PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

TITULO

Prevalencia de Ansiedad en los pacientes diagnosticados con las enfermedades más

comunes atendidas en el Hospital Regional de Huacho; Abril – Mayo 2010

ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN

2.1 Antecedentes

Trastorno de ansiedad en pacientes hospitalizados en Medicina Interna

El objetivo de este trabajo era evaluar la presencia de trastornos de ansiedad entre los
pacientes ingresados en una unidad médica. En el estudio participaron 406 pacientes (edad
media 56 años, sexo femenino 203), hospitalizados en una servicio médico de un hospital
público, sobre todo para enfermedades cardiovasculares, genitourinarias y del aparato
digestivo las enfermedades. Se lleva a cabo mediante una entrevista estructurada para el
DSM-III-R. Veintiséis ciento de las mujeres y el 13% de los hombres había trastornos de
ansiedad. Quince por ciento de las mujeres y el 6% de los hombres tenían las fobias
específicas, el 7% de las mujeres y 4% de los hombres de ansiedad generalizada, el 5% de
las mujeres y el 0,5% de los hombres había agorafobia, 3% de las mujeres y el 0,5% de los
hombres había fobia social, el 1% de los hombres y el 0,5% de las mujeres tenían trastornos
de pánico y el 0,5% de las mujeres tenían un estrés postraumático. Las fobias específicas y
fobias sociales comenzaron en la infancia. La ansiedad y la agorafobia comenzó
durante la edad adulta. Entre los pacientes con trastornos de ansiedad, 43% de las mujeres y
el 34% de los hombres hizo no otra dolencia psiquiátrica, el 34% de las mujeres y el 19%
de los hombres había un asociado la depresión y el 34% de los hombres tenía trastornos
debido al uso de alcohol. La conclusión fue que un alto proporción de pacientes
hospitalizados en los servicios médicos tienen trastornos de ansiedad, que una vez
identificado que puede ayudar a tratar las dolencias médicas.

Impacto de los rasgos de ansiedad y depresión sobre aspectos clínicos y calidad de

vida en pacientes con síndrome de intestino irritable.
El objetivo de este estudio era evaluar el impacto de los rasgos de ansiedad y depresión
sobre los síntomas, número de consultas, y relación entre características clínicas y calidad
de vida en Síndrome de Intestino irritable. Los pacientes con SII-Roma I de moderado a
grave de un centro de referencia en México contestaron el HAD, un cuestionario de
síntomas digestivos y el SF-36. Los pacientes fueron comparados de acuerdo a la presencia
o ausencia de ansiedad o depresión. El 70% presentó ansiedad, 46% depresión y 40%
ambos. La mayoría con depresión fueron solteros vs. Casados la mayoría de aquéllos sin
este rasgo (p = 0.03). La ansiedad se asoció con mayor frecuencia de SII muy grave y la
depresión con mayor frecuencia de predominio de diarrea (p = 0.047). Aquellos con
ansiedad (p = 0.03) y depresión (p = 0.006), reportaron más días a la semana con
dolor/malestar abdominal y ambos rasgos (p = 0.000) se asociaron con mayor frecuencia de
llenura, distensión, dolor abdominal, evacuación incompleta, irregularidad en las
evacuaciones y menor HRQOL. La conclusión fue que los rasgos de ansiedad o depresión
impactan negativamente sobre el número de días, frecuencia de síntomas y HRQOL de los
pacientes con SII moderado a grave.
Influencia de la ansiedad en diversas patologías dermatológicas
El objetivo de este estudio consiste en determinar los niveles de ansiedad de sujetos con
enfermedad dermatológica frente a sujetos sanos, así como la diferencia de ansiedad entre
distintas patologías dermatológicas. Se trata de un estudio descriptivo de una serie de casos
donde se seleccionan 152 sujetos, de los que 20 son controles sanos y los 132 restantes son
pacientes que acuden a consulta dermatológica. Se dividen en 5 grupos en función de la
patología dermatológica por la que acuden a consulta: urticaria crónica, urticaria aguda,
psoriasis en placas, dermatitis atópica y varios dermatológicos (donde se incluyen diversos
diagnósticos como queratosis seborreica, revisión de nevos, epiteliomas, etc.), donde en
principio la ansiedad no influye en estas patologías. Se les administra el inventario de
Ansiedad Estado (AE) y Ansiedad Rasgo (AR) de Personalidad de Spielberger (STAI) y se
analizan las diferencias de AE y AR entre los diferentes grupos. Se interroga sobre si existe
un evento estresante en los seis meses previos al inicio de la patología que pudiera ser el
desencadenante de la misma y sobre antecedentes de patología psiquiátrica o de diátesis
atópica. Se observan diferencias significativas en las medias obtenidas en AE y AR entre
los sujetos sanos y el resto de patologías dermatológicas. Se obtienen medias más altas en
AE en los sujetos diagnosticados de dermatitis atópica, que es significativa cuando se
contrasta con los sujetos con urticaria crónica y los varios dermatológicos. El 48,27 % de
los sujetos con psoriasis y el 38,89 % de los sujetos con dermatitis atópica refieren la
existencia de un evento estresante en los últimos seis meses frente al 11,54 % del grupo de
los varios dermatológicos, y además estos sujetos presentan puntuaciones medias de
ansiedad más altas. Un 21,2 % de los 132 sujetos con patología dermatológica refiere
antecedentes psiquiátricos, presentando puntuaciones promedio mayores para AE y AR con
significación estadística. Los hallazgos encontrados nos demuestran la comorbilidad de
patología psiquiátrica en los pacientes con enfermedades dermatológicas crónicas y los
altos niveles de AE y AR, sobre todo en los pacientes con psoriasis y dermatitis atópica.

