazice (Ki-1 sau CD30 +)
3) Amplificarea genică :
Reprezintă creşterea numărului de copii în genom prin alterări
cromozomiale şi apar mai frecvent în tumorile solide. Astfel de alterări
cromozomiale sunt recunoscute în citogenetică sub forma regiunilor de colorare
omogene (benzi cromozomiale omogene) şi corpusculilor double-minute.
 Corpusculii double-minute sunt fragmente cromozomiale minuscule fără
centromere dispuse în perechi. Au fost descrişi in neuroblastoame, carcinoame
ovariene, sarcoame de ţesuturi moi. Tumorile ce prezintă corpusculi double-
minute şi regiuni de colorare omogenă de asociază cu prognostic sever şi
rezistenţă la citostatice.
Amplificarea genică implică şi o serie de proto-oncogene cum ar fi :
N-myc in neuroblastoame, c-erb B2 (neu, Her2) in ADK mamar, myb in ADK
colonice. Activarea proto-oncogenelor din familia c-myc (C-myc, N-myc, L-
myc) prin amplificare genică a fost demonstrată şi în carcinoamele pulmonare
cu celule mici, tumora Wilms, hepatoblastom. FISH (hibridizarea in situ cu
fluorescenţă) cu sonde pentru gene specifice permite determinarea numărului de
copii ale acestor gene din celule diferite, cu obţinerea de informaţii privind
heterogenitatea tumorii.

B) Antioncogenele :
Sunt gene supresoare tumorale (oncogene recesive) care au proprietatea de a
inhiba activitatea proliferativă a oncogenelor. Analiza cromozomilor din celule
hibrid obţinute prin fuziunea celulelor tumorale HeLa şi fibroblaste umane
normale , a arătat implicarea Cz11 în controlul malignităţii acestor celule. S-a
demonstrat că simpla introducere a unui singur cromozom purtător al unei
antioncogene în celula malignă a avut ca rezultat reversia acesteia la fenotipul
normal. Experienţe efectuate cu Cz 13 in culturi de celule tumorale de
retinoblastom şi osteosarcom au dus la reversia fenotipului malign.
Gena p53 este o antioncogenă de pe Cz 17p, ce joacă rolul de “gardian” al
ciclului celular, impiedicând tranziţia celulei din faza G1 in faza S a ciclului, in
cazul leziunilor DNA. Are 2 forme : una sălbatică (wild), când funcţionează ca
antioncogenă şi o formă mutantă, când funcţionează ca oncogenă. Proteina
codificată este un factor de transcripţie aflat sub 2 forme : fosforilată şi
nefosforilată, care joacă rol în promovarea apoptozei şi reglarea ciclului celular.
Gena p53 are 2 mari funcţii : “arestarea” celulei în faza G1 a ciclului şi
intensificarea reparării leziunilor DNA prin sinteza unor proteine ce se leagă de
PCNA.
Gena Rb este o antioncogenă aflată pe Cz 13q, responsabilă de apariţia
retinoblastomului ereditar la copil prin inactivare în urma a 2 mutaţii succesive
(ipoteza “two hit” a lui Knudson) :
 prima o reprezintă o mutaţie germinală in utero prezentă la
naştere, cu inactivarea unei alele
 a doua – o mutaţie somatică, cu inactivarea celei de a doua alele
şi apariţia tumorii
Gena Rb codifică o proteină nucleară ce interacţioneză cu factori de
transcripţie care promovează progresia prin ciclul celular. Anomaliile genei Rb
sunt implicate in peste 70 % din cazuri in apariţia osteosarcoamelor, carcinoame
pulmonare cu celule mici şi cancere de sân.
 Alte antioncogene sunt :
- APC (Cz5) – implicată în patogeneza polipozei colonice
adenomatoase familiale
- WT 1 (Cz11) – implicată in tumora Wilms
- NF 1 – in neurofibromatoza von Recklinghausen
- BRCA1 şi BRCA2 – in cancerul de sân

C) Gene mutatoare (mutator genes) :

Menţin integritatea genomului şi fidelitatea replicării DNA. Inactivarea lor
duce la acumularea progresivă a unor mutaţii cu activarea proto-oncogenelor sau
inactivarea antioncogenelor.Rolul lor a fost dovedit în 2 sindroame ereditare
asociate cu risc crescut de cancer :
1) Sindromul Lynch – cancerul colorectal non-polipozic ereditar
2) Ataxia-telangiectazia – caracterizată prin degenerare cerebeloasă,
telangiectazii oculo-cutanate, anomalii imunologice şi predispoziţie
ereditară pentru dezvoltarea unor tumori : limfoame, leucemii,
cancer de stomac şi sân.

