. rnizaresn de incheiere a contractului de furnizare a energiei electrice awe (CLIENT CASNIC NOU Solicitantul(a)/Asociatia de proprietari . CNP/CUL , cu domiciliul/sediul social in judeful/sectorul . localitatea str . t bl se, vet ap. , telefon . fox e-mail ‘va solicit incheieren contractului de furnizare a energiei electrice pentru locul de consum situat in: judeysector ; lovalitatea «str, nr bh se. vet ap. + incepand cu data , pe perioadi: Qnedeterminata’ © determinatd, pan la data , siaplicarea tipului de: (oferta de serviciu universal [—________] (O pret de piata eoncurentiaa sin oferta (Scamp mente eer ae erm, ih co ete) Tipul instalatiei electrice de alimentare: O nous, executaté sirecepfionati noua, in curs de exccuticireceptic OQ ncexecutaté Oexistenta/preluata de la numér loc de consum NLC Pop serie contor index la data Adresa pentru expedierea corespondentei (facturi/preavize/notifiedri): O Solicit factura electronica. (Activarea opfiunii de primire a facturii electronice se face personal de catre client in contul din MyBlectrica, a adresa https://myelectrica.rol.) O adresa domiciliului/sediului social / © adresa locului de consum / O alti adresi: judeysector + Tocatitatea L, str nr bh +s. set ap. Mentionez c& © detin/ Qunu defin alte locuri de consum avind ca furnizor Societatea Electrica Furnizare S.A. Cantitate de energie electricd activa contractati lunar Tuna Energie (kWh) | Luna Energie (kWh) Tanuarie Tule Februatie August Martie Septembrie Aprilie Octombrie Mai Noiembrie Tune Decembrie 12 Cod EF-F6.1.1-05408. 8 Dale ex caracer personal canoe bps formar vor wlizate de farzorl de enor lecrc8 conforma cu LEGEA mr. 190 dn 18 ale 2018 ‘rind mist de puncre tn aplicare &Regulamentuul (UE) 2016679 al Parlamentuul European sal Consul din 27 april 2016 pind proecia ‘erwoanclo fein cova ce privet prelucarea dtr cu carter persona pind Mbera renal aacetr daeAnexez, urmatoarele documente in copie: [Fact de identitate al solicitantului, imputernicire/ procura gi act de identitate imputemicit (dupa caz) act de identitate reprezentant legal, cod unic de Inregistrare, act de constituire al asociafiei de proprietari sau locatari, imputernicire/ procura si act de identitate imputernicit (dupa caz); [CJ act de proprietate/ act de mostenire’ contract de inchiriere/ autorizajie de construire/ alt document care atesti ddreptul de folosinfi a spatiului care face obiectul locului de consum. [FJ Deciar pe propre rispundere,cunosednd prevederilearticolului 326 din Codul Penal privind falsl in dectarai in conformitate cu prevederileart.15 ain. lite din Regulamentul de Fumizare, ca nu defn documente care s8ateste dreptul de proprietate sau de folosinta asupra acestui spat si ca folosesc legal spaiulrespectiv care nu este revendicat de altineva si sunt fe acord. simi se incheje contract de furnizare a energici clectrice pe o perioada determinata de timp, de cel mult un an, ‘slendarstic, eu posible de prelungire aufomaia pe un an calendariatc succestv, im situatia ia care dreptul de Tolosisgasupra spatiului nu a suferit modifier. Am luat la cunostinta Semnatura Cunoscéind dispozitiie art. 326 din Codul penal cu privire Ia falsul in declaratii, declar pe proprie raspundere urmatoarele: copiile documentelor prezentate la incheierea contractului de furnizare sunt conforme cu originalele; Ta Tocul de consum energia electricd va fi utiizaté numai pentru activitiji casnice sau va fi utilizaté pentru activitati casnice si economice, fard posibilitati de separafie, consumul casnie fiind preponderent, ‘Am fost informa cu privire la posbilitatea cencurdvi documentlor necesare incheleri contractuli.Inscrsurle atayate contratull de farizare sunt depase in forma dorité de mine, conform voinfei mele de a contac, Dafele minime necesareincheieritcontractului de furizare a energieielectice sunt cele care atest dreptl meu de folosini supa imobillu care face obiccolcontactlui de Furizare, ‘Nume Prenume Act de identitate fn calitate de: Osolicitant, in nume propriu/ Oimputernicit? Oreprezentant legal Semnitura Data 22 Cod EF-F-6:1.1-05iv.8 Dale ex caracer personal canoe bps formar vor fuze de farzorl de energie lec conforma cu LEGEA mr. 190 dn 18 ale 2018 ‘rind mist de puncre tn aplicare &Regulamentuul (UE) 2016679 al Parlamentuul European sal Consul din 27 april 2016 pind proecia ‘erwoanclo fein cova ce privet prelucarea dtr cu carter persona pind Mbera renal aacetr dae