POLIPI & CANCER COLO-RECTAL

POLIPI COLO-RECTALI
 polipul este un termen morfologic utilizat pentru a descrie excrescenţe mucoase de dimensiuni mici - care se dezvoltă în lumenul colonului & al rectului
 au fost descrise o varietate de tipuri de polipi - toate prezentând comportamente biologice diferite

TIPURI DE POLIPI COLORECTALI – PREZENTARE COMPARATIVĂ

TIP FRECVENȚĂ LOCALIZARE POTENȚIAL MALIGN TRATAMENT
ADENOM TUBULAR 20% în rectosigmoid ↓ excizie endoscopică
25% dintre adulţii > 50 ani vor avea un adenom
ADENOM VILOS 80% în rectosigmoid ↑ excizie endoscopică
HAMARTROM rar intestin subţire ↓ - rar excizie în caz de sângerare / obstrucţie
INFLAMATOR rar - cu excepţia BII colon & rect niciunul urmărire
HIPERPLAZIC frecvent stomac & colon & rect niciunul urmărire

 polipii inflamatori (pseudopolipii)  sunt frecvenţi în BII & nu au potenţial malign

 hamartoamele (polipii juvenili + polipii asociaţi cu sindromul Peutz-Jeghers)  au potenţial malign foarte ↓ & de multe ori regresează spontan / se autoamputează - simpla lor
monitorizare este o măsură eficientă şi sigură
 polipii care se încadrează în categoria generală de adenoame  sunt considerate leziuni premaligne & este indicată o vigilenţă ↑
 histologic - adenoamele sunt descrise ca
 tubulare
 tubuloviloase

n
 viloase sau
 adenoame sesile serate

O
 adenoamele viloase  au cel mai mare risc de a deveni maligne - argumentele
pentru potenţialul malign al adenoamelor include
 incidenţa ↑ a cancerului asociat cu polipii din sindromul polipozei

zi
adenomatoase familiale (PAF)
 apariţia simultană a cancerelor & a polipilor la acelaşi pacient
 carcinogenii care produc adenoame & cancere în acelaşi model experimental

Re
 riscul ↓ de cancer asociat la cei la care polipii au fost rezecaţi

TABLOU CLINIC & EVALUARE

 polipii sunt de obicei asimptomatici - dar uneori sângerează suficient pentru a determina pacientul să efectueze evaluări medicale
 sunt detectaţi cel mai frecvent în timpul urmăririi colonoscopice de rutină (Figura I 5-16)
 ocazional - un istoric familial de polipi poate face ca pacientul să beneficieze de screeningul endoscopic al acestora

TRATAMENT

 polipectomie colonoscopică  aceasta pennite analiza histopatologică + identificarea corectă a tipului de polip
 ocazional - un polip mare / plat  nu poate fi îndepărtat colonoscopic cu margini de siguranţă & o rezecţie segmentară a colonului se practică în cazul în care biopsia confirmă
leziunea ca fiind un adenom
 pentru afecţiunile caracterizate prin polipoză extinsă (ex - sindromul PAF)  operaţia cel mai frecvent efectuată este colectomia totală

CANCER COLORECTAL
 cancerul colorectal reprezintă o cauză majoră de deces in Statele Unite & este al 3-lea cel mai frecvent tip de cancer în rândul bărbaţilor + al femeilor & se estimează că > 55.000
de oameni mor anual prin această boală
 majoritatea cancerelor colorectale apar sporadic - fără o mutaţie genetică cunoscută
 deşi un număr mare de factori sunt asociaţi cu apariţia acestei boli - teoriile despre etiologia sa sunt
centrate pe impactul carcinogenezei chimice intraluminale  există diverse teorii care susţin că
aceşti carcinogeni sunt ingeraţi / sunt rezultatul proceselor biochimice care apar în lumenul intestinal
 studiile epidemiologice geografice  arată că anumite populaţii au o incidenţă foarte ↓ a cancerului
de colon & rect - aparent ca urmare a identificării unor factori alimentari favorabili (ex - conţinutul ↑
în fibre / conţinutul ↓ de grăsimi) - deşi obiceiurile sociale + lipsa carcinogenilor din mediu nu pot
fi excluse
 anumite programe de sănătate promovează o dietă cu un nivel ↓ de grăsimi & bogată în fibre - ca
factor protector împotriva cancerului colorectal
 a fost sugerată chimioprevenţia  prin ingestia de agenţi precum carotenoizii & alţi
antioxidanţi - dar eficacitatea acestei măsuri nu este dovedită

n
 există unele dovezi conform cărora inhibitoii de prostaglandină (precum aspirina & sulindacul) atunci
când sunt consumaţi în mod regulat  ↓ semnificativ riscul de formare a polipilor adenomatoşi & de

