18.Insuficienta pancreatica exocrina.

Fibroza chistica

Definitie

 cea mai frecventa afectiune monogenica cu transmitere autozomal

recesiva si evolutie cronica progresiva, potential letala,clinic fiind
caracterizata de un polimorfism ce asociaza in principal pneumopatie
cronica obstructiva, diaree cronica cu steatoree ,malnutritie si falimentul
cresterii.

Etiopatogenie

 gena mucoviscidozei: locusul genei este la nivelul bratului lung al

cromozomului 7 intre benzile 22 si 31 .
 mecanisme moleculare patogenice :
 clasa I : defect in producerea proteinei
 clasa II: defect in prelucrarea proteinei
 clasa III: defect de reglare
 clasa IV: defect de conducere
 clasa V: sinteza redusa

Patogenia modificarilor organice si sistemice

1.Aparatul respirator

 macrofagele determina prin intermediul unui receptor de

lactoferina ,eliberarea elastazei de catre neutrofilele restante .
 la acestea se adauga cantitatea mare de ADN leucocitar citoplasmatic
care contribuie in mod substantial la cresterea vascozitatii sputei ,deci la
favorizarea infectiei .

2.Tractul gastrointestinal si glandele anexe

 glandele salivare:secretia salivara prezinta un nivel crescut de proteine .

 tulb de motilitate:
  refluxul gastroesofagian :boala pulmonara obstructiva predispune
la RGE prin aplatizarea diafragmului ,largirea unghiurilor
sternovertebrale si cresterea presiunii abdominale in timpul tusei .
 ileusul meconial:semn cardinal al bolii
 echivalente de ileus meconial: insuficienta pancreatica ,mucus
vascos ,tulb de motilitate .
 suferinta pancreatica
 insuficienta pancreatica exocrina :deficitul enzimatic determina
maldigestia subst digestive , in special grasimi si proteine .Deficitul
de absorbtie al grasimilor asociaza si deficit de absorbtie a
vitaminelor liposolubile .Malnutritia secundara manifesta in
primele 6 luni de viata necorectata conduce la hipoproteinemie si
anasarca
 pancreasul endocrin : dezvoltarea insulinopeniei prin pierderea
progresiva a masei de celule beta-insulare , prin fibroza cicatriciala
care conduce la fragmentare si in final la distructia insulelor
Langerhans .
 suferinta hepatobiliara:alterarea functiilor cailor biliare extrahepatice
constituie un aspect comun in MV .Factorii favorizanti sunt volumul
redus al bilei si vascozitatea crescuta .

Anatomie patologica

1.Aparatul respirator

 mucoasa nazala: chisturi si glande mucoase hiperplazice

 caile aeriene inferioare:
 modificari prenatale: acumulare de mucina in glandele
traheobronsice
 modificari postnatale: hipertrofia glandelor submucoase,
obstructia ductelor secretorii si hiperplazia celuleor mucoase din
trahee si bronhiile mari .
 parenchimul pulmonar:
 pneumonia-in toate stadiile bolii;
  infectia cronica cu stafilococ conduce la formarea pneumatocele
prin necroza parenchimului pulmonar
 fibroza intimei la nivelul arteriolelor alveolare si venulelor->
hemoptizie

2.Aparatul digestiv si glandele anexe

 intestinul:
 modificari prenatale :meconiul gros si aderent poate fi prezent din
a 17 a zi de gestatie.
 Modificari postnatale: ex microscopic releva aceeasi crestere in
numar si dimensiuni a celulelor caliciforme
 pancreasul
 modificari prenatale: la 18-20 sapt de viata intrauterina :
acumularea de material eozinofilic si dilatarea ductelor secretorii
 modificari postnatale : fibroza interstitiala cu aglomerarea
secretiilor in ducte si acini .Histopatologic se descriu 4 grade de
severitate :
 acumularea de secretii
 atrofie exocrina
 atrofie si incarcare grasa
 fibroza cu obliterarea totala a glandelor si ductelor
 ficatul si caile biliare
 modificari prenatale: proliferare ductala secundara si inflamatie
cronica focala si fibroza
 modificari postnatale: fibroza focala biliara – leziunea
morfopatologica tipica in MV
 evolutia se poate realiza spre ciroza macronodulara cu dezvoltarea
secundara a sd de hipertensiune portala

