Anemie feripriva 

 
 Cea mai obisnuita boala hemato mondial: 500 milioane - 2 miliarde  
 Mai frecv: scolari/ prescolari, femei fertile, varstnici  
 
Metabolism fier  
Distributie    <0,2% in plasma (transferina) 
 70% Fe in proteine care contin hem 
 Hb 67% 
 Mioglobina 3% 
 Alte proteine hem (citocromi, catalaza, per-oxidaza) <1% 
 Restul:  stocat in feritina, hemosideina  
 Feritina  
o Principala forma depozit Fe 
o Fe disponibil pt utilizare viitoare 
o = invelis proteic + 4500 atomi Fe  
 Hemosiderina  
o = agregate feritina care au pierdut partial invelisul
proteic  
o Forma mai stabila 
o Mai putin accesibila  
Prezentare  Folosit in principal: sinteza Hb 
generala   Transport plasma: transferina 
 Cea mai mare parte Fe: <--- 20 ml eritrocite… 20 mg Fe 
 Rest de 5 mg <--- depozite Fe + absorbtie intestinala  
 Fe plasmatic- rapid preluat de tesut eritropoietic din MO ---> celule in
diviziune/ depozite 
Ciclu Fe   Absorbtia  
 Cant medie: 7 mg/ 1000 kcal (10-15 mg/zi)- doar 10% absorbit  
 La nivel intestin (principal: duoden) 
 Fe anorganic= mai slab absorbit  
 pH scazut din duoden proximal ---> solubilizeaza alimente --->
eliberare Fe feric (Fe3+)---> reducere la Fe feros (Fe2+)
de citocrom b 
 Fe anorganic 
o Legare de alimente bogate in fitati si fosfati (afecteaza
abs) 
o Absorbtia stimulata de formare complexe cu peptide
din carne/ vitamina C 
 Grad absorptie = afectat de depozite Fe (abs creste in deficit Fe,
anemii hemolitice) 
 Folosire Fe de celule 
 Fe legat de Tf ---> eliberat catre eritrocite ---> legare de receptori
specifici Tf (TfRs) 
 Tf atasat la TfR ---> internalizare ---> eliberare Fe in citosol + Tf
inapoiata plasma 
 Maj (80-90%): pt Hb, mioglobina, citocromi  
 O mica parte: enzime non-heminice, stocat ca feritina  
 Pierdere/ eliminare Fe 

1
  Nu exista fiziologic 
 Pierdere prin degradare epiteliu GI / tegument/ tubi urinari +
menstruatie  
 
 
Epuizare resurse Fe 
 3 stadii secventiale  
1. Depozite Fe epuizate   Ramane suficient Fe pt continuare productie
  eritrocite/HB = normal 
 Fe tesuturi= normal 
 Feritina incepe sa scada  
2. Se epuizeaza si Fe din  Feritina scazuta 
tesuturi   Tf ridicat  
   NU apare anemie  
 Hb, MCV- limite normale 
 Pot exista cateva eritrocite hipocrome  
3. Epuizare totala depozite Fe   Nu mai este suficient pt prod eritrocite ---> anemia  
 Eritrocrite progresiv hipocrome, microcitare 
 Afectare alte tesuturi: unghii, limba  
Cauze deficit Fe 
 
A. Cauze GI  
 Se iau in considerare la M/ F la menopauza  
 Ix de inceput: colonoscopie, gastroscopie  
 Ix -ve ---> endo video-capsula 
 Deficit Fe vegetarieni 

2
 
B. Cauze deficit Fe copii  
 Deficit Fe nastere + prematuritate= rol important 
 1/2 din depozit Fe sugari- acumulat in ultima luna a vietii fetale 
 Alt mec: hemoragie maternofetala 
 Cantiate inadecvata Fe dieta 
o Copil in crestere: nevoie de 0,5- 1 mcg Fe/ zi (NU poate fi furnizat doar de
laptele matern) 
 
C. Cauze deficiente Fe la femei in perioada fertila 
 Sangerare: 10- 180 ml 
 Cantiate max Fe dieta normala (20 mg/zi) ---> inlocuieste 60 ml sange mesntrual  
 Pierderi sarcina/ nastere 
o 500-700 mg pierdute/ sarcina 
 250 mg acumuleaza fatul  
 Restul: placenta, hemoragie 
o Femei insarcinate/ alaptare: Fe suplimentar 20-30 mg/zi 
 
Clinica 
 Asx/ sx anemie: oboseala, paloare, palpitatii, vertij, cefalee, dispnee efort  
 Semne sx- deficit Fe tesuturi 
o Glosita: limba rosie, neteda, lucioasa, atrofie papile 
o Cheilita angulara: ulceratii/ fisuri colturi gura 
o Modificari/ stricturi esofagiene: jonctiune hipofaringe- esofag 
o Coilonichie: unghii concave  
o Sclerotica albastra 
o Atrofie gastrica 
o Pica  
o Sindrom picioare nelinistite: incidenta mare  
o Trombocitoza: ?cauza 
o Copii: afectare psihomotorie/ dezv mintala anormala  
 
Paraclinic 
Hemograma    Primul semn= crestere RDW 
 Apoi: scadere MCV 
 Anemie ulterior  

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Frotiu sange periferic   Hipocrome, microcite 
 Aniso- si poikilo-citoza 
  celule in semn trast la tinta 
 Trombocite pot fi crescute  
Dinamica deficit Fe   Nivel seric Fe scade 
 Crestere CTLF (cap totala legare Fe) 
 Depozite Fe- epuizate  
Sat Tf <10%   Confirma dx deficit Fe la o pers altfel sanatoasa 
CTLF crescut  
Feritina serica    Reflecta depozit Fe organism 
 < 12 mg --> deficit Fe  
Biopsie MO   Confirma dx  
 Demonstreaza lipsa Fe intracelular in normoblasti din MO 
Ddx  
 Anemie boli cronice  
o Citokine ---> crestere productie peptid- hepcidina 
o Efecte hepcidina  
 Scade abs Fe din intestin 
 Diminueaza export Fe din depozit hepatic 
 Scade nivel Tf si CTLF 
 Scade Fe seric, Tf, CTLF 
 Feritina normala/ crescuta  

 
Tx 
 Substituie PO = cel mai folosit tx 
o 150-200 mg Fe elemental/ zi 
o Poate provoca tulb GI (greata, constipatie), scaun negru 
o Admin inainte de masa 
o Creste treptat doza + frecv 
o Absorbtie afectate de alimente (lactate, cereale) si IPP 
o Lipsa raspuns ---> suspiciuni 
 Hemoragie in curs desfasurare 
 Non- aderenta la tx medical 
 Malabsorptie Fe 
 Alta cauza anemie (deficit acid folic) 
 Dx initial incorect 
o Continuare 6/12 dupa normalizare Hb pt refacere depozite  
 Fe parenteral  
o Indicatii 
 Intoleranta Fe PO 

