Sunteți pe pagina 1din 1

CERERE ÎNCHEIERE CONTRACT UTILIZATORI CASNICI

DOMNULE DIRECTOR,

Subsemnatul___________________________________________________________,
CNP_______________________, legitimat cu ____, seria ____,număr_____________,
eliberat de ______________________________, la data de _____________________,

domiciliat în strada ________________________, nr. ____, bl. _____, sc. _____, etaj
_____, apt. _____, localitatea_________________, judeţul ______________, telefon
______________, e-mail _______________________, prin prezenta vă solicit
încheierea contractului de furnizare/ prestare a serviciului de alimentare cu apă
şi/sau de canalizare pentru branşamentul (imobilul) situat în localitatea
____________________, str. ___________________, nr.________________, drept
care vă comunic pe propria răspundere datele necesare:

• Număr total de persoane ce locuiesc în imobil (inclusiv copii)________________


• Suprafaţa totală proprietate ___________mp, din care:
Suprafaţă construită (cladire+suprafata betonata) __________mp

• Imobilul este alimentat la interior cu apă de la rețeaua publică DA□ NU□


• Imobilul este racordat la rețeaua publică de canalizare DA□ NU□
• Sursa proprie de alimentare cu apă (puț cu hidrofor) alimentează instalații
interioare din clădire DA□ NU□
• Imobilul este alimentat cu apă de la rețeaua publică prin cișmea amplasată în
curte DA□ NU□
• Imobilul dispune de fosă septică vidanjabilă DA□ NU□
• Apele pluviale sunt preluate în rețeaua publică de canalizare DA□ NU□
• Nume proprietar anterior ______________________________________
• Index contor branșament la data preluării imobilului_________________
• Comunicările (documente/notificări/adrese/anunțuri/preavize etc.) ce decurg din
derularea contractului, accept să îmi fie comunicate astfel:
□ În format electronic la adresa de e-mail:_____________________________
□ Prin poștă sau curier la adresa____________________________________
Anexez la prezenta o copie după actul de identitate şi o copie după actul de proprietate. Declar că datele
sunt conforme cu realitatea.

Data, Nume și semnătură client,

ATENŢIE: NECOMPLETAREA TUTUROR RUBRICILOR ATRAGE DUPĂ SINE NULITATEA CERERII!

S-ar putea să vă placă și