III) Modificari cromozomiale în cancer :

A) Mutaţii punctiforme (discutate anterior)
B) Modificări de număr (aneuploidia şi poliploidia)
C) Modificări de structură (Cz inelari, deleţia, inversia, inserţia)

Modificări cromozomiale de număr :

Tumorile maligne se caracterizează printr-o variabilitate a numărului de
cromozomi din celule. Numărul modal al unei tumori caracterizează populaţia
celulară majoritară din tumora respectivă. Principalele modificări de număr ale
cromozomilor în celulele maligne sunt :
1) Aneuploidia – numărul de cromozomi nu corespunde multiplilor exacţi ai
numărului haploid (n) ex : 2n + 1; termenul de haploid se referă la numărul de
cromozomi din gameţi în raport cu numărul diploid (2n) din celulele somatice.
Tumorile aneuploide şi cu fază S crescută au prognostic defavorabil. Cauzele
principale ale aneuploidiei în cancer sunt :
- non-disjuncţia – nesepararea cromatidelor în decursul mitozei,
rezultînd 2 celule fiice anormale : una trisomică, alta monosomică
(ex : sindromul Down – trisomia 21, în care copiii au predispoziţie
pentru leucemii)
- mitoza atipică – este o mitoza asimetrică şi multipolară, cu
repartizarea inegală a cromozomilor în celulele fiice, fiind cea mai
importantă cauză a aneupoidiei în celulele canceroase; apare
frecvent în tumorile maligne nediferenţiate
 Pentru analiza aneuploidiei se utilizează sonde nucleare pentru secvenţele
de DNA repetitiv în tandem, cu localizarea semnalului de hibridizare în
preparatele metafazice şi nucleii interfazici.
2) Poliploidia – numărul de cromozomi corespunde multiplilor exacţi ai
numărului haploid (n) : 3n – triploid, 4n – tetraploid etc. Celulele poliploide apar
frecvent în tumorile solide (ex : carcinoame ovariene) şi leucemii. Cauzele cele
mai importante ale poliploidiei sunt :
- endoreduplicarea – reduplicare dublă a cromozomilor în interfază
- endomitoză

Modificări de structură cromozomiale :

Se referă la schimbarea conţinutului genetic al cromozomilor sau
schimbarea poziţiei unor grupe de gene de pe un cromozom pe altul. Cele mai
importante în cancer sunt :
1) Cromozomi inelari (r) :
Se formează prin ruptura terminaţiilor celor 2 braţe ale unui cromozom, cu
reunirea extremitaţilor rupte. Au fost descrişi în :
- liposarcoame bine diferenţiate + r12
- dermatofibrosarcomul protuberans + r (17;22)
- osteosarcomul periosteal + r12
2) Deleţia (del):
Constă în excluderea unei porţiuni din cromozom; au fost descrise în :
- carcinoame mucoepidermoide ale glandelor salivare (del 6q)
- lipoblastom (del 8q)
- leiomioame uterine (del 17q)
- sindromul mielodisplazic cu del 17p
3) Inversia (inv):
Constă in ruperea unui segment cromozomial şi rotirea lui cu 180* înainte
de reunire. Poate fi : paracentrică – când se produce pe acelaşi braţ al
cromozomului sau pericentrică – când include şi centromerul. Cea mai
cunoscută este inv (10) din carcinoamele papilare tiroidiene.
4) Inserţia :
Este un rearanjament complex, constând în ruperea unui segment
cromozomial, cu deplasarea şi inserarea lui într-un spaţiu creat de altă
ruptură.

Citogenetica este utila în diagnosticul diferenţial al tumorilor cu celule

mici, rotunde, nediferenţiate în care intră : rabdomiosarcomul, sarcomul Ewing,
condrosarcomul extrascheletic, LMNH cu celule mici, fiecare avănd câte un
marker cromozomial specific. De asemenea, s-a demonstrat existenţa unei relaţii
intre trăsăturile citogenetice şi prognosticul unor tumori :
 - pacienţii cu celule tumorale cu anomalii simple au un prognostic
mai sever decât cei cu anomalii complexe
- pacienţii cu melanom malign metastatic au supravieţuire scurtă
dacă au rearanjamente ale Cz7 şi 11
- în histiocitoamele fibroase maligne, supravieţuirea este scăzută la
cei cu marker 19p+
- del 1p are prognostic sever în neuroblastom
- pacienţii cu del 11q din carcinoamele scuamoase ale capului şi
gâtului au rată de suprvieţuire scăzută

IV) Transmiterea ereditară :

A) Tumori maligne moştenite (retinoblastomul, tumora Wilms, NEM)
B) Tumori benigne moştenite – care rămân benigne sau pot evolua spre
malignizare (polipoza colonică adenomtoasă familială)
C) Sindroame moştenite asociate cu risc crescut de dezvoltare a unor tumori
maligne (sindrom Bloom, Wiskott-Aldrich)

V) Alte modificări genetice :

A) Telomerazele şi cancerul :
Telomerele reprezintă structuri specializate de la capetele cromozomilor
care asigură integritatea cromozomilor şi impiedică fuzionarea lor. De-a lungul
vieţii, telomerele se scurtează progresiv in urma diviziunilor repetate ale
celulelor, ducând la alipirea cromozomilor, degradare celulară şi îmbătrânirea
organismului, funcţionând ca un ceasornic biologic care guvernează durata de
viaţă a fiinţei umane. Telomerazele sunt enzime ce recunosc capetele
cromozomilor şi adaugă secvenţe repetitive telomerice pentru a menţine
lungimea acestora.
Celulele umane normale nu expimă telomeraze, dar celulele maligne au
capacitatea de a le exprima, cu repararea capetelor cromozomiale şi proliferare
la nesfârşit prin diviziuni nenumărate, descoperind în acest fel nemurirea.
Cel mai interesant studiu arată că regresia spontană a neuroblastomului la
copil este asociată cu pierderea capacităţii celulelor maligne de a exprima
telomerazele, ducând la vindecare.

