Introducere

Cancerul ocupa locul al treilea intre cauzele de deces la nivel mondial cu

toate ca s-au cheltuit foarte multi bani pentru descoperirea unor noi tratamente.
Bolile cronice si cancerul nu prea pot fi prevenite deoarece sunt determinate de
numerosi factori atat fizici cat si psihosociali.
Desi statisticile arata ca sunt sanse destul de mari ca noi sau apropiatii nostri
sa se imbolnaveasca de cancer (o persoana din cinci va face cancer de piele), de
cele mai multe ori privim aceast problem ca fiind doar a celorlali. Credem ca noua
nu ni se poate intampla asa ceva. Si eu am crezut acelasi lucru pana cand cineva
foarte apropiat mie s-a imbolnavit. Atunci a inceput totul: aflarea diagnosticului,
interventia chirurgicala, tratamentul. Am vazut cu ce se confruntau de fapt bolnavii
de cancer si familiile lor: lipsa suportului emotional, informational si financiar. In
acele momente practic fiecare face fata situatiei asa cum poate si ajutorul vine de
obicei doar de la cei apropiati. Cand exista si ajutor specializat cei afectati reusesc
sa faca mai bine fata situatiei iar bolnavul are o stare psihica mai buna care-i
influenteaza pozitiv starea de sanatate.
Lucrarea este structurata pe cinci capitole. Capitolul I, parte teoretica
prezinta anatomia si fiziologia pancreasului. In capitolul II se regasesc date despre
semiologia pancreasului. Capitolul III, Cancerul pancreatic–cauzele si factorii de
risc, stadilizarea TNM, diagnostic si tratament. Capitolul IV reprezinta partea
practica a acestei lucrari. Cuprinde 3 studii de caz in care mi-am propus sa cercetez
nevoile bolnavilor de cancer pancreatic. Capitolul V ar putea fi considerat capitolul
de concluzii.

1
Capitolul I. Partea teoretica

1. Anatomia pancreasului
Pancreasul este o glanda anexata tractului digestiv, de natura mixta, alcatuit
din doua componente, exocrina si endocrina, ale caror activitati desfasurate in
paralel aloca intregului organ multiple roluri importante in contextul digestiei si
metabolismului.
Pancreasul este un organ retroperitoneal, situat profud in etajul superior al
abdomenlui, posterior de stomac, unde se intinde intre ansa duodenala, dispusa
circumferential in jurul extremitatii sale drepte, si splina, in vecinatatea careia
ajunge extremitatea stanga. In pozitia sa, pancreasul raspunde fetelor anterioare ale
vertebrelor L1 si L2, aderand la peretele abdominal posterior cu ajutorul fasciei de
colaescenta retroduodenopancreatica Treitz. La fixarea organului in aceasta pozitie
mai contribuie conexiunea cu duodenul, intermediata de canalale pancreatice
excretoare, peritoneul, vase si nervi, la care se adauga si presa abdominala.
Regiunea pancreatica se proiecteaza la suprafata corpului superior si inferior prin
doua planuri orizontale care trec prin extremitatea anterioara a coastelor 8 si
respectiv la 3 cm deasupra ombilicului. La dreapta, este delimitata de un plan
sagital dus la 3 cm in dreapta liniei mediane a corpului, iar in partea stanga, planul
sagital corespunzator proiectiei trece la 2 cm medial de linia medio-claviculara
stanga.
Pancreasul are o directie usor ascendenta, de la dreapta spre stanga, este
alungit in sens transversal si turtit antero-posterior. Dimensiunile sale variaza in
functie de sex, fiind mai voluminos la barbati, sau varsta, dupa 50 ani acestea
descrescand progresiv. Lungimea variaza intre 15 si 20 cm, iar latimea maxima
este la nivelul extremitatii sale drepte unde masoara 4-5 cm. In timpul activitatii,
culoarea pancreasului devine rosie, ea fiind roz-cenusie in mod normal. Consistena
relativ ferma, dar mai ales elasticitatea sa determina ca organele invecinate sa-si
lase amprenta pe el.

2
 Configuratia exterioara a pancreasului

Extremitatea dreapta raspunde epigastrului si este reprezentata de regiunea

cefalica, mai voluminoasa, sau capul pancreasului, care se continua cu corpul,
orientat oblic in sus si catre stanga, prin intermediul colului. Corpul se prelungeste
cu coada pancreasului pana in vecinatatea pediculului splenic, nivel la care se
proiecteaza in hipocondrul stang.
Capul panreasului prezinta doua fete si o circumferinta, careia duodenul ii
imprima un sant, nivel la care pancreasul se muleaza pe duoden, aderenta dintre
cele doua organe fiind mediata prin tracturi conjunctive, vase si nervi. Inferior,
capul se prelungeste cu procesul uncinat care se poate prelungi pana la flancul
drept al aortei. Intre acesta si restul capului se formeaza incizura pancreasului, prin
care trec vasele mezenterice superioare.
Colul pancreasului este portiunea ingustata care face legatura intre capul si
corpul pancreasului si este cuprinsa intre incizura duodenala, cranial, si incizura
vaselor mezenterice superioare, distal.

3
 Corpul pancreasului are forma prismatic triunghiulara si prezinta astfel trei
fete si trei margini. Pe fata anterioara proemina in vecinatatea capului tuberozitatea
omentala, despartita de tuberculul omental al ficatului prin omentul mic, iar catre
partea stanga se distinge impresiunea gastrica ce evidentiaza raportul cu stomacul.
Fata posterioara este strabatuta de santurile arterei si venei splenice, iar fata
inferioara priveste catre organele din etajul submezocolic. Marginile corpului,
superioara, anterioara si inferioara se formeaza prin intalnirea fetelor.
Coada pancreasului continua fara o limita neta de separare corpul si poate
avea diferite forme si dimensiuni.

1.1. Structura pancreasului

Periferia glandei este constituita dintr-o capsula conjunctiva, subtire, mai

putin dezvoltata, care se prelungeste in interiorul organului printr-o retea de septe
conjunctivo-vasculare, de asemenea slab dezvoltate, organizate sub forma unei
strome, care delimiteaza incomplet lobii si lobulii pancreatici.
Aproximativ 97-99% din volumul glandei este reprezentat de acinii
pancreatici, care in ansamblu alcatuiesc pancreasul exocrin. Acinii sunt similari cu
cei din glanda parotida, au forma sferica sau ovoidala, iar in structura lor se gasesc
celule sero-zimogene. Acestea sunt dispuse pe o membrana bazala, iar la polul lor
apical prezinta granule de zimogen. In interiorul acinilor se gasesc celule centro-
acinoase, ce constituie segmentul incipient al canalelor intercalare, care se unesc
formand canalele colectoare, de nivel interlobular si apoi interlobar. Acestea din
urma conflueaza rezultand ductele pancreatice principal Wirsung si accesor
Santorini.
Canalul Wirsung traverseaza glanda de la coada spre cap, pastrand distante
egale intre marginile superioara si inferioara pe tot traiectul sau, mai aproape insa
de fata posterioara. La nivelul capului, se incurbeaza catre inferior, posterior si la
dreapta pentru a se alatura ductului coledoc, impreuna cu care perforeaza tunicile
peretelui duodenului descendent, deschizandu-se in ampula hepatopancreatica a lui
Vater, ce proemina pe suprafata interioara sub forma papilei duodenale mari. In
portiunea terminala, inainte de a se deschide in ampula, canalul pancreatic prezinta
un sfincter format din condensarea fibrelor musclare netede de la acest nivel.
Din locul unde canalul Wirsung se incurbeaza inferior, se desprinde canalul
Santorini, care va strabate capul pancreasului, indreptandu-se catre duoden, unde
se deschide la nivelul papilei duodenale mici, situata cu aproximativ 3 cm deasupra
papilei mari. Calibrul canalului accesor se diminueaza pe masura ce ajunge la
duoden, dilatandu-se insa, cand canalul prinicpal este obstruat, pentru a asigura
descarcarea sucului pancreatic in duoden.
4
 Pancreasul endocrin este reprezentat de o multime de buchete celulare,
dispersate difuz in tesutul exocrin, denumite insule Langerhans. Acestea constituie
doar 1-3% din volumul pancreasului si sunt mai numeroase la nivelul cozii. In
medie se gasesc in jur de 1 milion de insule Langerhans, cu limite minime si
maxime de 200.000 si respectiv 2.000.000. Sunt formate din cordoane celulare
conectate intre ele prin capilare, iar catre periferie, sunt inconjurate de o retea
reticulo-capilara. Fiecare insula este alcatuita din aproximativ 200 de celule, mai
importante deosebindu-se celulele A, secretoare de glucagon si celulele B,
secretoare insulina.

1.2. Vascularizatia si inervatia pancreasului

Vascularizatia arteriala este asigurata de trunchiul celiac, de la care

pancreasul primeste ramuri prin artera hepatica comuna si artera splenica, si de
artera mezenterica superioara.

