Sunteți pe pagina 1din 14

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE ,,GR.T.

POPA”
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

PREZENTARE DE CAZ
CHIRURGICAL

MG, AN III
GR. , SERIA E
PREZENTARE DE CAZ CHIRURGICAL

1. Datele personale ale bolnavului

Am avut de examinat bolnavul Farcaş Pavel, de profesie lăcătuş mecanic,


actualmente pensionar, care s-a internat in clinică in data de 10.12.2010 in conditii de
PROGRAMARE pentru următoarele acuze:
- sincope la efort repetate (4 sincope în ultimii 3 ani), ultima în urmă cu 48 de ore
de la data internarii.
- dispnee la eforturi medii.
- fatigabilitate.

2. Din relatările bolnavului, vechi hipertensiv ( din 1990), reiese ca boala actuală a
DEBUTAT insidios în 2007 cu:
- sincopă care s-a repetat de 3 ori într-un interval de 3 ani (ultima în urmă cu 48 de
ore de la data internarii, prilej cu care a fost diagnosticat cu stenoză aortică
severă).
- dispnee la efort.
- fatigabilitate; simptome ce au persistat şi s-au agravat lent şi progresiv
determinând bolnavul să se prezinte la această clinică pentru investigaţii
suplimentare. Bolnavul urmează tratament medicamentos cu: Metoprolol 50
mg/zi, Aspirină 100 mg/zi, Prestarium 2,5 mg/zi.

3. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECŢIUNI a aparatului


cardiovascular.

4. La EXAMENUL CLINIC GENERAL PE APARATE ŞI SISTEME am


constatat următoarele:

- Constitutie: normostenic.
- Poziţie: normală.
- Mers: normal.
- Tegumente si mucoase: normal colorate.
- Ţesut musculoadipos: normoton, normokinetic.
- Sistem osteoarticular: aparent integru.
- Sistem ganglionar: periferic nepalpabil.
-Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale ample, simetrice,
transmitere normală a vibraţiilor vocale, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular
fiziologic.
- Aparat digestiv: abdomen mobil cu mişcările respiratorii, nedureros la palpare, tranzit
intestinal fiziologic, scaun de aspect normal, ficat la rebord, splină nepalpabilă, zgomote
timpanice.
- Aparat uro-genital: loje renale nedureroase, rinichi nepalpabili, Giodano negativ
bilateral, micţiuni fiziologice.

2
- Sistem neuro-endocrin: orientare temporo-spatială prezentă, reflexe osteo-tendinoase
prezente.

5. EXAMENUL LOCAL l-am axat pe examenul aparatului cardiovascular şi am


constat următoarele:
- Inspecţie: nu prezintă deformări ale regiunii precordiale, tuburări ale circulaţiei
colaterale venoase sau arteriale.
- Palpare: şocul apexian în spaţiul V i.c. stâng, pe linia medio-claviculară, uşor deplasat
în jos şi în afară, freamăt sistolic în spaţiul II-III i.c. drept, artere periferice pulsatile.
- Percuţie: aria matităţii cardiace mărită longitudinal.
-Auscultaţie: SS de ejecţie, aspru, rugos, gr. III/VI în focarul aortei cu iradiere pe
carotide.
-TA: 145/90 mm Hg
- Puls: 62 bătăi/minut (puls mic şi întârziat-tardus et parvus).

6. În urma analizei datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat


asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: stenoză aortică.

7. Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de ANALIZE


PARACLINICE ŞI DE LABORATOR astfel:

- Analize pentru DIAGNOSTIC POZITIV:


 Ecocardiografia pune în evidenţă: frecvente extrasistole în timpul examinării.
HVS concentrică importantă. VS cu funcţie sistolică normală. Valvă aortică
intens calcificată cu deschidere limitată realizând o stenoză aortică medie
strânsă. Pericard fără lichid.
 Examen radiologic: cord cu dimensiuni mult sporite, cu arcul inferior stâng
alungit. Plămâni fără leziuni evolutive.
 Electrocrocardiograma: evidenţiază hipertrofia ventriculară stângă la
majoritatea pacienţilor cu stenoză aortică severă. În cazurile avansate se observă
subdenivelarea segmentului ST şi inversarea undei T în DI, aVL şi derivaţiile
precordiale stângi.
 Coronarografie şi angiografie: valve aortice calcificate cu mobilitate redusă,
fără regurgitare. Leziuni tricoronariene din care semnificative hemodinamic
bicoronariene.
- Analize pentru DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:
 Ecocardiografia pentru a diferenţia leziunile valvulare de cardiomiopatia
cronică obstructivă.
 Ecografia Doppler pentru a exclude regurgitarea mitrală.

