Sunteți pe pagina 1din 308

Giunino Cucu-Ciuh0h, Elenu 0tilio Vlqdislov,

Rom0nq Anghel-Stemot0,MIdfilinu Negre!,


Grsfielu Albi;or, Andreeq 0lteqnu,
Armund Veleunovici, Gubrielq Murc

coordonotor
lolondo Mitrofqn

6
lm
m !

ffiwmY, !!
I

nE x
*& *'s
* s r ,* td
pff#*x*ffi#f Y#$ &p Es
$$ s6r?trrw*ffi?*ffi
9Sr
F$ifu$fsrftpeufl t[E

colecfio ALli,lA fvlAIER tdiluroSPER @


minte $i inime in
fericit al adullilor pi

Prof. univ. dr. Iolanda Mitrofan

rll .
rs BN 978-60 6-8429 -34-2
lolanda Mitrofan
Fondator al Societd[ii de Psihoterapie Experienliald Rom6nd gi al Institutului S.p.E.R.,
autor
al metodei P.E.U. (marci inregistratd OSIM) qi al psihodi agnazeiexperienfiale, psihoterapeut
formator in consiliere gi psihoterapie experienliali a unificirii, terapii creative, analizd,reichiand
qi transgenerafionald unificatoare, dezvoltare personald gi transpersonald, terapii
de grup; de
cuplu qi familie (acreditat cunr.9ll25.l2.2O05; cod personal 00008), psiholog clinician principal
(acreditat cu'nr.92125.12.2005), specializdri qi colaboriri in Olanda, Franta, Belgia,
Canada,
SUA, Spania, grandparent FRP; prof. univ. dr. ?n cadml Universitdgii Bucureqti, coordonator
de stagii masterale qi doctorale in psihologie (specializirile Psihoterapie, Consiliere qi psihologie
Clinici), mernbru in Comisia de Psihologie Clinici qi Psihoterapie a Colegiului psihologilor
din Rom0nia (2004-2013), membru in Consiliul lnternafional al Psihologilor (IpC), fondator
qi membru al Joumal of Experiential psychotherapy, preqedinte spER.

Gianina Cucu-Ciuhan
Doctor in psihologie, MD, psihoterapeut formator gi supervizor P.E.U., prof. univ.
dr. in cadrul
Universitdlii Piteqti, competenle in psihopatologie qi psihologie clinicd, psihoterapie gi consi-
liere experienliald a copilului, cuplului si familiei.

Elena Otilia Vladislav


Doctor in psihologie, MD, psihoterapeut formator supervizor P.E.U, competente in consilierea
qi terapia copilului qi a familiei, dezvoltare personald in grup, psihodiagnozd
proiectivi, stagii
de documentare in Belgia, Franta, competen!5 asociatd in psihodrama moreniani qi analizi
reichiand, psiholog clinician principal, lector universitar in cadrul Universitdlii Bucuregti,
membru fondator SPE& membru in Comisia de Psihologie clinicd Psihoterapie
;i din cadrul
Colegiului Psihologilor din Rom0nia.

Ramona Anghet-Stemate
Doctor in psihologie, MD, consilier qi psihoterapeut specialist P.E.U., asistent
formator in con-
siliere gi psihoterapie.

Midilina Negre{
Doctor in psihologie, MD, consilier qi psihoterapeut specialist P.E.U., asistent formator
in
consiliere.

Gra,tiela Albigor
Doctor in psihologie - Facultatea de Psihologie qi
$tiinfele Educaliei, Universitatea Bucureqti,
MD in P.E.U., consilier psihologic gi psihoterapeut P.E.U., competente in dezvoltare personali
unificatoare individualS qi de grup, consiliere psihologicd gi psihoterapie experienliali
a unifi-
cdii, analizd transgenerafionald unificatoare, art-terapie, gifted education gi consilierea per-
soanelor cu afecfiuni neurologice ,si de limbaj. Activitatea profesionald este desfdgurati
in
practica privat6; coordonatoarea proiectului PsyArl Center - Centrul de consiliere
qi psihoterapii
creative pentru copii, adulli, familie; preqedinte al Asociafiei Romdne pentru
Afazie,in cadrul
cdreia coordoneazl qi activitatea departamentului de art-terapie; asistent formator
in consiliere.
Olteanu
rrin psihologie - Facultatea de Psihologie qi $tiinlele Educaf;ei, Universitatea Bucureqti,
psiholog clinician specialist, consilier psihologic qi psihoterapeut experienlial specialist
pe adult-copil-cuplu-familie, psihoterapeut practicant qi in psihoterapie cognitiv-comporta-
i, hipnoz6 clinicd ;i
terapie ericksoniand. Activitatea profesionalfl este desfdqurat[ in
letul individual de psihologie, fiind orientati predominant pe dezvoltarea copilului qi a fami-
asistent formator in consiliere,

Yeleanovici
in psihologie, psihoterapeut, consilier psihologic specialist, psiholog clinician,
acreditat MECT 9i MMFPS, coordonatorul Centrului de Consiliere din cadrul
, sector 2 Bucuregti, asistent formator in consiliere.

Marc
hlrand in psihologie, MD, consilier psihologic gi psihoterapeut autonom, psiholog
clinician
ialist, coordonator Direclia pentru Prevenirea Separlrii Copilului de Familie, psiholog
de Evaluare Complexi a Persoanelor Adulte cu Handicap, Sector 5, asistent
formator
lere.
Gianina cucu-ciuhan, Elena otilia vladisrav,
Ramona Anghel-Stemate, Madalina Ne gret,
Grafiela Albi$or, Andreea Olte arilr,
Armand Veleanovici, Gabriela Marc

coordonator Iolanda Mitrofan

rcoPrr gr ADOLESCENTT
Probleffie, fulburdri, evaluare
qi intervenfie psihoterapeuticd

Editura SPER
Colecfia Alma Mater, nr. 39
BucureEti" 2014
@ 2014 Editura SPER - SPER CONS EDIT SRL
rsBN 978-6 06-8429-34-2

Editura SPER - acreditatd de Consiliril Nalional al Cercet[rii $tiintifice din invSlimdntul


Superior (CNCSIS).
Toate drepturile sunt rezewate Editurii SPER.
Nicio parte a lucririi nu poate fi copiatd, tradusd, reprodusd in niciun fel firi acordul scris al
editurii.

Descrierea CIP a Bibliotecii Na{ionale a Rominiei


Copii Ei adolescen{i : probleme, tulburiri, evaluare gi intervenfie psihoterapeutici I
Geanina Cucu-Ciuhan, Elena Otilia Vladislav, Ramona Anghel-Stemate, ... ;
coord.: Iolanda Mitofan. - Bucureqti : Editura SPER, 2014
Bibliogr.
ISBN 97 8 -6 06 -8429 -3 4 -2
I. Cucu-Ciuhan, Geanina
II. Vladislav, Elena Otilia
III. Anghel-Stemate, Ramona
lI. Mitrofan, Iolanda (coord.)

1s9.9

Director General : Iolanda Mitrofan


Director Editorial : S orina Daniela Dumitrache
Tehnoredactare qi Corecfurd: Violeta Pavelescu
CopertS: Mihaela Schiopu

Difuzare - Editura SPER


Bucureqti, Splaiul Independenfei, n::. 17, sector 5
Tel./ Fax 03 1. 104.35. 18
Ernail : sperpsi@gmail.com
Web : fu 6p.;1i111.1_i1;,,.-$$dl*S1

Hllt:itt'iitlras e
CUPRINS

Irefafn l1

CAPITOLUL I
kihopatologia copilalui ;i odolescentului 13
Irof.univ.dr. Gianina Cucu-Ciuhan
IulburSrile pervazive de dezvoltare 13
Tdburarea autisti 13
Sindromul Rett 15
Ilmenla Heller t7
Sindromul Asperger l8
Thlburdri cu deficit de atenfie qi comportament disruptiv l9
@eractivitatea cu deficit de atenlie la copil 19
fulburarea de conduit6 30
Opozifionismul provocator JJ
Iblburirile de invilare 35
Xliscalculia 36
llislexia 37
flisgrafia 37
Tulbur[rile de comunicare 39
Tulburarea de limbaj expresiv 39
Iulburarea mixtl de limbaj receptiv qi expresiv 40
Tulburarea fonologicd 40
Balbismul 41
Iicurile 4t
Tulburarea Tourette 43
Tulburdrile de eliminare 43
Enurezisul 43
Encoprezisul 44
Afte tulburSri ale copilului sau adolescentului 45
Anxietatea de separafie 45
Mutismul selectiv 47
Tulburarea reactivd de atagament a perioadei de sugar sau a micii copildrii 48
Tdburarea de mi;care stereotipd 48
Tulburlrile alimentare la copil qi adolescent 49
Anorexia nervoasd 50
Bulimia nervoasd 51

Schizofrenia infantild s2
Forme de schizofrenie infantili 54
Depresia la copil 56
Bibliografie 60

CAPITOLUL II
Evulusreu ; i psiho diagno za copiilor cenlilor 65
;i ado les
Lect.univ,dr. Elena Otilia Vladislav

consiliere
Diagnoza Ei evaluarea psihologic[ premergitoare intervenliei de 65

Paqii strdngerii informaliilor in timpul evaluirii psihologice 7l


Instrumente de evaluare psihologic[ pentru copii pi adolescenli, etalonate in Romdnia 73

Evaluarea copiilor Ei adolescenlilor cu metode proiective 78

Metode proiective utilizate in evaluarea copiilor / adolescenlilor 79

Feedback-ul dat pSrintelui dupd evaluarea psihologici * Evaluarea colaborativi 90

Bibliografie 92

CAPITOLUL III
Abordarea experienliald tn psihoterapia individuald a copiilor 95
Lect.univ.dr. Elena Otilia Yladislav

Modelul terapeutic al lui Violet Oaklander 96


Demersul terapeutic (dupi Peter Martola, 2013) 98
Aplicalii practice 101

Psihoterapia experienliali a copiilor cu probleme emofionale l0l


Psihoterapia copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenlie 103
Psihoterapia copiilor cu tulburare de comportament 103
Studii decaz 104
Bibliografie 129

CAPITOLUL IV
Ahuzul qi neglijarea copilului 131
Psihoterapeut drd. Armand Veleanovici,
Psihoterapeut drd. Gabriela Marc

Scurt istoric 131

Definirea abuzului qi neglijdrii ;i manifestarea acestora t32


Efectele abuzului ;i neglijdrii t4t
Diagnostice DSM asociate abuzului 9i neglij[rii 148

8
Evaluarea psihologicS a copilului abuzat sau neglijat ts2
Studii de caz 1s9
Consilierea pdrinlilor. Intervenlia psihoterapeutici in diada copil-pirinte.
168
Terapia de familie
Bibliografie 17t

CAPITOLUL V
tr)ezvoltarea personald tn grap experienlial uniftcator la copiii pre;colari 17s
Psihoterapeut dr. Andreea S. Olteanu

Caracteristicile psihologului experienlial in lucrul cu preEcolarii 177


Spaliul de desfbqurare a grupurilor 178
Componenla qi structura grupului 178
Aspecte ale evalulrii inifiale qi finale 179
Concluzii l9s
Bibliografie t96

CAPITOLUL VI
Anxietatea pi depresia la adolescenli ;i tineri - nuanle ;i provocdri
dc intervenliei experienliale tn cazul adolescenlilor ;i tinerilor 197
ct an tnalt poten{ial creativ-urtistic
Pshihoterapeut dr. Grafiela Georgiana Alb$or

Aspecte legate de conturarea identitilii de sine qi performanla artisticd in adolescen!6 lg7


psihoterapeutice
Principii qi etape ale intervenliei 199
Momente ilushative din cadrul unui grup psihoterapeutic Z0l
Studii de caz 209
'Zlg
Concluzii
Bibliografie 220

CAPITOLUL VII
Manifestdrile agresive si comportamentele delincvente
221
ale adoles cenlilo r - intervenlia p sihoterap euticd
Pshihoterapeut dr. Ramona Anghel (Stemate)

Elemente de identificare qi evaluare a agresivit[1ii la adolescenli 22t


Formele agresivitilii adolescenlilor 222
Profi lul adolescentului agresiv 224
Intervenf ia psihoterapeutic[ - specific, metode, provoclri 230
Studiu de caz 237
Bibliografie 241
CAPITOLUL VIII
Prohlemele dezvoltdrii psihosexuale tn adolescenld
243
- intervenlia psihoterapeuticd -
Pshihoterapeut dr. Ramona Anghel (Stemate)

Psihopatologia principalelor manifestdri sexuale 243


Intervenlia psihoterapeuticd - specif,rc, metode, provoc6ri 2s6
Studiu de caz 261
Bibliografie 264

CAPITOLUL IX
Adolescenlii ;i dependenla 265
Pshihoterapeut dr. Midilina Negre{

Ce este dependenla 26s


Tipuri de dependenle qi specificul lor in adolescenli 267
Specific, limite qi resurse in lucrul cu adolescen[ii dependenli 272
Studiu de caz 27s
Concluzii 279
Bibliograhe 280

CAPITOLUL X
Adolescentul stigmatizat - provocdri, blocaje ;i Sanse de evolulie - 281
Pshihoterapeut dr. Miidilina Negref

Ce este stigmatizarea? 28I


Caracteristici gi reaclii comune la persoanele stigmatizate ZBz
Specific, limite qi resurse in intervenlia psihologicd asupra adolescenlilor stigmatizafi 285
caz
Studii de ZB9
Concluzii 2g5
Bibliografie Zg7

10
PREFATA

Dupd epuizarea celor doud tratate dedicate studiului evaluirii ;i asistdrii psihologice a co-
piilor;i adolescenlilor (coordonate de I. Mitrofan, 2001, Editura Sper., 2003, Editura polirom**),
re-am propus elaborarea unui nou tratat care sd. valorifrce cele mai noi problematici, aborddri
Si
teultate ale interenliilor sistematice in domeniu din ultimii ani. Lucrarea de.fald include reperele
& bazd in iderutificarea tulburdrilor qi problematicilor de demohare cu care se confruntd copiii Si
&lescentii, precum;i intervenliile psihoterapeutice aplicate de o echipd de specialiqrt cunosculi
gi validali prin rezultatele muncii lor, atdt ca practiricni" cdt ;i ca cercetdtori, formatori qi
Jidacfi remarcqbili in meditrl academic romdnesc.
Autorii acestui nou tratat, care poate fi considerat ;i un manual (pentru studenli, mas-
Eranzi, specialistii interesali, consilieri, terapeuli, pedagogi, ruedici, dar Si pdrinli sau alte per-
sane de spriiin), sunt doctori tn psihologie (;ase dintre ei) ;i doctoranzi fn curs de.finalizare a
Trapriilor teze (doi), pe care am avut pldcerea sd-i formez ;i coordonez in tripla lor calitate de
ryeciali;ti tn consiliere qi psihoterapie unificotoare, formatori ai $colii ;i Institutului SpER;i
antari ai unor teze de doctorat retnqrcabile;i inedite (Eapte). impreund cu ei Si cu alyi tineri
ulegi participanli la elaborarea unor cdrli anterioare am realizat, pas cu pas, edificiul teore-
lic, metodologic ;i aplicativ al unui domeniu care, timp foarte mulli ani, a fost aproape absent
din planurile de tnvdldmdnt academic Si din programele formative acreditate ale majoritdlii
polilor de consiliere rsi psihoterapie din Ramdnia. Institutul Sper, in colaborare cu (Jniversitatea
Bucare;ti;i $coala doctorald a Facultdtrii de Psihologie ;i $tiinlete Educaliei, s-a preocupat tn
ultimii 16-17 oni tn mod special de lansqrea, validarea ;i cre;terea calitativd a profesiei de
psiholog consilier / terapeut pentru
asistarea traumelor Si tulburdrilor copiilor ;i adolescengi-
lar, cuplurilor ;i familiilor - ca fiind o competenld prioritard in actualul peisaj al serviciilor
pihologice din Romdnia. Este o investi/ie de cunoastere qi de suflet in asigurarea sdndtd{ii Si
optimizdrii comportomentului noilor generalii, pe termen lung. Ne ocupdm de diagnoza, pre-
venlia ;i intervenlia terapeuticd, dor mai ales optimizatoare, in aria demoltdrii personale
;i
interpersonale a copiilor ;i adolescenlilor, in contextul modificdrilor, blocajelor qi perturbdri-
lor actuale familiale, educalionale si socio-economice. Muke dintre rezultatele studiilor noas-
tre au fost.ficute cunoscute prin intermediul Journal of Experiential Psychotherapy, al confe-
inlelor nalionale ;i internalionole din domeniu ;i al altor numeroase pubticalii editate de Edi-
tura Sper, Editura Universitard Bucure;ti, Editura Polirom etc.
Lucrarea pe care v-o propunem este structuratd tn l0 capitole, dintre care doud sunt
dedicate psihopatologiei qi evaludrii @sihodiagnozei) copiilor ;i adolescenlilor, alte trei,
intervenliilor specifice problematicii copiilor (psihoterapie individuald, intervenlia fn situalii
de abuz, dezvoltare persanald in grup) ior cinci capitole aduc tn atenlie cdteva dintre cele
mai.frecvente Si dificile problematici ale adolescenlilor - anxietatea Si depresia, agresivita-
tea, provocdrile s exual itdlii, dependenlele, stigmatizarea s i excluderea sociald.

-
Mitrofan, I" (coord.), ,,Psihopatologia, psihoterapia qi consilierea copilului - abordare experienliali". Colecf;a
Alma Mater, Editura Spea 2001.
'. Mihofan, I. (coord.) ,,Cursa cu obstacole a dezvoltdrii umane-psihologie, psihopatologig psihodiagnoza,
psihoterapie centrat6pe copil gi familie", Editura Polirorq 2003.

1l
Capilolele sunt fundamentate nu doar pe explordri, repere metodologice Si analize
teoretice, ci acordd un spaliu generos exempfficdrilor cazuistice, convin;ifiind cd.forla cla-
rificaloare a dialogurilor ;i a naraliunilor, a simbolisticii expresive (desen, dramatizare,
context ludic etc.) ;i a reconstituirilor semnfficative din punct de vedere emolional qi cognitiv
ar putea fi de un aiutor real cititorului, oricare ar.fi stadiul nevoilor lui de cunoa;tere
;i abi-
litdlile personale sau postura din care citeqte aceastd lucrare - fnvdldcel, specialist, profesor
sau pdrinte.
Pentru cei fn curs de formare, unii dintre autorii qcestei cdrli au introdus in text sau
infinal adevdrate provocdri meditative, tntrebdri relevante menite sd ghideze cititorul tntr-un
demers autonom interior, fertil informularea de rdspunsuri proprii - avdnd in vedere aparte-
nenla comund a membrilor echipei la spiritul ;i maniera de lucru a ;colii experienliale unifi-
caloare. $i tot tn acela;i spirit, cartea este ;i o invitalie la completarea cuno;tinlelor, la re-
improspdtareafondului informalional de care dispune cititorul, la deschiderea cdtre selecta-
rea ;i integrarea celor mai valoroase contribulii din domeniu, indiferent de orientarea lor
teoreticd - umanist-creativd, cognitiv-comportamentald, psihanaliticd. Este un spaliu ctl tunt-
ror posibilitdlilor de gdndire ;i acliune fertild, pus la dispozilia copiilor Si adolescenlilor,
familiilor in dificultate, terapeulilor, educatorilor, societdlii ; lumii cdreia ii aparlinem.
Sperdm ca munca fnglobatd in acest volum colectiv sd stdrneascd
;i fn cititor interesul,
preocuparea, dedicarea ;i entuziasmul necesare cunoa;terii sprijinirii compelente, oportune
Si
;i adecvate a copiilor ;i adolescenlilor. Un plus de con;tientizare, creatiyitqte qi ddruire, de
responsabilitate ;i efort sistematic ;i profesionist in tntdmpinarea nevoilor primilor ani de vialii
poate avea un impact real asupra sdndtdlii si bundstdrii tuturor, pe termen lung.
A;adar, sd investim cunoa;tere ;i competenld, minte qi inimd tn prezentul copiilor
;i
adolescen{ilor, pentru un viitor maifericit al adulyilar si vdrstnicilor.

Prof dr. Iolanda Mitrofon


CAPITOLUL I
Psihopatologia copilului qi adolescentului

L Tulburirile pervazive de dezvoltare


Tulburdrile de dezvoltare pervazivd sunt caracterizate prin deteriorare severd ;i per-
mzivE in diverse domenii de dezvoltare: aptitudini de interacliune socialS reciproci, aptitu-
fiini de comunicare sau prezen{a unui com'portament, interese qi activitili stereotipe. Deterio-
drile calitative care defincsc aceste condilii sunt clar deviante in raport cu nivelul de dezvol-
Ire sau cu etatea mental[ a individului (DSM-IV-TR, 2000).
Aceastd categorie de tulburdri de dezvoltare inregisheazd o ratd a prevalenlei de p6ni
b0,Lyo, ea inregistr6ndu-se in aceeaEi m[suri in toate mediile socio-economice gi sociale.
' Etiologie. Studiile clinice realizate p6n6 in prezent nu au identificat cu claritate cau-
r{e determinante ale tulburdrilor pervazive de dezvoltare, insd o serie de cercetiri vorbesc
&spre o importanti determinare genetic6. in sprijinul acestei idei vin cercetdrile carc aratil cd
ftcul de recurenf[ a bolii la fra]i este de 3-l0yo, iar dac[ in familie sunt deja doui cazuri de
ft{i cu autism, riscul ca din urmitoarea sarcin[ sd rezulte tot un copil cu autism este de 35-
Wn.De asemenea, la gemenii monozigoli, dac6 unul dintre gemeni este diagnosticat cu au-
fi n, in 9 din 10 caz;.tri, tulburarea este prezentd qi la al doilea copil.
intr-un studiu internalional realizat in 2011 pe un lot de 664 de familii in care a fost
iEagnosticati o tulburare de spectru autist la cel pulin unul dintre copii, Ozonoff S. qi colab.
rrraportat un risc al recurenlei tulburlrii la al doilea copil de 19%o (Ozonoff S. et al., 2011).
Printre factorii genetici identificali, anomaliile cromozomiale au fost raportate frec-
mt la persoanele cu tulburbri din spectrul autist. Studiile genetice au incercat si descopere
gena sau genele care sunt responsabile in determinarea tulburirilor de spectru autist dar, deEi
mele zone ale genomului uman sunt considerate ca loc de dezvoltare pentru gene defecte,
hci nu s-a identificat nicio gend care s6 joace un rol determinant.
DSM-IV-TR descrie patru tulburdri ce intr6 in categoria tulburSrilor pervazive de
dezvoltare:
. Tulburarea autisti
' Tulburarea Rett
, Tulburarea dezintegrativ-a a copilSriei (Demenfa Heller)
. Sindromul Asperger

1.1. Tulburarea autisti


Termenul ,,autism'o provine din cuv6ntul grec ,,autos", care inseamnd ,,sine". Autis-
mul este un sindrom comportamental definit de un curs caracteristic qi de aparilia simultani a
rmor comportamente particulare in trei mari domenii. in acest moment, cea mai utilizatd defi-
nifie a autismului este cea publicati in anul 2000 de citre Asocialia Psihiatricd Americand in
Monualul de diagnostice Ei statistice al bolilor mentale (Diagnostic and Statistic Manual of
Mental Disorder) - DSM-IV-TR. Manualul descrie trei criterii de diagnostic in autisnr, cu-
noscute qi sub denumirea de triada autismului: alterarea calitativd a interactivitdfli sociale,
alterarea calitativd a comunicdrii Ei repertoriu restr6ns qi stereotip de activital qi interese.
Autismul a fost descris penku prima dat6 de cdtre Leo Kanner in anul 1943. in cele-
brul articol Atrtistic disturbances of affective contact, Karurer descrie cazuiLe a ll copii care
manifestau un sindrom necunoscut p6n[ la acea o16. Caracteristicile comune identificate de
Kanner la acea vreme erau: incapacitatea de a relaliona cu al1ii, imposibilitatea de a folosi
limbajul pentru a exprima sensul ideilor, dorinld obsesivd pentru menlinerea caracterului
identic al situaliilor, anxietate, debut congenital si comorbiditate. Kanner descria la acea we-
me particularitAflle tulburdrii folosind expresiile ,,singurdtate autistS" (referindu-se la tulburd-
rile care apar la nivelul relaliondrii cu persoanele gi cu medr$; ,dorinfa pentru monotonie"
(referindu-se la repetilia obsesivS a unor comportamente, sunete qi la preferinla pentru a p[s-
tra totul in aceeapi formd); ,,insule de abilitA1i" (referindu-se la abilitdtile exceplionale pe
anumite paliere ale acestor copii).
Autismul infantil tipic (descris de Kanner) este o tulburare ce debuteazd inainte de
30 luni de via!6. Boala apare brusc, dupi o perioadd de dezvoltare relativ normali. Semnul
principal al tulburf,rii este cI pacientul se bucurd atunci cdnd este lSsat singur (tendin!6 de
solitarism, insingurare). Copilul manifestd dezinteres faja de lume, nu se mai raporteazd la
norne, nu sesizeazd mediul, iqi pierde capacitatea de comunicare. Dacd incerci sd-l scofl din
aceasti stare, se iritd ;i face qize de furie. Lirnbajul iqi pierde modularitatea afectivd: apar
aproximiri, diminutive, bizaterii in conlinutul noliunilor. Memoria este foarte buni pentru
substantive, chiar nofiuni abstracte, insd totul este refinut la un mod mecanic, necontrolat
afectiv. Copilul nu poate exprima acliunile (verbul in general), mai ales acliunile raportate Ia
pronume (nu se poate exprima la persoana I). Are un limbaj de papagal (caracter detaqat al
vocii lipsite de modulalii afective, ecolalice) - acest lucru se int6mpld pentru cb el nu existl
ca entitate ;i congtiinf[ a eului. Are o permanentd preocupare pentru imuabil - nu-i placg sa
schimbe nimic (ii plac situaliile fixe, care nu solicit[ noi eforturi de adaptare). Rimdne legat
de mamd. Este incapabil sI anticipeze situalii posibile, fapt care ii provoaci anxietate in pre-
zen\a altor persoane qi ii altereazd relalia cu oamenii. Are, in schimb, relafii cu obiectele, pe
care le manevreazd frrf, creativitate, cu stereotipie qi miqciri repetitive. Fizionomia ii rimAne
inteligent5, dar nu mai face achizi{ii gi nu-l mai po{i invSta nimic. Are un comportament ge-
neral retras.
Criteriile de diagnostic al autismului, dupi DSM-IV-TR, sunt:
A. Un total de gase (sau mai mul1i) itemi de la (1), (2) qi (3), cu cel pulin doi itemi de
la (l) ti cdte unul de la (2) qi (3):
(l) deteriorare calitativd in interacliunea sociold, manifestatS prin cel pulin doud din
urmitoarele:
(a) deteriorare marcatii in uzul multiplelor comportamente nonverbale, cum ar fi privi-
tul in fa$, expresia facial6, posturile corpului ;i gesturile, pentru reglarea interacliunii sociale;
(b) incapacitatea de a promova relafii cu egalii, corespunz6toare nivelului de dezvoltare;
(c) lipsa cdutdrii spontane de a impirtiqi bucuria, interesele sau realizSrile cu alli oa-
meni (de exemplu, lipsa de a ardta, de a aduce sau de a specifica obiectele de interes);
(d) lipsa de reciprocitate emo{ionald sau social6;
t4
(2) deteriordri calitative tn comunicare, manifestate prin cel pulin unul din urmdtoarele:
(a) intArzierea sau lipsa total[ a dezvoltf,rii limbajului vorbit (ne?nsot'ti de o incercare
& a o compensa prin moduri alternative de comunicare, cum ar fi gestica sau mimica);
(b) la indivizii cu limbaj adecvat, deteriorarea sernnificativl in capacitatea de a inilia
nu sus{ine o conversa{ie cu allii;
(c) uz repetitiv gi stereotip de limbaj ori un limbaj vag;
(d) lipsa unui joc spontan qi variat ,,de-a..." ori a unui joc imitativ social corespunzS-
E nivelului de dezvoltare;
(3) pattern-uri stereotipe Si repetitive restrdnse de comportament, preocupdri ;i acti'
titdli, manifestate printr-unul din urmdtoarele:
(a) preocupare circumscrisd la unul sau mai multe pattern-uri restrdnse qi stereotipe
de interese, care este anormald, fie ca intensitate, fie ca focalizare;
(b) aderenfd inflexibil[ evidenti la anumite rutine sau ritualuri nonfunclionale;
(c) manierisme motorii stereotipe Ei repetitive (de exemplu, fluturatul sau r[sucitul
&getelor sau al mdinilor orj miqcdri complexe ale inhegului corp);
(d) preocupare persistentd pentru p6(i ale obiectelor.
g. lndrzieri sau func{ionare anormald in cel pu.tin unul din urmdtoarele domenii, cu debut
- 'nte de etatea de 3 ani: (1) interacfiune social6, (2) limbaj, a$a cum este utilizat tn comtmicarea
reia16, (3) joc imaginativ sau simbolic (American Psychiatric Associatiorl 2003).
Autismul atipic poate si apard qi dupd 30 de luni. Copilul, in acest cM,ilt are tulbu-
ff de interacfiune social[ cu mediul gi nici dificultSli de comunicare. El nu are comporta-
mentul restrictiv de retragere al autismului propriu-zis. Apare insd retardul psihic, insolit de
fulburlri de limbaj, care fin de nedezvoltare, de pierderea capacitdlii de receptie.

12. Sindromul Rett


Sindromul Rett a fost descris 1966 de neuropsihiatrul austriac Andrea Rett, care il
in
prezenta atunci ca pe o,,atrofie cerebrall cu hiperamoniemie la fete". Inilial, tulburarea era
definitA ca o encefalopatie degenerativd, ins[ astizi este considerat[ o tulburare gravi qi glo-
tprld a dezvoltlrii sistemului nervos central.
Tulburarea apare doar la fete qi cercetdrile genetice au izolat anomalia pe cromozo-
mul X. in sprijinul acestei idei vin qi rezultatele studiilor fficute pe gemeni, in care gemenele
monozigote sunt ambele purt[toare ale bolii, in timp ce la gemenele dizigote este afectatd o
singurn fati. Gena pentru sindromul Rett a fost identificat[ in 1999, aceasta fiind situat[ pe
braful lung al cromozomului X - Xn28. Gena poarti denumirea de MeCP2 Ei cociifici o prote-
in6 metilat[ -,,methylated CpG-binding protein 2". Aceasta este una dintre cele patru protei-
ne care se leagd selectiv de ADN-ul metilat ;i mediaz6 regresia transcrip{ionald. Muta{iile
genei MeCPZ aparlaT}Yo dintre pacientele cu sindrom Rett pe cromozomul X gi sunt letale
la b[ieli (Amir, R.E. et al., 1999).
Boala debuteazi intre 7 -24 de luni, in urma unei dezvoltiri normale. Se manifest6
prin pierderea migc6rilor bine intenlionate (la nivelul m6inilor) Ei a limbajului, insolite de
creqterea perimetrului cerebral (seam6n[ cu hidrocefalia). Se stopeaz[ interesul pentru joc al
copilului, dar r5mdne interesul social (nu se pierde 1eg6tura cu familia). La nivel motor se
?nregistreazd apraxie gi miqc[ri de rotalie ale mdinilor gi corpului (miqciri coreoatetozice),
15
care, prin spasme, duc la deformalii (scolioze etc.). Copilul are handicap psihic
Ei se pot inre-
gistra crize epileptice.
Criteriile de diagnostic (DSM-IV-TR, 2000):
A. Oricare din urmdtorii itemi:
(1) dezvoltare prenatal[ gi perinatald aparent normal[;
(2) dewoltare psihomotorie aparent normald in primele 5 luni dupd nagtere;
(3) circumferinla capului normali la naqtere.
B. Debutul oriciruia din urm6torii itemi dup[ o perioadd de dezvoltare normald:
(1) incetinirea creqterii capului intre etatea de 5 gi 48 de luni;
(2) pierderea aptitudinilor manuale practice cdpdtate anterior, intre etatea de 5 si 30
de luni, cu aparilia consecutiv[ de miqc6ri stereotipe ale mAinilor;
(3) pierderea angaj[rii sociale, precoce in cursul evoluliei (depi adesea interacliunea
sociald se dezvolt[ maitirziu);
(4) apailiaunui mers sau a unor migciri ale trunchiului insuficient coordonate;
(5) dezvoltarea limbajului receptiv qi expresiv deterioratd sever, cu retardare psiho=
motorie sever6.
Tabloul clinic cuprinde:
. Perioadele pre- qi perinatali aparent normale;
r Dezvoltarea psihomotorie aparent normalf, p6nd la varsta de 6 luni;
r Perimetrul cranian normal la nastere;
. tncetinirea cregterii perimetrului cranian (intre 6 luni si 4 ani);
' Pierderea utilizlrii voluntare a mdinilor (intre 6 gi 30 de luni), asociatd cu tulburdri de
comunicare qi desocializare;
r Absenla dezvoltarii limbajului sau dezvoltarea unui limbaj rudimentar asociatl cu re-
tard psihomotor sever;
' Miqcdri stereotipe, cum ar fi strinutul gi desf[cuful pumnului,
aplaudare, grimase qi
automatisme de frecare - spilatul mdinilor, ap5rute dup6 pierderea indemdndrii;
r Apraxia mersului gi apraxia I ataxiatrunchiului intre 1 an qi 4 ani;
I Diagnostic ferm in agteptare pAnE la vArsta de Z - 5 ani.
Criterii de suslinere a diagnosticului in sindromul Rett:
. Disfunclierespiratorie;
. Episoade de apnee in perioadele de veghe;
r Hiperventilalieintermitenti;
. Episoade de oprire a respiraliei;
. Expulzie fo{at[ de aer sau de saliv6;
. Anomaliielectroencefalografice;
' Activitate de fond lentd in stare de veghe qi incetinirea lentd a ritmului (3-5 Hz)
;
' Descircdri paroxistice cu aspect iritativ, cu sau frr6 convulsii clinice;
. Epilepsie;
. Spasticitate, adesea asociati cu atrofie muscular[ Si distonie;
r Tulburirivasomotoriiperiferice;
. Scoliozd;
. intdrziere a cresterii.
t6
Criterii de excludere in sindromul Rett:
. Retard al creqterii intrauterine;
. Organomegalie sau alte semne de boal6 detezawzare;
r Retinopatie sau atrofie oPtic6;
r Microcefaliecongenital[;
r caEtigate in perioada perinatala;
Semne .uo.u,ou," de leziuni cerebrale
rSemnealeuneimaladiimetaboliceidentificabilesaualeuneimaladiineurologice
progresivet ,_.-: +_^._-. .

. infecsi severe sau a unui traumatrsm


Maladie neurologic[ cflqtigatS ca uflnare a unei
cranian.
Evolufia tulburirii
Tulburarea evolueazl in patru stadii. stadiile
evolutive in sindromul Rett sunt:
I: Stagnare precoce in dezvoltare. Debuteazd intre 6 qi 18 luni
cu oprirea
Stadiul
jucdrii qi anturaj, hipotonie, \rfidtzierea creEterii
duvolt6rii, diminuarea interesului pentru
caniului. Druata: luni de zile'
stadiul II: Regres rapid. Debuteaza intre I 9i 3
ani cu regres rapid' deteriorarea
a mainilor cu scop definit' convulsii' stere-
mportamentului, pi"rderea abilitalii de utilizare
miinilor gi grimase' manifest[ri
dipii ale mainilor: stransul pumnilor, aplaudatul, pocnitul
insomnie' comportament au-
5f,ra", pierderea limbajului expresiv, motricitate stAngace,
mgresiv(mugcaread"g"t"lo.,pahuireufe!ei),EEG-incetinirearitmuluidefond'varfuri-
sau luni'
nJa fo"ul" sau multifocale' Durata: c0teva siptimAni
2 16 ani' Prezinta retard mental
stadiul III: Stabilizare aparentl. lebuteaz[ intre 9i
conwlsii, stereotipii tipice ale mainilor'
sver ldemenla aparentd, regfesia trSsaturilor autiste,
greutate in ciuda unui apetit ex-
apraxie, disfunclie respiratorie, pierdere in
4nsticitate, ataxie,
treptatl a ritmului posterior' incetinire generalizatd'
aelent, scolioz[ precoce, EEG: disparilia
d" somn. Durata: cateva luni p0n6la ani de zile'
aomalii paroxistice conulsivante activate ani' Se ma-
stadiut IV: Deteriorare motorie tardivi. DebuteazS dupl varsta de 12
atrofie muscular[, rigiditate' sindroame piramidal
uifest[ prin pierderea motricitalii, scolioza, qi receptiv'
al creEterii, absenla virtuala a limbajului expresiv
;i extrapiramidal marcate, retard picioa-
mai pu{in severS, tulburari troflce la nivelul
meliorarea contactului vutal,epilepsie len-
marcatil, vfirfuri polifocale' virfuri-undE
rrlor, EEG: organizarede fond s6rac[, lentoare
&, activare Prin somn'

13. Demenfa lleller


Tulburarea a fost descrisa de Theodore
Heller in 1908 ;i este cunoscuta qi sub numele
progresiv['
de psihoz[ dezintegrativa, Demenla
Heller este o psiho zd organicl degenerativa'
la idiolie completa' pe fondul unei degeneres-
Evolulia progreseaz[ rapid spre agriltare,pana bine p6ni
cente neuronale cerebrJe. Tulburarea
debuteazi la4'5 ati,iar copilul s-a dezvoltat
interes pentru jucirii qi oameni' igi pierde
capacitatea
la aceastd v6rst6. Brusc, el nu mai are Apar tulbu-
Pe plan somatic, totul merge foarte bine'
de concentrare Ei controlul sfincterian. treptatf,
neologie, perseverafie' ecolalie' sdracirea
rSri de vorbire {paruftazie, afazieamnestic[,
agitalie psihomotorie' tulburflri de comportament
a vocabularului p6n6 la mutism complet),
de tip disforic ;i crize epilepiforme'
17
Caracteristica principali este aparifia, dupd o perioad[ de dezvoltare normal6,
a unui
regres motor qi psihic simultan qi a manifestirilor simptomatice ale autismului.
Este o tulbu-
rare rard cu evolu{ie mai severi dec6t autismul. Pierderea achiziflilor afecteazdin
special co-
municarea qi limbajul; se apropie foarte mult de conceptul de
,,demen!6", caracteristic psiho-
zelor adultului.
Criteriile de diagnostic dupi DSM-IV-TR sunt:
A- Dezvoltare evident normalS pentru cel pulin primii 2 ani dupa naqtere, manifestat6
prin prezenla comunicdrii verbale qi nonverbale, relalii sociale, joc gi comportament adaptativ
corespunzdtoare etblii.
B. Pierdere semnificativi clinic a aptitudinilor achizilionate anterior (inainte de etatea
de 10 ani) in cel pufin dou[ din urm[toarele domenii:
(1) limbaj receptiv qi expresiv;
(2) aptitudini sociale sau comportament adaptativ;
(3) controlul sfincterului anal gi vezical;
(4) joc;
(5) aptirudini motorii.
c. Anomalii in func{ionare in cel pulin doud din urmf,toarele domenii:
(l) deteriorare calitativd in interacfiunea sociali (de ex., deteriorare in comportamen-
tele nonverbale, incapacitatea de a promova relalii cu egalii, lipsa reciprocit6lii
emotionale
sau sociale);
(2) deteriorare calitativi in comunicare (de ex., intArziere sau lipsa limbajului
vorbit,
incapacitatea de a inif,a sau susline o conversafie, NUZ repetitiv qi stereotip
de limbaj, lipsa
jocului,,de-a..." variat);
(3) pattern-uri stereotipe, repetitive qi restr6nse de comportament, interese
si activi-
tdfi, incluz6nd stereotipii qi nianierisnie motorii.
D. Perfurbarea nu este explicatd mai bine de o alt[ tulburare de dezvoltare pewazivil
specificd ori de schizofrenie.

