TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE ACUTE

Parodontitele apicale acute (inflamații ale parodonţiului apical) necesită un tratament mai complex:
1. Eliminarea cauzei inflamaţiei, reprezentată în 99% din cazuri de o afecţiune pulpară (pulpită sau
gangrenă).
2. Asigurarea unei căi de drenaj pentru gazele de fermentaţie şi produsele de lichefacţie colectate în
focarul inflamator. Metoda chirurgicală aleasă este în raport cu forma anatomo-clinica a parodontitei
apicale, stadiul ei de evoluţie, condiţiile topografice locale, starea generală a pacientului şi poate fi
reprezentată de:
1. Trepanarea dintelui, deschiderea camerei pulpare, permeabilizarea canalelor radiculare, drenaj
endodontal.
2. Incizia mucoasei, incizie muco-periostală pentru drenaj extem.
3. Trepanarea osului (osteotomie transmaxilară) pentru drenaj extem.
4. Asocierea acestor două metode.
5. Extracţia dintelui pentru drenaj alveolar. în parodontitele apicale acute tratamentul medicamentos este
un tratament adjuvant. El poate fi administrat pe cale orală (mai ales în formele cu alterarea stării
generale), sau pe cale locală (în parodontitele hiperemice). Parodontitele apicale exsudative seroase şi
supurate pot fi tratate medicamentos pe cale endodontală numai după ce s-a realizat intervenţia de
drenare şi după ce fenomenele acute s-au amendat.
În general nu se pot stabili formule terapeutice care să corespundă tuturor parodontitelor apicale acute,
tratamentul fiind dictat pentru fiecare pacient în parte, de tonusul reactiv individual, de forma anatomo-
clinică de inflamaţie, de starea dintelui şi poziţia lui pe arcadă etc. În cele ce urmează vom studia
mijloacele terapeutice care se adresează situaţillor celor mai des întalnite în clinică.

TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE ACUTE HIPEREMICE

1. Dacă este complicaţia unei inflamaţii acute, simpla extirpare a pulpei duce la retrocedarea fenomenelor
apicale. Extirparea pulpară realizează, pe de o parte, eliminarea sursei de iritare parodontală şi asigura, pe
de aftă parte, prin spaţiul din canalul radicular evidat o decompresare a ţesuturilor parodontale. Deoarece
dezvoltarea inflamaţiei este, în această formă de parodontită, destul de redusă, se evită însămănţarea
bacteriană a apexului lucrându-se în condiţii de asepsie. Se instituie un tratament medicamentos
endodontic, fie cu antiseptice, fie cu pastă cu antibiotice, care se menţin sub un pansament ocluziv pentru
48 ore.
2. Dacă parodontita apicală hiperemică este complicaţie a gangrenei simple se va trata numai afecţiunea
cauzală. Este de preferat să nu se aleagă metoda tratamentului cu antiseptice, deoarece substanţele chimice
medicamentoase se pot suprapune ca traumă peste leziunea parodontală existentă, amplificând astfel reacţia
inflamatorie.
În cazul alegerii metodei de tratament cu antibiotice, se recomandă ca pasta medicamentoasă să fie aplicată
chiar din prima şedinţă, pentru 48 ore. Deşi în acest fel drenajul nu este asigurat, faptul este lipsit de impor-
tanţă, deoarece fenomenele tensionale intratisulare sunt reduse şi prioritatea o capătă anularea efectelor
toxice bacteriene.
Dacă însă, după aplicarea antibioticelor, semnele inflamaţiei parodontale (durere, tumefacţie, congestie a
mucoasei, sensibilitate dentară) tind să se amplifice, în loc să dispară, pansamentul va fi îndepărtat după 24
ore. Se va controla permeabilitatea canalului, a apexului şi dintele va fi lăsat deschis numai sub protecţia
unei bulete de vată aşezată în camera pulpară. De abia după cedarea prin drenajul asigurat în acest fel, a
semnelor de inflamaţie acută, se va proceda la o reluare a tratamentului.
3. Când parodontita apicală hiperemică reprezintă acutizarea unui proces cronic preexistent, tratamentul se
realizează ca şi în cazul precedent. De data aceasta însă, mai ales dacă parodontita cronică este difuză sau
granulomatoasă, cu întindere lezională importantă este recomandabil tratamentul cu antiseptice, care este
mult mai energic. Este chiar şi mai bine, în cazul acestor leziuni întinse, ca sub protecţia unei antibioterapii
pe cale generală, să se procedeze la eliminarea apexului infectat şi a ţesuturibr alterate, printr-o intervenţie
chirurgicală de tipul rezecţiei apicale, cu obturarea canalului radicular intraoperator.
Uneori leziunile cronice nu au întinderea şi gravitatea care să dicteze rezecţia apicală. În acest caz se
urmăreste conservarea rădăcinii în totalitate şi după efectuarea tratamentului mecanic, sub protecţia repetată
a spălăturilor endodontice cu apă, sau soluţiliantiseptice slabe, dintele se lasă deschis pentru o perioadă de
căteva zile. Atitudinea este justificată de faptul că, în acest caz, există deja o însămănţare importantă a
parodonţiului, care nu poate fi agravată deosebit prin noi însămănţări din cavitatea bucală. Pătrunderea
salivei în interiorul dintelui este chiar salutară, prin efectele ei antibacteriene determinate de diverşi factori
enzimatici (lizozim, mutine, inhibine) pe care 7i conţine.
Lăsănd dintele deschis se permite şi drenarea secreţiilor existente la nivelul apexului, consecutiv activării
ţesutului de granulaţie şi deci împiedică creșterea tensiunii intratisulare.
În această formă de parodontită este pe deplin indicată utilizarea unor mijloace fizice de sterilizare
(diatermie, ionoforeză). Pe lângă efectele lor antibacteriene, aceste mijloace determină şi o modificare a
reactivităţii locale cu oprirea producerii de secreţie.
4. În parodontita apicală hiperemică urmare urei obturaţii a canalului radicular înainte de asigurarea
condiţiilor de vindecare a parodonţiului, sterilizarea canalelor radiculare sau persistenţa secreţiei pe canal,
procedăm diferit.
Dacă obturaţia canalului este corectă şi fenornenele clinice subiective şi obiective nu sunt alarmante şi dacă
nu există tendinţa de amplificare a acestora, se recomandă administrarea pe cale generală a unor calmante şi
antialgice şi se supraveghează evoluţia. De cele mai mutte ori parodontita cedează de la sine.
În situaţia în care simptomele evidenţiază tendinţa spre constituire a unei parodontite apicale exsudative
difuze, se va îndepărta de urgenţă obturaţia de canal, avându-se grijă să nu se traumatizeze parodonţiul cu
instrumentele de dezobturat. Odată realizat drenajul endodontic, resturile din canal vor fi îndepărtate prin
spălături repetate cu apă caldă şi dintele va fi închis numai cu o buletă de vată laxă.
Concomitent se vor administra bolnavului, alături de analgetice şi calmante, antibiotice de preferinţă cu
spectru larg.
În cazul unei parodontite acute hiperemice de iritaţie, determinată de materialul de obturaţie de canal, care
a depăşit apexul, atitudinea este diferită, putând merge de la expectativă până la intervenţie chirurgicală. În
nici un caz însă, în aceste situaţii, nu se recomandă dezobturarea canalului, decât cel mult dacă parodontita
hiperemică s-a transformat într-o parodontită supurată, care impune drenajul. Altfel, dezobturarea neputând
antrena şi materialul care a depăşit apexul şi care devine ca un corp străin, devine inutilă.
Factorii care condiţionează intensitatea manifestărilor clinice în depăşirile apicale sunt muttiple:
1. Starea parodonţiului apical înainte de efectuarea obturaţiei. Când parodonţiul a fost indemn, reacţia
postobturatorie este mult mai violentă decât în cazul unei leziunl parodontale
2. Volumul de substanţă care a depăşit apexul; deşi în mod firesc o cantitate mare de material de obturaţie
ar trebui să provoace reacţii intense, în mod paradoxal pot apare fenomene clinice foarte importante, în
depăşiri reduse.
3. Calitatea materialului de obturaţie; cele mai neplăcute neajunsuri sunt determinate de eugenatul de zinc
iodoformat, datorită eugenolului sintetic. Produsele care conţin aldehidă formică, N2, pastele Rookle's,
răşinile policondensate provenite din asocierea aldehidei formice cu rezorcina (Riebler, Foredent) dau
reacţii mai reduse.
Rareori se observă reacţii parodontale la răşinile cu epoxizi (AH26, Araldit, Pinox, Epon, etc.).
De asemenea, rar se manifestă clinic depăşirile cu ciment fosfat de zinc.
4. Topografia loco-regională; simptomele sunt, în general, mai spectaculoase în regiunile osoase bine
reprezentate de os omogen, molarul de 6 ani superior, molarul inferior, decât în zonele de os spongios,
dinţii frontali superiori şi inferiori.
5. Vecinătatea unor formaţiuni nervoase, supuse iritaţiei continue, determină exacerbarea durerii. Aşa se
întâmplă, de exemplu, în depăşirile apicale ale dinţilor inferiori cu interesarea canalului mandibular.
6. Tipul de reactivitate individuală; indivizii cu sistemul nervos labil acuză mai intens durerea decât cei cu
sistemul nervos echilibrat, femeile mai mult decât bărbaţii etc.
Alegerea metodei de tratament se face luând în consideraţie factorii enunţaţi mai sus, apreciind corect
intensitatea manifestărilor clinice, indeosebi a durerii şi tumefierii şi prevenind evoluţia spre forme grave.
În prima fază a parodontitei apicale hiperemice postobturaţie tratamentul este antialgic şi antiinflamator,
combâtându-se durerea și tendinţa la difuziune seroasă.
Rezultate bune pot fi obţinute prin asocierea cu iradieri locale cu raze infraroşii (timp de 3-4 zile, câte o
şedinţă de 15 minute pe zi) şi iradierea cu raze ultrascurte (câte o şedinţă pe zi timp de 4-6 zile).
În unele situaţii şi infiltraţiile plexale cu novocaină 1%, dau bune rezultate prin accelerarea proceselor de
resorbţie a corpului străin reprezentat de materialul de obturaţie, consecutiv vasodilataţiei. Se pot aplica
prişniţe cu apă la temperatura camerei pe obrazul respectiv. Dacă durerile nu cedează, în cazul dinţilor
monoradiculari, se intervine prin osteotomie. În acest fel se creează o cale prin care surplusul de substanţă
de obturaţie se poate elimina. Când cantitatea se substanţă de obturaţie este mare, pe aceeaşi cale să
chiuretează şi se îndepărtează surplusul.
TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE ACUTE EXSUDATIVE SEROASE

În parodontitele apicale acute exsudattve seroase principiul de bază al tratamentului este asigurarea unei căi
de drenaj pentru exsudatul constituit în parodonţiul apical. În cele mai multe cazuri drenajul endodontic
reprezintă o cale suficientă pentru aceasta.
Pentru a realiza drenajul endodontic în condiţii optime este necesar să efectuăm deschiderea dintelui, fără
să exacerbăm durerile pacientului. Pentru aceasta vom recurge la următoarele metode:
a) imobilizarea dintelui;
b) folosirea turbinei pentru a micşora vibraţia;
c) anestezia.
a) Imobilizarea dintelui se poate face:
– monodigital, prin impingerea dintelui, dinspre oral sau vestibular, către tabla osoasă alveolară opusă;
– bidigital, dintele imobilizându-se între police şi index;
– prin confecţionarea unei chei de ştentz aplicate oral sau vestibular, care, după îtărire, imobilizează
dintele.
b) Folosirea turbinei în uşurarea accesului la camera pulpară prezintă avantajul că nu transmite vibraţiile în
regiunea apicală şi se lucrează rapid, operaţia de deschidere fiind astfel mal uşor suportată de pacient.
c) Anestezia loco-regională este de preferat tehnicilor de anestezie plexală deoarece, efectuate la distanţă de
dintele bolnav, se evită infiltrarea anestezicul în ţesut inflamat.
Tehnica drenajulul endodontic
1. Imobilizarea provizorie a dintelui.
2. Accesul la camera pulpară se face prin trepanare la locul de elecţie, sau prin procesul carios, când acesta
există şi este situat într-o poziţie favorabilă accesului. Pentru crearea accesului preferăm turbina, iar în lipsa
acesteia pietrele diamantate sau frezele extradure la turaţia convenţională, reducând astfel timpul de acţiune
datorită eficienţei lor superioare. 3
3. După deschiderea camerei pulpare se lărgeşte deschiderea, se înde-părtează conţinutul camerei pulpare şi
se fac spălături abundente cu o soluţie antiseptică (cloramină 3°/0, apă oxigenată, hipoclorit de sodiu 2,5%,
sau cu apă caldă).
4. Reperarea orificiilor canalelor radiculare se efectuează cu vârful unei sonde rigide.
5. Se evidează canalele de conţinutul lor gangrenos cu ace extractoare de nerv, urmat de spălături
abundente cu soluţii antiseptice. Foarte bune rezultate dau spălăturile cu apă caldă efectuate cu canula cu
dublu circuit (injectare şi aspiraţie).
6. Permeabilizarea canalului se obţine acţionând cu acul Kerr nr. 10 şi 15, iar permeabilizarea apexului este
urmată, din nou, de spălături abundente.
7. Se aplică o buletă de vată laxă în camera pulpară şi se lasă dintele deschis. Pentru prevenirea evoluţiei
spre o parodontită exsudativă purulentă şi ameliorarea simptomatologiei dureroase se instituie un tratament
medicamentos general cu: antiblotice, antialgice, antiinflamatoare.
Dintre antibiotice se utilizează:
– Penicilina în doze de 400.000 u.l. injecţii i.m. la 6 ore /2-3 zile;
– Ampicilină capsule operculate 0250 g/6 pe zi; –
– Tetraciclină — drajeuri a 0,250 g/4 pe zi.
Ca antiinflamatoare nespecifice se folosesc:
– Acetat de hidrocortizon — fiole 25 mg/1 pe zi;
– Acetat de prednison — tablete a 5 mg/4 pe zi;
– Fenilbutazonă — drageuri 0,20 g/2 orl pe zi, sau în supozitoare 0,250 g/2 pe zi.
Antlalgice:
– Algocalmin — fiole 1 g/2 pe zi; comprimte a 0,5 g/4 pe zi;
– Aminfenazonă — comprimate 0,3 g/4-6 pe zi;
– Diclofenac drajeuri a 0,250 g/2 pe zi etc.
Pentru reducerea edemului pe hemifaţa respectivă se recomandă aplicarea de prişniţe cu apă la temperatura
camerei.
În cazurile în care drenajul endodontic nu se poate realiza datorită unor lucrări protetice cu ancoraj în canal,
corpi străini în canal, rădăcini curbe, etc şi dorim să conservăm dintele, se face drenaj extern prin
osteotomie transmaxilară.
Osteotomia transmaxilară se realizează astfel:
– anestezia plexală sau tronculară periferică;
– incizia mucoperiostală;
– perforarea tablei osoase şi a osului la nivelul apexului dintelui respectiv, cu o freză sferică montată la
piesa dreaptă. Se realizează astfel un tunel osos până la vârful rădăcinii, prin care se obţine un bun
drenaj.
În cazul în care dintele este fără valoare masticatorie sau protetică se poate realiza extractia cu drenaj
alveolar. În alveolă se introduc conuri sau pulberi antibiotice şi se aplică superficial o meşă deasupra
alveolei.