Dintre investigaţiile imagistice ar mai fi fost utile pentru diagnosticul pozitiv:


 Ecografia transesofagiană care arată orificiul stenozat.
 Fluoroscopie pentru evidenţierea calcificărilor inelului aortic.
 RMN.
- Analize pentru ECONOMIA GENERALĂ A ORGANISMULUI ŞI STABILIREA
MOMENTULUI OPERATOR.
 Analize de laborator:

3
- Hemoleucograma:
 HLG – Lc 5460/mmc. Valoarea este normală. Se cere numărul de
leucocite pentru a se identifica eventualele infecţii. Leucocitoza se intalneste in
infectiile acute cu microbi sau paraziti, in infectiile cronice si in general in toate
bolile insotite de febra. Un numar foarte crescut de leucocite peste 20.000/mm
cub se intalneste atat in ale bolile sangelui cat si in infectii deosebit de grave,
peritonite, septicemii, etc.
 HLG- Lf 33,5% (v.n. 25-30%). Valoarea procentuală a limfocitelor este
mai mare decât cea normală. Limfocitele in procent mare se intalnesc in bolile
cronice, in bolile virale si bolile de sange.
 HLG- GN nesegm 59,4 %. (v.n 50-70%) Granulocitele sunt în limita
normală. Cresterea numarului de neutrofile se intalneste in bolile infectioase
acute, de obicei atunci cand creste si numarul de leucocite.
 HLG- Hematii 5.160.000/mmc
 HLG- Hb 13,34 g/100 ml (v.n 14g/100 ml ±2)
 HLG- Htc 43,07% (v.n 47% ±2)
Numărul hematiilor este corespunzător, la fel şi hemoglobina însă hematocritul
este uşor scăzut. Scaderea hematocritului se observa in anemii, in pierderea de sange sau
cand se consuma multe lichide inainte de recoltarea sangelui. Hematocritul, alaturi de
numaratoarea globulelor rosii si de dozarea hemoglobinei, ajuta la punerea unui
diagnostic mai precis de anemie.
 Trombocite- 178.000/μl
Numărul trombocitelor este în limite normale. Scaderea trombocitelor sub 80
000- 100 000 pe 1 mmc predispune la sângerarea vaselor sanguine, chiar dupa leziuni
foarte mici. De aceea, inainte de operaţie, se recomandă numărătoarea trombocitelor.
Din contra, cresterea numarului de trombocite, peste 400.000 poate predispune la
coagularea accentuata a sangelui, împiedicand circulaţia in vase, cu producerea de
cheaguri, infarcte, tromboflebite, accidente vasculare cerebrale.

-Biochimie:
 G – 94 mg/dl. Este în limite normale. Se cere pentru a depista diabetul
deoarece în cazul bolnavilor cu diabet se impun precauţii suplimentare în cazul
unei intervenţii chirurgicale.
 Uree- 39 mg%
 Creatinină- 0,91 mg%. Ureea şi creatinina sunt în limite normale şi se cer
pentru a investiga funcţia renală.
 Trigliceride- 104 mg% . Trigliceridele sunt în limite normale.
 Colesterol- 212 mg% (v.n 120-200mg%). Colesterolul este puţin crescut.
Aceste analize se cer pentru a identifica factorii de risc aterogeni.
 Proteine totale- 72,8 g/l.

- Coagulare:
 TQ- 15, 4 sec (v.n 9-13 sec.) este peste valoarea normală.
 IP- 76% (>80%) sub valoare normală.
 INR- 1,19 (v.n 0,81-1,15). Este important la investigat în special la cei
care au protezări valvulare.

4
Se cer pentru a identifica tulburările de coagulare ale sângelui în cazul unor
intervenţii vhirurgicale.
- Ionogramă:
 Na- 139 mmol/l (v.n 135-148 mmol/l)
 K- 4mmol/l
 Ca I- 1,18 mmol/l
Na, K şi Ca sunt în limite normale. Ionograma se cere pentru investigarea unui
dezechilibru electrolitic care poate afecta şi activitatea elecrică a inimii.
- Urocultură: piurie absentă, <1000 UFC/ml. Este utilă pentru identificarea bacteriilor
care determină o eventuală infecţie urinară.
- Examen radiologic: cord cu dimensiuni mult sporite, cu arcul inferior stâng alungit.
Plămâni fără leziuni evolutive.
- Electrocrocardiograma: evidenţiază hipertrofia ventriculară stângă la majoritatea
pacienţilor cu stenoză aortică severă. În cazurile avansate se observă subdenivelarea
segmentului ST şi inversarea undei T în DI, aVL şi derivaţiile precordiale stângi.
- TA- 140/90 mm Hg. Pacientul este cunoscut ca fiind vechi hipertensiv.
- Puls- 62 bătăi/min (puls mic şi întârziat-tardus et parvus).