1.4. Sindromul Asperger


Tulburarea a fost descrisdin 1944 de medicul austriac Hans Asperger qi
mai poate fi
intalniti sub denumirea de psihopatie autistd. Se caracterizeazd printr-o dificultate de integra-
re sociald cu caracter permanent.
Sindromul Asperger este o tulburare pewanvd, de dezvoltare, care se caracterizeazd
printr-o afectare a comportamentului social, a interacSunii sociale, prin
existenfa unor preo-
cupdri qi interese restrictive, stereotipe, specifice autismului. AceEti copii
au o dezvoltare
normal[ cognitivd qi a limbajului, dar cu o mare incapacitate de rezonare afectivd,
de expri-
Inare a reciprocit5lii emolionale, de comunicare empaticd. Ei pot acumula
foarte multe infor-
ma{ii intr-un anumit dorneniu cu caracter mecanicist, frr5 utilitate. Limbajul
este corect din
punct de vedere gramatical,dar fbr[ informafie, marcat de stereotipii gi pedanterie.
Cu alte cuvinte, cu toate ci nivelul intelectual este normal sau superior, aceqti
copii
par neindeminatici qi handicapafi in plan social qi interactiv. Evolulia
lor nu este direclionatd
spre un deficit cognitiv, ci mai degrabd cltre persistenta tulburdrilor gi aparilia
episoadelor
psihotice, uneori, in adolescentd.
18
Criteriile DSM IV-TR de diagnostic sunt:
manifestatd prin cel pulin dou[ din
A. Deteriorare calitativl in interacliunea social[
rrmdtoarele: , ,--^-L^r^ ^.-* -- fi
l.DeterioraremarcatbinuzulmultiplelorcomPortamentenonverbalecumar{iprivt- sociale;
tul in fa!a, expresia t'aciald, posturile
.o.porul" gi gesturile de rcglare a interac{iunii
2.|ncapac|tatead"astabiliirelaliicu"g,lii"o,",po*6toareniveluluidedezvoltare; alli
satisfaclia, interesele sau realiz[rile cu
3. Lipsa cautdrii spontane de a impartiEi
a aduce, de a specifica altor oameni
obiectele de interes);
oameni (de ex., lipsa de a x6ta,de
4. Lipsa de reciprocitate emofionald sau
social['
de comportament' interese qi activitili'
B. Pattern-uri stereotipe, repetitive qi restranse
manifestate prin cel pulin unul din
urmdtorii itemi:
qi stereotipe de
1. Preocupar" la unul sau mai multe pattern-uri restranse
"ir".,m,",is[ intensitate sau centrare; aderen![ inflexibil[ evidenta de
interes, care este anormala, fie ca
nrtine sau ritualuri specifice, nonfunc{ionale ;
(de ex', fluturatul sau rSsucitul m6ini-
2. Manierisme motorii repetitive qi stereotipe
al degetelor sau miqcSri complexe ale
intregului corp);
br,
3. Preocupare persistenti pentru
pirli a1e obiectelor'
clinic in domeniul social' profesio-
C. Perturbar ea cavzeazddeteriorare semnificativ[
nal ori in alte domenii importante de firnc{ionare'
clinic in limbaj (de ex', utllizeazl
D. Nu existd o int6rziere generali semnificativ[
fraze corntrnicative c6tre etatea de 3
ani)'
cuvinte izolate c[tre etatea de 2 anqi sau in dezvolta-
clinic in dezvoltarea cognitiva
E. Nu existd o intarziere semnificativa
adaptativ (altele
cofespunz[toare etetii' in comportamentul
rea aptitudinilor de autoajutorare
qi in curiozitatea pentru ambian!5, in
copilSrie'
decet in interacliunea sociala) pewazivd speci-
o alta tulburare de dezvoltare
F. Nu sunt satisfhcute criteriile pentru
ficE sau Pentru schizofrenie'

Tulburiri cu deficit de aten{ie qi comportament


disruptiv
2. ,-,^ ,,ner\/ ,-/ Tp) prezm-
rulburdrilor mentale (DsM-rv-TR)
Manualul pentru diagnosticttl ;i slatistica
si comportnment disruptiv,trei tulburari:
ti, sub denumirea de tulburdri cu deft.cit de atenlie provocator'
tulburarea de conduit[ qi opozilionismul
tiperactivitatea cu deficit de atenlie,

de atenfie la copil
2.1. Iliperactivitatea cu deficit
,ri"o tulburar3 de comportament cu o foarte
Hiperactivitatea cu deficit de atenfie qi hiperactivi-
caracteristice sunt impulsivitatea, neatenlia
mare inciden!6, ale c[rei simptome de persoane
htea. Aceasta tulburare debuteaza
in copilarie qi persista la un num6r important
gcolare Ei asupra relaliilor
are efecte negative asupra inv[!6rii
s,i la vflrsta adult[. Tulburarea
sociale ale coPilului' (Barkley'
hiperactivitate cu deficit de atenlie sunt
caracteristicile majore ale copiilor cu
1991): t
persistenfa sc'zutd a efortului la sarcinl'
1. suslinerea slab[ a atenliei qi :T::1]:
ce se
relativ dezinteresali gi deldsatori' Aceasta se vede frecvent la indivizii
copiii care sunt
trecand de la o activitate neterminatd
la alta' frecvent
plictisesc rapid de sarcinile repetitive,
qi greqind la sarcinile de rutina ffir[ supraveghere;
pierzandu-qi concenffarea in timpul sarcinii
19
2' controlul impulsurilor inrdutdlit sau intarzierea satisfac{iei. Aceasta se manifestd
in special prin inabilitatea individului de a se opri qi a g6ndi
inainte de a acliona, de a-si as-
tepta randul cdnd se joaci sau discuti cu al1ii,
de a lucra pentru recompense mai mari qi pe
termen mai lung;
3' Activitate excesivd irelevantd pentru sarcin[ sau
slab reglati de cererile situa{iona-
le' copiii hiperactivi se migci excesiv, realizand. foarte
multe miqcdri suplimentare, care nu
sunt necesare pentru executarea sarcinilor;
4' Respectarea deficitard a regulilor. Copiii hiperactivi
dificultiti in a ur-
au frecvent
ma regulile qi instrucliunile, in special fErd supraveghere.
Aceasta ,u *e explica f.in slabu
inlelegere a limbajului, neascultare sau probleme
de memorie. Se pare cb nici in cazul lor,
instruirea nu regleazE comportamentul;
5' o varietate mai mare decdt normald in timpul executrrii
sarcinii. Nu exist6 inc6 un
consens in legdturd cu includerea acestei caracteristici
ale tulburdrii intre celelalte. Mult mai
multe cercetiri sugereazi ci indivizii hiperactivi prezintl
o foarte mare instabilitate in privin-
ta calitSlii, acurate{ei qi vitezei cu care iqi realizeart
sarcinile. Aceasta se oglindeqte in per-
formanlele gcolare flucfuante, unde persoana nu
reu$este s6 men{ind un nivel de acuratele in
timpul unor sarcini repetitive, lungi, obositoare qi
neinteresante. unele dintre aceste caracte-
ristici pot fi prezente Ei la persoane normale, in special
la copiii mici. ceea ce distinge copiii
cu hiperactivitate cu deficit de aten{ie de indivizii
normali constd in gradul gi frecvenfa mult
mai mari cu care aceste caracteristici se manifestd.
Alte c,teva caracteristici sunt asociate cu aceastr
furburare:
1) Manifestarea timpurie a caracteristicilor
majore. Mul{i copii hiperactivi au demons-
trat aceste probleme incr din copilSria timpurie
(3-4 ani), iar marea majoritate delaT ani.
2) variafia situa(ionalfl. caracteristicile majore prezinti
o variabilitate situalionali
foarte mare' Astfel, performanfa este bund in
activit[1iI" oe tip unu la unu cu alfii, in special
atunci cand se implicd tatal sau o altd autoritate.
De ur"*"o"u, performanfele indivizilor hipe-
ractivi sunt mai bune cdnd actiyitatile pe care le fac
sunt noi, cu un grad ridicat de interes sau
implicd consecinfe imediate ce ii afecteazn. Situaliile
de grup sau activiti{ile relativ repetitive,
familiare gi neinteresante par si fie mai problematice
p"ntru ei.
3) Evotu{ia relativ cronici. Mulli copii hiperactivi
manifestb caracteristicile in tim-
pul copildriei gi adolescenfei- Principalele simptome
se inrrutdtesc cu v6rsta, majoritatea co-
piilor hiperactivi rdmdnand in urma celor de
versta lor in ceea ce privegte abilitatea de
a-si
susfine atenlia, de a-qi inhiba comportamentur
qi de a-qi regra nivelul de activitate.
Prevalenfi;i evolu{ie
Hiperactivitatea cu deficit de atenfie este o tulburare
frecvent[, ea instalandu-se in
rnedie la3-7Yo dintre copiii cu vSrstd
;colari. Studiile estimative at ardtatexisten{a unor dife-
ren.te intre diferite culturi in privinla frecvenlei
tulburarii. Astfel, in statele Unite (sandberg
et a1'' 1980), s-a estimat cE pdndla l0%
din b6ietii de qcoali elementard prezintdaceasti
burare, in timp ce in Anglia gi china, ffecvenfa
tul-
raportatr este de z-3%.
Rata sexului este de 3:1 (b6ie{i-fete) pe e,santioane
comunitare qi 6/9: I (biie}i-fete) pe
eqantioane clinice' La fete, fulburarea este
mai greu de recunoscut, ,tin6nd cont de nivelul
mai
scdzut de hiperactivitate gi de comportament
disruptiv. La adulli ins[, simptomele reziduale
ale tulburdrii sunt mai evidente la femei dec6t
la berbafi (wood et ar., r 9g3).
20
Hiperactivitatea cu deficit de atenlie se intfllnegte in aproape toate ldrile qi grupurile
dnice. Este mai des intAlnitf, la indivizii cu precedent ln tulburirile de conduitd, dificultiti de
fovdlare, ticuri sau sindromul Tourette. Tulburarea debuteazi in 5AYo din cazuri inainte de 4
ui, dar de cele mai nlrlte od, nu este recunoscutd pflnd la inceperea qcolii.
Manifestlrile persist[ tntreaga copilirie. Mai t6rziu, apar opozilionismul provocator
qi tulburdrile de conduitd. La adult, se manifest[ tulburiri de personalitate de tip antisocial. O
treime dintre copii prezintd semnele tulburlrii qi in perioada adult6.
Hiperactivitatea cu deficit de atenlie are o evolulie defavorabild, prezisd tn special de
rcxistenfa tulbur[rii de conduit[, IQ sc[rut Ei tulburarea mental[ severi la pSrinfi. Determi-
ri o deteriorare in activitatea socialS Ei Ecolar6, iar principala complicafie este e$ecul pcolar.
f,.a estimat c[ intre 15 gi 50% dinhe copiii hiperactivi prezintd cu timpul o sc[dere a simpto-
rclor sau cel pulin ating un punct in via!6 c6nd simptomele lor inceteazi a mai fi maladapta-
fice. Cei mai mulli indivizi hiperactivi vor continua sI prezinte simptomele ;i in tinere{e. Li-
katura de specialitate a recunoscut abia cu cAfiva ani in urmd faptul cd adullii pot prezenta
*este simptome Ei c5 ele s-au manifestat din copil[rie. intre 35 qi 60% dintre indivizii hipe-
Etivi vor avea probleme cu agresivitatea, conduita ;i violarea normelor legale gi sociale in
tiryul adolescenfei, iar aproximativ 25Yo au tendinla la un comportament antisocial ca adulti
(Barkley, 1991).
Cea mai comun[ arie de inadaptare este in activitatea gcolar6, unde indivizii hiperac-
tivi au tendinfa s[ repete clasa, necesitd educalie speciald, sunt suspendali pentru conduit6
foadecvati, exmatriculali etc. Indivizii hiperactivi cel mai adesea ating un nivel educa{ional
inferior persoanelor normale cu aceeagi vArsti qi capacitate intelectual[. Aproximativ 35%
dintre copiii hiperactivi vor prezenta difrcult[1i de invllare (int6rziere la citit, matematicd,
mis, limbaj), in afara simptomelor specifice tulburdrii.
in urma studiilor longitudinale, s-a constatat cb,in cazul majoritSlii copiilor care au
simptome asociate hiperactivitdlii cu deficit de atenfie, tulbur[ri de conduitd gi comportament
entisocial, in adolescenli s-a inregistratabluz de substanfe, in special tutun qi alcool. La indi-
rizii hiperactivi firi tulburdri de conduitS, aceastS tendinp este in limitele populaliei normale.
Etiologie. Studiile recente scot in eviden![ faptul c[ hiperactivitatea cu deficit de
enlie este o tulburare de spectru. Acest lucru inseamn[ c[ in familiile copiilor diagnosticali
tu ADHD exist6 qi alte persoane care prezintd o parte din simptomele tulburirii, chiar dacS
ru indeplinesc in totalitate criteriile DSM-IV-TR pentru diagnostic.
Hiperactivitatea cu deficit de atenfie are atdt o determinare geneticS, c6t ;i de mediu.
Evolulia tulburirii este afectat[ de relaliile interpersonale, evenimentele de viali Ei tratament.
Tulburarea are o putemicdbazd neurologic[ qi este asociatd cu complicalii prenatale sau din
tiryul naqterii mai mari decAt normal, iar in unele cazuri apare ca un rezultat direct al unor
boli sau traume la nivelul sistemului rervos central.
Factori geneticiin ADHD. Studiile de psihopatologie in familiile cu cazuri de hiperac-
tivitate cu deficit de atenfie, studiile de adopfie qi studiile pe gemeni sugereazi prezenla unei
contribulii genetice in etiologia acestei tulburdri. Studiile pe gemeni au fost utilizate pentru a
estima contribulia relativd a factorilor genetici qi a mediului lava1ranta fenotipicS a ADHD-ului
fo populalie. Estimarea se face prin compararea ratelor de concordanli a diagnosticului de
ADHD, sau a trdsiturilor specifice tulbu{rii, la gernenii monozigoli Ei dizigofi. Datele rezultate
din 20 de astfel de studii auardtat c[ datele genetice explicd aproximativ 76% dinvarianla
tulbur[rii la copii qi adolescen[i, in timp ce la adulfi, aceast6 rati este doar de 30% (Faraone
et al., 2005).
O altd metodd ttilizatd pentru a testa daci factorii genetici au influenla asupra tran-
smiterii familiale a tulburirii a fost cea a studiilor de adopfie. Rata apariliei ADHD la rudele
biologice ale copiilor diagnosticali cu ADHD a fost mai mare decdt la familiile adoptive.
Nikolas gi Burt publicd in anul 2Al0 reztiltatele unei meta-analize in care au selectat
79 de studii pe gemeni ;i studii de adoplie realizate pe copii diagnosticali cu ADHD, atdt ti-
pul inatenlie, c6t qi tipul hiperactivitate-impulsivitate. Din aceste studii, autorii au re{inut pen-
tru analizd 13 eqantioane cu ADHD tipul inatenfie Ei 9 egantioane de copii diagnostica{i cu
ADHD tipul hiperactivitate-impulsivitate. Rezultatele au relevat faptul c6 ambele dimensiuni
ale tulburdrii au o foarte ridicat[ componentb de determinare geneticd. Astfel, factorii genetici
s-au dovedit relevanli pentru TlYo dintre pacienlii cu ADHD tipul inatenfie qi pentru 73%
dintre pacienfii cu ADHD tipul hiperactivitate-impulsivitate. in schimb, efectele factorilor de
mediu s-au dovedit a fi neglijabile pentru ambele dimensiuni ale tulbur6rii. Efectele genetice
nonaditive (de exemplu, interacliunile dintre alele intre gi in cadrul locilor) au influenle mai
puternice asupra inaten$ei, comparativ cu hiperactivitatea (15%o versus 2o/o), ceeace sugerea-
zdideea cd fiecare dimensiune a tulburdrii este influen{ati de factori etiologici specifici (Ni-
kolas, Burt,2010).
Aceste cercetdri nu sunt singulare, in ultimii 40 de ani o serie de studii prezent6nd
parlial rezultate similare. in acest sens, studii din anii '70-'80 vorbesc despre evidenla prima-
rS la tafii copiilor hiperactivi, care prezintd o inciden{5 crescutd de alcoolism,
sociopatie qi un
istoric al copildriei incircat de dificultSli de invSlare qi comportamentale (Cantw ell, 1976;
Wender, 1981; Satterfield et al.,1974). Astfel, intr-un studiu rcalizatinlgTl,Mendelson et
al. au constatat cd 25%o dintre talii copiilor hiperactivi participanli la studiu erau alcoolici qi
al1ii, intr-un procent similar, au anrt o copildrie incdrcatd de dificult[1i de invifare.
intr-un
studiu similar realizat in 1980, Stewart et al. au constatat c5, din 37 copii hiperactivi, jumitate
aveau o rud[ de gradul I sau II ce prezenta fie o tulburare psihiatricd serioasi,
fie dificutt6ti
legale sau la locul de munc6 (Kestenbaum, C.,'Williams, D., 19gg).
in IglS, studiind inciden{a factorilor genetici asupra hiperactivitafii cu deficit de
atenfie, Cantwell a constatat cd 50%o dintre pdrinlii copiilor hiperactivi luali in
studiu indepli-
neau criteriile clinice pentru diagnosticul unei tulburiri psihice. Aceste tulbur6ri
erau mai ales
alcoolism gi sociopatie la tafi Ei isterie la ambii p[rin{i. in plus, l6Yo drntretafii copiilor
hipe-_
ractivi suferiserd qi ei de hiperactivitate cu deficit de atenfie in copillrie. in tgZ:, Willerman
a incercat sd demonstreze, printr-un studiu pe perechi de gemeni monozigofi qi dizigo{i,
c[
existd o componenti geneticd importantd care determinl nivelele de activitate (Kestenbaum,
C., Williams, D., 1988). Ratele de concordanli pentru ADHD sunt intre 5l qi 80 yo pentra
gemenii monozigoli qi intre 29 ;i33% pentru gemenii dizigofi. Caracterul ereditar
al hiperac-
tivitnlii a fost calculat in studiile pe gemeni ca fiind intre 64 gi77Yo, iar cel al comportamen-
telor legate de inatenfie, intre 76 qi 98% (Kaplan, Sadock, 2000).
Expunerea prenatald la substanle (alcool, nicotini), greutatea micd la naqtere, compli-
calii ale sarcinii qi din timpul naqterii au fost corelale cu tulburlri in controlul comportamen-
tului qi reglarea emolionald. Studii mai recente dezvdluie o legdturl complexd intre leziunile
22
cerebrale severe qi problemele de atenfle gi de comportament la copii qi adolescenfi. in aceste
sdii, s-au luat in considerare: severitatea leziunii, deteriorarea lesutului creierului qi vdrsta
la momentul leziunii. Elemente semnificative in dezvoltarea tulburSrilor de comportament
disruptiv au fost identificate ca fiind leziunile severe qi vdrsta micl avuti la momentul produ-
cerii 1or, aceasta sugerdnd faptul ci leziunile timpurii pot impiedica dezvoltarea normalE a
creierului gi pot afecta funclii executive precum atenlia (Kaplan, Sadoch 2000).
Neurofiziologia ADHD. Studiile anatomice la nivel cerebral realizate pe pacienfii cu
ADHD at ardtat clar implicarea lobilor frontali (Castellanos et a1.,2002), parietali (Sowell et
al., 2003), ganglionilor bazali (Castellanos, Giedd, 1994), corpului calos (Giedd et at,1994)
qi cerebelului (Berquin et al., 1998). De asemenea, studiile imagistice de fiziologia creierului
ryrijini ideea implicdrii circuitului pe partea dreaptd lob frontal - ganglioni bazali, cu o influ-
en!5 modulatorie puterricl din partea cerebelului (Giedd, Rapoport, 2010).
Studiile longitudinale indicd o intdrziere de dezvoltare a grosimii corticale, in special
fo lobii frontali. Zona ct cele mai mari diferenfe de dezvoltare inregistrate intre copiii cu
ADHD qi cei din grupul de control este cea a cortexului prefrontal mijlociu, care atinge di-
mensiunile expectate in jurul vdrstei de 10.9 ani la copiii cu ADHD, in timp ce la copiii nor-
mali, ajunge la aceleaqi dimensiuni in jurul vdrstei de 5.9 ani (vezi Figura 1).
Rezultate similare au fost observate qi la nivelul hipocampusului: la copiii cu ADHD
care r6spund la tratament qi simptomele se remit, dez:roltarea hipocampusului este similard cu
m a copiilor normali, in timp ce la copiii cu ADHD persistent se inregistreazd o scddere
progresiv6 in timp a volumului hipocampusului (Giedd, Rapoport, 2010).
Factorii de mediu. Capacitatea de a susline un nivel eficient de concentrare intelec-
tral6 qi afectivd deriv6, cel pufin in parte, din abilitatea p6rinlilor de a intdri urmdrirea unor
scopuri cu sens. Copiii ce provin din cimine haotice nu reuqesc s6-qi dezvolte aceast[ capaci-
tate, potrivit constatdrilor. Atenlia unui copil poate fi fragmentati de un mediu extrem de dis-
tactil sau de anxietate (in special legati de performanla la sarcinile qcolare dificile).
Copiii cu ADHD provin deseori din familii caracteizate de interacfiuni negative gi
confl icte pirinte-copil.

Figura l: Regiuni tn care copiii diagnostica/i cu ADHD prezintd intdrzieri


ale maturdrii corticale, indicate prin oblinerea maximului grosimii corticale
la o vdrstd mai inaintatd (dupd Shaw et al., 2006)

De asemenea, conflictele psihologice interne pot determina preocupare, orientarea


atenliei spre interior qi, deci, disturbanle ale mecanismelor atentionale.
Contextul psihologic este variabil. Mai intdi, instabilitatea poate face parte dintr-o
stare reaclionalila o situalie trarmatizanti,. Cu cdt copilul este mai mic, cu atdt modul in care
el exprimi o dificultate motorie sau o tensiune psihici trece mai uqor prin corp, determindnd
o tensiune reacfionald. Copilul de 2-3 ani qi chiar mai mare prezrntd o instabilitate naturald,
obiqnuitd, manifestati prin atenfie labilS qi motricitate explozivS, legatd adesea de multiplica-
rea experienfelor qi ,,descoperirilor". Anturajul insd nu accepti cu uEurin!6 aceasti conduiti qi
nu o tolereaza. in fala atitudinilor intolerante ale mediului, copilul cu instabilitate motorie iEi
poate exacerba simptomele qi manifestiirile, instaldndu-se o veritabil6 instabilitate reacliona-
ld. Deci se pune problema gradului de toleran!5 al anturajului, in special familiar, falh, de
simptomele psihomotoril. in famitiite cu copii diagnosticafi cu ADHD, nivelul stresului pa-
rental este mai ridicat, iar eficienla parental[ autoperceputi este scEzuti. ln context gcolar,
relafiile acestor copii cu profesorii sunt negative. Relaliile cu egalii sunt qi ele afectate, copiii
cu ADHD avdnd difrcultdli in a ini,tia gi a menline prietenii. Testele sociometrice aratd cd
aceqti copii sunt mai pulin acceptali sau sunt activ respinqi de egali cu rate mai mari decdt
copiii normali sau copiii cu alte tulburnri psihiatrice.
Unii copii au insd o instabilitate cu semnificalie patologicl mai netd", prezentdnd con-
duite cvasiprovocatoare gi periculoase. Copilul se pune in situalii primejdioase sau de repri-
mare, ca qi cdnd ar face-o pentru a fi pedepsit sau pentru a se pedepsi el insuqi. Alteori, insta-
bilitatea poate fi un r[spuns la o angoasd permanentd, in particular atunci cdnd predomini
mecanismele mentale proiectiv-persecutive. De asemenea, poate fi un echivalent al apirdrii
maniace fald de angoasele depresive sau de abandon. Sunt cazuri cdnd instabilitateapsihomo-
torie este doar un element al unei organizdiprepsihotice sau psihotice.
Tabloul simptomatologic al hiperacfivitlfii cu deficit de atenfie
Conform criteriilor stabilite de American Psychiatric Association in 2000 (DSM-IV-
TR), un copil poate fi diagnosticat ca av6nd hiperactivitate cu deficit de atenlie dac6:
A. Se indeplineqte fie condilia 1, fie condilia 2:
1. gase (sau mai multe) dintre urmdtoarele simptome de inatenfie sunt prezente pe o pe-
rioadS de cel pu,tin 6 luni, intr-un grad dezadaptativ qi discrepant fa\d, de nivelul de dezvoltare:
a) este adesea incapabil de a fi atent la detalii ori face erori prin neglijenlE in efectua-
rea temelor Ecolare sau in alte activitif;
b) adesea are dificult5li in suslinerea atenflei asupra sarcinilor sau activitSlilor dejoc;
c) adesea pare anu asculta ceea ce i se spune;
d) adesea nu se conformeazi instrucliunilor qi este incapabil sd-gi termine temele penfu
acasd (nedatorate comportamentului opozi,tionist sau incapacitilii de a inlelege instrucfiunile);
e) adesea are dificultSli in organizarea sarcinilor qi activitSlilor;
f) adesea eviti, are aversiune, nu
este dispus sd se angajeze in sarcini care necesiti un
efort mental susfinut;
g) adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activitdli;
h) adesea este ugor de distras de stimuli irelevanli;
i) adesea este uituc in privinla activitdfilor cotidiene.
2. qase (sau mai multe) dintre urmitoarele simptome de hiperactivitate-impulsivitate
sunt prezente pe o perioadd de cel pulin 6 luni intr-un grad care este dezadaptativ qi in con-
tradiclie cu nivelul de dezvoltare:
Hiperactivitatea:
a) adesea dd din mdini sau din picioare sau se foieqte pe scaun;
b) adesea i;i parSsegte locul atunci c6nd este de dorit s6 r[m6n6 aqezat;
c) adesea alearg[ sau se ca[drilexcesiv, in situalii in care acest lucru este inadecvat;
d) adesea nu poate desfEEura activit[li ludice sau distractive in liniEte;
e) adesea este ,,in continuE mi;cate" sau ac{ioneazd ca qi cum ,,ar fi impins de un motor";
f) adesea vorbeqte excesiv de mult.
Impulsivitatea:
g) adesea rdspunde la intrebdri inainte ca acestea sa fie complet formulate;
h) are dificultbli in a-;i a;tepta rdndul in jocuri sau in activitEli de grup;
i) adesea ii intrerupe sau ii deranj eazdpe ceilalli (de exemplu, se amestec[ in jocurile
&r copii).
B. Debutul unor simptome inainte de etatea de 7 ani.
C. O anumitd deteriorare din cauza simptomelor este prezenti in dou6 sau mai multe
nfuatii (de exemplu,la qcoali qi acas[).
D. Trebuie s[ fie clar[ proba deterior[rii semnificative clinic in func]ionarea Ecolar6,
mialZ,.
E. Simptomele nu survin exclusiv in cursul unei tulburdri de dezvoltare pervazive, al
nrhizofreniei ori al altei tulburEri psihotice qi nu sunt explicate mai bine de alt[ tulburare
mrtalA.
in func1ie de pattern-ul simptomului predominant (inatenfie, hiperactivitate / impulsi-
*itate), in cursul ultimelor 6luni avem (DSM- IV-TR):
i. Tulburarea hiperactivitate ldeficit de atenfie, tip combinat: dacd Ease (sau mai
nlte) simptome de inaten{ie qi qase (sau mai multe) simptome de hiperactivitate-
i4ulsivitate au persistat cel pulin 6 luni.
2. Tulburarea hiperactivitate I deficit de atenfie, tip predominant de inatenlie: daci
qase (sau mai multe) simptome de inatenlie, dar mai pulin de gase simptome de hiperactivita-
e.impulsivitate sunt prezente pe o perioadi de cel pulin 6 luni.
3. Tulburarea hiperactivitate / deficit de atenlie, tip predominant hiperactiv-impulsiv:
fu6 ;ase (sau mai multe) simptome de hiperactivitate-impulsivitate, dar mai pulin de qase
sirytome de inatenlie au persistat cel pulin 6 luni-
La copiii gi adolescenlii cu aceast[ tulburare de hiperactivitate I deficit de atenlie, cel
nai intAlnit este tiPul combinat.
Manifestarea hiperactiYitnfli cu deficit de atenfie
Elementele esenliale ale acestei tulburdri sunt gradele neadecvate, in raport cu nivelul
de dezvoltare, ale atenliei, impulsivitafii qi hiperactivitdlii. Subiectul prezintd o tulburare in
fiecare dintre aceste arii, dar in grade diferite (DSM-IV-TR).
Tulburarea se manifest6 de reguld in majoritatea situaliilor (casd, qcoal5, situafii sociale),
fu grade diferite. Pentru a se pune diagnosticul, este necesar si existe o deteriorare in cel pulin
dou6 situatii. Simptomele se inr6ut[lesc in situaliile ce necesitd o aten]ie susf,nut[ (de exemplu,
audierea profesonrlui in clas[, efectuarea temelor etc.). Sernnele tulburIrii pot fi minime sau ab-
sente cflnd persoana este recompensat[ frecvent pentru comportamentele corespunz[toare sau se
afld sub control strict, ori se afl6 intr-un mediu nou sau intr-o situa,tie de ,,unu la unu".
in clas[, neatenfia se manifest[ prin insuficienta consecvenli in indeplinirea sarcinilor
;i dificultafi in organizarea qi efectuarea corect5 a activit[fli. Indivizii nu sunt capabili si-qi con-
centreze atentia asupra detaliilor, au dificultdfi in a-qi menline atentia pAnI la frnalizarea sarcini-
lor, iar temele 1or conlin erori cauzate de neglijenli. Resimt nepldcut qi au o aversiune penfu
sarcinile care presupun organizarc qi efort mental suslinut. Dau impresia cE nu ascultd sau nu
aud ceea ce li se spune, au dificultdgi tn a urma cererile gi instrucliunile. Ei pot trece frecvent de
la o actMtate neterminatd,la alta. Activitatea lor este dezordonatS, materialele necesare diferite-
lor sarcini sunt pierdute sau utilizate neglijent qi deteriorate. i;i intrerup qor activitd1ile, fiind
distragi de stimuli irelevanfi, considerali banali Ei uqor de ignorat de cdtre ceilalli.
Impulsivitatea se manifestd prin rdspunsuri precipitate la intrebdri inainte ca acestea
sd fie complet formulate, comentarii imprudente, nu-qi aEteaptd rdndul la sarcinile de grup, nu
se concentreazdinainte de a ?ncepe sd rdspund[ la teme, intrerupe profesorul in timpul lectiei,
intrerupe sau vorbeste cu alli colegi in timpul perioadelor de activitate in linigte.
Hiperactivitatea se manifesti prin dificultEli in a rim6ne asezat, ridicatul excesiv in
picioare, alergatul prin clas6, neastAmpSr, manipularea obiectelor, risucitul ;i mersul in zig^
zag, vorbit excesiv de mult.
Acas6, inatenlia se manifestf, prin faptul cd nu rdspunde la solicitdri, nu wmeazd in-
strucfunile celorlalfi gi prin treceri frecvente de la o activitate neterminatd la alta. Impulsivi-
tatea se manifestf, prin intreruperea sau deranjarea celorlalli membri ai familiei gi printr-un
comportament inclinat spre accidente (de exemplu, apucarea unei tigdi incinse de pe plita).
Hiperactivitatea se manifestd prin incapacitatea de a rdmAne aqezat cAnd este de agteptat s6
fac[ astfel qi prin activitati excesiv de zgomotoase. Cu egalii, inaten]ia se manifestd prin in-
capacitatea de a urma regulile unor jocuri structurate qi de a asculta alli copii. Impulsivitatea
se manifesti prin incapacitatea de a-Ei aqtepta r6ndul la jocuri, deranj, apucarea obiectelor
(fbra intenlii r[u voitoare), angajarca in activitSli periculoase frrb a lua in considerare conse-
cinfele posibile. Hiperactivitatea se manifest6 prin vorbitul excesiv de mult qi prin incapacita-
tea de a se juca liniqtit qi de a-gi regla activitatea in conformitate cu cerinlele jocului.
Elementele specifice vflrstei
Manifestarea clinicd a hiperactivitdlii cu deficit de atenfie netratatd se modific[ odat6
cu v6rsta. De weme ce dezvoltarea aten{iei este strtns legatd de atasament, existi o relafie
puternicd intre comportamentul cognitiv timpuriu al copilului qi relaliile lui interpersonale.
Copilul hiperactiv este, incd din primele luni de via!6, un copil neobignuit. El pldnge mult,
este iritabil qi doarme mai pulin decdt majoritatea copiilor. Nu reuqe;te sd se joace cu o singu-
ri jucdrie sau si o exploreze. Distruge sau pierde pan6 gi cea mai pldcutdjucirie.
La vdrsta de 3 ani, se observ6 de reguld clar hiperactivitatea, neatenlia gi imposibilita-
tea de a disciplina un astfel de copil. Tulburarea altereazd interacliunile pdrinte-copil. De obi-
cei, copilul este mult mai iritabil ;i neascult[tor fa{6 de mami qi, ca o consecinli, mamele
acestor copii sunt de reguli mult mai dominatoare ;i mai negativiste, fiind greu de interactio-
nat cu ele. La preqcolari, apar semnele hiperactivitdfii motorii grosiere (cum ar fi alergatul sau
c[!6ratul excesiv), copilul este in continu6 miqcare, iar inatenlia qi impulsivitatea se manifesti
mai frecvent prin trecerea de la o activitate la alta.
La qcolarul mic, elementele predominante suot neastdmpdrul pi neliniqtea excesiv6.
Inaten{ia Ei impulsivitatea pot contribui la eqecul in indeplinirea sarcinilor qi instruc}iunilor
26
trsate sau la efectuarea neglijenti a activitdlii repartizate. copilul
manifest6 frecvent dificul-
EF d" invalare' unii par a aYeaprobleme perceptive primare
1.r,* u, fi tendinla de a inversa
&ele sau numerele). Allii au dificultd,ti in invdfarea cititului
idistexie;, care, de reguld, sunt
rcundare impulsivit[fii cu care ei realizeazd. scanarea vintald.
Dificult[1ile de inialare pot
&iva insi si din sllbirea altor aspecte cognitive. Perturb[rile atenfiei pot sl6bi
discriminarea
fiffie stimulii relevanli qi cei distractili qi pot tulbura procesele de vigilenfd
sus{inut6 sau de
mflec{ie' Spre exemplu, secvenfionarea corectd a informa{iei
sau discriminarea unui pattern
!ilr concept relevant necesitd adesea concentrarea sus{inuta pe aspectele
subtile ale unui sti-
nI, obiect sau idee. Din cauza distractilitdfli lui, copilul imiulsiv poate pierde secvenle
sau
1trern-uri' ln mod similar, ?nfelesul abstract sau frazeologic al unui cuv6nt, care
este parjial
defnit de contextul in care apare, poate fi pierdut de copilul care
proceseaza informafia intr-o
mierd fragmentard (mai exact, el proceseaz[ fragmente
de informalie ce se succed rapid).
sd lurm de pildd informafia viruald,- Dacd informa
[ia care i se prezinta copilului este
atunci schema generald de procesare (Marr, D., 1982)
',fuE,le' a acestei informalii cupride:
Ttelucrarea initiald prin extragerea contururilor obiectului (care se bazeazdpe procesarea
Itferenfelor de luminozitate), prelucriri de stabilire a adilncimii
fn spaliuprin calculul dispa-
rlilii binoculare, preluffdri de reprezentare a mi;carii, detectarea poziliei ;i.fbrmei obiectu-
h, procesarea texturii qi culorii (Miclea, M., 1994).
Din catna impulsivitalii cu care copilul hiperactiv rcalizeazdscanarea
vinnld,el poate
.pierde din vedere" unul sau mai multe tipuri de procesari. Dacd el
,,neglijeaz6,, calculul
dncimii obiectului perceput in spaliu, atunci va ramane cu o imagine bidimensionald ce
1Me fi produs6, in principiu, de un numlr infinit de obiecte hidimensionale qi deci imagrnea
nryectiv[ poate cdpdta pentru copil un numdr infinit de interpret6ri
in sistemul tridimensional.
copilul poate ,,neglija" procesarea miqcarii obiectului perceput
sau poate procesa de-
ftctuos miScarea, fapt frecvent la hiperactivi. Perceplia depLsarii
obiectelor joacr un rol
ential in adaptarea gi chiar supraviefuirea organismului in mediile dinamice. procesarea
mqcarii este mai rapidi dec6t recunoaqterea formei qi a semnificafiei
obiectului respectiv.
celulele nervoase implicate in detectarea miqcirii sunt specifice
in funclie de direcfia acestei
miEcEri' Imaginea aceluiagi obiect, deplasat in direcf,i
diferite, este procesat[ de celule ner-
roase diferite' Dacf, suntem intr-un tten care std pe loc qi pe
l6ngd noi trece un tren care se
@laseazd' cu vitezd mare de la st0nga la dreapta, avem impresia cd qi trenul nostru
se depla-
sd de la dreapta la st6nga. Acest fenomen se explici prin
fatigab ilitateacelulelor nervoase
rcsponsabile cu detectarea mi;ciriide la stdnga la dreapta. krhibarea lor, explicatd
de suprau-
frizatea anterioara, activeazd celulele complementare i"spon.abile
cu detectarea migc6rii de
h dreapta la stdnga. Este posibil ca la copilul hiperactiv acest fenomen
de fatigabilitate s[ se
instaleze dupr un timp mai scurt, fapt ce poate determina procesarea
defectuoasa a miscirii
obiectului perceput (copilul percepe in migcare obiecte
.ur" d, fapt sunt fixe).
Extragerea formei Ei pozifiei unui obiect se realizeaza
prin prelucrarea zonelor de
bri 9i penumbri dezvoltate in jurul obiecfului percepul Daca copilul hiperactiv
,,sare,,
peste acest proces sau il realizeazd fragmentar, el poate interpreta greqit forma obiectului
sau
il poate poziliona greqit in spafiu. De aici relalia defectuoasi a lui cu
obiectele din jur (se
ciocneqte de ele in mers etc.). De asemenea, copilul poate
procesa greqit texfura obiecfului
perceput' Detectarea texfurii sau a compoziliei
unui obiect necesia implicarea aten{iei vizuale.
27
in clas[, comportamentul copilului hiperactiv se caracterize az| prinneastdmpdr, esec
?n terminarea proiectelor, impulsivitate, span atenfional scurt, subminare a autoritatii qi dis-
tractilitate. Caietele lui sunt murdare qi dezorganizate. Adesea, iEi uit6 responsabilitdlile,
pierde caietele de teme gi igi neglijeazd sarcinile qcolare.
in perioada gimnaziului, copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenlie sunt de regulf,
ad6ncili in conflict. Pdrinlii sunt incapabili sE-i mai stdp6neascd, profesorii nu reuqesc s6-i
ajute s5 se adapteze la regulile clasei, colegii sunt deja plictisili de comportamentul lor imatur
qi provocativ, intr-o permanentd cerere de atenlie, vecinii se pl6ng ci le distrug proprietatea qi
c[ le influen[eazd negativ copiii. Pdni acum, unii au fost deja greEit diagnosticati ca av6nd
tulburari de conduitd sau dificultdli de invifare.
Pe m[surd ce copilul devine conqtient de dificultdlile lui de inv[fare, de izolarea soci-
ali in care se adAnceqte, stima de sine scade treptat qi devin tot mai pronunfate laturile depre-
siv6 qi sociopatici ale personalitd{ii. Stima de sine scdzutd este in parte reactiv6, reflectflndu-
se in nereugiti de indeplinire a sarcinilor, rejecfie socialS, sentimente de izolare gi incapacitate
de a susline relaliile de ataqament. Incapacitatea lor de a-;i susline atenlia sau de a mentine un
interes prelungit pentru o activitate duce la sentimente de plictiseald gi la o difuzie a identitd-
!ii. Dezorganizarea intern[ evolueazd in paralel cu comportamentele simptomatice haotice.
Acestor copii le lipsesc angajamentul gi direcfia qi nu reuqesc s6-Ei direcfioneze eforturile in
secvenle de reuqitd cu sens. Dezvoltarea continuitSlii emolionale (realizarea legdturii inteme
dintre perceplii ;i infelegere, pe de o parte, qi sentimente, pe de altd parte,) poate fi de aseme-
nea dificild pentru acegti copii (Gardner, IgTg).
Pentru nrulli copii hiperactivi, pubertatea se constituie intr-un punct crucial de hanzi-
lie in manifestarea tulburdrii. Schimbdrile hormonale par s6 mdreasci controlul cortical si sd
diminueze hiperactivitatea. Cazurile care nu inregistreaz[ aceasti diminuare in simptomato-
logie se manifesti in adolescenlI prin cre$terea agresivit[1ii, dificultal de invf,tare qi un neas-
timplr emolional gi comportamental. Adolescenfii care urneazl tratament psihoterapeutic i;i
pot dezvolta mecanisme compensatorii care le permit si-gi controleze comportamentul. Cei-
lal{i persistd intr-un comportament de continui cdutare de stimuli si de asumare a riscului.
Studiile au ar[tat o incidenld mai mare a abuzului de substanle la arlolescenfii cu hiperactivi-
tate cu deficit de atenlie rezidual5, posibil ca o metodd de a diminua neastdmpdrul motor
;i
anxietatea subiectivd. Adolescenlii care au avut in copilarie hiperactivitate cu deficit de atenlie
asociatd cu o tulburare de conduiti au tendinla de a adopta acum un comportament antisocial
;i criminal.
Pe parcursul dezvoltirii, hiperactivitatea motorie se diminueazd, atingdnd nivele de agi-
talie controlabile, insd deficitul de atenfie ;i impulsivitatea pot persista p0nd la varsta adult[.
Aceste caracteristici pot lua forma abuzului de droguri sau alcool, asumlrii riscului, activitdlilor
explozive qi antisociale. Atenlia fragmentari poate duce la o judecat6 slabi, la obiective neatin-
se. Clsdtoriile pot fi dezbinate, prieteniile pierdute, mrmca neproductivd. De reguli, aceEti
adulfi sunt p6rinli inconsecvenfl. Ei pot dewoltatulbur5ri de personalitate. Astfel, intr-un studiu
rcalizat in 1981, R.L. Gomez a constatat cE existf, o inciden![ crescutd a hiperactivitafii cu defi-
cit de atenfie in copildrie la pacienfii internafi cu psihoze sau tulburdri caracteriale. in studii si-
milare, alli cercetitori au demonstrat ci un numdr substantial de pacienli diagnostica{i cu perso-
nalitate de tip borderline (Andrulonis, 1982) qi atacuri de furie necontrolate (Elliott, l9B2) aa
28
derit in copil[rie de hiperactivitate cu deficit de atenfie. De asemenea, o treime dintre blrba-
-- adulti alcoolici au sindrom hiperkinetic rezidual (Wood, 1933).
Elementele asociate variazd in funcfie de etate: stima de sine scdzutd, labilitatea afec-
5r5, toleranfa redus[ la frustrare, accesele de minie, insuccesul gcolar, simptomele opozilio-
Gmului provocator, tulburIri de conduitd, tulburlri de dezvoltare specifice, encoprezisul
fuctional, serlne neurologice minore, nelocalizate, disfunc{ii perceptiv-motorii. Mulli copii
stulburare Tourette au gi hiperactivitate cu deficit de atenfie.
Particularitdfile Ecolare ale copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenlie
in prezent, relalia exactS intre dificultdtile de invilare qi hiperactivitatea cu deficit de
rlrnfie este neclard (Silver, 1990, apud Bender, William, 1993). Problema majord ce intervine
L dificultilile de invilare qi hiperactivitatea cu deficit de atenlie o
defurirea relaflei dinhe
ryezinta criteriile neconsecvente utilizate pentru diagnosticul celor doud tipuri de tulburiri.
ffiecare se presupune cd rezultd dintr-o tulburare neurologici. intr-o dificultate de invd{are
mt afectate principalele procese psihologice implicate in invSfare. in hiperactivitatea cu de-
ftit de aten{ie, trebuie sd se manifeste cel pufin trei caracteristici: hiperactivitatea (deficite in
mnolul nivelului activitdlii motorii), atenf,a (def,rcite in concentrarea gi susfinerea atenliei)
qi impulsivitatea (lipsa reflectdrii inainte de a acfiona), (Shaywitz, Shaylvitz, 1988, Silver,
il!190, apud Bender, William, 1993).
The Intergency Commite on Leaming Disabilities (Shaywitz, 1987) estimeaz[ faptul
ri numdrul elevilor americani ale cdror dificult[]i de invSlare sunt insolite de hiperactivitate
rmiraziintre 5o/o qi 25%. in t990, Silver estimeazi aceste procente ca fiind intre 15% qi20%.
Xle asemenea, un procentaj mare de copii hiperactivi sunt diagnostica{i ca av6nd gi dificultdli
& ?nv6!are. Dintre elevii diagnosticali ca hiperactivi, irfire 30Yo qi 4A% au nevoie de educatie
ryecia16 (Bender, William, 1993).
Un procent notabil de copii cu hiperactivitate cu deficit de aten{ie (23-30Yo) nu at
pnrformante scolare la nivelul v6rstei Ei capacitilii lor intelectuale (Epstein, 1991, Frocl, Lahey,
l!191, Shaywitz, Shayrnitz, 1991). Se speculeazd ci problemele legate de hiperactivitate, im-
pdsivitate qi atenlie interacfioneazd, qi, astfel, produc dificultdli gcolare (Weiss, Hechman,
l!)86). Aceste dificu1t61i qcolare ale copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenlie includ re-
petrea clasei (Barkley, 1988) qi achizilionarea unui num6r mult mai mic de cunoqtinle, in
rirda potenlialului intelectual (Coleman, I 992, Bender, William, I 993).
Educarea unui copil cu deficit de atenlie (cu sau fbri hiperactivitate) este o adev[rati

fiffie de incercare pentru invildtor (Parker, 1988). Copiii cu deficit de atenlie frr[ hiperacti-
rihte sunt incapabili s6-gi menlind atenlia la sarcin6, sunt dezorientali gi adesea uiti sarcinile
qinrtina clasei. Aceqfi copii dau impresia cd trdiesc in altd lume qi pot si arate o atitudine pa-
rivd in clas6.
Copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenlie au, de asemenea, dificultdf; de organiza-
rr qi uitd procedurile qcolare. in plus, prin comportamentul lor impulsiv gi hiperactiv, tulburd
rtivitatea normali a intregii clase. Au tendinla de a manifesta o ,,neatenfie activd", determi-
trd astfel intreruperea din activitate qi a altor copii din jurul lor. Ei devin o figur[ proemi-
rcntii in clasb, insf, in sens negativ. Au tendinla de a vorbi excesiv, de a nu se adapta, de a nu
aculta, de a reacliona excesiv la evenimentele clasei, sunt imaturi, nepregdtili, neatenfi qi, in
cazuid,le cele mai serioase, pot fi descriqi ca salbatici, agresivi Ei cu tendinla de a discredita
29
autoritatea inv6![toru1ui (aceste cantn extreme este posibil sa fie diagnosticate adilional qi cu
tulburdri de conduita). Aceqti copii prezint6 un pattern al acestui comportament ?nci din 916-
dinild $i, in lipsa tratamentului, comportamenhrl lor va fi astfel pentru mulli ani de qcoald.
intr-un studiu longitudinal realizat in 1988, Bodreault et al. au demonstrat faptul ci
subieclii hiperactivi pervazivi, care se manifestf, atdt la scoald, c6t qi acasi, prezittd semnifi-
cativ mai multe dificultdli in inv[larea citirii decflt copiii normali. De asemenea, alte studii
(Parker, 1988) au ardtatprezenta unor int6rzieri in invf,larea scrierii la copiii hiperactivi.
in ceea ce prive;te tratamentul tulbur6rii de hiperactivitate cu deficit de atentie, aces-
ta este cu atdt mai necesar cu cdt riscul, in cazul copiilor cu ADHD, de a dezvolta ulterior
comportamente delincvente, dependentd de substanfe, este crescut. Tratamentul indivizilor cu
ADHD presupune intervenlii multiple gi este necesar s[ se construiascd pe bazaunei evaluIri
complete a funcliondrii curente a individului in diferitele domenii sociale (qcoalb, familie,
relalii cu egalii), lu0nd in considerare totodati qi simptomele comorbide.

