16-05-2011 Revista chilena de pediatría - Soplos ino…

Revista chilena de pediatría Mi SciELO

versión impresa ISSN 0370-4106
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Rev. chil. pediatr. v.71 n.1 Santiago ene. 2000
doi: 10.4067/S0370-41062000000100013
Soplos inocentes Servicios Personalizados

M. Elisa Castillo N.1 Articulo

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A menudo durante el examen físico rutinario de un niño aparentemente sano
se ausculta un soplo. Uno de los principales problemas con que nos Referencias del artículo
encontramos al auscultar este soplo es el de decidir si se trata de un soplo
benigno o bien corresponde a una cardiopatía subyacente. El diagnóstico de Como citar este artículo
un soplo inocente se basa en las características específicas del soplo, así
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como en la ausencia de cualquier otro signo evidente de anomalía cardíaca,
siendo fundamental la evaluación cardiovascular completa y sistemática si Enviar articulo por email
se quiere distinguir entre soplo inocente y patológico.
Indicadores
En el examen físico general debe ponerse atención en la inspección: en la
coloración de la piel (cianosis), frecuencia respiratoria, presencia de Links relacionados
retracción subcostal, deformación del precordio por crecimiento de
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cavidades, latido carotídeo, etc.; en la palpación se debe constatar la
ubicación del choque de la punta en la zona xifoídea o apical (normal en 4º |
espacio intercostal izquierdo LMC), los pulsos periféricos como evaluación
del débito cardíaco, el llene capilar y la presencia de frémitos.

En la auscultación debemos recordar que no solo hay que evaluar las características del soplo, sino que la
auscultación por disección es fundamental para alcanzar el diagnóstico. Primero se auscultan los ruidos cardíacos:
el 1er ruido corresponde al cierre de las válvulas auriculo-ventriculares (AV), y el 2º, corresponde al cierre de las
válvulas sigmoídeas y está formado por el componente aórtico (Aó) y el pulmonar (P2), este último se encuentra
reforzado en la hipertensión pulmonar y ausente o disminuido en la atresia pulmonar y en la estenosis pulmonar
severa. El 2º ruido en la infancia normalmente se desdobla durante la inspiración, siendo único en la espiración; un
2º ruido ampliamente desdoblado, que no varía con la respiración (fijo) es característico de la comunicación
interauricular (CIA). Junto con valorar los ruidos cardíacos es necesario pesquisar la presencia de click, siendo el
más frecuente en la infancia el click sistólico de la aorta bicúspide.

En la auscultación de soplos es conveniente regirse por algunas pautas que permitan orientarnos en el origen de
dichos soplos. Es importante definir el tiempo, la duración, su localización, tonalidad, intensidad y forma, su
irradiación y los efectos de la respiración y modificaciones con maniobras específicas.

Según el tiempo del ciclo cardíaco en que ocurren se clasifican en sistólicos, diastólicos o continuos; una vez
definido el tiempo hay que establecer si ocupa todo el ciclo o parte de él, si lo ocupa en forma pareja
(holosistólico) o variable, aumentando o disminuyendo de intensidad. Respecto de la localización hay que definir el
área cardíaca de máxima auscultación del soplo y su irradiación, es decir, las zonas donde se esparce el soplo.
Dependiendo la estructura que da origen al soplo es su irradiación, así los soplos originados en la aorta se
auscultan mejor en el 2º espacio intercostal derecho y se irradian a cuello y foco aórtico accesorio (paraesternal
izquierdo 3er y 4º espacio). Los soplos se han graduado según su intensidad de 1 a 6 y aunque es una evaluación
subjetiva existen algunos parámetros a considerar: grado 1 corresponde a un soplo suave que solo se ausculta en
habitación silenciosa y con paciente tranquilo; grado 2 es un soplo suave pero se ausculta con facilidad; grado 3
corresponde a un soplo intenso; el grado 4 es uno intenso que se acompaña de frémito, y el grado 5 y 6 es aquel
de mayor intensidad que el anterior. La forma de los soplos dice relación con las variaciones de intensidad del
soplo durante el ciclo cardíaco, pudiendo ser holosistólico (desde el 1er hasta el 2º R, inclusive o no, y de igual
intensidad durante todo el ciclo) o en diamante (in crescendo-decrescendo: comienzo suave para ir aumentando
hasta un apex y luego comenzar a disminuir).

Los efectos de la respiración sobre los soplos nos orientan respecto de su origen; así los que se producen en el
lado derecho del corazón aumentan con la inspiración (estenosis pulmonar, insuficiencia tricuspídea), y los que se

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originan en el lado izquierdo del corazón aumentan en la espiración (estenosis aórtica, insuficiencia mitral); esto
está dado porque en la inspiración aumenta el retorno venoso sistémico y durante la espiración aumenta el
retorno venoso pulmonar. Por otra parte, la posición del paciente al auscultarse el soplo también es importante
pues los soplos de flujo se auscultan mejor en posición supina, excepción de la estenosis subaórtica de la
micardiopatía hipertrófica que se ausculta de preferencia sentado. La maniobra de Valsalva también es de suma
utilidad en la diferenciación de los soplos, así los soplos inocentes disminuyen con esta maniobra no así el de
estenosis subaórtica hipertrófica que aumenta su intensidad. El ejercicio es otra maniobra positiva en el momento
de evaluar soplos, ya que los inocentes se intensifican con el ejercicio.