B) Mutaţiile dinamice :
Sunt o clasă de alterări DNA reprezentată de creşteri ale numărului unor
repetări trinucleotidice de la nivelul unor gene structurale. Caracteristica
definitorie a mutaţiilor dinamice o constituie instabilitatea exprimată prin
creşterea numărului de copii ale unităţilor trinucleotidice, apărând în unele
forme de cancere ereditare. Ţinta predilectă acestora sunt o serie de triplete cu
apariţia unor situsuri fragile (vezi mai jos), susceptibile la rupturi şi inserţia unor
oncogene. Sindroamele asociate cu instabilitatea genetica sunt : Xeroderma
Pigmentosum, ataxia-telangiectazia, sindromul Li-Fraumeni.
C) Situsurile fragile :
Sunt regiuni cromozomiale susceptibile la rupturi sub acţiunea unor
carcinogeni chimici sau virusuri DNA / RNA, manifestate ca lacune (gaps) ce
interesează ambele cromatide şi care nu se colorează în tehnicile de bandare.
Poziţia lor se corelează cu puncte de ruptură cromozomială ce apar în cancer, cu
hibridizarea majorităţii proto-oncogenelor, antioncogenelor şi genelor factorilor
de creştere.
Situsurile fragile, proto-oncogenele şi punctele de ruptură din cancer tind
să se aglomereze în aria genelor active. Atât în cazul retrovirusurilor, cât şi a
virusurilor oncogene DNA, integrarea virală nu este un fenomen aleator, ci
implică regiuni genomice susceptibile la rupturi şi recombinaţii, care conţin
gene importante pentru reglarea proliferării celulare.

VI) Apoptoza şi cancerul :

Postulatul lui Robert Horvitz privind moartea celulară programată genetic
arată că “homeostazia tisulară este în esenţă un echilibru între proliferarea şi
moartea celulară, iar o creştere intensivă poate să provină dintr-o scădere a
morţii celulare, ca şi dintr-o proliferare intensivă”. Mijloacele de apărare ale
organismului uman împotriva tumorilor sunt reprezentate de 3 linii defensive :

1) Prima linie este monitorizarea alterării DNA şi repararea lui

2) A doua linie este intrarea celulei în apoptoză atunci cînd repararea DNA
nu este posibilă. Cei mai cunoscuţi inductori de apoptoză sunt radicalii
liberi
3) A treia linie este constituită de celulele NK, ce distrug celulele tumorale
prin inducerea apoptozei, proces preferat celui de liză celulară
Un motiv pentru care apoptoza nu este eficientă în blocarea proliferării
tumorale ar fi apariţia unor mutaţii succesive discrete, subliminale, ce nu
declanşează mecanismul apoptozei. Un număr mare de studii arată că apoptoza
este direct proporţională cu gradul de diferenţiere histoogic al tumorii (cu cât
tumora este mai bine diferenţiată, apoptoza este mai crescută şi invers).
S-a incercat corelarea indicelui apoptotic şi a indicelui mitotic în diferitele
tipuri de tumori maligne.
Indicele apoptotic (AI) = număr de celule apoptotice / total celule
tumorale. Cele mai multe tumori maligne au AI intre 1% şi 7%. Creşterea AI se
coreleză cu un prognostic sever. Proliferările benigne au puţine regiuni cu AI
crescute astfel încât pot fi interpretate ca având instabilitate genomică mică şi nu
se malignizează. Tumorile care au AI ce depaşeşte proliferarea, au instabilitate
genomică mare şi au un grad crescut de malignitate.
 Indicele mitotic = numarul de celule în mitoză numărate la 1000 de celule.
În majoritatea tumorilor maligne IM este aprox. 5 /1000. Cu cât IM e mai inalt,
tumora e mai anaplazică. Singura corelaţie semnificativă intre AI şi IM cu
prognosticul tumorii a fost stabilită in LMNH.
Conexiunea intre apoptoză şi dezvoltarea tumorală este evidentă la nivelul
genelor ce guvernează aceste procese care sunt impărţite în 4 clase :
1) oncogene (myc, ras, src etc.)
2) antioncogene (p53, Rb)
3) gene tanatogene (ced 3 şi ced4)
4) gene care cresc supravieţuirea celulară (bcl-2)
Gena bcl-2 este o oncogenă care blochează apoptoza prelungind
supravieţuirea celulară şi permiţând acumularea unor mutţii succesive, care
creează posibilitatea celulelor de transformare malignă. In general, expresia
crescută a bcl-2 in tumori se asociză cu prognostic sever şi evoluţie agresivă
comparativ cu tumorile care nu exprimă această genă. Este cazul cancerelor de
prostată, LMNH foliculare cu celule B, LAM. Proteina BCL-2 nu prezintă
alterări structurale importante în cadrul noplaziilor umane, iar circumstanţele şi
mecanismele prin care are loc supraexpresia bcl-2 sunt puţin cunoscute.
Gena p53 este o antioncogenă ce induce apoptoza, activarea ei făcându-se de
către alterarea structurii DNA, avănd ca rezultat oprirea celulei in fza G1 a
ciclului şi repararea DNA. Apoptoza realizată prin intermediul proteinei P53,
inhibă carcinogeneza în stadiile primare ale acesteia, scăzând potenţialul
neoplazic al celulelor. Protecţia se realizează atât împotriva oncogenelor proprii,
cât şi celor virale. Formele mutante ale proteinei P53 pot forma heterotetrameri
cu proteinele sălbatice, compromiţând funcţionarea alelelor de tip wild.
Pozitivitatea crescută a formei mutante a p53 în tumori se asociază cu prognostic
sever.
VII) Creşterea şi proliferarea tumorală :
Caracteristica majoră a creşterii tumorale este dată de faptul că mai multe
celule prolifereză decât mor intr-un timp dat.
Timpul de dublare este timpul necesar pentru ca un număr de celule dintr-
o masă tumorală să se dubleze. Timpul de dublare este mic (deci creşterea masei
tumorale este rapidă) în tumorile nediferenţiate sau agresive (melanom malign
versus carcinom bazocelular). De asemenea, tumorile care cresc rapid comprimă
ţesuturile din jur şi pot intrerupe vascularizaţia, având ca urmare necroza
tumorală.
Activitatea proliferativă a unei tumori este determinată de :
- fracţia de creştere (numărul de celule aflate în ciclu)
- rata proliferativă (timpul necesar încheierii ciclului)
- celulele aflate în faza G0 care nu prolifereză
Pentru măsurarea activităţii proliferative se utilizează o serie de factori de
proliferare, cei mai cunoscuţi fiind :
 1) PCNA (antigenul nuclear de proliferare celulară)
Este o proteină auxiliară DNA polimerazei  din familia ciclinelor având
nivele crescute în fazele G1 şi S ale ciclului celular; s-a arătat o corelaţie strânsă
între celulele cu sinteză crescută de DNA şi coloraţia pozitivă pentru PCNA;
rata activităţii PCNA a fost asociată cu mărimea tumorii şi invazia ganglionară ;
pacienţii cu rata crescută a PCNA au murit mai devreme.
2) Ki-67
Este o proteină nucleară ce funţioneză ca “timer molecule”, având nivele
crescute în fazele G1, S, G2, M; tumorile în care celulele sunt în ciclu, dar
petrec mult timp pentru a-l parcurge exprimă intens Ki-67. Cele în care puţine
celule sunt în ciclu dar îl parcurg rapid, au o rată a proliferării crescută; reacţia
intens pozitivă se asocoază cu prognostic sever, celulele care au pozitivitate
peste 70%, fiind cu malignitate inaltă.