2.2. Tulburarea de conduitl


Ahfuri de anxietate ;i depresie, tulburarea de conduitd este una dintre cele mai frec-
vente tulburiri psihologice diagnosticate ?n copil[rie, (Gale Encyclopedia of Childhood and
Adolescence,200l), determindnd deteriordri in unul sau mai multe domenii de funclionare. in
funclie de populafie, frecven{a acestei tulburdri vanazdintre 6-16%o la biie{i qi2-9% Ia fete.
Simptomele tulburirii de conduiti includ: agresiunea, distrugerea proprietilii, min-
ciuni sau furt si incdlcare gravd a regulilor. Modalitatea specificd in care aceste activitdli sunt
,,duse la indeplinire" variazl cu v6rsta, mai exact odati cu dezvoltarea cognitivi qi fizic[. As-
tfel, in copilSria timpurie, copilul poate manifesta opozilie fafd de autoritate (simptom carac-
teristic opozifionismului provocator), iar apoi, gradat, comportamentul sdu va deveni din ce
in ce mai deviant:
a. in timpul claselor primare, va adopta comportamente mult mai grave cum sunt a
minfi, a fura din magazine sau a se bate cu colegii la qcoald.
b. in timpul pubertdlii Ei adolescenlei va da spargeri, va fura, va viola.
BAielii au tendinla de a manifesta comportamente precum lupta, furtul, vandalismul
qi problemele disciplinare, in timp ce fetele se manifestS mai ales prin minciund., abuz de sub-
stanle Ei prostitulie.
in func1ie de v6rsta de debut, au fost identificate doui forme ale tulburirii de conduit6:
' Tipul care debuteazlin copillrie - este mult mai frecvent la bniefi; individul
manifest[ cel pulin unu dintre criteriile tulburdrii inainte de vdrsta de 10 ani gi p6ni la puber-
tate va avea de regul[ o tulburare de conduitd cu toate simptomele. Acegti copii sunt mult mai
predispugi sd dezvolte ulterior, ca adulli, o tulburare de personalitate de tip antisocial.
' Tipul care debuteaziin adolescenli - are tendinla si fie mai bl6nd gi nu mani-
fest6 simptome inainte de vdrsta de 10 ani. Num[ru] adolescengilor cu acest tip de tulburare
de conduitd este doar cu pulin mai mare in cazltl biiefilor dec6t cel al fetelor. Aceqti adoles-
cenfl au relalii interpersonale cu grupul de aceeaqi vdrsti mult mai normale Ei au o tendin!6
mai micd de a evolua spre o tulburare de personalitate de tip antisocial ca adulli. Comporta-
mentele lor antisociale sunt de regula mai marcante atunci cdnd se afld in prezefiaaltora.
Aceasti tulburare este in esenfd de natur[ social[, ceea ce inseamnd c6 pattern-urile
comportamentale ale acestor copii sunt diferite. Atunci cdnd afirmim despre un copil c6 sufe-
ri de tulburare de conduitd, trebuie sd linem cont de rolul lui social, de comportamentele spe-
n cifice care sunt agteptate de la el qi de gradul in care el se adapteazi la aceste cerinle.
Intr-o cercetare rcalizatd pe un lot de 177 copii cu vflrste cuprinse intre 7 12 ani re-
;i
I ftrifi spre tratament clinic ambulatoriu (Lahey et aL,1990), s-a constatat c6 diagnosticul de
Elburare de conduitd al acestor copii coreleazd cu un anumit profil de personalitate al tatilui
liologic (comportament antisocial, antecedente penale, suspenddri de la ;coali, tulburare de
t lusonalitate de tip antisocial) Ei cu condamndri pe linie criminalistici ale rudelor biologice.
I Alte elemente asociate cu tulburarea de conduiti la copii sunt: abuzul de droguri qi alcool in
i tunilis, tulburdri psihiatrice la pirinli, disfuncfii familiale gi, in principal, practici parentale
, defectuoase (parinli abazivi, neglijenfi, rele tratamente aplicate copiilor). Printre pattern-urile
specifice de practici parentale care conduc la dezvoltarea tulburlrii de conduita sunt mentiona-
t r6spunsurile inconsistente la comportamentul inadecvat al copilului qi capitularea pirinlilor
h fata cerintelor copilului (Kaplan, Sadock, 2000). Studiile de psihologia dezvoltarii at ardtat
ci relaliile disfunclionale timpurii dintre pdrinli gi copil duc la deficite ulterioare in reglarea
afectiva Ei in formarea aptitudinilor cognitive qi sociale (Campbell, Ewing, 1990). Aceste rela-
!n disfuncfionale sunt predictori ai unei slabe adapt[ri qcolare ;i sociale in clasele primare.
Literatura de specialitate aminteqte considerd drept factori de risc in dezvoltarea tglbu-
ffi de conduitd vizionareaunor emisiuni cu grad inalt de violen!6, precum gi mediul violent in
ae triieqte copilul. Aceste variabile pot fi asociate cu tulburarea de conduitd atunci cflnd apar
qi alte condilii nefavorabile dezvolt6rii adecvate a copilului (Kaplan, Sadock, 2000).
Conform modelului risc-rezilientS, tulburarea de conduit6 este rezultatul unei acumu-
Eri graduale a factorilor de risc, concomitent cu prezenla sc5zut[ sau absenla unor factori
protectivi. Printre factorii de risc amintifi de literatura de specialitate se num[r[: factorii so-
cioeconomici (siricia), constitulionali (temperament dificil), factorii familiali (practici pa-
rEntale deficitare, abuz, rdspunsuri inadecvate la comportamentele copilului). lnterac,tiunea
restor factori poate conduc la o slabd auto-reglare intern[, care devine evident[ in special in
mdiul qcolar. in context scolar, aceqti copii au performan{e qcolare slabe, nu au abilitilile
trscesare interacliunii pozitive cu autoritatea sau covdrstnicii. Sunt deseori izolali de grupul
Scolar sau sunt acceptali in grupurile de copii similare din punct de vedere al inadecvdrii so-
ciale. Acegti copii pot manifesta totodatd tulburdri de invdfare, probleme de concentrare a
afienfiei, hiperactivitate. Cercetdrile arutd cd sunt afectate abilitAflle de exprimare qi ?nlelegere
verbali, precum gi func1ii complexe ale personalit5lii: in situalii sociale complexe, au tendinfa
si perceapd deformat mesajele transmise de ceilalfi, nu au abilitdlile necesare negocierii unui
conflict ;i nu-Ei pot controla comportamentul in situalii stresante (Kaplan, Sadock, 2000).
Autorii afirm[ ci etiologia tulburdrii de conduitl este explicat[ cel mai bine de inte-
racfiunea complexd dintre riscurile constitulionale qi adversitatea mediului (Kaplan, Sadock,
2000). Printre factorii protectivi, autorii amintesc: abilitnfi de interac{iune social6, deprinderi
de lucru adecvate la;coald, activitdli extracurriculare care sdsebazezepe competenlele copi-
lului, coeficient de inteligenld ridicat. in context familial, factori protectivi sunt relaliile poziti-
ve cu cel pulin unul dintre plrinli sau un alt adult important. De asemenea, variabile favorabile
dezvoltirii adecvate a copilului sunt relafiile pozitive cu copiii care manifest[ comportamente
JI
prosociale, mediu qcolar pozitiv, care promoveazd succesul, responsabilitatea qi autodisciplina
(Kaplan, Sadock, 2000).
Spre o tulburare de conduitd a adolescentei, s-au identificat doud trasee distincte: de-
butul timpuriu al comportamentelor problematice (care este cel mai bun predictor al severit[-
lii qi al frecvenlei comportamentului agresiv qi antisocial de mai tfrrn:u) qi debutul acestor
comportamente la o v6rsti mai inaintatd (Dumas, L,1992). impreuni, tulburarea de conduitd
;i opozilionismul provocator au o ratd, aprevalenfei in populatie intre \Yo qi 12%. Avem de-a
face cu o tulburare de conduitd atunci cdnd copilul manifestd cel pufin trei dintre urmatoarele
comportamente: furi; lipseqte de acasd peste noapte cel pulin de doud ori; minte des; pune foc
deliberat; chiuleqte de la ore des; intrd in diferite locuri prin efraclie; distruge proprietatea
altora; se comport[ crud cu animalele; forleazd pe altcineva la activitili sexuale; folosegte
arme in dispute; iniliazd des dispute fizice; se comportd crud fizic cu al1ii. De la tulburdrile de
conduitd la delincvenlajuvenild, nu este dec0t un pas.
in conformitate cu Manualul de diagnostic ;i statisticd a tulburitrilor mentale (The
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM-IV-TR, 2000), editat de Aso-
ciafia Psihiatrilor Americani, tulburarea de conduitd este prezenti atunci cdnd un copil sau un
adolescent:
r in mod repetat violeazi drepturile altora sau violeazl, regulile qi normele sociale
potrivite vArstei sale;
r acest pattern comportamental deterioreaz6 semnificativ funclionarea sa pe plan
social, academic sau ocupalional.
Pentru a diagnostica un copil sau un adolescent cu tulburare de conduit[, este nece-
sar ca trei (sau mai multe) dintre urmltoarele criterii si fie prezente in ultimele 12 luni, cel
Ei
pufin un criteriu sd f,re prezent in ultimele 6 luni:
l. Agresiunea - copilul sau adolescentul se luptd, ii ameninfl sau ii intimi deazd pe
allii; initiazd lupte fizice; foloseqte o armd care poate genera consecinle graye; este crud din
punct de vedere fizic cu oamenii; este crud din punct de vedere fizic cu animalele; fur[ in
timp ce-9i confruntd victima; fofieazd alt[ persoand la activitifi de naturi sexua16.
2- Distrugerea proprietifii - copilul sau adolescentul se angajeazddeliberat in acti-
vitatea de a provoca un incendiu, cu intenlia de a produce pagube serioase; distruge deliberat
proprietatea altora (altfel decAt prin foc).
3. tr'raudi sau furt - copilul sau adolescentul intr[ prin efracfie in casa, cl6direa sau
maqina altcuiva; minte pentru a obline bunuri, favoruri sau pentru a evita obligatii; fhr6 obi-
ecte de valoare fbri a se confrunta cu victima.
4. Violare serioasi a regulilor - copilul sau adolescentul adesea lipseqte de acas6
noaptea inainte de vdrsta de 13 ani, in ciuda interdicfiei date de p[rin!i; fuge de acas6 o dat6
pentru o perioadi lung6 de timp sau de doui ori peste noapte; chiulegte adesea de la qcoal6
inainte de vArsta de I3 ani.
Dac[ individul are 18 ani sau mai mult, diamosticul de tulburare de conduitd se pune
dacd nu sunt satisfbcute criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocialE. Avind in ve-
dere faphrl ci adolescenlii Ei copiii cu tulburare de conduit[ au adesea tendin{a s6 minimali-
zeze seiozitatea comportamentului lor, diagnosticul se bazeazd pe observaliile pdrinlilor,
profesorilor, ale altor autorit5ti, ale grupului de aceeaqi vdrstS qi ale victimelor. in general,
12
oqilul vaprezenta o incrp[ldnare exterioar5,
care ascunde de fapt o stimr
de sine scdzutd, va
grad redus de empatie fa![ de
sentimentete altora sau de remus.care

1-
ffi::tiill penrru pro-
Tulburarea este asociati cu: activitate
sexuald timpurie; abuz desubstanfe;
)r tuite; idealie suicidarS' De asemenea, de acte nesi-
tulburarea d" conduit[ se pot lega:
a frate cronice' hiperactivitate cu deficit de aten{ie, probleme de sd-
sirrcie, conflict familial, istoric familial
L ttat 4s dependenfa de arcool, tulbur,ri de dispozi{ie,
schizofrenie.
comportamentele asociate cu tulburarea
de conduitd pot fi considerate
Emale" in contexful anumitor condifli sociale ,,rdspunsuri
de o violenla on"*e. Exemple
L
ffi sens sunt zonele de rdzboi sau cartierele cu o ratd elocvente in
mare a criminalita{ii. in aceste
reninlErile obiqnuite la adresa vielii gi proprietifii zone,
pot
& inqelare ca rdspunsuri protective. Din acest motiv, incuraja comportamentele agresive gi
trebuie intotdeauna luat in considerare
ffiitextul social qi economic in care se
produc comportamentele
"llizarca
unui model bazatpe traumi. Majoritatea ;i, in unele cazui,se indicd
copiilor cu tulbuare de conduiti
si mai manifeste comportamente extreme para inceteazd
u varsta adult6, o* u, numdr substanfial
h ei continuS aceste comportamente gi dezvoltS o tulburar. din-
o" p"r.onulitate de tip antisocial.
Subtipurile clinice ale tulburirii
de conduiti
Tulburarea de conduiti a fost inclusa
pentru prima datS in DSM-III (American psy_
edifie
H:
tffitor *:::.fl:?.y:9);ir li::
Mentqre (DSM-,'-TR,2000) uarrtu
a
de debut
Manuatutui de Diasnostic;i statisticd
rt
o ruthu_
.i*pto.i;:;;';*ir:":;'::i""",;i::#
a determina subtipurile turburirii
de conduiti.
=ou Se vorbeqte astfel despre:
' debut in copilirie - afunci cdnd apare cel pulin un simptom antisocial
inainte de
r&sta de 10 ani;
- atunci c6nd primul comportament
ri sau;rrlffi#adolescentr anrisocial apare la 10

Aceasti subclasificare a fost determinatb


de rezultatele unei intregi serii
Gle au constatat c[ existd diferenle mari intre de cercetiri,
cele doud tipuri de fulburare
re'[e fiind complet diferite' Astfel, s-a de conduit,, cau_
constatat c6, in cazul debutului
nmrrul bdiefilor' acegtia sunt mai agresivi timpuriu, predomin,
gi tulburarea de conduit[ este
ri asociati cu hiperactivitate cu deficit de atenfie. lrr*r" o" de cele mai multe
regti copii i"uutul hrlb,ririi
de conduiti,
au manifestat opozifionism provocator,
deficite neuropsihologice, eqecuri pe
plar sau dezavantaje pe plan familial. plan
in ceea ce priveqte tratamentul fulburirilor
de conduitd, autorii recomandi programe
tue si ia in considerare multidimensionalitatea
fenomenurui gi s[ se adreseze
rristente in diversele domenii de funclionare. deficien{elor
Este necesar, totodatd, ca, in tratament,
rspecte nevoile de dezvoltare ale copilului, si se
av6nd in vedere ci nu existd o interven{ie
care si
dsurilor
j:::J::::':;,:l'"11":1",,*1"T:1,"*"*"*Jo"u,"-",eaqiimportanra
Dr urrponan*
luate pentru prevenlia acestei tulburdri
(Kaplan, suoo.t, iioiir,wus(r
=tri',""Xt#:,:
23. Op ozitjonismul provocator
Avem de-a face cu opozi{ionism provocator
atunci c6nd copilul manifesti frecvent
pain patru dinfoe urmitoarele comportamente cel
cleviante: iqi pierde cumpdful adesea;
e des cu adul$i; adesea sfideazd sau reflzd cerinfele se conkazi-
,orrtlito, de a se conforma regulilor;
face
JJ
deliberat lucruri care ii jur; ii invinovilegte pe allii pentru propriile lui
enerveazd pe cei din
greqeli; este uqor de enervat de cdtre alfii; adesea este furios qi plin de resentimente; deseori
este rizburitor qi are tendinfa de a face in ciudE.
Copilul are un pattem de comportament negativist, ostil, provocator. Nu apar ins[ vi-
ol[ri importante ale drepturilor fundamentale ale celorlalli (ca tn tulburarea de conduitd). Este
certlre! cu adul1ii, iqi pierde cump6tul frecvent, vorbegte ur6t qi este m6nios, este usor de iritat
qi manifest[ resentimente. El sfideazf, regulile ;i ii acuz6 pe alfii de propriile erori. Copilul
respinge indrumdrile din partea celorlalli, ignord ordinele, ii enerveazd pe ceilalli qi utilizeazd
un limbaj agresiv. Apar probleme in diferitele domenii de funcfionare (Ecolar, social) pe o
perioadl de cel pulin qase 1uni. Simptomele se manifestd at0t acasd cdt gi la qcoal6, inregis-
h6ndu-se o cregtere a intensit[lii lor in relaliile cu adulfii pe care copilul ii cunoaEte mai bine.
Deseori, opozilionismul este orientat spre o figur[ autoritard (DSM - [V- TR, 2000).
Tulburarea apare mai ales la copiii care provin din familii cu un statut socio-
economic scdzut, fiind asociat[ de asemenea cu disfuncliile familiale. Poate apdrea la copiii
care provin din familii in care cel pugin unul din p[rinli prezintdun istoric de tulburare afecti-
v6, opozilionism provocator, hiperactivitate / deficit de atenfie, personalitate antisociald sau
abazde substan!f, (DSM - IV- TR,2000).
Criteriile de diagnostic DSM-IV-TR pentru opozilionismul provocator sunt:
A. Un pattern de comportament negativist, ostil qi provocator care dweaza cel pulin 6
luni, in timpul cirora sunt prezente patru (sau mai multe) dintre urmdtoarele:
(l) adesea iqi pierde cumpdtul;
(2) adesea se ceart[ cu adullii;
(3) adesea sfideazS sau refuzd in mod activ si se conformeze cererilor sau regulilor
adullilor;
(4) adesea eneweazd in mod deliberat pe alfii;
(5) adesea blameazbpe allii pentru propriile sale erori sau purtare rea;
(6) adesea este susceptibil ori uqor de enervat de cdtre alfli;
(7) adesea este coleros qi plin de resentimente;
(8) adesea este ranchiunos qi vindicativ.
NotS: un criteriu se considerf, satisfbcut numai atunci cdnd comportamentul survine
mai frecvent decdt se observd de regulS la indivizii de etate Ei nivel de dezvoltare comparabile.
B. Perturbarea ?n comportament cauzeazd o deteriorare semnificativ6 clinic in functi-
onarea social[, qcolar5 qi profesionald.
C Comportamentele nu suryin exclusiv in cursul evoluliei unei tulbur[ri psihotice sau
afective.
D. Nu sunt satisfrcute criteriile pentru tulburarea de conduitd, 9i dac6 individul este
in etate de 18 ani sau mai mult, nu sunt satisfrcute criteriile pentru tulburarea de personalitate
antisociald.
Tulburarea se asociazi cu stimd de sine scdnttd,labilitate afectiv[, toleranld scdztttd
la ftustrare, accese de m0nie, uz de substanle psihoactive, hiperactivitate cu deficit de atenlie,
tulburdri de invilare qi cormrnicare. Tulburarea evolueazl de reguld in tulburare de conduiti.
Ea este mai frecvent[ la baieti dec6t la fete.
Etiologie. Fiind considerati o tulburare multifactoriald, etiologia ei poate
fi explicatd
doar prinh-un model cumulativ al factorilor de risc (Kaplan, Sadock, printre
2000). aceqtia,
srnt amintifi factorii biologici (genele, temperamentul alli factori constitu{ionali)
;i in interac-
-tiune cu factorii sociali adverqi (s[ricia, mediul inalt infraclional), acliunile lor fiind mediate
de disfunc{iile familiale ;i practicile parentale deficitare. in ceea ce priveqte
factorii psiholo-
gici, cercetdrile nu sunt concludente, insd unele rezultate sunt interesante.
in acest ,"r'r, t"o.iu
&qamentului accentueaza similifudinile dintre manifestdrile comportamentale
ale ataqamen-
nilui nesigur qi tulburdrile disruptive d.e comportament. pomind de la ideea
c6 manifestdrile
mtisociale sunt un raspuns specific fal6 de un pdrinte neresponsiv, opozilionisnrul
provocator
a fost corelat, in principal, cu atagamentul anxios_evitant.
Studiind modul in care copiii agresivi proceseazi informaliile provenite
din mediu
(Kenneth Dodge), autorii subliniaz6 deficienlele care apar
in acest proces: mt uttlaeazasuficient
fuformafiile sociale pertinente, atribuie incorect intenfii ostile egalilor, oferd
mai puline solulii
h probleme gi a;teapti recompense pentru rispunsurile agresive (Kaplan, sadock,
2000).

3. Tulburirile de invlfare
Tulburirile de invifare au fost recunoscute la copil inca de la inceputul
secolului al
ff(-lea' lnainte erau cu:toscute printr-o serie de termeni diagnostici cum ar fi
,,word blindness,,,
-minimal brain dysfunction" qi ,,developmental lag,,.
Tulburarea de invilare se caracterizeazhpinx+ dificultate in
invalarea academici ce
upoate fi atribuitS unei abilitdli intelectuale scEzute, unei hrlburdri neurologice
sau psihiatrice.
Defini,tiatulburirii de invifare cuprinde cinci componente:
' lndividul are dificulti,ti in inv5larea cititului, scrisului, performarea operalilor
mate-
matice, ralionare sau procesare vizuar-spaliard a stimurilor.
' Dificultdfile sunt corelate cu disfunclii ale proceselor psihologice care stau
la baza
acestor aptitudini (procesarea auditivd, memoria, codarea foneticd,
coordonarea vizu-
al-motorie).
' Cauza principala a tulbwarilor de inv[lare este reprezentatd
de disfunclii neurologice
minore, determinate in general de anomalii in dezvoltarea neurologicd.
' Dificult{ile de invrfare reflectd un deficit persistent al abilitdfllor, qi nu o problem6
de invSlare ce se va rezolvain timp.

' Tulburdrile de invdfare nu sunt cauzate, dar sunt exacerbate de problemele


emoliona-
le, lipsa suportului din mediu sau tehnicile inadecvate de instruire.
Tulburirile de invSlare afecteazd dezvoltarea personalitilii ?n trei moduri:
' prin experienfa emof-ionalS de a nu fi capabil si fac6 fald provocirilor
legate de invd,tare;
' prin impactul pe care dificultd{ile academice il au asupra relafiilor sociale
cheie: cu
pArinlii, cu profesorii gi cu colegii;
' prin impactul asupra capacitif,i copilului de a in{elege mediul qi de a
interac{iona
adaptat cu el.
Etiologie. Cercetirile au scos in eviden!6 factorii asociali cu tulburarile
de inv6lare
pe trei nivele: 1) deficitele neuropsihologice care stau la bazainvdldrii;
2) indicatorii neuro-
bgici ai disfuncliilor cerebrale asociate cu tulburdrile de invdlare; 3) factorii familiali
qi gene-
tici relafionali cu tulburirile de invdtare.
35
Cand vorbim despre aptitudinile qcolare, ne referim practic la hei aptitudini distincte:
I aptihrdinea matematicd
I aptitudinea lexic6 (invifarea cititului)
I aptitudinea grafi cd (invifarea scrisului)

3.1. Discalculia
Aptitudinea matematici este consideratd o aptihrdine specificf, in componenla cireia
intrd o serie de factori: capacitateade orientare sinteticd in problem[; capacitatea de a genera-
liza in sfera obiectelor qi relaliilor matematice; capacitatea de percepere, reprezentare gi ope-
rare cu figun qi relalii spaliale; flexibilitatea proceselor cognitive; capacitatea de memorare a
datelor, rela{iilor qi operaliilor matematice; calitili ale atenliei (flexibilitatea); elemente moti-
vafional-afective (atracfia penfru problem[); experien!5 logico-matematic[ (scheme de acliune,
priceperi, deprinderi); capacitate de simbolizare; fluiditate verbal5; capacitate de autocontrol.
Tulburarea de dezvoltare a calculului aritmetic se numeEte discalculie (DSM-VI-TR).
Caracteristica principald a discalculiei este un nivel al capacitdfii matematice substan{ial sub
cel expectat, raportati la vArsta cronologicd a copilului, inteligenfa mbsuratd qi educalia co-
respunzStoare v0rstei. Tulburarea de calcul matematic interfereazd semnificativ cu perfor-
manla ;colard sau cu activitAlile vielii cotidiene care necesiti aptitudini matematice.
Aceast[ tulburare implic[ deteriorarea a patru tipuri de aptitudini:
. Aptitudinile ,,lingvistice": inlelegerea sau denumirea termenilor matematici, in{elege-
rea sau denumirea operaliilor sau conceptelor matematice, codarea problemelor scrise
in simboluri matematice;
. Aptitudinile ,,perceptive": recunoaqterea sau citirea simbolurilor numerice sau a sem-
nelor aritmetice qi adunarea obiectelor in grupe);
. Aptitudinile de ,,aten!ie": copierea corectS a cifrelor, consernnarea in memorie, penku a
fi adunate, a numerelor de ,,reportat" si observarea semnelor opera{ionale;
.
Aptitudinile ,,matematice": urmdrirea secvenlelor calculelor matematice, numirarea
obiectelor gi invEfarea tablei inmul{irii.
Criteriile de diagnostic pentru discalculie, conform DSM-IV-TR, sunt:
A. Capacitatea de calcul aritmetic, mdsuratd prin teste standardizate, este substan{ial
sub cea expectatd, date fiind etatea cronologicS a persoanei, inteligenla misuratd qi educalia
corespunzitoare et[!ii.
B. Perttrbarea de la criteriul A interfereazi semnificativ cu performanla qcolard sau
cu activitalile vielii cotidiene care necesitd aptitudini matematice.
C. Dac6 este prezent un deficit senzorial, dificultSlile in aptitudinea matematici sunl
in exces in raport cu cele asociate de regulE cu acesta.
Putem afirma despre un copil c[ manifestd aceast6 tulburare abia la 8 ani (clasa a heia),
cdnd deficitul devine evident. La unii copii, se observd inca din clasa intii, iar la a{ii maitdrnu
(clasa a cincea).

l6
32. Dislexia
Aptitudinea lexici (inva[area cititului) este o aptitudine
complexd ce cuprinde capa-
citatea de orientare Ei strucfurare spaflald, memoria
vintald,o buna dezvoltare a funcliei per-
ceptiv-motorii, un nivel intelectual in rimitele normaritdlii. l

invalarea cititului pune probleme de logicd spaliald,


de percepere a m6rimii, a pro-
por'tiilor literelor' Acest proces se realizeazi treptat gi
angajeazd at6t perceptiile vizuale, audi-
ela tive, kinestezice, cdt qi modificdri ale expectanfei.
a- Tulburarea de dezvoltare a lexiei poartl numele
de dislexie (DSM-IV-TR). Ea aduce
,e- o deteriorare in dezvoltarea aptifudinilor de recunoastere
a cuvintelor qi de inlelegere a lecfu-
ia rii' care nu se explicd prin retardare mentald sau prin scolarizare inadecvata
qi nici printr-un
ri- defect vizual sau o fulburare neurologicd.
E, Dislexicul infelege primele cuvinte ale frazei, dupd
care celelalte componente iqi
pierd sensul' Lectura oralS este caracteizatdprin
omisiuni, distorsiuni qi substituiri de cuvinte
). g citit incet, cu pauze. inlelegerea tecturii este de asemenea
afectatd.sunt evidente urmdtoarele
b pobleme: inversiuni de silabe (de ex.,
,,ra', in loc de,,ar,,); confuzii de litere simetrice (de ex.,
F d' si ,,b" sau,B" $i ,,q"); confuzii de foneme apropiate (de ex.,:
,,v,, si ,,f,, ,,c,, gi ,,g,,)i omisiuni
t- de sunete qi litere.
Tulburarea devine evidentE la 7 ani (clasa a doua),
iar in cazurile severe, chiar din
clasa intdi' Poate fi compensati in primele clase elementare,
dacd este asociat6 cu un nivel
ridicat al inteligenlei, iar la aceqti copii devine evidentd abialag
ani (clasa a cincea).
Aspectul principal al dislexiei il constituie faptul cd
acuratetea, vitezasau compre-
hensiunea texfului citit coboard substanfial sub ceea ce
este expectat, date fiind vdrsta crono-
hgica a individului, inteligenla mSsurati educalia
Ei v6rstei. perturbarea le-
xiei interfereazd semnificativ cu performanla qcolard"or..p*raroare
sau cu activitalile vielii cotidiene care
reesitd aptirudini lexice (DSM_ry_TR, 2000).
conform DSM-IV-TR, criteriile de diagnostic pentru
dislexie sunt:
A' Performanla in lexie, mrsuratd prin teste standardizate de
corectitudine gi in{elegere
a lecturii, administrate individual, este substanfial sub
cea expectata, date fiind etatea crono-
bgici a persoanei, inteligenfa mdsuratd qi educalia
etdfii.
B' Perturbarea de la criteriul A interfereaza"o..rprr*atoare
semnificativ cu performanfa qcolar[ sau
cu activitifile viefii cotidiene care necesitd aptitudini lexice.
c' Dac6 este prezent un deficit senzorial, dificult6lile de lexie sunt in exces fati de
ele asociate de reguld cu acesta.

33. Disgrafia
Aptitudinea graficf, (invElarea scrisului) este o aptitudine puternic
dependentd cultu-
nl' Scrisul trebuie invdfat intr-o perioad[ relativ scurtS, in care au loc putemice rafindri
ale
sistemului cognitiv, perceptual ;i motor. Scrisul include generarea
ideilor qi expresia lor in
concordanli cu regulile sintactice gi rexicale (Meulenbrok,
R., l9g9).
condiliile determinante ale invi![rii scrisului sunt (Kulcsar, preda,
19g3):
' Pe plan anatomo-fiziologic, atingerea gradului de
matuizare necesar insupirii scrierii;
prin examenul clinic al neuromotricita,tii, se stabilesc
caracteristicile coordondrii mo-
torii, lateralitatii ;i orient[rii at6t spalio-temporale, c6t
qi in propria schemi coqporald.
3t
r Dezvoltarea psihomotorie este, de asemenea, o condilie esenliald a progresului la
scris. Ponderea factorilor motori este mai mare in primele etape ale insuqirii qi dez-
voltdrii grafismului. Spre exemp\t,la 6-7 ani, o diferenlE de cflteva luni introduce ?n
grafismul copiilor variafii simfitoare ale calitilii.
. Dezvoltarea perceptiv-motorie; un rol esenlial il joacd mai ales formarea coordonate-
lor vizual-motorii.
r Perceperea identitilii qi nonidentitdtii figurilor - diferenlierea clard a grafemelor (au-
togenetic la 5-6 ani).
De Ajuriaguena (1980) descrie patru factori ai progresului la scris:
. dezvoltareamotricit6lii;
. dezvoltarea generali a copilului;
. dezvoltarea limbajului qi factorii de structurare spafio-temporard;
r antrenamentul gi exigenfele situaliei qi ale mediului.
Dezvoltarea motricitlfii. Scrisul este o activitate motorie fini, foarte complexi qi di-
ferenfiatS, a cdrei formare este laborioasd qi de 1ung5 duratd. De aceea, dezvoltarea psihomo-
torie a copilului este fundamentul esenlial al dezvolt[rii scrisului. Se pot distinge dou6 nivele
ale dezvoltdrii psihomotorii: cel al dezvoltlrii generale, care include ansamblul reglbrilor to-
nico-posturale gi al coordon[rilor cinetice (deoarece scrisul implici o imobilizare ;i o bazb
tonicf, generalS cu atit mai uqor rcalizablle qi mai adaptabile scopului cu c6t motricitatea ge-
neralE este mai evoluatd) qi cel al dezvolt6rii activitafilor digitale fine, deosebit de importante
in cazul scrisului. Avem de-a face, deci, cu o dezvoltare perceptiv-motorie in care mai ales
formarea coordon[rilor oculo-motorii joac[ un rol esenfial. Ponderea factorilor motricitAtii
este foarte mare in primele etape ale dezvoltdrii grafismului.
Dezvoltarea generalS a copilului pe triplul plan al inteligenlei, afectivitatii qi socia-
lizdrii condi[ioneazh de asemenea progresul la scris.
Dezvoltarea limbajului qi factorii de structurare spafio-temporari. Scrisul este
limbaj exprimat grafic. Practica lui dezinvoltd face dovada nivelului general de evolulie in do-
meniul limbajului. C6td weme limba nu este stdpdnitd, traducerea grafic[ este v6dit anevoioas6.
Antrenamentul qi exigenfele situafiei qi ale mediului. Este necesari exersarea con-
tinud a scrisului. De asemenea, trebuie sd avem in vedere qi exigen{ele mediului qi, in primul
r6nd, ale qcolii. insdgi exigenla invifdrii scrisului se naqte ;i se perfeclioneazdin Ecoal6. $coa-
la propune un ideal caligrafic gi exerciti anumite constr6ngeri.
Tulburarea de dezvoltare a scrisului expresiv poarti numele de disgrafie (DSM-IVI-
TR). Elementul esenlial al disgrafiei il constituie un nivel al aptitudinilor grafice substanfial
sub cele expectate, date fiind etatea cronologic[ a individului, inteligenla mf,suratd qi educalia
corespunzdtoare vdrstei. Perturbarea in expresia graftcd interfereazd semnificativ cu reusita
qcolari sau cu activit[lile vielii cotidiene care necesiti aptitudini grafice. Daci este prezent un
deficit senzorial, dificult[1ile in aptitudinile grafice srurt in exces in raport cu cele asociate de
reguli cu acesta (DSM-IV-TR, 2000).
Scrierea copilului apare cu omisiuni de sunete, silabe sau cuvinte, contopiri de cuvinte,
substituiri de grafeme sau deformiri qi nesiguranfS. Este cauzatd, de multe ori, doar de con-
traclii musculare exagerate, legate de tulburari de origine emolionald. Scrisul devine necite!
sau incoerent. Deteriorarea abilitdtii de a compune texte scrise poate fi marcatd de erori de
38
ni la utografie, erori gramaticale sau de punctualie in cadrul propoziliilor sau de organizarea de-
dez- fectuoas[ a paragrafelor.
ce in Criteriile de diagnostic pentru disgrafie, conform DSM-IV-TR sunt:
A. Aptitudinile grafice, mdsurate prin teste standardizate administrate individual (sau
Date- csalu6rile funclionale ale aptitudinilor grafice), sunt substanlial sub cele expectate, date fiind
ctatea cronologicd a persoanei gi educalia corespunzitoare et6!ii.
r(au- B. Perturbarea de la criteriul A interfereazi semnificativ cu performanla qcolard sau
cu activit[1ile vielii cotidiene care necesitd compunerea de texte scrise (de ex., propoziliuni
ean paragrafe orgatizate, scrise corect gramatical).
C. DacS este prezent un deficit senzorial, dificuttiflle in aptitudinile grafice sturt in
rxces in raport cu cele asociate de regulE cu acesta.
Se cunosc mai multe forme de disgrafie:
r Propriu-zisi - elewl nu poate sd se exprime prin scris, deoarece nu se realizeazdlegd,-
si di- tura intre sistemul simbolic gi grafemele care reprezintd sunete, cuvinte, textele deve-
Dmo- nind astfel lipsite de logicd qi sens;
ivele ' Motrici - motricitatea este in mod particular lezatil, fhri ca sistemul simbolic sd fie
r to- afectat;
bazit r De evolufie, de dezr,,oltare sau structurali;
a ge- r Tempo-spa[ial5 - este afectatS mai ales componenta spafiald.
tante in cazurile
severe, tulburarea devine evidenti la7 ani (clasa a doua), iar in cazurile
i ales mai pufin severe, la l0 ani (clasa a cincea) sau chiar maitdrzi.u.
ritetii
{ Tulburirile de comunicare
ocia- DSM-IV-TR include in acest capitol urmitoarele tulbur[ri de comunicare: tulburarea
& limbaj expresiv, tulburarea mixtd de limbaj receptiv qi expresiv, tulburarea fonologica ;i
I este balbismul.
n do-
bas6. Ll, Tulburarea de limbaj expresiv
con- Caracteristica principalS a tulburirii de limbaj expresiv este o deteriorare in dezvolta-
rimul rea limbajului expresiv, in condiliile in care dezvoltarea intelectuald generald a copilului este
$coa- una normal6, iar limbajul receptiv este la nivelul expectat tn funclie de v6rsta cronologicd a
copilului. Pot surveni dificultali in comunicare, implicdnd atat fimbajul verbal, cdt qi semnele
lingvistice. Dificult[tile lingvistice interfereazd cu performanta Ecolarl sau profesionalS ori
"fVI.
anfial cu comunicarea social6. Simptomele nu trebuie si satisfacd criteriile pentru tulburarea mixtd
rcalia de limbaj expresiv qi receptiv ori pentru o tulburare de dezvoltare pervazivd. Dac[ este pre-
xrqita zentd retardarea mentald, un deficit verbomotor, un deficit senzorial ori deprivarea ambienta-
nt un 14 dificultdlile in limbaj sunt in exces in raport cu cele asociate de reguli cu aceste probleme
tte de @sM-rv-TR, 2000).
Criteriile de diagnostic DSM-IV-TR pentru tulburarea de limbaj expresiv:
vinte, A. Scorurile oblinute la mdsuririle standardizate ale dezvolt[rii limbajului expresiv
con- administrate individual sunt substan{ial sub cele oblinute la mdsurdrile standardizate ale ca-
ecite! pacitSlii intelectuale nonverbale qi dezvoltdrii limbajului receptiv. Perturbarea se poate mani-
ri de festa clinic prin simptome care includ un vocabular considerabil redus, erori in conjugarea
verbelor ori dificultdli in evocarea cuvintelor sau in crearea de propozilii de lungime sau
complexitate corcspunzf,toare dezvoltdrii.
B. Dificultdlile in limbajul expresiv interfereazd cu performanla gcolard sau profesio-
nal6 ori cu comunicarea socialS.
C. Nu sunt satisfrcute criteriile pentru tulburarea mixt6 de limbaj expresiv qi receptiv
sau pentru o tulburare de dezvoltare pervazivd.
D. Dacd este prezenti retardarea mentald, tur deficit verbomotor sau senzorial ori de-
privarea ambientald, dificdHlile de limbaj sunt in exces in raport cu cele asociate de reguld
cu aceste probleme.