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  Malabsorbtie Fe 
 Pierdere Fe din tract GI e.g. ulcer activ  
o Risc anafilaxie, reactii perfuzie  
o Preparate: Fe sucroza, Fe dextran, gluconat-Na + Fe 
 Transfuzii sange 
o 1 U sange ---> 1 mg/ml Fe ---> modifica Hb cu 1g/dl 
o Indicatii: semne + sx clinice CV/     anemie severa  
o

Anemii hemolitice dobandite  

Principii generale 
 MO poate creste eritrogeneza de 6-8 ori (implica crestere prod EPO) 
 Hemoliza poate aparea in absenta anemie cand MO compenseaza rata pierdere eritrocite  
 Hemoliza necompensata ---> anemie  
 Manifestari clinice anemii hemolitice   
o Anemie (sx nespecifice): oboseala, dispnee, paloare 
o Semne + sx legate de hemoliza: icter, calculi biliari, splenomegalie  
o Hemoliza extravasc: + icter, splenomegalie 
o Hemoliza intravasc: + febra, frisoane, tahicardie, insuficienta renala,
dureri lombare 
 Explorari paraclinice  

 
Hemograma completa   Hb, indici eritrocitari 
 Hb + Ht: intensitate hemoliza  fata de cap compensare MO 
 MCV: poate fi crescut (nr crescut reticulocite) 
Reticulocite    = hematii tinere 
 = nivel sinteza eritropoieza MO + rata intrare eritrocite in sange
periferic 
LDH   Crescut, din hematii distruse  

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Hb libera in ser   Creste in unele cazuri de hemoliza intravasculara 
 Devreme in hemoliza 
 Se leaga de haptoglobina pt inlaturare din flux 
 ID 
 La scurt timp dupa ce incepe hemoliza  
 Cand Hb libera > haptoglobina disponibila
(haptoglobina= epuizata) 
 + hemoglobinurie, urobilinogen (daca haptoglobina consumata)  
T antiglobulinic direct   IgG/ C3 pe membrana eritrocite 
T Coombs    Semn distinctiv mecanism autoimun  
T antiglobulinic indirect   Prezenta Ac impotriva eritrocite din ser 
T Coombs    Hemoliza mediata imun  
Bili serica neconjugata  Eliminata prin conjugare cu acid glucoronic  
(indirecta) 
Frotiu sange periferic    Compensare MO  
 Eritrocite policromatofile (nuanta albastra) 
 Reticulocite 
 Hematii nucleate  
 Morfologie eritrocite ---> etiologie  
Haptoglobina  Scade  
plasmatica  
Hemosiderina urinara    Din Fe eliberat din hematii distruse ---> depozitare in celule renale
(tub proximal) ---> excretie in urina 
 La 2-3/7 dupa episod hemoliza   
Teste speciale    Test aglutinine la rece 
 Ac (aglutinine) la rece (IgM) in ser 
 Aglutinare apare cand este prezent Ac aglutinant  
 ANA: boli autoimune 
 Punctie aspiratorie MO: 
 Rar necesare 
 Hiperplazie eritroida 
 Rasp MO la hemoliza 
 Procese infiltrare MO 
 Sideremie, CTLF, feritina: deficit Fe cand hemoliza= prelungita/
cronica 
 Test pt Ac Donath- Landsteiner 
 IgG care se leaga de eritrocite la temp scazute 
 Fixeaza complement ---> liza 
 Prezenti in hemoglobinuria paroxistica la
rece (boli infectioase) 
 
 Anemie hemolitica autoimuna- tipuri 
o Cu Ac la cald 
o Cu Ac la rece: boala aglutinine la rece 
o Anemie cu Ac Donath-Lansteiner: hemoglobinuria paroxistica la rece  
AH cu Ac la cald 
 Ac se leaga de Ag pe suprafata eritrocit la 37 grade, dar NU sunt capabili sa aglutineze
hematiile 

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  Ac care se leaga de eritrocite ---> eliminare de macrof splenice (sistem reticulo-endotelial) 
o Fc Ac se leaga de monocite/ macrof in circ splenica ---> eliminare  
 Ac= IgG 
 Test antiglobulinic direct: pozitiv pt IgG 
 Frotiu sange periferic: micro-sferocite (celule mici, dense, fara paloare centrala eritrocit) 
 Localizare primara hemoliza = splina (extravasculara) 
 Boli subiacente asociate  
o Idiopatica  
o Boli limfoproliferative (LLC, LNH) 
o Boli tesut conj: LES 
o Deficiente sistem imunitar: HIV, imunodef comuna variabila 
o Droguri: alfa-metil dopa  
 Clinic  
o Icter, splenomegalie 
o Semne/ sx boala subiacenta 
 Dx: semne, sx, ix, Coombs +ve 
 Tx  
o Tx boala baza 
o Forme severe, acute: transfuzii masa eritrocitara  
Acid folic    Evitare deficit  
CS    Scadere productie Ac 
 Inhibare distrugere eritrocite de macrofage splenice 
 Prednison 1mg/ kg/ zi  
 Raspuns: doza se scade treptat 
Splenectomie    2nd line  
 Dupa esec CS/ CI la CS 
 Indeparteaza sediu distrugere + scade productie Ac 
Tx imunosupresiv   Ciclofosfamida (100-200 mg/zi) 
 Azatioprina (100-200 mg/zi) 
 Scadere prod Ac 
Alcalozii de Vinca Roseea   Perfuzii lente 3-6h 
Vincristina/ vinblastina    Pot paraliza temporar macrofage  
Plasmafareza    In hemolize acute 
IVIG   1-5 g/kg 5/7 
Mabthera    Ac monoclonal anti-CD20 
 In cazuri refractare 
 Raspuns favorabil  
Boala aglutinine la rece  
 autoAc IgM impotriva hematii- se leaga pref la temp scazut (4-18 grade C) 
 Dupa legare: activare complement pe membrana  ---> legare C3b ---> fagocitoza (eventual) 
 Severitate bolii- corelata cu titru Ac + abilitate activare complement 
 Ac IgM impotriva Ag I/I 
 Test antiglobulinic direct: +ve pt C3, -ve pt IgG 
 Localizare primara hemoliza: macrofage hepatice (extravascular) ?!?!??! 
 2 forme 
o Boala cronica 
 Pers varstnice (decade 5-8) 
 Adesea + LLC, limfom, macroglobulinemie Waldenstrom  