VIII) Terapia genică în cancer :

In prezent numărul pacienţilor implicaţi în acest tip de terapie este de
1000, aceştia fiind în stadiile terminale, majoritatea experimentelor efectuîndu-
se în Europa şi SUA. Sunt acceptate numai intervenţiile genetice pe celule
somatice, modificarea potenţialului genetic al celulelor sexuale fiind interzisă.
Terapia se face utilizând vectori de clonare proveniţi din retrovirusuri
(66%) sau adenovirusuri, plasmide şi vectori hibrizi reprezentaţi de cosmide
(plasmide ce conţin gena cos a bacteriofagului ) şi fagimide (plasmide ce
conţin secvenţe DNA de fagi filamentoşi).
Cele mai utilizate sunt injecţiile intratumorale cu celule în care s-a făcut
traansferul acestor vectori în nucleu. O altă cale este lipoinfecţia (DNA de
interes este introdus în liposomi care fuzionează cu celulele ţintă). Se mai
utilizează experimental pentru transfectarea DNA de interes în celule
electrotransformarea (supunerea celulelor la impulsuri electrice rapide) şi
metoda biolistică (utilizarea unor microproiectile de tungsten cu mare viteză ).

Câteva din rezultatele obţinute prin terapia genică sunt :

1993 – Nabel şi colab. au injectat intratumoral la pacienţi cu melanom malign
metastazat, un complex DNA-liposomi policationici, ce conţineau informaţia
genetică pentru sinteza HLA-B7, toţi pacienţii trataţi fiind HLA-B7 negativi. S-a
remarcat apariţia unui răspuns imun la nivelul limfocitelor T citotoxice
împotriva HLA-B7 şi a celulelor tumorale autologe; la un pacient doi dintre
nodulii trataţi şi o serie de metastaze neinjectate au regresat total. Doi ani mai
tărziu, aplicându-se un protocol similar s-a obţinut regresia unor tumori la 6 din
15 pacienţi trataţi.
1994 – Oldfield şi colab. au tratat 50 de pacienţi cu tumori cerebrale maligne la
care tratamentele convenţionale au eşuat, bazându-se pe o idee mai veche (1984)
în care se sugera introducerea în celulele tumorale a unor gene sinucigaşe
(kamikaze) care să le distrugă. Gena aleasă a fost cea pentru timidin-kinaza (tk),
aceasta determinând moartea celulelor în diviziune dacă sunt tratate cu
ganciclovir. Tratamentul a constat în injectarea în tumori a unor fibroblaste
murine ce conţineau un vector de clonare retroviral cu gena tk şi produceau
enzima corespunzătoare. Dupa o săptămână, gena tk a fost identificată prin
hibridizare in situ la nivelul celulelor tumorale (pe fragmente extrase prin
biopsie) şi li s-a administrat pacienţilor ganciclovir 14 zile.Rezultatul a fost
moartea celulelor tumorale ce conţineau gena sinucigaşă şi regresia vizibilă a
volumului tumoral.
1995 – Roth şi colab. au tratat prin injectare intratumorală un pacient de 60 ani
cu carcinom pulmonar inoperabil, nemetastazat, cu un vector retroviral, ce
conţinea gena pentru supresorul tumoral p53. După 5 zile de la injectare
leziunile pulmonare au regresat formându-se un ţesut fibros netumoral, iar la
sfârşitul primei luni tumora a regresat cu mai mult de 87 %.