Arterele supraduodenale superioare corespund clasic arterelor

pancreaticoduodenale superioare si sunt ramuri ale arterei gastroduodenale.
Aceasta din urma se desprinde din artera hepatica comuna, iar de la origine trece
inapoia bulbului duodenal pentru ca, la nivelul marginii inferioare a acestuia sau
5
uneori pe fata anterioara a capului pancreatic, sa emita ramurile sale terminale,
artera gastroepiploica dreapta si frecvent o artera supraduodenala superioara. Acest
ram supraduodenal superior descinde pe fata anterioara a capului pancreasului, iar
la nivelul flexurii inferioare a duodenului trece pe sub marginea inferioara a
capului pancreasului, anastomozandu-se cu ramul anterior din artera
pancreaticoduodenala inferioara, pentru a constituit astfel arcada
pancreaticoduodenala anterioara. Din concavitatea acesteia pleaca ramuri
pancreatice, iar din convexitate, ramuri duodenale.
Arterele retroduodenale provin, de asemenea, din artera gastroduodenala, din
care se despind posterior de duodenul superior. Dintre acestea, ramura cu calibrul
mai mare va trece pe fata posterioara a capului pancreatic, unde prezinta raporturi
stranse cu canalul coledoc. Initial se interpunde intre capul pancreasului, situat
anterior, si coledoc, situat posterior. Ulterior, descinde pe flancul drept al
coledocului, pe care il incruciseaza mai inferior, pe fata lui posterioara,
anastomozandu-se cu ramul posterior din artera pancreaticoduodenala inferioara,
impreuna cu care alcatuieste arcada posterioara a capului pancreasului, din care
pleaca ramuri pancreatice si duodenale.
Arterele pancreaticoduodenale inferioare se formeaza din artera mezenterica
superioara, din portiunea retropancreatica a acesteia sau de la nivelul marginii
inferioare a corpului pancreatic. Aceste artere, in numar de doua, anterioara si
posterioara, pot avea originea separata sau, mai frecvent, pot lua nastere dintr-un
trunchi comun. Ambele participa la formarea arcadelor vasculare ale capului
pancreasului, prin anastomoza cu ramurile arteriale precendent descrise.
Artera pancreatica dorsala se desprinde din artera splenica, aproape de
emergenta acesteia din trunchiul celiac. Decinde pe fata posterioara a corpului
pancreasului si trece posterior de vena splenica, dand ramuri colaterale mici pentru
fata posterioara a glandei. Se termina ulterior prin doua ramuri drepte, una care
ascensioneaza catre lateral pe fata anterioara a capului pancreasului,
anastomozandu-se cu arcada anterioara sau direct cu artera gastroduodenala, si una
care trece posterior de vena mezenterica superioara, urmand a patrunde in procesul
uncinat, unde se anastomozeaza cu arcada posterioara. De asemenea, pe langa cele
doua ramuri drepte se distinge si o ramura stanga, omologata sub denumirea de
artera pancreatica inferioara. In cazuri rare, din artera pancreatica dorsala poate lua
nastere artera colica medie.
Artera pancreatica inferioara de la origine se orienteaza catre marginea
inferioara a corpului pancreatic, in lungul careia se pozitioneaza posterior pana la
nivelul cozii pancreasului unde se anastomozeaza cu artera acestei portiuni. In
traiectul sau, emite numeroase ramuri destinate corpului si cozii pancreasului si se
anastomozeaza prin intermediul acestora cu alte ramuri pancreatice, provenite in
special din artera splenica. Originea arterei pancreatice inferioare poate varia,
6
identificandu-se cazuri in care aceasta luase nastere independent din artera
splenica, artera hepatica comuna, direct din trunchiul celiac sau din artera
mezenterica superioara. Prin ligaturarea acestei artere se obtine necroza unui
segment din corp sau coada pancreasului.
Artera pancreatica mare se distribuie portiunii stangi a corpului pancreasului
si are calibrul mai mare comparativ cu artera splenica, din care ia nastere la nivelul
unde cele doua treimi drepte ale pancreasului se unesc cu treimea stanga. Artera
pancreatica mare are un traiect descendent pe fata posterioara a corpului, unde la
jumatatea distantei dintre marginea superioara si cea inferioara a pancreasului se
trifurca in ramurile dreapta, mijlocie si stanga, care se vor anastomoza cu artera
pancreatica inferioara.
Artera cozii pancreasului provine dintr-o ramura terminala a arterei splenice,
de la nivelul hilului splinei. Avand un traiect recurent, patrunde in coada
pancreasului si se indreapta catre marginea inferioara unde se anastomozeaza cu
artera pancreatica inferioara.
Arterele care patrund in interiorul glandei se vor ramifica la nivelul
septurilor conjunctico-vasculare in ramuri interlobare, din care ulterior vor pleca
ramuri intralobulare, ce vor traversa tesutul conjunctiv dintre acini, dand nastere
arteriolelor si retelei capilare periacinare. De asemenea, din sistemul arterial
intrapancreatic, se desprind si ramuri arteriolare destinate retelei capilare a
peretelui ductelor excretorii. In insulele Langerhans patrund cate una sau doua
arteriole, din care se vor forma capilare de calibrul mai mare decat in restul
glandei, acestea favorizand trecerea in sange a hormonilor pancreatici.
Venele pancreasului se aduna in retele paralele si comparabile cu cele
formate de artere, avand in general aceeasi dispozitie cu cele pe care le
acompaniaza.
Venele pancreaticoduodenale sunt corespondetele arterelor
pancreaticoduodenale inferiore si supraduodenale superioare. Din arcadele venoase
ale corpului pancreasului, sangele ajunge in vena gastroepiploica stanga, care se
varsa in vena mezenterica superioara, dupa ce primeste ca afluent vena colica
dreapta. Din arcada venoasa anterioara a capului pancreatic, sangele este drenat in
vena pancreaticoduodenala inferioara, tributara venei mezenterice superioare, iar
din arcada venoasa posterioara a capului pancreatic, sangele va fi colectat de vena
porta si artera pancreaticoduodenala inferioara, realizandu-se astfel o legatura
coletarala intre venele porta si mezenterica superioara.
Venele pancreatice dreneaza sangele de la nivelul corpului si cozii
pancreasului in vena splenica, iar uneori pot constitui arcada venoasa marginala
superioara.
Circulatia limfatica ia nastere la nivelul septurilor interlobulare, unde vasele
se organizeaza sub forma retelei limfatice perilobulare, din care se desprind
7
colectoare de calibru crescator ce vor constitui vasele aferente ale ganglionilor
pancreaticolienali, mezenterici superiori, uneori pilorici si in final, celiaci. Intre
limfaticele pancreasului si ganglionii hepatici, gastrici stangi sau alte grupe
ganglionare invecinate se stabilesc legaturi ce determina ca regiunea pancreatica sa
fie o zona de convergenta a marilor curente limfatice, pancreasul fiind relativ
frecvent sediul metastazelor in unele afectiuni canceroase.
Inervatia pancreasului este asigurata de plexul celiac, de la care ajung fibre
simpatice si parasimpatice prin intermediul plexurilor periarterial splenic, hepatic,
mezenteric superior. De asemenea, pe calea trunchiului vagal ajung fibre
parasimpatice pentru toate segmentele pancreasului. Fibrele parasimpatice
actioneaza asupra acinilor glandulari si insulelor pancreatice cu un efect
excitosecretor, iar fibrele simpatice sunt responsabile cu inervatia vasomotorie.
Terminatii nervoase libere si corpusculi Vater-Pacini se gasesc in tesutul
conjunctiv al pancreasului, ceea ce include si capsula acestuia, conferindu-i astfel
atributii de zona reflexogena. In general, afectiunile pancreasului sunt insotite de
durere severa, datorita abundentei receptorilor de la acest nivel. Nervii splanhnici
conduc sensibilitatea dureroasa catre ganglionii simpatico-toracici laterovertebrali
6-11, de unde prin ramuri comunicante stimulii durerosi ajung in nervii spinali
toracici, care vor face sinapsa cu cel de-al doilea neuron in maduva spinarii.
Existenta fibrelor senzitive, care urmeaza calea nervilor frenici, explica de ce
durerile pot iradia in regiunile scapulare.

