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Manejo estomatológico del paciente

tratado con Radioterapia y/o


Quimioterapia. Revisión Bibliográfica.

Introducción.
La cavidad oral es altamente vulnerable a los efectos secundarios de la quimioterapia y
la radioterapia por diferentes razones.

• La quimioterapia y la radioterapia interrumpen la multiplicación rápida de


células, como las células cancerosas. Dado que las células normales del
revestimiento de la boca también se multiplican rápidamente, el tratamiento
contra el cáncer evita la multiplicación de las células de la boca, con lo cual se
dificulta la reparación del tejido oral.
• La boca contiene cientos de bacterias distintas, algunas beneficiosas y otras
dañinas. La quimioterapia y la radioterapia producen cambios en el
revestimiento de la boca y en la producción de saliva, y alteran el equilibrio
saludable de las bacterias. Estas modificaciones dan lugar a llagas, infecciones
bucales y caries dentales.
• El uso normal de la boca, los dientes y mandíbulas produce desgaste y hace
más difícil la curación.
• Las complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia son causadas
directamente por el tratamiento o resultan indirectamente de los efectos
secundarios del tratamiento. La radioterapia lesiona directamente el tejido
oral, las glándulas salivales y los huesos. Las áreas tratadas forman una cicatriz
o se consumen.
• La curación lenta y la infección son complicaciones indirectas del tratamiento
del cáncer. Tanto la quimioterapia como la radioterapia afectan la capacidad de
reproducción de las células, lo cual retarda el proceso de curación en la boca.
La quimioterapia disminuye el número de glóbulos blancos y debilita el sistema
inmunitario (los órganos y las células que defienden al cuerpo contra las
infecciones y las enfermedades), con lo cual es más fácil que el paciente
desarrolle una infección.

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Efectos secundarios orales de radioterapia y quimioterapia:

• Mucositis
• Infecciones
• Cambios en el sentido del gusto.
• Xerostomia.
• Dolor.
• Modificaciones en el crecimiento y el desarrollo dental infantil.
• Desnutrición (consecuencia de la incapacidad para comer).
• Hemorragia
• Caries
• Fatiga
• Deshidratación (consecuencia de la incapacidad para beber).
• Caries y afecciones periodontales.

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Intervenciones antes de la terapia oncológica:
Como el cáncer es una enfermedad crónica no transmisible, la conducta a seguir en
cuanto a los pasos a seguir en el manejo del paciente no difieren de lo estipulado en el
programa nacional de atención estomatológica integral la población, pero existen
especificidades del tratamiento de esta enfermedad.

Las intervenciones antes del tratamiento oncológico tienen el objetivo de eliminar la


mayor cantidad posible de factores de riesgo de complicaciones de la radioterapia y el
saneamiento del paciente de manera priorizada y oportuna, es decir, el enfermo de
cáncer debe comenzar su tratamiento oncológico con la categoría de paciente saneado
establecida en el análisis de la situación de salud.26

En ocasiones el factor tiempo conspira contra el logro de la conclusión de los


tratamientos estomatológicos, por lo que las consultas que se programen para tratar a
los pacientes oncológicos deben realizarse en las primeras horas de la mañana, se
debe efectuar la mayor cantidad posible de intervenciones en cada sesión y priorizar
siempre las exodoncias y sin olvidar la educación sanitaria que debe brindársele al
paciente y a sus familiares sobre la necesidad de asistencia a consulta y sobre la
alimentación e higiene.

• Detección y control de los factores de riesgo.


• Educación de pacientes y familiares.
• Realización de tratamientos odontológicos que el paciente requiera y el tiempo
permita, tales como:27-30

-Exodoncias (debe ser lo 1ro, como mínimo 2 semanas antes de iniciar la radioterapia)

-Endodoncia.

-Tratamiento de las caries existentes.

-Eliminación de irritantes mucosos.

-Tratamiento de las disfunciones articulares.

-Profilaxis excelente.

• -Aplicación de fluoruros
• Profilaxis excelente que incluya además de los aspectos bucales la psicoterapia
de apoyo que el paciente necesita.

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Factores de riesgo
Factores de riesgo generales:

• Edad: los ancianos y los niños son más vulnerables a las complicaciones de la
radioterapia.
• Estado nutricional deficiente: disminuye las reservas del organismo.
• Estadio y ubicación del tumor: determinan la radicalidad en el tratamiento.
• Enfermedades de base: Complejizan el tratamiento, retardan la cicatrización y
predisponen a infecciones como es el caso del SIDA y de la diabetes entre otras.

Factores de riesgo locales:

• Higiene bucal deficiente: Propicia la aparición de caries, de enfermedades


periodontales y de infecciones de la mucosa.
• Caries y enfermedades endodónticas: pueden ocasionar dolor al paciente,
comprometer su nutrición y provocar fracturas dentarias con la consiguiente
lesión de la mucosa.
• Restos radiculares: son focos de infección y constituyen un riesgo de
osteorradionecrosis.
• Lesiones de la mucosa: pueden agravarse e infectarse y comprometer la
alimentación del paciente.
• Infecciones: pueden agravarse y diseminarse sistémicamente.
• Dispositivos ortodóncicos: pueden lesionar las mucosas.
• Prótesis desajustadas: Producen lesiones de la mucosa.
• Disfunción de la articulación témporomandibular: puede dificultar la
alimentación y la higiene del paciente y propiciar la desnutrición y las
infecciones.
• Anomalías salivales: Predisponen la aparición de caries y de enfermedades de
los tejidos blandos bucales.
• Traumas físicos: pueden comprometer integridad ósea o de la mucosa.

En el transoperatorio no deben realizarse tratamientos quirúrgicos y los conservadores


se harán con sumo cuidado, si es necesario efectuar un tratamiento de endodoncia
deberá administrarse antibiótico previamente.

Pauta para el manejo de procedimientos dentales invasores


Ampliar
Estado médico Pauta Comentarios
Pacientes con Recomendaciones antibióticas No hay una prueba
líneas de acceso profilácticas (riesgo bajo). científica positiva que
venosas detalle el riesgo de
implantadas (por infección de estas líneas
ejemplo, después de procedimientos
Hickman). dentales. Esta es una
recomendación empírica.