Aspectele biochimice în cancer

Nu sunt semnificative, cele mai importante modificări fiind :
- creşterea consumului de glucoză prin glicoliză anaerobă (Warburg)
- creşterea sintezei de proteine prin creşterea sintezei de RNAm , ca
urmare a creşterii transcripţiei DNA

Carcinogeneza
I) Definţie : Rezultanta unor evenimente celulare, ce se produc la nivelul
DNA, sub acţiunea unor factori de risc şi care determină în final apariţia unei
celule canceroase.
II) Etapele : - sunt reprezentate de : iniţiere, promoţie, conversie,
progresie, invazie şi metastazare.

A) Iniţierea : Celula suferă acţiunea unui agent iniţiator, care are următoarele
caracteristici :
- e cancerigen prin el insuşi
- are acţiune aditivă şi ireversibilă
- o singură expunere e suficientă pentru modificare
- produce legături covalente cu macromoleculele celulare
- are efect mutagen
Procesul de iniţiere e de scurtă durată, unii agenţi producând modificări
ale DNA-ului în câteva secunde. Până la un punct e o stare reversibilă deoarece
organismul poate repara DNA-ul sau ar putea elimina celula în totalitate. Celula
iniţiată nu e decelabilă histologic şi nu e recunoscută imunologic.

B) Promoţia : Celula iniţiată suferă acţiunea unui agent promotor, cu

următoarele caractere :
 - nu e cancerigen singur
- acţionează numai pe celule iniţiate
- acţiunea e reversibilă şi neaditivă
- nu produce legături macromoleculare covalente
- face selecţia celulelor iniţiate, ca o completare a procesului început
de iniţiator
Promoţia are 2 etape :
- precoce – accelerarea activităţii proliferative
- tardivă – expansiunea clonală a celulelor
Celula promovată e decelabilă histologic (tumoră benignă) şi poate fi
recunoscută imunologic.

C) Conversia : Reprezintă procesul de transformare de la tumoră benignă la

tumoră malignă, cu noi modificări genetice aditive.

D) Progresia (faza de CIS = carcinom in situ) :

Este o fază de dezvoltare în care celula transformată e capabilă să
genereze alte celule sub formă de clonă, ce va alcătui un fenotip de cancer, la
care participă unele oncogene.
În faza de carcinom in situ (CIS), celulele nu depaşesc membrana bazală,
fiind în număr de aproximativ 105 celule (1mg); ele se hrănesc prin imbibiţie şi
difuziune, în această fază neexistând nici vascularizaţie sangvină proprie, nici
limfatică astfel încât neoplasmul nu se extinde. Faza CIS ocupă 75% din timp,
dar nu prezintă semne clinice şi imagistice.

E) Invazia :
Reprezintă depăşirea membranei bazale de către celulele canceroase, cu
distrugerea matricei extracelulare şi diseminare la distanţă.
Secvenţele fenomenului de invazie locală sunt (diagrama 2):
- pierderea adezivităţii între celule (probabil prin alterarea joncţiunilor
intercelulare şi modificarea potenţialului electric de membrană)
- ancorarea celulei maligne de membrana bazală prin receptori pentru laminină
- penetrarea membranei bazale prin eliberarea unor enzime ce o degradează
Astfel în membrana bazală apare o breşă prin care celula malignă pătrunde
printr-un pseudopod.
- locomoţia – apare prin dezvoltarea unei forţe de propulsie şi adaptarea formei
celulei maligne la ţesuturile înconjurătoare.

Celulele neoplazice se infiltrează şi distrug structura normală prin

contiguitate (din aproape în aproape) şi permeaţie (pătrund în limfatice sub
formă de coloană).
 Celulele neoplazice eliberează o serie de factori angiogenici care
stimulează celulele endoteliale vasculare care migrează spre tumoră astfel încât
se produc vase de neoformaţie ce asigură nutriţia tumorii.Vascularizaţia proprie
a tumorii are caractere diferite de cea normală, acestea fiind reprezentate de
permeabilitatea şi friabilitatea crescută a vaselor, care se pot rupe la creşterea
fluxului sangvin.
O parte din celulele tumorale mor pentru că vascularizaţia este inegală,
cele din centrul tumorii fiind mai slab vascularizate şi suferind un proces de
necroză.
Durata etapelor este de 5-10 ani pentru CIS şi 1-5 ani pentru invazia
tumorală.