La tabla 1 muestra la clasificación de los soplos sistólicos y diastólicos y sus causas más frecuentes.

Tabla 1

Clasificación de los soplos

I. Sistólicos

1. Holosistólico
a) insuficiencia valvular AV (mitral, tricúspide)

b) comunicación interventricular (CIV)

2. De eyección (en diamante, máxima intensidad después de contracción

isovolumétrica)
a) obstructivos de tracto de salida ventricular:
– subvalvular
– valvular
– supravalvular
b) inocentes

II. Diastólicos

– comienzan al inicio del diástole (insuficiencia aórtica, insuficiencia pulmonar)

– presistólico (estenosis mitral, estenosis tricuspídea)

– refuerzo mesodiastálico (shunt izquierda-derecha grandes)

Los soplos inocentes son por definición aquellos que no se asocian con ninguna anomalía cardíaca anatómica o
fisiológica. Estos son conocidos también como soplos funcionales, benignos, dinámicos, inocuos o normales. El
término más decidor y esclarecedor para los padres es inocente o normal. Es importante recalcar que los soplos
inocentes se auscultan en más del 50% de los niños normales desde su infancia hasta la adolescencia y son de
naturaleza fisiológica. Estos soplos resultan de la turbulencia en el origen de las grandes arterias que salen de los
respectivos ventrículos en un suave ángulo y son relativamente más estrechas que estos últimos. El soplo se oye
mejor en los niños que en los adultos debido al menor grosor de la pared torácica, y por lo tanto, mayor
proximidad de las estructuras cardíacas a la pared torácica. Las características clínicas más frecuentes de un
soplo inocente son que se localizan al comienzo del sístole, generalmente son de corta duración, de baja
intensidad, grado I a II, máximo III/VI, van in crescendo-decrescendo, de irradiación escasa y no se asocian a
ninguna anomalía cardíaca.

La tabla 2 muestra la clasificación de los soplos inocentes. El soplo de Still es el soplo inocente más frecuente y
se caracteriza por sus cualidades armónicas y musicales. Se ausculta mejor en el apex y en el borde paraesternal
izquierdo bajo, preferentemente en posición supina. Este soplo se origina por la turbulencia de flujo en el tracto
de salida del ventrículo izquierdo. El segundo soplo más frecuente es el soplo de eyección pulmonar fisiológico, es
ligeramente rudo y se ausculta mejor en el 2º y 3er espacio intercostal izquierdo y en posición supina; este se
debe a la turbulencia generada en el tracto de salida del ventrículo derecho. El soplo de Still es de baja
frecuencia y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio; el de eyección pulmonar se oye mejor con el
diafragma, debido a su frecuencia más alta. Cualquier estado de alteración fisiológica que se asocie con aumento
de volumen de eyección (fiebre, ejercicio, ansiedad o paciente agudamente enfermo) aumentará la intensidad de
ambos soplos.

Tabla 2

Clasificación clínica de los soplos inocentes

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Sistólicos
– Soplo de Still
– Soplo sistólico de eyección pulmonar
– Soplo arterial supraclavicular

– Ruido cardiorrespiratorio

– Estenosis fisiológica de ramas pulmonares del neonato

Continuos

– Hum venoso

– Souffle mamario

– Ruido cefálico

El soplo arterial supraclavicular, como su nombre lo indica, se ausculta encima y no debajo de las clavículas
ni en el precordio, se presenta con mayor frecuencia en el lado derecho pues se produce por turbulencia del
flujo en las arterias braquiocefálicas. Se ausculta más frecuentemente en la adolescencia y en posición
sentada, y puede asociarse con un suave frémito supraclavicular sobre la carótida. Este soplo puede
hacerse desaparecer pidiéndole al niño que doble los brazos a la altura del codo y que los hiperextienda
hacia atrás. Otro soplo inocente pero raro de encontrar es el cardiorrespiratorio; es un soplo silbante que
se ausculta solo durante la inspiración. Finalmente, el soplo inocente de estenosis fisiológica de ramas
pulmonares del neonato se ausculta en la base del corazón, axila y dorso; suele auscultarse hasta los 3 o 6
meses de vida y se produce por la hipoplasia relativa de las arterias pulmonares en el período neonatal
(asociado con el bajo flujo pulmonar en el feto) y a la angulación en el nacimiento de las ramas pulmonares.

El hum venoso o zumbido venoso es un soplo continuo que se extiende a través del sístole y diástole y suena
como un zumbido; se ausculta mejor en posición sentada y en la base derecha, aunque suele irradiarse a lo largo
del 3er espacio intercostal derecho, varía con los cambios de posición de la cabeza. El método más útil para
determinar que es hum venoso es auscultando al niño en posición supina con lo cual desaparece el soplo o
disminuye significativamente, también se le puede eliminar del todo presionando el área supraclavicular en posición
supina.

