CHESTIONARUL CANADIAN

The Canadian Occupational Performance

Measure (COPM)

Client: Nume si Prenume

Varsta Sex ID

Respondent ( altul decat clientul)

Data evaluarii Data planificata pentru Data reevaluarii

reevaluare

Terapeut

Centru / Agentie

Program

Pasul 1: Pasul 2:
Identificarea Problemelor de Performanta Ocupationala Notarea Importantei

Identificarea problemelor, ingrijorarilor si barierelor de performanta Utilizand tabelul de mai jos,

ocupationala; intervievarea clientului; punerea de intrebari rugati clientul sad ea o
referitoare la activitatile zilnice de autoingrijire; productivitate; timp important ape o scala de la 1 la
liber. Cereti clientului sa identifice activitatile zilnice pe care doreste 10 pentru fiecare activitate.
sa le faca, pe care trebuie sa le faca sau pe care se asteapta sa le faca Treceti nota in casuta
incurajandu-l sa se gandeasca la o zi tipica din viata lui. Apoi rugati corespunzatoare pentru Pasul
clientul sa identifice care din aceste activitati le realizeaza cu 1A, 1B sau 1 C.
dificultate, cu o satisfactie scazuta. Notati aceste activitati in Pasul

1
1A, 1B sau 1C.
IMPORTANTA
PASUL 1A: Ocupații de îngrijire

Ingrijire personala _____________________________________

10
(ex. imbracat, duș, _______Dificultăți la intrarea în cabina de duș
(nu reușește să ridice ”cât trebuie” piciorul afectat, pentru a intra în
cabină, nu reușește să iși mențină echilibrul pentru a nu cădea în
duș)

hranire, igiena) _____________________________________

Mobilitate functionala
(ex. transferuri in inte- __Dificultăți în așezarea pe pat (își pierde 10
echilibrul în timpul așezării pe pat și cade pe o parte)

riorul si in afara ___________________________________

locuintei) ___________________________________

Organizarea ocupațiilor Dificultăți în efectuarea 7

cumpărăturilor (nu poate ”căra” cumpărăturile)
in comunitate (ex. _________________________________
transport,cumparaturi,
managementul banilor)
__________________________________

PASUL 1B: Productivitatea IMPORTANTA

Munca platita / neplatita ______________________________

(ex. gasirea/pastrarea ________________________________

unui job, voluntariat) _________________________________

Îngrijirea gospodariei _____Întâmpină dificultăți la spălatul

rufelor în mașina de spălat (nu reușește să se aplece ca să introducă 8
rufele în mașina de spălat)

(ex. curatenie, gatit, __________________________________

spalatul rufelor) __________________________________

Joc / Scoala __________________________________

2
(ex. abilitati de ___________________________________

joc, teme) ___________________________________

PASUL 1C: Timp liber IMPORTANTA

Recreere linistita

(ex. hobby-uri, citit, __________________________________

mestesuguri) __________________________________

Recreere activa _________________________________

(ex. sporturi, iesiri in _________________________________

aer liber, excursii) _________________________________

9
Socializare __Dificultăți în participarea la slujbele
religioase de la biserică (deplasarea până la biserică)__

(ex. vizite, telefoane, ________________________________

petreceri, corespondenta) ________________________________

PASUL 3 SI 4: SCORING – EVALUARE INITIALA SI REEVALUARE

Confirma cu clientul cele mai importante 5 probleme si inregistreaza-le mai jos. Utilizand casutele cu scor
roaga clientul sa dea un punctaj pentru performanta si satisfactia fiecarei probleme, apoi calculeaza scorul
total.. scorul total se calculeaza adunand scorurile de la performanta sau satisfactie pentru toate problemele si
apoi se imparte la numarul de probleme. La reevaluare clientul puncteaza din nou performanta si satisfactia
pentru fiecare problema. Calculeaza noul scor si schimbarile din scor schimbat.

Evaluare initiala Reevaluare

Probleme de Performanta Performanta1 Satisfactie 1 Performanta2 Satisfactie2

Ocupationala
5 2
1.____ Cumparaturile__ ___
7
2.______Dușul________
6
3. Deplasarea la locul de

3
muncă
4. Locul de muncă 6 3

5.______________________

SCORING
Scor Scor Scor Scor
Scor Scor performanta Performanta1 Satisfactie1 Performanta 2 Satisfactie 2
total = sau satisfactie
/ / / /
= = = =
nr.de probleme

SCHIMBAREA IN PERFORMANTA = Scor performanta 2 - Scor performanta 1 =

SCHIMBAREA IN SATISFACTIE = Scor satisfactie 2 - Scor satisfactie 1 =

NOTE ADITIONALE SI INFORMATII DE BAZA

Evaluare initiala

Reevaluare