3.Interesarea cardiaca primitiva

 leziuni de fibroza focala

4.Aparatul urogenital

 parenchimul renal: leziunile glomerulare sunt secundare sindromului de

hipertensiune sau diabetului zaharat
  aparatul reproductiv feminin: mucusul cervical are un continut redus in
apa,aspecte de cervicita,eroziuni cervicale si vaginita .
 aparatul reproductiv masculin: vasele deferente sunt atrezice sau
complet absente.Corpul si coada epididimului si veziculele semniale sunt
anormal dilatate sau absente.Spermatogeneza este prezenta.

5.Tegumentele

 glandele apocrine prezinta dilatatii importante cu continut crescut in

secretii restante.Modificarile sunt mai severe dupa 7 ani .

Tablou clinic

1.Pneumopatia cronica

 prima manifestare o constituie tusea ,la inceput concordanta cu

episoadele infectioase,ulterior prelungindu-se in timp cu exacerbare
nocturna si in special dimineata la trezire .
 in evolutie tusea devine paroxistica ,productiva,cu sputa
abundenta,purulenta
 finalitatea o constituie hipoxia cronica, hipertensiunea pulmonara, cordul
pulmonar cronic si decesul
 alte aspecte clinice: polipi nazali,sinuzita, etmoidita cronica si otita medie

2.Tractul gastrointestinal si glandele anexe

 glandele salivare si orofaringele : marire de volum a glandelor parotide

 reflux gastroesofagian
 ileus meconial;se poate complica cu volvus ,atrezie,perforatie si
peritonita meconiala .
 echivalentele de ileus meconial: dureri abdominale ,uneori sub forma de
crampe ,de obicei in flancul si fosa iliaca dreapta.
 Gastrita,boala ulceroasa si infectia cu h.pylori
 Insuficienta pancreatica exocrina:
 Simptome prezente in special la pacientii cu insuficienta
pancreatica : ileus meconial, diaree cronica cu steatoree,
 hipovitaminoze A,D,E,K ,anemie hemolitica, edeme
hipoproteice ,malnutritie ,falimentul cresterii, prolaps rectal, tulb
de motilitate.
 Simptome prezente la pacientii cu suferinta pancreatica :
pancreatita
 Simptome comune: chisturi pancreatice, litiaza
 Diabetul zaharat nonautoimun

Complicatii ale aparatului respirator in mucoviscidoza

 Atelectazii lobare si/sau segmentare
 Pneumotorax
 Hemoptizia( la varste mai mari)
 Infectia cu aspergilius fumigatus( sputa are o culaore brun-ruginie)
 Hipocratism digital
 Osteoartropatie hipertrofica pulminara ( copil mare si adult);simptome:
durere,fragilitate osoasa, tumefactie ,caldura locala ,hidartroza
 Pleurita
 Cord pulmonar cronic

Semne clinice asociate refluxului gastroesofagian

 Pulmonare:tuse,episoade de apnee, wheezing ,infectii ale tractului
respirator , atelectazii, hipocratism digital
 Gastrointestinale: greturi,regurgitatii, varsaturi, dureri
epigastrice,disconfort abdominal, anorexie, malnutritie ,falimentul
cresterii
 Altele: anemie feripriva,ruminatie

Glandele sudoripare
 Gust sarat al sudorii sau chiar cristale ce impregneaza pielea in conditiile
transpiratiei abundente ;bolnavul este letargic, anorexic cu fenomene de
soc hipovolemic,

Alte manifrestari clinice

  Tractul genitourinar:> 95% din pacientii de sex masculin prezinta
alterarea structurilor wolfiene .Lichidul spermatic este lipsit de
spermatozoizii in conditiile unei spermatogeneze normale ;la sexul
feminin fertilitatea este in general pastrata
 Interesarea cardiaca primitiva: cauza de moarte subita
 Sistemul osos: osteoartropatia hipertrofica pulmonara( durere locala,
edem,caldura locala ), hipocratism digital, artrita acuta sau subacuta
 Patologia maligna intraabdominala( adenocarcinom de intestin
subtire ,pancreas, ,colangiocarcinom) si extraabdominale( leucoze,
neuroblastom, seminom, astrocitom, tumora wilms)

Diagnostic

Diagnostic clinic postnatal

 Diagnosticul de boala este confirmat prin testul sudorii ( patologic Na si
Cl mai mari de 70 mEq /l)
 Diagnosticul de evolutie al complicatiilor
 Examenul radiologic: hipertransparenta campurilor pulmonare ;
opacitatile segmentare sunt omogene ;atelectazia se produce in
special la nivelul lobului superior drept
 CT: pt localizarea exacta a dilatatiilor bronsice in vederea
lobectomiei
 Testele functionale pulmonare: o data la 3 luni
 Determinarea saturatiei in oxigen :scaderea partiala a oxigenului
sub 55 mmHg poate fi indiciul instalarii hipertensiunii pulmonare
 EKG: aspect de cord pulmonar cronic, modificari in precordiale
stangi determinate de emfizemul bazal.
 Fibroscopia digestiva- diagnosticul gastritei sau ulcerului,pt
evaluarea RGE.
 Testele biochimice vizeaza functia hepatica, a metabolismelor,
statusul imunologic, prezenta pancreatitei .

Diagnosticul genetic
  Diagnosticul genetic prenatal: materialul biologic se obtine prin punctie
amniotica in sapt 16-18 de gestatie
 Diagnosticul genetic preimplant: prin fertilizare in vitro in stadiul 4-8
celule se poate face analiza genetica a unei singure celule prin PCR
 Diagnosticul genetic postnatal: :rezervat cazurilor particulare

Diagnostic diferential
 Bronsiectazii asociate cu dischinezie ciliara primitiva sau cu
hipogamaglobulinemie ( manifestari digestive minime sau absente)
 Sd Schwachman: neutropenia ciclica – element clinic distinctiv
 Boala celiaca:
 Sd Young la sexul masculin( bronsiectazie, sinuzita si azospermie )-
lipsesc fenomenele digestive

Screeningul neo-natal
 Teste meconiale: testul pozitiv este relevat de aparitia unei intense culori
albastre
 Testele radioimune: principiul are la baza nivelul crescut al tripsinei
imunoreactive in sangele nou-nascutului cu MV .

Elemente actuale de terapie

Tratamentul suferintei respiratorii

1.Ameliorarea clearanceului secretiilor bronsice

 Fizioterapia este indispensabila ( percutia,drenajul postural, exercitii
fizice neconventionale ca innot,sarituri)
 Agenti mucolitici in aerosoli :
 N-acetilcisteina
 Dezoxiribonucleaza umana recombinata: 1 sedinta/zi cu 2,5 ml
timp de minim 6 luni
 Gelsolin si timosina Po4
 Sol de clorura de sodiu
  Ambroxol hidroclorid
 Bronhodilatatoare (aerosoli sau cale orala)
2.Controlul infectiei :
 Antibioterapia
 curele prelungite: 2-4 sapt
 terapia este ghidata in functie de severitatea simptomatologiei si a
germenelui izolat
 ciprofloxacina –buna activitate importiva Pseudomonas
 in aspergiloza bronhopulmonara esentiala este corticoterapia orala
sau in aerosoli
 Imunoterapia
 Un vaccin polivalent pare sa fie eficient la bolnavii neinfectati
 La cei deja infectati imunoterapia pasiva poate fi benefica
 Imunoglobuline standard 100 mg/kgc in episoadele de exacerbare
a dus la o imbunatatire rapida a starii generale.
 Tratamentul antiinflamator
 Corticoterapia : in aspergiloza bronhopulmonara alergica ( cure
scurte de Prednison,max 2 luni)
 Antiinflamatorii nesteroidiene
 Ibuprofenul: inhiba migrarea si activarea neutrofilelor
 Piroxicamul: incetineste deteriorarea pulmonara cu
reducerea nr de spitalizari
 Pentoxifilina: blocarea actiunii limfokinelor proinflamatorii
 Tratament antiinflamator cu antiproteaze:
 Alfa 1 antitripsina : supresia activitatii elastazei
 Inhibitorul leucoproteazei secretorii reduce nivelul elastazei

3.Terapia transportului ionic

 restaurarea functiei canalelor de clor prin cresterea c AMP sau a PKA
care sa forteze deschiderea canalelor de clor
 utilizarea de droguri care sa deschida alte canale de clor situate la nivelul
membranei apicale( canale calciu-dependente)
 droguri care vizeaza absorbtia sodiului( amiloridul)

4.Transplantul cord-plaman
Tratamentul suferintei digestive

1.Insuficienta pancreatica
 aport substituitv de enzime pancreatice ( Kreon) administrate in putin
ceai sau suc de mere repartizat in mod egal la toate mesele ,imediat
inainte de masa
 excesul de enzime pancreatice duc la hipertrofia muscularei colonului
ascendent ,strictura si obstructie-> interventie chirurgicala

2.Ileusul meconial
 la cazurie necomplicate: clisme cu gastrografin
 in caz de perforatie,volvus sau gangrena interventie chirurgicala

3.Pancreatita
 repaus digestiv total
 sonda de aspiratie nazogastrica
 blocante H2-histaminici ( ranitidina) sau inhibitori ai pompei de
protoni( omeprazol)

4.Refluxul gastroesofagian
 postura semidecliva
 mese cu continut in alimente de consistenta mai crescuta+ cisaprid

5.Echivalentele de ileus meconial

 crampe abdominale: acetilcisteina 20% 3x10 ml/zi
 fecaloame in cantitate mare: lavaj intestinal prin sonda nazogastrica a 4-
6 l lichid cu ritm de 750- 1000 ml/ora

6.Tratamentul suferintei hepatobiliare

 terapia cu acid ursodeoxicolic : Ursofalk 20-30 mg/kg/zi ,3-6 luni

Tratamentul diabetului zaharat secundar,nonautoimun- exclusiv insulina

 Terapia genica in MV

1.Posibilitati de transfer
 utilizarea de vectori ai ADN-ului :
 lipozomii
 vectori virtuali:adenovirusuri, retrovirusuri, vectori adenoasociati
 receptori-mediatori ai endocitozei
 cromozomii artificiali
 utilizarea unui cromozom artificial continand un numar de
elemente minimum necesare pt segregare stabila si care sa
contina si gena interesata

Prognostic
 cel mai cunoscut este scorul Schwachman care analizeaza activitatea
generala,examenul fizic , statusul nutritional si imaginea radiologica
 pt monitorizarea individuala: calitatea vietii,sexul,ileusul meconial,
evolutia dupa 1 an de la tratament ,statusul nutritional, nivelul seric al Ig
G ,tipul de germeni care colonizeaza tractul respirator , existenta si felul
complicatiilor ,genotipul

Dispensarizare

Algoritm de control periodic

Anamneza Examen fizic Investigatii Indicatii de efectuare test al
sudorii
- toleranta la efort fizic - ritmul respirator - Rx cardio- - orice bolnav suspect de MV
- caracterul tusei si al sputei - evolutia elementelor pulmonara - orice bolnav avand un frate
- prezenta wheezingului ascultatorii - EKG cu MV
- starea apetitului supraadaugate - ex - tuse cronica
- nr de scaune si mirosul - prezenta degetelor bacteriologic din - infectii respiratorii cronice
- durerile abdominale hipocratice si a gradului sputa sau recurente
- programul de fizioterapie la de cianoza - teste - bronsite asmatiforme
domiciliu - evolutia greutatii si ventilatorii repetate
- daca a necesitat bronhodilatatoare taliei - curba ponderala
- dozele de enzime pancreatice
- suplimentele in vitamine
nesatisfacatoare
- scaune voluminoase,
grasoase
- boala celiaca,polipoza
nazala
- icter colestatic neonatal
- ciroza la copil si adolescent
- soc caloric,aspermie