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Estado médico Pauta Comentarios
Neutrófilos Hacer una hematimetría
completa y diferencial.
>2.000/mm3 Antibióticos no profilácticos.
1.000–2.000/mm3 Recomendaciones antibióticas El juicio clínico es crítico. Si
profilácticas (riesgo bajo). hay infección presente o no
se sabe si hay infección, se
indica una terapia
antibiótica más intensiva.
<1.000/mm3 150 mg/m2 de amicacina antes de la Si se sabe o se sospecha
cirugía, 75 mg/kg de ticarcilina IV, ½ que hay organismos,
hora antes de la operación. ajustar debidamente según
Repítanse ambas, seis horas sensibilidades.
después de la operación.
Plaquetas* Hacer un recuento de
plaquetas y examen de
coagulación.
>75.000/mm3 No se necesita apoyo adicional.
40.000– Transfusión de plaquetas optativa; Técnicas para fomentar el
75.000/mm3 considere su administración establecimiento y
preoperatoria y 24 horas después. mantenimiento del control
Transfusión adicional basándose en del sangrado (o sea,
el curso clínico. suturas, pesos para ejercer
presión, reducir trauma al
mínimo).
<40.000/mm3 Transfusión de plaquetas una hora Además de lo anterior,
antes del procedimiento, considere utilizar fármacos
inmediatamente obtener recuento hemostáticos (por ejemplo,
inmediato de plaquetas, transfusión colágeno microfibrilar,
con regularidad para mantener trombina tópica). Observar
recuentos superiores a 30.000– sitios con cuidado.
40.000/ mm3 hasta que comience a
sanar.

RSC = recuento sanguíneo completo; IV = intravenoso.


*Supone que todos los demás parámetros de coagulación están dentro de los límites
normales y que el recuento de plaquetas se mantendrá en el índice especificado o por
encima de él hasta que ocurra la estabilización o curación inicial.

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Tratamiento de complicaciones orales durante la
quimioterapia y la radioterapia y posteriormente.
• Atención oral de rutina
• Mucositis oral
• Infección
• Hemorragia
• Sequedad bucal
• Caries dentales
• Cambio en el sentido del gusto
• Fatiga
• Malnutrición y apoyo nutricional
• Dolor

Atención oral de rutina.

La buena higiene dental continua durante el tratamiento de cáncer y después del


mismo reduce las complicaciones como caries, llagas e infecciones bucales. Es
importante limpiar la boca después de las comidas. A continuación, se incluyen pautas
para el cuidado oral cotidiano durante la quimioterapia o la radioterapia:

Cepillado de los dientes

• Cepillar los dientes y las encías con un cepillo de cerdas blandas 2 a 3 veces por
día, durante 2 a 3 minutos.
• Enjuagar el cepillo en agua caliente cada 15 a 30 segundos para ablandar las
cerdas, si fuera necesario.
• Permitir que el cepillo se seque al aire entre los cepillados.
• Escoger el dentífrico cuidadosamente.
o Utilizar un dentífrico con sabor suave; los aromatizantes irritan la boca.
o Si el dentífrico irrita la boca, cepíllese con una solución de una
cucharadita de sal agregada a cuatro tazas (1 cuarto) de agua.
o Utilizar un dentífrico con fluoruro.

Enjuague

• Enjuagar la boca 3 a 4 veces mientras se cepilla.


• Evitar enjuagues que contengan alcohol.
• Puede utilizarse uno de los enjuagues que se presentan a continuación,
preparados con sal o bicarbonato de soda:
o 1 cucharadita de sal en 4 tazas de agua.
o 1 cucharadita de bicarbonato de soda en una taza (8 onzas) de agua.
o ½ cucharadita de sal y dos cucharadas de bicarbonato de soda en cuatro
tazas de agua.

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• Puede utilizarse un enjuague antibacteriano 2 a 4 veces por día para la
enfermedad de las encías. Enjuagar durante 1 a 2 minutos.
• En caso de sequedad bucal, el enjuague tal vez no sea suficiente para limpiar
los dientes al cabo de una comida. Puede ser necesario el cepillado y la limpieza
con hilo dental.

Limpieza con hilo dental

• Limpie con hilo dental suavemente una vez al día.

Cuidado de los labios

• Utilice productos labiales para evitar la sequedad y el agrietamiento.

Mucositis oral.

La mucositis es una inflamación de las membranas mucosas en la boca.

Los términos “mucositis oral” y “ estomatitis ” suelen utilizarse de manera


intercambiable pero sus significados son diferentes.

• La mucositis es una inflamación de las membranas mucosas en la boca.


Generalmente tiene aspecto de llagas enrojecidas, quemadas o llagas ulcerosas
en toda la boca.
• La estomatitis es una inflamación de los tejidos en la boca, como las encías, la
lengua, el paladar y la base de la boca y los tejidos dentro de los labios y las
mejillas. Incluye infecciones de las membranas mucosas.

La mucositis es producida por la radioterapia o la quimioterapia. En pacientes tratados


con quimioterapia, la mucositis cicatriza sola, generalmente en 2 a 4 semanas cuando
no hay infección. La mucositis producida por radioterapia generalmente se prolonga 6
a 8 semanas, según la duración del tratamiento.

Podrían presentarse los siguientes problemas:

• Dolor.
• Infección.
• Hemorragia en pacientes tratados con quimioterapia. Los pacientes sometidos
a radioterapia generalmente no son vulnerables a hemorragia.
• Incapacidad para respirar y comer normalmente.

Mantener trozos de hielo en la boca durante 30 minutos ayuda a evitar el desarrollo de


mucositis en pacientes a quienes se administra fluorouracilo. Las medicinas se pueden
administrar para ayudar a prevenir la mucositis o para prevenir que dure por tanto
tiempo en pacientes que reciben quimioterapia de alta dosis y trasplante de médula
ósea.

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La atención de la mucositis durante la quimioterapia y la radioterapia se centra en la
limpieza de la boca y el alivio de los síntomas.