• Alte investigaţii:

Ecografie abdominală-
 Ficat-reflectivitate crescută difuz, discret granular, dimensiuni la limita
superioară a normalului, fără leziuni focale.
 VP=12 mm; CBP-normal; Colecist fără calculi.
 RD-fără distensie pielocaliceală; 115/50 mm, parenchim omogen.
 RS-fără distensie pielocaliceală; 118/69 mm; chist cortical superior 25
mm.
 Splină, pancreas- normale.
 Aorta abdominală- calibru normal.
 VU- semidepleţie , fără modificări.
 Prostata- neproeminentă.
Ecografia abdominală este recomandată a căuta, a măsura un anevrism sau a monitoriza
aorta, a verifica dimensiunea, forma, densitatea şi structura organelor. De asemenea, se
poate face pentru a decoperi diferite probleme la ficat, rinichi, cum de altfel, s-a întâmplat
şi în cazul de faţă, rinichiul drept prezentând un chist cortical.
Coronarografie şi angiografie: se realizează când se suspectează o SA severă, înainte ca
decizia privind intervenţia chirurgicală să fie luată pentru a determina severitatea,
evaluarea funcţionalităţii ventriculului stâng, localizarea obstrucţiei ejecţiei ventriculului
stâng.

8. În urma datelor anamnestice, a examenului clinic şi a datelor paraclinice am


stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: stenoză aortică.

9. Cu toate că diagnosticul pare a fi bine susţinut se impune luarea în discuţie a unor


DIAGNOSTICE DIFERENŢIALE:

 Cardiomiopatia obstructivă hipertrofică

5
Este cunoscut că aproape jumătate din cazurile de cardiomiopatie hipertrofică au
istoric familial. Pacientul nu are antecedente familiale de COH.
 La examenul fizic - Cei mai multi pacienţi cu cardiopatie obstructivă
hipertrofică prezintă un puls arterial carotidian crescând rapid si un zgomot
cardiac IV. Semnul distinctiv al cardiomiopatiei hipertrofice obstructive este un
suflu sistolic, care este in mod caracteristic aspru, rombic, si de obicei incepe
tardiv dupa zgomotul I, intrucat ejecţia nu este stanjenită la inceputul sistolei.
Bolnavul prezintă însă un suflu sistolic de ejecţie, aspru, rugos, gr. III/VI în
focarul aortei cu iradiere pe carotide.
 Explorări paraclinice:
 Electrocardiograma în COH evidentiază obisnuit hipertrofie ventriculară
stângă si unde Q largi, adânci, in mai multe derivaţii, care sugereaza un infarct
miocardic vechi. Pacientul nu prezintă unde Q pe ECG.
 Radiografia toracică arată un cord cu dimensiuni mult sporite, cu arcul inferior
stâng alungit.
 Metoda care susţine diagnosticul de stenoză aortică este ecocardiograma care
evidenţiază HVS concentrică importantă; VS cu funcţie sistolică normală;
Valvă aortică intens calcificată cu deschidere limitată realizând o stenoză aortică
medie strânsă. Diagnosticul e susţinut şi de angiografie: valve aortice
calcificate cu mobilitate redusă, fără regurgitare.

 Regurgitare mitrală

 Examenul fizic
La palpare, în regurgitarea mitrală se poate detecta impuls cardiac
hiperdinamic si pulsaţii carotidiene elevate, alături de umplere ventriculară
stângă proeminentă. Însă pacientul prezintă la palpare: şoc apexian în spaţiul V
i.c. stâng, pe linia medio-claviculară, uşor deplasat în jos şi în afară, freamăt
sistolic în spaţiul II-III i.c. drept, artere periferice pulsatile.
La auscultatie, în regurgitarea mitrală se pot detecta urmatoarele elemente:
- zgomotul Z1 diminuat in regurgitarea mitrala acuta si cea cronica severă.
- se poate ausculta un murmur suflant, de tonalitate inaltă, localizat la apex cu
iradiere in axila stinga sau subscapular
- un suflu holosistolic, la care intensitatea nu se corelează cu severitatea
regurgitării.
Pacientul prezintă la auscultaţie suflu sistolic în focarul aortic, timbru aspru-
rugos,cu iradiere pe carotide caracteristic stenozei aortice.
 Explorări paraclinice:
 Radiografia toracica. În regurgitarea mitrală cronică este prezentă hipertrofia
atrială si ventriculară stângă, cea de-a doua fiind caracteristică pacientului
investigat.
 Electrocardiografia in regurgitarea mitrala cronică arata fibrilatie cronică
secundară atriului sting dilatat. Arată hipertrofie ventriculara stingă si largire
atriala stingă. Pot fi prezente evidenţe ale undelor Q posterioare sau inferioare
indicind infarctul miocardic in antecedente. Pacienţii au cel mai frecvent

6
modificari ale undei T si segmentului ST, cu inversarea undei T in derivaţiile
inferioare.
 Cu ajutorul echocardiografia bidimensionale, în regurgitarea mitrală ar trebui
vizualizate cordajele tendinoase rupte sau muschiul papilar, precum si septul
interventricular perforat, ceea ce ecocardiografia pacientului nu prezintă.