4.2. Tulhurarea mixtfl de limbaj receptiv qi expresiv


Caracteristica principald a tulburSrii mixte de limbaj expresiv Ei receptiv este o dete-
riorare atdt in dezvoltarea limbajului receptiv, cdt Ei a celui expresiv, in condiliile in care dez-
voltarea intelectual[ a copilului este in limite normale. Dificultdlile care survin in comunicare
implicd atat tmbajul verbal, c6t si semnele lingvistice. Dificultilile in limbaj interfereaz[ cu
performanfa qcolari sau profesionald, ori cu comunicarea social6, iar simptomele nu satisfac
criteriile pentru o tulburare pewazivd de dezvoltare. Dacd este prezentd retardare mentalS, un
deficit verbomotor sau senzorial ori deprivare ambiental[, dificult[1ile in limbaj sunt in exces
in raport cu cele asociate de regulS cu aceste probleme (DSM-IV-TR, 2000).
Criteriile de diagnostic DSM-IV-TR pentru tulburarea mixtd de limbaj receptiv $i
expresiv:
A. Scorurile oblinute printr-o baterie de misurf,ri standardizate administrate indivi-
dual ale dezvoltdrii limbajului receptiv, c6t ;i expresiv, sunt substanlial sub cele oblinute la
misuririle standardizate ale capacit[lii intelectuale nonverbale. Simptomele le includ pe cele
pentru tulburarea de limbaj expresiv, precum qi dificultatea in inlelegerea cuvintelor, propozi-
tiilor ori a unor tipuri specifice de cuvinte, cum sunt termenii spafiali.
B. Dificult61ile in limbajul receptiv gi expresiv interfereazd semnificativ cu perfor-
manla;colard sau profesionalS ori cu comunicarea sociald.
C. Nu sunt satisfbcute criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervazivb.
D. Daci este prezenti retardarea mentald, un deficit verbomotor sau senzorial ori de-
privarea ambientalE, dificultdlile de limbaj sunt in exces in raport cu cele asociate cu aceste
probleme.

4.3. Tulburarea fonologici


Principala caracteristicd a tulburirii fonologice este incapacitatea de attiliza sunetele
vorbirii expectate in dezvoltare qi care sunt corespunziltoare pentru vdrsta ;i dialectul copilu-
lui. Aceasta poate implica erori in producerea,uzul, reprezentarea sau organizarea sunetelor,
cum ar fi substituirile unui sunet cu altul (utilizeazd sunetul ,,t" in locul sunetului ,,k") ori
omisiuni de sunete (de ex., ale consoanelor finale), dar nu se limiteazd numai la acestea. Difi-
cultalile in producerea sunetelor vorbirii interfereazl cu performanfa qcolard sau profesionald
ori cu comunicarea social6. Daci este prezentd retardarea mental[, un deficit verbomotor sau
senzorial ori deprivarea ambiental5, dificultdlile in vorbire sunt in exces in raport cu cele aso-
ciate de reguld cu aceste probleme (DSM-IV-TR, 2000).
Criteriile de diagnostic DSM-IV-TR pentru hrlburarea fonologicd:
A. Incapacitatea de a utiliza sunetele vorbirii expectate evolutiv, care sunt corespun-
pentru etatea qi dialectul copilului (de ex., erori in producerea, uzul, reprezentarea sau
izarea sunetelor, cum ar fi, substituirile unui sunet cu altul (utilizeaz[ sunetul ,,1" in loc
lsmetul ,,k") ori omisiuni de sunete, dar nu se limiteazd la acestea.
B. DificultSlile in producerea sunetelor interfereazi cu performanla ;colard sau profe-
ori cu comunicarea sociali.
C. Daci este prezent6 retardarea mental6, un deficit verbomotor sau senzorial ori de-
ambiental6, dificultilile in vorbire sunt in exces in raport cu cele asociate de regul[
reste probleme.

Balbismul
Balbismul este o deteriorare in fluenfa vorbirii, caracteizatd prin repetdri frecvente
prrelungiri de sunete sau silabe. Este o problemd in special dac[ apare dupfl o perioadd de
nonnall a limbajului (3-4 ani). Copilul tr6ieEte dureros aceast6 disritmie, deoarece,
la aparilia tulburirii, el iqi formase deja o relalie cu lumea, rela{ie pe care o vede acum

Criteriile de diagnostic DSM-IV -TR pentru balbism:


A. perturbare in fluenla normali qi in timpul de structurare a vorbirii (inadecvat pen-
datea individului, caranteizatd prin aparilia frecventi a unuia sau a mai multora dintre

(1) repetilii de sunete Ei silabe;


"
*' (2) prelungirea sunetelor;
alh (3) interjeclii;
, (4) cuvinte intrerupte (de ex', pauze in cadrul unui cuvdnt);
(5) blocaj audibil sau mut (pauze complete sau incomplete tn vorbire);
s (6) circumloculiuni (substituiri de cuvinte pentru a evita cuvintele problematice);
"* (7) cuvinteproduse cuun exces de tensiune frzicd;
. (8) repetarea unor intregi cuvinte monosilabice (de ex., ,,eu, eu, eu, il v[d").
- B. perturbarea in fluenli interfereazd cu performanla qcolari sau profesionald ori cu

C. Dac[ este prezent un deficit verbomotor sau senzorial, dificultdlile in vorbire sunt
Lsces in raport cu cele asociate de regulE cu aceste probleme'
f;."
,ltr licurile
Ticurile santmiqc[ri sau vocalizdri involuntare, bruqte, rapide, nonritmice qi stereoti-
[a Aceste miqcdri apar in starea de veghe, tEr[ a exista un scop care si motivezeexperimen-
acfiunea.

illut repetitive, localizate qi pot fi controlate prin concentrarea atenliei. Ticul este
lI de copil ca irezistibil, dar poate fi suprimat pentru intervale variabile de timp. Ticurile pot
tErea fie in urma unor traume de naturS psihologic[, fie prin imitalie, fie prin fixarea unor
recanisme de aP[rare.
Ticurile pot fi de doua tipuri: motorii qi vocale. La rAndul lor, fiecare dintre acestea
pt fi simple sau complexe. Ticuri motorii simple sunt clipitul, ridicatul din umeri sau grimasele
41
faciale. Ticuri motorii complexe sunt gestrrile faciale, comportamentele de cur[fire, autolovi-
rea, mugcarea, sdritul etc. Ticuri vocale siryle sunt hrqitul, dresul vocii, murmuratul etc. Ti-
cnri vocale complexe sunt repetarea de cuvinte sau de expresii in afara contextului, rttilizarea
de cuvinte inacceptabile social, obscene (coprolalia), repetarea ultimului sunet auzit (ecolalia)
etc. (DSM-IV-TR).
Ticurile afecteaz-d0,3 - 7%o din populafie, manifest6ndu-se predominant la copii qi ado-
lescenfi, inainte de vdrsta de 18 ani. Varsta 4edie de instalare este de 5 ani. Ticurile complexe
apar de regul[ mai t6rziu decdt cele sirryle, in timp ce ticurile vocale apar mai tdrziu dec6t ticu-
rile motorii, sub 5% dinke pacienfi dezvoltfnd inifial ticuri vocale (Shapiro; A.K., 1988).
Studiile clinice aratil cd evolufia ticurilor este relativ favorabil6 de-a lungul timpului
(Cath, D.C. et aL.,2011). Astfel, 80% din persoanele care au experimentat un tic inainte de
vdrsta de 10 ani au manifestat o reducere semnificativd a intensitdlii gi a frecvenlei acestuia
spre v6rsta de 18 ani, astfel incdt acesta nu mai este incapacitant; insi majoritatea persoanelor
manifestd ticuri minore gi in viala adultd (Pappert, E.J. et a1., 2003).
jo:,:u,:-.:igi1,::il:i::_l,"p..jl'j:,*:':T:1":,::J:.#"T?.:l*:ffi?J:T,H;
compulsivd comorbida, rudele de gradul l ale aceshria,
in special cele de sex feminin, ptezintd
scoruri semnificative la simptomele tulburdrii obsesiv-compulsive
@auls, D.L., 1991).
criterii de diagnostic pentru ticul vocal sau motor cronic (DSMJV-TR):
A' Ticuri vocale sau motorii rurice sau multiple (adicd vocalizdri sau miqcdri motorii
stereotipe, brugte, rapide, recurente, nonritmice), dar
nu ambele, au fost prezente la un mo-
ment dat in cursul maladiei.
B' Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape in fiecare zi,
sau intermitent, o pe-
rioadS de peste un an, iar in cursul acestei perioade
nu a existat un interval frrd ticuri mai
lung de trei luni consecutive.
C. Debutul are loc inainte de etatea de lg ani.
D' Perturbarea nu este cauzatd de efectele fiziologice directe
ale unei substanle (de
ex', stimulante) sau ale unei condifii medicale generale (de
ex., maladia Huntingion sau ence-
falita postvirali).
E' Nu au fost satisfbcute niciodatd criteriile pentru hrlburarea
Tourette.
Criterii de diagnostic pentru ticul tranzitor (DSM_IV_TR):
A' Ticuri vocale sau/qi motorii unice sau multiple (vocaliziri sau
mi;clri motorii ste-
reotipe, bruqte, rapide, recurente, nonritmice).
B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape in
fiecare zi, timpde cel pulin patru
siptdmdni, dar nu pentru mai mult de 12 luni consecutive.
C. Debutul survine inainte de etatea de lg ani.
D' Perturbarea nu este cauzatd de efectele fiziologice
directe ale unei substanle (de
ex', stimulante) sau ale unei condi{ii medicale generale (de
ex., maladia Huntington ori ence-
falita postvirald).
E' Nu au fost niciodatS satisftcute criteriile pentru
tulburarea Tourette sau ticul motor
sau vocal cronic.

42
Tulburarea Tourette
O form[ particulard de tic intdlnitd destul de frecvent la copii este tulburarea Touret-
Caracteristicile principale ale tulbur[rii Tourette sunt reprezentate de ticurile
motorii mul-
gi de unul sau mai multe ticuri vocale. Acestea pot s[ apar6 simultan sau la intervale
di-
,-0" ti*p in cursul maladiei. Ticurile survin in mod recurent de mai multe ori pe zi, de-a

ul unei perioade de mai mult de 1 an. in cursul acestei perioade, nu existd


niciun interval
ticuri cu o durata mai mare de trei luni consecutive. Debutul tulburdrii are loc inainte de
de 18 ani. Ticurile nu sunt cauzate de efectele f,rziologice directe ale unei substan{e
sau

mei condilii medicale generale (DSM-IV-TR, 2000)'


Criteriile de diagnostic DSM-IV-TR sunt:
A. Atat ticuri motorii multiple, c6t gi unul sau mai multe ticuri vocale au fost prezen-
un moment dat in cursul maladiei, deqi nu in mod necesar concomitent'
(Un tic este o
motorie ori o vocalizare brusc[, rapid[, recurent6, nonritmici, stereotip[)'
B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi (de reguli in accese), aploape tn fiecare
zi
acestei perioade
intermitent, de-a lungul unei perioade de mai mult de ulx an' iar in cursul
a existat niciodati un interval fbrd ticuri mai mare de trei luni
consecutive'
C. Debutul are loc inainte de etatea de 18 ani'
(de
D. perturbarea nu este cauzatd de efectele fiziologice directe ale unei substanfe
Huntington ori ence-
stimulante) ori ale unei condi,tii medicale generale (de ex', maladia
fiita postvirali).

5 lulburirile de eliminare
Enurezisul
Enurezisul sau discontrolul urinar poate ap[rea la copiii de peste 2'3 arri, cu
pierdere
n
o regre-
inoluntard de urin6. C6nd enureza se manifest6 la un copil de vdrsti
gcolar6, ea este

* pe scara achiziliilor, generati de o situalie conflictuali. Este o formd de apirare patologi-


atenlia anturajului asupra unei
C, o modalitate prin care copilul incearcd inconqtient sd atragf,
are darul de a intari simptomul' Astfel,
trihlatli pe care n-o poate tolera. Atitudinea anturajului
jur scade, manifest[rile copilului caqtigS in complexitate,
[g m6sul5 ce toleranla celor din
se reflecti in personalitatea copilului (devine
Sr6nd elemente astenice ;i obsesiv-fobice ce
fuid nesigur, chiar fricos). Enurezisul poate fi diurn, nocturn sau mixt.
principalul element de diagnostic al enurezisului il constituie eliminarea repetat[ de
rini in timpul zilei sau al nopfii, in pat sau in pantaloni. Cel mai adesea, aceasta este invo-
penffu diagnos-
htar6, dar, ocazional, poate fi gi intenlional[. Pentru a fi luatl in considerare
ori pe sdptdm6ni'
lLrrl de enurezis, eliminarea de urin[ trebuie s[ survinl de cel pulin doui
clinic
$ry de cel pulin trei luni, ori trebuie sd catzeze o detresi sau deteriorare semnificativ[
h domeniul social, qcolar (profesional) ori in alte domenii importante de funcfionare. Indivi-
(etatea cronologicd a co-
dul trebuie sd fi atins o etate la care este de aEteptat s5 fie continent
o etate
pLrlr}l trebuie s[ fie de cel pulin 5 ani, ori, pentru copiii cu intarzieri in dezvoltare,
efectele fizi-
mental6 de cel pufin 5 ani). Lrcontinenla urinard nu trebuie sd fie
determinatd de
medicali generalS
ologice directe ale unei substanle (cum ar fi diureticele) ori de o condilie
{precum diabetul, spina bifida,
epilepsia)'
Criteriile de diagnostic DSM-IV-TR pentru enurezis:
A. Emisiune repetatd de urin[ in pat sau in pantaloni (fie involuntar, fie intenfionat).
B. Comportamentul este semnificativ clinic, manifest6ndu-se printr-o frecvenld de
dou[ ori pe siptimdnd, timp de cel pulin trei luni consecutive, ori prin prezenfa unei detrese
sau deteriordri semnificative clinic in domeniul social, scolar (profesional) ori in alte domenii
importante de funclionare.
C. Etatea cronologicf, este de cel pulin 5 ani (sau nivelul de dezvoltare echivalent).
D. Comportamentul nu trebuie s5 fie determinat exclusiv de efectele fiziologice di-
recte ale unei substanle (cum ar fi diureticele) ori de o condilie medicald generali (precum
diabetul, spina bifida, epilepsia).
Enurezisul poate fi primar sau secundar. Enurezisul primar este cel mai frecvent, in
aproximativ 70% din caz:uiri, el fiind diagnosticat la copiii care nu au achizitionat niciodatd
controlul urinar. Enurezisul secundar se diagnosticheazd la copiii care au inregistrat o perioa-
dd de minimum gase luni de control urinar (Kushnir, J., Kushnir, B., Sadeh, A., 2013).
Enurezisul, in special cel nocturn, este una dintre cele mai frecvente qi persistente
tulburiri ale copilEriei, prevalenla lui mergdnd chiar pdni la l5Ya din populalia clinicb de copii.
Studiile epidemiologice aratd ci aceasti prevalenlI descreqte odatb cu vdrsta copiilor (Kushnir, J.,
Kushnir, 8., Sadeh, A., 2013).
Etiologia hrlburdrii este complexS qi nu este pe deplin descrisd in literatura de speciali-
tate. Au fost propuse diferite modele explicative, factorii etiologici potenliali fiind atAt de naturS
neurologici, cit gi urologicS, geneticd qi psihologic[. Cel mai cunoscut model explicativ este
cel propus de Butler in2004, care vorbeqte despre trei factori determinanfi ai enurezisului: pro-
duclia excesivf, de urin6 in timpul nopfii, activitatea ridicata avezicli urinare pe parcursul noplii
gi eqecul copilului de a se trezi cardspuns la senzaliile de urinare (Butler, R.J., 2004).
Avdnd in vedere faptul cd enurezisul apare in proporlie de 77Yo la copiii ai ciror ma-
md Ei tati au suferit de enurezis s,i in proporlie de 40Yo la copiii cu un pdrinte care a suferit de
aceeaqi tulburare, studiile sugereazi existenfa unui factor genetic in determinarea bolii
(Klykylo, W.M., Kay, J.L.,2005).

6.2. Encoprezisul
Simptomul principal al encoprezisului il constituie eliminarea repetati de fecale in
locuri inadecvate (de ex., in pantaloni sau pe jos). Cel mai adesea, aceasta este involuntari,
dar, ocazional, poate fi qi intenlionati. Evenimentul trebuie sd survind cel pulin o datl pe lu-
n6, timp de cel pufin trei luni, iar vdrsta cronologici a copilului trebuie sd fie de cel pufin 4
ani (sau pentru copiii cu intirzieri in dezvoltare, o vdrstd mentald de cel pufin 4 ani). Inconti-
nenla de fecale nu trebuie si fie determinati exclusiv de efectele fiziologice ale unei substan-
!e (cum ar fi laxativele) sau de o condilie medicald generalE, exceptflnd cazul unui mecanism
care implich constipafia (DSM-[V-TR, 2000).
in mod normal, o treime dintre copii achtzilioneazd complet continen{a p6n[ la vdrsta
de 2 ani, iar pdn[ la4 arn, peste 95% dintre copii folosesc toaleta. Studiile privind prevalenfa
encoprezisului in rdndul copiilor ruporteazd procente inte A3%o qi 8%o, diferen{ele explic6ndu-
se in mare parte prin variaflile v6rstelor subiecflor luali in considerare. Datele mai specifice
indicl o prevalenld de l,5o/o la 7-8 ani qi 1% la l0-12 ani (Klykylo, W.M., Kay, J.L. 2005).
Criteriile de diagnostic DSM-IV-TR pentru encoprezis:
(in pantaloni ori pe jos)' fie cd
A. Eliminarea repetatd de fecale in locuri inadecvate
involuntarI, fie intenfionati.
1unE, tiry de celpuliotei luni'
B. Un astfel de eveniment si aib6loc cel pulin o datipe
(sau nivelul de dezvoltare echivalent)'
C. Etatea cronologici este de cel pufin 4 ani
fiziologice directe ale
D. Comportamentul nu este determinat exclusiv de efectele
exceptind cazul
i substan{e (cum ar fi laxativele) sau de o condilie medicall generala,
i mecanism care implicd constipalia'
mulli factori posibih:
Din punct de vedere etiologic, sunt luali in consideralie mai
anale ;i rectale), hipersensibilitate rec-
nus (disfuncfii la nivelul coordonirii musculaturii
de toalet[, o limitare a atenfiei qi a con-
un pattern de comportament opozilionist, fobia
sindromul colonului
i- un nivel ridicat al activit[fii motorii, itfiafiziel].in dezvoltare,
(Klykylo, W.M., KaY, J-L.,2005)'

AIte tulbur[ri ale copilului sau adolescentului


Anxietatea de sePara{ie
psihice la copil' ele afectdnd
Tulburdrile anxioase sunt cele mai frecvente tulburiri
6 din populalia cu varste sub 16 ani.
Ceamai comuni dintre aceste tulburdri este anxieta-
aproximatw,a7i-dintr;
de separalie, studiile ar6t6nd c[, p6nd la adolescen!6' :Tti 1]j:
cu o prevalenf[ mai mare a srmp-
init intr-un anumit moment al vielii criteriile tulburarii,
inainte de vdrsta de 8 ani (Merikangas et al', 2010)'
este asociat cu un risc crescut de tul-
Diagnosticul anxiet[lii de separalie in copil[rie
in viala adultd a unor
*,ri mentale in urmf,toarele etape ale viefii, in special dezvoltarea
(Cooper-Vince, C.E. et al', 2013)
Elbul.dri anxioase multiple, panicd si depresie
tulburare este anxtetatea excesl-
Principaiul simptom dup[ care se recunoaEte aceasti
survine separarea' copilul
dfo legaturd "o..purur"a de cei de care copilul este ataqat' c6nd pe cea aqteptatS la
mergand pnna la panic[. Reacfia o depdse;te
lnate experimenta o anxietate
dvelul de dezvoltare al copilului' -
perturbarea trebuie s6 dureze o perioadi de cel pulin patru slpt6mdni, s6
inceapi ina-
,
irtsdeetateade18aniqisScauzezeodetresisauodeterioraresemnificativEclinicindome-
importante de funclionare' Diagnosticul nu
niul social, qcolar (profesional) ori in alte domenii
cste pus dacd anxietatea survine exclusiv
in cursul unei tulburaii de dezvoltare pervazivS' al
ori, la adolescenli sau la adulfi, dac[ anxietatea
rrtrizofreniei sau al altor tulbur6ri psihotice,
(DSM-IV-TR, 2000)'
& separareeste explicatS mai bine de panica cu agorafobie
separalie:
criteriile de diagnostic DsM-IV-TR pentru anxietatea de
la separarea de cas6 sau de
A. Anxietate excesiv[ Ei inadecvata evolutiv referitoare
prin trei (sau mai multe) din urmatoarele:
osi de care individul este ataqat, evidenliatd
separarea de casS sau
(1) detresa excesiva recurentS c6nd survine sau este anticipata
depersoanele de ataqament malor;
sau posibila v[t6mare care
(2) teamS excesivl 9i persistentd in legdtur[ cu pierderea
s-ar putea int0mpla persoanelor de ataqament
major;
va duce la separarea de o
(3) teama excesivl qi persistent[ c5 un eveniment nefericit
persoanS de ataqament major (de ex', a fi
pierdut ori a fi rapit);
4s
(4) opozilie sau refuz persistent de a merge la qcoal[ sau in alt[ parte din cauza fricii
de separare;
(5) teami sau opozilie excesivE gi persistentS la a rdm0ne acasi, singur sau fErd per-
soanele de ataEament major, ori, in alte situalii, ftrE adulli importan{i;
(6) opozilie sau refuz persistent de a merge la culcare fhr6 sd fie alaturi o persoan6 de
atagament major ori de a adormi departe de cas[;
(7) coqmaruri repetate implicdnd tema separdrii;
(8) acrzarea repetatd de simptome somatice (cum ar fi dureri de cap, dureri de stomac,
grea!6 sau vomd) cdnd survine sau este anticipatd separarea de persoanele de ataqament major.
B. Durata perturblrii este de cel pulin patru sbptdm6ni.
C. Debutul are loc inainte de etatea de 18 ani.
D. Perturbarea cauzeazd o detres6 sau deteriorare semnificativd clinic in funclionarea
social6, Ecolarf, (profesionald) sau in alte domenii de funcfionare importante.
E. Perturbarea nu suryine exclusiv in cursul unei tulburiri de dezvoltare pewazivd, al
schizofreniei ori al altei tulburAri psihotice, qi la adolescenli Ei la adul1i nu este justificatl mai
bine de panica cu agorafobie.
Copilul care suferd de anxietate de separare se simte inconfortabil cdnd cSlitoreqte
departe de casb sau de alte locuri familiare. El refuzd si-;i viziteze prietenii, sd meargi in ta-
bdri sau la qcoalS, sd doarmd la un prieten. Poate fi incapabil s5 stea singur intr-o camerl.
Prezintd un comportament adeziv, strdns lipit de pirinli, pe care ii urmdreqte prin toati casa.
Pe 16ngd aceste simptome comportamentale, atunci cdnd copilul afiicipeazb o even-
tuald separare, apar Ei o serie de acuze somatice: dureri gastrice, cefalee, greald. La copiii mai
mari qi la adolescenli, apar simptome cardiovasculare: pa$ita1ii, amefeald, leqin. Cdnd sunt
separali de persoanele de care sunt ataqafi, aceqti copii sunt adesea preocupa{i de frici morbi-
de, ei temindu-se cd pdrinfli lor sau chiar ei inqiEi pot suferi un accident sau c6 pot descoperi
o boald. igi exprim[ teama de a se pierde gi de a nu se mai intfllni niciodatd cu persoanele res-
pective. Copiii mici au preocup[ri mai puf,n specifice, mai amorfe. Pe m[suri ce copilul creqte,
fricile se pot sistematiza in jurul unor pericole potenliale identificabile. Majoritatea copiilor
mici acuzd anxietate pervazivd in legfltur6 cu pericolele unei anumite maladii sau in legdturi
cu moartea. C6nd separarea este amenin![toare sau iminentd, apare anxietatea anticipatorie.
Copiii mici suferi numai c6nd separarea suryine realmente.
Copiii cu aceastd tulburare au adesea frici de anirnale, de mongtri gi de situalii care sunt
percepute ca prezentflnd un pericol pentru integritatea familiei qi a lor inEiqi - pot avea frici exa-
gerate de ho!i, spirgdtori, rapitori de copii, de accidente de automobil sau de cildtoria cu avio-
nul, preocupdri in legltur[ cu agonia $i moartea. Ei au dificult[,ti in a merge la culcare qi insisti
ca cineva si stea cu ei pdn6 adorm. iqi pot face drum spre patul pflrinlilor sau al unui frate; pot
dormi l6ngi uga de la dormitorul pirinfilor sau pot avea coqmaruri al ciror confinut exprim6
fricile lor morbide. Pot sd nu experimenteze toate acestea, dar in schimb si fie cuprinqi de dor
de casi gi de nostalgie, merg6nd p6n[ la disconfort sau chiar panicS, atunci cdnd se afl6 departe
de cas6; doresc fierbinte siintoarcd acasd gi sunt preocupali de fantezii de reunire.
se
Aceqti copii pot prezerrta episoade recurente de retragere sociald, apatie, tristele sau
dificultate de concentrare in muncd sau in joc. Ocazional, pot deveni violenli fald de o per-
soanS care foSeazd separarea.
46
asociate:
Pe ltng[aceste simptome, pot apirea o serie de etemente
1. frica de intuneric - poate relata cf, vede
ochi alintili asupftl lui tn intuneric' cd ani-
la eI;
mitice il privesc feroce, ori c5 niqte creaturi singeroase se reped
timpului, justificflnd di-
2. dispozilia depresiv[ - devine mai persistent[ in decursul
I adilional de distimie sau de depresie major6;
de atenlie;
3. este preten{ios, intruziv gi cu o nevoie constantd
gnla de el qi c6 doreqte s6 fie mort,
4. se plange c[ nimeni nu-l iubeqte sau c6 nu are
rl dacd separarea este for!at6;
sd placd;
4. allii sunt extrem de conqtiincioqi, supuqi Ei dornici
copiii cu anxietate de separare
5. c6nd nu sunt fdcute niciun fel de cereri de separare,
de regul[ dificultili interpersonale'
aflandu-se in imposi-
in formele sale severe, tulburarea poate fi incapacitanta, copilul
de a frecventa qcoala qi de a flurcliona independent'
pierdere, boala sau moartea unei rude
Aceasta tulburare se dezvolta de regula dupi o
Este mai
; ;t ;;i-"t iubit, o maladie a copilului sau o schimbare in ambianla acestuia'
"
I in familiile strdns unite 9i afectuoase'
(Tumer, S. et al., 1992) auir,'
intr-un studiu rcalizatin r9g7, Francis, Last qi Strauss
45 copii cu varste cuprinse intre 5 Ei
migat simptomele anxiet[lii de separalie pe un lot de
copiii de 5-8 ani fala de cei
l! atri. Ei au constatat existenta unor diferenle semnificative intre din care nu lipsesc coq-
*g-lzani. Copiii mai mici prezinllo simptomatologie mai bogat6'
m-rnile din timpul noplii qi distresul in urma separdrii'

?!. Mutismul selectiv de a


este incapacitatea persistent[
Caracteristica principal[ a mutismului selectiv
joc)' unde este de aEteptat
ilbi in anumite situalii sociale (de ex., la qcoal[, cu partenerii de
alte situalii. Perturbarea interfereaz[ cu per-
ivorbeasc[, degi copilul poate sd vorbeasca in
comunicarea sociald' simptomele trebuie s[ dure-
fumanla educalionalS ori profesionall sau pot
1un6 de qcoall (in cursul cfueia mulli copii
rccel pulin o 1un5 qi nu sunt limitate la prima
fitimiziEirefuz[s6vorbeasc6).Mutismulselectivnutrebuiediagnosticatdac[incapacitatea
sau de acomodate cu limbajul
& a vorbi a copilului se explica doar prin lipsa de cunoqtinle
acesta nu va fi diagnosticat dac6 perturbarea
mrbit cerut in situalia sociald. De asemenea,
jena legata de existen{a unei tulburdri de comunicare (cum ar fi
Gste explicata mai bine prin
in cursul unei tulburali de dezvoltare perva-
halbismul), ori dac6 perturbarea survine exclusiv
psihotice'
riwu alschizofreniei sau al altei tulburlri
CriteriidediagnosticDSM-IV-TRpentrumutismulselectiv:
A.Incapacitateconsiderabilideavorbiinanumitesituat'iisociale(incareexistiex-
c5 individul vorbeqte in alte situalii'
pectalia de a vorbi, de ex., la qcoal[), in ciuda faptului
ori profesionala sau cu co-
B. Perturbarea interfereaza cu performanla educafional[
municarea social6.
(dar nu limitat[ la prima lun[ de 9coa16)'
C. Durata perturbdrii este de cel pufln o lun[
D.Incapacitateadeavorbinuseexplicaprinlipsadecmoasteresaudeacomodare
cu limba vorbitd cerut[ in situalia social6'

47
E. Perturbarea nu este explicard mai bine de o tulburare de comunicare (cum ar fi
balbismul) qi nu survine exclusiv in cu$ul rmei tulbur[ri de dezvoltare pervaziv5, al schizo-
freniei ori al altei tulburdri psihotice.

7.3. Tulburarea reactiv[ de atagament a perioadei de sugar sau a micii copilirii


Caracteristica principalE a tulburlrii reactive de ataqament este relalionarea sociald
inadecvatd din punct de vedere evolutiv qi marcat perturbatd in cele mai rmrlte contexte, care
incepe inainte de etatea de 5 ani qi este asociatl cu o ingrijire flagrant patologic[.
Existd dou[ tipuri de tablouri clinice (DSM-[V-TR,2000):
. Tipul inhibat - copilul este incapabil in mod persistent s5 inilieze qi sd raspund6 la ce-
le mai rmrlte interacliuni intr-un mod corespunz[tor evolutiv. Copilul prezintd un pat-
tern de r[spunsuri excesiv de inhibate, hipervigilente qi extrem de ambivalente (de
ex., vigilenld rece, rezistenfa la consolare ori un amestec de apropiere qi de evitare).
. Tipul dezinhibat - exist[ un pattern difuz de atagamente. Copiii prezintd o sociabilitate
nediscriminativi sau o lipsi de selectivitate in alegerea persoanelor de ataqament.
Criteriile de diagnostic DSM-IV-TR pentru tulburarea reactivS de ataqament a peri-
oadei de sugar sau a micii copil[rii:
A. Relafionare sociali marcat perturbati qi inadecvatd evolutiv in cele mai multe con-
texte, incepdnd inainte de etatea de 5 ani, manifestat[ fie prin (1), fie prin (2):
(1) incapacitate persistenti de a inilia sau de a rdspunde intr-o manierd adecvat[ evo-
lutiv la cele rnai multe interacfiuni sociale, manifestati prin rispunsuri excesiv de inhibate,
hipervigilente ori extrem de ambivalente qi contradictorii (de ex., copilul poate r[spunde in-
firmierilor printr-un amestec de apropiere, evitare Ei rezistenf[ la consolare, ori poate mani-
festa o vigilenli rece);
(2) ataqamente difuze manifestate prin sociabilitate nediscriminativ[ cu incapacitate
marcat[ de a manifesta ataqamente selective adecvate (de ex., familiaritate excesivS cu rudele
strline sau lipsd de selectivitate in alegerea persoanelor de ataqament).
B. Perturbarea de la criteriul A nu este explicatd exclusiv prin intirziere in dezvoltare
(ca in retardarea mental[) qi nu satisface criteriile pentru o tulburare de dezvoltare pervazivi.
C. ingrdire patogenicl evidenliat6 prin cel pulin unul din urmdtoarele:
(1) desconsiderare persistenti a necesitdfllor emofionale fundamentale ale copilului
pentru consolare, stimulare gi afecliune;
(2) desconsiderare persistent6 a necesitililor corporale fundamentale ale copilului;
(3) schimbnri repetate ale ingrijitorului principal, care previn formarea de ataqamente
stabile (de ex., schimbarea frecventl de c[min).
D. Existd prezumlia cd ingrijirea de la criteriul C este responsabild de comportamen-
tul perturbat de la criteriul A (de ex., perturbdrile de la criteriul A sunt consecinla ingrijirii
patogenice de la criteriul C).

7.4. Tulburarea de miqcare stereotipi


Simptomul esenfial al tulburlrii de miscare stereotipd il constituie comportamentul
motor care este repetitiv, adesea aparent direcfional, qi nonfuncflonal. Acest comportament
motor interfereazd considerabil cu activitiidle normale sau conduce la vdtimiri corporale
tratament medical (ori ar
de semnificative pentru a necesita
autoprovocate care sunt suficient
puteaducelaastfeldevdt[mdri,dac[nusuntluatemf,surideproteclie)(DSM-IV-TR,2000),
Dacdesteprezentf,retardareamental6,comportamentulstereotipsauautowlnerant
nu este explicat
a deveni tinta tratamentului' comportamentul
este suficient de sever pentru
un tic (ca tn ticuri)' de o
(ca in tulburarea obsesivo-compulsiv6)' de
mai bine de o compulsie pirului (ca in tri-
de dezvoltare pervazrvi' ori de smulgerea
stereotipie parte a unei tuiburari directe
nu este determinat de efectele fiziologice
cotilomanie). De asemenea, comportamentul motorii trebuie
ale unei substanle ori ale unei
condilii medicale generale' comportamentele
s6persiste cel pulinpatru s[ptimAni r ^--^ L^r---^+,,I i,.nqrrrl "r, m6inile
Miqclrilestereotipepotinclude{bcutulcum6na,balansatul,jucatulcum6inile,miq- autoprovocate'
obiectelor, lovitul cu capul' muEclturile
carea nervoas[ a degeteloi, invertitul propriului corp' uneori'
ori lovirea diverselor pdrfi ale
piqcarea pielii sau a orificiilor corpului
comportamentele pot catza
utllizeaz|un obiect in efectuarea acestor comportamente'
copilul (de ex'' lovitul Ei bdtu-
iar uneori fot periclita viala
leziuni tisulare permanente qi invalidante, qi la orbire)
sangerare, irf..,ti", detagare a retinei
tul sever cu capul pot duce la taieturi,
psM-rv-TR, 2ooo).
CriteriiledediagnosticDSM-IV-TRpentrutulburareademiqcarestereotipS:
A.Comportamentmotorrepetitiv,aparentdirec|ionatqinonfunclional(deex.,strflngerea
gura' mugc6tu-
cu capul, apvcarca obiectelor cu
gu flutuatul mdinttor,legdnareacorput r, lo'nihrl
corpului' lovirea propriului corp)'
tegumenlelor sau a onflciilor
rile autoprovo"ut", pirpurJu
B.Comportum*,tol,ot.rfereazdconsiderabilcuactivitllilenormaleoriducelav[-
la o v[tdmare'
i
care tratament medical (sau ar duce
ott"'i*
I-
Em6ri corporale autoprovocate
daci nu s-au iuat stereotip sau autowlne-
1-
l?:Tlffi'ffi);area mentar6, comportamentul
pentru a deveni lintatratamentului'
rant este suficient O" 'i'"'
a unei tulbur[ri de
D.Comportamentulnuesteexplicatmaibinedeocompulsie(caintulburareaobse- dez-
in tic), de o stereotipie, care este parte
sivo-compuiriral, o" *r1ic
(ca
J" p5rului (ca in tricotilomanie)' unei sub-
voltare pervazivd'o" "'"'*erea frziologice directe ale
nu este o"t"rJrr"i o" efectele
E. comportamentui
generale'
gnte ori ale unei condilii medicale mult'
patru sdptdmini sau mai
F' Comportamentul persistl

r.'",rgfl;j:ffi,l,TiJ}i:1i,''j;11IiJil-crinice. evidenliazr rantur ciry1ilta t5'/o


wade et
vielii (Kjelsas et a1'' 2004;
*ruurare de
dintre femei ar^orra
o
"n*#",.";;-i;;
airn*tut"l"
a1.,2006). Etiologia
tulburarilor 1i1".T11'l:-:""'*15[t;};J"hTi::'
multipli, rezultAnd din interacfruneu
ca acestea au o determinare
;* ; oarecare in determinarea tu,o*unto,
genetici par s6
Astfel, factorii 1T:1tr
r'n*r
;*u" 3:,Til:HTri:li::ff;::
ilJ;i",";:iY
de studii indicand la gemenii mo-
alimentate, o serie "a de gradul unu in plus'
:ffiJffiff.HH:alimentalie ;:ff?::H so.itiambii mernbri ai perechii
de ge-
apar t' n'"'d;;;
nozigoli, tulburdrile de concordanli este de 14%' ins[ factorii
care se

meni, in timp ce la
gemenii drzigotl,procentu1de un mister'
alimentare reprezint' inc6
transmit pe linie *.;;;;, ;;;;il;; aparilia tulburlrilor
49
De asemenea, o varietate de facturi familiali au fost asociali cu tulbur[rile alimentare.
De exemplu, studiile fbcute pe bebelugi au aritat cI acei copii care prezintd dificulta.ti de ali-
mentare au mame care au prezentat sau prezintii tulburdri de alimentare. Aceste mame au ten-
dinla de a le fumiza mesele intr-o manierd dezarganizat[ qi de a prezenta un comportament de
control strict asupra copilului. Alli factori familiali sunt slaba comunicare in interiorul famili-
ei, evitarea conflictului, emofii negative puternice, inc[lcarea granilelor personale, manifesta-
td. ca abuz fizic sau sexual, fitlwarca hranei ca instrument de gestionare a emo{iilor, preocu-
pdrile legate de hrand ;i de greutatea corporali, diete, exercilii fizice qi preocupdri excesive
legate de sdnitate.
in categoria factorilor psihologici sunt incluse structura de personalitate de tip obse-
siv-compulsiv, perfeclionismul, un control slab al impulsurilor qi teama de a pierde controlul.
La aceqtia se adaugd factorii socio-culturali, in contextul in care grcutatea corporal[ medie a
populaliei tinde sd creascS, iar persoanele slabe sunt cazuri din ce in ce mai rare. Mesajul cul-
tural care leagi silueta slabl de succes este intens mediatizat gi reflectat permanent in indus-
tria modei (Klykylo, W.M., Kay,J.L.,2005).

8.1. Anorexia nervoasl


Anorexia nervoasi este o boalf, devastatoare nu numai pentru pacient, ci ;i pentru
persoanele care il ingrijesc. Aceqtia din urmd, in speld p[rinfii, sunt nevoili sd priveascd cum
copilul lor duce o luptb confuzd cu simptome intense care ii pot ameninlaviala. Copiii Ei ado-
lescenlii diagnosticali cu anorexie neryoasl suferi de regul[ gi de depresie, anxietate, precum
qi de alte sindroame din categoria sAnAtS$i mentale. AceEtia intdmpini dificult[1i semnificati-
ve in functionarea sociald, emo{iona16 gi academicA, dificdtdf care pot interfera decisiv cu
dezvoltarca personalitdlii lor (Sim, M., Mattheus, A, 20 1 3 ).
Anorexia nervoasl a fost descrisd prima daffi tn 1694 de cdtre Richard Morton (1637 -
1698), medicul regelui James al IIJea al Angliei, in tratatul siu despre ceea ce numea el ,,atrofia
nervoasd" (nervous atrophy), in care a semnalat intre altele gi aparilia ,,amenoreei"', precum gi
asocierea cu un comportament hiperactiv. Morton a descris cazul unei fete de 18 ani, frri pofti
de mSncare si intr-at6t de emaciati, inc6t r6mdsese doar,,piele qi oase" (,,skeleton only clad with
skin ). Pierduse ciclul menstrual Ei studia zi Ei noapte, f6rd semne de oboseal[. Morton nu gisise
alte semne de patologie frzicd qi g6ndea cd boala era cauzatd de o stare anormald a ,,spiritelor
animale" gi de sldbirea tonusului nervilor. El presupunea ci pasiunile violente ale sufletului au
deranjat spiritele animale ale acestei fete, trimipnd prea mult sdnge la creier. De asemenea, cre-
dea cd schimbirile de climi - noplile foarte reci din anul 1684 - ar fi putut contribui la apmilia
bolii. Terapia pe care a propus-o - plasturi pe stomac, s&uri de amoniu, doctorii arnare
(,,chalybeats") conlinAnd sdruri de fier - nu a ajfiat;i pacienta a decedat dupd cflteva luni.
Elementele esenliale ale anorexiei nervoase srmt acelea c[ individul refuzd sE menfi-
nd un minimum de greutate corporali normal5, este extrem de qperiat de luatul in greutate Ei
prezintd o deteriorare importantd in perceperea cmfmaliei sau a dimensiunii corpului siu.
in plus, femeile postmenarhice cu aceast[ tulburare smt amenoreice. Individul iqi menline o
greutate corporalS care este sub nivelul minim numal pentm etatea qi in[ltimea sa. Cind ano-
rexia nervoas[ apare la copil sau la tnceputul adol€smfex, poate exista o incapacitate de a lua
in greutate plusul sperat (in timp ce creqte in ini$me)-
Criteriile de diagnostic DSM-IV-TR pentru anorexia nervoas[:
A. Refuzul de a menfine greutatea corporalS normal[ pentru etatea qi inillimea sa (de
ex., pierdere in greutate ducdnd la menfinerea greutSlii corporale la mai pufin de 85% din cea
sperati sau la incapacitatea de a lua in greutate plusul sperat in cursul perioadei de cregtere,
duc0nd la o greutate corporal[ de mai pu,ttn de 85% din cea speratd).
B. Frica intensd de a lua in greutate sau de a deveni gras(b), chiar dacb este subpon-
deral(6).
C. Perturbarea modului tr care este experientatd greutatea sau conformafia corpului
propriu, fEri sd fie determinatd de in{luenla greutdfli sau conformaliei corporale asupra auto-
evalu[rii sau de negarea seriozitalii greutdfii corporale actuale scizute.
D. La femeile postmenarhice, amenoree, adici absenla a cel pulin trei cicluri men-
struale consecutive. (O femeie este consideratd a avea amenoree dac[ menstrele sale survin
numai dupi administrarea de hormoni, cum ar fi estrogenul).
Sunt descrise doui tipuri ale acestei tulburdri:
. Tip restrictiv: in cursul episodului actual de anorexie nervoasi, persoana nu s-a anga-
jat regulat ink-un comportament de mincat compulsiv sau de purgarc (adici vdrslturi
autoprovocate sau abuz de laxative, diuretice sau clisme).
, Tip de mflncat compulsiv / purgare: in cursul episodului actual de anorexie nervoas[,
persoana se angajeazi in mod regulat intr-un comportament de mflncat compulsiv sau
de purgare (adicd virsbturi autoprovocate sau abuz de laxative, diuretice sau clisme).