1.3. Raporturile pancreasului

Se descriu in functie de partile sale componente.
Capul pancreasului este cuprins in concavitatea duodenului, de care adera
diferit, prin tracturi conjunctive solide, in functie de portiunile acestuia. La nivelul
duodenului superior, aderenta propriu-zisa lipseste, iar circumferinta capului
pancreatic se aplica direct pe acesta. La nivelul duodenului descendent,
circumferinta se ingroasa, avand tendinta de a-l imbraca, uneori complet,
determinand strangularea si suspendarea tranzitului intestinal. Conturul capului
pancreatic se subtiaza din nou catre portiunea orizontala a duodenului, acoperind
doar fata anterioara a acestuia.
Fata anterioara a capului pancreasului, impreuna cu elementele vasculare
care o strabat, vasele epiploice drepte, inconstant vasele pancreaticoduodenale si
vasele mezenterice superioare, ce trec peste procesul uncinat, este tapetata de
peritoneul parietal posterior si incrucisata de radacina mezocolonului transvers.
Aceasta o imparte intr-o portiune supramezocolica, corespunzatoare vestibulului
bursei omentale, si o portiune submezocolica, corespunzatoare cavitatii peritoneale
mari. De asemenea, fata anterioara a capului pancreatic este acoperita in partea
8
supramezocolica de portiunea pilorica a stomacului, iar in partea submezocolica
vine in raport cu colonul transvers si ansele intestinale.
Pe fata posterioara a capului pancreasului, orientat oblic catre peretele
postero-medial al duodenului descendent, este aplicat canalul coledoc, prin
intermediul fasciei de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz, acest raport
explicand propagarea inflamatiei prin contiguitate de la segmentul biliar la
pancreas. De asemenea, fata posterioara vine in raport cu arcadele vasculare
pancreaticoduodenale, vena cava inferioara, pediculul renal drept si portiunea
terminala a venei renale stangi. Tumorile de cap pancreatic pot comprima vena
cava inferioara, situatie care se manifesta clinic prin edeme ale membrelor
inferioare. Catre partea stanga, se afla pilierul drept al diafragmului.
Colul pancreasului este delimitat de superior de o incizura in care se afla
duodenul si artera hepatica, din care se desprinde artera gastroduodenala, iar
inferior de o incizura strabatuta de vasele mezenterice superioare. De la acest nivel,
uneori se formeaza artera colica mijlocie, de care trebuie tinut cont in interventiile
pe pancreas, deoarece lezarea acesteia poate genera necroza colonului transvers.
Anterior, colul vine in raport cu fata posterioara a stomacului, respectiv cu
portiunea sa pilorica, de care este separata prin vestibulul bursei omentale, iar
posterior se gaseste originea venei porte, al carei trunchi ascensioneaza ulterior
catre pediculul hepatic. Clinic, compresiunea venei porte printr-o tumora
pancreatica la acest nivel poate conduce la ascita.
Corpul pancreasului se proiecteaza in general pe vertebra L1.
Fata anterioara este captusita de peritoneul parietal al bursei omentale, prin
care are loc raportul cu fata posterioara a stomacului.
Fata posterioara este invelita de fascia de coalescenta
retroduodenopancreatica Treitz, prin intermediul careia se stabilesc raporturi de la
drepta catre stanga cu aorta si originea arterei mezenterice superioare, ambele
acoperite de plexul celiac, vena renala stanga, situata anterior de rinichiul stang,
vasele splenice care parcurg aceasta fata in santurile corespunzatoare si grupul
limfodonulilor pancreaticosplenici. Vena splenica conflueaza cu vena mezenterica
inferioara constituind un trunchi venos comun splenomezenteric, care participa
impreuna cu vena mezenterica superioara la formarea venei porte. Fata posterioara
mai vine in raport cu pilierul stang al diafragmului si cu partea inferioara a glandei
suprarenale stangi.
Fata inferioara, acoperita de peritoneu, prezinta de la dreapta la stanga,
impresiuni lasate de flexura duodenojejunala, ansele jejunale superioare si colonul
transvers.
Marginea superioara este parcursa de traiectul sinuos al arterei splenice, care
partial trece si pe fata posterioara a pancreasului. De asemenea, tangent la
marginea superioara, ce se prelungeste si pe fata posterioara, este trunchiul celiac,
9
ale carui pulsatii se pot simti prin palpare in partea inferioara a epigastrului pe linie
mediana, la indivizii slabi.
Marginea anterioara corespunde insertiei mezocolonului transvers, iar
marginea inferioara se aplica pe peretele abdominal posterior.
Coada pancreasului se situeaza la nivelul vertebrei T12 si reprezinta singura
componenta mobila a glandei, fiind cuprinsa in ligamentul frenicolienal. Alaturi de
vasele splenice, ce trec pe fata anterioara, coada pancreasului poate ajunge in
contact cu partea inferioara a splinei, retrohilar sau poate ramane la 1-3 cm distanta
de splina.

2. Fiziologia pancreasului
Dezvoltarea mecanismelor in urma carora este rezultata o mare cantitate de
combustibil metabolic
reprezinta o adaptare
importanta in evolutia
organismelor complexe.
Procesele implicate in
utilizarea acestui
combustibil necesita un
grad ridicat de
reglementare si
coordonare, iar
pancreasul, fiind
constituit din doua
grupuri functional
diferite de celule, joaca
un rol vital in initierea
acestor fenomene.
Cunoasterea fiziologiei
pancreasului furnizeaza
cheia pentru intelegerea fiziopatologiei diferitelor suferinte pancreatice.

2.1. Pancreasul exocrin

Acinii si ductele pancreatice alcatuiesc in ansamblu o glanda digestiva

fundamentala pentru procesele de digestie si absorbtie. Produsul de secretie al
pancreasului exocrin este reprezentat de sucul pancreatic, care ajunge de la nivelul
acinilor pancreatici, prin ductele pancreatice, in duoden, unde substantele din
compozitia sa vor participa la desfasurarea proceselor de digestie. Sucul pancreatic
10
este secretat discontinuu, in functie de perioadele alimentare, iar secretia sa, initiata
la 2-3 minute de la debutul digestiei, descrie o curba ascendenta ce atinge punctul
maxim dupa 2-3 ore si ulterior o curba descendenta care ajunge la 0 in 7-8 ore.
Debitul, tipul de evolutie si concentratia enzimatica a secretiei pancreatice exocrine
sunt influentate de natura alimentatiei. De asemenea, in stari de inanitie, carentiale
si avitaminoze s-a semnalat scaderea semnificativa a secretiei, iar cresterea sa a
fost notificata dupa supraalimentatie.
Sucul pancreatic este un lichid clar, transparent, eliberat in cantitate de 1-2 L
/ 24h. Contine aproximativ 98. 6% apa si reziduu uscat in rest, constituit din
substante anorganice si organice.
Componenta hidroelectrolitica este elaborata de celulele epiteliale de la
periferia canaliculelor scurte, apa excretandu-se pasiv cu o intensitate influentata
de trecerea activa a unor ioni, motiv pentru care sucul pancreatic este initial
hiperton in raport cu plasma, devenind izoton pe masura ce ajunge in amula lui
Vater. Sodiul si potasiul sunt principalii cationi prezenti in sucul pancreatic, in
concentratii similare cu cele din plasma, iar concentratiile principalilor anioni,
bicarbonatul si clorul, variaza in functie de intensitatea stimulului secretor.
Bicarbonatul imprima alcalinitatea sucului pancreatic, de pH = 8-8,5, ce contribuie
la neutralizarea acidului gastric in duoden, asigurand in acelasi timp un mediu
optim pentru activarea enzimelor pancreatice digestive.
Activitatea enzimatica a sucului pancreatic se exercita asupra principiilor
alimentare, proteine, lipide si glucide. Cantitatea de enzime pancreatice, secretata
ca raspuns unei ingestii alimentare de dimensiunea unui pranz, este cu aproximativ
90% in exces, in raport cu necesitatea efectuarii unei digestii normale, iar
simptome de malabsorbtie pot aparea in conditiile cand secretia este diminuata
pana la 10% sau mai putin, prin valoarea normala.
Enzimele proteolotice sunt responsabile de hidrolizarea proteinelor pana la
stadiul terminal de oligopeptide.
Deoarece in conditii fiziologice, sucul pancreatic pur este inactiv fata de
substantele proteice, este nevoie de enterokinaza, eliberata din mucoasa duodenala,
pentru a activa tripsina, prin degradarea tripsinogenului, care va suferi o reactie
autocatalitica favorizata de ionii de calciu. Tripsina continua procesele de scindare
a proteinelor, initiate in etajul digestiv superior in prezenta sucului gastric,
activitatea sa castigand in eficacitate daca substantele proteice ajunse la acest nivel
au fost supuse in prealabil la actiunea pepsinei.
Tripsina, la randul sau, activeaza prin ruperea secventiala a mai multor
legaturi peptidice, chimotripsinogenul, care este precursorul inactiv, produs de
celulele pancreatice glandulare, al chimotripsinei. Chimotripsina are proprietatea
de a coagula laptele, fiind implicata si in scindarea proteinelor alaturi de tripsina,
amestecul dintre aceste doua enzime continuand procesul de digestie, chiar mai
11
departe decat fiecare enzima separat, fapt ce sugereaza diferenta dintre sediul lor
de actiune.
Carboxipeptidaza provine din activarea precarboxipeptidazei, de catre
tripsina, in prezenta zincului. Aceasta scurteaza polipeptidele cu un aminoacid.
Colagenaza este, de asemenea, activata de tripsina, si scindeaza legaturile
peptidice ale colagenului de la nivelul prolinei, hidroxiprolinei si glicinei.
Elastaza rezulta din activarea proelastazei de catre tripsina si enterokinaza.
Aceasta enzima actioneaza in special asupra legaturilor peptidice ale alaninei,
serinei si glicinei.
Datorita faptului ca proteazele sunt secretate sub forma de precursori
inactivi, care sunt activati numai in duoden, pancreasul este astfel protejat de
autodigestie. De asemenea, tesutul glandular pancreatic are capacitatea de a
neutraliza enzimele proprii prin intermediul unei antienzime, denumita antitripsina,
ce previne exagerarea activarii tripsinei la acest nivel. In acelasi timp, antitripsina
mentine inactivitatea altor enzime proteolice care pot fi activate de catre tripsina.
Inhibitorul de tripsina poate fi insa depasit, in situatii patologice, cand se
acumuleaza suc pancreatic in cantitati crescute datorita leziunilor grave sau
canaliculelor panceratice obstructionate. Astfel, se activeaza secretiile enzimatice,
care vor digera pancreasul in doar cateva ore.
Amilaza pancreatica este o enzima glicolitica, cu actiune similara amilazei
salivare, insa cu un grad mai inalt de eficacitate decat aceasta, avand capacitatea de
a digera in 30 minute cantitati de amidon mai mari de 20.000 ori decat greutatea sa.
Ionul de clor este prezent la activarea enzimei, care, de asemenea, necesita si un
mediu optim de pH, cuprins intre 6,5 si 7,2.
Lipaza pancreatica este cea mai activa enzima lipolitica digestiva.
Activitatea sa de a separa prin hidroliza acizii grasi de glicerol solicita prezenta
ionilor de calciu si magneziu si un mediu de pH cuprins intre 7 si 8. Sarurile biliare
favorizeaza indirect activarea lipazei, datorita proprietatii de emulsionare a
grasimilor, prin care se mareste suprafata de contact dintre substrat si enzima. In
lipsa lipazei pancreatice apare steatoreea, grasimile trecand nedigerate in materiile
fecale.
Colesterolaza, in prezenta sarurilor biliare, descompune colesterolul
alimentar esterificat in colesterol liber si acid gras, iar lecitinaza actioneaza asupra
fosfoaminolipidelor, pe care le scindeaza in glicerofosfat de colina si acizi grasi.