7
 o Boala acuta  
 Persoane mai tinere 
 Curs auto-limitat 
 + boli infectioase: mycoplasma pneumo (anti-I), mononucleoza
infectioasa (anti-i) 
 Clinic  
o Aglutinare la rece ---> acrocianoza (coloratie violet degete/ nas/ lob ureche) 
o Ulceratii cand expunere frig= severa + prelungita 
o Icter, splenomegalie friabila (se poate rupe la examinare viguroasa) 
o Semne+ sx boala subiacenta  
 Paraclinic  
o Aglutinine la rece  (proba sange trb tinuta la  cald  dupa colectare) 
o Bili seric, LDH crescute 
o Reticulocitoza  
o Test Coombs +ve C3 
o Frotiu sange periferic: aglutinare ertrocite, policromatofilie, sferocite  
 Dx: anemie hemolitica cu aglutinine la rece (mai ales intra-vasculara) 
 Tx  
o Acid folic, tx boala baza 
o Agenti alchilanti (ciclosfamida/ clorambucil) 
o IFN-alpha 
o Rituximab 
o Fludarabina 
o CS NU dau rez (ca in hemolize Ac cald) 
o Splenectomie= inficienta (hemoliza= intravascular) 
o Cazuri grave: plasmafareza  
Hemoglobinuria paroxistica la rece 
 Rara, 1% din anemii hemolitice autoimune 
 Mai frecv la 
o Copii cu infectie virala recenta 
o Persoane cu sifilis teriar/ congenital 
 Fiziopat  
o Datorita IgG circulant ---> legare de eritrocite la sistem Ag P la temp scazute 
o ---> fixare C1, C2 
o Dupa incalzire la 37: activare cascada complement ---> hemoliza  
 Clinic  
o Sx dupa expunere la frig 
o Febra 
o Dureri lombare, dureri membre inf, crampe abdo 
o Rigiditate 
o Hemoglobinurie, insuf renala 
 Paraclinic  
o Coombs -ve (celule cu Ac= lizate) 
o Ac Donath-Landsteiner +ve 
 Tx: evitare temp scazute, tx suportiv 

Deficit de B12/ acid folic 

 Celule megaloblastice:  
o valori crescute ADN- nu se divid 
o Disociere nucleu-citoplasma (nucleu imatur cu citoplasma relativ matura) 

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 o <-- def B12/ acid folid 
 Deficit B12 ---> fen neuropsih   
 Anemii megaloblastice neprovocate de deficit B12/ acid folic 
o Tulburari congenitale sinteza ADN: 
 Aciduria orotica 
 Sd Lesch-Nyhan 
 Anemie diseritropoietica congenitala 
o Tulburari dobandite sinteza ADN:  
 Deficit tiamina  
 Tumori maligne- eritroleucemie  
 Toate meds anti-neoplazice: inhiba sinteza ADN 
 
B12 (cobalamina) 
 Doza zilnica  
o B/ F  fara sarcina: 2,4 mcg 
o F gravide: 2,6 mcg 
o F alapteaza: 2,8 mcg 
 Surse 
o Alimente origine animale (carne >10 mcg/100 g) 
o Peste  
o Lactate 
o Galbenus ou (1-10 mcg/100 g) 
o Dieta non-vegetarieni 5-7 mcg/zi 
o Lacto-ovo-vegetarienii < 0,5 mcg/zi  
o Vegetarienii <0,1 mcg zi  
 Depozitata (2000- 5000 mcg): 50% ficat  
o Pierderzi zilnic= 1mcg 
o Modificari in aport ---> manifestare peste 5-10 ani 
 Ciclul zilnic (5-10 pg/zi) 
o Circ entero-hepatica 75% re-absorbtie ileala 
o Rezectie ileala ---> pierderi mari fecale 
o Sx clinica la 3-4 ani 
 Fiziologia  
Transport + abs  2 co- enzime (deoxi-adenosil-cobalamin, metil-cobalamin) 
normala   Din produse alimentare 
 Eliberare de proteine transportoare prin digestie peptica
la pH gastric scazut 
 Eliberare B12 ---> legare de proteina salivara/ gastrica R (haptocorrin) --->
digerata de proteaze pancreatice ---> transferata IF gastric 
 FI- B12 de leaga de receptori FI- B12 (receptori Cubam) in mucoasa ileala 
 In interior enterocite:  
 B12 transferata trans-cobalaminei (TC-II) 
 Eliberata in sange 
 TC-II-B12 se leaga de receptori TC-II- internalizati prin endocitoza  
Procesare  > 95% din B12 intracelular se leaga de deoxiadenosilcobalamin/
celulara metilcobalamin 
normala   Deoxi-adenosil-cobalamin 
 Coenzima pt mutaza metilmalonil-CoA ---> succinil-CoA 
 a.i produse metabolisme propionat (metilmalonil-CoA) = usor
metabolizate  

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  Metil-cobalamin 
 Coenzima pt metionin-sintetaza  
 Transfer grupari metil de la metil-cobalamina
la homocisteina ---> metionina  
 De asemenea 5-metil-THF ---> regenerare metil-cobalamina +
THF 
 Cand metionina= adenilata de adenosilmetionina-S ---> poate
dona grup metil pt reactie de metilare > 80 proteine, fosfolipide,
NT, ARN, ADN 
 
 Patogeneza  
o Deficit nutritional B12 (vegetarianism, saracie) 
o Eliberare inadecvata de B12 din proteine alimentare  
o Secretie absenta/ inadecvata IF (Gastrectomie totala/ partiala) 
o Anemie pernicioasa  
 Distrugere autoimuna celule fund gastric ---
> atrofie gastrica, absenta FI, aclorhidrie 
 ---> malabsorbtie, deficit B12 
 Varsta medie = 60 (afectare toate varste, rase) 
 30% hx familial pozitiv 
 Ac anti-FI 60% in ser, 75% in suc gastric 
 Asociere boli autoimune (Graves, Hashimoto, vitiligo,
Addison, hipoPTH, MG, DZ-1, hipo-gama-globulinemie) 
o Evenimente anormale care impedica absorbtie B12: gastrinom/ ZES 
o Tulb receptori FI/ mucoasa 
 Ileon terminal= cea mai mare densitate de recep Cubam 
 Indepartare/ bypass/ disfunctie ---> malabs 
o Deficit dobandit B12: NO2 neutralizeaza ireverisibil B12  
 
 Deficit de B12 
Def nutritional   Vegetarieni, saracie 
 Copii alaptati de mame cu anemie pernicioasa  
Even intra-gastrice anormale   Gastrita atrofica cu hipoCl 
(Proteoliza inadecvata  IPP, blocante H2 
alimente)  
Pierdere/ atrofie mucoasa  Gastrectomie totala/ partiala  
gastrica (deficit FI)   Distrugere caustica 
 Anemie pernicioasa adult/ juvenila  
Even anormale in intestin  Proteaza pancreatica inadecvata, insuficienta (insuf
subtire   pancreatica) 
 Inactivare proteaza pancreata (ZES) 
 Modificare mediu luminal B12 in caz de bacteriemie
in sd staza 
 Anse oarbe 
 Pungi diverticuloza 
 Stricturi 
 Fistule 
 Anastomoza  
 Tulburari motilitate intestinala (sclerodermie) 