Diagrama 2
F) Metastazarea :
1) Definiţie : Transferul celulelor maligne de la nivelul tumorii primitive în alte
zone ale organelor cu formarea unor tumori secundare.
Metastaza în cascada = metastaza metastazei
2) Secvenţele fenomenului de metastazare (diagrama 3):
a) desprinderea celulelor maligne din masa tumorală primară
b) intravazarea acestor celule în circulaţia sangvină şi limfatică
c) vehicularea celulelor neoplazice în torentul circulator
d) oprirea şi extravazarea lor in organele in care va lua naştere
metastaza
e) nidarea cu formarea unor micrometastaze si apoi macrometastaze
3) Căile de metastazare :
a) Limfatice: - dau metastaze mai ales carcinoamele
Celulele neoplazice pătrund în capilarele limfatice sub formă de coloană sau
microembolusuri ajungând in ganglionii regionali cei mai apropiaţi tumorii,
unde se înmulţesc şi disemineaza în staţiile urmatoare.
b) Vasculare : - caracteristică sarcoamelor
Reuşesc să dea metastaze celulele care formează microembolusuri prin
fenomenul de agregare homotipică ( mai multe celule neoplazice aderă între ele ,
cele din centrul fiind apărate de cele de la periferie) şi heterotipică (celulele
maligne aderă la plachete, fiind protejate de ele).
c) Căi naturale :
- peritoneală – caracteristică neoplasmelor ovariene sau digestive
- trompe uterine – la neoplasme ovariene sau endometriale
- ligamentul rotund al ficatului – metastazele ombilicale din cancerul
hepatic
- bronşică – neoplasmul pulmonar
- teci nervoase – meningita carcinomatoasă
- LCR – tumori cerebrale ce metastazează în alte zone ale SNC

Diagrama 3
4) Distribuţia metastazelor :
Se iau în considerare următorele ipoteze :
a) hemodinamică – care consideră că frecvenţa metastazelor într-un organ este
determinată de aportul sangvin; astfel cancerele tributare din punct de vedere
venos sistemului cav dau metastaze în plămân, iar cele tributare sistemului
port dau metastaze în ficat
b) sămânţă şi sol ( seed and soil) – care consideră că frecvenţa metastazelor se
produce în organe faţă de care celulele maligne au mare capacitate de
agregare cu celulele organului respectiv; astfel celulele maligne din
neoplasmul ovarian au capacitate de agregare cu celulele peritoneale ducând
la carcinomatoză peritoneală, iar celulele maligne din neoplasmul de săn au
 capacitate de agregare cu celulele osoase determinănd metastaze
osteoformatoare sau osteolitice.

Neoplasmul de colon dă frecvent metastaze în ficat, iar carcinoamele

mucinoase gastrice dau frecvent metastaze în ovare (tumori Kruckenberg ).
Cancerul poate da metastaze în orice loc din organism cu excepţia
corneei.Organele rezistente la metastaze sunt :
- splina care are o bogăţie de limfocite
- pancreasul care are o multitudine de enzime litice
- miocardul care este contractil şi determină fragmentarea mecanică
a celulelor
Bolnavul poate avea micrometastaze ce nu pot fi puse în evidenţă clinic
(boală minimă reziduală). Metastazele în tranzit apar în limfaticele dintre tumoră
şi ganglionii regionali, în melanom.
Dovezi aduse în regresia spontană a unor tumori la om au fost în
carcinomul bazocelular şi neuroblastom la copil.
5) Mecanismele metastazării :
- embolizarea prin fragmentarea trombilor neoplazici
- permeaţia – pătrunderea celulelor maligne în limfatice sub formă de
coloană
- implantarea - desprinderea celulelor ce cad în cavităţi sub
acţiunea gravitaţiei
- diseminarea iatrogenă – prin fixare în peretele abdominal la nivelul
inciziei sau în locul în care s-a băgat trocarul pentru laparoscopie

III) Celula canceroasă :

Este o celulă ce formează substratul proliferării maligne, fenomenul ce
caracterizează celula canceroasă fiind transformarea – modificare fenotipică
celulară transmisibilă la celulele fiice care au capacitatea de a produce noi
tumori dacă sunt transplantate la un primitor singenic. Celulele fiice îşi pot
schimba gradul de diferenţiere ceea ce explică de ce uneori recidivele au o
evoluţie mai gravă decăt tumora primitivă. Grupurile celulare maligne sunt
heterogene, subclonele dominante reprezentând celulele cu cel mai mare
potenţial de metastazare şi rezistenţă la tratament anticanceros.
Modificările în celula canceroasă sunt:

1) Modificări funcţionale:
- alterarea inhibiţiei de contact a mişcării şi diviziunii
- alterări ale permeabilitătii şi transportului membranar
- alterări ale joncţiunilor intercelulare
- alterări ale enzimelor de suprafaţă
- alterări în compoziţia membranei celulare cu scăderea
glicoproteinelor şi creşterea acidului sialic
2) Modificări morfologice :
a) la nivelul nucleului :
- cariomegalia = creşterea volumului nuclear
- modificări de formă ( protruzia, lobularea)
- modificări ale cromatinei ( hipercromazia )
- modificări de număr (doi sau mai mulţi nuclei )
- creşterea volumului şi numărului nucleolilor (normal sunt 2-3; când
există 5-6 prognosticul este defavorabil pentru că se găsesc în
celule nediferenţiate )
b) la nivelul citoplasmei :
- scăderea cantitătii (raportul nucleu / citoplasmă → 1)
- modificări de formă (polimorfism) : - forma citoplasmei dă şi
forma celulei tumorale (celule fusiforme – “spindle cell” – în
fibrosarcom, celule mormoloc – “tadpole cell” – în
rabdomiosarcom, celule păroase – “hairy cell” – în leucemia cu
celule păroase, celule păianjen – “spider cell” – în astrocitoame)
- modificări de dimensiuni : celula mică este o celulă agresivă
c) la nivelul membranei celulare :
- neregularităţile şi lipsurile de membrană sunt un indiciu că au fost
pierdute porţiuni din citoplasmă şi caracterizează fragilitatea
celulară ce afectează o proporţie mare de celule maligne .

