Diana Carolina Aguilera J.

Diana Carolina Ángel G.

HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA EN EL EMBARAZO

DEFINICION
Es la misma cifra que nosotros tenemos en una paciente con hipertensión gestacional pero que tiene como
característica:
• que se presenta antes del embarazo. La gestante sabe que es hipertensa.
• que se presenta antes de las 20 semanas.
• que persiste más de 6 semanas postparto.

Hay que tener en cuenta una preeclamsia que es la PREECLAMSIA ATIPICA:

1. Que se presenta por debajo de las 20 semanas. Asociada a situaciones de hiperplacentosis: enfermedad
trofoblastica del embarazo o mola hidatiforme o en embarazos gemelares.
o
2. Que se presenta 48 horas después de evacuada la placenta
o
3. En embarazadas sin proteinuria o sin hipertensión arterial

El problema para el diagnostico de la HTA Crónica en el embarazo es que a las 16 a 28 semanas hay una
disminución fisiológica de la presión arterial por la caída de la resistencia vascular periférica y cae
aproximadamente 10 a 15 mmHg tanto para la diastólica como para la sistólica.

Entonces una paciente que tenga una hipertensión leve 140/90, entre las 16 a 28 semanas va a quedar
normotensa y si no sabía que era hipertensa, cuando llegue por encima de las 28 semanas va a tener una subida
de la presión y va a quedar igualita a una PREECLAMSIA!!!

EPIDEMIOLOGIA

Mujeres entre los 18 y 29 años en EEUU de 1 -41% son HTAC, Entre 30 – 39 años el 15%, lo que quiere decir que
en la población en etapa reproductiva, sin contar de 14 a 18 años más o menos el 20% sufre de HTAC. El 1.7% de
embarazos tienen HTAC preexistente. Y que tuvo un aumento del 50% desde 1998 por aumento de la obesidad y
edad materna en esta población.

CLASIFICACION
• Idiopática, es el 90% de la población con HTAC
• Secundaria, es el 10%

En la hipertensión esencial se presentan:

• Desordenes vasculares: hipertensión renovascular, coartación de aorta.

• Desordenes endocrinos: diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo, feocromocitoma, acromegalia,
síndrome de cushing, sd de conn
• Desordenes renales: falla renal secundaria a nefropatía diabética, reflujo, glomerulonefritis crónica,
síndrome nefrítico y nefrotico, riñón poliquistico.
• Desordenes del tejido conectivo: LES, esclerosis sistémica, poliarteritis nodosa, enfermedad reumatoidea.

Entonces primero tenemos que ver que esta HTAC puede estar siendo desencadenada por una de estas
enfermedades, donde los más comunes son los problemas renales, coartación de aorta, diabetes, feocromocitoma
no olvidarlo en HTA muy severas en mujeres jóvenes, donde el método diagnostico es el ácido vainillín mandélico
(AVM).

OTRA CLASIFICACION:
1. HTAC CON PROTEINURIA: pero si ella no sabe que tenia hipertensión y nos llega por encima de las 20 sem,
cual es el diagnostico? Preeclamsia, pero no era eso
2. ENFERMEDAD RENAL CRONICA PROTEINURICA CON O SIN HIPERTENSION (no nos fijemos mucho en esta,
sino mas en la que sigue)
3. HTAC CON PREECLAMSIA SOBREAGREGADA (o con un nuevo inicio de proteinuria en el embarazo) o sea
una mamá que ya sabe que es HTAC que tiene una presión 140/100, está controlada con un medicamento
antihipertensivo y me llega a las 24 semanas con proteinuria. Que tiene esta paciente? UNA PREECLAMSIA
SOBREAGREGADA porque la hipertensión arterial de ella no era proteinurica.

IMPLICACIONES DE LA HTAC EN EL EMBARAZO:

• 2-3 veces más mortalidad perinatal, parto pretermino y RCIU
• 5 veces más morbilidad materna: falla renal aguda, sd de distress respiratorio, edema pulmonar. (donde el
grupo control es ella misma pero no embarazada)
• 3 veces más riesgo de morir
• 20 – 25% a riesgo de que a esta paciente se le sobre agregue una preeclamsia
 El peor estado es tener una HTAC con una preeclamsia sobreagregada, porque es tener dos enfermedades
igualmente mortales pero sumando efectos perversamente dañinos.