Prevalencia de síntomas de ansiedad en pacientes con cefalea primaria

El objetivo de este estudio era establecer la prevalencia de síntomas de ansiedad en una
población clínica de pacientes que sufren de cefalea recurrente. Se evaluaron pacientes con
cefalea primaria, mayores de 18 años. Se excluyeron aquellos con historia de tratamiento
psiquiátrico y las mujeres embarazadas. Se cuantificaron síntomas de ansiedad según la
escala de autoinforme de Zung. Se evalúo un grupo formado por 223 pacientes, con edad
promedio de 37.0 años (DE 13.0), 82.5% mujeres, la escolaridad promedio fue 8.5 años,
63.2% casados y en su mayoría empleados y amas de casa (79.8%); el 56.1% presentaba
migraña, el 43.5% cefalea tipo tensional y el 0.4% cefalea en salvas. Las puntuaciones en la
escala para ansiedad fueron en promedio de 52.9 (DE 8.8). El 62.8% de los evaluados
presentaba ansiedad con importancia clínica. La prevalencia y las puntuaciones para
ansiedad fueron mayores en mujeres que en hombres e independientes de la edad, el nivel
educativo, el estado marital y el tipo de cefalea. La conclusión fue que la prevalencia de
síntomas de ansiedad en pacientes con cefalea primaria es elevada.

Ansiedad y depresión en asmáticos adultos en comparación con sujetos sanos

El objetivo de este estudio era conocer la frecuencia de la ansiedad y la depresión en
pacientes asmáticos adultos, compararla con personas sanas y determinar su correlación con
la gravedad de la enfermedad. Se incluyeron pacientes adultos asmáticos (GINA 2002) y
como grupo control a personas sanas. Se utilizó la escala HAD (Hospital Anxiety and
Depression Scale), la cual se validó en México y la utiliza el servicio de psiquiatría de este
hospital para determinar ansiedad y depresión. La clasificación se hizo de acuerdo con los
resultados en sanos, sospechosos y casos. Los métodos estadísticos fueron la prueba de la t
de Student y la prueba de correlación de Pearson. Participaron 120 pacientes (60 en cada
grupo), con edad media de 34 años en el grupo 1 (asmáticos) y de 31 años en el grupo 2
(sanos). Los resultados de la escala HAD en el grupo 1 mostraron que 30% de los pacientes
tenía ansiedad y 8% depresión. En el grupo 2 18% tenía ansiedad y 3% depresión. Existió
mayor ansiedad y depresión en pacientes asmáticos al compararlos con personas sanas, con
p < 0.05 y correlación entre depresión y gravedad del asma, con r = 0.288.
La conclusión de este estudio fue que la ansiedad es frecuente en pacientes asmáticos y es
menos común la depresión; sin embargo, tiene relación con la gravedad del asma. Estos
resultados contrastan con lo referido en la bibliografía, en la cual hasta 54% de los
pacientes asmáticos tienen ansiedad y 30% depresión, con la misma escala HAD. En
necesario identificar estos problemas con el propósito de administrar tratamiento integral y
oportuno.