 Prolaps de valvă mitrală

 Pacienţii pot prezenta o simptomatologie similară cu cea a pacientului internat


(sincope, senzaţia de slăbiciune).
 La examenul general nu se remarcă anomalii ale scheletului trunchiului: spate
plat, pectus escavatum (piept escavat), scolioză.
 Explorările paraclinice ale bolnavului vin să contrazică diagnosticul de prolaps
de valvă mitrală. Acestea ar trebui să evidenţieze următoarele pentru a confirma
acest diagnostic:
 Ecocardiografia este metoda de elecţie pentru diagnosticul de certitudine în
prolapsul de valva mitrala. Ecocardiografia evidenţiază deplasare posterioara a
foitei mitrale posterioare (uneori anterioare) in perioada tardivă a sistolei, ceea
ce nu este cazul acestui pacient.
 Eco-Doppler este o metoda foarte sensibilă chiar si pentru forme mici ale
insuficienţei mitrale.
 Electrocardiograma este de obicei normală la pacientii asimptomatici cu
prolaps de valva mitrala.
 Radiografia toracică nu este modificată în prolapsul de valvă mitrală pur.

 Stenoză aotică supravalvulară

 În stenoza aortică supravalvulară- fiind congenitală- semnele apar in


copilărie, cu întarziere mintală si hipercalcemie.
 Ecocardiografia este testul care poate cofirma diagnosticul de stenoză
aortică supravalvulară, diametrul aortei ascendente fiind mai mic decât cel al
rădăcinii aortei. În stenoza aortică supravalvulară cu diafragm fibros diametrul
ascendent aortic este normal.
 Radiografia toracică: silueta cardiacă poate fi mărită iar aorta ascendentă
poate fi asimetric dilatată. Prezenţa celor două constatări sunt indicaţii de
stenoză aortică supravalvulară.
 Electrocardiografia de obicei, dezvăluie hipertrofie ventriculară stângă,
în funcţie de severitatea stenozei. Pot fi prezente şi modificări ale segmentului
ST.
 RMN poate oferi un diagnostic sigur al leziunii.
 Însă, în cazul acestui pacient, electrocardiografia susţine diagnosticul de
stenoză aortică.In stenoza aortica supravalvulara- fiind congenitala- semnele
apar in copilarie, cu intarziere mintala si hipercalcemie.
 Stenoză subvalvulară aortică congenitală

7
 La adulţi acestă boală congenitală este datorată de obicei unei valve
bicuspide dar nu determină colabarea semnificativa a orificiului aortic deoarece
majoritatea acestor valve sunt stenotice la naştere. Arhitectura lor alterată
induce turbulenţe in curgerea singelui cu trauma continuă a cuspelor si fibroză,
rigiditate crescută si calcificare.
 În cazul pacientului această afecţiune congenitală se exclude.

 Boală reumatică cardiacă


Bolnavul nu prezintă antecedente de boală reumatismală.

10. În cele din urmă am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV DE


 Stenoză aortică severă
 Insuficienţă mitrală gr.I
 Insuficienţă tricuspidiană gr.I
 Insuficienţă cardiacă clasa II NYHA
 Hipertensiune esenţială

11. Boala are o INDICAŢIE CHIRURGICALĂ cu


 CARACTER ABSOLUT la toţi pacienţii simptomatici şi trebuie luată serios
în consideraţie la pacienţii asimptomatici, dacă suprafaţa de secţiune a scăzut sub 1,0
cm pătraţi. Acest lucru, este cu atât mai important, dacă pacientul a dezvoltat
hipertrofie ventriculară stângă.
 Ţinând seama de prognosticul nefavorabil al unor asemenea pacienţi atunci când ei
sunt trataţi medical, există de obicei puţine opţiuni care să nu recomande tratamentul
chirurgical imediat. La pacienţii la care coexistă SA sever şi boala coronariană,
ameliorarea SA şi revascularizarea miocardului prin măsuri de bypass
aortocoronarian cu grefon pot conduce la ameliorarea clinică şi hemodinamică
remarcabilă.