8.2. Bulimia nervoasi


Bulimia nervoasd este o tulburare de alimentalie care se manifestd prin mincat com-
pulsiv Ei metode compensatorii inadecvate de a preveni luatul in greutate. in afari de aceasta,
autoevaluarea indivizilor cu bulimie neryoasd este influenlati de conformalia Ei greutatea
corpului. Pentru a fi desemnate pentru diagnostic, mdncatul compulsiv qi comportamentele
!
compensatorii inadecvate trebuie sd apar[, in medie, de cel pulin doul ori pe sdptimdn[, timp
i de cel pufin trei htni. Mdncatul compulsiv este definit ca ingerarea intr-o anumitS perioad[ de
'lt
timp a unei cantiti,ti de mAncare in mod evident mai mari dec6t cea pe care ar mdnca-o cei
h
rni mu[i indivizi in circumstan]e similare (DSM-IV-TR, 2000).
e
Studiile arut| cdintle 1 qi 5% dinhe fetele adolescente indeplinesc criteriile de bulimie
r nervoasd, iar aproximativ 50%o dintre acestea se angajeazd ocaitonaT ?n compoftamente de pur-
E gare. Tulburarea este mai frecventi in a doua parte a adolescenlei , doar 50Yo din cazuri mani-
festand simptomele inainte de vdrsta de 18 ani. Tulburarea este mult mai fiecventd la fete, doar
w zub 1% dintre bSieli prezentdnd simptomele de bulimie nervoasd (Lena, S.M et al., 2004)- Paci-
re enlii cu bulimie neryoasd tind sd fie impulsivi atdt comportamental c6t 9i cognitiv, dezorgani-
zali, narcisiqti gi sugestibili. Ulterior, pot prezenta abuz de substanle, depresie, automutilare,
i- comportament impulsiv, anxietate qi risc crescut de zuicid (Lena, S.M. et a1.,20A4).
qi Criteriile de diagnostic DSM-IV-TR pentru bulimia nervoas[:
TL A. Episoade recurente de mAncat compulsiv. Un episod de mdncat compulsiv se ca-
o ructenzeazdprin ambii itemi care urmeaz6:
o- (1) m6ncatul intr-o anumiti perioadd de timp (de ex., in decursul unei perioade de
ua dou[ ore) a unei cantitSli de m6ncare mai mari dec6t cea pe care ar mdnca-o cei mai mulli
oameni intr-o perioadd similard de timp qi in circumstanle similare-
51
(2) sentimentul de lipsi de contnol al mdncatului in cursul episodului (de ex., senti-
mentul cd persoana respecfivl nu poate stopa mflncahrl sau nu poate controla ce sau c6.t de
mult mdndnci).
B. Comportament compensator inadecvat recurent in scopul prevenirii luirii in greu-
tate, cum ar fi vdrsdturile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice, clisme sau alte medi-
camente, postul sau exercifiile excesive.
C. Atat m6ncatul compulsiv, cit qi comportamentele compensatorii inadecvate apar
in medie de cel pulin dou[ ori pe s[ptiim0n4 timp de trei luni.
D. Autoevaluarea este in mod nejustificat influenlatd de conformalia qi greutatea
corpului.
E. Perturbarea nu survine exclusiv in cursul episoadelor de anorexie nervoas[.
Sunt descrise doud tipuri:
. Tip de purgare: in cursul episodului curent de bulimie nervoasS, persoana s-a anga-
jat regulat in autoprovocarea de vlrsituri sau in abuzul de laxative, diuretice sau
clisme-
. Tip de nonpurgare: in cursul episodului curent de bulimie nervoasd, persoana a uti-
Iizat alte comportamente compensatorii inadecvate, cum ar fi postul sau exerciliile
excesive, dar nu s-a angajat in mod regulat in vdrsdturi autoinduse sau tn abuzul de
laxative, diuretice sau clisme.

9. Schizofrenia infantili
Catactertzarea generali a schizofreniei infantile
Schizofrenia este o psihozi cronicS, procesuali, caracterizatd prin disocierea persona-
1it6!ii (Romild, A,1997). Persoana pierde contactul cu realitatea, apar profunde tulbur[ri ale
gdndirii qi ale afectivitSlii. Boala are o evolulie deterioranti (Kraepelin).
Kurt Schneider imparte simptomele din schizofrenie in simptome de gradul I qi simp-
tome de gradul II. Daci se intdlnesc ambele, stabilirea diagnosticului este uqoar6. Numai cele
de gradul II nu sunt suficiente pentru un diaguostic pozitiv.
Simptome de gradul I:
1. Sonorizarea (ecoul) g6ndirii - inseamnl ruperea de unitatea gdndire - limbaj, cu o
asculire a laturii frzice a fenomenului; persoana are impresia cE este prizonierul unei g6ndiri
sonore, deoarece iqi aude cu voce tare g6ndurile.
2. Dialogul vocilor - pentru pacient, vocea reprezinti un str[in pe care il aude co-
mentdnd propria activitate, ii d[ ordine conhadictorii, i se adreseazdpe un ton imperativ qi
pare extrem de periculos.
3. Vocile pe care le aude comenteaz[ propria activitate.
4. Sindromul Kandinski-Clerambault, constlind in: pseudohalucinalii (depersonaliza-
re, derealizare, perceplii delirante, dispozilia deliranta, intuitia delirantd, idei de relafie) qi idei
de influenld (mai ales influenle corporale, transmiterea gindurilor din exterior, senzalii deo-
sebite transmise din exterior, spre exemplu, sunt convingi cd emofiile nu sunt ale 1or, ci vin
din exterior).
Simptome de gradul II: celelalte halucinalii (optice, gustative, olfactive, cenestezice)
qi intui{ii delirante.
52
Schizofrenia apare la 0.85-1% din populafle. imboln[virea apare Ei sub vdrsta adoles-
cenlei, la copii, dar cu multe particularitiifl cure nu seamdnS cu tabloul adultului.
Cauzele apariliei schizofreniei sunt multiple:
F 1. Genetice: dispozifie specifici poligenici; frecvenla bolii este mult mai mare la ru-
i- dele schizofrenilor.
2. Lrfeclioasi: boala apare tn catatoniile acute febrile.
3. lpoteza organogen6 (a schizofreniei latente - Bleuler) susline existenla unei perso-
nalitali premorbide schizoide.
4. Factorii de mediu: familia schizofrenicului nu este nucleari, este o familie ciudat[
in care fiecare are o independenla gi o neprecizare de rol ieqite din comun; famiiia prezintd un
caracter schismatic qi divergent al opiniilor, in casd este o atmosferd' iralionald, paranoidi,
preocupEri incestuoase, izolarc socioculturalI; poate fi vorba despre un minus sexual ?ntre
parinli (in acest caz, fi;Jnu se identificd cu tatil qi fiica cu mama) sau poate fi vorba despre o
a-
structuri familiald patologici, cu o mami schizofrenigeni (rece sau extrem de posesivi, tira-
lu
nic6, ce maneweazd copilul, impunflndu-i, ca unei proprietflfi, conduita in toate contextele
sociale) pi un tati pasiv Ei ineficient.
ri-
O schizofrenie tratat6 in primii trei ani are qanse mari de remisie. Este insd foarte cu-
rle
noscut faptul cd 75% dincanxi au debuturi mascate qi latente, care se intind pe ani de zile. Se
ile
produce astfel un fenomen paradoxal: tot ce numim in copilirie newoze, psihopatii, reac{ii se
pot dovedi ulterior debuturi de schizofrenie.
Semnele principale ale debutului de schizofrenie sunt (Romil6, A.,1997\:
. tendinta schizofrenului de a se retrage de mai multe ori pe zi in camera lui, de a se
intinde pe pat qi de a fixa cu ochii tavanul; in aceastd visare, iqi deruleaz6 conflictul, nereali-
la.
zdrile sexuale, neinlelegerea cu familia care il preseazl spre realitate;
rle r atipie: familia acestuia trage concluzia cE este indisciplinat, incip[!6nat, ieqit din
comun, izolat, gi care ajunge ta violen!6 daci treci peste o anumitd limitd pe care a impus-o;
rp- critic[ necru![tor toate acliunile familiei; manifestS rdceal[ qi lipsd de interes pentru joc, rela-
ele xare, munc6; face totul doar ca sd fie frcut; reprezintii atipia tablourilor neurastenice qi a de-
compensdrilor psihopatice, pres[rati cu momente emolionale deosebite care nu se petrec in
public, ci in camera sa, unde poli s5-l gdseqti pldngtnd;
lIo r persoana disperl, acuz6nd cE nu mai poate sd se concentreze.
niri Termenul de schizofrenie a fost introdus pentru prima oar[ in patologia infantild de
c6tre Potter, in 1933. Majoritatea autorilor adopt[ o atitudine prudentd, menlin6nd in cadrul
oo- schizofreniei doar formele ce apar dupd vdrsta de 10 ani. Se considerd cil l-5%o din schizofre-
r$i niile adultului debuteaz6 in copilSrie. Prevalenla bolii in copil[rie este de 3-4 la mie.
La copil, spre deosebire de adult, dtn cauza insuficientei dezvoltiri a funcliilor psihi-
ce, a experienlei de viafi reduse, a insuficientei delimit[ri dintre imaginar qi real, simptoma-
'wa-
tologia este mai slab conturatS, mai sdrac6, mai qtearsd qi, uneori, modificati de existenla -
idei mai ales la v6rstele mici - unui sindrom defectual.
ho- Formele clinice asemdnltoare cu cele ?nt6lnite la adult, existente qi la virsta puberali
vin qi la adolescen!5, sunt: schizofrenia simpl6; schizofrenia hebefrenicd; schizofrenia catatonicd;
schizoftenia paranoid5; schizofrenia latent6; episodul schizofrenic acut; schizofrenia rezidualE;
ice) forma schizoafectivd; forma nepr ecizatd.

53
Exist[ ins6 qi forme clinice specific infantile pe care le voi descrie mai amdnuntit in
acest capitol.
Diagnosticul schizofreniei infantile cuprinde diagnosticul pozitiv gi cel diferenlial:
l. Diagnosticul pozitiv: dificil din cauza varietilii manifest[rilor psihopatologice,
absen{ei unor modific[ri paraclinice caracteristice gi faptului c[ numeroase alte afecliuni pot
prezentain cursul evoluliei lor un aspect schizofreniform. Diagnosticul schizofreniei la copil
;i adolescent se sprijind pe datele clinico-evolutive, anamnestice gi paraclinice (de excludere).
2. Diagnosticul diferenfial se face cu:
. manifestirile nepsihotice (newoz[, tulbur[ri de comportament Ei personalitate, tulbu-
r[ri organice);
. episodul maniacal din psihoza maniaco-depresivi ridici probleme de diagnostic dife-
renlial, ?n special cu forma hebefrenici a schizofreniei, iar episodul depresiv cu for-
ma catatonicd;
. tulburirile tip schizoid, care apar la unii copii in perioada pubert[-
de personalitate de
lii gi adolescenlei, ca urnare a amplificdrii sensibilitdlii, susceptibilitilii qi dificultdli-
lor de socializare; acestea se diferenfiaz[ de schizofrenie prin caracterul lor temporar
;i prin absenfa alurii procesuale a bolii;
. psihozele organice (infeclioase, toxice, traumatice, tumorale etc.);
. formele severe de oligofrenie, surditatea;i afazia congenital[ creeazd probleme de
diagnostic cu forma autistd a schizofreniei infantile.

9.1. f,'orme de schizofrenie infantili


Schizofrenia sugarului (Bender)
Apare la copil inc[ din prinrut an de via!6, pe linie ereditard. Se inregistreazi un pro-
ces de dizarmonie in dezvoltare cu o nedezvoltare corespunzf,toare pe plan motor (diferitele
componente motorii se dezvoltd neregulat qi inegal), care duce la retard. Pe planul dezvolt[rii
cognitive, in schimb, apare o dezvoltare precoce (g6ngurit, cuvinte). Copilul manifestd anxie-
tate constitulionald, o anxietate pentru care nu are motive, devenind tem[tor in raport cu me-
diul inconjur[tor gi cu intrarea in c0mpul lui de observalie a persoanelor striine. Apar, de
asemenea, tulburiri neurovegetative de tip circulator, digestiv, termic, cu o mare instabilitate
de la o zilaalta. Pe plan comportamental, copilul este intr-o stare de distonie neurovegetativb
foarte accentuatd, cu migcdri stereotipe, fbrd intenlionalitate in raport cu lumea inconjur6toare.
in ansamblu, avem de-a face cu o dezvoltare insuficienti ;i inegal6.
Schizofrenia simbiotici hiperkinetici (Margaret Mahler)
Apare in perioada 30 luni-6 ani, fiind caracteristici in special pregcolarilor. Caracte-
risticile principale sunt hiperkinezia qi imposibilitatea de a se diferenfia de mamd - este at6t
de simbiotic legat de aceasta, incdt nu se poate desprinde de ea. Tulburarea incepe brusc, in
plin[ stare de sdn[tate. in ctteva sdptlmini, iqi pierde achiziliile qi comunicarea, apoi totul se
opre$te (demenliere). Copilul manifestS crize de agrtafie psihomotorie ce apar pe un fond de
instabilitate permanenti. Are tulburiri de sornn cu fenomene de pavor nocturn gi crize de
pl6ns nemotivate cu manifestiri de opozilie zgomotoas[. Pe un fond de anxietate permanent[,
se manifestd o sensibilitate exageratd la frustrdri afective, nu suport6 cea mai micS tendin!6 de
indepirtare a mamei. Este logoreic (vorbeqte mult cu caracter stereotip). Apare tendinla mar-
catS de incorporare, transformare corporal[.
Forma perioadei de latenfi (612 ani)
Aceasta este o perioadi din dezvoltarea copilului caracteizatdprin echilibru psihic gi
o dezvoltare mai accentuatd pe plan somatic. Tulburarea apare dupS o perioadd de acuze so-
matice de ani de zile in care se cauti motivul suferinlei. Cu alte cuvinte, boala ia la inceput
forma unei suferinle organice, gi, de aceea debutul nu poate fi stabilit cu precizie. Pe neobser-
vate, se produc o restrdngere treptatd a interesului fa{[ de mediu qi aparilia procesului de defi-
cit, marcat de o serie de dificult[ti gcolare qi randament diminuat. Copilul devine tot mai de-
zinteresat de lume, este in permanenff, obosit ;i prefer6 sd alunece treptat spre inactivitate
(pin[ Ei jocul devine o dificultate). Pe plan somatic, se debilizeazS: scade in greutate, se to-
pe;te masa musculari, devine stdngaci, apar semne de hipogenitalism qi are o expresie hipo-
mimic6. Pare c[ ridicb preocupEri complexe, dar nu mai poate rezolva situalii concrete (are
inclinalii spre o filosofie sterilS). Se inregistreaz[ o reducere a capacitdlii de contact, mai ales
cu cei dragi, tendinle de izolare, chiar autism. Comportamentul devine repetitiv, incbrcat de
stereotipuri, dar gi de comportamente bizare, socante. Pe plan comportamental, pot apdtea
doud evolufii ale tulburdrii: fie spre eretism (in acest caz, copilul este expansiv, agresiv, pro-
voaci stricdciuni cu o luciditate impresionantE, are intoleranldla frustriri, st6ri de furie, fobii,
miqcdri gi comportamente imprevizibile, firi explicalie, este neglijent, bucuros sd murd[reas-
cE obiectele, revoltat pe lumea inconjuritoare), fie pe linia restrictivd (negativism, inhibi{ie,
mutism, anorexie, refuz qcolar). Este foarte greu de stabilit contacful cu un astfel de copil,
deoarece el este intr-o permanentd apdrare, este ciudat in exprimare 5i nu acceptd contacful
ochi-ochi. Privirea lui, deqi pare atentd, are o notd de indiferen!6. Mimica este 1abil6, schim-
bitoare, adesea discordant[ cu ceea ce vorbeqte, iar z0mbeful este rece, ciudat, permanent
(nu poate fi disimulat).
Copilul manifest[ un deficit psihologic discordant cu nivelul de instrucfie. Funcfiile
de cunoaqtere sunt atinse in mai mare misurl decdt in schizofrenia adultului: perceplia este
bun6, dar apare hipoestezia senzoriali; imaginalia este alteratd (fabulalie patologicd) Ei rareori
apar halucinalii. Gffndirea este unitard la inceput ca dinamicf,, dar intre timp incepe procesul
de disociere; este o gdndire abstractS, cu elemente obsesiv-fobice, ruminafii, idei delirante 9i
prevalente (il imping la activit[1i neobiqnuite). Pe planul limbajului, se manifestf, tulbur[ri de
vorbire (mutism, paralogii sau recddere la un nivel inferior de achizifii). Pe plan afectiv: dis-
tantare fa![ de valorile pozifive, este iritabil, moroc6nos; treptat, apar indiferenfa pentru lu-
mea inconjuritoare qi st[ri disforice nemotivate (p16ns), Activitatea: hipokinetici, hipobulic[,
diminuare a activitdfii; pe acest fond, apar st6ri de furie; tinde spre perseverafii, ritualuri, ste-
reotipii; copilul igi pierde capacitatea de iniliativ[ (se supune la convenien]ele din jur, se mEI-
nifest[ ca un automat). Personalitatea evolueazi cronic spre destr[mare: tendinla de autism,
dedublare, treptat, se pierde contactul cu mediul.
Schizofrenia infantili (Bleuler)
incepe intre 7- l4ll5 ani. Se produce o disocia{ie intre funclii gi in fiecare funcfie. Se
caracteizeazi prin ambivalenlE (copilul nu are siguranfd in ceea ce spune ;i face). Elementul
dominant este delirul de incorporare qi delirul de relafie (apare o relalionare particulard cu
lumea).
Func{iile psihice alterate srmt percepfia, g6ndirea, activitatea, afectivitatea pi persona-
litatea; se pierde conqtiinla autopsihicl (nu are conEtiinla bolii).
Percepfia: disfunclie senzorial5 (pierdere a integririi intre c6mpurile senzoriale, fapt
care duce la pierderea treptatd a contactului cu realitatea
;i de aici decurge nesiguran[a), hipe-
restezie senzorialE (tr6ie$te toate informafiile la modul dureros), tulburdri in perceplia spaliu-
lui, timpului qi schemei corporale, derr:zrlizftn depersonaliziri; halucinalii auditive (cele mai
caracteristice, mai ales pseudohalucinatii: lgi aude gSndurile, i se fur[ gdndurile), vizuale (te-
rifiante, legate de anxietafl), gustative, olfactive (legate de alterarea relaliei cu pdrinlii - crede
cd vor sd-l omoare).
G6ndirea: tulburdri de dinamicf, (tendinfa de stereotipie, perseveratii, blocaje, merge
pdni la fenomenul de baraj; devine mai voalatl (caracter de aproximalie in tot ceea ce spune);
tendinfa la abstracfiuni, (oboseal[ mental[), tulbur[ri expresive in conlinutul noliunilor (rupe-
rea uritdlii conlinutului de gAndire - se separf, tot ce ar trebui
s[ fie legat qi se leagi tot ce nu
ar trebui -, paralogii, aproximdri, incurcarea sensului concret cu cel figurat, folosirea multor
condensiri, neologisme, cuvinte noi auzite sau inventate de el, delir sistematrzat deperseculie).
Afectivitatea: tulburdri ale echilibrului dispozifional (tendinfa spre indiferenfa),
pierderea semnificaliei afective in lumea inconjurdtoare, rigiditate afectivd (nu are loc trece-
rea de la o stare la alta), pierderea raporlului afectiv cu anfurajul, tendinla de persiflare (face
glume proaste), slabd capacitate de colorare afectivd, de vibra{ie afectivS, ambivalen{[
;i dis-
cordan![ in timp intre afectivitate qi idei.
Activitate: hipor,ulie (alterarea voinfei), hipokinezie (topirea activitllii); ambivalen!6
(nu are capacitate de decizie), parakinezii (activitali socante, stereotipii, pozitrivicioase, mo-
dificdrile expresiei frzice a corpului), manierisme, grimase, r6s exploziv, ergoschizis (se pierd
armonia ce oferd frumusefe gestului motor, fluenta miqcdrii), tulburdri de activitate in toate
domeniile (vorbire, scris, expresie plasticd), activitAfl impulsive, bru;te, neprevdzute, tulbu-
rdri de activitate instinctivd (se reduce, creste sau se perverte;te).
Personalitatea: intdi se manifestd frica permanentE cd iqi pierde controlul, apoi il de-
tanjeazd foarte mult faptul cE este sub influenla unor forle externe; apare un fenomen de de-
dublare (la inceput, pierderea capacitdlii de control, apoi fragmentarea personalitalii, p6nd la
apersonalizare sau tranzitivism).
Conqtiinfa: pierderea conqtiinfei de boall, nu are critica stirii, nu recunoaqte suferinfa.

10. Depresia la copil


Depresia este una dintre cele mai frecvente tulburdri psihice de-a lungul intregului ciclu
de viafi al omului. in Z0OO, Costello et al. realize azd o metaanalizd acelor mai importante stu-
dii epidemiologice publicate p6nd in acel moment qi constatd ci aproximativ 2,8yo dintre copiii
cu vdrsta sub 13 ani indeplinesc criteriile unei tulburdri depresive (Costello et a1., 2006).
Depresia la copil ii afecteazd acestuia dezvoltarca at6t pe plan comportamental, c6t gi
pe plan emofional qi academic. Ea este adesea insolit6 de lipsa aptitudinilor sociale,
un numir
ridicat de conflicte interpersonale, o ratd crescutd a absenteismului gcolar;i pdrdsirea timpurie a
qcolii (Fruhe, B. et al., 2012).
FErd tratament, depresia la copil va recidiva in adolescenf6 sau in prima parte a
vielii
adulte. Astfel, Harrington raporta in 1988 o ratl a recurenfei de 40%, a depresiei in termen
de
cinci ani la copiii care au manifestat primul episod depresiv inainte de 14 ani (Harrington et
al., 1988).
pt Termenul de depresie este de curind introdus in psihopatologia copilului. P6nd acum
e- 30 de ani nici nu se pomenea de depresie la copii. Astfel, spre sfhrqitul anilor '50, teoria psi-
tl- hanalitic6 dominanti in acea perioadi pleca de la ideea cd depresia adultului iqi are izvorul in
al sentimentul de vini produs de instanta superioard a personalit[lii (superego). Copilul insd nu
e- are un superego prea dezvoltat (deoarece aceasti instanlI se formeazd spre adolescenti), ceea
ile ce inseamn[ cd el este incapabil si ffiiasci genul de tulburare depresivi specificd adullilor.
It lgl4, Cytryn qi McKnew au demonstrat cd la copil pot apf,rea unele probleme
ge comportamentale care sunt ,,echivalenful" depresiei adulfului. Autorii au denumit aceastd
;); formi depresie mascatd Ei includeau aici o gamb extrem de largS de simptome, de la anxieta-
E- te la delincvenfd. Singura idee promovatd de ei care meritd relinutd este aceea cb simptomele
[u unei tulburiri psihice la copil pot fi cu totul diferite de cele ale adultului.
or in 1978, Lefkowitz qi Burton au lansat ideea c[ o serie de simptome asemdndtoare cu
).
cele ale adultului pot apirea qi in copilirie, ins6 ele pot fi fenomene ale dezvoltirii normale,
i), ce se Yor disipa in timp.
e-
Abia in 1980, in DSM-IIL Asocialia Psihiatrilor Americani susfine ideea cd este co-
ce
rect si se vorbeasc[ de depresie la v6rsta copildriei, ;i ci, mai mult dec6t at0t, simptomatolo-
s-
gia este aproape identicd cu cea a depresiei adultului. in edilia revizuiti a aceluiagi manual
(DSM-III-R, 7987) este descrisd in detaliu depresia copildriei.
rtd
O orientare relativ recentd in domeniul psihopatologiei dezvoltdrii (Cantwell, 1990)
o-
priveqte depresia copilului ca pe un construct ipotetic legat de un grup de simptome observa-
id
bile. Definifia operalionali a acestui construct se determind pe cale empiricd in funclie de
rte
v0rst[. Unele dintre simptome pot fi aceleaqi cu cele ale adullilor cu tulburare depresiv[, in
u-
timp ce altele pot fi specifice copilului de o anumitS vdrstd. Oricare simptom, luat singur,
poate fi considerat un fenomen normal de dezvoltare. Combinaliile variate sau frecventa
te-
simptomelor pot fi un indicator de psihopatologie la o anumitd v6rstd.
b-
Un episod depresiv in copilirie are o durat6 in medie de 7 pind h 9 luni Ei aproximativ
la
douS treimi din aceqti copii vor manifesta qi alte episoade recurente in viala adulta (Kovacs,
1989). Frecven{a tulburdrii in populalie este inke 2 qi l0% (Turner, S., 1992).
Un episod depresiv major la copil apare atunci c6nd acesta prezintd pe o perioadd de
cel pulin dou6 sdpt6m6ni o dispozilie depresivi, pierderea interesului pentru mediu qiisau iri-
tabilitate. in plus, apar incd patru dintre urmitoarele simptome: scade in greutate, are tulbu-
lu
u-
riri de somn, agitalie psihomotorie sau retardare pe plan psihomotor, oboseald, stim[ de sine
;.. scdztrtd sau vini excesiv[, probleme de concentrare Ei gdnduri sau/;i tentative de suicid. Co-
ml
piii de v0rstd prepuberal[ (9-12 ani) pot manifesta adilional preocupdri somatice, halucinalii
auditive qilsau anxietate.
91
Cercetirile au ardtat ci simptomele depresiei infantile diferd foarte mult in funclie de
Iar
vdrstd gi sex. Astfel, copiii de pini la l0 ani manifesti in special tristete, seflu1e vegetative,
ia
retragere sociali qi acuze somatice (Turner, S., 1992). Biiefii de vdrstd qcolari micd adaugd
acestei simptomatologii discufii cu teme de suicid, iar fetele manifesti anxietate si idei de
tlr
perseculie (Achenbach, Edelbrock, 1 983).
de
in diagnosticarea depresiei la copil, este foarte important sE facem diferenlierea intre:
et
1. Un singur simptom al dispozi{iei depresive. Dac[ acesta apare izolat, este conside-
rat o reacfie normal6, de duratd limitatA, la o varietate de stimuli din mediu.
51
2. Sindrom sau un cluster de sirytome ce implicd dispozilia depresiva-
3. Tulburare care cuprinde sin&omul insolit de dificult[li sociale 9i educalionale.
Episodul dePresiv major la coPil
Vorbim despre episod depresiv major atunci cAnd pacientul parcwge o perioad6 de
pierderea in-
cel pulin dou[ sbptdmAni in cursul cirora manifestl fie dispozilie depresivi, fie
teresului sau a plicerii pentru aproape toate activitilIrle. La copii qi adolescenli, dispozilia
poate fi mai curind iritabild decit tristS-
Individul trebuie si experienteze cel pulin patru simptome suplimentare extrase dintF
o listd care include modificflri in apetit sau greutate, solnn qi activitate psihomotorie, energie
sau luare de
scdzutd,sentimente de inutilitate sau de culpE, dificultate in gAndire, concentrare
decizii, idei recurente de moarte sau idei, planuri ori tentative de suicid. Pentru a fi esenlial
intr-un episod depresiv major, un simptom trebuie si fie prezent de curind ori sI fie
in mod
clar agravat in comparalie cu starea preepisodicf, a persoanei. Simptomele trebuie
s5 persiste

cea mai mare parte a zilei,aproape in fiecare zi, timp de cel pulin dou[
siptdmini consecutive
(DSM-rV-TR, 2000).
Episodul trebuie si fie acompaniat de detres[ sau deteriorare semnificativ6 clinic
in
domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de funclionare. La unii
indivizi cu
un efort considerabil crescut.
episoade mai upoare, fimclionarea pare a fi normalS, dar necesitd
criteriile de diagnostic DSM-IV-TR pentru episod depresiv major:
A. Cinci (sau mai multe) dintre urmitoarele simptome au fost prezente in cursul ace-
leiaqi perioade de dou[ sipt[m6ni qi reprezintd o modificare a nivelului anterior de
funcliona-
re; cel pulin unul dintre simptome este fre (1) dispozilie depresivS, fre (2) pierderea interesu-
lui sau a plScerii:
Not6: nu se includ simptome care sunt in mod clar determinate de o condilie medica-
16 generala ori idei delirante sau halucinalii incongruente cu dispozifia.
(l) dispozitie depresivi in cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi, indrcatd
fie prin relatare personala (de ex., se simte ffist sau inutil), fie prin observalie fEcut[ de allii
(de ex., pare inl6crimat). Not6: la copii gi adolescenfi, dispozifia poate fi iritabild;
(2) diminuare marcatha interesului sau a plScerii pentru toate sau aproape toate acti-
vititile, in cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi (dupd cum este indicat, fie prin
relatare personald, fie prin observafii frcute de al1ii);
(3) pierdere semnificativi in greutate, deqi nu line dieti, ori luare in gteutate (de ex.,
o modificare de mai mult de 5Yo drn greutatea coqpului intr-o lunl) ori scddere sau creqtere a
apetitului aproape in fiecare zi. NotS: la copii, se ia in considerare incapacitatea de a atinge
plusurile ponderale exPectate;
(3) insomnie sau hipersomnie aproape in fiecare zi;
(4) agitalie sau lentoare psihomotorie aproape in fiecare zi (observabili de c[tre alfii,
nu numai senzafiile subiective de neliniEte sau de lentoare);
(5) fatigahilitate sau lipsd de energie aproape in fiecare zi;
(6) sentimente de inutilitate sau de culpd excesiv[ ori inadecvat[ (care poate fi deli-
rantd) aproape in fiecare zi (nu numai autorepro; sau culpabilizare in legitur6 cu faptul de a fi
suferind);
(8) diminuarea capacitdlii de a g6ndi sau de a se concentra ori indecizie aproape in fi-
ecare zi(fie prin relatare personalI, fie observatA de alfli);
(9) ganduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), idealie suicidard recurentd
firE un plan anume, ori o tentativ[ de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului'
B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt'
C. Simptomele cauzeazro detres6 sau o deteriorare semnificativd clinic in domeniul
social, profesional ori tn alte domenii iryortante de func{ionare'
D. Simptomele nu sunt determinate de efecte fiziologice directe ale unei substanle
(de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condilii generale medicale (de ex., hi-
potiroidism).
E. Simptomele nu sunt rnai bine explicate de doliu: dupi pierderea unei fiinle iubite,
simptomele persisti mai mult de doul luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare
funcfio-
psihotice
m16 semnificativb, preocupare morbidi de inutilitate, idealie suicidar[, simptome
sau lentoare psihomotorie.
pulinele studii longitudinale care au urm[rit copiii depresivi de-a lungul timpului au
simp-
observat at6t dovezi ale stabilitaqii simptomelor depresive, c6t Ei ale schimbirii acestor
bme pe m[surd ce copiii inaintau in v6rst[. Kovacs, Obrosky qi Sherrill au constatat, intr-un
studiu realizatin 2003 pe un lot de 87 de copii depresivi cu v6rste cuprinse intre
8 qi 13 ani,
pesi-
ftptul c[, pe mlsuri ce aceqtia inaintau in v6rstd, raportau tot mai multe simptome de
mism, retragere social6 Ei tulburiri ale somnului (at6t hipersomnie cit ;i insomnie),
precum qi

probleme de tip neurovegetativ. in schimb, pattem-urile pentru simptome precum vin[,


lipsa

valorii personale sau lipsa iubirii erau mult mai stabile in timp (Ammerman, R', 2006)'
Lrcidenla tulbur[rilor depresive la copil vaiazdin funclie de etapele de vdrst6. Astfel,
principalele simptome
fu copildria timpurie s-a inregistrat un num[r extrem de mic de cazuti,
qi ex-
fiind retragerea, privirea trist6, apatia, iritabilitatea, tulburdrile de alimentafie, agitalia
ploziile emolionale.
Bibliografie

Ammerman, R. (2006). Comprehensive hsdbook of personality and psychopathology. Vo-


lume 3: Child Psychopothologt.New Jersey: John Wiley & Sons.
Amir, R.E., Van der Veyver, LB., Wan, M. et al. (1999). Rett syndrome is caused by mutations
in X-linked MeCP2, encoding meihyl{pG-binding protein 2. Nat Genet,2-l(2), 155-158.)
Barkley, R.A. (1991). Attention deficit hyperactivity disorder: a clinical workbook. New
York: The Guilford Press.
Barlow, D. (2005). What's new about evidence-based assessment. Psychological Assessment,
3, 308-31 1.

Bellack, A.S. (Ed.), Hersen, M. (Ed.) (1998). Children & adolescents: clinicalformulation &
treatment. Comprehensive clinical psycholog,, (Vol. 5). Oxford: Pergamon.
Bender, N.W. (1993). Learning disabilities: best practicefor professionals. Austin, TX: Pro Ed.
Bratton, S.C., Ray D., Rhine, T., Jones, L. (2005). The efficacy of play therapy with children:
a meta-analytic review of treatment outcomes. Professional Psychologt: Research
and Practice, 3 6(4), 37 6-390.

Butler, R.J. (2004). Childhood noctumal enuresis: developing a conceptual framework. C/ini-
cal P sycholog; Review, 24, 909-931.
Cath, D.C., Hedderly, T., Ludolph, A.G., Stern, J.$", Murphy, T., Hartmann, A., Czernecki,
V., Robertson, M.M., Martino, D., Munchau, A., Nzzo, R. (2011). European clinical
guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part I: Assessment. Eur
Child Adolesc Psychiatry, 20, 155-171.
Cooper-Vince, C.E., Emmefi-Aronson,8.0., Pinous, D.EI., Corner, J.S. (2013). The diagnos-
tic utilitv of separation anxiety disorder symptoms: an item response theory analysis.
J Abnorm Child Psychal. Doi: 10.1007/s10802-013-9788-y
Costello, E.J., Erkanli, A., Angold, A. (2006). Is there an epidemic of child or adolescent de-
pression? J Child Psychol Psyc, 47, 1263-1271.
Cucu-Ciuhan, G., Ciucurel, M., Vitalia, I., Riban-Motounu, N., Anghel, E., Ionescu, C., Va-
sile, A., Stan, A. (2008). Intervenlie experienliald in abordorea tulburdrilor disrupti-
ve la copil - diagnostic $i psihoterapie. Pitesti: Editura Universit[1ii din Pite;ti.
Cucu-Ciuhan" G. (2006). Eficienla psihoterapiei experien;iale la copilul hiperkinetic: un stu-
diu de validare. Bucureqti: Editura SPER.
Cucu-Ciuhan, G. (2000). Psihologia ;colarului mic: dezvoltare normald, psihopatologie Si
psihoterapie. Bucuregti: Editura SYLVI.
De Ajuriaguena, J. (1980). Scrisul copilului. Bucuregti: Editura Didactic[ qi Pedagogicd.
De Boo, G., Prins, P. (2007). Social incompetence in children with ADHD: possible modera-
tors and mediators in social-skills training. Clinicol Psychologt Review, 27,78-97.
Dumas, 1., (1992). Conduct disorders. in T.rner, S.M. (Ed.), Calhoun, K.S. (Ed.), Adams,
H.E. (Ed.), Handbook of clinical behavior therapy. New Jersey: John Wiley & Sons.
Faraone, S.V., Perlis, R.H., Doyle, A.E., Smoller, J.W., Goralnick, J.J., Holmgren, M.A.,
Sklar, P. (2005). Molecular genetics of attention deficit / hyperactivity disorder. ,Bioi
Psychiatry 5 7, 1313-7323.
60
Fergusson, D.M., Howood, L.J., Lynskey, M.T. (1993). The effects of conduct disorder and
attention deficit in middle childhood on offending and scholastic ability at age 13.
Journal of Child Psychologt and Psychiatry, 34(6),899-916'
Flake, R., Lorch, E., Milich, R. (2007). The effects of thematic importance on story recall
among children with attention deficit hlperactivity disorder and comparison children.
Journal of Abnormal Child Psycholog,', 35,43-53.
Fnrhe, B., Allgaier, A.K., Pietsch, IC, Baethmann, M., Peters, J., Kellnar, S., Heep, A., Burdach,
S., von Schweinitz, D., Schulte-Korne, G. (2012). Children's depression screener
(ChilD-S): development and validation of a depression screening instrument for children
in pediatric care. Child Psychiatry Hum Dev, 4i, 137-l5l'
Giedd, J.N., Rapoport, J.L. (2010). Structural MRI of pediatric brain development: what have
we learned and where are we going? Neuron.,67(5),728-734. Doi: 10.1016/j.neuron.
2010.08.040
Gleeson, D., Parker, D. (1989). Hyperactivity in a group of children referred to a scottish
guidance service: a significant problem. The British Journal of Educatbnal Psychologt,
59(2). Doi: 10.1 I 1 Llj.2044-8279.1989.1b03099.x
Hair, H.G. (2005). Outcomes for children and adolescents after residential treatment: a review
of research from 1993 to 2003. Journal of Child and Family Studies, 14(4),551-575.
Harrington, R., Fudge, H., Rutter, M., Pickles, A', Hill, J. (1990). Adult outcomes of childhood
and adoiescent depression. I. Psychiatric status. Arch Gen PsycT;orr, 47, 465-473-
Hartman, C.A., Rhee, S.H., Willcutt, E.G., Pennington, B.F. (2007). Modeling rater disagteement
for ADHD: are parents or teachers biased? Journal of Abnormal Child Psycholog",
3s,536-542.
Hunt, R. (1988). Attention deficit disorder and hyperactivity. Handbook of clinical assessment
of children and adolescenfs. New York: New York University Press'
Jackson, D.A., King, A.R. (2004). Gender differences in the effects of oppositional
behavior
on teacher ratings of ADHD symptoms. Journal of Abnormal Child Psychology,
32(2),21s-224.
Kazdin, A., Marciano, P., Whitley, M. (2005). The therapeutic alliance in cognitive-
behavioral treatment of children referred for oppositional, aggressive and antisocial
behavior. Journal of c ons ulting ond c linical P sy cholog,,, 7 3 {4), 7 26-7 30.
Klykylo, W.M., Kay, J.L. (2005). Clinical Child Psychiatry (2nd ed.). New Jersey: John
Wiley & Sons.
Kjelsas, E., Bjornstrom, C", Gotestam, K. (2004). Prevalence of eating disorders in female
anrl male aclolescents (14-15 years)- Eating Behaviors, -5" 13-25'
Kulcsar, T., Preda, V. (1983). insu;irea citirii ;i scrierii. io Radu, L, Psihologia educaliei ;i
dezvoltdrii. Bucuregti: Editura Academiei.
Kushnir, J., Kushnir, 8., Sadeh, A. (2013). Children treated for nocturnal enuresis: characte-
ristics and trends over a 15-year period. Child Youth Care Forum, 42, ll9-129-
Lena, S.M., Fiocco, A.J., LeyenaalJ. (2004). The role of cognitive deficits in the develop-
ment of eating disorders ' Neuropsycholog" Review' l4(2)'99-rL3'
Asocialia Psihiatrilor Liberi din Rom0nia (2003). Manuol de diagnostic ;i statisticd a tulbu-
rdrilor mentale - DSM - I't/- TR 2000 (ed. a[{-a, rev.). Edilia in lb. romdn5: coordo-
nator qtiinlific: prof dr. Aurel Romild.
6t
Merikangas, K.R., He, J.P., Bursteir, M., Swanson, S.A., Avenevoli, S., Cui, L. et al. (2010).
Lifetime prevalence of mental disorders in U.S. adolescents: results from the National
Comorbidity Survey Replication - Adolescent Supplement (NCS-A). Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 49(10), 980-989.doi:10.
l0l 6l j jaac.20 I 0.05.01 7
Meulenbrook, R. (1989). A study of handwriting productioms. Netherlands: Nijmegen.
Mitrofan, I., Vladislav, E., Cucu-Ciuhan, G. (2001). Psihopatologia, psihoterapia qi consilierea
copilului. Bucure;ti: Editua SPER.
Mitrofan, I. (coord.) (2003). Cursa cu obstacole a dezvoltdrii umane. Psihologie, psihopato-
logie, psihodiagnozd, psihoterapie centratd pe copil ;i familie. Ia;i: Editura Polirom.
Nikolas, M.A., Burt, S.A. (2010). Genetic and environmental influences on ADHD symptom
dimensions of inattention and hyperactivity: a meta-analysis. J Abnorm Psychol, I19,
t-t7.
Ozonoff, S., Young, G.S., Carter, A. et al. (2011). Recurrence risk for autism spectrum disor-
ders: a baby siblings research consortium study. Pediatrics, 128,488-495.
Pappert, E.J., Goetz, C.G., Louis, E.D., Blasucci, L., Leurgans, S. (2003). Objective asses-
sments of longitudinal outcome in Gilles de la Tourette's syndrome. Nettrologt, 61,
936-940.
Purper-Ouakil, D., Ramoz, N., Lepagnol-Bestel, A., Gorwood, Ph., Simonneau, M. (2011).
Neurobiology of attention deficit t hyperactivity disorder. Natutre, 69(5),Pt.2, 69R-76R.
Robeva, R., Penberthy, J.K., Loboschefski, T., Cox, D., Kovatchev, B. (2004). Combined psy-
chophysiological assessment of ADHD: a pilot study of bayesian probability approach
illustrated by appraisal of ADHD in female college students. Applied Psychophysiologt
and Biofeedback, 29, (1), 1-18.
Romi16, A. (1997). Psihiatrie. Bucuresti: Asocialia Psihiatrilor Liberi din Romflnia.
Sadoch B.J. (Ed.), Sadoch V.A. (Ed.). (2000). Kaplan & Sadock's comprehensive textbook of
psychiatry (2 Volume Set). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins hrblishers.
Shapiro, A.K., Shapiro, 8.S., Young, J.G., Feinberg, T.E. (1988). Gilles de la Tourette syrudrome
(2nd ed.). New York Raven Press.
Shaw, P., Lerch, J, Greenstein, D., Sharp, W., Clasen, L., Evans, A., Giedd, J., Castellanos,
F.X., Rapoport, J. (2006). Longitudinal mapping of cortical thickness and clinical
outcome in children and adolescents with attention-deficit / hyperactivity disorder.
Arch Gen Psychiatry, 63, 540-549.
Shirk, S., Karver, M. (2003). Prediction of treatment outcome From relationship variables in
child and adolescent therapy: a meta-analytic review. Journal of Consulting and Cli-
nical Psycholog,,, 7 1 (3), 452-464.
Sim, L., Maffhews, A. (2013). The role of matemal illness perceptions in family functioning
in adolescent girls with Anorexia Nervosa. J Child Fam 1tud,22,541-550.
Tumer, S., Calhoun, K., Adams,H. (1992). Handbook of clinical behavior therapy. New Jer-
sey: John Wiley & Sons
Wade, T.D", Bergin, J.L., Tiggemann, M., Bulik, C.M., Fairburn, C.G. (2006). Prevalence
and long-term course of lifetime eatin-q disorders in an adult Australian twin cohort.
The Austrqlian and New Zealand Journal af Psychiatr"v, 40, 121-128.
62
wakschlag, L.S., Leventhal, 8.L., Briggs4owan, M.J., Danis, B., Keenan, K., Hill, c., Eg-
ger, H.L., Cicchetti, D., Carter, A.S. (2005). Defining the ,disruptive" in preschool
behavior: what diagnostic observation can teach us. Clinicol Child and Family Psy-
chology Revtau, 8(3), 183-201.
Wright, K.D., Waschbusch, D.A., Fraokland, B.W. (2007). Combining data from parent ra-
tings and parent interview when assessing ADHD. Jaurnal of Psychopathologt and
B ehavioral Assessment, 29, L4l -148 -
CAPITOLUL II
Evaluarea qi psihodiagnoza copiilor qi adolescen{ilor

Lect. univ. dr. Elena Otilia Vladislav

l.Diagnozagi evaluarea psihologicl premergitoare interven{iei de consiliere


Orice demers de consiliere sau de psihoterapie incepe cu un proces de evaluare psiho-
logicS. Pe parcursul evaludrii psihologice, se string informaliile despre client, care, analizate
qi organizate, conduc la emiterea ipotezelor diagnostice ;i ulterior la obiectivele interventiei
terapeutice.