2.2 Base Teórica

Cuando la relación mente-cuerpo ve alterada su armonía debido a emociones

displacenteras, sentimientos negativos, modificaciones del ciclo vital o situaciones de alto
impacto emocional, inevitablemente se produce un impacto, que puede representarse en
forma de síntomas o enfermedades. El problema psicopatológico más importante del
mundo actual son los trastornos de ansiedad; ya que la ansiedad es uno de los
padecimientos emocionales que con más frecuencia ocurren al ser humano. Toda persona
puede relatar en algún momento de su vida un estado de ansiedad conceptualizada como
una sensación de aprensión difusa, desagradable y vaga que suele estar acompañada por
sintomatología autónoma como cefalea, palpitaciones, opresión en el pecho, molestias
gástricas, inquietud, entre otros.

En Estados Unidos de Norteaméica 16.4% de la población presenta algún tipo de trastorno

de ansiedad; en América Latina, del 14 al 18% la población general, padece de ansiedad y/o
depresión clínicamente significativas. En México, los principales trastornos que se
observan entre la población son los de ansiedad, los trastornos del estado de ánimo como la
depresión y los trastornos bipolares; la esquizofrenia, la epilepsia y el estrés postraumático
principalmente posterior a desastres. La ansiedad es considerada como un mecanismo
adaptativo natural que nos permite ponernos alerta ante sucesos comprometidos, ya que un
cierto grado de ansiedad proporciona un componente adecuado de precaución en
situaciones especialmente peligrosas, por lo que nos ayuda a mantenernos concentrados y
afrontar los retos que tenemos por delante; es una señal de alerta que advierte del peligro
inminente y permite a una persona tomar medidas contra la amenaza.

Sin embargo, cuando la ansiedad se excede en intensidad, frecuencia o duración; o bien,

aparece asociada a estímulos que no representan una amenaza real para el organismo;
produce alteraciones emocionales y funcionales graves, donde el sujeto se siente paralizado
y con un sentimiento de indefensión provocando un deterioro en el funcionamiento
psicosocial y fisiológico; que interfiere con las actividades normales de la persona,
considerado entonces como un trastorno.
Pacientes con trastornos de ansiedad aumentan el riesgo de desarrollar comorbilidad con
otros padecimientos psiquiátricos y la presencia de situaciones comórbidas por lo general
son señales de un mal pronostico clínico y menor éxito de los tratamientos. Así mismo, se
ha visto que los pacientes con trastornos de ansiedad son más susceptibles a desarrollar
padecimientos médicos y que el padecer ansiedad puede prolongar el curso de
enfermedades mentales. Los trastornos de ansiedad particularmente de pánico, aparece más
frecuentemente en pacientes con enfermedades crónicas, por ejemplo: hipertensión, colón
irritable, diabetes, etc.

Una interacción entre factores genéticos y ambientales ha sido postulada para determinar
una vulnerabilidad individual para desarrollar trastornos afectivos y de ansiedad. Esta
interacción tiene múltiples implicaciones somáticas, dado que esta vulnerabilidad y
sensibilización al estrés, y a la ansiedad, generarán consecuencias patológicas como se
verifica en las enfermedades por auto inmunidad, los síndromes mixtos de ansiedad e
inflamación, las enfermedades cardiovasculares y las patologías gastrointestinales y
respiratorias asociadas a los trastornos de ansiedad. Diferentes estudios sugieren que entre
54 y 74% de pacientes con síndrome de colon irritable (SCI) tienen asociado trastornos
psiquiátricos y entre 4 y 24% presentaría trastornos de ansiedad, aunque probablemente
esté subdiagnosticado.