DIAGNOSTICO HTAC EN EL EMBARAZO

1. CLASIFICARLA: según cifra tensional LEVE: <160/110
SEVERA: > o = 160/110

Según daño órgano blanco, se clasifica como SEVERA: retinopatía funcional

Hipertrofia ventricular
Daño renal

Según cuantos medicamentos tengo que usar para su control: 2 – 3 medicamentos:

SEVERA

2. ESTUDIARLA: - Fondo de ojo hecho por OFTALMOLOGO, porque si le queda mal clasificada hay
graves consecuencias
- Electrocarfiograma: para ver si hay hipertrofia ventricular
- Orina en 24horas: volumen urinario, proteinuria en 24 horas y creatinina en 24 horas
La depuración de creatinina en el embarazo va normalmente de 120 a 160 ml/min (no
embarazada 80-120 ml/min), por lo que en el embarazo aumenta la tasa de filtración
glomerular un 50%, entonces la dep de creatinina aumenta proporcional.

El examen se debe recolectar eliminando la primera orina de la mañana, colocando el

recipiente recolector en hielo para que no se degraden las purinas ni las proteínas, se
recoge hasta el día siguiente a la misma hora, tiene que tener mínimo 1 litro de orina
para poder procesarla, porque si no daría un falso positivo.

Otra alternativa para medir la función renal más fácil es la inulina que es la sustancia
que más se filtra, pero acá no se mide, entonces se pide la relación albumina/
creatinina , si es < 0.3 estamos hablando de depuración normal, y si es >0.3 está
alterada

Una vez que se clasifica si está embarazada tiene una HTAC LEVE O SEVERA, se clasifica el riesgo y el pronóstico
de esta embarazada.

TRATAMIENTO
Cuando las cifras tensionales ameriten hacer tratamiento.
Paciente con cifras tensionales de 140/90 no hacerle tratamiento porque no va a tener ninguna consecuencias.
Pero si la tienen en 160/110 ya deben hacerle tratamiento.

OBJETIVO DE TRATAMIENTO HTAC EN EMBARAZO

1. Prevenirla de un incremento súbito de presión arterial súbita
2. Prevenirla de una hemorragia cerebral
3. Prevenirla de una encefalopatía hipertensiva

Todo esto previene la muerte de la mamá

NO PREVIENE
1. Que se sobreagregue preeclamsia
2. No disminuye el abrupsio de placenta (que es la que mas sucede en la HTAC y más si es sobreagregada
con preeclamsia).

TRATAMIENTO DE ELECCION EN LA PCTE EMBARAZADA CON HTAC

ALFA METILDOPA
• Por encima de todos. Es el medicamento que mas estudios tiene, es el que más seguimiento tiene
y es el más usado para la HTAC en el embarazo desde hace mucho tiempo.
• Es un agonista de los alfa adrenérgico de acción central, que inhibe los impulsos vasoconstrictores
generados en la medula oblonga.
• Seguro para la madre y el feto a corto y largo plazo (ningún efecto colateral en los niños seguidos
en la etapa escolar).
• El problema es que produce mucha alteración en la mamá, se quejan de somnolencia
• Dosis: 250 hasta 3g dependiendo de la respuesta, se ve respuesta después de las 72 horas, es
para uso crónico, o sea para manejo de sostenimiento, OJO no manejar nada agudo con alfa metildopa

En crisis hipertensiva manejar medicamentos de acción rápida.

LABETALOL
Dosis inicial un bolo de 20mg, si a los 20 min no hay respuesta se coloca de 20 a 80 mg y se van doblando las
dosis 120 – 160mg, pero no pasar de 300 mg.
Dosis de sostenimiento: 400 – 800 mg/día
Todos los Betabloqueadores están asociados a RCIU alteraciones metabólicas con hipoxia

ATENOLOL
Está contraindicado
Es el que mas RCIU produce

HIDRALAZINA
Acción rápida
20mg esperamos 20-30 min, luego otros 20 a 80mg cada 30 minutos para darle una dosis de 75 – 200 mg/día,
máximo 300mg

NIFEDIPINA
20 mg vía oral repetir cada 20 -30 min hasta máximo 120mg
Sostenimiento entre 80 y 120 mg

EVITAR EN UNA PCTE HTAC EN EL EMBARAZO

• Diuréticos contraindicados a excepción de edema pulmonar agudo o falla cardiaca congestiva o cuando
hay que forzar diuresis en un riñón que ha entrado en falla,
Los diuréticos en el manejo crónico pues depleta el volumen intravascular y los cambios que se presentan
a nivel cardiovascular y renal necesitan que ese volumen intravascular este indemne, pues puede
producir RCIU Y no HAY EVIDENCIA SEGURA si es o no teratogeno.