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  Hipogamma-globulinemie 
 Diphyllobothirum latum   
Anomalii mucoasa ileala/  Receptori Cubam absenti/ diminuati: bypss ileal, rezectie,
receptori FI ai B12  fistula 
(Receptori Cubam)   Fc anormala mucoasa / sprue tropical/ ontropica/ BC/ ileita
TB/ amiloidoza 
 Defecte receptori Cubam: sd Imerslun-Grasbeck ereditar 
 Efecte meds: metformina, colestiramina, colchicina,
neomicina  
Anomalii transport B12  Deficienta congenitala TC-II 
plasmatic    Legtura defectuoasa RTCII- B12 (rar) 
Anomalii metabolice    Erori enzimatice innascute (rare) 
Tulb dobandite    Inhalare oxid de nitrat  
Acid folic 
 Doza zilnica  
o M adulti/F fara sarcina= 400 mcg 
o F gravide = 600 mcg 
o Fat/ tesuturi materne / F alapteaza= 500 mcg 
 Fiziologie  
Absorbtie  50% din folat alimentar (poli-glutamati) = biodisponibil (dupa hidroliza la
normala  monoglutamat) 
 Sup luminala (duoden/ jejun)  
 Prin proteina transportoare AF 
 Faciliteaza transport AF in enterocite 
 Eliberare in plasma ca metil-THF 
 Nivel AF seric = aport AF (dieta) + circulatie enterohepatica  
Transport  Asimilare celulara rapida de metil-THF/ AF: receptori de suprafata cu
normal  afinitate mare pt AF ---> endocitoza 
 Transportori-AF: export folati  
 din endozomi acidifiati din citoplasma celulara 
 din placenta ---> fetus 
 din plexuri coroide ---> LCR 
Metabolism  Metil-THF ---> THF (metionin sintaza) 
intranuclear   a.i. THF ---> poliglutamat si pastrat pt metabolismul gruparii
Interactiunea carbon 
B12- folati   B12= cofactor pt reactie 
 THF ---> 10- formil- THF (biosinteza de novo purine) --->metilen- THF 
 Metilen - THF ---> timidina, ADN (timidilat-sintetaza) 
 Metilen -THF ---> metil- THF ---> metionina (metilen- THF reductaza) 
 Deficit B12 
 Metil-THF nu este poliglutamat 
 Se pierde extracelular ---> deficit THF intracelular  
 Poate raspunde la inlocuire cu AF 
o AF convertit la THF (dihidrofolat reductaza) 
o 5-formil THF (acid folinic ) evita metionin-sintaza
---> metilen THF pt sinteza ADN 
o Metionin-sintetaza inhibata de deficit B12 --->
acumulare de aa: tiol, homocisteina --->

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 efecte nocive 
o Receptori AF din celule tubulare
renale proximale leaga si intorc folatii in sange  
 
 
 
Patogeneza  
 Cauze nutritionale (aport scazut/ necesitati crescute) 
 Sarcina/ nou-nascut 
o Deficit de folat predispune la prematuritate/ G scazuta sugari/ anomalii fetale
(defecte tub neural/ buza iepure/ palatoschizis/ defect endocardice), anomalii
comportamentale copilarie 
 Deficit folati la nivel cerebral 
o Cauzata de Ac receptori anti-folat care se leaga de receptorii de AF
pe plexul coroid ---> impiedica transport AF in LCR 
o Ac <--- se dezv impotriva folatilor legati de proteine din lapte de vaca 
o Prezentare neonatala (aprox 6/12): agitatie/insomnie, reducere dezv cap,
retard psihomotor, hipotonie/ ataxie, spasticitate, dischinezie, epilepsie,
autism  
o Tx: doze mari acid folinic, dieta fara lapte vaca  
 Malabs ereditara de AF 
o Datorita mut la nivel transportor AF (intestin/ plex coroid)  
o Anemie megaloblastica, diaree cronica, anomalii neuro (convulsii/ retard) 
o Tx: doze mari acid folinic parenteral  
 Sprue (celiac) tropical/ non-tropical  
o Tx: raspuns la 60% 
 Admin PO 5 mg AF timp de 4-6/12  
 250 mg tetraciclina BD  
o Cronic > 3 ani + malabsorbtie de B12 + deficienta Fe/ piridoxina/ tiamina  
 Medicamente 
o Inhibare dihidrofolat reductaza: TMP, pirimetamina, MTX 
o Inhibiare transportori AF:  
 Sulfasalazina ---> anemie hemolitica cu corpi Heinz 
 Pirimetamina, IPP 
o Cresc catabolism AF: contraceptivele orale 
o Reduc abs + induc enzimele microzomiale hepatice : anticonvulsivante  
o Perturba sinteza ADN independent de folati/ B12: anti-neoplazice,
antiretroviral antinucleoside (azidotimidina) 
 
Deficit folati- cauze  
Cauze  Dieta incompleta 
nutritionale    Saracie/ foame 
 Pers institutionalizate (boli psihiatrice)/ boli cronice 
 Hranire prelunga sugari cu lapte capra 
 Diete speciale slabire  
 Dieta incompleta + cerinte sporite  
 Fiziologice: sarcina, alaptare, prematuritate, hiperemeza
gravidica, copilarie 
 Patologice: boli hemo intrinseci (hemoliza + eritropoieza
compensatoare), hematopoieza anormala, infiltrare MO cu

12
 boli maligne, boli dermato- psoriazis  
Malabs folati    Cu mucoasa int normala 
 Droguri: sulfasalazine, pirimetamina, IPP 
 Malb deficitara ereditata de AF (rar) 
 Anomalii mucoasa: sprue tropical/ non-tropical, enterita regionala  
Utilizare celulara  Transport defectiv folati in LCR ---> deficit cerebral folati 
inadecvata   Deficit ereditar enzimat (rar) 
Meds    Antagonisti folati (MTX) 
 Alcool 
 Sulfasalazina 
 Triamteren 
 Pirimetamina 
 TMP-SMX 
 Difenilhidantoina 
 Barbiturice  
Clinic 
 Deficit B12- insidios 
o Pancitopenie (+ trombocitopenie) 
o HSM usoara 
o Febra 
o Neuropsih in evolutie  
 Deficit AF- hraniti necoresp, + deficiente multiple vitamine 
o Conditie clinca care predispue la deficit AF ---> manifestare cu 6/12 inainte;
domina tabloul 
 Megaloblastoza cu hemoliza intramedulara ---> paloare, icter  
 Dominate de conditie baza ---> deficit B12/ AF; modificari sistemice: 
o Pancitopenie hematologica cu MO megaloblastica 
o ICC 2o anemie 
o Modificari GI, glosita limba rosie, suprafata neteda, depapilata  
o Hiperpigmentare dermatologica piele, incaruntire prematura 
o Infertilitate, sterilitate, epiteliu cervical megaloblastic (imita displazie col
uterin) 
o Deficiente psihiatrice 
o Manifestare neuro ---> asociere deficit B12 / boala sistemica aditionala
(alcoolism cu deficit AF, tiamina) 
 Deficit B12 
o Manifestari hematologice dominante  
o Boala neuro 
 Demilelinizare neuniforma  
 ---> anomalii cerebrale, degenescenta subacuta a maduvei spinarii  
o Coloana dorsala (seg toracice) cu imlicare contigua tract corticospinal/
spinotalamic/ spinocerebelar/ neuropatie periferica  
o Deficite neuro  
 Parestezii timpuriu: pierdere fc senzitiva deget aratator 
 Diminuare sensibilitate sensib vibratorie  
 Semn Romberg 
 Incontinenta urinara + int 
 Pareza nervi cranieni 
 Dementa/ psihoza/ tulb dispozitie  
o Hiper-homocisteinemie cronica (deficit prelung B12/ AF) 

