Facultatea de Inginerie Medicală

Disciplina de Metode de explorare și medicină intervențională

CURSUL 6. HEMOSTAZA FIZIOLOGICĂ

Hemostaza spontană este un mecanism major de apărare locală declanşat prin lezarea
unui vas de calibru mic sau mijlociu, care are ca scop oprirea sângerării. Hemostaza are patru
etape, care se studiază separat din considerente didactice, dar care în realitate sunt întrepătrunse
și se influențează reciproc:
 Timpul vasculo-plachetar (hemostaza primară sau provizorie) cuprinde modificările
hemodinamice locale şi formarea dopului plachetar. Acest dop este o soluţie rapidă dar
provizorie, care opreşte pentru moment sângerarea.
 Coagularea (timpul plasmatic sau hemostaza secundară) cuprinde activarea factorilor
plasmatici ai coagulării. Acum se produce cheagul de fibrină care fixează dopul plachetar.
 Timpul trombodinamic sau retracţia cheagului.
 Fibrinoliza şi retunelizarea vasului, care permit reluarea circulației. Fibrinoliza fiziologică
se produce doar după vindecarea leziunii peretelui vascular.

Activarea plachetară Plasminogen

Factorii coagulării tPA
Prekalicreină Urokinază
HMWK XII

Hemostaza primară şi Fibrinoliza

coagularea

Dopul fibrino-plachetar Liza dopului fibrino-plachetar

AT III, PC, PS PAI, 2-antiplasmina

Figura 1. Reprezentare schematică a echilibrului fluido-coagulant (HMWK = high molllecular-

weight kalicreinogen, tPA = tissue plasmin activator, XII = factorul XII al coagulării, AT III =
antitrombina III, PC = proteina C, PS = proteina S, PAI = plasminogen activator inhinbitor)

1
 Curgerea normală a sângelui prin vase este condiționată de un echilibru foarte fin între
factorii care stimulează formarea unui cheag (hemostaza primară și coagularea) pe de-o parte și
factorii care mențin fluiditatea sângelui și se opun formării de cheaguri (factorii antiagreganți și
anticoagulanți). Acest echilibru se poate rupe în diverse boli sau ca urmare a unor tratamente:
 Dacă echilibrul se rupe în favoarea factorilor care formează cheaguri, apare tendința la
tromboze și riscul crescut de accidente vasculare ischemice.
 Dacă echilibrul se rupe în defavoarea acestor factori, apare tendința la sângerări mai mult
sau mai puțin grave.

Hemostaza primară
Elementele care participă la hemostaza primară sunt prezentate simplificat în figura 2.
Hemostaza primară cuprinde patru etape: modificările vasomotorii locale, aderarea plachetară,
agregarea plachetară și metamorfoza vâscoasă.

Mușchi neted
Colagen
Endoteliu

Factor von
Plachete Willebrand

Figura 2. Elementele care participă la hemostaza primară

Modificările vasomotorii locale

Vasele mici din zona lezată suferă două fenomene principale:
 Constricţia vasului lezat printr-un reflex de axon care induce eliberarea de catecolamine din
terminaţiile simpatice perivasculare. Vasoconstricţia scade pierderea de sânge la nivelul
leziunii şi prin scăderea vitezei permite aderarea şi agregarea plachetelor.
 Devierea sângelui din zona lezată spre ţesuturile vecine prin vasodilataţia circulaţiei
colaterale.
Aderarea plachetară
În cadrul acestui proces trombocitele se fixează de fibrele de colagen dezvelite prin
lezarea peretelui vascular (figura 3). Aderarea este un proces pasiv, fără consum de energie, la
carte participă colagenul, factorul von Willebrand și plachetele. Factorul von Willebrand este

2
un multimer proteic, cu greutate moleculară mare, sintetizat în celulele endoteliale, care circulă
în sânge formă inactivă și se activează în contact cu colagenul din membrana bazală. El face
punți între colagen și niște receptori de pe membrana plachetelor.

Figura 3. Aderarea plachetară: factorul von Willebrand leagă plachetele de

fibrele de colagen și între ele

Deficitele de aderare plachetară pot apare prin :

 Deficitul receptorilor specifici pentru factorul von Willebrand de pe membrana plachetelor
 Lipsa factorului von Willebrand
 Alterări structurale ale colagenului din pereții vaselor de sânge, în cadrul unor vasculopatii
ereditare sau dobândite.
Agregarea plachetară
În această etapă trombocitele care au aderat la fibrele de colagen stabilesc între ele
legături strânse. Agregarea este un proces activ, cu consum de energie. Trombocitele se
activează metabolic şi emit pseudopode.
Principalul inductor al agregării este trombina, care se produce foarte rapid în zona
vaselor lezate prin activarea căii extrinseci a coagulării (figura 4). Legarea trombinei de niște
receptori membranari declanșează un lanț de reacții care în final duc la sinteza TX A2. Acesta
declanșează eliberarea de calciu în citoplasma trombocitului, care activează niște proteine
contractile și astfel apar pseudopodele. Pseudopodele se unesc între ele prin molecule de
fibrinogen, care ulterior vor polimeriza formând rețeaua de fibrină (figura 5).
Medicamentele care inhibă producția de TX A2, și astfel inhibă agregarea plachetară, se
numesc antiagregante plachetare (acid acetilsalicilic, dipiridamol, clipidogrel). Aceste
medicamente sunt utilizate pentru prevenirea trombozelor.
Agregarea duce la formarea unui dop plachetar fragil, cu spații prin care se pierd în
continuare plasmă și un număr mic de elemente figurate.