1.1. Paqii urmafi in procesul evaluirii psihologice


A. Primul pas este evaluarea atentb a problemei prezente" Acest proces de evaluare
ajuti psihologul si determine care sunt problemele cele mai semnificative din punct de vedere
clinic, carc ar putea beneficia de tratament, qi care sunt doar probleme trec[toare qi deranjante
pentru copil / adolescent.
B. A1 doilea pas este in mod necesar dependent de calitatea evaluSrii. Procesul evalu-
arii trebuie sd determine ce factori contribuie la problemi, care ar trebui sd fie lintd pentru
intervenlie. in plus, o evaluare atentd informeazd psihologul asupra metodelor de tratament
adecvate pentru fiecare copil / adolescent Ei familie.

1.2. Clasificflrile diagnostice / Tipuri de diagnostic


Evaluarea ;i clasific6rile diagnostice sunt p[r!i ale aceluiagi proces. Evaluarea identi-
fic6 tr6siturile distinctive pentru fiecare cM,irttimp ce clasificarea grupeazd canrtrle in acord
cu aceste tr6situri (Kamphans qi Frick, 1996)-
DupE modul de abordare, pot fi dou6 tipuri de diagnostic:
Abordarea de categorizare sau diagnosticul nosologic (gr. nosos - rlu, boald), ce
implicd incadrarea tabloului clinic intr-o categorie.
Cele mai utilizate sisteme de diagnozd sunt:
r Manualul diagnostic qi statistic al tulburirilor mentale - DSM IV R (1994), DSM V
(2002);
. Clasificarea internalionald atulbur[rilor, edilia a 10-a - ICD 10 (World Health Orga-
nization,1992).
pe l6ng[ unele beneficii pe care le au aceste sisteme de clasificare, existd qi unele
dezavantale ale folosirii lor. Cele mai importante beneficii ar fi:
l. Piomovarea comunicdrii intre profesionigti. Fiecare sistem de clasificare promo-
veazd reguli pentru distingerea unei anumite tulbur[ri de func]ionare normali qi faciliteazd
relatarea datelor.
2. Faclliteard transferarea rezultatelor cercet[rii in practicl.
' Cel mai mare dezavattaj const[ in faptul ci unii practicieni introduc prea repede co-
pilul / adolescentul intr-o categorie diagnostica. Atat pentru pdrinti, c6t qi pentru copil / ado-
lescent, aceast[ etichetare poate deveni un motiv de jeni 9i stigmatizare'
65
Abordarea dimensionalii
in contrast cu abordarea de calegorizare, abordarea dimensionali sau multivariat[ in
studierea problemelor copil[riei / adolescentei vede comportamentul de-a lungul unui conti-
nuum (de la normal la patologic) mai degrabd dec6t dihotomizat (un individ are sau nu are o
anumita tulburare) qi iqi bazeazi clasificarea pe pattern-uri de covarialii de comporhment.
Exemple de sisteme dimensionale:
, Child behavioral Checklist - CBCL (Achenbach 1991,1992);
. Behavior Assessment System for Children - BASC (Reynolds qi Kamphaus ,1992).
Planificarea evaluirii
inainte de a incepe evaluarea, trebuie stabilite in mod clar obiectivele qi scopurile
precise ale evalu6rii.
lelurile generale ale evalulrii(Schroden, C., Gordon,8.,2002):
1. S5 determine dac[ existd o problemd, s[ diferenlieze intre comportamentul normal
qi anormal.
2. Si delimiteze intre deficitele qi resursele persoanei.
3. S[ prezicd comportamentul viitor sau cursul tulburSrii.
4. S[ clasifice probleme.
5. Sd stabileascd liniile de ghidare a interventiei.
Cele mai multe cazuri care sunt trimise la evaluare psihologici implicd unele combi-
nalii ale acestor scopuri qi multe cazuricomplexe includ toate cele cinci scopuri. inainte de a
incepe evaluarea, este bine ca psihologul si ia in considerare qi alte aspecte:
- Cunoagterea dezvoltirii normale qi a dezvolt[rii psihopatologice. Aceasta ajutd psiho-
logul sd plaseze funclionarea emolionalf, qi comportamentald a copilului in interiorul
unui context de dezvoltare.
- Un alt aspect care trebuie luat in considerare este posibilitatea ca acei copii care au o
problem[ intr-o arie a functionlrii emolionale sau de comportament s[ aibd probleme
;i in alte arii, in special in cea sociald qi cognitiv[ (Kamphaus ;i Frick, 1996). Aceas-
ta inseamni cd evaluarea trebuie sd includi luarea in considerare a problemelor aso-
ciate cel mai probabil cu comportamentul de referin!5.
- Contextul problemei.
Deoarece comportamentul copilului este influenlat de mediul psihosocial, este impor-
tant si se determine ce aspecte ale mediului ar trebui sd fie evaluate (de ex: strategiile paren-
tale, influenla egalilor, rela{iile cu fralii) gi cumpot fi evaluate (de ex: observarea direct[, sca-
lele de evaluare, interviul cu familia).
tn rezumat, evaluarea problemelor copilEriei ar trebui sd fie v[zutd ca o proceduri
semi-qtiinlific[ de testare a ipotezelor, care iain calcul dezvoltarea psihopatologicd, influenfe-
le contextului qi cele mai bune interese ale copilului (Achenbach, Kamphaus qi Frick, 1996).
Procesul de evaluare este unul ce se dezvolti, astfel c5 ipotezele sunt formulate,
schimbate qi confirmate pe mdsur[ ce se strdng inforrnaliile.
Carolyn Schroeder gi Betty Gordon (20A2,p. 51-52) au propus un sistem complex de
evaluare inainte de intervenfie (CAIS). Sunt urmdrite urmf,toarele aspecte:
. Clarificarea intrebdrilor cu care clienlii vin la consultafie
Dupd ce pdrintele a descris problema, evaluatorul trebuie sb fie sigur cd el qi pdrintele
se gdndesc la aceeaqi problemi.
. Determinarea contextului social
Copilul este adus la evaluare pentru cd cineva este preocupat de el, dar aceasta nu in-
seamni in mod necesar includerea copilului intr-un tratament sau ci acel comportament pen-
tru care pirintele este ingrijorat sd fie deviant. Psihologul trebuie si r[spundd acestor intre-
b[ri: Cine este preocupat de copil? De ce este aceasti persoani preocupatd? De ce este aceas-
lii persoan[ preocupati acum, in opozifie cu o alti perioadd de timp? Starea emolionald a pd-
rintelui atunci cflnd descrie problema este de asemenea importantd. Cum se simte p6rintele:
copleqit, anxios, deprimat sau nongalant? Caracteristicile socio-culturale pot juca la rdndul
lor un rol important in planificarea qi implementarea planului de tratament.
Garcia-Coll qi Meyer (1993) observd cd intrebdri precum urmitoarele pot ajuta clien-
tulsi inleleagi mai bine perspectiva p[rintelui:
r Care credeli cd este cauza problemei copilului?
r De ce credeli cd problema a inceput atunci?
r Cum vb afecteazd problema pe dumneavoastr6 sau pe copilul dumneavoastri?
r Cat de severi credeli ci este problema copilului?
r Ve aEteptali s[ fie de scurtd sau de lungi durati?
r Ce tip de tratament credeli cd ar trebui sd primeascd copilul dumneavoastr6?
. Cine vd poate ajuta cu tratamentul?
. Care sunt cele mai importanterezultatepe care sperati sd le obfin[ copilul din tratament?
. Care este cea mai mare teamd in legatura cu copilul dumneavoastra?
Evaluarea ariilor generale. Statusul de dezvoltare al copilului. Caracteristicile
pirinfilor qi ale familiei extinse
Este general acceptat c[ toleranla parentald scdzuti, expectafiile nerealiste asupra
comportamentului copilului, stresul marital, disfuncliile familiale influenleazd percepliile
pArinfilor asupra comportamentului copiilor. Este indicat sd fie avute in vedere in timpul pro-
esului de evaluare: stilul parental, tehnicile Ei modelele de educalie folosite, statutul marital,
grczefiaunei psihopatologii la p6rinli qi la alli membri ai familiei, relaliile cu fralii, disponi-
bilitatea qi utilizarea suportului social.
Mediul
Sgnt urmlrite evenimentele recente de viald sffesante qi normele subculturale qi valorile.
Consecinlele comPortamentului
Sunt observate modul in care p[rinlii gestioneazd problema emolional[ sau de com-
portament, tehnicile pe care le-au incercat in trecut, impactul comportamentului asupra copi-
hrlui, familiei qi mediului, prognoza pentru copil cu pi fEra ftatament.
Totodati, trebuie luat in calcul statutul medical.
Evaluarea ariilor specifice
. Informaliile ar trebui si includ[:
r persistenfacomportamentului;
:- . schimb[rile in comportament;
. severitatea;
;. r frecvenla;
. specificitatea situaliei cdnd apare problema;
' tipul de problemd;
67
' determinareaefectelorproblemei:
r determinarea ariilor pentru intervenlie.

1.3. Clasificarea metodelor de evaluare psihologici


Procesul de evaluare psihologici a copilului / adolescentului este complex qi se intin-
de pe mai multe sesiuni, implicdnd folosirea mai multor mijloace de evaluare. Data fiind uni-
citatea fiecSrui copil I adolescent gi a fiecdrei familii, nu existd o baterie de teste de evaluare
care poate de evaluare alese vor depinde de scopul
fi utilizati pentru toate cazurile. Metodele
evaluarii, de natura problemei de comportament, de caracteristicile familiei gi copilului, de
echipamentul de evaluare, de caracteristicile metodelor disponibile (Mash qi Terdel, 1997).
Metodele de evaluare pot include interviurile clinice structurate qi semi-structurate. tn
cazul interviului structurat, psihologul nu face decdt s6 punE intrebdri cuprinse intr-o listd
fixati dinainte gi a c6ror formulare este invariabili sau pulin variabild. Practicianul dispune
cel mai adesea de un caiet in care sunt scrise intrebarile. in c"u mai mare parte din timp, aces-
te intreb6ri sunt inchise, adicd cer rdspunsuri de tip Da sau Nu.
Interviurile semi-structurate nu difer[ dec6t in mic6 m[surd de interviurile structurate.
Cele dou[ diferenle principale constau ir prezen{a bifi.rcatiilor in interviu gi in libertatea psiho-
logului de a lua initiativa in sensul adresdrii de intrebdri complementare. Astfel, multe interviuri
sunt numite semi-structurate deoarece maniera in care pacientul r[spunde la o intrebare deter-
mind intreb[rile complementare facultative, dar standardizate. Un alt aspect al semi-structurArii
este faptul c6, in unele formulare, psihologul este incurajat si puni intrebBri la alegerea sa pen-
tru a aprecia realitatea qi importanla fenomenului clinic vizat de cdtre un item standardizat, a
cdrui formulare este prea stereotipd pentru a se putea aplica tuturor situafiilor concrete.
Observa{ia clinic[
Sunt observate atihrdinea qi comportamentul copilului / adolescenhrlui in timpul evaluirii,
precum qi rela[ia verbalS qi nonverbald care se stabilegte intre copil / adolescent qi pSrinlii sdi.
Atte metode de evaluare psihologici (Schoeder, C. & Gordon,B.,2002)
. Chestionarele qi listele de verificare (checklist) pentru comportament
. Procedurile de auto-monitorizare
. Simularea unor situalii problematice
. inregistrlrilepsihofiziologice
. Misutarea competenlelor sociale
r Testele standardizate de abiliti1i, realizdr,, personalitate
r Testele proiective
. Socio-matricile
r Evaluarea ecologicd

1.4. Stabilirea raportului cu copilul / adolescentul qi cu pnrinfli la inceputul procesului


de evaluare
inainte de a obline informafii de la copil / adolescent qi de la p6rrnfi, este necesar ca
evaluatorul sa le oblin5 increderea acestora qi si stabileascd raportul cu fiecare membru al
familiei. Pentru aceasta, evaluatorul trebuie si inspire autoritate, sd posede capacitatea de a
accepta neconditionat clien{ii qi s5 fie o persoan[ caldd, empatic[.
Stabilirea contactului ini$al cu copilul / adolescentul
De multe ori, copiii qi adolescenlii care sunt aduqi pentru evaluare nu sunt conqtienli
ci au o problemi Ei nu gtiu cum ar putea sd il ajute consilierul sd o depfueascd. De multe ori,
ei sunt reticenli, defensivi sau chiar ostili la prima intdlnire.
Construirea relaliei cu copilul qi adolescentul pare a fi o incercare specialf,. Copiii
simt daci sunt pliculi sau dac[ psihologul este intimidat de atitudinea sau comportamentul 1or.
Aceasta are consecinfe in modul in care se deschid qi comunicS. Prima impresie este foarte
importanti. Este necesar ca evaluatorul sd fie prietenos, activ, interesat ;i entuziast.
La inceputul primei ?nt6lniri, este important ca:
' Evaluatorul si se prezinte ;i sd-i comunice copilului / adolescenhrlui motivul evaludrii;
' Copilul / adolescentul sd fie informat asupm a ceea ce o sd se fac[, ceea ce o si se
vorbeasc[ qi asupra conhdentialitalii.
Winger (1999) a identificat cdteva arii in care nu se mai respectd principiul confiden-
lialitalii qi care trebuie aduse la cunogtinli clientului:
r Un profesionist trebuie sa raporteze un abuz asupra copilului sau asupra unor adulti
vulnerabili;
r Un profesionist are datoria sd avefiizeze qi sf, protejeze potenliala victimd atunci c6nd
un client indicd faptul ca intenlioneazd sf,-i rdneascd pe ceilalli sau pe el;
. Pdrintii qi tutorii legali au dreptul la acces laterupia copilului sau la testele inregishate,
cu exceplia cazului in care acest lucru ar putea r[ni copilul;
, Clientul ar trebui informat daca cineva, in afari de terapeut, inregistreazl raportul co-
pilului;
I Un profesionist este obligat sd raporteze accesul la substanle interzise;
. IJn terapeut este obligat s[ ofere raportul in cazul unui ordin din instan![;
' Gre$elile fbcute de un cadru medical trebuie raportate;
. Clientul trebuie sa fie informat despre rolul consultaliilor profesioniste;
. Terapeutul ar trebui sb ofere orientiri clare cu privire la p[strarea informaliilor despre
copil, familie qi relalia de consiliere.
Ataqamentul Ei stabilirea raportului cu copilul / adolescentul
Viata copiilor - dezvoltarea lor emofionald, intelectuald, ftzicd, atitudinile qi credinlele
hr, oportunit6flle $i obstacolele lor - este in mod direct afectati de primele persoane care i-au
fogtjit;i de calitatea atasamentului stabilit cu ele (Ainsworth, 1989, Bowlby,1969, Hughhes,
1998). Bartholomew, 1990 (citat ?n Sommers-Flanagan, J. qi Sommers-Flanagan, R., 2003,
p-325-326), reformulAnd modelele de atagament ale lui Hazan gi Shaver (1987) Ei Bowlby
(1997), arealizat un model de evaluare a comportamentului de ataqament al clientului. Se pot
distinge patru categorii de comportamente de ataqament Ei patru stiluri de ataqament.
a. Prototipul asigurat
Clienlii se simt confortabil qi deschiEi in interacfiunea cu evaluatorul qi consilierul. Ei
sunt capabili sb devind apropiali emolional de alte persoane. Nu existd probleme semnificati-
ve legate de separarea de pirinli gi de separarea de evaluator la finalul sesiunii.
b. Prototipul preocupat
Clienlii par si doreascd s[ fie excesiv de apropiafi de evaluator sau terapeut. Existd o
dorinla aparentd (spusi sau nespusd) pentru mai mult timp petrecut cu evaluatorul. Uneori,
69
pare ca Ei cum ace$ti copii / adolescenfi ar merge cu dragi inimd acasi la terapeut pentru a
locui cu el, doar dupi cAteva minute de consiliere.
c. Prototipul speriat
Clienlii par s[ fie apropiafi emofional, dar se tem si nu fie rdnifi. Aceasra se intAmpld
adesea cu copiii din centrele de plasament, deoarece ei au alut numeroase experimle in care s-au
apropiat de adulli qi apoi au fost rlnili emofional, deoatece s-a schimbat plasamentul sau adultul
de referinll. Aceqti clienli vor supune evaluatorul la teste de incredere (Fong qi Cox, 1983).
d. Prototipul celui ce resPinge
Clienlii par dezinteresali de apropierea emofional[ Ei dau impresia ci se simt auto-
suficienli. Aparent, aceqti clienli sunt mai predispuqi spre violen!6 Ei alte comportamente de'
distanlare emofionald. Este important s[ se distingi acest prototip de prototipul speriat.
Aceste pahu comportamente de atagament qi patru stiluri de ataqament descrise de
Bartholomew ajutd evaluatorul si infeleagb dinamicile relalionale din prima copildrie care
acum influenleazd modurile in care copilul / adolescentul interaclioneazd ctr ceilalfi.

1.5. Interacfiunea pirintelui cu examinatorul


Intervievarea pdrinlilor este un proces interaclional care va stabili tonul pentru efortu-
rile intervenliei viitoare. Evaluatorul trebuie si creeze o relalie de cooperare cu pdrintele.
Caracteristicile unui bun evaluator pot contribui la tonul pozitiv al interviului. Aceste
calitafi sunt: cildura, empatia, un demers sensibil qi non-critic, ce respectd sentimentele qi
cultura celorlalli, abilitatea evaluatorului de a pdstra interviul intr-o direcfie folositoare (Kan-
fer, Ezberg, Krahn, 1992). Abilitatea de a asculta este un aspect esenfial. Evaluatorul ajutd
parrnlii s[ se centreze pe problemS, iar reflectarea Ei parafrazarcale permite p[rinlilor sd con-
qtientizeze faptul cd au fost ascultali (Morganstern, 1988).
C6nd se adreseazd p[rinlilor, cel ce realizeazd interviul mebuie s[ ia notile detaliate;
este important ca pdrinfii si stie cd ingrijordrile lor sunt luate in serios (Sommers-Flanagan, J.
and Sommers-Flanagan, R., 2003).
Este de asemenea important sE se limiteze numdrul comentariilor negative qi critice
ale pdrinlilor la adresa copilului, mai ales in timpul primei int0lniri. De obicei, trei sau patru
probleme sunt suficiente. Stabilind aceste limite, copilul este protejat de sentimentele copleqi-
toare sau devastatoare determinate de criticismul pdrintelui. Dacd pdrintele indicd qi alte in-
grijoriri, este invitat si le scrie intr-o scrisoare sau s[ vind singur la cabinet intr-o altd zi, cu
acordul copilului.
Uneori, pdrin{ii care aduc copiii la interviu au mai multe probleme psihologice decdt
copiii. Dac[ pdrinlli prezintd probleme psihologice extreme sau pattern-uri de interacliune
foarte deranjante in relalie cu copiii lor, evaluatorul poate fi obligat din punct de vedere pro-
fesional si treacd la acfiune (Sommers-Flanagan, J. and Sommers-Flanagan, R., 2003). Aces-
te acliuni pot fi blAnde sau severe, depinz0nd de perceplia pe care o are evaluatorul asupra
severit6lii problemei pdrinte-copil.
De exemplu (Sommers-Flanagan, J. and Sommers-Flanagan, R., 2003, p.324\:
r Poate ignora pattem-urile nes6ndtoase in timpul primei intAlniri Ei s6 aqtepte pdnd ce
raportul va fi stabilit, inainte sd furnizeze feedback-ul;
r Poate fi nevoie sdfixnizeze un anumit feedback amabil imediat;
r Poate fi nevoie sd strdngd informafii suplimentare pentru a determina dac[ copilul es-
te intr-un pericol imediat;
r Poate fi nevoie si fie informat pirintele asupra obligaliei evaluatorului de a raporta
abuzul copilului;i si se procedeze astfel.
in cele mai multe caztti, este cel mai bine pentru consilier si aqtepte sesiuni supli-
mentare de feedback gi sugestii pentru conqtientizarea p6rinfilor. Uneori, c6nd pirintele pare
sd fie deschis s[ primeasc[ feedback constructiv, i se poate furniza chiar de la prima intilnire.

2. Paqii strAngerii informafiilor in timpul evaluirii psihologice


Pentru a avea o imagine cdt mai completd a asupra copilului / adolescentului, este in-
dicat si strdngem informalii din mai multe surse: de la p[rin!i, de la copil / adolescent, de la
profesori.
Interviul cu pdrintele are urmitoarele scopuri:
1. Strdngerea de informafii despre copil, familie gi mediu.
2. Ob{inerea unei incuviinldri informate. Consilierii srmt obligali sa oblind consim!5-
mentul iqforrnat inainte sE inceap[ evaluarea sau tratamentul cu un client. Cflnd pdrin]ii unui
minor sunt divorlali, este esenlial sd se oblin[ consimlim6ntul pdrintelui care are custodia lega-
|5- in cazul in care custodia este impdrfitf,, trebuie sd se oblini permisiunea ambilor pirinli.
3. Stabilirea unei relalii de colaborare qi sprijin.
4. Strdngerea de informafii despre ingrijordrile, expectaliile qi obiectivele pdrinlilor.
5. Evaluarea percepliilor Ei sentimentelor parentale despre problemele copilului, in-
grdor[ri qi scopuri.
6. Stabilirea unor scopuri realiste pentru evaluare qi intervenlie.
7. Comunicarea cu pirinlii despre procedurile ce vor fi utilizate.
8. Informarea pdrinf,lor asupra naturii problemei copilului, prevalenlei ei, prognoze-
br qi posibilelor sale etiologii.
9. Evaluarea stirii afective a pdrinlilor, a motivaliei pentru schimbarea situaliei, a re-
srrselor, pentru a lua un rol activ in procesul schimbirii.
10. Furnizarea cltre pdrrn{i a unui rafionament adecvat pentru intewen{iile propuse
(Kamphaus qi Frick 1996, Mash qi Terdal, 1997).
Este de dorit ca ambii pdrinli si fie prezenli la interviul inilial, pentru ca evaluatorul
si afle opiniile lor qi sd observe gradul de acord dintre ei, modul in care comunicd la nivel
verbal qi nonverbal. O exceplie ar putea fi aceea cdnd pirinlii sunt divorlali Ei nu au ajuns la
E acord privind custodia copilului.

Ll. Interviul cu copilul / adolescentul


, Forma qi confinutul interviului inilial depind de virsta copilului qi de problema I
poblemele prezentate. in interviul cu copilul / adolescentul, este important s[ se ]ini cont de
citeva reguli generale:
- Se evitd intrebarea De ce?, care il face pe copil sE se simtd inferior sau tras la ris-
trnrndere. De exemplu, intrebarea.' De ce nu poli sta la locul tdu la ;coald? poate fi reformula-
E astfel: Ce poli sd-mi spui despre cdt de greu t1i e sd stai pe locul tdu la Ecoald? Ce li-ar
pldcea sdfaci in loc sd stai pe locul tdu la ;coald?
't1
- Este important sd se inceapd cu intrebdri deschise, generale, sj mai putin specifice,
inainte de abordarea dificultdlilor copilului.
- Una din reguli este sd incepem cu intrebdri ugoare, trecdnd apoi la intrebdri cu mai
multe posibilitSli de rdspuns qi, in final, la cele de tipul adevarat / fals (da / nui, dac[
celelalte
abordiri nu au avut succes.
-De obicei, este bine ca subiectele sensibile penku copil sd fie llsate pentru mo-
mentul c6nd relafia terapeuticd s-a realizat. De exemplu, un copil cu dificultiiti de inv6lare
poate fi sensibil la subiecte privind performanlele academice sau un copil care are p6rinlii
divorlali poate fi sensibil la subiecte privind familia. ,

- Este indicat ca evaluatorul si reflecte emofiile copilului / adolescentului atunci


cdnd acesta le exprimd doar nonverbal. De exemplu, unui copil ce se incruntd gi str6nge pum-
nii i se spune: Pari.foartefurios.
- Este indicat ca evaluatorul sd utilizeze fraze clare, sd evite atitudinea critici, dar si
stabileascd clar care este comportamenful adecvat gi inadecvat.

2.2. Observarea copilului / adolescentului in cabinet


Sunt urmdrite aceste arii generale:
. Aspectul fizic
r Expresia fe[ei
r Vestimentatia
. Nivelul activitelii
. Vorbirea qi abilitdlile lingvisrice
ln timpul testirii, este important ca evaluatorul s6 observe:
r Interacfiunea copilului cu procesul de testare qi cu examinatorul
r Atenlia / concentrarea
' Atitudinea legati de performanli
, Abilitdtile de coping
. Motivarea si perseverarea
Informaliile strflnse din observarea atitudinii gi comportamentului copilului i adoles-
centului din timpul tezolvLrii sarcinilor vor nuan{a interpretarea rezultatelor obiective
la teste.

2.3. Integrarea informafiilor strf,nse din mai multe surse


f,'actori ce influenfeazi validitatea informaliilor obfinute prin interviu
Atunci c6nd integrim informa{iile pe care le stringem din mai multe surse, trebuie
si
lu6m in considerare validitatea lor, av6nd in vedere o serie de aspecte. Unul
dintre acestea
este v6rstacopilului, care afecteazd calitatea informafiilor str6nse din diferite motive:
a. Pe m[suri ce copilul cre$te, parinfii cunosc mai pufin emoliile qi comportamentele
copilului (Paikoff Brooks-Gunn, 1991)
b. Cu cdt copilul are mai mulfi profesori, cu atdt acegtia cunosc mai pulin comportamen-
tul lui la gcoali.
c. Pe misurd ce copilul se dezvoltd cognitiv, el este mult mai capabil sd-qi descrie emo-
liile qi gdndurile.

7'.)
Astfel, importanla autoevaluirii copiilor cre;te cu v6rsta, iar evalulrile plrintelui gi
ale profesorului descresc in important5 (Kamphaus, Frick, 1996).
Al{i factori care afecteazE validitatea declaraliilor varialilor informatori includ: adap-
hrea parental[, conflictul marital / de cuplu, condiliile in care este realizatE evaluarea (de
exemplu: goan[, obosealS, plictiseall). Motiva{ia celui care oferd informafli este de asemenea
m factor care afecteazi validitatea infomrafiilor.

24. Limitele interviurilor Ei observafiei


Interviul clinic qi observafia comportamentului copilului / adolescentului ?n timpul
interviurilor pot fi suficiente pentru a conduce la un diagnostic psihiatric, dar e1e nu vor per-
mite si se inleleagd ansamblul funcliondrii psihice a copilului / adolescentului. Or, dac[ nu
fo{elegem cum simptomele observate se integreazdin funcfionarea cognitivd, afectivi 9i rela-
pune la punct un tratament eficient
lionala a copilului, riscSm foarte mult sd fim incapabili de a
(Petot, Djaouaida, 2005).
De exemplu, ar putea fi necesare evaluf,ri in urmitoarele planuri: intelectual, achizi-
tii,emofional, comportamental, niveluri de func{ionare adaptativd, interaclia pdrinte-copil
pro-
fmcluzflnd qi observalia acasd), comportamentul la gcoal[ (exemple: scale completate de
fesor, interviul cu profesorul, observaliala qcoal6), relalia maritali / de cuplu, psihopatologia
lnrentalS, relaliile cu fralii qi egalii.

S.Instrumente de evaluare psihologici pentru copii ;i adolescenfi,


rlalonate in Romf,nia
in ultimii ani, au fost adaptate qi etalonate in Rom0nia mai multe instrumente de eva-
hare psihologic[ pentru copii pi adolescenli. Voi trece in revist[ unele dinke cele mai utile
instrumente de evaluare psihologicd care pot fi utilizate in cazul copiilor qi adolescenlilor.

3.1. Scale de evaluare a comportamentului


Instrumentul Behaviour Assessment System for Children (Sistemul de Evaluare a

Comportamentuiui pentru Copii) - BASC (Randy W. Kamphaus, Ph.D., Cecil R. Reynolds,


Ph.D).
BASC 2 reprezintdun sistem multidimensional Ei multimetodic, tttilizat in evaluarea
comportamentului ;i a percepliei de sine, pentru copii gi tineri cu vArste cuprinse intre 2 si 25
de ani. Sistemul con{ine urmitoarele metode de evaluare, care pot fi utilizate fie in mod indi-
ridual, fie in oricare din posibilele lor combinalii:
- Scala de Evaluare pentru Profesori, Teacher Rating Scale, TRS
- Scala de Evaluare pentru P6rin!i, Parent Rating Scale, PRS
, Fiecare este impdr,trtd pe mai multe grupe de v0rsti. Cu ajutorul lor, se pot colecta
descrieri referitoare la comportamentul observabil al copilului.
- Scala de Autoevaluare a Personalit[tii, Self-Report of Personality, SRP, prin inter-
rcdiul clreia copilul sau adultul tdn6r iqi poate descrie emoliile sau percepliile asupra propri
ei persoane.
- Un interviu structurat, referitor la istoricul dezvoltdrii persoanei evaluate (Structu-
red Developemental History, SDH).
73
- O foaie de observalie care poate fi folosit[ pentru inregistrarea qi clasificarea compor-
tamentelor observate in mod direct in timpul orelor de curs (Student Observation System, SOS).
BASC-2 a fost construit pentru a facilita diagnosticul diferenlial qi clasificarea educali-
onalS a unei varietdli de probleme emofionale gi comportamentale care pot fi int6lnite la copii gi
adolescenti, precum qi pentru a ajata in stabilirea planurilor de tratament qi de intervengie.
CAnd sunt utilizate individual, componentele BASC-2 reprezintb instrumente stabile
gi sofisticate din punct de vedere psihometric, care oferd o paletd largl de informalii utile.
CAnd este folosit ca un sistem integrat, BASC-2 oferd informalii din surse variate, furnizind
clinicianului un set coordonat de instrumente pentru evaluare, pentru diagnostic qi pentru sta-
bilirea unui plan de tratament.
Ca sistem, componentele BASC-2 oferi o perspectiv[ triunghiularE asupra probleme-
lor comportamentale ale copilului, utilizdnd:
1) examinarea comportamentului in contexte multiple (mediul Ecolar qi mediul familial);
2) evaluarea emofiilor, personalitifli gi a percepliei de sine a copiilor;
3) un fond important de informa{ii despre realizarea clasificdrilor educalionale qi a
diagnosticului clinic, arii in care existd schimbdri frecvente.
Sistemul Achenbach al Evaluirii Bazate Empiric - ASEBA (Thomas M. Achenbach
qi Leslie Rescorla)
Sistemul Achenbach al Evaludrii Bazate Empiric (ASEBA) cuprinde un set de ches-
tionare pentru evaluarea competenlelor, a funcliondrii adaptative qi a problemelor copiilor qi
adolescenlilor. Utilizflnd chestionarele ASEBA, se pot obline rapid date standardizate referi-
toare la un spectru larg de competente, comportamente adaptative qi probleme. Spre deosebi-
re de majoritatea scalelor standardizate, chestionarele ASEBA permit oblinerea unor descrieri
individualizate, acestea incluzdnd gi intrebiri deschise care vizeazdpunctele tari qi aspectele
ingrij orStoare legate de comportamentul copilului evaluat.
Pebaza scalelor ASEBA, se poate evalua funcfionarea adaptativ[ a copiilor intre 6 qi
18 ani qi urm6toarele categorii de probleme: Anxietate / Depresie (I), insingurare / Depresie
(I[), Acuze somatice (III), Probleme de relationare sociali (IV), Probleme de g6ndire (V),
Probleme de atenfie (VI), Neatenlie, Hiperactivitate / Impulsivitate, Comportament de inc[l-
care a regulilor (VI|, Comportament Agresiv ryIfD. in termenii criteriilor DSM, aceste
bleme acoperb urmStoarele tulburdri: tulburiri afective, tulbur6ri anxioase, tulburari somatice,
ADHD, tulbur6ri de tip opozigionist, tulburdri de conduit6.
Cele trei categorii de scale surt:
1) Scala comportamentald pentru copii, adresati pirinlilor (CBCL, pentru copii cu
vdrste cuprinse intre 6 qi 18 ani)
2) Chestionarul de autoevaluare (YSR" pentru copii cu vdrste cuprinse intre 11 qi 18 ani)
3) Chestionarul adresat profesorilor (TRF, pentru copii cu vdrste cuprinse intre 6 Ei
18 ani)
Aceste scale sunt forme paralele care faciliteazd compamrea diferitelor perspective
asupra comportamentului copiilor. Deoarece nicio sursi nu poate oferi de una singurl infor-
malii complete si exacte, o evaluare comprehensivd necesitd surse multiple.
3.2. Interviuri structurate de evaluare clinicl a copiilor qi adolescenfilor
Interviul Clinic Structurat pentru Tulburirile Sugarului, Copilului qi Adolescen-
trlui (KID-SCID)
Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV, versiunea pentru Copii (KID-SCID), este
m instrument semistructurat nou, proiectat pentru a genera diagnostice pediatrice conform
Manualul de Diagnostic ;i Statistic[ a Tulburdrilor Mentale, care are labazil varianta pentru
dulfi a SCID. Aceastd primd versiune conline module pentru Tulbur[rile de Comportament
Disruptiv, Episoadele Afective qi Psihotice, Tulburdrile Afective qi Psihotice, Tulburdrile
Anxioase, Tulbur[rile in Legdturi cu Alcoolul Ei Substanlele Ei Tulburdrile de Adaptare.
KID-SCID este destinat spre a fi administrat de c6tre clinicieni specializali in s6nita-
te mental6 gi permite diagnosticarea unor tulburiri psihiakice generale ;i pediatrice in con-
formitate cu DSM-IV. Interviul este imp6rlit in mai multe module, fiecare modul evalu6nd o
mumitl clasd de tulburdri. DupS secfiunea de cotare, exist[ un interviu general, urmat de mo-
drlele de diagnostic propriu-zise.

3.3. Chestionare pentru evaluarea clinici


Millon Pre-Adolescent Clinical Inventory, M-PACI) (Theodore Millon, PhD, DSc,
Carrie Millon, PhD, Seth Grossman, PsyD)
Este un instrument comprehensiv special creat pentru a ajuta specialistul in domeniul
s5n[t6fii mentale si identifice corect problemele psihologice ale copiilor cu vdrsta de 9-12
ani. Spre deosebire de instrumentele care se axeazd pe o singurd arie, cum ar fi anxietatea sau
depresia, evaluarea cu M-PACI oferd o viziune integrat[, care sintetizeazi stiludle de perso-
nalitate emergente gi sindroamele clinice, ajutflnd specialiqtii in detectarea semnelor timpurii
ale tulbur[rilor corespunzitoare Axei I 9i Axei II din DSM.
. M-PACI ajutS Ia o intervenlie timpurie in vederea amelior[rii dificultililor apdrute in
preadolescenfS care, neidentificate, pot conduce la probleme mai mari in viitor. Poate fi utili-
zat atitde c[tre psihologi, psihiatri, consilieri Ei alli specialigti in domeniul s6n[tdfii mentale.
Inventarul se dovede;te util in ceea ce priveqte:
' evaluarea preadolescenlilor cu probleme, in vederea confirmirii ipotezelor diagnostice;
. planificarea tratamentului individualizatpt'rn oferirea unei imagini integrate a pattern-
urilor de personalitate emergente gi a semnelor clinice curente;
r mesurarea progresului inainte, in timpul qi dupd tratament.
Millon Adolescent Clinical Inventory, MACI (Theodore Millon, PhD, DSc, Carrie
Millon, PhD, Roger Davis, PhD, Seth Grossman, PsyD)
Este un inventar de autoevaluare elaborat in mod specific pentru evaluarea caracte-
risticilor de personalitate qi a sindroamelor clinice Ia adolescenfi. Inventarul se adreseazd ado-
lescenfllor (v6rsta 13-19 ani) gi necesitS un nivel de infelegere a cuv6ntului scris corespunzi-
tor clasei a Dasea. Instrumentul MACI are labazd o teorie coerentd in domeniul personalitdlii
;i psihopatologiei, cresc6nd semnificativ valoarea interpretativi a inventarului. Scalele de
personalitate reflecti variantele tulburdrilor de personalitate adulte, rafinate prin modelul au-
torului, Dr. Theodore Millon. Existd scale separate care disting ?ntre caracteristici de personali-
tate durabile (Axa II) Ei tulburAri clinice mai acute (Axa I). Profilurile bazate pe toate scalele
pot fi interpretate pentru a inlelege influenla reciprocS intre paftern-uri de personalitate durabile
'15
qi simptome manifestate curent. Printre factorii mdsurali se numirl tmii adesea asociafi cu
adolescenla, printre care: Disconfort sexual, Predilec{ie spre consumul de substan{e, Tendinle
suicidare qi Disfunclii alimentare.

3.4. Chestionare pentru evaluarea anxietl{ii


Scala de Anxietate Multidimensional[ Pentru Copii, Multidimensional Anxiety
Scale for Children - MASCTM (John S. March, M.D.)
MASC este un instrument psihometric ugor de administrat ;i cotat, care evalueazd
multiple dimensiuni ale anxietdlii la copii gi adolescenli cu vdrstele cuprinse intre 8 qi 19 ani.
Profilul MASC permite prezentarea vizuald a scorurilor evaluSrii qi comparalia cu grupul
normativ corespunz[tor. Considerat cel mai util instrument de evaluare a anxietdlii la copii qi
adolescenli existent pAn[ in prezent, MASC const[ in 39 de itemi distribuili in:
r Patru scale de baza (Simptome Fizice, Evitarea Lezdrii,Anxietate SocialS qi Separare
lPanicd);
r Cate dou[ subscale la primele trei scale de bazi: Tensiune qi Simptome somatice,
Perfecfionism qi Coping anxios; Frici de umilire ;i Frici de performanld;
. O scald ce mSsoar[ arxietatea total[;
. Doi indici majori (Indicele Tulburirilor Anxioase qi Indicele de lnconsisten!6).
Testul State-Trait Anxiety Inventory (Form C)
Chestionarul este compus din scale separate, de auto-evaluare, care mf,soard dou[ falete
distincte ale anxietdlii: anxietatea ca stare (S-Anxiety) qi anxietatea ca trds[turd (T-Anxiety).
Inventarul STAIC este similar din punct de vedere al construcliei gi stnrcturii cu In-
ventarul STAI, care mssoar6 anxietatea adolescenlilor qi adullilor. Chiar dac[ este folosit in
mod special pentru evaluarea anxietdlii copiilor cu vdrsta intre 9 qi 12 ani, STAIC poate fi
folosit qi pentru copiii cu v6rstS mai mic5, ce au abilit[li de citit medii sau peste medii, ca qi
pentru copii mai mari ca v6rst[, dar care au aceasti abilitate dezvoltatd sub medie.

