Inhalosedarea în stomatologia pediatrică ca metodă de management a anxietății și fricii

dentare la copil și adolescent.

Inhalosedarea este o formă ușoară de sedare, în care se folosește un amestec de oxigen și gaz ilariant
(protoxid de azot), administrat pe cale respiratorie cu ajurorul unui dispozitiv, ce seamănă foarte mult
cu masca pentru aerosoli. Trebuie menționat că nu creează o stare de somnolență, gazul fiind eliminat
rapid pe cale pulmonară, iar după încheierea tratamentului, copilul își poate relua activitățile zilnice.

Prin inhalosedare se obține o sedarea conştientă ( o stare de depresie minimală a nivelului de conştienţă ce
permite pacientului să mențină în mod independent și conștient permeabilitatea cailor respiratorii și un
ritm respirator normal, să răspundă satisfăcător la stimulii fizici şi la comenzi verbale ). De asemenea,
pacientul nu are nevoie de ventilație mecanică.

Protoxidul de azot – proprietăți farmacodinamice

Mecanismul farmacologic exact de acţiune al protoxidului de azot ca analgezic nu a fost pe deplin
elucidat, dar se ştie că implică modularea unor sisteme neurotransmiţătoare ale SNC, incluzând opioizii
endogeni şi transmisia noradrenergică în coloana vertebrală, având, de asemenea, efecte asupra sistemelor
de receptori GABA-ergici. Intensitatea efectului analgezic depinde de starea psihică a pacientului.
Protoxidul de azot prezintă efecte analgezice şi anxiolitice în funcţie de doza administrată.
Are proprietăți anagetice, anxiolitice și euforice.

 Analgetic:  Anxiolitic  Euforic

La concentraţii de până 60 - 70 vol
%, determină o anestezie slabă,
constând din pierderea conştienţei,
lipsa de răspuns la stimuli verbali şi
stimulare tactilă slabă. Când se
asociază cu alte
anestezice/analgezice, acesta
interacţionează creând o anestezie
mai profundă prin inhibarea
receptorilor NMDA (receptor de
glutamat, care controlează funcția
de plasticitate și memorie a
Protoxidul
sinapselordeneuronale)
azot – proprietăți farmacodinamice
și intervine în
interacțiunea dintre opioizii
endogeni și sistemul noradregenic.
La concentraţii inhalate de
până la aproximativ 50 - 60 vol
%, acesta prezintă efecte
analgezice şi cognitive crescute.
Duce la analgezie şi la o sedare
conştientă: pacientul este
relaxat, cu o atitudine detaşată.
Potențarea receptorilor
GABAA
Potențarea receptorilor de
glicină
negative
Stimulează sistemul
mezolimbic prin stimularea
eliberării de dopamină și
activarea neuronilor
dopaminergici. Această acțiune
are efect direct asupra efectului
euforic și potențează efectul
analgezic.
  Neurotoxicitatea – acționează similar ca alți inhibitori de receptori NMDA, dar, simultan,
neuroprotectiv prin inhibarea excitotoxicității induse de glutamat.
 Prin inhibarea metilcobalaminei, poate produce leziuni ale mielinei.
 Leziunile neurologice pot apărea la persoane cu deficit major de B12 nediagnosticat.
 Toate aceste efecte negative apar numai la expunere prelungită la concentrații mari,
subanestezice. Nu în utilizarea stomatologică!

Protoxitul de azot se administrează inhalator în combinație cu 30% oxigen (sau chiar mai mult) pentru a
asigura un aport optim de oxigen pacientului. Este non-iritant pentru tractul respirator, are o solubilitate
scăzută și o minimă concentrație alveolară. (https://www.eapd.eu/uploads/5CF03741_file.pdf)
Absorbţia sa depinde de gradientul de presiune dintre aerul inhalat şi sângele care trece prin alveolele
ventilate. Distribuţia în ţesuturile organismului depinde de solubilitate, care este influenţată de
coeficientul de partiţie (distribuţie) în ţesuturile independente. Solubilitatea sa în sânge (0,47 – valoare
foarte mică), precum şi în alte compartimente duce la o echilibrare rapidă între concentraţia de gaz
inspirată şi cea de la sfârşitului expirului, adică protoxidul de azot are o “absorbţie rapidă” şi atinge
echilibrul mai rapid decât alte anestezice inhalatorii. Protoxidul de azot nu este metabolizat - este excretat
prin ventilaţie alveolară şi expirat. Eliminarea depinde doar de excreţia şi ventilaţia alveolară. Timpul
necesar eliminării protoxidului de azot după întreruperea administrării este de 3-5 minute. Datorită
solubilităţii sale mici în sânge, precum şi în alte ţesuturi, atât absorbţia, precum şi eliminarea sunt rapide,
relativ mai rapide decât pentru alte anestezice inhalatorii.

Avantaje:
 Are debut rapid de acţiune – ajunge la creier în 20 de secunde de la administrare, şi proprietăţile
de relaxare şi analgezice se instalează la 2-3 minute de la administrare.
 Intensitatea sedării poate fi modificată de la moment la moment, permiţând medicului să crească
sau să scadă profunzimea sedării.
 Alte metode de sedare au o durată fixă de acţiune (medicatia intravenoasă sau sub formă de
tablete are o durată limită de acţiune). Sedarea gazoasă poate fi administrată pe întreg intervalul
dorit. Deasemenea, poate fi oprită atunci când nu este nevoie şi repornită (pentru a preveni un
efect rollercoaster este de preferat ca această manevră să nu fie prea abruptă)
 Fără efect de’mahmureală’. Gazul este eliminat din corp la 3-5 minute de la încetarea
administrării. Pacientul poate conduce (spre casă, spre exemplu) şi nu are nevoie de însoţitor.
 Protoxidul de azot este uşor de administrat în doze incrementale până se obţine efectul dorit
(titrare). Doctorul are control complet asupra administrării, astfel evitându-se supradozajul.
 Pentru anumite proceduri, mai ales pentru cele care implică gingia şi nu dintele propriu-zis (d.ex.
Detartrajul) se poate folosi inhalosedarea în locul anesteziei locale. Protoxidul de azot acţionează
ca analgezic, în special asupra ţesuturilor moi.
 Nu este necesară injecția.
 Inhalosedarea este foarte sigură. Are foarte puține efecte secundare și gazul folosit nu are efecte
secundare asupra plămînilor, rinichilor, ficatului sau creierului.
 Crește numărul de pacienți și de manevre terapeutice