13
  Boala ocluzica vasc (AVC, IR- stadiu uremic, tromboagenita
obliteranta, ateroscleroza aortica, TE arterial + venos) 
 Boala vasc placenta + complicatii sarcina (pre-eclampsie, dezlipire
placenta, infarct placentar, avort recurent) 
 Dezvoltare anormala sarcina (nastere prematura, defecte tub
neural, defecte cardiace congenitale, IUGR) 
 Osteopenie cu # osoase  
 Manifestari pt cu deficite lunga durata netx 
o # sold 
o Degenerscenta maculara legata de varsta 
o Atac cerebral 
o Fc cognitiva scazuta la adulti  
o Tulburari auz- sunete frecv joasa (varstnic) 
 Copii cu deficit B12/ AF: performanta neurocog redusa/ anomalii comportamentale  
 
Dx 
1. Recunoastere anemie megaloblastica/ prezentare neuro legata de B12 
2. Constatare deficit AF/ vit B12  
3. ID boala baza + mecanism deficit  
 
Paraclinic  
Megaloblastoza    Pancitopenie grade diferite 
 Anemie macrocitara, crestere constant MCV (Hb uneori 5g/dl) 
 Reticulotiopenie 
 Neutropenie (rar neut < 1000/mcl) 
 Trombocitopenie (rar trom < 50.000/ mcl) 
 Hemoliza intramedulara: LDH + bili crescute, haptoglobina scazuta 
Frotiu periferic    Macro-ovalocite (aprox 14 mcm) 
 Neutrofile PMN hipersegmentate (5% cu 5 lobi, 1% cu 6 lobi) 
 Megalotrombocite  
 Eritroblasti nucleati (rar) 
 Anemie megaloblastica- poate fi mascata de deficit Fe/ talasemie  
 Indiciu: leucocite PMN hipersegmentate in frotiu 
Nivel AF + B12   Se coreleaza clinic 
 Daca AF/ B12= normale sau ambigue ---> nivel metaboliti  
Nivel metaboliti   Standarde confirmare deficit B12 
Homocisteina   Homocisteina serica + AMM cresc d.p cu severitate deficit 
Acid metil-malonic  AMM crescut (95%) ---> confirmare clinica def B12 
(AMM)   Homocisteina ridicata ---> deficit B12/ AF  
 AMM + homocisterina crescute ---> NU poate diferentia intre
deficit pur B12/ deficit combinat (B12/AF) 
 
Examinare MO   Hiperplazie triliniara cu hematopoieza megaloblastica 
 Megaloblastoza cu megaloblasti ortocromatici  
 Nucleu: str fina, reticulara, imaturi  
 Citoplasma hemoglobinizata  
 Leucopoieza megaloblastica = patognomonica  
 Metamielocite  
 Gigante (20- 30 mcm) 

14
  Leucocite PMN hipersegmentate  
 Megacariocite cu hipersegmentare complexa  
Cauza deficit vit   Ac anti-FI la 60% in anemie pernicioasa  
 Examen parazitar 
 Ac anti-TTG tisulara IgA, lipaza, gastrina 
 Biopsie intestinala 
 Studii rx contrast: staza, stricturi, fistule  
 Pt tineri 
 FI gastric/ aclorhidria 
 ADN-ul pt mut receptori Cubam/ transportori AF 
 Ac anti-receptor seric pt AF 

Tx  
 Pt decompensat 
o Det nivel AF/ B12/ metaboliti  (punctie MO pt confirmare) 
o 1 unitate eritrocite + diuretice 
o 1mg folati + 1mg B12 parenteral 
 Dozaj medicamente 
o Substitutie B12 
 1 mg IM/SC cianocobalamina/zi (Sapt 1) 

15
  1 mg x2/ sapt (Sapt 2) 
 1 mg /sapt (timp de 4 sapt) 
 1 mg/luna (restul vietii) 
 Alternativ: dupa umplere depozite in prima luna: 2 mg B12
PO/zi (1% absorbit zilnic prin difuziune pasiva) 
o Malabs B12: min 1 mg B12/zi PO 
o Vegetarieni/ saracii: inlocuire rapida depozite B12  
 2 mg/zi PO 3/12 
 Apoi 5-10 mcg/zi restul vietii  
o Deficit subclinic:  
 asteptare pana la aparitie sx/ tx preventiv 6/12 cu B12 2 mg/zi PO 
 Re-examinare disfc cognitive 
o Acid folic 1-5 mg/zi = suficient  
 
 Profilaxie cu B12/ AF 

 
 Cauze rasp incomplet 
o Dx gresit 
o Deficienta asociata netx (def Fe/ tiroidiana) 
o Infectii: parvovirus B19 
o Uremie 
o Meds care perturba ADN (antiretrovirale/ antimetaboliti) 
 
 Prognostic- admin de B12  
o Imbunatatire SG 
o Hematopoieza megaloblastica ---> normal in 12h 
o Reticulocite- varf in 5-8 zile  
o PMN hipersegmentare in sange periferic 14 zile 
o Homoleucograma- normalizare in 3/12 
o Anomalii neuro: imbunatatire la 90% cu degenerescenta combinata subacuta 
o Semne + sx reversibile <3/12  

Limfoame  

16
 
  LH  LNH 
De  Prezenta celule Reed-  Neoplazii heterogene 
fini Sternberg+ Hodgkin   Poate interesa ganglioni, splina, ficat,
tie   In jurul lor: pop reactiva= LT, LB, NO, EO, MO, orice organ cu tesut limfoid (GI,
  histiocite, plasmocite  plaman, tegument, tiroida, SNC) 
 Celule maligne <--- transf unui LB  
din centru germinativ folicular 
Epi  Rar, 2-5/ 100.000   15/ 100.000/an 
de  Poate aparea la orice varsta   Crestere din 1950 ---> primul
mi  V mediana= 38 ani   deceniu mileniu 3 ---> in scadere 
o    2 vf-uri incidenta    Creste cu varsta 
 Adulti tineri 15-35 ani   Mediana: 60-65 ani 
 >60 ani (mai pronuntat)   M:F= 1,5:1 
 M= F   Variatii geografie: LT mai frecv
in Orient Extrem > US 
Eti  Necunoscuta   Nu exista fact etiologici singuri 
op  Factori de risc    Patogeneza multi-step  
at EBV    Etapa probabila in aparitie  Proliferare policlonala --->
og   fenotip malign in LH  fenotip malign 

17
  Patogeneza multistep  Factori predispozanti 
(intrucat prevalenta EBV= f Genetici    Agregari familiale 
mare in pop)   Risc in familia unui caz
Factor  Oarecare agregare familie   cunoscut = mic, dar mai mare
ereditar   F rare   ca in pop gen 