2.1.1.Reglarea secretiei pancreasului exocrin

Activitatea secretorie a pancreasului exocrin este adaptata la cantitatea si

calitatea continutului intestinal. Secretia pancreasului exocrin este subordonata

12
unui complex neurohormonal, iar in desfasurarea acesteia se pot distinge trei faze,
cefalica, gastrica si intestinala.
In cursul fazei cefalice, reglarea secretiei se desfasoara predominant pe cale
nervoasa si poate incepe prin vederea, mirosul si anticiparea alimentelor, insa
principalul stimul declansator este reprezentat de deglutitie. Fibrele parasimpatice
din nervul vag stimuleaza secretia, in timp ce fibrele simpatice din nervul
splanhnic au actiuni inhibitorii. In urma vagotomiei, secretia nu mai are loc. Se
admite ca efectul reglarii nervoase din cadrul etapei cefalice este potentat de o
componenta umorala, reprezentata de gastrina. Stimularea secretiei de gastrina este
realizata, de asemenea, pe cale vagala, iar in urma actionarii acesteia se activeaza
secretia acida a stomacului, care odata ajunsa in duoden va intensifica secretia de
suc pancreatic concomitent cu necesitatea bicarbonatului in vederea neutralizarii
mediului acid.
Faza gastrica debuteaza odata cu patrunderea alimentelor in stomac, care
determina distensia peretelui gastric si implicit declansarea reflexului vago-vagal,
prin intermediul caruia se stimuleaza secretia sucului pancreatic bogat in enzime,
mentinuta si intensificata ulterior prin stimularea eliberarii de gastrina. Efectul
stimulator al gastrinei are loc si in conditiile vagotomiei, dupa distensia antrala,
ceea ce demonstreaza contributia acestui hormon in reglarea secretiei.
Faza intestinala urmeaza din momentul cand se desfasoara evacuarea
gastrica, chimul gastric acid determinand la nivelul duodenului, prin mecanism
dublu, hormonal, in principal, si nervos, secundar, stimularea secretiei de suc
pancreatic. Prin derularea acestei etape se realizeaza aproximativ 80% din
raspunsul secretor pancreatic, corespunzator gradului de aciditate si compozitiei
chimului gastric. De asemenea, faza intestinala joaca un rol important in
mentinerea descarcarii enzimatice, pe masura ce distensia stomacului diminueaza.
Cand se pierde efectul de tamponare al alimentelor, pH-ul duodenal scade, la o
valoare mai mica decat 4 eliberandu-se secretina care va stimula productia de suc
pancreatic bogat in bicarbonat.
Asupra pancreasului exocrin cu efect stimulator actioneaza si
colecistochinina, peptidul eliberator de gastrina, bombezina, neurotensina sau
polipeptidul vasoactiv intestinal. In contradictie cu acestea, se consemneaza
substantele cu efect inhibitor, in grupul carora se pot inscrie polipeptidul
pancreatic, peptidul YY, neuropeptidul Y sau somatostatina.
De asemenea, exista o stransa corelatie functionala intre pancreasul exocrin
si cel endocrin. Sangele ajunge in compartimentul exocrin dupa ce in prealabil a
perfuzat insulele Langerhans, la nivelul carora se incarca cu insulina si glucagon,
care vor influenta activitatea celulelor acinare si sinteza de enzime. Insulina
stimuleaza secretia amilazei pancreatice, in timp ce glucagonul exercita un efect
inhibitor asupra raspunsului secretor al glandei exocrine.
13
 2.2. Pancreasul endocrin
Pe langa activitatea exocrina, indispensabila digestiei intestinale, pancreasul
indeplineste si un important rol endocrin, prin intermediul insulelor Langerhans,
raspandite in intreg parenchimul glandei. In zona centrala a fiecarei insule sunt
dispuse celulele secretoare de
insulina, ce reprezinta intre 60 si
80% din totalul celulelor. Catre
periferie, se disting celule
secretoare de glucagon, in
proportie de 15-20%, celule
specializate in secretia de
somatostatina, 5-10%, si celule
secretoare de polipeptid
pancreatic, intre 15 si 20%.
Insulina este un polipeptid
alcatuit din 51 aminoacizi,
organizati pe doua lanturi
peptidice unite prin doua punti
disulfidice. Este sintetizata prin
intermediul proinsulinei, la
nivelul celulelor B. Insulina este
implicata in metabolismul
glucidic, protidic si lipidic si
actioneaza in principal la nivelul
ficatului, fibrei musculare si testului adipos. Stimuleaza captarea glucozei de catre
celulele organismului, avand astfel efect hiperglicemiant. In acelasi timp
intensifica glicogeneza si inhiba gluconeogeneza. De asemenea, stimuleaza
lipogeneza, are efect inhibitor asupra lipolizei si creste sinteza proteica.
Excitantul fiziologic al insulinosecretiei este reprezentat de concentratia de
glucoza din sange. Astfel, o crestere a glicemiei stimuleaza secretia si descarcarea
insulinei in sange in doua faze. La 3-5 minute dupa instalarea hiperglicemiei se
declanseaza prima faza in care se secreta insulina in abundenta, de aproximativ 7-
10 ori mai multa decat in secretia bazala. In urmatoarele 5-10 minute se
inregistreaza o scadere, initiindu-se cea de-a doua faza, mai ampla si de lunga
durata. In general, secretia de insulina este proportionala cu glicemia, diminuandu-
se imediat ce valoarea acesteia se va normaliza. De asemenea, insulinosecretia este
reglata si prin intermediul unui mecanism secundar, neuro-reflex, declansat de
vatiatiile glicemice care stimuleaza receptorii specializati din sistemul vascular.
14
Astfel, ajung impulsuri la centrii glicoreglatori din hipotalamus, de unde pornesc
comenzi spre centrii parasimtici care vor stimula secretia de insulina.
Pe langa glucoza, acizii grasi si aminoacizii, precum arginina si lizina detin
proprietati insulinosecretoare, iar alti hormoni care influenteaza insulinosecretia
sunt adrenalina si noradrenalina, cu efect inhibitor si secretina, colecistochinina,
gastrina, cu efect stimulator moderat.
Glucagonul este un peptid format dintr-un singur lant de 29 aminoacizi,
secretat de celulele A. Reprezinta cel de-al doilea hormon pancreatic a carui
activitate intervine in echilibrul glicemic. Spre deosebire de insulina, acesta
actioneaza in sens hiperglicemiant, cu efect de 30-50 ori mai puternic decat al
adrenalinei, stimuland glicogenoliza hepatica si gluconeogeneza. De asemenea,
relaxeaza si dilata fibra musculara neteda, precum cea a stomacului, duodenului
sau sfincterului Oddi, iar la nivelul tesutului adipos are efect lipolitic.
Factorul principal de control si reglare a secretiei de glucagon este
reprezentat de concentratia de glucoza din sange, a carei valoare scazuta are efect
glucagonosecretor. La fel se comporta si unii aminoacizi, precum alanina si
arginina, care dupa un pranz hiperproteic pot stimula secretia alfa-insulara de
glucagon. De asemenea, catecolaminele pot avea efect stimulator, fapt dovedit de
cresterea secretiei de glucagon de pana la 4-5 ori mai mult in perioadele de efort
fizic sau stres. Colecistochinina si gastrina cresc, iar secretina, alaturi de insulina si
hiperglicemie inhiba eliberarea de glucagon. La fel ca in situatia insulinei,
componenta umorala este completata de cea nervoasa in mecanismul de
autoreglare. Simpaticul are cu rol stimulator, iar parasimaticul, inhibitor, ambele
tipuri de fibre vegetative fiind subordonate centrilor glicoreglatori hipotalamici.
Somatostatina este un polipeptid format din 14 aminoacizi, sitetizat de
celulele D si are o durata de viata in sangele circulant de aproximativ doua minute.
Secretia sa este stimulata atat de principalii nutrienti administrati oral sau
intravenos, cat si de cresterea concentratiilor unor hormoni gastrointestinali,
precum secretina sau pancreozimina, descarcati sub influenta alimentelor ingerate.
In general, somatostatina are proprietati inhibitorii, suprimand eliberarea unor
hormoni precum insulina, gastrina, secretina, peptidul vasoactiv intestinal,
polipeptidul pancreatic, glucagonul. De asemenea, are efect inhibitor si asupra
motilitatii intestinale, biliare si gastrice.
Polipeptidul pancreatic, alcatuit din 36 aminoacizi, este secretat de catre
celulele PP, intalnite preponderent la nivelul capului pancreatic si procesului
uncinat. Acesta actioneaza asupra pancreasului exocrin, inhiband secretia de
bicarbonati, atat in conditii bazale, cat si sub actiunea secretinei. Activitatea sa este
dublata de cresterea motilitatii gastrice si intestinale. Alimentele cu un continut
crescut de proteine, stimularea colinergica si hipoglicemia sunt potentiali
stimulatori ai secretiei de polipeptid pancreatic.
15
 Capitolul II