• IECA contraindicados. En el 2do y 3er trimestre producen

1. Hipocalvia fetal: cráneo
2. Defectos renales por hipotensión y disminución del flujo sanguíneo fetal: anuria con
oligohidramnios, contracturas de miembros fetales, defectos cráneo faciales, hipoplasia pulmonar
3. RCIU
4. Prematurez
5. Ductus arteriosos persistente
6. Anuria e hipotensión neonatal
7. Muerte fetal y neonatal

• LOS BLOQUEADORES DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA

Una paciente HTA crónica que hace la consulta preconcepcional ¿Cuales son las cosas positivas que nosotros
debemos realizar en nuestra paciente?
- Los inhibidores de la ECA/bloqueadores de sus receptores, aumentan el riesgo de anomalías congénitas
Disminuir o retirar esos agentes por lo menos 2 días antes de que la paciente se embarace
- Los diuréticos tiazidicos pueden aumentar el riesgo de anormalidades congénitas y complicaciones
neonatales
- Discutir el uso de otros antihipertensivos
- Continuar con la restricción de sal
- Mantener la TA < 150/100 mmHg

Con esta mamá debe evitar o suspender el uso de otros antihipertensivos, éstos se deben desaconsejar.

Continuar con la restricción de sal, esto es muy discutido, algunas guías mencionan que la mamá que viene con
restricción de sal debe continuar con restricción de sal, la mamá que no tiene restricción de sal, no se le debe
aconsejar. Ustedes dirán pero es que a todas las HT crónicas se les restringe la sal, pero es que todas las mamás
que ingresan al embarazo no saben que tienen HTA crónica.

Uno de los pilares fundamentales para que en el embarazo se incremente el volumen intravascular es que el riñón
absorba sal, que retenga sodio y un embarazo normal debe retener entre 700 y 900 mEq de sodio para poder
hacer la expansión volumétrica, eso es una cantidad de sodio impresionante que en otras condiciones uno un
organismo no sería capaz de manejar.

Entonces restringiendo la sal en estas pacientes no hay sal que pueda producir los cambios fisiológicos.

Tratamiento de la Hipertensión en el embarazo

- En HTA no complicada mantener valores < 150/100 mmHg
- No bajar TA diastólica < 80 mmHg
- En HTA con lesión de órgano blanco mantener valores de 140/90 mmHg

META: Que esta paciente ingrese al embarazo con tensiones arteriales menores de 150/100 mmHg. Estas guías
son del instituto nacional de salud de USA del 2010. Ósea que si una paciente está manejando 180/110 no se debe
permitir ese embarazo hasta cuando ella logre estabilizarse.

Cuando debemos tratar la HT durante el embarazo:

 - Si la HTA es no complicada ósea que no tiene impacto en órgano blanco, que se maneja con un solo
medicamento, la de poca duración que tiene cifras tensionales bajas. Entonces igualito mantenerla menor
de 150-100 mmHg.. y nunca bajar las diastólicas por debajo de 80 mmHg. Resulta que en estas pacientes
la HT que es el agente nocivo también resulta siendo el agente salvador, si usted le baja la tensión por
debajo de 80 mmHg usted lo que va a hacer es disminuir la perfusión placentaria porque estas pacientes a
través de un lecho de un endotelio alterado el único mecanismo que les queda para lograr medio una
perfusión adecuada es mantener una presión endotelial que no pasa de 80 mmHg.

En HT convención es Órgano Blanco: Pacientes que tengan retinopatía, que tengan nefropatía o cardiopatía
Hipertensiva la meta ya no está en 150/100 sino en menos de 140/90 mmHg pero sin ir a bajarlas a más de
80mmHg la diastólica.