O
apariţie a cancerului de colon
 ≈ 6% din toate tipurile de cancer colorectal sunt cauzate de către un sindrom de cancer
familial - cu o mutaţie genetică cunoscută care poate fi moştenită

zi
 sindromul PAF - cauzat de o mutaţie a genei APC este responsabil de 1% din cazurile de
cancer colorectal
 în adolescență  pacienții se prezintă cu adenoame care progresează spre tapetarea întregului colon - intervenţia chirurgicală poate fi efectuată pentru a îndepărta colonul + rectul &
pentru a elimina riscul de cancer

Re
 cancerul de colon nonpolipozic ereditar (HNPCC) - numit şi sindromul Lynch  reprezintă 5% dintre cancerele de colon - acesta este cauzat de mutaţii ale genelor reparatoare
MLH1 + MSH2 + MSH6 + PMS2 & pacienţii tind să dezvolte cancere de colon drept la 30-40 de ani & prezintă un risc ↑ pentru apariţia altor cancere precum cel endometrial &
urotelial
 majoritatea cancerelor colorectale apar pe partea stângă a colonului - în sigmoid & rect (deşi studii recente sugerează o ↑ lentă a numărului de leziuni localizate în colonul
drept)
 tumorile sincrone (apărute simultan)  se dezvoltă la 5% dintre pacienţi - în timp ce 3-5% dintre pacienţi au tumori metacrone (o a doua tumoră se dezvoltă după rezecţia primei
tumori)
 incidenţa maximă a cancerelor de colon  este la vârsta de 70 de ani – incidenţa începe să ↑ în decada 4 de viaţă - iar 90% dintre cancerele colorectale se dezvoltă după vârsta de
50 de ani

SCREENING

 dintre toate tipurile de cancer GI  cele mai multe progrese s-au înregistrat în cazul cancerului colorectal - prin îmbunătăţirea ratelor de vindecare
 în prezent - rata de supravieţuire la 5 ani este de 65%
 există puţine dubii cu privire la faptul că această îmbunătăţire se datorează parțial unui program de screening eficient care poate detecta cancerele într-un stadiu incipient / poate
preveni cancerul prin eliminarea polipilor adenomatoşi
 în ceea ce priveşte screeningul cancerului colorectal  pacienţii sunt clasificaţi ca fiind cu risc mediu / ridicat
 pacienţii cu risc ridicat au următorii FR
 antecedente familiale de cancer de colon la o rudă de gradul I
 istoric personal de polipi adenomatoşi
 BII
 un sindrom de cancer familial cunoscut (PAF / HNPCC)
 pacienţii fără niciunul dintre aceşti FR sunt considerati a fi cu risc mediu
 începând cu vârsta de 50 de ani - persoanele cu risc mediu ar trebui să opteze pentru una dintre următoarele variante de screening
 pacienţii cu risc ridicat  trebuie să efectueze colonoscopie
 pacienţii cu o rudă de gradul I cu cancer de colon  vor începe evaluarea colonoscopică cu 10 ani înainte de vârsta de diagnostic a acesteia / începând cu vârsta de 50 de ani
 pacienţii cu istoric de polipi  vor efectua o colonoscopie la un interval mai scurt de 10 ani - în funcţie de numărul de polipi & de tipul histologic al acestora
 pacientii cu BII în evolutie de 10 ani / mai mult  ar trebui să înceapă verificarea colonoscopică anuală cu biopsii

n
TABLOU CLINIC & EVALUARE

O
 semnele clinice & simptomele cancerului colorectal  sunt date în mare parte de localizarea anatomică
 cancerele de colon drept  sunt de obicei leziuni exofitice asociate cu hemoragii oculte - ce pot produce

zi
anemie prin deficit de Fe
 din cauza consistenţei lichide a scaunului în colonul drept  tumora poate rămâne asimptomatică până
în stadii avansate
 cancerele care apar la nivelul colonului stâng & sigmoid  se manifestă mai frecvent prin hemoragie

