Anexa nr.

1
Unitate de vaccinare:__________________________

REGISTRUL DE EVIDENȚĂ A DISTRIBUIRII TICHETELOR DE MASĂ catre persoanele vaccinate cu schema completa de
vaccinare incepad cu data de 03.09.2021 care beneficiaza de tichete de masa pe suport hârtie conform prevederilor OMS 1863/2021

Nr Elemente de identificare și date de contact ale persoanei vaccinate Confirm ca am primit o singura Refuzulprimirii *)Numele,
. cu schema completa de vaccinare(doza 2 pentru vaccinul Pfizer, prenumele si
crt Moderna, Astra-Zeneca si doza unică pentru vaccinul
datatichete de masa in valoare totala de tichetelor de masa
semnatura
. Johnson&Johnson) care beneficiaza de tichete de masa pe suport 100 lei persoanei , din
hârtie conform prevederilor OMS 1863/2021 cadrul unitatii
vaccinatoare,
care a distribuit
tichetele
Nume și Cod numeric Data vaccinarii Număr de Numar Serii tichete Data Semnătura
prenume1: personal2 cu schema telefon si tichete (de primirii persoanei Data Semnatura
completa de /sau adresa primit la...la....) tichetelor vaccinate cu
vaccinare de email e de masa schema
(incepand cu completa de
data de vaccinare
care a
03.09.2021) PRIMIT
tichetele de
masa

1
Recomandăm stratificarea pe două rânduri, primul rând fiind numele iar al doilea prenumele
2
Data nașterii, pentru persoanele care nu au cod numeric personal alocat
 Anexa nr. 1

NOTA :Persoanele vaccinate, care au primit incepand cu data de 03.09.2021 a 2 doza de vaccin sau doza unica, pot ridica tichetele de masă, de la
unitatea care a efectuat ultima doză de vaccinare, în termen de 6luni de la data vaccinării cu schemă completă.
*) Persoana care a distribuit tichetele isi asuma prin semnatura, pe propria raspundere, ca beneficiarul tichetelor este persoana care a efectuat ultima doza de
vaccinare in prezenta unitate si ca acesta a primit o singura data tichetele de masa in valoare de 100 lei,respectiv 5 tichete in valaore de 20 lei fiecare.