MINISTERUL EDUCAŢIEI

INSPECTORATUL ŞCOLAR AL JUDEŢULUI BACĂU

ŞCOALA GIMNAZIALĂ „MIHAIL SADOVEANU“ BACĂU

Nr. ...................... din ...................... INV./DIRIG.___________________

Nume și prenume parinte______________________

Nume și prenume elev_________________________
Clasa_______________________
Prin prezenta vă rog să-i acordați fiului/fiicei mele BURSA DE STUDIU pe
sem. II al anului şcolar 2021-2022, conform ordinului 5576/2011, art.9 si art.10,
modificat prin ordinul nr. 3470/07.03.2012.
Menţionez următoarele:
1. Media SEM.I - anul școlar 2021-2022 este_______, și nota la purtare este
_________
2. Familia se compune din ________ membri.
3. Venitul mediu net lunar al familiei pe ultimele 3 luni este :
Venit net realizat pe lunile Venit net realizat pe
octombrie noiembrie decembrie ultimele 3 luni

4. Venitul mediu net lunar / membru de familie este de__________lei.

Alăturat anexez documentele justificative privind numărul de membri (certificate

de naștere și buletine) precum și venitul familiei (adeverinte de venit, adeverinte de
elev/student, cupon de pensie, declarație pe proprie răspundere etc.), conform
cerințelor prevăzute în criteriile de acordare a burselor.
Declar pe proprie răspundere că informațiile prezentate mai sus sunt conforme cu
realitatea.
Am depus / Nu am depus dosar și pentru bursa de merit / bursa socială de ..................

Data …………………….. Semnătura părinte,

Doamnei Director a Şcolii Gimnaziale „Mihail Sadoveanu “ Bacău