El tratamiento de la mucositis producida por radioterapia o quimioterapia es


generalmente el mismo. Después del desarrollo de mucositis, el tratamiento adecuado
depende de la gravedad y del recuento de glóbulos blancos del paciente. A
continuación se incluyen pautas para el tratamiento de la mucositis durante la
quimioterapia, el trasplante de células madre y la radioterapia.

También se ha descrito un tratamiento paliativo con aplicaciones tópicas de lidocaína


al 2%, Benzocaína, enjuagatorios con agua oxigenada al 3% para eliminar costras,
evitar el uso de las prótesis.

Limpieza de la boca

• Limpiar los dientes y la boca cada cuatro horas y a la hora de acostarse, con
mayor frecuencia si la mucositis empeora.
• Utilizar un cepillo dental de cerdas blandas.
• Cambiar el cepillo dental con frecuencia.
• Emplear un gel lubricante soluble en agua para humedecer la boca.
• Utilizar enjuagues suaves o agua esterilizada común. El enjuague frecuente
elimina partículas y bacterias de la boca, evita la formación de costras en las
llagas y humedece y alivia el dolor de encías y el recubrimiento de la boca. El
enjuague que se presenta a continuación se utiliza para neutralizar el ácido y
disolver la saliva espesa:
o ½ cucharadita de sal y 2 cucharadas de bicarbonato de soda en cuatro
tazas de agua.
• Si se forman costras en las llagas, se utiliza el enjuague que se presenta a
continuación:
o Partes iguales de peróxido de hidrógeno y agua o agua salada (una
cucharadita de sal en cuatro tazas de agua).

Esto no debe utilizarse durante más de 2 días porque evitará la cicatrización de


la mucositis.

Alivio del dolor.

• Probar medicamentos tópicos (medicamentos que se untan como pomadas o


ungüentos) para el dolor. Enjuagar la boca antes de aplicar los medicamentos
en las encías o el recubrimiento de la boca. Limpie la boca y los dientes
suavemente con una gasa humedecida en agua salada para eliminar las
partículas.
• Los analgésicos pueden brindar alivio en caso que no lo logren los
medicamentos tópicos. Los AINES no deben ser tomados por pacientes tratados
con quimioterapia porque estos pacientes son vulnerables a tener hemorragias.
• Los suplementos de zinc, cuando se toman durante la radioterapia, podrían
ayudar a tratar la mucositis al igual que la dermatitis (inflamación de la piel).

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• El uso del enjuague bucal de povidona- yodo que no contiene alcohol puede
ayudar a retrasar o reducir la mucositis causada por la radioterapia.

Infección .

El daño al revestimiento de la boca y el sistema inmunitario debilitado facilitan la


infección.

La mucositis oral lesiona el recubrimiento de la boca, con lo cual los gérmenes y los
virus se introducen en el flujo sanguíneo. Cuando el sistema inmunitario es debilitado
por la quimioterapia, incluso las bacterias buenas en la boca causan infecciones, al
igual que los organismos que producen enfermedades que podemos contraer en el
hospital u otras fuentes. Con la disminución del recuento de glóbulos blancos, tal vez
se incremente la frecuencia y la gravedad de las infecciones. Los pacientes con
recuentos bajos de glóbulos blancos durante un período prolongado son más
vulnerables al desarrollo de infecciones serias. La sequedad bucal, común durante la
radioterapia en la cabeza y el cuello, puede también elevar el riesgo de infecciones en
la boca. La atención dental preventiva durante la quimioterapia y la radioterapia
reduce el riesgo de infecciones de boca, dientes y encías.

Pueden presentarse los siguientes tipos de infecciones:

Infecciones bacterianas.

El tratamiento de las infecciones bacterianas en pacientes con enfermedad de las


encías y tratados con quimioterapia de alta dosis incluyen los siguientes
procedimientos:

• Uso de enjuagues bucales medicados o con peróxido.


• Cepillado y limpieza con hilo dental.
• Uso de prótesis dentales lo mínimo posible.

Las infecciones bacterianas en pacientes tratados con radioterapia se tratan


generalmente con antibióticos.

Infecciones fúngicas.

La boca generalmente contiene hongos que viven en el cuerpo sin causar ningún
problema. No obstante, un crecimiento excesivo de hongos puede ser serio y requiere
tratamiento.

Los antibióticos y los medicamentos esteroides suelen utilizarse cuando un paciente


tratado con radioterapia tiene un bajo recuento de glóbulos blancos. Estos
medicamentos modifican el equilibrio de las bacterias en la boca, con lo cual facilitan
un crecimiento fúngico excesivo. Las infecciones fúngicas son comunes en pacientes
tratados con radioterapia.

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Las infecciones fúngicas se previenen con medicamentos. El tratamiento de infecciones
fúngicas de superficie en la boca solo incluye enjuagues bucales y pastillas para la tos
que contienen medicamentos antifúngicos. Estos se utilizan después de quitar las
prótesis dentales, cepillar los dientes y limpiar la boca. En prótesis dentales y
dispositivos dentales debe utilizarse un enjuague antibacteriano así como para
enjuagar la boca.

Las infecciones fúngicas más profundas, como las infecciones en el esófago o los
intestinos, se tratan con medicamentos orales o por inyección.

Infecciones víricas.

Los pacientes tratados con quimioterapia, especialmente los que tienen sistemas
inmunitarios debilitados son vulnerables a infecciones víricas leves a serias. Es
importante la detección y el tratamiento temprano de infecciones. Pueden utilizarse
medicamentos en la prevención o el tratamiento de las infecciones víricas.

Las infecciones por el herpesvirus pueden recidivar en pacientes tratados con


radioterapia que tienen estas infecciones.

Se tratan con antibacterianos, antimicóticos y antivirales sistémicos y tópicos, pero las


bacterianas que requieran de exodoncias deberán diferirse siempre que sea posible
hasta 6 meses o 1 año después de concluida la radioterapia.

Hemorragia.

La hemorragia ocurre durante la quimioterapia cuando los medicamentos contra el


cáncer afectan la capacidad de coagulación de la sangre.

