Medic:

FISA STOMATOLOGICA
Fisa de tratament nr. …..
Pacient: Nume si prenume ………………………..………………………………………… Varsta ..……. Sex…….
Domiciliu: Loc.: ……. Jud. ………. Str. …………………………… Nr. ….. Bl. ……. Sc. …….. Ap. …….. Sect….
Ocupatie……………………………………….. Loc de munca …………………………………Telefon: ………………
Act de identitate: CI/BI Seria ……….. Nr ……………… CNP

Status dentar initial

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

38 37 36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 45 46 47 48

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Plan de tratament
 Ablatii: elemente:
 Extractii:
 Tratamente de canal:
 Obturatii coronare:
 Pivoti (RCR turnat/dentatus):
 Implanturi:
 Lucrari protetice fixe pe implanturi:
 Lucrari protetice fixe pe dinti:
 Lucrari protetice mobilizabile (totale, partiale):

 Altele:
 Declar pe proprie raspundere ca am inteles diagnosticul si planul de tratament propus si explicat de catre dl/dna
doctor ……………………………………………………………….. si sunt de acord cu planul propus si costurile acestuia
in valoare totala si finala de ……………. ………………….……... si am luat la cunostinta despre eventualele riscuri,
accidente si complicatii care pot interveni pe parcursul tratamentului si dupa finalizarea lui si declar in deplina cunostinta
de cauza ca mi le insusesc in totalitate, asa cum mi-ai fost explicate de dl/dna doctor. De asemenea, sunt de acord cu
utilizarea imaginii mele in scop publicitar..

Sunt de acord sa achit la inceputul tratamentului suma de ………………………………………..

Data: ………………………………… Semnatura pacient: …………………………………………………

DATA MANOPERA MEDIC PRET