Cuando le debe bajar la presión a una paciente:

Paciente con HTA crónica no complicada : 150/100 mmHg
Paciente con lesión en órgano blanco: 140/90 para proteger ese órgano blanco de mayor daño ya sea a
nivel renal, prerrenal o a nivel _______

Como es el seguimiento de estas pacientes..

En la HTA severa: Valoración de la TA y proteinuria 2 veces por semana. Entonces, una paciente que maneje
160/110 y que usted la logro bajar y la esta manejando en 150/100 no le diga vuelva en 2 meses, noo 2 veces por
semana lunes y jueves hay que medirle siempre la TA y la proteinuria porque estas pacientes que tienen HTA
severa así estén controladas tienen un 50% de riesgo de hacer una PE sobreagregada mientras que una paciente
HTA leve tiene un 5-10% de posibilidades de tener una PE sobreagregada, entonces no es lo mismo tener una
paciente HT severa que una leve.

Cuando nosotros vimos que a la HTA crónica se le sobreagregaba la PE entre 20-25% eso era genérico, estaban
revueltas las 2 la severa y la leve, pero la severa es la que más complicaciones con PE sobreagregada produce.
En pacientes con HTA leve por debajo de 32 ss la valoración de la TA y proteinuria 2 veces por semana, de ahí en
adelantes se puede hacer más espaciado.

Que vamos a determinar en el Feto:

- Índice de líquido amniótico, Medidas de Crecimiento fetal, Doppler de la arteria umbilical entre las 28-30ss
y entre las 32-34ss a menos que haya otra indicación clínica que amerite mas valoraciones.
- Se deben repetir cada 4ss cuando la paciente tiene una HTA severa, un antecedente de PE severa, un
antecedente de muerte fetal o un antecedente de abrupcio de placenta.
- Cardiotocografía cuando la actividad fetal sea anormal. Es un método de vigilancia fetal guiado por
movimientos fetales y contracciones uterinas

Cuando debemos evacuar una paciente con HTA crónica: Momento del parto:
- Cuando las TA están controladas o están por debajo del 160/110 mmHg independientemente si la paciente
tiene o no tratamiento, siempre se debe dejar alcanzar la madurez pulmonar hasta las 37, es un trabajo
evacuar un bebé por debajo de las 37 ss lo que sí podría ocurrir en una paciente con PE.
- Después de las 37 ss con TA menores de 160/110 mmHg con o sin tratamiento el momento del nacimiento
del bebé se debe discutir con la paciente.
- Si tenemos una HTA crónica refractaria al tratamiento después de la maduración pulmonar se induce el
nacimiento del bebé

Porque vía vamos a evacuar al bebé por la vía que obstétricamente este indicada, no quiere decir que una
paciente que tenga 170/110 y no esté mejorando al tratamiento la tengo que llevar a cesárea, NO, si esta paciente
tiene facilidades en el cuello para hacer la inducción, entonces ésta será la via de evacuación, en otras palabras la
vía de evacuación es determinada por “clasificaciones obstétricas”(esto fue lo que entendí min40:30).

Control Posparto
- Después de que la paciente se va, los 2 primeros días se debe controlar diariamente y al menos una vez
entre los 3 y 5 días siguientes
- Si clínicamente está indicado se debe cambiar al antihipertensivo que la paciente venía tomando antes del
embarazo.
- Cambiar la alfa metildopa 2 días después del nacimiento por el esquema preconcepcional.
- Mantener cifras en el posparto entre 140/90 mmHg
- Revalorar el tratamiento a las 2 semanas y a las 6-8ss después.