En otro estudio, comparando 71 pacientes con SCI con pacientes con otras enfermedades
intestinales, se encontró una prevalencia mucho mayor de trastorno de ansiedad en los
primeros (28 % vs. 3%). Walker, encontró 7 % vs. 0%. Hay una evidencia preliminar de
que algunos pacientes responden con disminución de los síntomas gastrointestinales y dolor
a la terapéutica con antidepresivos y ansiolíticos. Algunas investigaciones han examinado
la asociación entre el trastorno de ansiedad y enfermedades respiratorias, sobre todo por el
cabalgamiento sintomático que presentan. Pacientes con ansiedad y pacientes con asma
experimentan sensación de ahogo, disnea, hiperventilación, sofocos, angustia, etc. Se ha
encontrado una comorbilidad significativa, en pacientes asmáticos, ya que 42% de los
pacientes experimentan ansiedad y pánico durante el ataque.

Incrementándose cada vez más, la prevalencia del trastorno de ansiedad en pacientes con
asma, en un rango de entre 6.5% y 24%. En la comorbilidad con enfermedades
reumatológicas se ha demostrado que los pacientes con artritis reumatoide, además de una
susceptibilidad a la enfermedad inflamatoria, muestran una alta incidencia de trastornos
afectivos, y sobre todo de ansiedad. Estudios en grandes poblaciones que involucran a más
de 34.000 personas han mostrado una relación significativa entre trastornos de ansiedad y
muerte por enfermedad cardiaca. Más aún, se ha evidenciado una correlación que muestra
que a mayores niveles de ansiedad corresponden mayores niveles de muerte en enfermedad
cardiaca. La asociación entre ansiedad y muerte súbita, sin infarto de miocardio, sugiere
que el mecanismo implicado en la muerte súbita entre los sujetos que padecen trastornos de
ansiedad pueden ser las arritmias ventriculares.

2.3 Justificación

Analizando la problemática que involucra los trastornos de ansiedad, su alto grado de

asociación con enfermedades comunes, y la escasez de trabajos de investigación que se
enfoquen en el estudio de este tema en nuestro medio; se ve por conveniente la realización
de este trabajo, con la finalidad de que sirva como una base de datos y de referencia para el
mejor manejo y tratamiento de este trastorno y las enfermedades asociadas.
 2,4 Definición conceptual de términos

 Ansiedad: Manifestación esencialmente afectiva, empleada como

mecanismo humano de adaptación; así como una defensa organizada frente a
estímulos que rompen el equilibrio fisiológico y psicológico.

 Asma: Enfermedad de las vías aéreas inferiores (bronquios), caracterizada

por una disminución aguda del calibre bronquial, en respuesta a un estimulo
ambiental. Esto produce obstrucción y dificultad respiratoria que puede ser
revertida en forma espontánea o con tratamiento medico.

 Dermatitis alérgica: Inflamación de la piel causada por el contacto directo

con una sustancia (irritante o alergeno) que causa una reacción alérgica o
irritante que varía en el mismo individuo con el tiempo.

 Gastritis: Inflamación aguda o crónica de la mucosa (ver) del estomago. Se

manifiesta por dolor en la región superior del abdomen, acidez, ardor,
nauseas, vómitos, etc. Puede producirse por infección, consumo de
medicamentos (aspirina), estrés, etc.

 Colitis: Inflamación de la porción terminal del colon (intestino grueso).

Puede deberse a infecciones intestinales (la causa más frecuente), o a
procesos inflamatorios diversos (colitis ulcerosa, colitis isquémica, colitis
radiógena.)

 Hipertensión arterial: Aumento de las cifras la tensión arterial por encima

de los valores considerados normales, que en adulto son 140 milímetros de
mercurio de tensión sistólica y 90 milímetros de tensión diastólica.

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN E HIPÓTESIS DE ESTUDIO

¿Cuál es la Prevalencia de Ansiedad en los pacientes diagnosticados con las enfermedades

más comunes atendidas en el Hospital Regional de Huacho; Abril – Mayo 2010?