12. EVOLUŢIA NETRATATĂ DUCE LA COMPLICAŢII care sunt:


 Angina pectorală
 Sincopa
 Aritmii cardiace
 Endocardita infecţioasă
 Hipertrofie ventriculară stângă
 Decesul la pacienţii cu SA severă se întâlneşte cel mai frecvent în
deceniile al şaptelea şi al optulea. La pacienţii netrataţi chirurgical, speranţa de
viaţă după apariţia diferitelor simptome este: angină pectorală, 3 ani; sincopă, 3
ani; dispnee, 2 ani; insuficienţă cardiacă congestivă, 1,5-2 ani. La peste 80% din
pacienţii care au decedat cu SA, simptomele au existat pe o perioadă mai mică de
4 ani.
 Insuficienţa cardiacă congestivă a fost considerată drept cauză a decesului
la jumătate până la două treimi din pacienţi.
 Moartea subită, datorată unei aritmii, se întâlneşte la 10-20% din pacienţii
care decedează cu SA valvulară la o medie de vârstă de 60 de ani. Totuşi, marea
majoritate a morţilor subite apar la pacienţii anterior simptomatici.

8
13. TRATAMENTUL BOLII ESTE MEDICO-CHIRURGICAL tratamentul medical
intrând în discuţie ca şi pregătire preoperatorie dar şi ca tratament postoperator.

 Tratamentul medicamentos
 Sunt necesare medicamente care sa prevină şi sa trateze complicatiile stenozei de
valvă aortica. Dacă a fost inlocuită valva aortică chirurgical cu o valvă mecanică,
este nevoie de tratament anticoagulant (cum ar fi Heparina sau Warfarina) pentru
tot restul vieţii cu scopul prevenirii formării de cheaguri de sange in jurul valvei.
Se recomandă şi administrarea de doze mici de Aspirina, concomitent cu
Warfarina. Daca valva mecanică a fost inlocuită cu o valvă provenita de la porc,
de la inceput se va administra numai Aspirina pe o perioada de 3 luni de la
operaţie.
 Se prescriu şi antibiotice pentru a preveni endocardita infecţioasă, cauza de
distrugere a valvei artificiale. Hipertensiunea arterială se tratează în consecinţă.
 Dacă stenoza aortica determină în plus aritmii, este necesară administrarea de
medicamente pentru regularizarea ritmului cardiac înainte de intervenţia
chirurgicală.
Atunci cand apare insuficienta cardiaca, trebuie sa se administreze cu precautie
medicamente precum diuretice, Digitala sau betablocante pentru a imbunatati
efectiv functia inimii de pompare a sangelui. Insa, aceste medicamente pot
cateodata sa accentueze simptomele la cei cu disfunctie a ventriculului stang.
 Toţi pacienţii cu SA moderată sau severă necesită supraveghere periodică atentă.
La pacienţii cu SA severă activitatea fizică intensă ar trebui evitată chiar în stadiul
asimptomatic. Glicozizii digitalici, restricţia de sodiu şi administrarea prudentă a
diureticelor sunt indicate în tratamentul insuficienţei cardiace congestive, dar
trebuie să se evite depleţia de volum. În timp ce nitroglicerina este utilă pentru
ameliorarea anginei pectorale, tratamentul vasodilator pentru insuficienţa cardiacă
este de obicei de mică valoare şi poate chiar înrăutăţi starea.
 Tratamentul chirurgical
 Cea mai importantă decizie în tratamentul SA priveşte oportunitatea tratamentului
chirurgical, care la majoritatea adulţilor cu SA calcificată şi obstrucţie critică
(orificiul aortic mai mic de 0,5 cm2 / m2 din suprafaţa corporală) constă în
înlocuirea valvei.
 Atunci când la adulţii cu SA valvulară severă se dezvoltă angină pectorală,
sincopă sau decompensare ventriculară stângă, prognosticul este foarte
nefavorabil în ciuda tratamentului medical şi poate fi îmbunătăţit semnificativ
prin înlocuirea valvei aortice.

14. PREGĂTIREA PREOPERATORIE constă din PREGĂTIREA GENERALĂ care


trebuie să aibă în vedere menţinerea principalelor echilibre ale organismului cele care
condiţionează supravieţuirea acestuia şi rezistenţa la agresiuni. Umplerea patului vascular
este aceea care condiţionează presiunea arterială a sângelui.
 Umplerea corectă a patului vascular se verifică prin măsurarea tensiunii arteriale
în decubit şi ortostatism sau prin măsurarea diurezei pacienţilor, variaţiile
fiziologice ale acestora fiind o confirmare a bunei umpleri vasculare. În cazul în
care este necesară o umplere rapidă se folosesc soluţii ionice de tipul serului