TRATAMENTUL PARODONTITEI APICALE ACUTE EXSUDATIVE PURULENTE

Tratamentul este diferenţial în funcţie de faza în care se găseşte localizat exsudatul purulent.
a) În faza endoosoasă (circumscrisă) se realizează:
– drenajul endodontic asociat cu analgetice, de cele mai multe ori cu rezultate foarte bune, mai ales la
dinţii de pe arcada superioară;
– dacă drenajul endodontic este nesatisfăcător din diferite cauze, se efectuează un drenaj transosos
asociat cu analgetice şi sedative, administrate pe cale generală;
– dacă drenajul endodontic este nesatisfăcător, iar starea generală a pacientului este alterată, se face un
drenaj transosos, la care se asociază un tratament energic cu antibiotice pe care generală, analgetice şi
sedative;
– când drenajul endodontic şi cel transosos nu pot fi efectuate datorită unor cauze diverse, sau când
dintele nu are o valoare masticatorie şi protetică, se poate proceda la extracţie, meşarea alveolei şi
administrarea de antibiotice pe cale generală.
b) În faza subperiostală se procedează la drenaj endodontic, incizie mucoperiostală şi lamă de dren pentru
24 ore asociată cu analgetice.
c) În faza submucoasă se realizează drenaj endodontic, incizia mucoasei la nivelul abcesului, asociată cu
lamă de dren.
Extracţia dinţilor cu parodontită apicală acută exsudativă este indicată în cazurile în care nu se poate face
un tratament corect endodontic, din cauze locale sau generale (stare generală alterată, boală gravă provocată
la distanţă de focarul dentar, vârstă înaintată, imposibilitatea pacientului de a continua tratamentul) sau în
cazurile în care dintele nu are valoare funcţională protetică.
De câte ori este posibil este preferabil ca extracţia să fie făcută la rece, după cedarea fenomenelor
inflamatorii acute.

Bibliografie

Memet Gafar, Andrei Iliescu, Endodonție clinică și practică , Ediția a II-a revizuită și
adăugită, Editura Medicală 2010