3.5. Teste de aptitudini


Standard Progressive Matrices - SPM (J. Raven, J.C. Raven, J. H. Court)
Testul a fost construit pentru evaluarea inteligenlei persoanelor cu vflrsta cuprinsi in-
tre 6 qi 80 de ani Ei a fost adaptat in peste 60 de culturi, av6nd indicatori psihometrici care
atestl valoarea sa in evaluarea inteligenlei. Testul permite o m[surare exactS a proceselor in-
telectuale ale copiilor qi adullilor, fiind alcituit din 5 serii a cdte 72 itemi, care cresc progresiv
in dificultate.
SPM este alcdtuit din cinci seturi sau serii de imagini i diagrame lacunare, in care
apar modificiri seriale simultan in doud dimensiuni. Fiecare diagrami are o parte lips6, iar
persoana testatd trebuie si o identifice intre alternativele de rispuns care ii sunt oferite.
Testul este alc[tuit din 60 de itemi organizalr pe cinci serii (A, B, C, D qi E) a cdte 12
probleme. in cadrul fieclrei serii, solulia primei probleme este c6t se poate de evidentd. Solu-
liile la problemele care urmeazd seb'azeazd pe strategiile care au condus la g[sirea soluliilor
precedente qi devin din ce in ce mai dificile. Ordinea itemilor oferi antrenamentul necesaf,
inlelegerii metodei de lucru.
3 Cele cinci serii ofer[ cinci oporfunitdti de a deprinde shategia necesar[ rezolvdrii
roblemelor ;i cinci evalulri progresive ale aptitudinilor intelectuale ale individului.
tr Testul cuburilor - Kohs (4-59 ani)
Testul Kohs, al cuburilot este una dinhe principalele metode de screening al abilitdli-
urr cognitive, Este una dintre probele timpurii qi totodatd una dintre primele metode care
lbordeazi aceastd tem6, av0nd o vechime de aproape un secol.
& Testul se foloseEte ca prob[ de sine stdtitoare, dar qi ca probd incorporatd in multe
fintre bateriile comprehensive de testare a inteligenlei.
A Kohs se remarc[ gi prin rapiditate: cea mai mare parte a testdrilor, mai ales afunci
6nd scopul este intr-adev6r cel de screening, se incheie sub 25 de minute. Deqi are o fidelita-
te excelenti, testul nu a fost gdndit pentru a oferi o evaluare a abilitetii cognitive si, ca atare,
fezultatele sale trebuie sd fie considerate orientative.
i. Bateria de Teste NEPSY (Korhnan, Kirk & Kemp, 1998)
d NEPSY este un instrument de diagnozd neuropsihologicd pentru grupul de vdrsti 3-
2 ani. Testele pun in legituri frrncfionarea neurologicf, qi cea comportamentald. Se urmdreg-
3 in ce misurb se reflect[ in comportamentul copilului dezvoltarea sa neurologici.
NEPSY evalueazb cinci domenii: Atenlie i Funclii executive, Limbaj, Funclii Senzo-
Co-Motorii, Procesare Vizual-Spafiald, Memorie qi invbtare. Totod.atS, instrumentul diferen-
aziintre profilul normal qi cel atipic de dezvoltare pentru fiecare domeniu in parte. Cele 27
sb teste ale bateriei pot fr folosite in combinalii variate, conform nevoilor copilului Ei intenliei
avestigative a psihologului.
d Se pot realiza mai multe tipuri de evalu6ri:
T r Evaluarea de bazd - oferd un profil general al dezvolt6rii. Se aplici toate testele de
I bazd in cele 5 domenii.
r Evaluarea extinsS - analizeazd deficitele cognitive specifice. Se administreazb toate
p testele debazd qi extinse intr-un domeniu.
& . Evaluarea selectivd - presupune alegerea unor anumite subteste din fiecare domeniu.
. Evaluarea completi - se aplicd toate testele din toate domeniile.
Testul DENVER II a fost dezvoltat pentru a fi utilizat cu copii aparent normali, intre
aqtere qi v6rsta de 6 ani. Testul este administrat prin evaluarea performanlei copilului la un
urrdr de sarcini potrivite din punctul de vedere al vdrstei sale. Testul este util in mod special
revaluarea qi identificarea unor posibile probleme la copiii asimptomatici, dar qi pentru con-
.. flnarea, pebaza unui instrument obiectiv, a anumitor suspiciuni la care s-a ajuns in mod in-

}itiv, precum qi penku monitorizarea copiilor care au fost identificali ca fiind in situalii de
, sc pentru probleme de dezvoltare, cum ar fi de exemplu cei care au trecut prin dificult[1i
rftrinatale.
L DENVER II nu este un test de IQ qi nici un predictor definitiv al abilitdfi adaptative
3tr intelectuale viitoare. Testul nu a fost dezvoltat pentru a genera etichete diagnostice, pre-
qirm cele de dizabilitate de inv6lare, afecfiune a limbajului sau afecliune emo,tional6, qi nu ar
pbur sd fie niciodatilatllizat pentru a substitui o evaluare diagnosticd sau o examinare fizic6.
Sstul a fost dezvoltat pentru a compara performanla unui copil la o varietate de sarcini cu
[a altor copii de aceea;i vdrsta.
?
DENVER II const[ in 125 de sarcini (itemi) aranjate pe formularul de testare ?n patru
secliuni, cu scopul de a evalua copilul in urm[toarele arii sau firnclii:
r Personal-Social: interacliunea cu alte persoane Ei capacitatea de a avea grijd de pro-
priile nevoi (25 itemi);
r Motor Fin-Adaptativ: coordonare ochi-m0n5, manipularea obiectelor mici si rezolva-
rea de probleme (29 itemi);
. Limbaj: atzul,infelegerea gi utilizarea limbajului (39 itemi);
r Motor Grosier: statul jos, mersul, sdritul gi in general miqc[rile care implicS muqchii
mari ai corpului (32 itemi).
De asemenea, testul include cinci itemi de comportament in timpul testdrii, care sunt
completali dupd administrarea testului. Evaluarea comportamentului copilului in acest mod
ajuta specialistul sa evalueze in mod subiectiv performanla qi comportamentul general al co-
pilului, oblinflnd astfel un indicator grosier al felului in care copilul i;i utilizeazd abilitafile.
WNC-IV
Scala de hrteligen!5 Wechsler pentru Copii - edilia a paha (Wechsler Intelligence
Scale for Children - Fourth Edition) este un instrument clinic, administrat individual, care
evalueazd abilitatea cognitiv[ a copiilor cu v6rste cuprinse intre 6 ani qi 0 luni ;i 16 ani Ei 11
luni (6:0 - 16:11). Scala WISC-[V oferd scoruri compozite ce reprezint[ funclionarea intelec-
tual[ in domenii cognitive specifice (ex.: Indicele de inlelegere verbal6, lndicele Rafionamen-
tului perceptiv, Indicele Memoriei de lucru ;i Indicele Vitezei de procesare), dar oferi qi un
scor compozit ce reprezintd abilitatea intelectuald general[ a copilului (ex.: Coeficientul de
inteligen!6 total).
Bazatdpe teorii recente din domeniul psihologiei cognitive, suslinutd de cercetdri clini-
ce rezultate ale analizelor factoriale, WISC-IV oferd o misurd a funcliondrii intelectuale ge-
qi
nerale (Cm), respectiv permite analiza a patru indici cognitivi: Indicele inlelegerii Verbale
(IIV), Indicele Ralionamentului Perceptiv (IRP), Indicele Memoriei de Lucru (DvIL) gi Indicele
Vitezei de Procesare (IVP). ln plus fat6 de subteste qi scorurile compozite oferite de indici, mai
este posibilS calcularea unor scoruri adilionale procesuale, care ofer6 informafii detaliate despre
performanla copilului. Nu este nevoie de proceduri de administrare suplimentare peffiu a obfine
aceste scoruri procesuale.

4. Evaluarea copiilor qi adolescenfilor cu metode proiective


Testele proiective sunt instrumente ce se folosesc pentru a evalua sdn5tatea psiholo-
gici qi emofional[ a copilului Ei adolescentului. Acestea sunt bazate pe presupunerea ci oa-
menii proiecteaz[ sentimentele lor inconEtiente Ei aspecte ale personalitdlilor lor cdnd rdspund
la stimuli ambigui. Clinicienii folosesc des testele proiective cdnd existd intrebari cdrora nu li
s-a dat un rispuns, inhebdri cu privire la comportamentul copilului sau legate de sentimentele
fald de o situalie.
Copilul i adolescentul exprimd cu ajutorul metodelor proiective caracteristici ale
funcliondrii sale psihologice de care nu este in mod necesar con;tient. Aceste caracteristici
pot cuprinde conlinutul (fantasme, preocupiri personale, afecte dominante) sau forma g6ndi-
rii (organizare, nivel de elaborare, incoeren![ etc.), fantasme sau afecte. Din aceastl canzd,
metodele proiective merg mult mai departe dec6t scalele de auto- qi hetero-evaluare, cu con-
dilia ca subiectul testat sd nu fie prea inhibat sau prea agitat.
Atunci c6nd folosegte tehnicile proiective, evaluatorul trebuie sb lind cont de urma-
barele recomanddri:
rdspunsurile copiilor / adoles-
- Evaluatorul poate influenla at6t conqtient cat $i incon;tient
cen{ilor la tehnicile proiective.
pentru a evita acest lucru, este indicat ca, pe parcursul testf,rii, evaluatorul si aibd o
prezegd,stimulatoare, dar neutrd, din punct de vedere al
judecirii rispunsurilor 9i al reac[iilor
Lmolionale, qi s5 respecte instructajele standardizate specifice fiec6rui test'
- Rdspunsul la test este simbolic.
Termenul ,,simbolic" este folosit in sensul dezvoltat de Jung, acela al ,,expresivit[1ii
creativ-proiective". Conlinuturile astfel activate se vor proiecta pe ansamblul de stimuli
exte-

riori, iarr[spunsul va fi marcat de aceste conlinuturi inconEtiente c[rora Eul subiectului va


probe, rdspunsul
incerca sd le dea un sens adaptativ fa!6 de real. De asemenea' pentru unele
va fi influenlat qi de nivelul de dezvoltare al unor abi[tAfl, in special cea verbal6. Se poate

spune c6 rdspunsul subiectului este o structuri complex[ care poate fr


analizatil din perspecti-
vaunei polisemantici.
in interpretare, evaluatorul trebuie lind cont de datele din anufi)neza copilului / adoles-
sn
gi emofionali.
centului, de situalia lui prezent[ de via!5, de nivelul lui de dezvoltate cogrritivi
este legitim a infera un
- Dupd cum atrdgeau atenlia D. Anzieu ;i C. Chambert, (1991), nu
interpretare nu este
diagnostic plecdnd de la o singurd aparilie a unui semn patognomonic' O
valid[ decAt dacS ea este suslinutd de mai multe manifestdri congruente'
Lu6nd in calcul mobilitatea gi inconstanla psihicului infantil, se recomandd folosirea
psihic[.
a dou[ probe proiective, care s[ pun[ in eviden![ diferite falete de funclionare

4.1. Metode proiective utilizate in evaluarea copiilor / adolescen,tilor


Testele Proiective de desen
permite sd
Dupd Buck qi Hammer (1969), dintre toate tehnicile proiective, desenul
straturile cele mai profunde ale
se treacd sub defense qi s[ se acceadl dincolo de acestea, la
pulsiunilor.
personalitalii. Mai mult, desenul in culori rcveleazbnucleul fundamental al
Desenul este, astfel, dinffe toate testele, cel mai sensibil la modificdrile
psiho-
cu acelea
patologice ale personalitAtii Ei este util sd se compare rezultatele la testele
de desen

ale altor tehnici folosite. Autorii citali considerd cd, dacdla testele
de desen apare un nivel
permite si se puni un
mai pulin perturbat ca la Rorschach, TAT, Povestiri etc', aceasta
proces patologic, desenele
prognostic mai optimist decdt in caz cantrar. in cursul evolu{iei unui
se degradeaza primele. Ele vor fi, din contrd, ultimele
care se modifica in caz de ameliorare'
Buck a enunlat trei principii de interpretare a desenelor:
r qi la asocia{iile fb-
Interpretarea trebuie s5 se refere sinnltan la elernentele desenului
cute de subiect. Acestea sunt necesare pentru inlelegerea desenului.
r Fiecare element trebuie studiat in relalie cu structura globalb a desenului.
. Rezultatele analizei trebuie raportate la datele istorice sau analnnezice
ale subiectului.
plecand
Din corelare a analizeielementelor din desen cu povestea tealizatb de subiect,
de la desen qi datele din anamneza, evaluatorul desprinde ipotezele
diagnostice. Cele mai uti-
Familiei'
lizate sunt: Testul Desenul Persoanei, Testul Cas6-Copac-Persoan6, Testul Desenul
Testul Desenul Persoanei
in cadrul acestui test, copilului i se cere si deseneze o persoand. Acest lucru furni-
zeazd indica\ii despre felul in care copilul se priveEte pe el insuqi. Apoi, i se cere copilului sd
povesteasci despre aceast6 persoand desenatd, ghiddndu-se dupd o serie de intrebIri adresate
de evaluator.
Dupd Aubin, desenul copilului ne oferS:
. fie o imagine a lui insqi, a$a cum se simte a fi;
. fie o imagine a cum ar vrea el sd fie;
. fie o imagine despre cum refuz[ si fie;
. fie o imagine justificatoare (un tdndr delincvent deseneazd o persoani perceputd ca
negativd, care j ustificd propria sa agresivitate).
Aqadar, se cere prudenli in interpretarea desenului copilului. Cu cflt problemele sunt
mai profunde la cel ce deseneazd, ca atdt mai pulin el se accept[ ;i cu at6t mai pufin desenul
s[u ii va semdna.
Trebuie linut cont de varia{iile observate in calitatea desenelor. Aceste varialii surt
foarte importante la copiii mai mici, la adolescenli, la cei care sunt ambivalenli, ezitanli, ca gi
la cei care rrmeazd psihoterapie. Desenul persoanei este foarte sensibil la starea afectiv[ cea
mai profund[, cea mai prospectivi a persoanei.
Testul CasI - Copac - Persoani
in anul 1948, Buck a introdus tehnica C-C-P, administrdnd tehnicile ce implicd oferi-
rea unui creion;i o foaie albd cu instrucliunile de a desena o casa, un copac, o persoan[. De-
senarea unei persoane rdmAne la final, pentru ca este foarte probabil cE acest lucru ar duce la
asocieri conqtiente. Interviul ulterior ii oferd copilului oportunitatea de a-qi descrie desenul ca
reactie la o serie de intrebdri specifice: ,,A cui este casa?"; ,,C6!i ani are persoana?". Elemen-
tele specifice - copacul, casa qi persoana au fost alese deoarece:
a) sunt familiare chiar gi copiilor mai mici;
b) copiii au fost mult mai dornici sd le accepte pe acestea in detrimentul altor elemen-
te sugerate drept obiecte pentru a fi desenate;
c) ele par a stimula mai liber qi mai sincer verbalizarea dec0t alte elemente (Buck,
r 948).
Testul aduce informalii legate de stadiul de integrare a personalitSlii, maturitate qi
eficacitate. Ordinea celor trei desene este aleas[ finAndu-se cont cd avem de-a face cu o difi-
cultate psihologicd gradualE, desenul copacului ;i al persoanei pdr6nd sd aduci cele mai multe
rdspunsuri personale.
Desenul casei tinde sd solicite informa{ii privind casa examinatului qi dinamicile in-
terpersonale experimentate in interiorul familiei. Desenul copacului ar fi asociat cu rolul in
via!6 al persoanei sau cu capacitdlile sale de a obline risplata de la mediu. Copacul pare si
reflecte sentimentele inconEtiente f4a de sine (pozitive sau negative). Desenul persoanei pare
sE stimuleze sentimentele congtiente privind imaginea personali ;i conceptul de sine ati.t fr-
zic, cdt qi psihologic. Poate, de asemenea, st6rni emofii legate de relaliile interpersonale qi
tinde sd releve sentimente despre sinele ideal.
Orice interpretare specificd trebuie s[ fie frcuti dom in contextul combindrii tuturor fac-
torilor din test, coroboraf, cu date din istoria clinicq probleme prezente qi alte date din evaluare.
Testul Desenul Familiei
Testul Desenul Familiei a fost publicat de Louis Corman, sub denumirea ,,Testul de- :

senul familiei in practica medico-pedagogic5", in 1967. Instructajul incepe cu indemnul:


-DeseneazS-mi o familie, aEa cum !i-o imaginezi tu". Se poate adluga: ,,Deseneazi tot ceea
ce wei, persoanele dintr-o familie qi, dacd vrei, obiecte, animale."
Maniera in care se realizearA desenul conteazd aproape tot at0t cdt rezultatul final. De
rceea, se observd cu atenlie si se noteazS:
. cdt de inhibat este copilul;
r in ce ordine deseneazi persoanele in familie;
' c6t timp acordd realizdii unui personaj, grrja pentru unele detalii sau tendinta obse-
dantd de a reveni asupra unuia anume;
r comentariile verbale pe care le face in timpul desen[rii.
I se cere apoi copilului sd creeze o poveste despre fiecare familie desenatS. I se pun
-fotebdri
de genul: ,,unde sunt ei?", ,,Ce fac ei acolo?" ,,Descrie-mi toate persoanele, incep6nd
cu prima pe care ai desenat-o!" De asemenea, se adreseazl intrebari legate de rolul in familie
qi v0rsta fiec[rui personaj din desen, incercind aJ determina pe copil sd-;i exprime preferin-
ple afective pentru unii sau pentru alfii.
intrebari care se adreseaz6 copilului:
1) Cine este cel mai driguf (amabil) in aceasta familie?
2) Cine este cel mai pulin drAguf dintre to!i?
3) Cine este cel mai fericit?
4) Cine este cel mai nefericit?
Pentru fiecare rdspuns, intrebdm: ,,Care este motiwl pentru care spui asta? I De ce?"
5) Tu pe cine preferi in aceastd familie?
intreUari circumstanfiale :

6) Daca tatel teu propune o cilEtorie cu ma;ina, dar nu este loc pentru toata lumea,
cine este cel care va rdmine acas[?
Sau:
Un copil nu a fost cuminte. Cine este acesta? Ce va primi el ca pedeaps[?
intrebare pentru a stabili cu cine se identificd copilul:
7) Presupunflnd ca tu faci parte din aceasti familie, care ai fi tu? Dac[ copilul ezit6,
se poate ad[uga: ,,Ne jucdm cd faci parte din aceastd familie, fii cine wei tu!" C6nd copilul qi-a
ales un personaj de identificare, este intrebat de ce l-a ales pe acela.
in cazul in care copilul qi-a desenat propria familie, el s-a ilustrat in desen. Cu toate
acestea, este intrebat: ,,Ce alt personaj ai dori sdfii dintre cei din familia ta?"
Se urmdresc reacliile afective in timpul probei. La terminarea desenului, copilul este
intrebat dac[ este mullumit de ceea ce a realizat. Apoi este intrebat cum ar proceda daci ar
frebui si mai deseneze o dat[.
Interpretarea desenului se face dup[ trei niveluri de analizd: grafic[, formali qi de
conlinut.
Acest test oferi ipoteze valoroase privind modul in care copilul iqi reprezinti relaliile
dintre membrii familiei, despre persoanele vaLoizate qi mai pulin valorizate, despre persoane-
le cu care se identific[ copilul, despre tipul de legituri emolionale dintre membrii familiei.
81
4.2. Testele de completare de poveqti qi testele de apercepfie tematici ce pot fi aplicate
la copii gi adolescenfi
Testul fabulelor Duss - completare de poveqti
Testul Fabulelor a fost elaborat Louisa DUSS (1971), cu scopul de a futniza o tehni-
c[ simplificatl qi rapidd de examen al distorsiunilor psihice din perspectiva psihanalizei l]eu-
diene, pentru copii 9i adu[i. Sunt incluse 10 povestiri care nu au final, iar copilul trebuie sd le
completeze aqa cum iqi doreqte el.
Din interpretare, se pot desprinde urmdtoarele teme:
. Fixarea copilului fa![ de unul dintre pirinlii sdi sau, din contr[, independenla sa.
. Informatii in legdtur[ cu teama de abandon a copilului Ei cu sentimentul de incredere
sau neincredere pe care il are in relalia cu p6rinlii sii-
. Gelozia fatd de apropierea pdrinlilor.
. Complexul de inldrcare Ei complexul fratem.
, Agresivitate, dorinti de moarte, culpabilitate, auto-pedepsire. Pot fi scoase la lumini
qi temerile copilului in legbtur[ cu pierderea unui membru din familie.
. Complexul castririi.
. Complexul posesiv Ei incdp6!flnat - Complexul anal-
. Complexul lui Oedip.
Testele de apercepfie tematicl aplicate copiilor;i adolescenfilor
Specificitatea probelor de apercepfie tematic[ la copil
Materialul acestor teste este compus din planqe cu desene, care au un anumit grad de am-
biguitate. Tehnicile de apercepfie tematicS soliciti at6t planul percepiv, c6t qi pe cel proiectiv.
Noliunile de conlinut manifest ;i conlinut latent devirt prelioase in analiza materialu-
lui ob{inut prin testare, deoarece ele permit inlelegerea, pe de o parte, araportului copilului cu
realul, prin izoiarile mai mult sau mai pulin importante ale percepliilor sale, ;i, pe de altd par-
te, modurile de organizare a conflictelor reactivate prin situaliile prezentate.
Conlinutul manifest al planqelor se refer[ la stimulii percepuli in planq[. Materialul
din testele tematice, obiect real, concret, este investit cu semnificaliile aduse de copil in func-
lie de subiectivitatea sa qi de imaginarul s6u, fdrd s6-qi piardd calitatea de obiect real. Conli-
nutul manifest al materialului pune in evidenld capacitdfile copilului de ancorare gi adaptare
la real. Se pune la incercare inserlia copilului in realitate, care se manifestd printr-o adecvare
a reprezent[rilor evocate cu imaginile propuse. Se fine cont, in evaluarea acestei aptifudini, de
vfirsta copilului qi de nivelul lui de dezvoltare psihic[.
Ambiguitatea Ei slaba structurare a desenelor acceseazd mecanismele proiective care
deschid c6mpul de expresie a subiectivitSlii indiyiduale, vizdnd qi originalitatea copilului.
Fiecare planEd are scopul de a activa un anumit material latent din psihicul copilului. Cunoaq-
terea conlinutului latent al testului constituie un pivot in jurul c[ruia clinicianul sesizeazil
mi;cdrile proiective qi adaptative care servesc ca supofi gi urzeald pentru dezvolt[rile imagi-
nare, fantasmatice qi afective ale fiec5rui copil. Pentru copil, este mai mult sau mai pulin uqor
de stabilit o armonie intre cele doui tipuri de procese distincte qi uneori divergente.
Didier Anzieu qi Catherine Chambert (1961) considerd cd extragerea datelor este
mult mai complexd decdt la adult. Exist6 riscul de a adultomorfoza, cdnd trebuie apreciate
caracteristicile formale ce sunt specifice materialului adus de citre copil. in interpretare, tre-
buie linut cont de dinamica schimbirilor prin care trec copiii qi adolescenlii.
Obiectivele testelor de aperceplie tematic6 pot deci sd se defineascl in relalie cu stu-
diul modului de a fi in lume al copilului, in aceastd dubld conftuntare cu excitan{ii interni Ei
extemi. Examinatorul trebuie s6 sesizeze cum se situeazd copilul in raport cu aceste exigenle,
ce organizare defensivi ii permite s[ le fac[ fap, in ce mlsur[ aceste otgatizdi sunt
eficiente
qi favorizeaz[ o firncfionare relativ armonioasS qi echilibratS'
Fir[ s6 se poati edifica un sistem de extragere a datelor atdt de precis ;i elaborat ca
pentru clinica adultului, putem s[ ne referim la marile categorii qi tendinfe care constituie ma-
t i""u orgurrizfuilor defensive viitoare, cu discrimindrile posibile intre mecanismele de ordin
nevrotic, psihotic sau comportamental (Anzieu, Chambert, 1991)'
, a. Testul de Apercep{ie Tematicl pentru Copii (C.A'T')
Autorii acestui test sunt Leopold Bellak 9i Sonia Sorel Bellak (1964).
Materialul testului include 10 planqe pe care sunt desenate animale. Acestea ii sunt

prezentate pe r6nd copilului, care este rugat si i;i imagineze povestiri cu personajele de
pe
gi un final. in cazul in care co-
d*Ea. Fiecare povestire trebuie s5 aibi un inceput, un mijloc
pilul povesteEte cu dificultate, evaluatorul ii poate adresa intrebdri prin care s5-l incurajeze s6
.r*lir"r"asocialii, avflnd insn grijd si nu-i influenleze rdspunsurile. Testul C.A.T' se aplicd la
copii cu vOrste cuprinse intre 3 qi 10 ani.
Interpretarea C.A.T. in concep,tia lui L. Bellak (1949,2002\
Bellak propune o interpretare a C.A.T. bazald pe teoria psihanalitic[. Autorul ofer[
m formular de analizd a poveEtilor, in care evaluatorul trebuie si urmlreasci urmdtoarele
aspecte, in cazul fiec[rei povestiri:
a. Identificarea temei PrinciPale
b. Eroul princiPal
c. principalele nevoi qi pulsiuni ale eroului. Aceste nevoi pot reieqi din analiza:
- Comp ortamentului eroului
- Personajelor, obiectelor Ei circumstan{elor introduse
- Personaielor, obiectelor ;i circumstan{elor omise
d. Concepfia asupra mediului inconjuritor
e. Personajele secundare, cine sunt qi cum sunt ele prezentate in povestire
f. Conflictele semnificative care apar in povestiri
g. Natura anxiet[lilor
h. principalele defense pe care le foloseEte eroul penku a se ap6ra de anxietifi ;i
a face

fali conflictelor
i. Adecvarea supra-eului manifestata ca,,pedeaps6" pentru,,crim6"
j. lntegrarea Eului
K. Finalul Povestirii
La final, se face o sintez[ a interpretirilor fiec[rei povestiri qi se extrag ipotezele
diagnostice.
b. Testul de Apercepfie Tematica pentru Adu[i (T'A'T')
Forma defrnitivb a testului T.A.T. a fost publicat[ de Murray in 1943, impreuni cu
celui
manualul de aplicare utilizat qi astSzi. Termenul de apercepfie este preferat de Murray
noului conlinut
de proieclie. Conceptul este preluat de la Herbart gi este definit ca intlrirea
qi
perceptiv de c6tre con{inutul anterior. Este procesul prin care experienfa noui este asimilatd
83
transformatd prin prisma experienlei trecute a fiec[ruia. Este o interpretare, dind un sens ex-
perienlei.
Descrierea materialului testului
Materialul testului constd in 30 de imagini in alb-negru Ei o planE[ complet alb6.
Imaginile sunt constituite din desene, fotografii, reproduceri ale unor tablouri sau gravuri ne-
cunoscute. Considerflndu-se c[ proieclia se rcalizeaz6 mai complet atunci cdnd personajul
este de acelaqi sex Ei apa{ine aceleiasi perioade de vdrst6 ca qi subiectul, imaginile conlin
personaje de diferite vdrste, de sex masculin qi feminin. Acliunile in care sunt angajate perso-
naiele pi expresiile felelor lor sunt redate intr-un mod ambiguu, astfel incdt imaginile sd poatd
fi interpretate prin prisma trebuinfelor, intereselor, emoliilor, conflictelor caracteristice peri-
oadei de vfirstd a subiectului gi experienlei lui de via!6.
Din cele 31 imagini, 10 sunt valabile pentru toate categoriile de vflrst[, iar celelalte
au un caracter specific. Astfel, se alcdtuiesc 4 seturi a c6te 19 ilustra{ii, plus planqa alb6, care
se utilizeazdin examinarea fetelor, b[iefilor ce au de la 4 ani dupd Munay, dupi alli autori de
la 7,8 sau 10 ani la 14 ani;i a subieclilor de sex feminin / masculin care au mai mult de 14
ani. Fiecare set este divizatin serii a c6te 10 planEe; imaginile seriei a doua (9 + planqa albd)
sunt mai ambigue, confuze, mai dramatice decAt cele din prima. Degi aplicarea clasicI inclu-
de toate cele 20 de plange, in practica actuali sunt utilizate 10, de obicei asamblate in funcfie
de imaginea pe care psihologul qi-o face despre problematica subiectului. Diferili autori con-
sideri semnificativi utilizarea doar a unora dintre planEe.
Interpretarea propusfl de L. Bellak
Conlinutul povestirii scoate la iveali, de obicei, atitudini, fantasme, dorinle, conflicte
inconqtiente, imaginea subiectului despre lume. Structura povestirii reflectS sentimentele,
presupoziliile subiectului fal6 de lume Ei defensele acestuia. Fiecare povestire creati de subi-
ect este analizatl, cu atenlie, pentru a dezv6lui nevoile, atitudinile qi pattern-urile de reacfie
ale subiectului. Printre aspectele puse in eviden!6 inanalizaplanqelor, se num[ri:
' nevoile qi pulsiunile subiectului;
. conceplia sa despre lume;
. conflictelesemnificative;
r natura anxietSlilor;
. principalele defense utilizate de subiect impotriva conflictelor ;i ternerilor;
. adecvarea Supraeului, mdsura in care acesta se manifestS in mod mai mult sau mai
pugin punitiv;
r integrarea Eului subiectului.
Interpretarea protocolului de T.A.T. in yiziunea lui Djaouida Petot (2005)
Djaouida Petot (2005) crede cd, in practicd, este aproape intotdeauna suficient qi mult
mai rapid si se procedeze la o analizd a conlinutului centrat pe temele cele mai revelatoare
din punct de vedere clinic. Nu este vorba, in fapt, decit de un mod simplificat de a utiliza me-
toda clasici recomandatd de creatorul instrumentului, Harry Murray (1950).
Autoarea iqi conduce analiza dupi trei sau patru rubrici. Trei sunt tematice:
1. Stilul relaliilor interpersonale Ei natura conflictului (determinate la fiecare planqd);
2. Temele complexuale (proiectii masive pe personaje inventate ale preocupdrilor Ei
afectelor copilului);
84
3' Tematici ce aduc sau confirmd informafii bibliografice (atunci c6nd
este canil);
Ultima rubricf, este formald:
4. cuprinde particularitEli de verbalizare sau stilur defensiv.
Realizarea raporfului de evaluare psihologicl
un raport de evaluare psihologicd ar trebui si vin[ in intdmpinarea nevoilor
cititorilor
rii, qi nu a celui care l-a scris.
Cititorul unui raport al copilului I adolescentului pot fi: pirinlii
copilului, personalul qcolii, un pedopsihiatru, tutorele copilului, un
medic pediatru sau un
idecdtor' Lewis (2002) subliniaz[ faptul c5, din catzd" cd motivele solicitdrii consultatiilor
snt diferite, conlinutul rapoartelor trebuie si difere.
Deqi poate fi dificil sd satisfacd nevoile tuturor potenlialilor
cititori ai unui raport,
cvaluatorul poate incerca sd faci acest lucru oferind (Braaten, Elren,
r una sau mai multe trimiteri concise la medici specialiqti; 2007):
' descrierea istoricului clientului intr-un limbaj cdt mai adecvat posibil (de ex.: pentru
pirinf, 9i / sau copil);
' descrierea rezultatelor evaludrii, folosind cdt mai pu{ine elemente
de jargon posibil;
r recomanddri care pot fi clar inlelese de citre majoritatea persoanelor
care yor citi ra-
portul.
Pagii realizirii raportului
de eyaluare psihologici
intocmirea raportului final de evaluare psihologic[ trebuie sd
urmdreasci mai multe
especte' Vom prezenta, mai departe, un model de raport de evaluare
psihologic[ care line
mnt de sugestiile Colegiului Psihologilor din Rom6nia qi ale mor autori importanfi
in dome-
riul evaludrii clinice (Rivas-vasques, 200 1, Lewis, 2002, Braaten, 20a7).
Titlul
qi data de pe raport
'
Se completeazd numele qi titlul evaluatorului, competen{ele academice,
adresa de
email, numdr de telefon, ;i, dac6 este necesar, numele supervizorilor,
numdrul licenlei.
- Se di un titlu adecvat raportului. Marea majoritate a titlurilor sunt compuse
din do-
ua cuvinte, unul care descrie activitatea sau disciplina qi unul care
descrie documentul : Disci-
plina / Activitate: Psihologic, psihosocial, psihoeducalional, educalional,
intelectual, perso-
wlitate, multidisciplinar etc. Tipul documentului: Evaluare, Raport, Sumar, plan,
Consultalie.
- Se menlioneazdtoate datele qi localiile interviurilor, testbrilor pi
evaluirilor.
Identificarea informa,tiilor despre client
Nume: numele complet al copilului I adolescentului
Alte informafii: adresa familiei, numirul de telefon
Data de naqtere Ei v0rst6 cronologici: luna, ziua, anul
Genul: feminin / masculin
$coala:numele qcolii
MAna cu care scrie: dreapta, stingd
Diagnostice anterioare
Gradul de familiarizare a copilului cu examinatorul: se mentioneazd
dacd copilul a
mai luat contact cu evaluatorul in alte contexte.
Unde / cum trriegte copilul: cu pSrinfii biologici, cu p[rinlii adoptivi,
cu bunicii bio-
logici, cu bunicii adoptivi, cu bunicii paterni, cu bunicii materni, doar cu
mama, doar cu tata.
Sosirea la evaluare
Copilul a venit insolit de mamd / tatd, pdreau apropiali sau distanfali.
Copilul este adus la cabinet de altcineva dec6t de p6rin{i sau de tutorele legal? Se
menlioneazS cine este aceasta persoanl qi de ce insolegte copilul.
Alte surse de informare pentru raport
Se descriu sursele de informalii care au fost consultate pentru raport inainte de pri-
mul interviu. Surse de informalii pot fi urmStoarele: mama, tatdl, bunica, bunicul, profesorii
sau diverse scale de mdsurare.
Confiden{ialitatea
Limitele confidenlialit5lii vor fi menlionate pdrinfilor ;i copilului. Se va discuta din
timp toatd procedura si se va menliona pbrinlilor cd vor primi la final raporhrl de evaluare.
Pdrinfii trebuie s[ inleleagd ce li se spune qi ca atare s6 accepte posibilitatea realizSrii unor
evaludri ale copilului de citre alli specialiEti. Copilul i adolescentul inlelege qi acceptb s5 ia
parte la evaluare.
Motivafia evalulrii din care derivi obiectivele evaluirii
Se noteazS motivaliile in limbajul clienfilor, de obicei al p[rinlilor, dar gi al copilului,
in funcfie de vdrsta Ei abilitalile sale cognitive. in cazul in care copilul / adolescentul este tri-
mis la evaluare de c6tre un profesor sau un alt specialist, se noteazb acest lucru, precum qi
motivele trimiterii.
Informafii de fond
Sunt notate informalii pertinente privind istoricul copilului, informalii preluate din in-
terviurile luate pdrinlilor copilului, profesorilor sau altora, ca de altfel qi din evaluari anterioare.
Descrierea instrumentelor de evaluare folosite
Se trec in ordine instrumentele de evaluare folosite, iar pentru testele de evaluare psi-
hologicd, se trece anul etalondrii lor in Romdnia.
Interpretarea datelor evaluirii
Sunt notate aici observaliile din timpul evaludrii, rezultatele instrumentelor de psiho-
diagnostic. Este util sd se discute rezultatele evaluirii pe domenii:
- Planul dezvoltdrii cognitive
- Planul afectiv
- Planul relalional
- Planul familial
Concluziile evaluirii
Interpretarea rezultatelor aplicirii diverselor metode de evaluare psihologic[ conduce
la stabilirea unor ipoteze diagnostice. Propoziliile prognostice sunt foarte rar int6lnite in ra-
poartele copilului ;i adolescentului. Tipic pentru ei sunt sugestiile referitoare la ce ar trebui sd
se agtepte din partea lor in viitorul apropiat din punct de vedere academic, social gi familial.
Recomandlri
Seclirurea ,,Recomand6ri" este uneori cea mai importanti rubricd a raportului. Princi-
palul scop al evaluirii este sI determine c0t de bine se intervine in cazurile particulare. Se
indic5 tratamentele care au fost gdsite ca fiind bune pentru diferite tulburari. De asemenea, se
va fine cont de faptul cd fiecare copil este unic gi recomanddrile alese trebuie sd reflecte pat-
tern-urile de slSbiciure qi putere ale fiecdrui copil.
Semnitura
Sunt trecute gradul qititlul profesional, impreunf, cu numele qi semnitura.
, Stabilirea recomandlrilor finale
. Secliunea ,,Recomandiri" din raport cuprinde modahtali specifice de solulionare a
Iematicii sesizate prin raportarelarczultatele evaluirii. in aceasta secliune, evaluatorul
strategii qi intewenlii menite sd faciliteze schimbarea qi s6 conduci la oblinerea
rezultate mai bune pentru persoand. Deoarece evaluilrile sunt solicitate dintr-o varietate
motive, diferite moduri de evaluare vor necesita diferite tipuri de recomandSri. ln plus,
ontextul in care se desffi;oari evaluarea, cum ar fi qcoa16, cabinet de psihologie, centru de
msiliere vocalional6, va influenfa tipul gi numdrul recomanddrilor.
Ca qi in alte secliuni ale raportului, inainte de a scrie recomandSrile, evaluatorul tre-
hrie sd ia in considerare toate informafiile iniliale, incluzdnd motivalia evaluirii, orice infor-
nafie de bazi relevantl, toate comportamentele observate qi rezultatele test[rii.
E.O Lichtenberger, N. Mather, N.L. Kaufman qi A.S. Kaufman (2004) sugereaz6 ca,
foredactarea recomanddrilor, si se respecte urmdtoarele principii generale:
r centrare pe aspectele de interes
. localizarea recomandbrilor in raport
. gradareacomplexitdlii recomand[rilor
. controlul numirului de recomandiri
. specificitatearecomandirilor
' natura prescriptiv6 a recomanddrilor
r poten{ialul de implementare a recomanddrilor
. planificareaorganizirii qi introduceriirecomand[rilor
1) Interesulrecomandlrilor
De cele mai multe od, un copil / adolescent este evaluat deoarece se confruntd cu
mrrmite dificultafl Ei are nevoie de intervenlii psihologice, educalionale sau comportamentale
pentru a valorifica mai bine experienla. in aceste carutt, majoritatea recomanddrilor se adre-
seazd unor arii specifice de preocupare. Scopul este selectarea unor modalitili Ei intervenlii
ryecifice fiecSrui copil / adolescent.
in plus fa!6 de referirea la preocupSrile legate de comportament, personalitate sau ac-
livitatea academici, recomandirile ar trebui sa fie fbcute gi in raport cu punctele tari ale per-
soanei. E.O. Lichtenberger (2004) atrage atenlia c[ punerea accentului doar pe dificult[li poa-
re creqte perceplia negativd a persoanei asupra procesului de evaluare, precum qi asupra pro-
priei persoane Ei a situaliei prezente.
Chiar qi in cazurile copiilor / adolescenlilor cu o funclionare cognitiv6 sc[rut[, reco-
manddrile pot viza competenfele. Recomanddrile referitoare la prurctele tari se pot cenha asu-
pra modului in care copilul / adolescentul ar putea s6-qi foloseasci abilitetile bine dezvoltate
pentru a creqte succesul personal, academic sau vocafional.
Recomandirile pot incepe Ei prin prezentarea lucrurilor pe care copilul / adolescentul le
pate realtzain prezent, pentru ca, ulterior, sd fie realizat[ recomandarea educafionali adecvat[.
2) Localizarea in cadrul raportului
in mod obiqnuit, secliunea ,,g.ecomanddi" urrneazi dupd ,,Rezultatele testirii qi in-
terpretare" saU dupl ,,Diagnozd" ;i ,,Sumar". Ca o regulE general[, recomandlrile se scriu
doar in secliunea de ,,Recomand6ri".
3) Complexitatea recomandirilor
Ca qi celelalte secliuni ale raportului, recomanddrile trebuie sd fie uqor de inleles qi sd
se foloseasci o terminologie inteligibila pentru cititor.
Trebuie linut cont de urmitoarele aspecte:
r Recomanddrile care nu sunt clare vor fi ignorate.
r Prea multe sugestii intr-o singurd recomandare o pot face inutild.
. Este bine ca fiecare recomandare s[ fie urmatd de o descriere a modului in care ea
poatefi implementatd.
4) Numirul recomandirilor
Nu exista reguli skicte despre c6te recomand[ri sunt necesare sau adecvate. insl eva-
luatorul trebuie sd lina cont de urmf,toarele:
- Prea multe recomanddri pot copleEi un profesor sau pdrinte, pe cdnd prea puline pot face
raportul inutil, deoarece nu este oferitd o indrumare suficientd pentru a le putea indeplini.
- Num[ru] recomanddrilor depinde qi de complexitatea cazului. Acolo unde existd mai multe
probleme, raportul final poate conline c6teva pagini de recomand[ri. intr-un caz simplu, pot fi
necesare doar cdteva recomanddri.
- Scopul evaluf,rii va influenla Ei el numdrul recomanddrilor. Unui copil sau adult care nu a
mai fost evaluat niciodatd i se poate aplica o baterie complet6 de teste care include teste de
limbaj, cognitive, sociale, vocalionale, de personalitate. in anumite rapoarte, cu scop clinic
sau qcolar, recomandirile acoperd toate aspectele evaluate, astfel incdt sd se creeze programe
comprehensive de intervenlie. in alte rapoarte, recomandirile se fac doar referitor la ariile
critice de funclionare. intr-un context scolar, unde eligibilitatea pentru servicii educalionale
speciale poate fi o problemi, administrarea anumitor teste cognitive Ei gcolare, alAturi de tes-
tarea informali qi lucr[rile de la clasd pot fi suficiente. in aceasti situalie, sunt necesare pu!i-
ne recomand[ri, deoarece un tratament eficient este deja in aplicare.
- Anurnite rapoarte nu includ recomanddri. De exemplu, intr-o situalie EcolarS, evaluatorul
poate scrie ci recomandirile vor fi fEcute gi redactate de echipa educalionald odatd ce vor fi
integrate qi revizuite toate constat[rile.
5) Specifi citatea recomandlrilor
Rapoartele vor fi diferite Ei dup6 specificitatea recomanddrilor. Anumite rapoarte se
pot referi la intervenliile generale, pe c6nd altele pot include sugestii cu privire la tehnici qi
materiale specifice.
Recomand6rile generale ii permit persoanei care le va implementa sd aleagd strategiile
gi materialele adecvate. Recomanddrile specifice sunt frcute pentru a putea fi puse in aplicare,
fErd a mai necesita intreb[ri suplimentare referitoare la procedura folositd. Se recomandd ca
evaluatorul sd faci recomand6.ri specifice doar atunci cdnd are o bazd solidi in domeniu, are
cunoEtinle despre eficienla programului sau tratamentului Ei este familiarizat cu domeniul de
aplicare qi disponibilitatea serviciilor qi resurselor. Dacd. nu are suficiente cunoqtin{e in do-
meniu, evaluatorul indrumi persoana cdtre altcineva, cate va fi capabil sa ofere recomanddri-
le specifice (ex.: psihiatru, logoped, psiholog clinician, consilier vocalional).
6) Natura prescriptivi a recomandlrilor
Interesul recomand[rilor este orientat citre persoana evaluatS. Aceste recomanddri
sunt dezvoltate pornind de la informalii individuale Ei sunt ghidate de problematica tn catrz5..
in consecinli, recomanddrile sunt la fel de variate ca si persoanele evaluate.
' 7) Implementarea recomandirilor