Áreas con enfermedad de las encías pueden sangrar por sí solas o cuando son irritadas
por las comidas, el cepillado o la limpieza con hilo dental. La hemorragia puede ser
leve (manchas rojas pequeñas en los labios, el paladar blando o la base de la boca) o
graves, especialmente en la línea de las encías y a raíz de úlceras en la boca. Cuando el
recuento sanguíneo cae por debajo de ciertos niveles, las encías supuran sangre.

Con monitoreo atento, la mayoría de los pacientes pueden cepillarse y limpiarse con
hilo dental durante el período de recuentos sanguíneos disminuidos.

El cuidado oral sistemático continuo ayudará a evitar infecciones que pueden


complicar aún más los problemas de hemorragias. El odontólogo o el médico
suministrará orientación sobre cómo tratar la hemorragia y mantener de manera
segura la boca limpia cuando los recuentos sanguíneos son bajos.

El tratamiento de la hemorragia durante la quimioterapia incluye los siguientes


procedimientos:

• Uso de medicinas para reducir el flujo de sangre y ayudar a la formación de


coágulos.

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• Uso de productos tópicos que cubren y sellan las áreas sangrantes.
• Uso de un enjuague con una mezcla de una parte con 3% de peróxido de
hidrógeno en 2 o 3 partes de solución de agua salada (una cucharadita de sal en
cuatro tazas de agua) para ayudar a limpiar las lesiones orales. El enjuague
debe realizarse cuidadosamente de manera que no se perturben los coágulos.

Xerostomía.

La radioterapia puede dañar las glándulas salivales y hacer que elaboren muy poca
saliva. Cuando se presenta xerostomía, la calidad de vida del paciente sufre. La
capacidad de limpieza de la boca es menor. El ácido en la boca no se neutraliza y se
pierden los minerales de los dientes. Las caries dentales y la enfermedad de las encías
tienen mayores probabilidades de presentarse. Además, hay algunas pruebas de que
ciertos tipos de medicamentos de quimioterapia, administrados solos o en
combinación, pueden dañar las glándulas salivales. Los síntomas de la sequedad bucal
incluyen los siguientes problemas:

• Saliva espesa, fibrosa.


• Aumento de la sed.
• Cambio en el sentido del gusto, cambios en la deglución y el habla.
• Sensación de dolor o ardor (especialmente en la lengua).
• Cortes o grietas en los labios o en las esquinas de la boca.
• Cambios en la superficie de la lengua.
• Dificultad para usar prótesis dentales.

La higiene oral cuidadosa ayuda a evitar las llagas bucales, la enfermedad de las encías
y las caries dentales producidas por la sequedad bucal.

A continuación se incluyen pautas para el tratamiento de la sequedad bucal.

• Limpiar la boca y los dientes por lo menos cuatro veces por día.
• Limpiar con hilo dental una vez al día.
• Utilizar un dentífrico con fluoruro para el cepillado.
• Aplicar gel de fluoruro una vez al día a la hora de acostarse, después de limpiar
los dientes.
• Enjuagar 4 a 6 veces por día con una solución de sal y bicarbonato de soda
(mezclar 1/2 cucharadita de sal y ½ cucharadita de bicarbonato de soda en 1
taza de agua tibia). Evitar alimentos y líquidos con alto contenido de azúcar.
Beber agua para aliviar la sequedad bucal.

Un odontólogo puede suministrar los siguientes tratamientos:

• Soluciones para reemplazar minerales en los dientes.


• Enjuagues para controlar la infección en la boca.
• Sustitutos salivales o medicamentos para estimular las glándulas salivales.
• Tratamientos con fluoruro para evitar las caries dentales.

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Caries dentales.

La sequedad bucal y los cambios en el equilibrio de las bacterias orales aumentan el


riesgo de caries dentales. La higiene oral meticulosa (según se describe en Atención
oral de rutina) y la atención periódica por un odontólogo ayudan a evitar las caries.

Cambio en el sentido del gusto.

El cambio en el sentido del gusto (disgeusia) es un efecto secundario común, tanto de


la quimioterapia como de la radioterapia dirigida a la cabeza y el cuello. Los alimentos
parecerían haber perdido el gusto o este último parece ser diferente que antes del
tratamiento. Estas perversiones del gusto son producidas por el daño a las papilas
gustativas, la sequedad bucal, la infección y los problemas dentales. Los pacientes
tratados con quimioterapia tal vez sientan un gusto desagradable en relación con la
propagación del medicamento dentro de la boca. La radiación produce un cambio en
los sabores dulce, agrio, amargo y salado.

En la mayoría de los pacientes tratados con quimioterapia y en algunos pacientes


sometidos a radioterapia, el gusto retorna a lo normal unos cuantos meses al cabo de
la finalización del tratamiento. No obstante, para muchos pacientes tratados con
radioterapia el cambio es permanente. En otros, las papilas gustativas se recuperan de
6 a 8 semanas, o más tarde, al cabo de la radioterapia. Los suplementos con sulfato de
zinc contribuyen a la recuperación de algunos pacientes.

Fatiga.

Los pacientes con cáncer tratados con dosis alta de quimioterapia o radioterapia
suelen sentir fatiga (falta de energía) a raíz del cáncer o de su tratamiento. Algunos
pacientes tal vez tengan dificultad para dormir. El paciente tal vez se sienta demasiado
cansado para realizar el cuidado oral sistemático, lo cual aumenta aún más el riesgo de
úlceras, infección y dolor en la boca.

Malnutrición.

Los pacientes sometidos al tratamiento para los cánceres de la cabeza y del cuello
tienen un alto riesgo de padecer de desnutrición. Los pacientes pueden perder el
deseo de comer debido a la náusea, los vómitos, problemas al tragar, llagas en la boca
o resequedad bucal. La calidad de vida y el bienestar nutricional del paciente se ve
afectada cuando el comer ocasiona molestia y dolor. Las siguientes indicaciones
pueden ayudar a los pacientes con cáncer a satisfacer sus necesidades nutricionales:

• Cambiar la textura de los alimentos. Servir alimentos cortados, picados o


mezclados para reducir la cantidad de tiempo que estos necesitan permanecer
en la boca antes de la deglución (ser tragados).
• Comer refrigerios entre las comidas a fin de agregar calorías y nutrientes.
• Elegir alimentos con alto contenido de calorías y proteínas.
• Tomar suplementos que brindan vitaminas, minerales y calorías.

