FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA

NUME SI PRENUME: IOAN GHEORGHE

VARSTA:54 ANI

1)MOTIVELE INTERNARII:
Tuse preponderent seaca, mucopurulenta, fetida, de culoare inchisa in cantitati mici
Dispnee-mixta, cu accentuare la efort mediu
Febra-39 grade, persistenta
Dureri-in hemitoracele drept
Scadere ponderala-10 kg in 7 zile

2)ANAMNEZA
a)ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:
MAMA-decedata- boala cardiaca
TATAL-decedat-complicatii diabet
2 copii sanatosi
b) Antecedente personale
- Pneumonie diagnosticata in 2017, tratata
-Diabet diagnosticat in 2015 tratat cu insulina
c)Conditii de viata si munca- mediul rural
Munca in domeniul constructiilor
fumator- 1 pachet tigari/saptamana
e) Medicatie administrata: antibiotice
ISTORICUL BOLII
Pacientul IOAN GHEORGHE este internat in clinica de pneumologie acuzand accese de
tuse seaca urmata de accese tuse productiva, dureri in hemitoracele drept si pierdere
ponderala semnificativa ce au debutat acum o saptamana. Bolnavul prezinta dispnee
progresiva mixta, febra 39 grade, cefalee si salbiciune generala.

EXAMEN CLINIC
Tegument: palid
Starea generala: slabiciune generala
Stare de nutritie: subponderal
APARAT RESPIRATOR:
Inspectia: Ambele hemitorace participa normal in actul de respiratie, modificari
semnificative vizibile nu sunt prezente. Respiratie superficiala.
Palparea: Freamat vocal accentuat pe campul pulmonar drept , lobul superior.
Percutia: Sunet mat(matitate fixa) pe campul pulmonar drept , lobul superior, inconjurat de
o zona de sub matitate.
Auscultatia. Murmur vezicular diminuat, suflu tubar patologic pe cimpul pulmonar drept,
lobul superior.

INVESTIGATII PARACLINICE:
Proba BAAR: negativa
Examenul radiologic: Pe radiograma cutiei toracice din profil postero-anterior determinam o
zona de opacitate omogena, de intensitate costala , bine delimitata, cu nivel hidroaeric slab
pronuntat, localizata pe cimpul pulmonar drept , lobul superior .
Analiza biochimica a singelui: ALAT-ul marit indica afectarea ficatului din sindromul de
impregnare infectioasa. Fibrinogenul, LDH, Proteina C reactiva marite sunt marcheri a
unui prioces inflamator acut.
Analiza generala a singelui: Anemie si leucocitoza, cu deviere spre stinga a formulei
leucocitare. VSH marit.
Sputocultura : In sputa a fost depistat: polinucleare, fibre elastice, flora baceriana polimorfa.
Fibrobronhoscopia(FBS): Endobronsita atrofica

Diagnosticul clinic: Abces pulmonar primar, in faza incipienta de drenaj bronsic, localizat pe
cimpul pulmonar drept , lobul superior .
TRATAMENTUL:
Antibioticoterapia: Clindamicina 600 mg i.v. la fiecare 6-8 ore
Bronhodilatatoare :Ipratropiu bromid 80-240 μg (2-6 pufuri ) la fiecare 6 ore
Expectorante: Sirop expectorant Biofarm (3-5 linguri/zi)
Consumul mare de lichide
Drenajul postural
In caz de drenaj insuficient - Bronhoaspiratia

Dinamica pozitiva la 4 zi de la internare , cu micsiorarea opacitatii , scaderea febrei , si stare

generala buna.