' cand evaluatorul scrie recomanddrile, se presupune cf,


cineva le va urma qi le va pune
fo aplicare' Din pacate, stadiul de presupunere nu este
depigit de fiecare dat6. Recomandari
construite cu rnare griji pot ajrrnge intr-un sertar, fEri
a fi luate in seami.
Mai mult, este posibil
ca persoana nici mf,car sd nu le citeascf, dacl deja a decis cd raportul
evaluatorului nu este util.
h qcoli' o posibil[ lipsS de conexiune dintre evaluare qi interven{ie apare
deoarece profesorii nu
vid valoarea evaludrii dacd raportul nu confine recomanddri
prutti.", eficiente. in u""iuqi o,oo,
parinlii pot considera imposibild schimbarea mediului
de viala al copilului, dac6 asta sugereazd
evaluatorul' la fel cum un client nu poate sau nu este
dispus sd-gi schimbe modul de via1e.
, Motive pentru care recomandirile nu sunt urmate (Lichtenberger,
E.a.,2004)
Recomanddrile sunt:
. prea vagi
r nu sunt impirtisite cu personalul potrivit
r prea complexe
. prea lungi
' nepohivite pentru varsta persoanei sau pentru nivelul
abilitililor ei
r nu au fost inlerese de persoanele responsabile de
implementarea ror
. imposibil de implementat in mediu
. necesitd prea mult timp
r suntrespinse de client sau elev
Pentru a fi urmate ;i implementate, recomandirile trebuie s6 fie:
. prescriptive
. pozitive
. practice
,
posibil de implementat
' inainte de a scrie recomandirile, este bine ca evaluatorul
si afle dac6 persoana impli-
catii este dispusd qi le poate implementa. De exemplu,
un profesor este intrebat daca este dis-
pts s[ ofere asisten![ suplimentard unui elev, inainte sau
dupi ore. Daca evaluatorul wea s6
recomande un tip particular de terapie sau intervenlie,
verifici dacd pdrin{ii sunt dispuqi sd
urmeze gi sd plSteascd tratamentul.
8) Organizarea gi introducerea recomandirilor
' Recomand[rile sunt organizate dupi mai multe criterii:
r Dupd persoara responsabila cu impleme fltarea. Recomandrrile
pot fi fbcute direct
pentru elev sau citre profesorii, pdrinlii sau
consilierul elewlui. Formularea reco-
manddrilor va line cont de acest aspect.
' Dupd ariile majore ale perf'orman{elor cerute (consiliere,
citire, matematic6, limbaj,
comportament)' Ca o regul6 generali, recomandirile
se grupea z|t dupd categorii. in
anumite cantri, se plaseazi cele mai importante recomanddri
la inceput.
r
Fiecare recomandare este descrisi de la aspectele generale
cdtre cele particulare.
Anumite rapoarte cuprind recomanddri cu privire la
viitoarele evaluEri. Acestea sunt
de obicei frcute cSnd rezultatele evaludrii nu r6spund
complet problemei ridicate sau apar gi
elte probleme. in plus fa!6 de evarudrile in profrrnzime
recomanddri pentru o re-evaluare dupd o anumiti perioadd
qi cele
"1" "I,";;;;;il:;;;;
*r*
de timp.
89
5. Feedback-ul datplrintelui dupi evaluarea psihologici - Evaluarea colaborativi
CAnd evalueazi copilul I adolescentul, psihologul are permanent in minte ideea cd
acesta face parte din sistemul familial. in consecinlS, copilul / adolescentul este influenlat atdt
de ceea ce se int6mpli cu pdringii s[i in planul congtient qi cel incongtient, c6t qi de ceea ce se
intimplS la nivelul relaliilor familiale. Specialistul este provocat s[ descopere cdt ii aparfine
copilului din problema cu care se confruntd qi c6t aparline pirintelui sau pdrinlilor sdi. Alt
aspect dificil este acela de a-l determina pe p[rinte sI conqtientizeze;i sf,-qi asume ceea ce ii
aparline qi ce proiecteazdpe copilul sdu. Adesea, pdrinlii nu conqtientizeazdproblema sau nu
sunt preg[tili si o recunoascd qi nu transmit dec6t culpabilitatea cd nu sunt suficient de buni
in rolul lor de parinli. Culpabilitatea ii face sd se victimizeze qi le blocheazd at6t empatia cdtre
copil, cdt Ei flexibilitatea in gdsirea de solulii. Ca intr-un cerc vicios, victimizarea lor intretine
problema copilului / adolescentului.
Folosind evaluarea colaborativd (Finn, S.,i996, 2008), consilierul ii poate ajutl pe
p5rinli sd-si asume intr-un mod activ problema gi sd giseasc[ solulii. in evaluarea colaborati-
v6, pdrinfii sunt angajaji drept colaboratori in evaluarea copilului qi in gbsirea semnificaliei
rezultatelor evaluirii. CAnd aduc copilul la evaluare, pdrinfii vin cu povestea lor qi sunt atagali
de ea, rezistenli s[ o schimbe. Feedback-ul oferit de cdtre terapeut in urma evaludrii poate s6-i
ajute pe pbrinli qi pe copii sb dezvolte o noui poveste despre copil / adolescent.
Procesul dezvoltdrii unei noi povegti este un proces de schimb emofional intre eva-
luator qi pdrin!. Pentru pdrinfi, nu este u;or sd-qi asume altd poveste. Aceasta poate insemna
confiuntarea cu emoliile lor, cu conflictele lor de care se tem. Odatd scoase la ivea16 aceste
emofii, pirinlii trebuie asistali in a le rezolva, a le integra. Sunt momente in care copilul inte-
rior al p[rintelui iese la suprafa!6, iqi aratd vulnerabilitdfile. Aceastd etapda feedbackului poa-
te conduce uneori la intrarea p6rintelui in terapie sau la terapie de cuplu.
Schroeder, Hahn, Finn qi Swarur (1993) au demonstrat ci este mai probabil ca cliengii
s6 accepte gi sd fie afectali de feedback-ul evaluirii cAnd acesta este oferit in termeni apropi-
ali poveqtilor lor iniliale. Finn (1996) autilizat Nivelurile 1, 2 qi 3 ale feedback-ului pentru a
surprinde aceastd distincfie.
Ordonarea constatirilor evalulrii in planificarea feedback-ului oferit pirinfilor
(Finn,1996)
Rezultate de nivel l:
Constat[ri care verificd modul obignuit al pirinlilor de a gdndi despre copilul gi fami-
lia lor qi care vor putea fi acceptate usor in sesiunea de feedback. CAnd i se vor comunica
aceste informalii, pirintele va spune, in general: ,,Aceasta sund exact cum este copilul meu."
Daci este posibil, se prezinti mai multe constatiri de nivel 1 inainte de a trece la altele care
sunt mai pulin accesibile parinfilor.
Rezultate de nivel2:
Constatdri care modifici sau accentueazd modul obiqnuit al pirinlilor de a gdndi des-
pre copilul ;i familia lor, dar care sunt neplicute, deoarece ameninld stima de sine sau cele
mai apropiate credinle ale 1or. Cind i se comunicd aceste inforrnalii, pdrintele poate spune:
,,Nu am gAndit niciodata despre copil in acest mod, dar pot vedea cum se potriveqte ceea ce
spuneli dumneavoastrd. " Multe dintre sesiunile de feedback al evalu[rii ar putea fi compuse
din constatSri de nivelul 2-
Rezultate de nivel3:
Constatiri care sunt atdt de noi sau diferite de modul obiqnuit al pdrinlilor de a gdndi
despre copilul qi familia lor, cd vor fi probabil respinse in sesiunile de feedback. in
mod tipic,
constatirile de nivel 3 provoac6 at6ta anxietate pflrinfilor, inc6t ii va deterrnina pe acegtia si-gi
mobllizeze mecanismele defensive. Uneori, p[rinlii vor accepta constat6rile de nivel 3,
dacd
ei s-au simlit inleleqi qi susfinuli in sesiunile anterioare de feedback.
in oferirea feedbackului, Deborah J. Tharinger qi Stephen E. Finn (2008) recomandd:
' Evaluatorul sd inceap6 oferirea de feedback cu constat5rile de nivel l, s6 treaca
la ce-
le de nivel 2 gi apoi la cele de nivel 3.
' ill timpul acestui proces, evaluatorul il va angaja in mod consistent pe p6rinte, cer6n-
du-i si confirme, infirme, sau sd modifice rezultatele, mai degraba dec6t ca el sE ac-
cepte pur qi simplu feedback-ul ca pe un adevdr absolut. Ori de cdte ori
este posibil,
evaluatorul ar trebui sd incerce sd solicite pdrinlilor exemple din viala reald, care
il
vor ajuta sd lege de realitate constatirile.
r Evaluatorul trebuie sE fie foarte atent la reacliile afective ale pirinfilor pe misur6 ce
sesiunea inainteazd;i trebuie si facd o pauzi sau sd ofere sprijinul potrivit.
r Dac[ parinlii resping orice constatare, evaluatorul nu trebuie niciodata sd se certe cu
ei sau sd incerce s6-i convingb cd un anumit rezultat este corect. in schimb, evaluato-
rul trebuie sd reia constatdrile utilizind un limbaj diferit, care poate fi mai familiar
pentru pdrinfi, si-i intrebe pe pdrinli despre ideile lor, despre cum ar fi putut
fi modi-
ficate aceste constatiri pentru a se potrivi mai mult cu experienlele lor cu copilul,
ce-
ea ce le-ar permite s6 fie de acord cu ce considerau inilial nepohivit.
Din experienla personald, producliile copilului / adolescentului, metafora povestilor,
desenului, sunt cdi foarte valoroase de a accesa inconqtientul pirinfilor, de a trece dincolo de
defensele lor. Pdrintele este mai migcat emotional, mai sensibilizat de metaforele copilului

deseori blocatd, a pdrintelui. Terapeutul este uneori intermediarul, mesagerul copilului cdtre
pffnte.
in faza a doua a feedback-ului, cdnd evaluatorul incearcd sE schimbe viziunea parin-
Elui despre copil, se pot citi fragmente din rdspunsurile copilului la teste sau i se pot ardta
anumite desene. Atunci, pirintele este intrebat: Ce semnificalie are pentru el ceea ce aude sau
rcde? Ce infelege? Ce simte c0nd aude respectiwl lucru? Face weo legdturi cu ceva din viata
ilului sau din viafa lui?
Acest tip de abordare este una fenomenologici, experienfiald, prin care terapeutul il
aci pe p[rinte si se intdlneasci cu el insuqi. in consecinld, se amplifici autoconqtienti-
qi inlelegerea de sine. in acest mod, evaluarea se intAlneste si se continud cu terapia.

91
I
I
Bibliografie
I

,,

I Abraham, A. (2004). Desenul persoanei - Testul Machover. Bucureqti: Ed. Profex.


Achenbach, T.M. & Rescorla, L. (2009). Manual ASEBA. Cluj-Napoca: Editura RTS.
, AnzieuD.,Chambert c. (1991). Les methodes prctiective. Paris: PUF.
Bellak L, Bellah S.S. (2005). Testul de Aperceplie pentru Copii (l.A.C.). Timiqoara: Ed. Profex.
Boekholt, M. (2006). Epreuves thematiques en clinique infantile. Approche psychanalytique.
Paris: Dunod.
Braaten, E. (2007). The chitd clinician's report - writing handbook. New York: The Guilford
Press.
Corman, L. (1977). Le test du dessin famille. Paris: PUF'
de

Tharinger, D.J., Finn, S.E., Hersh, B., Wilkinson, A. (2008). Assessment feedback ivith pa-
i rents and preadolescent children: a collaborative approach. Professional Psychologt:
Research and Practice, 39(6), 600-609.
Tharinger, D.J., Finn, S.8., Hersh, B., Wilkinson, A., fo{cDr:nale1 Sohaber, F. (2t}07i. Ther"npeutic
assessment rn-itir a *hild as a farnil,v intervention: a sliuical and rcsearch case stu<ly'.

Psyclnlogv in the Scharsi.t, C4(3), ?93-309.


Duss, L. (1971). La methode des fables en psychanalyse infantile (trad. Ed. Trei, 2009). Paris:
L'Arche.
: frick, P.J., Barry, C.T., Kamphaus, R.W. (2005). Clinical assessment of child and adolescent
personality and behavior (3'd ed.). Needham Heights, MA: Allyn & Bacon.
Groth- Marnat, G. (2006). Handbook of psychological assessment (4'd ed.). Hoboken, NJ:
John Wiley & Sons.
Kamphaus, R.W., Friclq P.J. (1996). Clinical assessment of child and adolescent persanality
and behavior. Needham Heights, MA: Allyn & Bacon.
Lichtenberger, E.O., Mather, N., Kaufman, N.L., Kaufman, A.S. (2004). Essentials of asses'
sment report writing. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons.

Mash, E.J. Terdal, L.G. (1997b\. Assessment of childhood disorders (3'd ed.). New York:
Guilford Press.
Millon, T. (2010). M-PACITM Manual - MillonrM Pre-Adolescent Clinical Inventory (GO.S.
Rom6nia, adaptat de Daniel David).
Petot, D. (2005). L'evaluation clinique en psychopathologie de l'enfant. Paris: Dunod.
Schoeder, C. & Gordon, B. (2002). Assessment and treatment of childhood problems. N.Y.:
The Guilford Press.
Sommers-Flturagan, J., Sommers-Flanagan, R. (2003). Clinical interviauing (3d ed.). Hoboken,
NJ: John Wiley & Sons.
Royel, J' (2005). Que nous disent les dessins d'enfants. Paris: Les Editions
du Journal des I

Psychologues. i

cognitrom.
I

Testul NEPSY - Manual. (2009). cluj-Napoca: Editura


i

Van Hutton, V. (1994). House-Tree-Person and Draw-A-Person as measures


of abuse in .

children: a quantitative scoring system. Odessa, FL: Psychological


Assessment Re-
sources.
Resurse web ,

http ://www. testcenhal.ro/


http :/iwww. cognitrom.ro
http://www.rtscluj .rol
CAPITOLUL ilI
Abordarea experienfiali in psihoterapia individualii a copiilor

Lect.univ.dr. Elena Otilia Vladislav

Psihoterapia experienfial[ iEi are r6ddcinile in terapia centrati pe client, gestalt-


brapie qi terapia existenfiald. Orientirile experienfiale vid oamenii ca organisme corytiente qi
i ai experienlei care func,tioneaz6 in mod holistic pentru a-qi organiza experienfa
in for-
me coerente. Astfel, prin simbolizare si reflectarea experienfei lor, construiesc noi
semnifica-
Si;i iqi aleg curstrile acliunilor (perls, Heffelin;i Goodman, 1951; Rogers, 1951; Gencllin,
1962; Mahler, 1978, 1983, 1986, 1996; May,l95g, 1960, 19g1; Frankl, lg5g,196g; yalom,
1975, 1980, 1989).
Fundamentul teoretic il constituie psihologia umanistd qi gdndirea existenlialistd qi
rologici. ,,Toate psihoterapiile experienliale sunt preocupate de dinamica transformi-
qi restructurdrilor intrapsihice qi interpersonale, lansdnd persoana pe
o traiectorie
de ma-
are, participare qi decizie responsabild in procesul propriei deveniri, pe
stimularea poten-
lui de autoactualizare;i autodezv[luire, de integrare armonioasi in raport cu sine, cu allii
cu lumea." (Mitrofan, I., 2000, p.5).
Comportamentul este vilnfi ca incercarea oamenilor de a-si satisface nevoile ce
sunt
nmentate ig anumite circumstanle (perls, 1951; Rogers, l95l) qi in care conceptul
de
este factorul reglator.
Pot fi identificate doud aspecte importante, care sunt pietrele de temelie ale terapiei
ientialc:
a) Primul accent este pus pe importan,ta relafiei terapeutice in facilitarea schimb[rii
client.
b) Al doilea este pus pe importanla experimentdrii clientului in terapie, experimentare
consti in reprezentarea sj examinarea viziunilor subiective despre viald ale clientului, in-
sentimente, percep{ii, leluri, valori ;i constructe (Gendlin, 1964).
in practica terapiei experienfiale, o relalie autentic empaticd qi confirmant6 dintre te-
gi client este vdzut[ ca un factor curativ crucial, dar gi ca o modalitate facilitatoare
a
ei (Gendlin, 1996; Greenberg, Rice gi Elliot, 1993).
Principalul obiectiv al acestei aborddri este constientizareaclientului, attt prin focali-
pe experienla subiectivE, cdt qi prin promovarea reflectivit5lii qi sensului.
Aceste terapii qi-au creat o metodologie centrat6 pe activarea resurselor, creativit6{ii
ri redescoperiri spontaneitafii ;i autenticitafli. ,,Metodele qi tebnicile experienliale redeschid
inta umanS cdtre latura sa pozitivd ;i autotransformativS, prin cunoasterea qi acceptarea ma-
;i responsabild a semnificaliilor sale negative, reconect6nd-o cu Sinele gi cu potenfialul
i de dezvoltare creatoare qi evolufie spiritual[ (Mitrofan, I., 2000, p.5).
1. Modelul terapeutic al lui Violet Oaklander
Psihoterapeutul american Violet Oaklaner este unul dintre numele de referinfd in psi-
hoterapia experienfial[ pentru copii qi adolescenfi. Autoarea a adaptat un anumit numdr de
principii teoretice desprinse din corpul teoretic al terapiei gestaltiste lucrului terapeutic cu
copiii. Aceste principii includ: tipul relaliei ce se dezvoltb intre client ;i terapeut; conceptul
de autoreglare organismicd; perfurbdrile contactului de grani1i, a$a cum se manifestd la copii;
modul in care este perceput Eul din acest cadru teoretic; rolul congtientizdrli, al experienlei gi
al rezistenlei.
Corytientizarea include multe aspecte ale vielii qi ale individului. Impreund cu a de-
veni conqtient de procesualitate, conEtientizarea senzafiilor, a sentimentelor, a nevoilor, a
proceselor g6ndirii qi a acliunilor intireqte simlul Eului qi determinarea de sine.
,,Cind copilul se descoper[ in procesul terapeutic, devine mai conqtient de cine este,
de ce simte, de ce are nevoie, de ceea ce wea, de ceea ce face Ei de modul cum face. Apoi
descoperd cd poate face alegeri Ei cd le poate experimenta. Va 16sa la o parte comportamente-
le neproductive care l-au adus in terapie. Nu mai trebuie sa fur pentru a atrage atenlia, spu-
nea un baiefel. Acum doar o cer" (Oaklander, V., 1988, p.7l-72).
Experienla este cheia conqtientizdrii, mai ales in lucrul cu copii. A-i oferi copilului
experienfe diverse este o componentd esenfiali a procesului terapeutic.
Rezisten(a are un rol important in terapie. V. Oaklander (1988) nu vede rezistenla ca
dorin!6 a clientului de a nu coopera in procesul terapeutic, ci ca o pierdere a contactului din
partea clientului. in conceplia autoarei, copiii pun in practic[ multe manifestiri comporta-
mentale, in efortul lor de a face fafd qi de a supraviefui. Aceste manifestiri sunt considerate
rezistenle deoarece ascund adevdratele emolii qi probleme. Rezistenfa implic[ o inchidere, o
separare de aspectele organismului, fie ele simfuri, corp, emotii, intelect. Copiii devin rezis-
tenli atunci c6nd sunt nevoili s[ se confrunte cu situalii dificil de gestionat din punct de vede-
re emofional. C6nd terapeutul respecti rezistenla copilului, copilul igi dezvoltl din ce in ce
mai mult suportul de sine, incepe si capete incredere in terapeut, gi va fi capabil si meargi
mai departe pe drumul sdu terapeutic.
Manifestarea rezistenlelor constituie focusul principal in demersul terapeutic. Rezis-
tenlele ajutd terapeuful si evalueze tipurile de experienle terapeutice de care copilul are nevo-
ie. De exemplu, daci un copil manifestd aceastb rezisten{d prin desensiblltzarea sinelui, com-
port6ndu-se rigid qi mecanic, terapeutul poate include in planul de schimbare o varietate de
activitefl, experiment Ei experienle care vor elibera gradat funcfionarea Eului.
Evaluarea se realizeazd in mod continuu de-a lungul terapiei, de;i se pture mai mult
accent pe acest aspect de-a lungul primelor intAlniri. Copiii sunt evaluati in mod holistic in
acord cu teoria gestalt, lindndu-se cont de variate aspecte ale eului holistic. Aspecte specifice
ce sunt evaluate de-a lungul terapiei: relafia terapeuticS, contact qi abiiitali de contact, postura
corporalS, umorul, rezistenta, expresia emotionald, aspectele cognitive, creativitatea, simful
de sine, abilitAfi sociale ;i procesul copilului.
Ca parte a evaludrii procesului unic al fiecdrui copil de-a lungul terapiei, terapeutul ar
trebui s5 acorde atenlie la temperamentul fiecdrui copil ;i la c6ile prin care copiii iqi vor satis-
face nevoile. Ca rezultat al evaludrii, procesul terapeutic se poate centra pe nivelul de dezvol-
tare a copilului, procesul siu unic, temperament, contact gi tulburdri ale grani{elor de contact,
nivelul de rezistenld qi problemele cuprinse in istoria de via!6 a copilului (Blom, R., 2006).
Rinda Blom (2006) defineqte trei obiective ale Gestalt Terapiei cu copii qi adolescenfl:
r promovarea comportamentului de auto-sprijin al copilului / adolescentului;
r promovarea con;tientizdii de citre copil / adolescent a propriului siu proces;
r promovarea integririi, unde copiii / adolescenlii sunt asistali s6-qi integreze ideile,
emofiile, corpul Ei simfurile ca o entitate holisticd, pentru a completa afacerile nefina-
lizate din viafa lor.
in timpul demersului terapeutic, terapeutul respect[ unicitatea qi individualitatea pro-
cesualitalii fiecarui copil, gi in acelaqi timp oferd activitSli qi experienle care ajutd copilul s6-
si reinnoiasci qi s[-qi int[reasci acele aspecte ale sinelui care au fost reprimate, restriclionate
Ei probabil pierdute. Terapeutul nu devine niciodatd intruziv gi nu for{eazd, ci creeazd intr-un
mod bl6nd un mediu sigur in care copilul se poate angaja in experimentarea deplin[ de sine.
$edinlele imprumutd intr-ur fel fenomenologia unui dans: in unele momente, terapeutul este
cel care conduce, in altele, copilul. in acest fel, copilul se angajeazl pe propriul sf,u drum de
cre$tere sdnf,toasd qi adecvatd.
in psihoterapia experienfiald, scopul final este de aJ ajuta pe copil si fie congtient de
sine qi de existenfa sa in lume. Sunt urmdrite deblocarea procesului de evolulie normalf,, aju-
Snd copilul s[ intre in contact cu nevoile sale neconqtientizate, realizarea unei mai bune ac-
rept[ri de sine ca persoan6 qi in relalie cu lumea. Se consider[, in acest sens, c[, in baza con-
$,ientiz[rii, autoacceptdrii Ei a dreptului de a fi a$a cum eEti, organisrnul poate creqte, iar rn-
Ervenfia fo(ati retardeazd acest proces. Psihoterapia va avea astfel un efect pozitiv asupra
comportamentului etic al copilului, a responsabilitdtii qi a filozofiei lui de viald. Terapeulii
experienfiali;ti cred ca oamenii au un impuls natural spre sdndtate, iar creativitatea, umorul qi
ryontaneitatea sunt privite ca aspecte ale unei bune sdndtifi psihice.

?- I)emersul terapeutic (dupd Peter Martola, 2013)


Cu scopul de a angaja congtientizarea copilului pe propriul proces, Violet Oaklander
propune un proces terapeutic specific in modelul sdu pentru Gestalt Play Therapy. Primul pas
d procesului terapeutic se concentreazdpe construirea relaliei terapeutice. Aspecte importan-
G cuprind stabilirea relaliei Eu-Tu, concentrarea pe Aici Ei Acurn, responsabilitdlile copilului
Ei ale terapeutului, concenftarea pe experienp qi descoperire, ffatarea rezistenlelor
qi cadrului
granilelor.
Etapele procesului terapeutic:
r dezvoltarea relaliei terapeut - copil
. evaluarea gi stabilirea contactului
r intdrirea la copil a simlului de sine qi a suportului de sine
. incurajareaexprimdrii emolionale
, sprijinirea copilului in a invS{a s[-qi hr[neascd Eul
r cenffarea pe procesr.urlitate - in particular pe modul de a fi, care este momentan ina-
decvat
t ftnalizareaterapiei
2.1. Relafia terapeut - copil
Relafionarea este esen{iali penhu orice terapie. in lucrul cu copiii, relalionarea
capdtd
noi proporfii, acesta fiind fundamentul procesului terapeutic. Mai mult, relationarea
in sine
poate fi curativS.

2.2.Contactul
Acesta implica conectarea atdt cu mediul, cdt qi cu sine. Cdnd copilul se implic6 pro-
fund in citirea unei cdrli, atunci el se afl5 in deplin contact cu acea carte. Mintea
sa nu mai
este distrasi - concenkarea gi energia sa sunt complet direclionate cdtre
aceacarte. Terapeutul
intra intr-un asemenea contact cu clientul, pentru a facilitarelalia Eu/Tu. Terapeutul
nu este
numai in contact cu clientul, ci qi cu sine - fiind congtient de propriile senzalii
corporale, de
emofii qi de gdnduri. Terapeutul se implicd cu toate simfurile in situalia respectivd,
fiind con-
;tient de ceea ce vede, aude, atinge, miroase qi gusta. Cu alte cuvinte, terapeutul este prezent
total. cu toate acestea copilul poate avea dificult[1i in a rimdne in contact.
Copiii care sunt anxioqi, ingrijora[i pi perturbafi - cei care-qi blocheazd sentimentele
-
nu pot susline contactul gi evitd congtientizarea de sine precum gi a aspectelor
mediului, pen-
tru a se proteja. Ei se vor angaia in una sau mai multe perturb[ri ale contactului
de grani16.
Cdnd copiii eviti contactul, Eul este diminuat. Ei iqi blocheazd exprimarea
deplinl a aspecte-
lor Eului qi nu-qi :utilizeazd' pe deplin simfurile - corpul este restricfionat, iar
mintea nu este
disponibila la ?ntregul ei potenflal. Pentru unii copii, este at6t de dificil sd
susfin[ contactul,
incdt vor gisi orice mijloace de a-l evita. in acest moment, scopul terapiei
este s6 ajute copilul
si menlind contactul - s5-qi aducd Eul total in terapie. Contactul este fundamental pentru
o
terapie maiprofundh.

2.3. intirirea Eului


Copiii au nevoie de sprijinirea Eului pentru a-qi putea exprima emoliile blocate.
Co-
piii care au suferit traume, fie ele molestdri, abuzuri, moartea a cuiva
iubit sau divorlul pdrin-
lilor, iqi blocheazd emoliile in legdturi cu trauma respectivd gi nu qtiu cum sd o exprime.
Deoarece copiii sunt egocentriqti gi iau toful personal, ca parte a procesului
lor normal de
dezvoltare, igi asumd responsabilitatea qi se invinovSlesc pentru orice
traum6 care intervine.
De asemenea, introiecteazd multe aspecte negative despre sine, pentru
cd nu au abilitatea
cognitivd de a distinge intre ce este adecvat gi ce nu. Aceste mesaje negative
produc fragmen-
t6ri, inhiba creqterea sinitoasE ;i integrarea constituie ridicinile atitudinii
Ei autodepreciative
gi ale stimei de sine scizute.
A ajuta copilul s[-qi dezvolte un puternic simf al Eului ii conferd acestuia o stare de
bine qi un sentiment pozitiv despre sine, precum qi puterea interioard de a-gi
exprima emoliile
ingropate. A-i crea copilului experienfe care s[-i stimuleze
;i intensifice folosirea simfurilor
constituie un important pas in intdrirea Eului. Experiente ce implicd vdzul,
arrzul, pipditul,
gustul ;i mirosul - modalitnli care sunt de fapt funclii ale contactului
- duc la congtientizarea
propriilor simluri. Activitd{ile sunt concepute in funcfle de vArsta copilului.

98
Tehnici forosite pentru a-i ajuta pe copii si-gi intireasci
Eul:
Tehnici senzoriale
Exemple de exercilii pentru cre$terea sensibilitdlii:
Pipdit: pictatul cu degetele; punerea obiectelor intr-un
sac gi ghicirea lor; descrierea
efiurii diferitelor suprafele; moderarea in rut; miqcarea mdinilor prin
nisip.
vdz: pnvittlunor tablouri cu multe detalii; realizareaunor
schem" de flori sau fructe.
Asctrltat: pictatul in timp ce asculti muziia; potrivirea
de sunete cq.ajutorul unor in-
drumente de perculie; folosirea mui xilofon de jucirie pentru
a veded'care sunete sunt mai
foalte sau mai joase, mai aspre sau mai moi.
Gust: a gusta bucdli dintr-o portocali
Ei a le compara cu cele oferite de terapeut; a
vorbi despre gusturi preferate sau nu; a gusta ceva dulce
si ceva acru.
Miros: mirosirea florilor, a fructelor, a ierbii, identificarea
mirosurilor din recipiente
opace.
Tehnici corporale
u:o1d1 -1r" imporranld rururor aspectelor
-:-_ ^o l:,1"1T_,:-,9::"t1r"i
nism, :
atenfie deosebiti este data folosirii corpului.
ce lin de orga_
;i copiii cu diverse tulbur[ri psihice se
rcstriclioneaz[ qi se rup de propriile corpuri, in special
cei care au fost molestafi sau abuzafi.
Terapeutul poate oferi copilului numeroase experien,te pentru
a-l ajuta s6-gi conqtie ntizeze
mrpul' in acest sens, foatte utile sunt jocurile de pantomimi,
cu ajutorul c[rora copiii invafi
li exagereze miqcdrile diferitelor pdrli ale corpului, pentru
a recepliona mesajul acestora.
sunt de ajutor qi exerciliile de miqcare corporal5 pe muzic6,
exerciliilede relaxare Ei exercilii-
h de respiralie.
Definirea Eului
intrrirea Eului poate fi, in anumite momente, qi o experientd
cognitivd. A defini Eul
hseamnS a formula propozilii referitoare la ceea ce-i place
copilului, la ceea ce nu-i place, la
G&a ce doregte, la nevoile Eului' Exprimarea gdndurilor,
a opiniilor qi a ideilor definlgte mai
&parte Eul copilului. A invdla si discrimin ezi - adistinge intre
sine qi mediu - este o alt[ fa-
@ a delimilarii Eului: qstq e ceea ce sunt - qsta e ceect ce nu sunt.
ln cadrul securizant al terapiei, copiii pot experimenta diferite
activitali care sb duci
h intdrirea Eului. Prin acordarea oportunitSlii de a face alegeri, de a se simfi
strpdn, de a
exercita un anumit control qi putere, putem contribui la intarirea
simfului Eului copilului.

L4. Exprimarea emo{ionali


Energia agresivii
Acfiunea necesita energie agresivd. Pentru a intampina
nevoile, fie ele de hranS sau
de exprimare emolionalE, este necesard ac{iunea. Energia
agresivr presupune mai mult decat
putere; ea implici acliune. Copiii perturbali se simt
confuzi din cauzaacestei energii. Fie o
reprimr (retroflecfia) qi se prezinti ca fiind temdtori, timizi retra;i,
;i fie iEi exprimd aceastd
energie dincolo de granilele Eului (deflec{ie) prin lovire,
lupti, inciierare qi in general prin
acfluni agresive' A ajuta copiii si simtd aceast6 energie qi s6
se simta confortabil cu ea este o
oondifle pentru exprimarea emofiilor indbuqite. Experienlele
cu aceasta forld internr sunt mo-
delate in contextul jocului qi implicd interacliuni cu terapeutul.
Copilul nu are suport propriu pentru a se confrunta cu intensitatea puterea acestor
Ei
trdiri, qi deseori iqi reprimd aceste sentimente, astfel incit nu mai are conqtiin{a existenlei
lor.
Intervenfia terapeutului, prin intermediul activitdlilor experienlelorbazatepe conqtientiza-
Ei
rea aspectelor blocate gi ascunse ale Eului, conduce copilul cdtre exprimarea
de sine.
Exprimarea triirilor
in procesul terapeutic, se folosesc multe tehnici expresive, creative gi proiective care
ajuti copilul s6-qi exprime emofiile pe care le fine ascunse, dar qi s6 experimenteze qi si-qi
intdreascd aspectele stagnante ale Eului. Aceste tehnici implicd desenul, pictura,
colajul, mo-
delaful in lut, fantazarea Ei imaginarea, povestirea, jocul cu pdpuqi, jocul in nisip, dramatiza-
rea, metaforele, miEcdrile corporale, conqtientizarea corporalE, fotografia. Acestea
constifuie
mijloace proiective puternice care pot evoca trdiri putemice.
Suportul de sine este o condilie aprioric[ exprim[rii emofionale. Mai mult, anumili
copii au nevoie ca mai ?nt6i sd se exprime intr-o manier[ cognitivd. Vorbind despre
diverse
trdiri, fdcdnd liste cu propriile sentimente, jucdnd jocuri care implica articularea sentimente-
lor, experimentdnd trdirile prin muzic[, desenind fericirea qi tristelea, copiii se familiaizeazd
gi sd se simt confortabil cu idea de triire. Acestea, impreunl cu activitdfile
de intdrire a Eului,
ajuti copiii sd se exprime autentic.
O modalitate de folosire a tehnicilor expresive qi proiective este de a ajutacopilul sd-
qi exprime sentimentele in mod metaforic qi apoi s5-qi insuqeasc[ proiec{ia.
Nu numai cd aceste tehnici oferS copiilor obiecte concrete, cdrora li se pot adresa cu
ugurinfd, ci gi simplul fapt de arcaliza crealii metaforice ajuti copiii sd intre in
contact clr zo-
ne ascunse din interiorul lor. Ei se pot exprima pe ei ingiqi prin aceste medii
creative in mo-
duri care le faciliteazl' exprimarea unor lucruri din viala lor, pe care nu le pot
verbaliza.

2.5. Creqterea (hr[nirea) Eului


Acest lucru presupune a-l ajuta pe copil sd invele s6-Ei accepte part;le pe care
le ur6q-
te qi sd lucreze cu el insuqi pentru a ajunge la sentimente de integrare qi prefuire
de sine. Mai
mult, il inva!6 sd se poarte bine cu propria persoand. Acest din urm[ concept
este revolulionar
pentru majoritatea copiilor, penku cd ei au inv[{at c[ este un act
de egoism si se prefuiascd pe
ei inqiqi. Astfel, ei cauti sd fie preluifi de alfii qi sunt dezamlgifi atunci
c6nd aceqtia nu o fac.
Prima patte a procesului de creqtere a Eului presupune scoaterea la suprafafr
a celor
mai urdte pirli ale Eului, care, de obicei, sunt introieclii negative, mesaje
despre sine care au
fost absorbite in copildria timpurie. Copiii au tendinla s6 se identifice
total cu aceste pd(i ne-
gative (chiar dacb acest fapt duce la fragmentarea Eului). A-gi
da seama c6 aceste ,,p5r,ti,, sunt
doar un aspect al Eului este ceva nou pentru copil.
OdatS identificat[ o astfel de ,parte", copilului i se cere sd o deseneze,
s6 o modeleze
in lut sau s[ o reprezinte printr-o pipug[. Aceast[,,parte" din el este, in acest
mod, descrisb
complet, chiar exageratd. Se iniliazt;i un dialog intre copil si
,parte", deseori copilul invo-
cdnd enunfuri critice, chiar agresive la adresa acestei pn{i. Copilul igi
exprim[ agresivitatea
in exterior gi nu in interior, cdtre sine, construindu-se un supofi din sine pentru
urmdtorul pas,
care implicS descoperirea unui element pozitiv, hrinitor in interiorul Eului
s[u. Copilul iqi
imagineaz[ un personaj bun, poate din poveqti, care sd constituie o instanfd
hr[nitoare pentru
sine ;i care s6-l ajute sd-;i accepte partea respinsd din sine.
2.6. Centrare.pe procesualitatea inadecvati a copilului
De obicei, copilul este adus in terapie din cauza simptomelor qi comportamentelor
ca-
re ingrijoreaz['pdrinlli gi care interferd cu dezvoltarea sa sindtoasd.
Aceste simptome ;i com-
portamente par a fi singurele moda[ta1i ale copilului de a face fald
$i de a supraviefui intr-o
lume stresanta. in general, dupd ce a trecut prin procesul terapeutic, aceste
comportamente
sunt inldturate, iar copilul manifestd modalitdli mai sdnitoase
de a kdi Ei de a interacliona.
Dupf, cdteva luni de terapie, majoritatea copiilor au un sim{ al Eului
mai puternic ;i dez-
voltd comportamente adecvate. Tofu;i, la anumifl copii, schimbarea nu
se produce, qi anumite
comportamente inadecvate se mai p6streaz[ chiar gi dupd mult6
muncd terapeuticd. in acest
punct al demersului, atenfia este centratd pe comportamentele sau
simptomele respective.
Terapia gestaltista este una de proces, cenhatd pe ce-ul cum-ul
;i comportamenfului.
Schimbarea se produce prin conqtientizare gi experimentare.
in acest context, schimbarea pare
a fi paradoxali- Arnold Beiser (1970) spunea: ,,schimbarea interyine atunci
cdnd cineva de-
vine ceea ce este, si nu cdnd incearcd sd de.vind ceea ce nu este" (p.17).Astfel,
cheia terape-
uticb consta in a concepe activitdli qi experimente care ajutd clientul
sd-qi direclioneze atenfia
c6he propriul comportament. O condilie aprioricd o constituie sentimentele
de valorizare de
sine qi suport de sine, precum;i abilitafile de a-qi exprima emoliile,
in special pe cea de furie.

2.7. Proceduri finale (de incheiere a terapiei)


Finalizarea terapiei nu este un simplu sffir;it, ci o parte foarle
import antd aprocesului
terapeutic gestaltist. intr-un anumit sens, terapia a constifuit figura
centrali a vielii clientului,
Ei completarea acestui gestalt ii permite clientului sd treacd mai departe cdtre, noi aspecte.
Cum nevoile au fost satisfbcute, noi competen{e au fost dobAndite gi noi
descoperiri au fost
ftcute, acum este o perioadd de echilibru qi satisfacfii. Aceasta este incheierea gestaltului
qi
din acest moment copilul poate creste gi se poate dezvorta s[n[tos.
Este nevoie de o ultimi gedinld specialS, in care se acordd o mare
atenlie concluziilor.
Tot in acest cadru, are loc un fel de rifual, in funclie de vArsta copilului.

3. Aplicafii practice
3-r. Psihoterapia experienfiali a copiilor cu probleme emo.tionale
Fricile
Copii au nevoie sb vorbeascb despre fricile lor ascunse. Unele dintre acestea
sunt re-
zultatul unor idei false, altele se bazeazd pe situalii reale. Toate aceste frici au
nevoie si fie
recunoscute, acceptate, respectate. Unele frici ale copiilor se transforma in fobii.
in terapia experienlial[, li se cere copiilor si deseneze frica sau sd redea prin inter-
mediul pdpuqilor sau al unei scene dramatice o situalie care-l va putea ajuta sd
se apropie de
acest sentiment. De la desen si povestire, se trece la dramatizate, proces
unde copilul se im-
plici complet, frcdnd apel la simluri, fantezie,miscare corporala, emofii, intelect.
Intrarea in contact cu sentimentele neexprimate legate de fric6 este primul
pas in te-
rapie' in spatele fricii se pot ascunde sentimente qi g6nduri care aparent nu par
a fi legate de
fricd.

S-ar putea să vă placă și