3
 Factorul III
(factorul tisular)

Figura 4. Factorul III (factorul tisular) este un receptor proteic situat pe suprafața celulelor
subendoteliale. Când vasul sanguin este lezat, contactul factorilor plasmatici ai coagulării cu
factorul III declanșează foarte rapid coagularea pe calea extrinsecă: activează VII – X –
trombină

B
Figura 5. A - Trombina activează metabolic trombocitele, stimulând sinteza de TX A2.
B - Trombocitele emit pseudopode, care vorf unite între ele prin molecule de fibrinogen

Metamorfoza vâscoasă
Între timp se activează și coagularea pe calea intrinsecă. Pe această cale se produce
trombină în cantitate mai mare. Trombina produsă pe calea intrinsecă a coagulării creşte
permeabilitatea membranei trombocitare pentru Na şi apă. Plachetele se hidratează, iar prin

4
creşterea volumului plachetar se astupă spaţiile dintre pseudopode şi astfel dopul alb (numit și
dop/trombus plachetar sau provizoriu) devine hemostatic (figura 6).
Trombina produsă pe calea intrinsecă a coagulării acționează și asupra moleculelor de
fibrinogen, pe care le transformă în rețeaua de fibrină. Această rețea fixează ferm dopul
trombocitar de pereţii vasului lezat (figura 8). Dacă dopul trombocitar nu este fixat de pereții
vasului prin fibrină, el se rupe cu ușurință la un traumatism minor sau la reluarea fluxului
sanguin prin vas, după ce cedează vasoconstricţia.

Figura 6. Trombocitele se hidratează și se produce metamorfoza vâscoasă. Dopul alb devine

impermeabil

Hemostaza secundară sau coagularea

Pentru fixarea puternică a trombusului la colagenul vascular este necesară formarea
unei rețel rezistente de fibrină. Aceasta se produce prin acțiunea trombinei rezultate pe calea
intrinsecă a coagulării
Coagularea se activează pe două căi: intrinsecă şi extrinsecă (figura 7).
 Calea extrinsecă este foarte rapidă. Ea se declanşează la contactul factorului tisular (factorul
III) cu proconvertina (factorul VII). Trombina sintetizată ajută la agregarea plachetelor.
 Calea intrinsecă se declanşează prin contactul dintre endoteliului lezat și un complex format
din factorul XII, HMWK şi kalicreină. Aceasta este mai lentă, dar generează o cantitate
mult mai mare de trombină, care transformă fibrinogenul în rețeaua de fibrină.
Activarea în exces a coagulării este împiedicată de o serie de proteine serice cu rol de
anticoagulanţi naturali: antitrombina 3 (AT3), proteinele C şi S.

Retracţia cheagului
Trombusul fibrinos proaspăt format conţine mult ser în ochiurile reţelei de fibrină.
Filamentele contractile din plachete realizează în câteva zeci de minute o contracţie a
trombocitelor, care duce la retracţia cheagului şi eliminarea serului. Cheagul devine mai mic și

5
mai rezistent, iar în același timp se apropie marginile leziunii, facilitând procesul de reparație a
peretelui vascular (figura 9).

XII III

XI VII

IX

VIII

X + V + fosfolipide

II

I fibrină
Figura 7. Schema simplificată a coagulării

Figura 8. Trombina (produsă pe calea intrinsecă) polimerizează fibrinogenul. Se formează

rețeaua de fibrină insolubilă și rezistentă, care fixează cheagul de vas

Figura 9. Retracția cheagului: în următoarele ore proteinele contractile din trombocite continuă
să se contracte. Cheagul se micșorează, devenind mai rezistent și apropie buzele plăgii.

6
Fibrinoliza
După reparaţia peretelui vascular, trombusul fibrino-plachetar este înlăturat prin
fibrinoliză. Acest proces se produce prin activarea plasminogenului, o beta-1 globulină
sintetizată hepatic. Sub acţiunea unor activatori el se transformă în plasmină (figurile 9,10).
Activatorii plasminogenului sunt :
 Complexul f XII + HMWK + kalicreină
 Unele serinproteaze denumite activatorii plasmatici şi tisulari ai plasminogenului
 Unele substanţe folosite terapeutic : streptokinaza şi urokinaza
Excesul de plasmină este rapid inactivat de o antiprotează, alfa-2 antiplasmina.
Plasmina descompune fibrina în fibrinopeptizi, denumiţi şi PDF.

Figura 9. Reparația peretelui vascular – fibroblaștii refac membrana bazală, apoi se reface
endoteliul

Figura 10. Trombusul se lizează prin procesul de fibrinoliză: plasmina descompune fibrina în
PDF (produși de degradare a fibrinei). Aceste peptide sunt transportate de fluxul sanguin la MF
din ficat și reciclate