1. Semne si simptome asociate afectiunilor pancreatice

In general, datorita dualitatii pancreasului, afectiunile acestuia sunt studiate

separat, insa trebuie mentionat faptul, ca in unele situatii patologice ambele
compartimente pot fi interesate.
Simptome asociate tulburarilor pancreasului exocrin
Sunt reprezentate in special de manifestarile clinice ale hipopancreatismului
exocrin, care se traduce printr-un sindrom dispeptic pancreatic revelator pentru
existenta insuficientei totale sau partiale a secretiei pancreatice. Sindromul
dispeptic pancreatic survine in afectiunile pancreatice primitive, care pot interesa
difuz sau extins pancreasul, sau in afectiunile de insotire, precum hepatite cronice,
ciroze hepatice, colecistopatii, suferinte cronice duodenale. Semnele clinice in
fazele precoce sunt inconstante si nu foarte caracteristice. Anorexia se constata
frecvent, alaturi de simptome precum greata, varsaturi, regurgitatii. De asemenea,
tulburarea tranzitului intestinal poate completa simptomatologia. In cazuri mai
rare, s-a constatat sialoreea, iar unii pacienti au acuzat gust metalic continuu sau
intermitent. In faze mai avansate, apar simptome caracteristice, precum diareea si
scaderea ponderala, cu subnutritie si anemie consecutiva. Exceptional, in cursul
sindroamelor pancreatice cronice au fost notate melanodermia si, mai frecvent,
tulburari trofice ale pielii, simptome care insa trec pe plan secundar, alaturi de
pruritul si urticaria semnalate in unele cazuri de pancreatita cronica.
In opozitie cu sindromul indus de insuficienta partiala sau totala a
pancreasului exocrin, exista si sindromul de hiperfunctie, exprimat clinic de
hiperpancreatismul exocrin, mai putin evidentiat, insa constatat clinic, functional si
provocat experimental. Manifestarea acestuia a fost remarcata in unele cazuri de
ulcer duodenal, in fazele incipiente ale tuberculozei pancreatice si in diareile
micotice. Simptomele includ hiperorexie, scadere ponderala mai mult sau mai
putin importanta, hipoglicemie probabil reflexa a insulinosecretiei.

1.1. Simptome asociate tulburarilor pancreasului endocrin

Sunt expresia tulburarilor functiei insulare, iar cele mai importante sunt
grupate in sindroamele de hipoinsulinism, hiperinsulinism si disinsulinism.

16
 Hipoinsulinismul constituie sindromul diabetului pancreatic de diferite
grade, cu hiperglicemie constanta, glicozurie, tulburari de insuficienta pancreatica
externa si tulburari metabolice generale.
Hiperinsulinismul conduce la manifestarea sindromului hipoglicemic,
exprimat clinic sub diferite aspecte, de la forme usoare, cu tulburari discrete care
dispar in general dupa ingestia unei doze de zahar, pana la forme grave, care pot
evolua pana la coma. Tabloul clinic al sindromului hipoglicemic include senzatie
de foame imperioasa, astenie musclara si nervoasa, tulburari vizuale, migrene,
transpiratii, agitatie, vertij. In situatiile severe, apar stari sincopale, tremor,
convulsii si coma. Crizele hipoglicemice survin in special dimineata, cand micul
dejun nu a fost servit, sau in efort fizic si intelectual.
Disinsulinismul, exprimat de o stare inconsecventa a aparatului insular, se
poate manifesta clinic prin stari alternative morbide din sfera sindroamelor de
hipoinsulinism si hiperinsulinism. Astfel, pacientii se pot confrunta atat cu socuri
hipoglicemice, cat si cu anumite manifestari ce sugereaza epuizarea functiei
insulare.
Sunt expresia morfopatologiei pancreasului si a rapoartelor sale cu diferite
structuri anatomice din vecinatate, precum ansa duodenala, coledocul, stomacul si
canalul piloric, formatiuni vasculare, ramificatii nervoase.
In aceasta categorie se incadreaza sindromul dureros, ce constituie un
element important in semiologia clinica a pancreasului. Durerea nu este corelata in
mod deosebit cu orarul meselor, insa poate fi declansata dupa un pranz abundent in
grasimi insotit de ingestia de bauturi alcoolice. Atinge rapid intensitatea maxima,
dupa care persista in platou timp de cateva ore sau chiar zile, sub forma variabila
de la o simpla presiune epigastrica pana la o veritabila criza solara. Este localizata
profund, deseori in epigastru, iar iradierile catre spate si in umar sunt frecvent
intalnite. De asemenea, poate avea sediul principal in hipocondrul stang, cu
iradiere in regiunea lombara stanga, si in situatii mai rare, in hipocondrul drept,
simuland criza biliara.
Icterul aparut in afectiunile pancreatice este de tip obstructiv. Poate fi intens,
cu evolutie progresiva si acompaniat de prurit si decolorarea fecalelor sau mai
putin intens, cu evolutie regresiva, insotind puseele dureroase.
Tulburarile de tranzit intestinal se datoreaza afectiunilor tumorale ale
pancreasului, care pot comprima caile digestive, conducand in general la stenoza
incompleta.
Ascita si edemele pot aparea consecutiv cu evolutia malignitatilor
pancreatice cu generalizare peritoneala, prin compresiunea venei porte sau a venei
cave inferioare.

17
 1.2. Patologia pancreasului
O varietate de forme clinice si etiologice, precum si o gama larga de
modificari morfopatologice se reunesc pentru a constitui domeniul afectiunilor
pancreatice. In cadrul acestuia se disting forme complexe, mixte anatomopatologic
si diferite etiologic, care se remarca prin sindroame clinice similare. De asemenea,
pot exista forme clinice mai atenuate, ce evolueaza discret in absenta unui substrat
histopatologic, evidentiate doar in urma examenului functional al pancreasului. In
general, cauzele si mecanismul patogenic al acestor varietati anatomoclinice sunt
aceleasi, iar tulburarile interpretate ca fiind pur functionale pot reprezenta in
realitate expresia unor leziuni mai dificil de evidentiat in stadiul lor initial.

1.2.1.Pancreatita acuta
Constituie inflamatia acuta a pancreasului, manifestata ca raspuns monomorf
la numeroase cauze, ce determina in final revarsarea enzimelor pancreatice activate
in parenchimul glandei, zonele
adiacente si circulatia sistemica.
Conform unor statistici, anual se
constata intre 50 si 100 noi cazuri /
1.000.000 locuitori, iar in Romania
incidenta sa este evaluata la 77 cazuri /
1.000.000 locuitori. De asemenea,
prezenta pancreatitei acute a fost
semnalata intre 0,14 si 1,3% din totalul
necropsiilor. Se manifesta mai rar la
copil, interesand in special adultii intre
30 si 70 ani, varsta medie raportata la
numarul cazurilor fiind apreciata la 55
ani. In general, femeile sunt mai
afectate intre 50 si 60 ani, iar barbatii
intre 30 si 40 ani, raportul 3/2, dintre
cele doua sexe, indicand frecventa mai
crescuta in randul femeilor.