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La orientación alimentaria puede ser útil durante el tratamiento y después del mismo.

Dolor.

Ciertos medicamentos contra el cáncer dañan los nervios, lo cual puede producir dolor
oral. Si un medicamento contra el cáncer está produciendo el dolor, interrumpir su
administración en general pone fin al dolor. Dado que son muchas las causas del dolor
oral durante el tratamiento del cáncer, es importante realizar un diagnóstico
minucioso. Esto incluye una historia médica, la realización de exámenes físicos y
dentales y la obtención de radiografías de los dientes.

La sensibilidad dental se manifiesta en algunos pacientes semanas o meses después


del final de la quimioterapia. Los tratamientos con fluoruro y dentífricos para dientes
sensibles alivian la incomodidad.

Dolor producto de bruxismo.

Suele aparecer este trastorno debida al stress o la imposibilidad de dormir. El


tratamiento comprende las siguientes medidas:

• Uso de relajantes musculares.


• Administración de medicamentos para el tratamiento de la ansiedad.
• Fisioterapia (calor húmedo, masajes y estiramientos).
• Colocación de protectores bucales para usar durante el descanso.

Indicación de analgésicos de preferencia los esteroideos.

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Radioterapia.
Los efectos de la radiación ionizante a nivel celular, según Haber-Cohen y Debuski, son
sobre el ADN letales y subletales; los letales son consecuencia directa de la ionización
del núcleo de ADN, que impide la replicación del mismo, y los subletales, los que
provocan la mutación celular, lo que predispone a una posterior neoplasia. Sobre las
células, las consecuencias son lisis, necrosis por coagulación, supresión de la
reproducción y anomalías de la división celular. Podemos distinguir entre efectos
agudos, precoces en su aparición, al principio del tratamiento, como serían la
radiodermitis, mucositis y la hiposialia, y los crónicos o tardíos, como son las necrosis
cutáneas, mucosas u óseas, la caries dental, miositis de los músculos masticadores y
trismo, y las cicatrices retráctiles.

EFECTOS AGUDOS DE LA RADIOTERAPIA.

Afectación cutánea.

En la actualidad con las técnicas de utillaje modernas las consecuencias son mínimas, y
se puede observar un cierto grado de eritema que puede llegar a una epidermitis seca
con descamación, cuando se sobrepasan los 50 Gy (1 Gray (Gy)= 100 Rads, por lo tanto
1 Cgy = 1 Rad).
Las reacciones cutáneas agudas varían con la cantidad de área irradiada, la dosis de
irradiación, el tiempo total de tratamiento, el número de fracciones, la calidad de la
radiación y numerosos factores individuales como la edad, zona irradiada y su grado de
pigmentación.

Se pueden diferenciar varios grados de lesión cutánea dependiendo principalmente de


la dosis de radiación:
- Una dosis de 3 Gy produce un eritema transitorio en la piel y las mucosas.
- Una dosis de 25 Gy produce la denominada radioepidermitis o radiodermitis seca. El
paciente tiene un aumento de la sensibilidad al tacto, escozor y tirantez. La
recuperación se produce a las 2 ó 3 semanas de finalizar la radioterapia y pueden
quedar una hiperpigmentación residual y una alopecia temporal o permanente de las
zonas afectadas.
- Con una dosis de 50 Gy, aparece un eritema con necrobiosis superficial, vesiculación,
costras y ausencia de las capas cutáneas superficiales que sangran con facilidad Esta
lesión se repara en 6-8 semanas; quedan una alopecia permanente, cicatrices
blanquecinas con surcos y telangiectasias, esclerosis cutánea e hiperpigmentación.
- Con dosis mayores a 60 Gy puede aparecer una radiodermitis severa con necrosis y
exfoliación de la piel y de los tejidos blandos irradiados. Se producen pérdidas de
substancia importantes, observándose ulceraciones con un fondo amarillento o
grisáceo que pueden alcanzar los huesos maxilares, y que se acompañan de dolor,
adenopatías satélites, etc. El estado general puede verse afectado (palidez, anemia,
anorexia, cansancio, etc.).

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Afectación mucosa.

La afectación de la mucosa es una constante en este tipo de tratamientos ya que la


renovación constante del epitelio de la mucosa bucal la hace muy vulnerable a los
efectos de la radiación. Una vez perdida la continuidad de la barrera epitelial se inicia
un ciclo de infección, inflamación y destrucción celular que constituye la mucositis.

Con una dosis de 10 Gy, la mucosa aparece edematosa y eritematosa, y el paciente se


queja de hinchazón y molestias de los tejidos blandos bucales.
Cuando se han administrado unos 30 Gy, lo que ocurre aproximadamente a la tercera
semana, se observa un eritema con edema en las áreas tratadas, con desepitelización,
formación de pseudomembranas (placas blanquecinas, grisáceas o amarillentas de 2 a
4 mm de diámetro), ocasionalmente colonización por bacterias, virus del tipo
citomegalovirus o herpes simple y hongos del tipo Cándida albicans. Según
Nikoskelainen, los hongos se encuentran en un 68,9% de los pacientes, de forma que
cuando aparece una lesión mucosa eritematosa, se sospechará una infección
candidiásica, mientras no se demuestre lo contrario.

Mediante los enjuagues de clorhexidina al 0,12% tres veces al día, mejoran estas
mucositis producidas por la quimioterapia, pero parece ser que esta medida no es tan
eficaz en las producidas por radioterapia, como demuestran los trabajos de Fcrrcti. La
mucositis representa una membrana de células epiteliales necróticas, fibrina y
leucocitos polimorfonucleares sobre una mucosa denudada. Esta lesión termina en
atrofia progresiva con aparición de ulceraciones, dolor y sensación de quemazón al
comer. La respuesta de la mucosa bucal a la irradiación depende de distintos factores:
- Dosis y duración de la radioterapia.
- Fraccionamiento y otras características técnicas de la terapia.
- Variaciones individuales.
- Localización del tumor.
- Grado de higiene bucal.
- Distinta radiosensibilidad de la mucosa bucal. Las zonas más sensibles son el paladar
blando, la rinofaringe, el suelo de la boca, los bordes laterales de la lengua y los pilares
amigdalares. El paladar duro, encías, dorso de la lengua, etc., son zonas más
resistentes.
- Las restauraciones metálicas favorecen la aparición de mucositis en la mucosa bucal
adyacente a las mismas.