Caracterele generale ale tumorilor

Tumorile benigne :
- încapsulate
- cresc lent
- comprimă ţesuturile, dar nu invadează
- consistenţă fermă (excepţie lipomul, mixomul)
- nu recidivează după extirpare (excepţie tumora desmoidă)
- nu metastazează
- se pot opri în evoluţie
- aspect histologic asemănător cu al ţesutului de origine
Tumorile maligne :
- neîncapsulate
- cresc rapid
- invadeză ţesuturile din jur
- consistenţă moale (excepţie schirul)
- recidivează după extirpare
- metastazează (excepţie carcinomul bazocelular şi tumorile
primitive cerebrale)
- evoluţie continuă pînă la deces
- aspect histologic diferit de al ţesutului de origine (pleomorfism)
 Clasificarea histogenetică a tumorilor

Tipul tisular Benign Malign

Tesuturi epiteliale de Papilom Carcinom
suprafaţă
Tesuturi epiteliale Polip / adenom Adenocarcinom
glandulare
Tesut adipos Lipom Liposarcom
Tesut fibros Fibrom Fibrosarcom
Tesut cartilaginos Condrom Condrosarcom
Tesut osos Osteom Osteosarcom
Tesut muscular neted Leiomiom Leiomiosarcom
Tesut muscular striat Rabdomiom Rabdomiosarcom
Tesut glial - Glioame
Tesut nervos vegetativ Ganglioneurinoame Neuroblastoame
Tesut melanocitic Nevi Melanom malign
Tesut meningeal Meningiom Meningiom malign
Teaca nervoasa Schwanom / neurofibrom Neurofibrosarcom
Tesut hematopoietic - Leucemie, limfoame
Vase de singe si limfatice Hemangioame/ Hemangiosarcom/
limfangioame limfangiosarcom
Celule germinale si Teratom matur Teratom imatur,
embrionare disgerminom, seminom
Placenta Mola hidatiforma Coriocarcinom

Terminologia neoplaziilor
- neoplasm (neoplazie) : termen generic pentru toate tipurile de
tumori
- carcinoame : tumori maligne epiteliale
- sarcoame : tumori maligne conjunctive
- limfoame : tumori maligne ale ţesutului limfatic
- oncogeneza : modificări ce apar în dezvoltarea unui tip de tumora
malignă
- sufixul “oma” este folosit în terminologia tumorilor (ex. carcinom,
sarcom), dar şi pentru procesele non-neoplazice (ex. granulom)
Toate celulele pot deveni tumorale dar nu şi celulele mature (ex.
eritrocite, neuroni), deoarece trecerea de la celula normală la celula tumorală
cunoaşte câteva stadii inclusiv diviziunea mitotică.
 Staging-ul şi grading-ul tumoral
Pentru stadializarea tumorilor maligne se utilizează sistemul TNM
(tumoră, nodul, metatază):
Tis – tumoră in situ non-invazivă
T1 – tumoră mică, cu invazie minimă
T2 – tumoră medie, cu invazie în limitele organului afectat
T3 – tumoră mare, cu invazie dincolo de limitele organului afectat
T4 – tumoră foarte mare, cu invazie în organele adiacente

N0 – fără invazie ganglionară

N1 – invazia ganglionilor regionali
N2 – invazia ganglionilor juxtaregionali
N3 – invazia ganglionilor la distanţă

M0 – fără metastaze
M1 – cu metastaze

Pentru aprecierea gradului de diferenţiere tumorală se urmăresc aspectele

microscopice ale neoplasmului în coloraţia de rutină (HE). Gradul de
diferenţiere este invers proporţional cu malignitatea tumorii (cu cât tumora este
mai bine diferenţiată, cu atât malignitatea este mai scăzută iar prognosticul mai
favorabil şi invers). Gradele histologice sunt :
G1 – bine diferenţiat
G2 – mediu diferenţiat
G3 – slab diferenţiat
G4 – nediferenţiat
Gb – grad border-line
Gx – cu grad nedeterminat de diferenţiere