1.2.2. Pancreatita cronica

Reprezinta inflamatia pancreasului asociata cu fibroza, de caracter stabil si
evolutiv, ce favorizeaza atrofierea progresiva a tesutului glandular concomitent cu
pierderea treptata a functiilor pancreatice.
Tabloul clinic al pancreatitelor cronice este dominat de durere, prezenta in
aproximativ 80-90% din cazuri. Poate avea caracter permanent sau intermitent, in
18
accese sau cu exacerbari postalimentare, motiv pentru care, de teama durerii,
persoanele afectate tin dieta, care le poate accentua scaderea ponderala. Durerea se
localizeaza in epigastru cu iradieri catre unul din hipocondre, in functie de
topografia leziunilor. Astfel, daca leziunea se gaseste la nivelul capului pancreatic
apare durerea in regiunea ombilicala, in jumatatea dreapta a epigastrului si in
hipocondrul drept, iar in cazul leziunilor cozii, durerea se resimte in jumatatea
stanga a epigastrului si in hipocondrul stang. Frecvent apar si iradieri catre
posterior, in regiunea corespunzatoare vertebrelor T10 si T12 si interscapular.
Durerea se intensifica in accese, care pot dura pana la 2-3 zile. Periodicitatea
acestora se poate scurta progresiv, crizele devenind persistente, sau se pot diminua
in intensitate odata cu instalarea fibrozei. Abuzul de alcool sau mesele consistente
in grasimi pot declansa crizele dureroase, care sunt precedate de obicei de greturi si
varsaturi. Pentru a calma durerea, pacientii sunt in cautarea pozitiilor antalgice si
recurg la analgezice, in doze crescande care ii pun in pericol de intoxicare. Slabirea
ponderala apare lent, urmarind evolutia bolii, frecventa crizelor si perioadele de
acalmie. In medie se inregistreaza, o scadere ponderala de 10-15kg in 1-2 ani. De
asemenea, diabetul este prezent la majoritatea persoanelor afectate ca expresie a
diminuarii tolerantei la glucoza, iar in aproximativ 75% din cazuri s-au raportat
greturi, varsaturi si balonari. In faze mai avansate apar tulburarile de malabsorbtie,
manifestate, in general, prin scaune steatoreice, prezente in 33% din cazuri. Icterul
poate sugera pancreatita cronica, daca evolueaza regresiv, dupa un puseu dureros
abdominal neacompaniat de frison si febra. La examenul fizic se constata
sensibilitatea abdominala la nivelul hipocondrului stang, prin palpare profunda, iar
in 33% din cazuri se percepe o masa tumorala care traduce un pseudochist.

1.2.3. Cancerul pancreatic

Este reprezentat in peste 90% din cazuri de un adenocarcinom ductal, iar in
rest tumorile au punctul de plecare de la nivelul componentelor insulo-celulare.
Incidenta cancerului pancreatic este apreciata la 11-12 / 100.000 locuitori,
predomina in mediul urban, mai frecvent de 1,5-2 ori la barbati. 80% din cancere
sunt diagnosticate intre 60 si 80 ani, rareori fiind intalnite inainte de 50 ani.
Datorita faptului ca patogeneza cancerului pancreatic ramane inca neelucidata,
conditiile implicate in etiologia acestuia sunt considerate drept potentiali factori de
risc. Singura legatura demonstrata a fost cea cu fumatul, aproximativ 30% din
totalul cancerelor pancreatice fiind atribuite acestui factor. In raport cu
nefumatorii, cancerul pancretic este de 2,5 ori mai frecvent intalnit la persoanele
care fumeaza intre 20 si 30 tigari / zi, riscul crescand de pana la 5 ori pentru cei
care fumeaza peste 40 de tigari / zi. In cazul renuntarii la fumat, incidenta scade

19
pana la nivelul corespunzator al nefumatorilor dupa cel putin 10 ani. Pancreatita
cronica este
asociata cu
risc crescut
de cancer
pancreatic,
din aceasta
categorie
facand parte
si diabetul
zaharat,
etilismul sau
consumul de
cafea.
Alimentatia
vegetariana
pare a
exercita o
actiune
protectoare asupra pancreasului, spre deosebire de excesul de grasimi, carne,
proteine animale, oua si lapte, care expune consumatorul la un risc crescut de
cancer pancreatic.
Din totalitatea cancerelor pancreatice, 70% sunt localizate la nivelul capului
pancreasului, 20% la nivelul corpului pancreatic si doar 10% la nivelul cozii.
In momentul diagnosticului, 90% dintre pacienti acuza scadere ponderala,
durere abdominala, iar cancerul se afla deja in faza de invazie ganglionara si
metastatica.
Durerea survine in aproximativ 75% din totalul cancerelor de cap pancreatic
si in 90% din cancerele de corp si coada. Se localizeaza in epigastru si iradiaza in
unul din hipocondre in functie de sediul carcinomului. Este descrisa ca o durere
surda, dezagreabila, progresiva, cu intensitate crescanda in decubit dorsal si
noaptea, cand poate trezi pacientul din somn. Durerea se poate amelioara in pozitie
sezanda, uneori in decubit lateral sau in pozitie genupectorala, iar agravarea sa este
determinata de ingestia de alimente.
Scaderea ponderala cu peste 10% din greutatea corporala survine la 90-
100% dintre pacienti si este pusa pe seama anorexiei, insotita uneori cu o oarecare
aversiune fata de carne. Gustul metalic contribuie la pierderea apetitului, pacientii
alimentandu-se ulterior doar conform unui automatism, la orele obisnuite de masa.
Scaderea ponderala este potentata de malabsorbtia, manifestata in 75% din cazuri
fata de grasimi si in 50% din cazuri fata de proteine. Constipatia, datorita ingestiei
20
defectuoase de alimente, greata si varsaturile, prezente in 33% din cazuri, sunt alte
simptome ale cancerului pancreatic ce participa la scaderea in greutate. Diareea si
scaunele steatoreice sunt semnalate in fazele tardive.
Icterul este prezent in 80% din totalul cancerelor de cap pancreatic, survine
precoce si este de tip obstructiv, datorat compresiei exercitate asupra coledocului
de catre tumora sau invazia tesutului tumoral. Se instaleaza lent si progresiv,
colorand urina si decolorand fecale. Pruritul este constatat frecvent, iar starile
febrile sunt ocazionale. In cancerele corpului si cozii pancreatice, icterul se
manifesta doar in 10% din cazuri si reprezinta un semn tardiv, cauzat de compresia
adenopatiei din hilul ficatului sau metastazelor hepatice.
Diabetul este rareori notificat, insa se constata, variabil intre 6 si 50% din
cazuri, o toleranta diminuata la glucoza. Hepatomegalia insoteste aproximativ 80%
din cancerele de cap pancreatic si 33% din cancerele de corp si coada, datorandu-
se de obicei metastazelor, care pot determina chiar triplarea volumului ficatului.
Splenomegalia este secundara invaziei canceroase catre vena splenica, iar ascita,
prezenta in 15-20% din cazuri, se datoreaza ocluziei canceroase a venei porte sau
metastazelor periteoneale si poate fi acompaniata de edeme periferice. O masa
tumorala dura este palpabila in 13% din cancerele capului pancreatic si in 23% din
cancerele de corp si coada, iar daca se invecineaza direct cu aorta, tumora se poate
evidentia similar unei mase pulsatile. Aproximativ 33% din subiectii cu cancer al
cozii pancreatice se confrunta cu labilitate emotionala, iar unii dintre acestia sufera
tulburari de personalitate. Destul de frecvent se intalneste depresia, potentata de
presimtirea unei afectiuni foarte grave. Tardiv apare semnul Trousseau,
corespunzator unei faze metastatice, inoperabile, si hemoragia digestiva,
manifestata prin hematemeza sau melena. Se remarca si sindromul anemic,
consecutiv deficitului nutritiv si pierderii oculte de sange, iar in rare cazuri apar
paniculita, poliartralgia, artrita.
Dupa diagnosticare, supravietuirea medie, in lipsa rezectiei este cuprinsa
intre 3 si 8 luni. Conform unor statistici, la nivel global doar 10-15% din totalul
cancerelor sunt operabile, cu mentiunea ca doar tumorile capului pancreatic pot fi
rezecate, din care doar 10% din pacienti reusesc sa supravietuiasca cel putin 5 ani.
Tumorile pancreasului endocrin
Au ca punct de plecare orice tip celular al insulelor pancreatice si se traduc
clinic prin consecintele organice sau metabolice ale secretiilor hormonale pe care
le produc.
Gastrinomul are ca punct de plecare celulele G insulare, secretoare de
gastrina. Sta la baza sindromului Zollinger-Ellison, care in 60% din cazuri se
datoreaza unei forme maligne de gastrinom. Acest sindrom se caracterizeaza prin
hiperaciditate masiva, ulcere peptice grave in 66% din cazuri, din care 75% se
localizeaza la nivelul gastroduodenului, iar in rest se intalnesc pe esofagul inferior
21
sau jejun, si Diaree cu steatoree, in 33% din cazuri, datorita pH-ului acid din
jejunul proximal ce favorizeaza inactivarea lipazei si precipitarea acizilor biliari.
Gastrinomul se manignizeaza in 40-66% din cazuri, iar pe plan clinic, simptomele
apar intre 30 si 60 ani. Se localizeaza frecvent in capul pancreasului si se poate
prezenta in dimensiuni de la 2 mm pana la 20 cm. Evolutia sa lenta poate fi
depasita in agresivitate de potentialele metastaze ale acestuia, din ficat, ganglioni
limfatici regionali, piele, peritoneu, mediastin sau oase. In 10% din cazuri coexista
o hiperplazie a celulelor insulare, iar in aproximativ 20-25% se asociaza cu
sindromul Wermer. Rata de supravietuire cu gastrinom la 10 ani este de numai
25%.
Insulinomul are ca punct plecare celulele B, secretoare de insulina. De
obicei, in 80% din cazuri, tumora masoara pana in 2 cm si este solitara. 90% din
cazuri raman benigne, in rest devine maligna cu posibilitate de mestazare
ganglionara si hepatica. Unele statistici apreciaza incidenta insulomului la 1 nou
caz / 250.000 locuitori, anual. Pe scara varstei, frecventa crescuta este evidentiata
intre 40 si 60 ani, iar intre sexe se remarca predominanta feminina. Tabloul clinic
este reprezentat de un sindrom hipoglicemic, care se manifesta precoce si de regula
intens. In edificarea diagnosticului se iau in calcul manifestarile neuropsihice ale
hipoglicemiei acute, precum cefalee, dificultate si lentoare in exprimare, slabire
musculara, tulburari vizuale, convulsii, confuzie. De asemenea, catecolaminele
eliberate secundar hipoglicemiei determina tulburari adrenergice, cu lipotimii,
tremor, transpiratie, paloare, artimii cardiace, iritabilitate nervoasa. Simptomele
sunt accentuate de efort, consum de alcool, dieta necorespunzatoare, iar in unele
situatii, afectarea psihica progreseaza pana la stadiul de coma si chiar moarte. In
10% din cazuri, insulomul evolueaza odata cu sindromul Wermer. Vindecarea prin
indepartarea chirurgicala a tumorii se apropie de 90%.
Vipomul are ca punct de plecare celulele D1 insulare, secretoare de peptid
vasoactiv intestinal, responsabil de sindromul Verner-Morrison. In mai mult
jumatate din cazuri, vipomul se prezinta in dimensiuni mari si deja metastazat la
momentul diagnosticului. Intereseaza cu predilectie corpul sau coada pancreasului,
iar in 20% din cazuri se asociaza cu hiperplazia celulelor insulare. Tabloul clinic
este dominat de diaree apoasa severa cu eliminari ce pot ajunge pana la 10 L / 24h.
Astfel, apar deshidratarea si hipokaliemia importanta, ce determina fatigabilitatea
musculara, greata si chiar insuficienta renala cu exitus. De asemenea, au mai fost
semnalate tulburari de tip diabetic, hipercalcemie, anaclorhidrie si eruptii de tip
flush. Exereza chirurgicala a tumorii este urmata de vindecare in 50% din cazuri.
Glucagonomul are punct de plecare celulele insulare A, secretoare de
glucagon. Este o tumora rar intalnita, predominanta la sexul feminin, evolueaza
solitar, in dimensiuni mari si este deja metastazata in aproximativ 80% din cazuri
la momentul diagnosticului. Evolueaza lent, malignizandu-se in peste 75% din
22
cazuri. Pe plan clinic debuteaza frecvent in jurul varstei de 50 ani, si poate aparea
in asociere cu sindromul Wermer. Tabloul clinic include diabet zaharat moderat,
eritem pemfidoid necrolitic migrator, stomatita, vulvovaginita, anemie, bilant
ponderal negativ. Prin rezectia tumorii, simptomele dispar doar in 33% din cazuri.
Somatostatinomul are punct de plecare celulele D, secretoare de
somatostatina. Se malignizeaza in 70% din cazuri, iar la momentul diagnosticului
se prezinta deja in stadiul metastatic. Tulburarile care apar in urma dezvoltarii
somatostatinomului sunt rezultatul hipersecretiei de somatostatina si ale efectelor
sale inhibitoare. Astfel, se constata, anorexie cu slabire ponderala, litiaza biliara,
hipoinsulinemie, hipoglucagonemie si hipoglicemie endogena. Tratamentul curativ
nu este intotdeauna posibil, pe langa rezectia chirurgicala si chimioterapia
impunandu-se si anumite masuri corective pentru deficientele nutritionale
survenite.
Carcinoidul este constituit din celule argentafine si se manifesta clinic prin
sindromul carcinoid, care include flush, asociat in 75% din cazuri cu diaree, in
50% cu dureri colicative si in 25% cu accese astmoide.

