1

Ministerul Sănătaţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie
" Nicolae Testimiţanu "

Catedra Dermatovenerologie

Foaie de observatie
clinica
Şeful catedrei: d.h.ş.m., prof. univ. Mircea Bețiu

Conducătorul grupei: Tabarna Vasile

Curator: Belous Mihaela

anul VI, gr. M1616
Facultatea: Medicină Generală

1
 2

Chisinau, 2020
1.Date de paşaport:
Numele şi prenumele: Stepan Nina
Anul naşterii: 28/09/1970 (51 ani)
Sex: feminin
Domiciliul: orasul Chisinau, Botanica str.Trandafirilor 14
Ocupaţia: Antrenor gimnastica posturala
Data internării: 09.01.2022

Diagnosticul la internare: Sclerodermia cutanata generalizata pansclerotica.

-Clinic:

a) de bază:Sclerodermia cutuanata generalizata pansclerotica

b) complicaţii :nu prezintă
c) boli intercurente : nu prezintă

2.Acuze:
Pacienta acuză senzatia de tensionare si limitare a activitatilor din cauza induratiei pielii,
reducerea elasticitatii si prezenta luciului cutanat la nivelul membrelor superioare,
trunchiului si abdomenului ,

3.Istoricul actualei boli:
 Debutul bolii: Se consideră bolnavă de aproximativ 6 luni(luna august)
cînd au apărut primele senzatii de tensionare a pielii la nivelul membrelor
superioare, fapt care ii crea discomfort pacientei la efectuarea exercitiilor
fizice. Ulterior pacienta a administrat suplimente alimentare pe baza de
colagen, in urma caruia tensionarea a devenit inca si mai pronuntata.
Pacienta sa adresat in luna noiembrie la medic insa a refuzat tratamentul
propus.La mometul actual pacienta prezinta acuze doar din partea
sistemului cutanatsi anume induratia pielii si luciul specific al acesteia la
nivelul membrelor superioare, trunchi si abdomen.

Evoluţia bolii: de la debutul bolii şi pînă în prezent,pacienta tensionarea si
pierderea elasticitatii pielii cu aparitia unui luciu specific la nivelul
membrelor superioare, abdomen si trunchi cu limitarea activitatilor zilnice
care sau extins progresiv timp de aceste 6 luni, timp in care pacienta a
refuzat/aminat initierea tratamentului. A aplicat tratament cu suplimenti
alimentari pe baza de colagen si a urmat o dieta speciala bazata pe
suplimente alimentare de actioneaza la nivel celular.

2
 3
4.Istoricul vieții:

a) Antecedente patologice
lipsesc

b) Anamneza alergologică :
Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, alţi alergeni – neagă

c) Anamneza sexuală :
Menstruatia a inceput la virsta de 14 ani. Viata sexuala a inceput la 20 de ani.

d) Deprinderi daunatoare :
Consum excesiv de alcool, fumat, droguri, abuz de cafea – neaga.

Examenul obiectiv:

Starea generală -satisfăcătoare.

Constinta-clara;
Pozitia-activa;
Tipul constituţional este normostenic, talia 168 cm, masa 63 kg.
Tegumentele : umede, suprafaţa tegumentelor de culoare roz-pală insotite de zone
indurate, hiperpigmentate, lipsite de elasticitate si cu prezenta unui luciu specific pe
membrele superioare in special la nivelul articulatiei radio-carpiene, abdomen in
intregime si trunchi.
Ţesutul adipos subcutanat:
Ţesutul adipos este dezvoltat satisfăcător, grosimea plicii în regiunea inghinală este de
1,5 cm.
Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se
determină.
Muşchii:
Muşchii sînt dezvoltaţi satisfăcător, tonusul şi forţa musculară sînt în normă la
exremităţile inferioare iar la cele superioare tonusul este scazut insa forta musculara
pastrata.
Oasele:
Vizual şi palpator fără deformaţii, fără puncte dureroase la percuţie.
Articulaţiile:
În toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor.
3
 4
Gîtul:
Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determină.
Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, la palpaţie indoloră, fără pulsaţie.
Auscultativ pe glanda tiroidă suflu de titirez ( semn de hiperfuncţie ) nu se determină.