El souffle mamario aparece solamente en la adolescente que da de mamar, se produce por la hipertrofia de las
mamarias y se logra hacerlo desaparecer presionando sobre los engrosados vasos sanguíneos. Los ruidos cefálicos
de la infancia son habituales en la primera década de vida, son de baja intensidad, continuos y menos
frecuentemente sistólicos. Este soplo no debe considerase patológico a menos que se acompañe de otras
evidencias clínicas.

Cuando uno se enfrenta ante un niño con un soplo, debe excluirse la posibilidad de que dicho soplo sea la
traducción de una alteración fisiológica sistémica extracardíaca como anemia, hipertiroidismo o una fístula
arteriovenosa.

Dentro del diagnóstico diferencial de los soplos inocentes (tabla 3) el más importante de diferenciar es el de la
estenosis subaórtica hipertrófica; aquí los datos útiles son ausencia de historia familiar de estenosis, ausencia de
un rápido ascenso carotídeo y la disminución del soplo con maniobras de Valsalva. En el diagnóstico diferencial es
de suma importancia el ECG, aunque en patologías leves suele ser normal. Ante la duda el ecocardiograma es de
la mayor resolutividad. Una CIV pequeña puede confundirse con un soplo de Still pero su característica más
regurgitante, el antecedente de soplo en disminución y eventualmente un ECG con hipertrofia ventricular
izquierda, nos permiten hacer el diagnóstico diferencial. Quizás la cardiopatía subyacente que pasa inadvertida
con mayor frecuencia, cuando se ausculta un soplo sistólico de eyección pulmonar, es la CIA. Lo mismo ocurre
con la estenosis valvular aórtica o pulmonar.

Tabla 3

Diagnóstico diferencial
de los soplos inocentes

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Soplo de Still Estenosis
CIV pequeña subaórtica

Soplo sistólico de CIA

eyección pulmonar Estenosis leve semilunar
(Aó, pulmonar)

S. supraclavicular Aorta bicúspide

Zumbido venoso Coartación aorta

Bocio
Fístula arterio-venosa

El soplo arterial supraclavicular debe distinguirse de una aorta bicúspide, de una estenosis aórtica leve y de
la coartación aórtica. El diagnóstico clínico de aorta bicúspide se hace por la presencia de un clik de eyección
constante al principio del sístole en el apex. El diagnóstico de estenosis valvular aórtica se realiza por su
auscultación en el borde paraesternal superior derecho o en el 3er espacio intercostal izquierdo; el soplo
arterial supraventricular solo se ausculta sobre las clavículas. El diagnóstico de exclusión de la coartación
aórtica deberá efectuarse mediante la palpación de los pulsos femorales, que en los casos de coartación
están disminuidos y retrasados en relación a los radiales. Por otra parte, el principal hallazgo de la
coartación es el de una gradiente de presión sistólica entre las extremidades superiores e inferiores, en la
coartación la presión de los miembros inferiores es menor que en los brazos, al menos 20 mm de
diferencia.

Debe distinguirse el zumbido venoso del ductus arterioso persistente (DAP); en este sentido debe recordarse que
el zumbido se oye mejor en la base derecha, en posición sentada, y que puede eliminarse comprimiendo el área
supraclavicular y en cambio el DAP se ausculta mejor en la base izquierda, no varía con la posición y no puede
eliminarse con la compresión del área supraclavicular.

Todos los soplos diastólicos deben considerarse anormales. Ocasionalmente puede auscultarse una rodada
mesodiastólica en niños con anemia severa o en adolescentes atléticos con ritmo cardíaco lento. Todos los soplos
sistólicos regurgitantes y los soplos del fin de sístole son anormales, excepto los muy raros soplos
cardiorrespiratorios. En general un soplo sistólico igual o superior a III/VI es fuertemente sugerente de la
presencia de patología y los soplos intensos asociados con un frémito precordial son siempre patológicos (tabla
4).

Tabla 4

Criterios de soplos cardiacos patológicos

- Soplos diastólicos

- Soplos pansistólicos

- Soplos sistólicos tardíos

- Soplos muy intensos > 3 / 6

- Soplos continuos

- Anomalías cardiacas asociadas

Por otra parte, debe sospecharse una cardiopatía congénita en los niños en que esté presente una o más
de las siguientes características: historia de prematurez, antecedente de haber sido pequeño para la edad
gestacional (un porcentaje de neonatos con cardiopatía son PEG), genetopatía (por ejemplo 50% de los
niños con síndrome de Down tienen cardiopatía congénita), la presencia de malformaciones congénitas no
cardíacas (25% de los niños con genetopatías presenta cardiopatías asociadas), deficiente desarrollo
pondoestatural e infecciones recurrentes de las vías respiratorias. Todos estos niños requieren una
evaluación cardiológica completa para descartar patología cardíaca.

1. Hospital Dr. Sótero del Río.

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