ANAMNEZĂ

Date de identificare
- Nume și prenume..........................................................................................................................
- Gen............................................................Vârstă.........................................................................
- Ocupaţie....................................................Stare civilă.................................................................
- Locuieşte (singur/ă, cu părinţii/socrii, etc)..................................................................................
Familia de origine
- Părinţii: (numele, ocupaţia, în viaţă/ sau decedaţi)......................................................................
......................................................................................................................................................
- Cum descrie climatul familial......................................................................................................
......................................................................................................................................................
- Familie de proveniență:
o normală/monoparentală (prin divorţ, deces, separare)....................................................
o absenţa familiei: (abandon, centru instituţionalizat, adopţie, nu ştie).............................
- Fratrie: (nr. de fraţi și vârsta acestora).........................................................................................
......................................................................................................................................................
- Evenimente cu caracter stresogen................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
- Boli cronice:
o în familie: (la cine, de când) .................................................................................................
......................................................................................................................................................
o ale propriei persoane..............................................................................................................
......................................................................................................................................................
Ruta şcolară
- Studii absolvite.............................................................................................................................
- Adaptare şi integrare în microgrupul şcolar..................................................................................
Ruta profesională
- Primul serviciu.............................................................................................................................
- Există reconversie profesională....................................................................................................
- Ce poate să spună despre randamentul propriu............................................................................
- Preocupare pentru performanţă....................................................................................................
- Pedepse/recompense la locul de muncă.......................................................................................
- Accidente la locul de muncă........................................................................................................
- Suprasolicitare/subsolicitare în muncă și perioada: ....................................................................
- Pedepse/recompense în stagiu militar..........................................................................................

Familia actuală
- Structura şi dinamica:
o tip de familie (normală/monoparentală)..........................................................................
o divorţ, căsnicii succesive, deces partener.........................................................................
- Climat familial:
1
 o funcţional (armonios).......................................................................................................
o disfuncţional - tensionat, conflictual (sursele conflictului)..............................................
..........................................................................................................................................
o agresiv (fizic, verbal)........................................................................................................
o boală cronică a partenerului.............................................................................................
o infirmitate, invaliditate.....................................................................................................
o alte disfuncţionalităţi........................................................................................................
- Copii:
o număr și vârstă..................................................................................................................
o probleme fizice/psihice.....................................................................................................
o toxicomanii, accidente, infirmităţi.........................................................................
o decese...............................................................................................................................
- Absenţa familiei actuale (celibat) – cauze....................................................................................
- Alte situaţii speciale (detenţie, accidente, incendii, catastrofe naturale) ...................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Istoricul bolii (dacă e prezentă boală psihică)
- Debut, durata...............................................................................................................................
- Internări........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
- Acuze somatice (debut, tratamente, dinamică)............................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Date generale
- Aspect general (vezi fişa de observaţie)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
- Acuze subiective
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Concluzii
Concluziile conţin sinteza aspectelor urmărite în această fişă la care se adaugă cele din fişa de observaţie şi
testarea realizată, astfel:
 aspecte cognitive (nivel IQ dacă este relevant, deteriorare cognitivă)
 personalitate premorbidă (normală. tulburări de personalitate - Axa DSM II)
 tulburare psihică actuală (Axa DSM I)
 celelalte axe
Exemplu:
Profil psihopatologic ...............................................(se specifică tipul tulburării, şi eventual intensitatea), la o personalitate
(tip de personalitate) ........................................ cu nivel intelectual (nivel IQ şi/sau deterioare
cognitivă)..............................

Facultativ, dacă se cere, se poate adauga Prognoza evoluţiei cazului.

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
2
......................................................................................................................................................