Sistemul respirator:

Inspecţia: Forma cutiei toracice este normostenică, fără deformaţii vizibile. Fosele supra-
şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambele părţi.Respiraţia este ritmică,
frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 16/min., ambii hemitorace participă în actul de
respiraţie. Pe suprafaţa tegumentară sunt prezente papulele psoriazice acoperite cu
scuame furfuracee de culoare albă-argintie, care la raclare se descuamează uşor.
Palpaţia: Elasticitatea toracelui este scazuta. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile
simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină.
Percuţia comparativă: Sunet clar pulmonar.
Percuţia topografică:

Auscultaţia:Frecvenţa respiraţiei este 16/min.Pe întreaga arie pulmonară respiraţie

veziculară liberă, zgomote supraadăugate nu se depistează.

Sistemul cardiovascular:

Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se determină, gheb cardiac,

pulsaţie epigastrală nu este prezentă.
Palpaţia regiunii precordiale: Şocul apexian este situat în spaţiul intercostal 5 din
stînga, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară.Puterea, amplituda, rezistenţa şocului
apexian sînt moderate. Lăţimea aproximativ1,5 cm. Şoc cardiac, freamăt catar sistolic,
sau diastolic nu se determină.
Percuţia cordului: Percutor limita dreaptă a matităţii relative cordului se află în spaţiul
intercostal 4 din dreapta, cu 1 cm. lateral de marginea sternului, limita stîngă a matităţii
relative – în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm. medial de linia medioclaviculară
stîngă, limita superioară – la nivelul coastei 3, pe linia parasternală stîngă. Dimensiunile
pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a
cordului este de 14 cm. Configuraţia cordului este mitrală.
Auscultaţia cordului:. Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fără schimbări , dedublări.
Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 80/min
Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă.
Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase
sau mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.
Tensiunea arterială: TA este 120/80 mm.Hg. Ps=80 b/min

Sistemul digestiv:

4
 5
Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa cavităţii bucale este roz-pală, curată. Limba umedă,
curată.
Inspecţia abdomenului: abdomenul nu participă la rspiraţie, forma ovală..
Pe suprafaţa tegumentară se determina afectarea cutanata prin induratutia acesteia
insotita de pierderea elasticitatii si aparitia unui luciu specific tegumentar.
Palpaţia superficială: La palpaţia superficială abdomenul indolor. Este prezent defansul
muscular
şi simptomul Şciotkin – Blumberg este negativ.
Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov – Strajesco: abdomenul dur , indolor.
Percuţia: La percuţia abdomenului sunet timpanic pe toată suprafaţa peretelui
abdominal,nu se determină fluctuaţia lichidului. Percutor limitele ficatului şi splinei nu
se apreciază.
Auscultaţia: Auscultativ – garguiment intestinal . Frotaţie pleurală nu se auscultă.

Sistemul uro – genital:

Inspecţia regiunii lombare: Nu se determină modificări – hiperemie, tumefiere sau
retracţii în regiunea lombelor. Micţiunea liberă indoloră.
Percuţia regiunii lombare: Simptomul Giordani este negativ.
Auscultaţia regiunii lombare: Nu se auscultă sufluri .

Clinica dermatologică (Status localis)

La inspecţie se determina un proces patologic cu un caracter cronic, inflamator,

generalizat, simetric pe menbrele superioare, trunchi si abdomen.
Fibroză pronunţată a dermului şi atrofie epidermică, induratii extinse, “edem dur”, zone
de hiper- şi hipopigmentare cu aspect de “sare si piper”, fascii tensionate, pielea este
lucioasa, pliul cutanat se formeaza cu greu, la palpare elasticitate redusa.