2. Evaluare si diagnosticul afectiunilor pancreatice

Recunoasterea clinica a afectiunilor pancreatice intampina dificultati,

datorita simptomatologiei nespecifice a acestora, care poate simula tabloul clinic
unei alte entitati patologice, mai ales din sfera digestiva. Acest aspect este intarit
atat de localizarea profunda abdominala a glandei, ce determina ca palparea directa
a acesteia sa reprezinte doar un privilegiu chirurgical, cat si de situatia sa
anatomica la confluenta hepato-bilio-duodenala, ceea ce influenteaza
pancreatopatiile sa imprumute manifestari clinice caracteristice organelor vecine
respective. Astfel, s-a dezvoltat o metodologie complexa pentru explorarea
functionala si morfologica a pancreasului, cu scopul de a furniza datele necesare
diagnosticului si de a exclude, in acelasi timp, potentialele suferinte ale organelor
din vecinatate luate in calcul inainte de definitivarea diagnosticului.
Interogatoriul reprezinta o etapa esentiala pentru detectarea simptomelor ce
permit orientarea diagnosticului, oferind, de asemenea, si informatii despre dieta
pacientului, existenta intoxicatiei alcoolice sau utilizarea unor medicamente. In
examenul fizic se poate recurge la palpatie si auscultatie, insa simptomele
descoperite prin intermediul acestor metode nu sunt patognomonice, amplificand
doar, intr-o oarecare masura, orientarea diagnosticului catre o afectiune
pancreatica. Metodele imagistice, precum pancreatocolangiografia retrograda
endoscopica, radiografia abdominala pe gol, tomografia computerizata, rezonanta
magnetica nucleara, ecografia sau ecografia endoscopica, sunt utile in identificarea
23
maselor tumorale, leziunilor, chisturilor, calculilor, edemelor sau a altor procese
patologice care pot modifica aspectul pancreasului sau sistemului canalicular. De
asemenea, acestea pot oferi informatii valoroase despre unele complicatii care apar
la nivelul structurilor din vecinatatea pancreasului. Sucul pancreatic poate fi
recoltat prin aspiratie din duoden sau prin cateterizarea papilei.
Testele functionale, care presupun prelevarea de suc pancreatic, a unor probe
de sange, urina sau coprologice, urmaresc sa determine daca pancreasul
functioneaza sau nu la la parametri normali. Deoarece afectiunile pancreasului se
asociaza cu diferite forme de malnutritie, solicitarea anumitor teste, pentru
determinarea albuminelor, prealbuminelor, vitaminelor liposolubile, vitaminei B12
si antioxidantilor, precum seleniul, zincul, glutationul si calciul, pot fi utile in
evaluarea alimentatiei pacientului.

24
 Capitolul III

1. Cancerul pancreatic
Cancerul pancreatic este o tumora maligna a acestui organ abdominal cu
functiii endocrine si exocrine. Potrivit organizatiei mondiale a sanatatii, cancerul
pancreasului are in Romania o incidenta anuala, reprezentand numarul de cazuri
noi, de 11,4 per 100.000 de indivizi si o mortalitate de 10,2 la 100.000 de persoane.
Aceste statistici realizate pentru anul 2017 mai arata ca in acel an circa 3.082 de
persoane au primit acest diagnostic in Romania.
Cancerul pancreasului este dificil de detectat (deoarece ramane mult timp
fara simptome) si de tratat, ceea ce explica mortalitatea ridicata – care il plaseaza
printe primele cele mai letale cancere din lume, dupa neoplaziile pulmonare, de
stomac, ficat, colorectale si mamare.
Cancerele care au originea in celulele din regiunea cu rol endocrin sunt
tumori foarte rare, aparte, numite si tumori neuroendocrine, fiind de tip insulinom,
somatostatinom sau vipom. Tipul cel mai frecvent de cancer pancreatic este cel cu
originea in celulele zonelor exocrine, cu precadere cele care tapeteaza ducturile
intra-pancreatice.
Principalul factor de risc modificabil asociat cu cancerul pancreasului
exocrin este fumatul, incriminat in circa o treime din cazuri. Neoplasmul
pancreatic poate ramane silentios o perioada indelungata. Atunci cand produce
simptome, cele mai comune sunt icter (ingalbenirea pielii), durere abdominala si
pierdere marcata in greutate.
Diagnosticul de certitudine in cancerul pancreasului exocrin se realizeaza in
principal cu ajutorul metodelor imagistice - CT, RMN. Atunci cand rezultatul
acestora este incert, pot fi necesare investigatiile mai sensibile, precum ecografia
endoscopica.
Tratamentul curativ este reprezentat de interventia chirurgicala, care este
uneori facilitata sau completata de chimio si/ sau radioterapie. Prezentarea la medic
este, insa, frecvent tardiva, astfel incat tratamentul este paliativ (de ameliorare a
simptomelor).