9
fiziologic, a soluţiei Ringer sau glucozei în diferite diluţii. În cazul acestui pacient
care prezintă valori normale ale ionogramei şi hipertensiune nu este necesară
reechilibrarea electrolitică ci o ajustare a tensiunii arteriale care să permită
desfăşurarea intervenţiei chirurgicale.
 Prevenirea infecţiilor se face încă din perioada preoperatorie, pe de o parte prin
pregătirea diverselor regiuni (colon, piele), iar pe de alta prin contracararea
factorilor care favorizează apariţia acestora. Cei mai importanţi ar fi aceia care
scad rezistenţa organismului la infecţie: vârsta înaintată, obezitatea sau
malnutriţia, cetoacidoza şi orice decompensare a diabetului zaharat, tratamentul
corticosteroid acut sau cronic, medicaţia imunosupresoare, infecţia sincronă cu
intervenţia. Se face preoperator şi-un tratament profilactic cu antibiotice.
 Prezenirea apariţiei trombozei sau trombemboliilor se face administrare
profilactică de anticoagulante.
 În evaluarea preanestezică a bolnavului cardiac in vederea interventiei
chirurgicale cardiace trebuie avute in vedere unele probleme legate de tehnica
operatorie si de impactul fiziologic al circulaţiei extracorporeale si a opririi
elective a cordului:
• Interventiile chirurgicale anterioare la nivelul toracelui, cordului, vaselor
mari sau plamanilor pot influenta (prin aderente si/sau modificari ale anatomiei)
managementul chirurgical intraoperator.
•Antecedente de afectiuni vasculare periferice (boala vasculara
aterosclerotica), trebuie luate in considerare. Stenoza semnificativa de artera carotidă
constituie indicaţie de trombeandarterectomie carotidiana care se poate efectua anterior
sau simultan cu interventia chirurgicală cardiacă.
• Coagulopatiile. Pacientii cu istoric de trombocitopenie indusa de heparina
pot dezvolta complicatii trombotice importante la administrarea de heparina.
• Insuficienta renala cronica, necesita masuri speciale de protectie a rinchilor
in timpul CEC si postoperator.
• Insuficienta respiratorie post-CEC poate fi importantă; astfel, pacientii cu
afectiuni pulmonare vor beneficia anterior interventiei chirurgicale de terapie, cu
antibiotice, bronhodilatatoare, corticosteroizi si kinetoterapie.
 Evaluarea cardiaca a bolnavului determina caracteristicele anatomice si
fiziologice ale aparatului cardiovascular, de asemenea va determina resursele
functionale ale cordului.
1.Investigatiile imagistice cu radionuclizi arata zonele miocardului cu risc de ischemie
2.Ventriculografia cu radionuclizi determina volumele telesistolic (VTSVS) si
telediastolic (VTDVS) a ventriculului stang, fractia de ejectie (FE). Ventriculografia
poate arata deficit de contractilitate, regurgitare mitrală sau şunturi intracardiace
3. Ecocardiografia furnizeaza date despre contractilitatea ventriculilor si cinetica
valvelor. Hipo/dis/akinezia unor zone din peretele ventricular indica zone de ischemie sau
infarctizate.
4. Cateterismul cardiac furnizeaza date anatomice si functionale care nu pot fi
obtinute prin intermediul investigatiilor neinvazive. Angiografia coronariana arata
localizarea si extinderea stenozelor coronare, incarcarea distala, prezenta fluxului
colateral si coronara dominanta.

10
5. Datele hemodinamice se obtin atat din cateterizarea inimii drepte cat si a inimii
stangi. Valorile presionale reflecta statusul volemic, functionalitatea valvelor cardiace si
prezenta hipertensiunii pulmonare.
6. Analizele de laborator de rutina pentru pacientii programati pentru interventii
cardiace includ: hemoleucograma, timp de protrombina (PT), APTT, ionograma, uree,
creatinina, glicemie, ASAT, ALAT, LDH, CK, examen sumar de urina, radiografie
toracica (pentru cunoasterea dimensiunilor cordului si a vascularizatiei pulmonare) si
traseu ECG.

15. MOMENT OPERATOR este OPTIM ţinând seama că tensiunea arteriala a


pacientului, ca urmare a tratamentului administrat, a cunoscut o ameliorare semnificativă
de la 140/80 mm Hg în ziua internării la 90/65 mm Hg în ziua premergătoare operaţiei.

16. RISC OPERATOR pe scara ADRIANI MOORE pentru operaţii


programate este:
 4- bolnav vârstnic operaţie mare.

17. ANESTEZIA propusă este anestezie generală cu intubaţie orotraheală.


Complicaţiile posibile ale anesteziei:
 Disfuncţia ventriculara dreapta sau stanga dupa CEC poate avea
urmatoarele etiologii:
• Ischemia: - protectie miocardica inadecvata
- infarct intraoperator
- leziuni de reperfuzie
- spasm coronarian
- embolism (aer, tromb) coronarian
- dificultaţi de tehnica operatorie (grafturi cudate sau
trombozate)
• Defecte structurale necorectate: - vase negraftabile
-aterometoza coronariana difuza
- valvulopatie reziduala sau nou aparuta
- şunturi
- disfuncţie cardiaca preexistenta
• Factori legati de CEC: - cardioplegie excesiva
- distensie cardiaca nerecunoscuta
18. OPERAŢIA PROPUSĂ este:
 înlocuire valvulară aortică cu proteză mecanică.
 revasculare miocardică- by pass coronarian.
 decalcifiere.
 O alternativă chirurgicală la copii şi adolescenţi este valvuloplastia
aortică percutanată cu balon. Acest procedeu poate fi util la pacienţii
care sunt prea bolnavi sau prea taraţi pentru a suporta intervenţia
chirurgical, la pacienţii cu stenoză aortică ameninţătoare de viaţă şi boală
extracardiacă avansată şi la cei cu disfuncţie ventriculară stângă severă.