Re
rectală macroscopică + modificări ale tranzitului intestinal cu semne de obstrucţie parţială
o dificultate la defecaţie
o meteorism abdominal
o scaune creionate - frecvente & cu volum ↓
 cancerele rectale  se pot manifesta printr-o varietate de simptome
o sângerare rectală
o obstrucţie
o alternanţa diaree-constipaţie
o tenesmele (senzaţia continuă / recurentă de defecaţie) - apar în boala mult avansată
 orice pacient > 30 ani ce se prezintă cu modificarea tranzitului intestinal / anemie prin deficit de Fe / sângerare rectală  trebuie supus unei examinări complete a colonului &
rectului prin colonoscopie
 pacienţii care sunt diagnosticaţi cu adenocarcinom de colon / rect  beneficiază de evaluare de stadializare
 stadializarea  este etapa iniţială prin care se diferenţiază abordarea terapeutică a cancerului de colon de cea a cancerului de rect
 stadializarea pentru ambele include  CT toracic + abdominal + pelvin pentru a exclude boala metastatică la distanţă
 localizările comune pentru metastaze  sunt ficatul & plămânul
 stadializarea include şi dozarea antigenului carcinoembrionar din sânge (CEA)
 antigenul carcinoembrionar  este ↑ în multe neoplazii GI & deşi nu este specific pentru cancerul colorectal poate fi util în unnărirea pacienţilor după rezecţie - pentru a detecta
recurenţa bolii
 stadializarea cancerului rectal include o explorare suplimentară - de obicei un IRM / ecografie endorectală  pentru a evalua profunzimea invaziei tumorale în peretele intestinal &
invadarea ganglionilor limfatici

TRATAMENT

 etapa iniţială în tratamentul cancerului de colon este intervenţia chirurgicală

 segmentul de colon care conţine leziunea canceroasă + o porţiune de colon normal de o
parte & de alta a tumorii  sunt excizate împreună cu mezenterul corespunzător
 includerea mezenterului  permite îndepărtarea ganglionilor limfatici care drenează

n
segmentul de colon afectat tumoral
 îndepărtarea ganglionilor limfatici este importantă  deoarece 30% dintre cancerele de
colon sunt diseminate în ganglionii limfatici mezenterici regionali la momentul diagnosticului

O
 după îndepărtarea segmentului de colon & a mezenterului - capetele intestinului sunt
anastomozate (de obicei - fără a fi nevoie de stomă)
 cancerele rectale la care stadializarea prin IRM pelvină / ecografie endorectală arată

zi
invazia peretelui rectal (T3 / T4) / a ganglionilor limfatici  sunt tratate iniţial
cu chimioterapie + radioterapie - scopul acestui tratament neoadjuvant (înainte de operaţie ) este de a ↓ dimensiunea tumorii + de a ↓ riscul de apariţie a recidivei locale la nivelul
anastomozei & poate ↑ supravieţuirea prin această abordare terapeutică
 după 6 săptămâni de radiochimioterapie  urmează o perioadă de 8-12 săptămâni de recuperare - în această perioadă, cancerul va continua să regreseze & să răspundă la tratamentul