Pregunta: Una paciente con HTA crónica y viene tomando más de 2 medicamentos o uno, y si le va a cambiar a
alfa-metildopa uno debe cambiarla inmediatamente? DR. Cadavid: El alfa-metildopa es un medicamento de
elección en el embarazo entonces si la tiene preconcepcional cámbielo, si ya la tiene en la concepción cámbielo
tan pronto como empezó la paciente, usted puede dependiendo de la HTA crónica si usted necesita que las cifras
bajen puede utilizar medicamentos de acción más rápida entonces puede utilizar medicamentos de acción más
rápida y menos nocivos puede utilizar alfametildopa y nifedipina que actúa más rápido que la alfa-metildopa y a
las 72 horas usted mira como baja la nifedipina o si definitivamente no la necesita y deja sola el alfametildopa.
Pero siempre debemos inmediatamente cambie la paciente se cambia el medicamento que traiga a alfa-metildopa,
ahora si el alfa-metildopa no le sirve entonces usted empieza a adicionar un segundo o un tercer medicamento.
Cada cuanto tenemos que evaluarla para saber si tiene que aumentar o no las dosis? 2 veces por semana
Pregunta: Una paciente HTA crónica severa con daño a órgano blanco y me llega embarazada de 4 a 6ss que le
puedo recomendar que continúe o que finalice el embarazo? Dr. Cadavid: La interrupción voluntaria del embarazo
la ley la contempla en casos de malformaciones incompatibles con la vida, violación y riesgo para la vida de la
madre. Entonces supongamos una paciente HTA crónica que está manejando cifras de 2 de creatinina tiene una
nefropatía hipertensiva grado uno. Usted le aconsejaría? Posiblemente no pero si usted tiene una paciente con 3
de creatinina con una nefropatía hipertensiva de mayor grado con hipertrofia ventricular que ha hecho
encefalopatía hipertensiva. Es bien difícil.

Ya habíamos hablado que la PE sobreagregada va a complicar al menos 20-25% de las pacientes HTA crónicas,
que la HTA crónica es severa esto se puede incrementar al 50%
De que va a depender que una paciente con HTA crónica sobreagregue una PE:
1. PE complica el 20% de las gestantes con HTA
2. Edad materna: edad mayor
3. Duración de la enfermedad: HTA crónicas por encima de 4 años de duración
4. Control de la PA: Si es adecuado tiene menos riesgos, Si es inadecuado tiene más riesgos
5. Si existe o no lesión de órgano blanco

Ojo porque ustedes pueden equivocar 2 conceptos, si doy tratamiento antihipertensivo no evito que se me
sobreagregue la PE, pero es que controlar la PA no es solamente dar antihipertensivos y ustedes saben por md
interna que esto es todo un conjunto de cambios de estilos de vida, de dieta, bajar de peso, controlar la diabetes,
entonces eso es lo que promueve o disminuye el riesgo de sobreagregar la PE.

Cuando se sobreagrega una PE se incrementan los riesgos de:

- Abrupcio
- Falla renal aguda
- Falla cardíaca especialmente en mujeres obesas, sobre todo cuando se les va a dar manejo de líquidos
endovenosos, ojo con esas pacientes HTA crónica con PE sobreagregada el manejo de líquidos porque la
meten en falla cardíaca muy fácilmente
- ACV
- RCIU
- Muerte fetal

El tratamiento de la TA leve:
- No previene la PE
- No disminuye resultados adversos
- Puede incrementar riesgo RCIU
- Disminuye número de hospitalizaciones maternas

Entonces si a ustedes les preguntan si yo doy alfa-metildopa en una paciente HTA crónica le disminuye el riesgo de
PE? No, lo único que le disminuye es que esta paciente tiene que ir menos veces al hospital
Le disminuye el riesgo de efectos adversos? No, puede incrementar el riesgo de RCIU si ustedes bajan mucho la PA
el bebé se va quedando pequeño

Determinar cuándo una paciente HTA crónica hizo una PE sobreagregada:

- HTA crónica no proteinurica y hace proteinuria
- HTAcronica proteinúrica y hace PE entonces cual es el valor por el cual nosotros vamos a decir que ya es
Preeclamptica? Entonces vamos a suponer una paciente HTA crónica que tiene 10mg de proteinuria cuando le digo
que es PE sobreagregada.

*mirar la calciuria porque las mujeres PE están Hipocalcemicas y las con HTA crónica están
normocalcemicas.*(Comentario)

Cuando en una paciente HTA crónica proteinurica decimos que la paciente sobreagregó una PE? En medicina
evidencial no se ha podido decir cuál es el valor, datos aislados dicen que necesita para sobreagreagar una PE
2,100mg, si ustedes se van a medicina evidencial dice que no saben cuál es el valor de proteínas en orina que le
debemos agregar a la proteinuria de base para decir que se sobreagregó PE, pero si dice que cualquier
agravamiento de la PA, de la proteinuria, o de los síntomas debe manejarse como si la paciente
tuviera una PE sobreagregada.