20. COMPLICAŢII POSTOPERATORII PRECOCE

11
 Mortalitatea operatorie in interventiile elective este sub 3%, crescand la vârste
extreme, nou nascuţi, varstnici, operatii de urgenţă, prezenta endocarditei si a
patologiei asociate.
 Complicatiile postoperatorii imediate sunt dominate de sângerari, tulburari de ritm
si de conducere, accidente vasculare cerebrale embolice, sindrom de debit cardiac
scazut, insuficienţă renală, pulmonară.
 În chirurgia vasculară riscul crescut de complicatii cardiace se datoreaza:
• factorilor de risc comuni atat pentru BC cat si pentru bolile vasculare
periferice ( DZ, fumat, hiperlipidemie)
• simptomatologia BC este deseori mascata de limitarea efortului impusa
de varsta, claudicatia intermitenta sau amandoua.
• chirurgia vasculara deschisa se asociaza fluctuatiilor volumelor intra/
extravasculare, ale presiunii de umplere cardiaca, ale TAS, FC si trombogenitatii.

21. COMPLICAŢII POSTOPERATORII TARDIVE


 Endocardită de proteză
 Reprezintă o complicatie severă, cu consecinţe potential fatale, ce poate apare
precoce sau tardiv postoperator. Are o incidenta de 3-6% din pacientii protezati, cu
mortalitate crescuta intre 20 si 30%. Tratamentul medicamentos se face cu antibiotice
Rifampicină+Vancomicină +Gentamicină.
 Indicaţiile tratamentului chirurgical la pacienţii protezaţi valvular sunt:
- Endocardită recentă a valvei protezate (până la 2 luni de la intervenţie)
- Insuficienţă cardiacă şi disfuncţie a valvei protezate.
- Endocardită fungică.
- Endocardită cu stafilococ auriu, fără răspuns la tratamentul antibiotic.
- Infecţie cu bacterii gram negative sau cu răspun slab la tratamentul antibiotic.
- Persistenţa bacteriemiei după 7-10 zile de tratament antibiotic.
- Embolii periferice recurente apărute în ciuda tratamentului administrat.
- Vegetaţii în apropierea protezei valvulare, indiferent de mărimea lor.
 Complicatii ale tratamentului anticoagulant
 Tromboza protezelor valvulare cardiace se intalneste in special la nivelul
protezelor mecanice, determinand din punct de vedere hemodinamic predominant
stenoza, mai rar regurgitare protetica, reprezentand uneori si sursa accidentelor embolice.
Incidenţa trombozei este de aproximativ 0,2% (sub tratament anticoagulant).Cauza
tombozei o reprezintă tratamentul anticoagulant incorect aplicat.
 Disfuncţii ale protezei: -tromboza protezei obstructivă (masivă) sau
neobstructivă (incompletă)
- neetanşeizarea cu regurgitare periprotetică
 Sângerari sau colmatarea valvei
 Embolii cerebrale sau periferice.
 Toate aceste complicaţii depind de parametrii pacientului inainte de operaţie
(functia cardiaca, varsta), tehnica chirurgicala si ingrijirea postoperatorie din partea
pacientului si a medicilor.
 Urmărirea postoperatorie după protezarea valvulară aortică:
1 - Test de coagulare la 2 săptămâni pentru INR adecvat tipului de valvă (2,5-3,5);
2 - Profilaxia endocarditei infecţioase;

12
3 - Examen ecocardiografic: funcţia protezei, regresia HVS, funcţia VS;
4 - Control la 1/3/6 luni în clinica de chirurgie cardiovasculară;
5 - Reconversie pe heparină în caz de manevre chirurgicale.