Bazele imunohistochimiei în cancer

Imunohistochimia (IHC) este o tehnică de diagnostic microscopic bazată
pe o reacţie antigen-anticorp, utilizând anticorpi monoclonali obţinuţi prin
fuziunea unui plasmocit normal care fabrică un anticorp idiotipic cu un
plasmocit imortalizat dintr-un plasmocitom (tehnica hibridomului).
Un antigen este o substanţă care introdusă intr-un organism străin
provoacă formarea de anticorpi. Antigenele pot fi complete (au o parte haptenă
= epitop şi o parte carrier) sau incomplete (haptene). Anticorpul este în esenţă o
imunoglobulină produsă de un plasmocit, dirijată împotriva unui antigen
specific. Porţiunea din anticorp care se leagă de antigen se numeşte idiotip şi se
notează Fab (fragment antigen binding). Orice substanţă antigenică are în
structura sa mai mulţi epitopi, capabili să determine sinteza mai multor anticorpi
diferiţi.
 Cele mai utilizate metode în diagnosticul IHC sunt :
- tehnica PAP (peroxidază – antiperoxidază)
- tehnica ABC (avidină – biotină complex)
- tehnica dextranului – DAKO enVision Systems 1996 (o reacţie în 2
sau 3 trepte care utilizează multiple enzime ataşate de o moleculă
de dextran polimerizat)
Antigenele uzuale folosite sunt :
1) Antigene mezenchimale – vimentina (filament intermediar, ce apare în
celulele embrionare mezenchimale)
2) Antigene epiteliale :
- citocheratinele (filamente intermediare ce apar în celulele epiteliale
şi care sunt împărţite în 2 tipuri majore : tipul 1 – acide şi tipul 2 –
bazice)
- antigenul membranar epitelial (EMA) – ce apare la nivelul
epiteliilor secretorii, pe faţa luminală a membranei celulare
- desmoplakina – proteină prezentă la nivelul plăcii desmozomale
3) Antigene musculare :
- desmina – filament intermediar ce intră în citoscheletul celulelor
musculare cardiace netede şi striate. Este de maximă utilitate în
diagnosticul diferenţial al tumorilor cu celule mici, rotunde, în
special al rabdomiosarcomului.
- mioglobina – proteină prezentă în fibrele musculare scheletice şi
cardiace şi absentă în fibrele musculare netede.
- actina – proteină contractilă prezentă în celulele musculare
reprezentată de 3 subtipuri ( - cu 3 izoforme : tipul scheletic, tipul
cardiac, tipul neted;  şi  - cu 2 izoforme : tipul neted şi tipul
citoplasmatic)
4) Antigene vasculare :
- antigenul asociat factorului VIII (von Willebrand) – sintetizat de
celulele endoteliale
- CD-34 – proteină exprimată pe suprafaţa celulelor suşă
hematopietice şi pe endoteliile vasculare angajate spre angiogeneză
- CD-31 (PECAM) – face parte din superfamilia imunoglobulinelor,
fiind eprimat în toate tumorile vasculare benigne şi maligne
5) Antigene neurale :
- proteina S-100 – utilă în diagnosticul schwannoamelor,
melanoamelor, tumora Abrikosov
- enolaza neuron specifică (subunitatea ) – exprimate în neuroni şi
celule neuroendocrine
- neurofilamente
- proteina fibrilară acidă glială
- proteina bazică a mielinei
 - Leu-7 (CD-57; TB-01) – descrisă ca marker al celulelor NK, în
tumori de nervi periferici şi tumori neuroendocrine
- cromogranina şi sinaptofizina – granule secretorii prezente în
celulele sistemului APUD
6) Antigene leucocitare :
- CLA – antigenul comun leucocitar
- CD45RO (UCHL1) – pentru limfocitele T cu memorie
- CD4 – pentru limfocitele T helper
- CD8 – pentru limfocitele T citotoxice
- CD20 (L26) – pentru limfocitele B
- CD 68 – pentru macrofage
7) Alte antigene :
- produsul genei MIC-2 – prezent în sarcomul Ewing
- antigenele de membrană bazală : laminina şi colagenul IV
- HMB45 – prezent în melanom
- factori de proliferare : PCNA, Ki-67
- CEA – antigen carcinoembrionar
- receptori hormonali
Principalele domenii în care IHC îşi găsşte aplicaţiile sunt :
- clasificarea histogenetică a tumorilor
- diagnosticul bolilor leucocitare
- detecţia antigenelor virale şi microbiene
- evidenţierea markerilor de prognostic în cancer
- stabilirea susceptibilităţii de răspuns la tratament al unor tumori

Sindroame paraneoplazice
Apar ca efecte sistemice ale tumorilor maligne :
- Febra paraneoplazică – poate fi determinată de substanţe pirogene
(produse de celulele tumorale), sau IL-1, TNF. Apare frecvent în
boala Hodgkin, carcinoame renale, sarcoame
- Anorexia şi scăderea în greutate – au o patogeneză obscură
- Sindromul Cushing – apare prin secreţia unei substanţe ACTH-like
în carcinoamele pulmonare cu celule mici
- Hipercalcemia – apare prin secreţia unei substanţe PTH-like în
carcinoamele pulmonare cu celule scuamoase
- Hiponatremia – apare prin secreţia inapropiată de ADH în
carcinoamele pulmonare cu celule mici
- Policitemia – apare prin secreţia unei substanţe eritropoietin-like, în
carcinoame renale
- Sindromul Trousseau (tromboflebita migratorie) – apare printr-o
stare de hipercoagulabilitate în tumorile abdominale şi pelvine
- Hipoglicemia – apare prin secreţia unei substanţe insulin-like, în
insulinoame
- Sindromul carcinoid – apare în tumorile carcinoide metastatice
- Sindroame cutanate : achantosis nigricans (în carcinoame gastro-
intestinale), dermatita exfoliativă (în limfoame)