Selecția pacienților:
Inhalosedarea urmărește în stomatologia pediatrică, obținerea unei cooperări cu micul pacient și obținerea
unui tratament complet și de succes într-o manevră sigură și eficientă. Selecția pacienților este bazată
întodeauna pe o examinare clinică atentă și bine documentată atât privitoare la starea de sănătate generală
cât și dentară. Determinarea factorilor de risc este obligatorie înainte de a decide dacă pacientul este
eligibil pentru procedura de inhalosedare.

https://www.scielo.br/j/medical/a/TJMgJcppMDwKkWWM9dnJLgd/?lang=en#

Indicații ale protoxidului de azot în stomatologie (pacienți ASA I-II)

- Teamă, anxietate, fobii dentare

- Implantologie, chirurgie, endodontie, parodontologie, protetica, odontologie
- Afectiuni cardiovasculare cu acordul medicului curant ( protoxidul scade necesarul de O2 la nivelul
miocardului), aritmii, HTA cu tensiunea diastolica sub 100 mmHg )
- Astm bronșic pentru că dispare stresul care poate declanșa o criză
- Pacienți cu reflex de voma exagerat
- Pacienți la care anestezia locala nu poate fi folosita sau care nu se instaleaza complet
- Epilepsie, N2O are proprietati anticonvulsivante
- Boala Parkinson împreuna cu doze mici de diazepam sau midazolam
- Pacienti cu afecțiuni hepatice, pentru ca nu se metabolizeaza în organism
- Pacienţi cu nevoi speciale
- Proceduri de lungă durată la copii

Inhalosedarea la pacienții încadrați în ASA III (Alterări sistemice grave: diabet acut, retard psihomotor,
insuficiență respiratorie) și ASA IV (insuficiență cardiacă) pot beneficia de această procedură doar în
condiții de spitalizare cu supravegherea medicului anesteziologist pe toată durata tratamentului.

Protocol de lucru: Selecția corectă a pacienților care vor primi inhalosedare; Consult preoperator – alergii,
tratamente cronice, timpi de repaus, insoțitori; Prezentarea metodei; Consimțământ semnat; Stabilirea
ședinței de tratament.

ÎNCEPEREA TERAPIEI
 Deschideți buteliile rotind în sens antiorar robineții (asistenta)
 Alegeti masca mica sau mare în concordanță cu pacientul pe care îl tratați. Asigurați-vă că este
poziționată cât mai bine pe nasul pacientului și blocați-o cu sistemul de blocare în spatele tetierei
scaunului.
 Saturare circuit cu 6-8 litri gaze proaspete (copii 4-5 litri)
  Preoxigenare 1-3 minute (Cu ajutorul robinetului “FLOW” , stabiliți cantitatea de oxigen de care
are nevoie pacientul. Creștem fluxul până când balonul este plin în expir.)
 Titrarea: cu ajutorul robinetului “%” poziționat jos, începem să reglăm procentul de protoxid de
azot administrat de aparat, începând cu 10% (copii) – 20% (adulți)- creștem din 5% în 5% și
lăsăm 2-3 minute pe fiecare treaptă.
 Pe coloane vizualizăm cum litrii de Protoxid iau locul celor de Oxigen. Suma celor două valori
este valoarea de saturare inițială.
 Anestezia locală / tratament. Atenție: pacientul să nu respire pe gură (când are gura deschisă).

Monitorizarea pacientului
Sfătuirea pacientului să nu vorbească, să nu respire pe gură și să nu se miște capul atâta timp cât are
masca pe față. În timpul administrării protoxidului de azot, balonul ar trebui să fie periodic verificat dacă
are modificări de volum. Pe baza răspunsului pacientului la comenzi în timpul procedurilor efectuate pe
parcursul anesteziei cu protoxid de azot se stabilește nivelul sedării acestuia. În timpul inhalo-sedării
pacientul trebuie să fie tot timpul ținut sub observație, verificând reacțiile acestuia, ritmul respirației și
saturația de O2 (SpO2 ) folosind un pulsoximetru.

SFÂRȘITUL TERAPIEI
 Reducerea titrată în 2-5 minute până la O2 pur sau brusc, dar se lasă pe O2 pur 5 minute
 Scoateți masca pacientului.
 Închideți robinetul de la butelia de Protoxid (N20) si Oxigen, (rotind in sens orar).
 Controlați dacă manometrele de pe reductoare indică valoarea ZERO.

Bibliografie:

https://www.eapd.eu/uploads/5CF03741_file.pdf

https://www.scielo.br/j/medical/a/TJMgJcppMDwKkWWM9dnJLgd/?lang=en

file:///C:/Users/Lenovo/Downloads/395523357-inhalosedare.pdf

https://excedent.ro/en/inhalosedation-the-analgesia-of-the-future/

https://crystaldentalclinic.ro/bine-de-stiut/tot-ce-trebuie-sa-stii-despre-inhalosedare/

https://dentcomplet.ro/servicii/inhalosedare/

https://dentiq-atelier.ro/ce-este-inhalosedarea/