Los tejidos bucales quedan expuestos a múltiples infecciones, a pesar de que la


mucosa se recupera lentamente aunque con una fibrosis de la capa íntima de los
vasos. Esto conducirá a una hipovascularidad e isquemia tisular, resultando una
mucosa atrófica, seca y frágil.

Afectación Glandular.

La inclusión de las glándulas salivales mayores en el campo irradiado es frecuente. En


trabajos de experimentación se demostró que una dosis única ya provocaba cambios
en la secreción salival. Existe una hiposialia con alteraciones cualitativas, como son la

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disminución del Ca, P, Na, amilasa y un aumento del K. De éstos, con posterioridad al
tratamiento, no se recuperan ni el Na ni el K. La producción de saliva disminuye hasta
un 97%, y sigue sin mejorar a los dos años del tratamiento, aunque el paciente relata
en esa época un mayor bienestar en la boca. La hiposialia tiene un carácter progresivo,
se inicia a dosis de 10 Gy, y se intensifica paulatinamente; así, con dosis de 50 Gy la
hiposialia es transitoria, pero a partir de 60 Gy, la glándula no se regenera (afectación
del parénquima) y la hiposialia es definitiva, debido a que se produce una inflamación
de las estructuras acinares ductales, y como consecuencia quedan reemplazadas por
tejido conectivo y grasa, lo cual provoca un aumento de la viscosidad de la saliva, la
formación de placa bacteriana, la concentración de detritos orgánicos, y la
concentración de gérmenes cariógenos (la concentración de Streptococcus mutans en
la placa al final de la 6a semana de irradiaciones del 43,8%).

Afectación del sentido del gusto.

A la vez que se afecta la mucosa bucal, se produce la desepitelización y atrofia de


todos los tipos de papilas linguales y de las gustativas (lesión de las microvellosidades y
trastornos fisiológicos o bioquímicos); esto, unido a la xerostomía, dará origen a una
disgeusia o hipogeusia. La pérdida de gusto es muy ligera a dosis de 10 Gy, pero a
partir de los 30 Gy el paciente empieza a notar molestias. Cuando se alcanzan los
niveles cancericidas de la radiación, la agudeza gustativa es prácticamente nula. Una
vez finalizada la terapia, el sentido del gusto se va recuperando rápidamente (20-60
días) aunque en ocasiones queda con pequeñas alteraciones y el paciente refiere que
su sensibilidad gustativa no es tan fina como antes del tratamiento.

Las alteraciones gustativas, la mucositis, la dificultad en la ingesta y la hiposialia son


factores que agravan el estado nutricional del paciente neoplásico, ya afectado por
otras causas. Por este motivo deben tomarse las medidas adecuadas de tipo local,
dietéticas y de otros tipos, a fin de evitar pérdida de peso y degradación del estado
general del paciente ya que especialmente este problema aumentará
considerablemente el riesgo de infecciones.

EFECTOS TARDÍOS DE LAS RADIACIONES.

Necrosis Mucosa.

Se localiza preferentemente en el pilar anterior amigdalino, surco glosoamigdalino y en


el reborde interno de la mandíbula, ya nivel de la cresta milohioidea. Estas lesiones
aparecen a los dos meses o un año después de la irradiación y deben buscarse
sistemáticamente en las exploraciones practicadas durante el seguimiento y control
del paciente, puesto que pueden ser indoloras. Debe, en estos casos, aleccionarse al
paciente respecto a la necesidad de realizar una muy buena higiene bucal mediante
cepillado cuatro veces al día, buena limpieza de los esfacelos superficiales de la
mucosa antes de la aplicación tópica de antisépticos del tipo de la clorhexidina o azul
de metileno al 2% en solución acuosa o alcohólica, aunque Toth y cols., recomiendan el
peróxido de hidrógeno al 0,5% y en general las soluciones no irritantes y no
"deshidratantes". Resulta fácil, como explicábamos anteriormente, que estas lesiones

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mucosas se sobreinfecten, aumenten de tamaño y dejen una denudación ósea que
sería el inicio de una situación favorable para la aparición de la osteorradionecrosis.

Necrosis Ósea.

Su incidencia según diferentes autores varía del 1 al 27% según Ferrer y cols., o del 5 al
22% según Berger y Symington y cols., o del 4 al 14% de los irradiados según Díaz y
cols. El hueso irradiado sufre una necrosis aséptica con pérdida de la capacidad
regenerativa de los tejidos osteogénicos. Existe una lesión de los osteoblastos y
osteocitos con fibrosis de los tejidos circundantes y trombosis de los vasos sanguíneos.

El riesgo de osteorradionecrosis aumenta por varios factores:


• Edad del paciente.
• Trastornos metabólicos: arteriosclerosis, diabetes, etc.
• Hábitos tóxicos: tabaquismo, alcoholismo (en el 86% de los casos según Kluth y
cols.), etc.
• Dosis total de irradiación: aparece más fácilmente con dosis totales superiores
a 65 Gy, de forma que por encima de los 75 Gy se ve en el 85% de los pacientes
dentados y en el 50% de los edéntulos. Los estudios de Dambrain y Berrelier
señalan que los pacientes que han recibido 60 Gy tienen un 0% de incidencia de
osteorradionecrosis, contra un 9% en aquellos que recibieron 70 Gy.
• Localización del tumor. La proximidad al hueso es un factor de riesgo, así en los
tumores de suelo de la boca y trígono retromolar, la incidencia de ORN llega al
30% (figura 24.5).
• Uso de prótesis removible sin descanso nocturno.
• Tratamiento simultáneo con citostáticos: metotrexate (el 50% según Kluth y
cols.).
• Pacientes irradiados por tumores en estadios III y IV (85%), o pacientes con
tumores recurrentes.
• Traumatismos: protésicos o de extracción dentaria. Marunich y Leveque
estudiaron la relación de la osteorradionecrosis con la masticación y las
parafunciones (bruxismo, hábito de tocar con la lengua la mucosa irradiada,
etc.), y concluyeron que la masticación de alimentos duros, prótesis mal
adaptadas y los hábitos parafuncionales, significan un traumatismo para el
hueso y la mucosa irradiada, lo que da lugar a ORN.