Re
pe care l-a primit & intervenţia chirurgicală este efectuată ulterior
 chirurgia pentru cancerul de rect  este reprezentată de rezecţia anterioară joasă cu anastomoză primară - rectul este îndepărtat cu o margine de siguranţă de 1 cm, distal de
tumoră
 excizia completă de mezorect  reprezintă o parte importantă acestei tehnici - prin care toată grăsimea perirectală care contine ganglioni limfatici este îndepărtată odată cu cancerul
 în contexul localizării joase a anastomozei & al efectelor radioterapiei  aceste anastomoze prezintă
un risc ↑ de fistule
 fistula anastomotică  are consecinţe devastatoare – precum
 sepsis
 insuficienţă multiplă de organ
 riscul de menţinere permanentă a stomei
 prin urmare - majoritatea anastomozelor după rezecţia anterioară joasă sunt protejate
printr-o stomă proximală temporară
 când tumora rectală invadează sfincterul canalului anal  rezecţia abdomino-perineală + colostomia
sigmoidiană definitivă sunt indicate
 progresele tehnologice în chirurgia minim invazivă laparoscopică permit ca rezecţia cancerelor de
colon să poată fi făcută în siguranţă & în mod eficient prin această metodă  o serie de studii arată că
operaţia se poate practica cu rezecţia unui număr acceptabil de ganglioni limfatici - procedura se realizează
de obicei printr-o mică incizie abdominală pentru îndepărtarea intestinului care conţine tumora & pentru a
facilita anastomoza (studii suplimentare sunt necesare pentru a stabili dacă laparoscopia poate fi realizată
în siguranţă & cu aceleaşi rezultate oncologice & în cazul tumorilor rectale)
 ocazional - pacienţii se pot prezenta cu obstrucţie acută a intestinului gros din cauza cancerului
de colon / rect  în unele dintre aceste cazuri - stenturile metalice pot fi plasate endoscopic / sub ghidaj
fluoroscopic & când sunt plasate cu succes, stenturile previn necesitatea unei intervenţii chirurgicale în
urgenţă & a unei colostome prin menţinerea permeabilităţii lumenului colic obstruat (această procedură
poate servi ca o etapă intermediară & temporară - înainte de rezecţia chirurgicală electivă / ca o metodă
paliativă - dacă pacientul are boală metastatică avansată)
 piesa de rezecţie a unui cancer de colon / rect  este trimisă la anatomopatolog pentru efectuarea
stadializării

n
 se consideră că stadiile 1 & 2 de cancer de colon sunt tratate în mod corespunzător doar prin rezecţie
chirurgicală

O
 chimioterapia  este de obicei recomandată pacienţilor în stadiul 3 al cancerului de colon & în stadiile 2 + 3 ale cancerului rectal
 utilizarea terapiilor adjuvante în tratamentul cancerului de colon & a celui de rect  a generat cercetări considerabile în ultimele câteva decenii
 studiile au demonstrat că 5-FU utilizat în combinaţie cu levamisol / leucovorin  ↓ rata mortalităţii la pacienţii cu tumori în stadiul 3

zi
 dezvoltarea recentă a unui nou agent chimioterapic – oxaliplatinul  a stârnit entuziasmul oncologilor pentru că, utilizat singur, pare a fi de 2x mai eficient decât 5-FU în ↓
recurenţei cancerului la pacienţii cu risc crescut & în tratamentul pacienţilor cu cancer colorectal metastatic
 în prezent - standardul terapeutic îl reprezintă  4-6 luni de terapie adjuvantă (după chirurgie) cu 5-FU + leucovorin + oxaliplatin (FOLFOX)
 o serie de noi agenţi biologici par a fi promiţători în obţinerea unor rezultate mai bune - în special în ceea ce priveşte metastazele hepatice (bevacizumab & irinotecan & cetuximab)

Re
PROGNOSTIC

 după intervenţia chirurgicală & efectuarea chimioterapiei adjuvante  pacientul intră într-o perioadă de supraveghere
 cele mai multe recurenţe au loc în primele 18-24 luni – de aceea supravegherea pacientului este extrem de importantă
 majoritatea ghidurilor recomandă anamneză + examen fizic + dozarea CEA la fiecare 3 luni în primii 2 ani - apoi la fiecare 6 luni pentru următorii 3 ani
 rolul dozării CEA  este bine cunoscut - recidivele fiind sugerate de nivelul absolut al antigenului + de o ↑ progresivă a acestuia – creşterea progresivă impune o evaluare completă a
pacientului - inclusiv CT de torace + abdomen + pelvis
 colonoscopia  este efectuată de rutină la 1 an & la 4 ani postoperator - apoi la fiecare 5 ani
 CT de torace + abdomen + pelvis  este efectuat anual la pacienţii cu risc pentru recidive (stadiul 3)
 prognosticul în cancerul de colon & rect depinde de stadializare
 cea mai importantă pentru prognostic  invazia limfoganglionară
 pentru pacienţii cu recurenţe  utilizarea concomitentă a chimioterapiei + a embolizării metastazelor hepatice + (eventual) a rezecţiei recidivelor izolate – poate duce la o
supravieţuire medie de 2 ani

n
O
zi
Re