Defect imun  Susceptibilitate crescuta la Externi/  Inf virale 

intrinsec   inf la pt vindecati de LH  mediu  EBV   Implicat in trans
maligna in anumite
subtipuri LNH e.g.
sd Burkitt 
HTLV-1   Retrovirus  
 Limfom/ leucemie T
adulta 
 Forma endemica
LNH, incidenta
cresc in Orient
Extrem  
HIV    Dat scadere
supraveghere
imuna  
 Inc crescuta LNH 
V  Risc crescut LNH
hepatitice  linie B 
Mai
ales VHC 
HHV-8   = virus sarcom
Kaposi  
 Boala Castleman
multicentrica (form
a rara LNH la
imunodeprimati) 
 Inf bacteriene 
 Inf cu H pilori
(HP): in maj cazuri
LNH gastric  
 Inf cu Chlamidia
psitacii: LNH
anexe oculare  
 Radiatii, solv organici, erbicide
- rol limitat  
 
 Patogeneza LNH (limfogeneza) 
 Etapa 1:
proliferare policlonala 
o Stim de anumiti
Ag (externi- inf
virale/
bacterine sau

18
 auto-Ag) 
 Etapa
ult: subclone cu mut oncog
ene in crestere si ddx
celulara 
o Avantaj
crestere >
celule norm 
o Continuare
expansiune aut
onom, indif de
prezenta stim
Ag 
o Principale
oncogene  

 
M  Debut insidios: luni- ani ---> adenopatii  F variat 
ani (mai ales supradiafragmatice), cel mai  2 grupuri mari 
f frecv in  LNH indolente: evolutie in
cli regiuni laterocervicale/ supraclaviculare  ani; debut insidios (ani) 
nic  Ganglionii LH   LNH agresive: evoluie sapt-
e    Caracteristici   luni; debut rapid (sapt/
o > 2 cm diametru  luni) ?!?!? Discordanta cu
o Consistenta durata mai jos 
ferma  Adenopatii   Principalul fenomen de deb
o Nedurerosi    ut 
o Mobili   Localizate/ generalizate 
 Avansate: f mari >10  Ferme/ consistenta scazuta 
cm (bulky), se pot fixa pe  In general mobile pe planuri
planuri subiacente   subiacente 
 1/2 din pt: adenopatii  Nedureroase  
mediastinale ---> tuse seaca,  Ddx LH:  
disfonie, edem in pelerina   Regiuni
 Mai rar subdiafragmantic implicate in LNH
(inghinal, abdo)  pot fi
 Avansate: splenomegalie, hepatomegalie, des la distanta (
infiltrate extra-ganglionare (p toracic, e.g.
gl mamare, leziuni osoase, pleurezie)  laterocevical +
 Semne generale: scadere in G, febra, inghinal) 
transp profuze   Adenopatii gene

19
  Scadere in G= semnif daca pt ralizate mai frec
a pierdut >10% din G initiala v, mai ales
in 3/12   cele indolente  
 Febra in lipsa alte cauze,
caracter ondulator tipic (fibr Splenome  Relativ frecv la debut/ in
a tip Pel-Ebstein) - sapt/ luni  galie   evolutie  
 Transp profuze= mai ales
Hepatome  Splenomegalie 
nocturne, frecv  galie    Poate fi de
 Triada sx = simptome B (LH/
dimens mari,
limfoproliferari maligne)  chiar giganta 
 Poate fi sg
 Prezenta un/ mai multe sx B
---> prognostic -ve  sediu al bolii 
 Alte semne (mai putin spec): pruritul, Modificari  Eruptii localizate/
durere la ingestie alcool, tulb neuro   cutanate  generalizate/ tumori
cutanate 
 Mai frecv in LNH-T 
 Pot fi sediu unic boala  
Afectare  GI: diaree, constipatie, N/V 
sistemica    Afectare pulm/
mediastinala: dispnee, tuse 
 Adenopatii
masive (mediastinale,
axilare, inghinale): edem
compresiune toracic/
membre  
 Compresiune/ interesare
tumorala seroase (mai
frecv): colectii seroase
(pleurezie, ascita)  
Semne  Cefalee, tulb vedere, afazie,
neuro   pareze, paralizii  
 LNH primar cerebral/
diseminari  
Anemie    Relativ frecv 
 Mai ales LNH indolent/ LNH
agresiv avansat  
 Expresie interesare
medulara  
Sd  Rare la debut 
hemoragip  Pot aparea pe parcurs  
ar  
Infectii  
Semne B   Ca in LH: febra, transpiratii,
scadere G 
 Prezente des, mai ales LNH
agresive  
 LNH indolente: aparitie --->
accelerare boala  
 

20
Pa  Cea mai imp pt dx = biopsie ganglionara  Princpala ix dx= biopsia ganglionara/
rac chirurgicala  de organ (pref chirurgical) 
lini  Punctie-biopsie poate Exa  Infiltrate limfoide anarhice  
c   orienta, dar nu cu certid  men  Inlocuiesc str normale organ 
 Aspect tipic= granulom morf  Infiltrate= majoritar celule clona
Hodgkin: celule maligne ologi maligna  
(Reed-Sternberg- CRS, c    Se iau in considerare 
Hodgkin- CH), inconjurate de  Marime celule
pop reactiva beninga (LT, LB, maligne: mici vs mari 
granulocite, NO, EO,  Grad ddx: neddx,
monocite)  imatur vs ddx, matur 
CRS    Celula maligna tipica din LH   Aspect infiltrat limfoi
 Celula gigant, 20-50 mcm   d: difuz vs nodular  
 Tipic binucleata, nucleoli  In general 
proeminenti, intens bazofili   LNH celule mici, ddx,
 Aspect 'cap bufnita'  dispuse nodular --->
CH   Varianta uninucleata a CRS  LNH indolente 
 LNH celule mari, slab
 CRS + CH= LB transformate, ddx, dispuse difuz --->
provening cel mai prob LNH agresiv 
din centru germinativ folicul
limfatic   Imun  Completeaza dx morfopatologic 
 LH clasic  ofen  Esential- incadrare subtipuri  --->
o Forma tipica, otipa tx tintite  
frecventa   re  
o CRS, CH IHC  
- expresie slaba a
Ag B tipici (CD19,
CD20, CD79a) 
o Expresie
puternica Ag
activare (CD15,
CD25, CD30) 
 LH nodular cu prdedom
limfocitara  
o Atipica, rara  
o CRS= aspect  
atipic, Citog  Subtipuri, confirmare clonalitate  
nucleu unic lobul eneti  Urmarire= imp dupa tx, util ?
at (celule c   persistenta boala minim reziduala
popcorn)  Mole in caz obtinere remisiune clinica 
o Expresie cular   Vezi patogeneza LNH 
puternica CD20   
o -ve pt CD15,
Citol  Des normal 
CD30 
ogie  Uneori anemie 
 Populatie reactiva= LB, LT,
sang  Mai rar: trombocitopenie 
granulocite NO, EO, MO in
e  Leucocite: normal/ crescut/
jurul CRS/CH ---> aspect
perif scazut 
granulom  
eric   Frotiu: celule limfomatoase
 ---> in ganglioni patologici:
(aspect leucemizare) 
celule maligne = minoritate  