En cuando a las exodoncias, hay un mayor riesgo de osteorradionecrosis en


pacientes dentados que se sometieron a extracciones dentarias después de la
radioterapia. En cambio los pacientes dentados con exodoncias antes de la
radioterapia o sin exodoncias, después de la irradiación presentan una incidencia
de ORN similar a los pacientes desdentados. El riesgo de osteorradionecrosis es
menor en los pacientes edéntulos que en los que conservan sus dientes,
especialmente si éstos presentan patología dentaria o periodontal antes de la
radioterapia.

Radiación -» hipocelularidad/hipovascularidad -» hipoxia -» destrucción celular -» ORN.

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El lugar donde más efectos adversos produce la irradiación es la mandíbula, más que el
maxilar superior, debido a que éste tiene mayor cantidad de hueso esponjoso y menor
del tipo laminar, es menos denso y está mejor vascularizado, mediante varias arterias;
en cambio, en el maxilar inferior el hueso cortical es más denso, su vascularización es
terminal y a través de un solo vaso, la arteria dentaria inferior, y su aporte sanguíneo
puede llegar a disminuir en un 80% cuando se irradia.
En cuanto al lugar de asentamiento de la osteorradionecrosis, generalmente es común
que aparezca en:
• Zonas irradiadas en las que se localizaba el tumor primitivo.
• Zonas en las que además se produce un traumatismo protésico.
• Pacientes que han sido irradiados antes de una extracción dentaria y no se ha
respetado el tiempo de espera necesario.
• Pacientes en los que se han realizado extracciones sin respetar las normas
recomendadas en estos casos y que serán o han sido irradiados.
• Zonas de traumatismo por tartrectomías con ultrasonidos.

Por todos estos motivos debe tenerse en cuenta una serie de factores antes, durante y
después de la irradiación en estos sujetos en cuanto a cuidados bucales y exodoncias,
que serán especificados más adelante.

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES Y SECUELAS DE LA


RADIOTERAPIA. NORMAS BÁSICAS.

En primer lugar es conveniente destacar el importante papel que debe desempeñar el


odontólogo en la prevención de la osteorradionecrosis. Una colaboración estrecha
entre éste y el radioterapeuta sólo mejorará los resultados del tratamiento del cáncer
que afecta al paciente, el cual debe conocer las dificultades y posibles
complicaciones que pueden surgir a lo largo de las distintas fases terapéuticas. El
radioterapeuta y el oncólogo clínico que se encarguen del paciente serán nuestros
aliados, nos informarán del campo y volumen, dosis, etc., de la radioterapia, la demora
o tiempo de que disponemos antes de comenzar el tratamiento, de la posible
realización de quimioterapia o de otras terapéuticas anticancerosas, etc.; formaremos
parte del equipo multidisciplinario que debe tratar a este tipo de pacientes.

Prevención de caries.

Las medidas estarán enfocadas en varias direcciones:


- Protección de las glándulas salivales durante la irradiación mediante
una prótesis de acrílico con una plancha metálica en las zonas en las que
no interese la irradiación de las mucosas y glándulas salivales mayores
contralaterales.
- Lavados bucales con una solución de 1 litro de agua caliente, una
cucharada de CINa, y una de CChHNa, durante 15 minutos dos veces al
día según las recomendaciones de Haber-Cohén y Debuski. Estos
enjuagues alcalinos (bicarbonato) quieren neutralizar el pH ácido que
favorece la aparición de caries.
- Salivas artificiales y sialogogos:

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1. Sialogogos: anasil-ditiaciclopentano-eno-tiona (Sonicur®), anetoletritiona
(Sialor®), bromhexina, pilocarpina. Su función es estimular la secreción salival.
2. Sustitutivos de la saliva que alivien la incomodidad, y favorezcan la lubrificación
bucal. Su efecto debe ser duradero; tienen que inhibir el sobrecrecimiento y
colonización de la microfloraoral e inducir la remineralización del esmalte
dentario, posiblemente afectado por caries. Las opciones existentes son las
siguientes:

* Saliva artificial clásica compuesta por decarboximetilcelulosa, mucinas, sorbitol o


xilitol, sales minerales, fluoruros y agentes antimicrobianos.

*Saliva artificial con mucina, agua y glicerina.


*Sustitutivos de la saliva con ácido algínico.
Tanto la saliva con base de carboximetilcelulosa (VA-Oralube) como la de mucina están
comercializadas en España.
• Lisozima Wasserman 1 g al día (4 comp. de 250 mg).
• Chicle con flúor sin azúcar.
• Menta sin azúcar.

- Fluorización. Deberá realizarse cada día, de forma permanente y durante largo


tiempo, normalmente durante toda la vida. Se han puesto en práctica varias pautas:
• Cepillado 4 veces al día con pastas de alto contenido en flúor (1.350 mg), seguido de
enjuagues con colutorios con flúor (Haber-Cohen y Debuski). El cepillado dental debe
ser muy cuidadoso, realizándose obligatoriamente 3 ó 4 veces al día con el fin de suplir
o controlar la falta de autolimpieza.
• Gel de fluoruro estañoso al 0,4% y fluoruro sódico al 1%, o gel de fluorofosfato
acidulado al 1 %, en cubeta individual, 15 minutos dos veces al día (Haber-Cohén y
Debuski). Se toman impresiones de ambas arcadas al paciente, a fin de construir
cubetas individuales, y evitar así la posibilidad de lesiones mucosas por el empleo de
cubetas estandarizadas. Provocan intolerancia mucosa a la larga en el 15% de los
casos. El cepillado es algo menos eficaz que el gel, pero produce menos pigmentación
dentaria. Esta coloración dentaria (amarilla, marrón) se elimina con una tartrectomía.