OBJETIVOS E HIPOTESIS

4. a. OBJETIVO GENERAL

Determinar la Prevalencia de Ansiedad en los pacientes diagnosticados con las

enfermedades más comunes atendidas en el Hospital Regional de Huacho; Abril – Mayo
2010

4. b. OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Determinar la Prevalencia de Ansiedad en los pacientes diagnosticados con las

enfermedades más comunes atendidas según la edad, en el Hospital Regional de
Huacho; Abril – Mayo 2010.
• Determinar la Prevalencia de Ansiedad en los pacientes diagnosticados con las
enfermedades más comunes atendidas según el sexo, en el Hospital Regional de
Huacho; Abril – Mayo 2010.
• Determinar la Prevalencia de Ansiedad en las pacientes diagnosticados con las
enfermedades más comunes atendidas, según el tiempo de enfermedad en el Hospital
Regional de Huacho; Abril – Mayo 2010.

4. c. HIPOTESIS

El presente trabajo no ha formulado Hipótesis.

DISEÑO METODOLOGÍCO

5.a. TIPO DE ESTUDIO

El diseño de la investigación es de tipo descriptivo con la intención de determinar la

prevalencia de ansiedad en las enfermedades más comunes atendidas en el Hospital Regional de
Huacho; y además es Transversal porque se estudian las variables en un determinado momento
de tiempo.

5.b. UNIDAD DE ANÁLISIS, POBLACIÓN Y MUESTRA

Población: Esta constituida por los pacientes diagnosticados con Dermatitis

alérgica, Asma, Gastritis, Colitis, Hipertensión arterial; atendidos en el
Hospital Regional de Huacho, en los meses de Abril y Mayo del 2010. La
población es tomada según criterios de inclusión y exclusión.

Criterios de inclusión.
Pacientes atendidos en los consultorios externos del Hospital Regional de Huacho
diagnosticadas con Dermatitis alérgica, Asma, Gastritis, Colitis, Hipertensión arterial.

Criterios de exclusión.
o Pacientes que ingresen por el servicio de Emergencias del
Hospital Regional de Huacho.
o Pacientes que posean dos o más enfermedades asociadas.
o Pacientes que reciban tratamiento psicológico, psiquiátrico o
terapias de relajación.

5.c. TAMAÑO DE LA MUESTRA

Muestra: Ha sido seleccionada mediante un muestreo no probabilístico,

siendo 20 el número de pacientes a los que se les aplicará el test
por enfermedad diagnosticada en los consultorios externos del
Hospital Regional de Huacho.

5.d. VARIABLES
  Variable dependiente
 Ansiedad.

 Variable independiente
 Edad
 Sexo
 Tiempo de enfermedad

TIPO DE ESCALA DE CRITERIO DE INDICADOR DE

DEFINICION CONCEPTUAL
VARIABLE VARIABLE MEDICION MEDICION CALIFICACION

Años cumplidos a la fecha de

Edad Cuantitativa De razón Numero de años cumplidos Numero de años
recolección de datos

Referido por el paciente al momento Varón

Sexo Cualitativa Nominal Femenino o masculino
de elaboración de historia clínica Mujer

Número de meses que posee el

Tiempo de Número de meses con la < 3 meses
paciente con la enfermedad Cualitativa Nominal
Enfermedad enfermedad > 3 meses
diagnosticada

< = 28 Ausencia
Estado emocional en el que las
Puntaje obtenida en la Entre 28 y 41 Leve
Ansiedad personas se sienten inquietas, Cualitativo Ordinal
Escala de Zung Entre 42 y 53 Moderada
aprensivas o temerosas
> = 53 Grave

5. e. RECOLECCION DE DATOS

El instrumento será aplicado a cada paciente a la hora de la consulta en los

ambientes del Hospital Regional de Huacho, previa autorización del encuestado y previa
autorización del hospital antes mencionado. El instrumento que será aplicado será la Escala
de ansiedad de Zung (heteroaplicada). Es un instrumento que cuenta con valor diagnóstico
y que a sido validada en diversos países, y que por lo tanto demuestra ser un de las mejores
escalas para ser aplicadas en este tipo de trabajos.

Esta escala cuenta con 20 items; 5 preguntas hacen referencia a síntomas afectivos y 15
preguntas a síntomas somáticos de ansiedad; las respuestas son cuantificadas mediante una
escala de cuatro punto (del 1 al 4), en función a la intensidad, duración y frecuencia de los
síntomas; por lo que se obtendría un puntaje mínimo de 20 y un puntaje máximo de 80. El
puntaje obtenido por persona será colocado dentro de los parámetros que posee esta escala,
con lo cual se podrá clasificar como: ausencia, leve, moderada o grave Ansiedad.
Además a este instrumento se les agregará los items de edad, sexo y tiempo de enfermedad
para posteriormente ser empleados como variables a medir y ser colocados dentro de
cuadros estadísticos.

PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS.

. Los datos recogidos mediante los cuestionarios serán colocados en una base de datos
con la ayuda del programa Excel 2007. Según los valores obtenidos, estos serán
llevados a tablas de doble entrada en la cuál se realizará el cruce de información entre
las variables. Posteriormente será redactado los hallazgos encontrados en los cuadros
así como la discusión con trabajos hechos por otros autores.
 VII CRONOGRAMA

MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO

ACTIVIDAD 1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º 4º
1º Sem
Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem
PLANEAMIENTO
Elaboración del tema del
X
Proyecto
Formulación del Problema X X
Formulación de los
X X
objetivos
Antecedentes y
X X X
Justificación
Selección de la Población
X X
y muestra
Identificación y
clasificación de las X X
variables
Operacionalización de las
X X
variables
Elaboración del
X X X
instrumento
EJECUCIÓN
Recolección de
X X X X X X X X X X X
datos
Procesamiento y análisis
X X
de los datos
COMUNICACIÓN Y EVALUACIÓN
Redacción del Informe
X X
final
Revisión y reajuste del
X
Informe final
Presentación del informe
X
Final
I. PRESUPUESTO

RUBROS PARCIAL

A) Recursos Humanos
Encuestadores S/ 50.00

B) Bienes.
Material de Recolección de
S/ 100.00
Información

C) Servicios.
Movilidad S/ 25.00
Viáticos S/ 15.00
Digitado S/ 20.00
Revisión gramatical S/ 10.00
Copias. S/ 50.00

TOTAL S/ 270.00
REFERENCIAS
ANEXOS

1. Instrumento

ESCALA DE ANSIEDAD DE ZUNG

 Edad:
 Sexo:
 Tiempo de Enfermedad:

Puntúe según la intensidad, duración y frecuencia de los síntomas de acuerdo a estos criterios:
1. Ausente 2. Ligera 3. Moderada 4. Fuerte

1 2 3 4
1. HUMOR ANSIOSO ¿Se siente Vd. nervioso, ansioso?
2. TEMOR ¿Se siente Vd. asustado?
3. PANICO ¿Se aterroriza Vd. con facilidad?
4. DISGREGACION ¿Se siente Vd. cómo si fuese a volverse loco?
5. PREOCUPACION ¿Se siente Vd. cómo si fuese a ocurrir algo terrible?
6. TEMBLOR ¿Se siente Vd. tembloroso?
7. ALGIAS Y DOLORES CORPORALES ¿Tiene Vd. dolores de cabeza, cuello o espalda?
8. FATIGABILIDAD ¿Se cansa Vd. con facilidad? ¿Se siente Vd. débil a ratos?
9. INQUIETUD ¿Se encuentra Vd. inquieto? ¿Hasta el punto de no poder permanecer sentado?
10. PALPITACIONES ¿Siente Vd. que su corazón late deprisa?
11. MAREO ¿Se siente Vd. mareado a ratos?
12. DESAMAYOS ¿Se ha desmayado Vd. a veces? ¿Ha sentido cómo si fuera a desmayarse?
13. DISNEA ¿Siente Vd. dificultad para respirar?
14. PARESTESIAS ¿Tiene Vd. sensación de acorchamiento en los dedos o alrededor de la boca?
15. NAUSEAS Y VOMITOS ¿Siente Vd. náuseas? ¿Vómitos?
16. FRECUENCIA URINARIA ¿Necesita Vd. ir a orinar con mucha frecuencia?
17. SUDORACION ¿Se siente Vd. sudoroso, con las manos húmedas y frías?
18. BOCHORNOS ¿Tiene Vd. bochornos?
19. INSOMNIO INICIAL ¿Le cuesta a Vd. trabajo dormirse?
20. PESADILLAS ¿Tiene Vd. sueños que le asustan, pesadillas?

TOTAL: