An IV Seria D Grupa 46

Boala cronică de rinichi

Boala cronică de rinichi, cunoscută și sub denumirea de insuficiență renală cronică, se
caracterizează printr-o pierdere progresivă și ireversibilă a numărului de nefroni funcționali, care
apare pe un rinichi anterior lezat. Clasificarea modernă a bolii cronice de rinichi cuprinde 5 stadii:
 Stadiul 1 prezintă leziuni renale fără scăderea ratei de filtrare glomerulară;
 Stadiul 2 prezintă leziuni renale cu rata filtrării glomerulare ușor scăzută;
Stadiul 1 și 2 definesc BCR ușoară.
 Stadiul 3 prezintă leziuni renale cu rata filtrării glomerulare moderat scăzută - BCR moderată;
 Stadiul 3 prezintă leziuni renale cu rata filtrării glomerulare sever scăzută - BCR severă;
 Stadiul 5 prezintă insuficiență renală - BCR terminală.
Pierderea nefronilor implică incapacitatea rinichiului de a-și îndeplini funcțiile pe care le are în
organism. Principala funcție afectată este cea de excreție a produșilor de catabolism, asfel, în urma
deficitului de eliminare creat, în sânge sunt reținute substanțe azotate neproteice (uree, creatinină,
acid uric). De asemenea, în boala cronică de rinichi sunt alterate mecanismele renale de reglare ale
echilibrului acidobazic și hidroelectrolitic. Producția de hormoni la nivel renal este și ea afectată în
sensul scăderii sitezei lor. Toate aceste modificări au potențial crescut de morbiditate și mortalitate.
Un rinichi sănătos reuşeşte să emită o urină concentrată sau diluată, după nevoie,
osmolaritatea urinară variind între 50 – 1250 mOsm/l, iar densitatea între 1005 – 1035. În cursul
insuficienţei renale scade în primul rând capacitatea de concentraţie, apoi cea de diluţie, limitele
extreme de osmolaritate apropiindu-se din ce în ce mai mult; în final dispare orice posibilitate de
variaţie, densitatea urinară menţinându-se la 1010, situaţii în care vorbim de izostenurie. Sindromul
urinar al insuficienţei renale se exprimă prin modificări cantitative şi calitative.
Modificările cantitative:
 Diureza osmotică reprezintă un mecanism cu ajutorul căreia se realizează majorarea fluxului
plasmatic renal prin prezenţa unui exces de substanţe – solvenţi la nivelul tubilor (uree,
bicarbonat de sodiu, administrare de manitol) şi care antrenează o cantitate crescută de apă (
poliurie - volumul urinar depășește 2000c3/24h). Tulburarea echilibrului glomerulo-tubular şi
suferinţele predominante de la nivelul tubilor explică diminuarea capacităţii de concentrare a
rinichiului din BCR.
 Pseudo-normaluria: în faza compensată a BCR apare poliuria, ca o consecinţă a faptului că
glomerulii nefronilor intacţi se hipertrofiaza compensator, iar creşterea filtratului glomerular
depăşeşte capacitatea de reabsorbţie a tubilor. Poliuria compensatorie evoluează, de obicei după
ani de zile, spre oliguria terminală. În cursul trecerii de la poliurie la oligurie, cantitatea de urină
emisă scade treptat şi atinge la un moment dat valorile zonei normale: este ceea ce se numeşte
pseudonormaluria; în acest stadiu funcţiile renale sunt reduse, moment în care apare retenţia
azotată.
 Oliguria (sub 500 ml urină/24 ore) şi oligoanuria, asociate de obicei cu o concentraţie
insuficientă a substanţelor azotate, se întâlnesc în faza terminală (uremică) a BCR, după
poliuriile prelungite.
Modificările calitative: se traduc prin schimbarea proprietăţilor fizice (culoare, miros, transparenţă,
densitate) şi prin prezenţa unor elemente patologice la nivelul său (proteine- proteinurie, hematii -
hematurie, leucocite - leucociturie, cilindri).
 Hipostenuria – micşorarea densităţii urinei, ca urmare a scăderii funcţiei de concentrare a
rinichilor. Este caracteristic pentru BCR.

1
An IV Seria D Grupa 46

 Izohipostenuria – densitatea urinei este egală cu densitatea plasmei (serului sangvin), ce ne

vorbeşte despre o BCR, când rinichii elimină apă (urină fără nici o densitate), iar deşeurile
rămân în sânge.
Sindromul uremic (uremia) reprezintă manifestările sistemice asociate cu acumularea
progresivă a toxinelor uremice în organism. Este o stare proinflamatorie care determină o varietate
de efecte nocive asupra tuturor ţesuturilor, organelor şi sistemelor. Azotemia reprezintă acumularea
toxinelor uremice din cauza reducerii funcţiei renale.
Ureea – produs final al catabolismului proteic – se elimină zilnic prin urină în cantitate de 20 – 40
g/l, cantitatea ei fiind dependentă de proteinele alimentare ingerate şi de catabolismul proteic
endogen. În BCR, prin scăderea filtratului glomerular şi a secreţiei tubulare, se va micşora
cantitatea de uree urinară şi creşte astfel ureea sanguină peste limita superioară a normalului (50 mg
%).
Creatinina este un produs al catabolismului muscular, provenind din creatina fosforilată la nivelul
mușchiului. Creatina este sintetizată din aminoacizi la nivelul ficatului și rinichilor. Creatinina este
cel mai fix constituent azotat al sângelui, neinfluențat de majoritatea alimentelor, de efort, ritmul
circadian sau de alte constante biologice. Retenţia sa în organism (nivelul său seric creşte în BCR
peste 1,3 mg%) nu dă naştere la simptome toxice, dar prezintă importanţă deoarece ajută la
evaluarea gradului de insuficienţă renală. Rata filtrării glomerulare reprezintă cel mai bun indicator
al funcției renale și este frecvent evaluată prin clearence-ul creatininei, mai curând decât prin
determinarea clearance-ului ureei, deoarece nivelul creatininei depinde de masa şi catabolismul
muscular, în timp ce nivelul ureei depinde de aportul proteic exogen care variază suficient de mult
de la o zi la alta.
Acidul uric rezultă din degradarea acizilor nucleici, reprezentând  produsul final al metabolismului
purinelor. De la nivelul ficatului, este transportat prin plasmă la rinichi, unde este filtrat și excretat
într-un procent de aproximativ 70%. Restul de acid uric este eliminat și degradat în tractul
gastrointestinal. O cantitate prea mare de acid uric în organism (hiperuricemia) poate indica o
eliminare deficitară caracteristică bolii cronice de rinichi din cauza reducerii masei funcţionale
renale. În insuficienţa renală, acidul uric este reţinut în organism şi uricemia poate creşte peste 10
mg%. De multe ori, creşterile sunt moderate din cauza unei absorbţii tubulare deficitare; foarte rar
s-au semnalat în BCR semne clinice similare gutei, ca rezultat al retenţiei acidului uric.
Aminoacizii şi polipeptidele cresc în sânge în mod inconstant. O serie de produse toxice rezultate
din putrefacţia intestinală, fenoli, acizi guaninici etc., prezintă valori constant crescute în
insuficienţa renală şi stau la baza numeroaselor semne clinice întâlnite în faza terminală a acesteia.
În condiţii normale, aceste deşeuri uremice sunt excretate prin rinichi. În baza de date actuală,
elaborată de grupul de experţi europeni EUTox (http:eutoxdb.odeesoft. com/index.php), sunt
incluse 152 de toxine uremice, iar numărul acestora este în creştere. Toxinelor uremice se clasifică
în trei grupe principale: compuşi uremici cu greutate moleculară mică solubili în apă, compuşi cu
greutate moleculară medie şi compuşi uremici hidrosolubili sau liposolubili legaţi de proteine
transportoare.
Anemia este o complicaţie frecventă a bolii cronice de rinichi. Ea apare precoce, încă din
stadiile incipiente ale bolii, când clearance-ul de creatinină scade sub 60ml/min/1,73m 2 și determină
o alterare a funcției cardiace și a vaselor de sânge prin deficitul în transportul O2 la țesuturi. Factorii
care contribuie la apariția anemiei sunt:
 hemoragiile repetate - din cauza disfuncției trombocitelor și a hemodializei.
 scurtarea duratei de viață a hematiilor - produşii toxici acumulaţi în organism generează
modificări morfofuncţionale ale eritrocitelor.

2
An IV Seria D Grupa 46

 deficitul de acid folic sau vitamina B12 - Eritroblastele necesită acid folic și vitamina B12
pentru proliferare în timpul diferențierii lor. Un deficit va determina apoptoza eritroblastelor și
deci un deficit în eritropoieză.
 inflamația cronică - citokinele pro-inflamatorii influențează producția hematiilor de la nivelul
măduvei hematopoetice.
 produşii toxici acumulaţi - reducerea activităţii măduvei.
 deficit de Fe - Fe este necesar pentru sinteza hemoglobinei. Cantități mari de fier sunt reciclate
zilnic, cu descompunerea hemoglobinei din eritrocitele vechi distruse.
 deficit de eritropoietină (cauza cea mai importantă).
Eritropoietina este o citokină glicoproteică secretată în principal de rinichi ca răspuns la hipoxia
celulară, la scăderea numărului de hematii sau a hemoglobinei. Ea este produsă de fibroblastele
interstițiale din cortexul renal, în vecinatatea celulelor epiteliale ale tubului contort proximal și a
capilarelor peritubulare și în celulele perisinusoidale din ficat. Producția hepatică predomină în
perioada fetală și perinatală. Este apoi secretată în plasmă și transportată la măduva osoasă unde va
acționa asupra eritroblaștilor, determinând proliferarea și diferențierea acestora în hematii. În boala
cronică de rinichi, deficitul de eritropoietină va determina o eritropoieză ineficientă şi neasigurarea
unui număr adecvat de hematii.

În boala cronică de rinichi, gravitatea dezechilibrului hidroelectrolitic se află în directă

proporționalitate cu pierderea suprafeței de filtreare glomerulară. Tulburările hidroelectrolitice se
apreciază în mod curent prin dozarea electroliţilor în ser şi în urină. La niveluri ale RFG între 5 și
20% din normal există o oarecare tendință la epuizarea apei și a sării (hiponatremie), parțial
cauzată de diureza osmotică, parțial de factori extrarenali, cum ar fi anorexia, vărsăturile și diareea.
Hiponatremia se însoțește de regulă de hiperkaliemie (creșterea concentrației serice de K peste
5mEq/l). Peste 7mEq/l prezintă risc vital, iar peste 9mEq/l este letală. Când nivelul RFG scade sub
5%, un pericol opus amenință, din cauza pierderii totale a suprafeței de filtrare. Pacienții care au
fost anterior deshidratați, acum prezintă retenție de apă și sare (hipernatremie), cu edem sau o
tendință crescută la hipertensiune arterială (care poate fi controlată prin restricție de sare, având
rezistență la medicamentele hipotensive). În cursul BCR se constată o hipocalcemie, care vizează
atât calciul total, cât şi cel ionizat, asociată de regulă cu hipermagneziemie şi hiperfosfatemie.
Hipocalcemia conduce la stimularea producției de parathormon (hiperparatiroidism secundar).
Pacienții cu boală cronică de rinichi au de obicei dificultăți în eliminarea ionului de
hidrogen generat în catabolismul proteinelor, asociind adesea acidoză metabolică. Eficacitatea
eliminării acidului este mult redusă din cauza lipsei de fosfat și alte soluții tampon în urina
pacienților cu această patologie. Mai multe mecanisme sunt responsabile pentru acidoza din boala
cronică de rinichi, care este exprimată printr-o concentrație plasmatică crescută a ionilor de
hidrogen (pH scăzut) și o concentrație plasmatică scăzută a bicarbonatului. Un mecanism relativ
specific este prezentat în acidoza tubulară renală, în care gradientul de concentrație al ionului de
hidrogen dintre plasmă și lichidul tubular nu se mai poate stabili. Un alt mecanism din boala cronică
de rinichi responsabil de apariția acidozei este defectul de formare a amoniacului în tubii renali,
fiind astfel limitată în plus eliminarea ionului de hidrogen. Acidoza metabolică nu este doar o
consecință, ci și un factor de progresie a bolii cronice de rinichi.

De reținut:
 Testele biochimice pot releva o afectare renală, pot fi utilizate pentru urmărirea progresiei bolii
și eficienței terapiei, dar nu sunt specifice pentru stabilirea cauzei.

3
An IV Seria D Grupa 46

 În ciuda faptului că rinichiul îndeplinește o gamă largă de funcții, rata filtrării glomerulare este
considerată a fi un indicator robust al funcției renale, caracterizând numărul de glomeruli
funcționali.
 Markerul ideal al RFG este o substanță care este produsă endogen de organism la o rată relativ
fixă, filtrată liber la nivelul glomerulului, fără a fi secretată sau reabsorbită de tubii renali și nu
suferă eliminare extrarenală.

Bibliografie:
 National Kidney Foundation, Inc., Clinical Practice Guidelines For Chronic Kidney Disease:
Evaluation, Classification and Stratification, New York, 2002;
 Bădescu, M., Ciocoiu, M. (2003). Fiziopatologie special. Iași: Editura ”Gr. T. Popa” UMF Iași;
 Covic, A. (2012). Nefrologie - Manual de buzunar pentru medical de familie. Iași: Casa
editorială DEMIURG PLUS.
 Efectele biologice ale toxinelor uremice - Dr. Corina Daniela Ene, Prof. Dr. Mircea Penescu,
Prof. Dr. Emanoil Ceauşu, Dr. Ilinca Nicolae.
Întrebare: Ureea este markerul cel mai frecvent ulitizat în aprecierea RFG.
NU: Ureea este văzută ca un marker slab al RFG, deoarece este produsă la rate variabile, suferă o
reabsorbție marcată de către tubuli, iar nivelul său este influențat de multe alte afecțiuni, cum ar fi
boala hepatică.