21
   Biop  Obligatorie: ? Existenta + grad
sie infiltrat medular 
OM   Infiltratre medulara la dx --->
semn boala avansata  
 Mai frecv in LNH
indolente (evolutie
lunga pre-dx) 
VSH,  Des crescute 
LDH   Corel cu agresivitate mai mare/
volum tumoral marit  
Test  Uneori alterate 
e fc  Mai ales stadii avansate: infiltrat
hepa limfomatos hepatic  
tice 
Imag  Rx/ CT/ IRM/ scintigrafie/ endo 
istic    Extindere boala, uneori prima
unealta dx 
 Limf digestive: endo ---> apreciere
marcoscopic + biopsie  
 PET-CT (ca in LH): apreciere
initiala, dar mai ales pt focare
activitate DUPA tx  

 
 Alte modificari 
 Crestere VSH ---> prog nefav 
 Crestere LDH ---> prog nefav  
 Leucocitoza cu neutrofilie, e
ozinofilie, limfopenie 
 Mai rar anemie moderata 
o Fe seric scazut
+ feritina normal
a/
crescut (aspect a
nemie cronica
simpla) 
 F rar trombocitopenie  
 Alterare teste fc hepatice 
o In special care
semnif colestaza
(ALP, GGT, bili
direct) 
o ? Infiltrare

22
 hepatica 
 Biopsie OM: infiltrare cu CRS/ CH --->
stadiul IV 
 Alte organe: infiltrare CRS/ CH --->
stadiul IV 
 
Explorari imagistice  
Rx  Largire mediastin (in special
torace  anterior), contur policiclic 
 >1/3 diametru torace
= boala bulky --->
prog nefav 
Eco    Mase gangl abdo 
 Infiltrate circumscrise hepatice/
splenice  
CT   =
metoda electie pt grad extindere  
 Prima evaluare: CT toraco-abdo-
pelvis 
 ? Determ cerebrala: + CT craniu 
 Repetare 
 La 3-4 cure chimiotx
pt apreciere rasp 
 La final tx 
 Suspiciune rasp
nesatisfactor/
recidiva  
PET-CT   = metoda electie pt apreciere
rasp la tx 
 Mai ales la pt cu mase
ganglionare vizibile la CT  
 Relativ frecv, mai ales
cei cu mase
voluminoase initial 
 Daca mase au activ
metabolica la PET --->
rasp incomplet/
recidiva 
 Daca
mase NU prezinta
activ metab ---> tesut
fibros, cicatriceal
restant 
 
IRM    NU de rutina 
 Indicatie: tulb neuro  
Dx    Biopsie ganglionara chirurgicala/ de  
oragan (daca nu exista ganglioni
biopsiabili)= ix de electie 

23
  HP ---> granulom Hodgkin 
 IHC: 
 Esential pt confirmare
imunofenotip celule
maligne  
 +ve CD15, CD30 pe CRS/ CH 
 Ddx de cauze adenopatii 
 Infectii  
 LNH 
 Leucemii limfoide 
 Mets ganglionare tumori
solide 
 Sarcoidoza  
 Greu de ddx LH- prezentare
mediastinala LNH si limfom cu celule B
mari de tip primar mediastinal 
 Aspecte clinice/ morfologice
similare  
 Dx transat de IHC 
o LNH B
mediastinal: CD2
0 +ve, CD15 -
ve, CD30 -ve/
slab +ve 
Sta  Stadializare Ann Arbor  CLASIFICARE 
dia  In in calcul   Clasificare OMS: caracteristici
liz o Nr arii limfatice morfologice,
are  implicate  imunofenotipice, citogenetice 
   Gang  Imunofenotip 
lioni   o LNH-B (maj cazuri: 85-
 90%) 
M o LNH-T/NK (10-15%) 
 Im ambele tipuri: 2 grupuri 
 o Grup cu proliferare=
M celule imature, slab
ddx, evolutie rapida,
 agresiva 
F o Alt grup (mai extins) =
celule cu grade diverse
 Splin de maturizare  
a   LNH- 3 grupuri clince 
o Topografie arii 1. LNH indolente: hx naturala boala in
limfatice in ani 
relatie cu 2. LNH agresiv: hx naturala in luni  
diafragm: supra- 3. LNH f agresiv: hx natural in sapt-
diafragmatic/ luni  
sub-diafragmatic    Linie B  Linie T 
o Interesare
organe non- LNH  Limfom  Leucemi
limfatice: indolent limfocitic/ e  cu limf
determinari e   LLC  mari

24
 extra-limfatice    Limfom   granular
o Prezente semne  Limfoplasmo (LGL) 
B: febra, slabire citoid/  Mycosis
in G, transpiratii macroglobuli fungoide
nocturne   nemie s (LNH
Waldenstrom  cutanat
   Lifoamne cu celule
 Se mai iau in considerare  MALT  T) 
1. Semne B   LNH folicular  
o Absenta: A  I (celule
o Prezenta: B  mici) 
2. Afectare partiala organ  LNH folicular
extra-limfatic  II (mixt) 
o Prin diseminare
LNH  LNH celule  LNH T
localizata,
agresive  manta  periferic
continguitate de
 LNH folicular e NOS  
la o regiune
grad III  LNH
ganglionara
(celule mari)  angio-
adiacenta: E 
 LNH difuz cu imunobla
o Ddx de
celule mari   stic  
afectare difuza d
 LNH
e organ ---
anaplazic
> stadiul IV 
T  
3. Prezenta mase tumorale mar
i (bulky)  LNH f  LNH  LNH
o = mase agresive  limfoblastic limfoblas
ganglionare >10   B/ LAL B  tic T/ LAL
cm diametru/  Limfom T 
raport Burkitt    Leucemi
mediastin/torace  e/
>0,33 (masurator limfom
i la nivel D6-D7)  cu celule
o Se noteaza cu: X  T adulte
  (ATLL) 
*bold= frecvent  
 
DIAGNOSTIC. STADIALIZARE 
 Ix de electie= biopsie ganglionara/
chirurgicala 
 Examen morfologic- completat
mereu cu IHC 
o Ddx alte neoplazii: LNH-
prezenti markeri
limfoizi B/T + absenta
markeri alte tumori  
o Ddx inflam cronice:
absenti markeri
clonalitate in afectiuni
cronice  
 Ddx  

25
 Alte afectiuni -  Infectii 
evolutie cu  LH 
adenopatii   Leucemii limfoide  
 Mets ganglionare
tumori solide 
 Sarcoidoza  
Orice alta  Ca 
neoplazie    Sarcoame  
Orice alta afectiune  Colagenoze  
inflam cronica  
 