22. PROGNOSTIC

- qvo ad vitam cel care se referă la riscul vital al bolii ce şanse de


supravieţuire are în timp

 Fără intervenţie chirurgicală


 Printre pacientii simptomatici cu stenoza moderat-severa tratată medical rata de
mortalitate variaza de la instalarea simptomelor la 25% la 1 an si 50% la 2 ani.
Peste 50% dintre decese au fost subite. Decesul in general, incluzind moartea
subita apare in principal la pacientii simptomatici. Pacientii asimptomatici au un
prognostic excelent de supravieţuire cu o rata de deces sub 1% pe an.
Desi obstructia tinde sa fie mai rapida la pacientii cu boala atrioventriculara
degenerativa cu calcificare fata de cei cu boala valvulara congenitala sau
reumatica, prezicerea ratei de progresie pentru fiecare pacient este imposibil.
 Cu intervenţie chirurgicală
 Mortalitatea operatorie pentru înlocuirea valvulară aortică izolată este în general
de sub 5%. O serie de factori au fost identificaţi ca factori de risc pentru deces
postoperator: clasa NYHA avansată, funcţia ventriculară deprimată şi dilatarea
ventriculului stâng, vârsta înaintată, prezenţa insuficienţei aortice, asocierea bolii
coronariene şi reoperaţia. Identificarea şi tratarea concomitentă a bolii coronariene
coexistente leziunii valvulare este esenţială pentru obţinerea unei supravieţuiri
bune. De asemenea progresele în ceea ce priveşte protecţia miocardică ca şi
identificarea precoce a disfuncţiei ventriculare duc la scăderea mortalităţii.
 La pacienţii fără insuficienţă cardiacă, riscul operator al înlocuirii valvei aortice
este de aproximativ 4%. Riscul operator la acest grup de pacienţi (aproximativ 7-
10%) este totuşi considerabil mai mic decât riscul implicat de tratamentul
nechirurgical; în plus, ameliorarea simptomatică la unii supravieţuitori ai operaţiei
poate fi remarcabilă. Există dovezi că regresia hipertrofiei ventriculare stângi
poate apărea după îndepărtarea obstrucţiei.
 Operaţia ar trebui realizată, dacă e posibil, înainte ca insuficienţa ventriculară
stângă să se dezvolte; în acest stadiu tardiv, riscul operator este înalt (15-20%) şi
semnele de boală miocardică pot persista, chiar şi atunci când operaţia este reuşită
tehnic. În plus, supravieţuirea postoperatorie pe termen lung se corelează invers
proporţional cu disfuncţia ventriculară stângă preoperatorie. Întrucât mulţi
pacienţi cu SA calcificată sunt în vârstă, înainte să fie recomandată înlocuirea
valvulară trebuie acordată o atenţie specială corectării funcţiilor hepatice, renale şi
pulmonare. Rata mortalităţii depinde într-o mare măsură de statusul clinic şi
hemodinamic preoperator al pacientului.
 Rata de supravieţuire la 10 ani a pacienţilor cu înlocuire a valvei aortice este de
aproximativ 60%. Aproximativ 15% din bioprotezele valvulare prezintă
insuficienţă valvulară primară în 10 ani, necesitând reînlocuire, iar un procentaj
aproximativ egal de pacienţi cu proteze mecanice dezvoltă complicaţii
hemoragice importante ca o consecinţă a tratamentului cu anticoagulante.

13
- qvo ad sanationem se referă la starea de sănătate a bolnavului
dacă va fi sau nu afectată- starea de sănătate este afectată şi permanent trebuie evitat
riscul de tromboză şi de endocardită infecţioasă.
- qvo ad laborem dacă va fi afectată capacitatea de muncă- capacitatea de muncă va fi
afectată şi trebuie evitat pe cât posibil efortul susţinut.
 Predictori de prognostic nefavorabil după înlocuirea valvulară pentru stenoză
aortică:
•Vârsta avansată (>70 ani)
•Sexul feminin
•Chirurgia de urgenţă
•Boala coronariană ischemică
•Antecedentele de by-pass aorto-coronarian
•Hipertensiunea arterială
•Disfuncţia ventriculară stângă (FE<50%)
•Insuficienţa cardiacă
•Fibrilaţie atrială
•Repararea sau înlocuirea concomitentă a valvei mitrale
•Insuficienţa renală
•Hipertensiunea pulmonara

23. PARTICULARITATEA CAZULUI


Conform studiilor, pacienţii cu stenoză aortică care prezintă sincopă au o speranţă
de viaţă de 3 ani. Acest pacient prezenta acest simptom de 3 ani şi a avut avantajul că s-a
prezentat în timp util la medic pentru diagnostic şi tratament.

Bibliografie

http://www.cardiologie.ro/teaching/05-CAP_I-
ANESTEIZA_IN_CHIRURGIA_CARDIACA-PETRE_DEUTSCH.pdf
http://www.romedicale.ro/stenoza-aortica-este-de-natura-reumatismala-in-cele-mai-
multe-cazuri-informatii-medicale-cardiologie-297/

Angelescu N. (sub red.) - Tratat de Patologie Chirurgicala, Ed. Medicala, Bucuresti, vol.
I, 2001
Harrison – Principii de Medicina Interna editia 14, Ed.Teora, Bucuresti 2003 (retiparire
editia din 2001)
Schwartz – Principiile Chirurgiei, Ed. Teora, Bucuresti, vol. I si II, 2005

14