Si yo tengo una paciente bien controlada con 150/100mmHg de PA y la paciente me hizo 160/110 mmHg de TA
que es eso? Una PE hasta que no se demuestre lo contrario.
Si yo tengo una paciente con 1g de proteinuria HTA crónica y me hizo 1,5 g de proteinuria? PE sobreagregada
Si yo tengo una paciente HTA crónica y me hizo cefalea, visión borrosa, tinitus? Paciente con PE sobreagregada

Todo agravamiento de una paciente HTA crónica se debe considerar como una HTA crónica con PE sobreagregada
hasta que no se demuestre lo contrario, es más difícil determinar cuándo hay enfermedad renal de base
determinable, porque una HTA crónica no proteinurica que no tiene daño en órgano blanco no tiene ninguna razón
para hacer proteinuria en el embarazo, porque? Porque es que una HTA crónica para dañar un riñón necesita un
tiempo muy prolongado años, no ese espacio corto de 9-8 meses para hacer daño en órgano blanco, quien si daña
el riñón rapidito, la PE, no tiene sino20 semanas para hacer un daño, todo el deterioro de la función renal.
El paciente proteinurica sin enfermedad renal es mejor considerarlo como una PE sobreagregada.
Cuando yo tengo una proteinuria de primera vez en el embarazo, me llegó una paciente a las 28 ss y le dio HTA
crónica con proteinuria, yo como hago para saber que esa paciente tiene una PE sobreagregada o es una HTA
crónica con proteinuria? Ahí es donde me sirven una serie de cosas que pueden o no servir:
Quién tiene más Ac Urico: La PE
Quién elimina Ca por orina: La HTA crónica, la PE ahorra calcio tiene alteración en la filtración entonces no hay
calciuria
Quién baja más las plaquetas: La PE baja más las plaquetas
Quién hace más cilindruria: La HTA crónica
Quién hace más hematuria: La HTA crónica
Eso le sirve de guía para definir si la proteinuria que tiene la HTA crónica es debido a su enfermedad o a la PE
sobreagregada.

La Hipertensión Gestacional:
- PA > 140/90 mmHg : Leve <160/110
Severa > 160/110
- Tiende a ser repetitiva
- Mujeres de mayor edad
- Se produce hacia el tercer trimestre

La HT gestacional severa se maneja exactamente igual que la PE severa porque tiene la misma morbilidad y la
misma mortalidad, hay que tomarle la presión y ponerle sulfato.

Que es la HT gestacional? Es o una PE o una HTA crónica que no ha tenido el tiempo suficiente para dar todas sus
manifestaciones.
Ósea que casi que podríamos decir que es un estado casi pasajero, es un estado de una paciente que va para PE o
de una paciente que es HTA crónica y no se ha diagnósticado.

Pregunta: Paciente HTA crónica va después de las 20 ss y presenta una crisis hipertensiva, esto quiere decir que
por el hecho de la crisis se le sobreagregó una PE? Hay que evaluar la paciente.

Si usted tiene una paciente HTA crónica que esté con 2 medicamentos que esté manejando proteinurias de 2
gramos, y que tenga 3 de creatinina, va a ser muy difícil diferenciar si es una PE sobreagregada o una
encefalopatía hipertensiva, de todas maneras eso le puede dar el pronóstico para el embarazo.

Y el manejo en esa paciente? Sulfato de magnesio y bajar la PA, porque no sabemos cómo puede cambiar.

Dr. Y en el caso de esa paciente se le baja la PA y si a las 36ss vuelve y hace una crisis? Se detiene el embarazo
inmediatamente, la pregunta es que va a pasar con ese embarazo a las 20 ss, el pronóstico es supremamente
grave.

Entonces en una paciente para prevenir eso, si hizo ya una crisis hipertensiva se puede iniciar maduración
pulmonar? La maduración pulmonar en medicina evidencial no se aplica sino hasta las 24 ss porque todavía no hay
ni la población suficiente ni los neumocitos están con fosfolipidos necesarios para la producción del sulfactante.

Diana Carolina Aguilera J.

Diana Carolina Ángel G.