Nr din

(Denumire Instituţie publică / organ de specialitate al administraţiei publice)

Către,

INSPECTORATUL DE POLIȚIE JUDEȚEAN GALAȚI

Având în vedere prevederile art. 21 alin. (4), art. 22 alin. (1),(2) alin. din Legea 290
din 2004 privind Cazierul Judiciar, cu modificările și completările ulterioare, vă adresăm
rugămintea de a ne sprijini în vederea eliberării extrasului de pe cazierul judiciar, pentru
următoarele persoane care urmează a __________________ (se anjaja / participa la concurs /
etc.) în cadrul instituției nostre, conform cererilor anexate la prezenta adresă. Vă solicităm ca
documentele eliberate să fie expediate la sediul ___________________ (denumirea
instituției), din _____________________________ (adresa instituţiei).
Totodată facem mențiunea că toate persoanele și-au exprimat acordul scris privind
prelucrarea datelor cu caracter personal și solicitarea de către instituția noastră a extrasului de
pe cazierul judiciar.

CONDUCĂTOR UNITATE

_______________________ ÎNTOCMIT
Funcție, Nume Prenume
_______________________
_______________________ Nume Prenume
Semnătură/Ștampilă

Date cu caracter personal prelucrate în conformitate cu prevederile Regulamentului UE 2016/679.

Datele pot fi folosite doar în scopul pentru care au fost colectate/transferate.