Diagnosticul prezumtiv :
Pe baza următoarelor date:
Acuze: bolnava acuză limitarea miscarilor in timpul exercitiilor fizice, senzatie de
incarcerare la nivelul membrelor superioare si trunchiului.
Istoricul actualei boli : Debutul simptomelor in vara anului 2021 cand pacienta a
observant limitarea miscarilor in timpul exercitiilor fizice(ridicarea bratului deasupra
capului), dupa care pe parcursul catorva luni si-a autoadministrat preparate de colagen
fara imbunatatiri.
Dat fiind progresia bolii in luna noiembrie 2021 se adreseaza la Spitalul de Dermatologie
și Maladii Comunicabile unde este diagnosticata cu sclerodermie si urmeaza un curs de
antibioticoterapie cu Azitromicina.

Examenului obiectiv a tegumentelor :

Tegumentele : uscate, palide, indurate, atrofice si lucioase, cu zone de hiper- şi
hipopigmentare cu aspect de “sare si piper”, fibrotice, cu elasticitate redusa.

5
 6

Status localis:
La inspecţie se determina un proces patologic cu un caracter cronic, inflamator,
generalizat, simetric pe menbrele superioare, trunchi si abdomen.
Fibroză pronunţată a dermului şi atrofie epidermică, induratii extinse, “edem dur”, zone
de hiper- şi hipopigmentare cu aspect de “sare si piper”, fascii tensionate, pielea este
lucioasa, pliul cutanat se formeaza cu greu, la palpare elasticitate redusa.

Putem confirma diagnosticul prezumtiv de: Sclerodermia cutanata generalizata

pansclerotica.

Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

1.Analiza generală a sîngelui

2.Analiza biochimica a sîngelui
3.Analiza generală a urinei;
4.Markerii maladiilor autoimune
5.Examenul serologic Anti Borelia IgM si IgG

Rezultatele analizelor efectuate:

1. Analiza generală a sîngelui – limfocitoza

2.Analiza biochimica a sîngelui - ASAT, bilirubina directa si PCR usor marite
3.Analiza generală a urinei – fara modificari patologice
4.Markerii maladiilor autoimune – toti markerii sunt negativi
5.Examenul serologic Anti Borelia IgM si IgG – IgM – negativ; IgG – slab
pozitiv;

Diagnostic diferential:

1. lichen sclero-atrofic – mai des in regiunea organelor genitale, placi albe,

adesea atrofice, asociate cu prurit si durere
2. radiodermită cronică – prezenta la pacientii care au urmat cure de
radioterapie, schimbări minore ca eritem, descuamare și piele uscată, iar
ulterior apare pigmentarea, pierderea părului în zona respectivă, telangiectazia,
atrofia, fibroza și ulcerațiile
3. amiloidoză primară cutanata - papule persistente, hiperkeratozice, de culoare
roșie-brună, care pot conflua și adesea sunt însoțite de prurit

6
 7
4. acrodermatită cronică atrofiantă Pick-Herxheimer - plăci eritematoase,
pielea devine păstoasă, se infiltrează continuu, apoi devine subţire,
transparentă, reţeaua venoasă fiind vizibilă cu ochiul liber

Diagnosticul clinic definitiv :

Sclerodermia cutanata generealizata pansclerotica.

Planul de tratament :

Tratament general:

- antibiotice – penicilină sau benzatinbenzilpenicilină;

- antipaludice albe de sinteză – clorochină sau hidroxiclorochină;
- vitaminoterapie – tocoferol (E), calcipotriol (D3), acid nicotinic (PP);
- vasodilatatoare – nifedipină, captopril;
- antiagregante plachetare – dextran-40;
- anticoagulante – varfarină, fenprocumonă;
- antifibrozante – D-penicilamină, colchicină;
- AINS – diclofenac, indometacină, mesulid;
- glucocorticosteroizi – prednisolon (în doze mici sau medii);
- imunosupresive – azatioprină, ciclosporină, interferon γ;
- angioprotectori – mildronat;
- statine – lovastatină, simvastatină, etc.

Tratament local:

- infiltraţii intralezionale cu hidrocortizon, triamcinolonă;

- pomezi cu nitroglicerină, clobetasol, progesteron;
- ionizări cu hialuronidază, tripsină, himotripsină;
- PUVA-terapie, în special UVA1;
- vacuum-terapie, etc.