 Stadializare 
o Ca in LH (Ann-Arbor) 
o Sisteme separate:
LNH MALT, LNH
cutanat cu celule T
(mycosis fungoides) 
Ev  Cu tx, maj pt LH se vidneca   LNH indolente 
olu  Dx precoce (stadii I-II): 75-90% vindecare   Mai frecv la varstnici 
tie   Dx stadii avansate (stadii III-IV): 30-69%  Evolutie prelungita, relativ
Pr vindecare   benigna 
og  Maj dx precoce ---> apreciere  Dx in stadii avansate ---
no generala: 70-80% se vindeca  > rareori curabile 
sti  Factori prognostic negativ   Limfoame agresive si f agresive  
c   Stadii III, IV   Pt tineri 
 Varsta >40   Evolutie rapid progresiva 
 Afectare extralimf  Dx timpuriu ---
prin contiguitate  > curabile in 30-70% 
 VSH >50  (semnficativ) in fc de tip
 Prezente semne B (cu histologic/ FR  
exceptie stadiul I)   Supravietuire globala la 5 ani (cazuri
 >3 arii ganglionare afectate  vindecate/ cazuri alive indif de status
 Masa bulky  LNH) 
 3 grupe prognostice    Mai mare
LH  I-II, fara alti factori prog in LNH indolente (70-80%)-
precoce negativ  maj NU sunt vindecati 
fav   Mai redusa in LNH agresive
(30-70%) - cei care au rasp
LH  I-II + min 1 factor prognostic la tx si = potential
precoce negativ  vindecati  
nefav   Exceptie: stadiul IB fara alti  Factor prognostic  
factor prog defav --->
incadrare in grup precedent   A. Scor  LNH difuze cu celule
IPI  mari B (agresive) 
LH  III-IV +/- factori prognostic  5 parametri prognostic
avansat   defavorabil   negativ ---> 4 grupe de
risc 
 Factori prognostic  
 Varsta> 60
ani 

26
  PS >=2 
 Ann Arbor III/
IV 
 > 2 sedii
extra-
ganglionare  
 LDH crescut 
 Grupe IPI 
Risc scazut    0-1
factori 
Risc scazut/  2
intermediar   factori 
Risc  2-3
intermediar/ factori  
crescut  
Risc crescut   4-5
factori 
B. Scort  LNH folicular 
FLIPI    Factori prognostic
negativ 
 Varsta >60
ani 
 Hb <12g/ dl 
 Ann Arbor
III/IV 
 > 5 regiuni
limfatice 
 LDH crescut 
 Grupe FLIPI  
Risc scazut    0-1
factori 
Risc scazut/  2
intermediar   factori 
Risc  2-3
intermediar/ factori  
crescut  
Risc crescut    4-5
factori  
 
 
Co  Tin de   Compresiune (adenopatii volum) 
mp Afectare mecanica  Infiltratie organ prin contiguitate 
lic (compresiune)   Infiltratie difuza organ extra-limfatic +
atii   Infiltrare neoplazica organe insuf organ 
  non-limfatice    LNH: afectare extra-limf mai
 Staza venoasa/ limfatica + edem regiona frecventa (uneori sediu principal) > LH
l   ---> fen cauzate de suferinta de organ=

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  e.g. edem In pelerina in mai frecv 
adenopatii mediastinale   Complicatii des intalnite 
 e.g. edeme membre in  Insuf resp: infiltrat pulm,
adenopatii axilare/ inghinale  colectii pleurale 
 Mai rar:    Insuf medulara: sx anemie,
 adenopatii compresive --- hemoragie, infectii 
> tulb tranzit, icter mecanic    Insuf hepatica  
 Compresiune structuri nerv  Fen digestive: diaree,
---> dureri radiculare/ parez costipatie 
e/ paralizii    Insuf cardiaca : colectii
 Infiltratie prin contiguitate ---> afectare pericardice  
resp variabila: dispnee cu tuse iritativa,  Fen neuro: compresiune/
insuf resp  infiltratie primara/
 Stadiul IV ---> insuf de organ  secundara SNC  
 Insuf hepatica (icter, hipo-  Tx anti-neoplazic  
alb, tulb coag)   Tox in
 Insuf medulara (anemie, special hemato (aplazie
hemoragii, infectii)  post-radio/chimiotx),
 Tx   digestiva, cutanata,
cardiaca 
 Accentuare imunodepresie 
 Neoplazii secundare  
Tx   Vindecabila prin radiotx/ chimiotx/  Unele LNH indolent: watch and wait 
combinatie    LNH agresive/ f agresiv: tx integral
 Atitudine optima= combinat (mai ales la absolut necesar  
bulky) 
 
  Tx forme particulare 
MALTom   Asociat H pilori  
 Stadiu incipient (proliferare
 ABVD: A = adriamicina/ doxorubicina   limitata la muc gastrica):
 BEACOPP: O= oncovin/ vincristina   Abx specific HP 
 IGEV: + Mesna, Pred, Dex, G-CSF   Proliferare mai extinsa (>
 DHAP  muc gastrica): abx +
 HA= high dose ARA-C/ chimiotx  
citozinarabinozida  
LNH SNC   Primar: limitat SNC 
 P= platinol/ cisplantin 
 Secundar: determinare SNC
a LNH cu alt punct plecare 
 Citostatice
doze standard NU trec BHE
---> utilizare 
 Chimiotx
in doze mari,
mai
ales MTX, citara
bina 
 Unele cazuri:  
 admin directa-
intratecal/
intraventricular

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 doze mici din
aceste
citostatice 
 radiotx  
Limf T  Forme diverse:  
cutanat   placi cutanate
Mycosis eritematoase 
fungoides   tumori cutanate
diseminate 
 eritrodermie
descuamativa
extinsa 
 Cazuri limitate: tx non-
citostatic (PUVA) + CS
topic  
 Cazuri avansate:  
 Clehimiotx: CHO
P 
 IFN-alpha 
 Radiotx cu elect
roni  
 Uneori rez spectaculoase
dupa anti-CD52 
(alemtuzumab) 
Limfom  F agresive 
Burkitt   Necesita tx mai intensiv 
Limfom  Scheme
limfoblasti tip LAL (e.g. hyperCVAD)
c   +/- Rituximab 
 

 POMP: 6-mercaptopurine (Purinethol),

vincristine (Oncovin), methotrexate,
and prednisone 
 
EA  EA  EA chimiotx   
term  N/V 
en  Alopecie  
scurt   Neuropatie <--- mai
ales alcaloizi
vinca- vincristin/ vinbla
stin 
 Efecte CS prelungit <---
mai ales BEACOPP 
 Toxicitate
hematologica:
leucopenie,
trombocitopenie,
anemie 

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  Radiotx ---> N/V, esofagita,
traheita, eritem local, pneumonie,
tox hematologica 
EA  Chimiotx  
term  Fibroza pulm
en <--- bleomicina 
lung   Cardiomiopatie <---
antracicline: doxorubici
na  
 Depresie imuna
prelungita 
 Complicatii
osoase: osteoporoza, n
ecroza aseptica cap
femural 
 Radiotx  
 Fibroza pulm 
 Cardiomiopatie, valvulo
patii 
 Hipotiroidism, hipogon
adism 
 Mielita  
 Malignitati secundare 
 <--- chimiotx (agenti
alkilanti)/ radiotx  
 Incidenta= 3-10% (in fc
de scheme) 
 Mai frecv: LAM (3-5 ani
dupa tx), LNH (5-15 ani
dupa tx) 
 Mai rar: tumori solide
(ca pulm, digestive,
tiroidiene, GU,
cutanate, sarcoamele) -
mai tarziu, zeci de ani
dupa tx initial (relatie
cauzala neclara) 
 Scheme cu mai putini
ag alchilanti (e.g. ABVD)
+ reducere intensitate
---> scadere important
a malignitati
secundare  

 
 
 

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