- Fármacos antifúngicos. Se administran para limitar el desarrollo de la flora acidógena.

TRATAMIENTOS CONSERVADORES DENTALES.

No existe ninguna contraindicación en realizar este tipo de tratamientos en zonas


irradiadas sino todo lo contrario, teniendo en cuenta que sea cual sea el tratamiento,
la anestesia que se empleará será preferentemente la conseguida por bloqueo
locorregional y con anestésicos sin vasoconstrictor, o mediante anestesia general.

Las endodoncias no suelen dar buen resultado y se reservan sólo a dientes sin
patología periapical; hay que ser muy cuidadoso, y no sobrepasar el ápice al realizar la
instrumentación. Pueden practicarse también endodoncias de raíces sin patología para
poder emplearlas posteriormente para construir una sobredentadura, si se decide que
éste puede ser el tipo de prótesis adecuada para el caso.

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Tratamientos periodontales.

Antes de la irradiación se realizará un detartraje minucioso, teniendo en cuenta que


algunos autores preconizan una profilaxis antibiótica del tipo de la empleada en la
endocarditis bacteriana; estas pautas han sido descritas anteriormente. Cualquier tipo
de cirugía periodontal está proscrita. Los dientes con enfermedad periodontal
avanzada serán extraídos.

Exodoncias.

Existen unas normas generales en pacientes que van a ser irradiados en cuanto a las
técnicas de extracción dentaria, cuando los dientes están erupcionados, o de restos
radiculares no incluidos. Básicamente son:
- Realizar el mínimo traumatismo.
- Practicar siempre alveoloplastia y resección de los septos interradiculares y de los
tabiques interdentarios; debe intentarse que la pérdida ósea sea la mínima posible.
Regularización de las espículas y rebordes alveolares.
- Cierre hermético con sutura. Para ello debe desplazarse el colgajo mucoperióstico
que habremos preparado al iniciar la intervención.
- Usar anestesia sin vasoconstrictor por bloqueo nervioso, y esperaremos que cicatrice
una exodoncia para realizar la siguiente; como máximo, bajo anestesia local, pueden
realizarse extracciones de dos en dos. Podrán practicarse las exodoncias por sectores
cuando la urgencia lo requiera y bajo anestesia general, aun que algunos autores
también lo hacen con anestesia local.
- No usar técnicas anestésicas intraligamentosas ni intraóseas.
- Respetar el periostio.
- Antes y después de las extracciones dentarias el paciente debe enjuagarse con
colutorios antisépticos.

La pauta de profilaxis antibiótica valedera en las exodoncias preirradiación es, de


acuerdo con Toth y cols.:
- Oral: penicilina V, 2 g, 2 horas antes de la extracción, seguida de 1 g, 1 hora después.
- Parenteral: penicilina G, 2 millones de U.I. vía e.v. o i.m. de 30 a 60 minutos antes y, 1
millón de U.I. 6 horas después.

En el caso de pacientes alérgicos a la penicilina:


- Oral: eritromicina 1 g, 1 hora antes y 500 mg, 6 horas después.
- Parenteral: vancomicina 1 g e.v., mediante perfusión lenta durante 2 horas; la
administración se inicia con el tiempo preciso. Una vez realizada la exodoncia, la
irradiación comenzará:
- Mínimo 10 días después, ya que se considera que la cicatrización mucosa es completa
en el caso de las exodoncias simples.
En el caso de extracción de dientes incluidos, se esperará un mínimo de tres semanas,
especialmente si se trata del tercer molar mandibular. También se esperarán tres
semanas si el estado general del paciente es malo (Borowski). -según Haber-Cohén y
Debuski, el mínimo es de dos semanas.

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OTROS TRATAMIENTOS APLICABLES AL PACIENTE IRRADIADO

Prótesis

La confección de una prótesis debe retrasarse hasta la finalización del tratamiento,


como mínimo un año después en el caso de que se aplique sobre zonas irradiadas;
durante este periodo sólo se permitirá el uso de prótesis en zonas no irradiadas.
Cuando el estado de la mucosa bucal lo permita, puede realizarse una prótesis que
sólo se usará en el tiempo de la masticación y el resto del día no debe colocarse, esto
en el caso de que el paciente ya fuera portador de prótesis previamente. Se seguirá
una estrecha vigilancia en cuanto a revisiones y retoques a fin de procurar el mínimo
traumatismo, sin usar en la confección de la prótesis el apoyo mucoso periférico, sobre
todo el sublingual; siempre deberá estar acondicionada con una base blanda
(Viscogel®). Rosenberg preconiza que la prótesis ideal es la sobredentadura, puesto
que no se apoya sobre la base mucosa y no precisa la extracción de las raíces de los
dientes que se han fracturado por el cuello (con la disminución de riesgo que ello
significa), por la mínima manipulación mucosa y por el mínimo tiempo de tratamiento
en el sillón dental. Las raíces remanentes se endodoncian bajo protocolo de profilaxis
antibiótica y se obturan con amalgama, y en la prótesis se incorpora algún tipo de
amortiguador para proteger de fuerzas excesivas a la raíz. La indicación de
confeccionar una prótesis postradioterapia dependerá de varios factores:
- Importancia del déficit de saliva (grado de hiposíalia).
- Tipo de pérdida dentaria (edentulismo parcial o total) y tipo de prótesis a realizar.
- Aspecto y calidad de la mucosa bucal.
- Morfología regular o irregular de la cresta alveolar.
Estos factores nos dejan bien claro que la confección de una prótesis completa exigirá
una mucosa en buen estado (queratinizada) y con una cresta ósea bien regularizada.

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Bibliografía:
• MINSAL GUÍA CLÍNICA, Salud Oral Integral para adultos de 60 años, SERIE GUÍAS
CLINICAS MINSAL Nº47.
• Sapp, J.P. Patología Oral y Maxilofacial contemporánea.
• Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés. Tratado de cirugía bucal tomo I.
• Base de datos de National Cancer Institute of U.S. PDQ. http://www.cancer.gov

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