25
 1.1. Cauze si factori de risc pentru cancerul pancreasului
exocrin
Nu se poate numi o cauza aparte pentru care un individ dezvolta cancer
pancreatic si nu un altul. Tumorile maligne apar atunci cand o celula acumuleaza
mutatii in structura ADN, astfel incat creste si se reproduce necontrolat. In timp,
multiplicarea celulara duce la aparitia mai multor grupuri de celule cu proprietati
din ce in ce mai diferite fata de tesutul de la care au pornit si cu o anumita
autonomie functionala fata de acesta. Formatiunea astfel dezvoltata nu raspunde la
aceeasi stimuli ca tesutul de baza, isi formeaza un sistem propriu de vascularizatie
si invadeaza tesuturile normale din jur; dupa un timp, celulele maligne pot
disemina si la organele de la distanta, prin intrarea in torentul sangvin sau limfatic.
Desi nu se cunoaste o cauza propriu-zisa, exista factori de risc legati de
aparitia cancerului pancreasului exocrin. Acestia cresc, statistic vorbind, sansa de a
dezvolta o tumora maligna pancreatica.

1.1.1. Fumatul si cancerul pancreatic exocrin

Fumatorii au un risc cel putin dublu fata de restul populatiei pentru a

dezvolta cancer de pancreas exocrin. Cei care fumeaza pana in 25 de tigari pe zi au
un risc dublu fata de nefumatori, iar pentru fumatorii care consuma peste 25 de
tigari, riscul de tripleaza. Circa o treime din cazurile de tumori maligne la acest
nivel sunt datorate consumului de tutun. Nu doar fumatul de tigarete este periculos
– inhalarea fumului la pipa sau trabuc, dar si mestecarea tutunului cresc riscul de
cancer pancreatic. In plus, fumatorii sunt, in medie, diagnosticati cu o decada mai
devreme decat nefumatorii cu neoplazii pancreatice. Desi studiile nu au ajuns la un
consens in privinta numarului de ani in care riscul se reduce, se apreciaza ca
renuntarea la fumat va aduce, in 5-10 ani, acest risc la un nivel egal cu al
nefumatorilor.

1.1.2. Dieta si greutatea corporala

Exista numeroase studii care au analizat legatura dintre cancerul pancreatic

si dieta alimentara. Desi au fost formulate numeroase suspiciuni, rezultatele
cercetarii au fost mixte. Alimentele care poarta un risc mai mare par a fi: carnea
procesata, carnea rosie, grasimile saturate. Unele studii sugereaza ca o dieta bogata

26
in fructe si legume ar reduce sansa de a dezvolta acest tip de cancer, dar legatura a
fost insuficient demonstrata.
Exista o legatura intre greutatea corporala excesiva si cancerul pancreasului
exocrin. A fost studiata indeosebi obezitatea de tip central (a trunchiului) si cea la
varste mici. Un studiu realizat in Marea Britanie arata ca 10% din neoplaziile de la
acest nivel sunt strans legate de obezitate. Aceasta legatura este mai bine
documentata in ceea ce priveste acest cancer la femei.

1.1.3. Pancreatita cronica si consumul de alcool

Persoanele cu pancreatita cronica au un risc mai crescut decat populatia
generala de a dezvolta cancer pancreatic. Aceasta legatura este si mai puternica in
cazul fumatorilor. Totusi, un numar mic de cazuri noi de cancer pancreatic apar la
persoanele cu pancreatita cronica. Una dintre cauzele acestei afectiuni este
consumul excesiv de alcool, pe o perioada indelungata de timp. Desi exista studii
care indica alcoolul ca si factor de risc, datele sunt insuficiente pentru o certitudine.
Totodata, cazurile de neoplasm dezvoltat la un pacient cu pancreatita cronica
datorata alcoolului nu sunt multe.
Exista, insa, o forma de pancreatita cu transmitere genetica. Pancreatita
ereditara se asociaza intr-un procent mai crescut cu neoplazia de pancreas. Pana la
varsta de 70 de ani, acesti pacienti au un risc de 40% de a face aceasta tumora.

1.1.4. Diabet zaharat

Numeroase studii au evaluat legatura dintre diabetul zaharat si cancerul
pancreasului exocrin, cu concluzii inca insuficient de coerent formulate. Se pare ca
persoanele cu diabet zaharat de cel putin 5 ani au un risc dublu de a face acest
cancer. Totodata, un diabet zaharat brusc instalat la o persoana de peste 50 de ani
se coreleaza cu un posibil diagnostic de neoplazie pancreatica, in urmatorii 1,5-3
ani.

1.1.5. Ulcer peptic

Exista date care leaga cancerul pancreasului exocrin de infectia cu
Helicobacter pylori si ulcerul peptic. Mai mult, persoanele care au avut o operatie
pentru ulcer al stomacului au un risc mai mare de a dezvolta acest neoplasm.

1.1.6. Sindroame genetice

27
 Circa 5-10% din cazurile de cancer pancreatic sunt legate de anomalii
genetice cu agregare familiala:
Pancreatita ereditara (gena PRSS1)
Sindromul cancerului ereditar de san si ovare (gena BRCA2)
Melanomul familial (gena p16/CDKN2A)
Sindromul Peutz-Jaghers (gena STK1)
Sindromul cancerului colorectal congenital, non-polipos (genele MLH1 si
MLH2)

1.1.7. Cancer in antecedente

Anumite tipuri de cancer in antecedentele personale cresc riscul pentru a
dezvola o tumora maligna a pancreasului exocrin. Printre acestea, se numara si
cancerele:
 Faringian
 Uterin sau de col uterin
 Pulmonar
 De colon
 De san sau ovar
 Factori epidemiologici

Cancerul pancreasului exocrin apare aproape exclusiv dupa varsta de 45 de

ani. Circa 60-70% din cazuri apar dupa 65 de ani. Barbatii sunt mai predispusi la
acest tip de tumora, cu un raport de 3:1 fata de femei. Neoplasmul de pancreas este
mai frecvent in populatia neagra decat la rasa alba.

2. Semne si simptome in cancerul pancreatic

Cel mai frecvent, cancerul pancreasului exocrin se dezvolta o perioada
indelungata fara niciun fel de manifestari patologice. Atunci cand apar, simptomele
sunt nespecifice si includ:
Durere in regiunea superioara a abdomenului, care poate iradia posterior. In
primele stadii, durerea este intermitenta si de intensitate mica, dar tinde sa se
inrautateasca pe masura ce tumora creste in dimensiuni. In unele cazuri, durerea
este mai puternica in timpul mesei sau cand pacientul sta intins.
Icterul este un simptom nespecific, care poate aparea in numeroase alte
afectiuni. In cancerul pancreasului exocrin icterul se datoreaza pozitionarii capului
pancreatic in apropierea ductului biliar. Atunci cand o formatiune se dezvolta in
aceasta zona, comprima canalul de excretie a bilei. Aceasta se acumuleaza in

28
vezicula biliara si ficat si difuzeaza in sange. Pigmentul din bila determina
colorarea sclerelolor (albul ochilor) si a tegumentelor in galben. In plus, se depune
in piele si determina mancarimi;se elimina prin urina, care se coloreaza galben-
inchis spre maroniu. Deoarece nu mai ajunge in intestin, scaunele sunt decolorate.
In aceasta patologie neoplazica, icterul este, de obicei, foarte intens.
Pierderea in greutate are loc, intr-un anumit grad, in majoritatea
malignitatilor umane, dar este mai marcata in aceasta neoplazie. In cancerul
pancreasului exocrin pierderea in greutate are loc prin mecanismul comun
tumorilor – spolierea organismului de nutrienti, dar si mai specific, in urma
maldigestiei. Aceasta se datoreaza producerii si/ sau eliminarii insuficiente de
enzime digestive, astfel incat alimentele nu sunt digerate corect si folosite de catre
organism pentru energie. Deoarece grasimile nu sunt bine digerate, pacientul poate
uneori observa un scaun prost format, care pluteste.
Simptomele diabetului zaharat apar rar in cazul cancerului exocrin si se
datoreaza distructiei celulelor producatoare de insulina de catre tumora. In aceste
cazuri, pot aparea simptome precum ameteala, oboseala, urinarea frecventa si setea
puternica.
Astenia, pierderea apetitului, somnolenta si subfebrilitatea sunt simptome
comune cancerelor.

3. Diagnostic clinic
Pierderea semnificativa in greutate si durerea epigastrica, cu iradiere in
regiunea toracica posterioara sau lombara sunt simptomele cele mai frecvente in
primele faze ale unui cancer pancreatic. Din pacate, acestea sunt vagi si nespecifice
si daca ii impun pacientului prezentarea la medic, diagnosticul de neoplasm tot
poate fi ratat. Prezentarea cu icter obstructiv nedureros este caracteristica pentru
cancerul de cap pancreatic. Pacientii se pot prezenta datorita pruritului, inchiderii
la culoare a urinei si decolorarii scaunului, care pot precede faza de icter clinic.
Tromboflebita migratorie, numita si semnul lui Trousseau, este un semn de insotire
frecvent la acesti pacienti.

a) La examenul clinic se pot uneori decela:

o Leziunile de grataj datorate icterului intens
o Vezicula biliara palpabila, dura (semnul Courvoisier-Terrier)
o Formatiune abdominala palpabila, ascita, hepatomegalie (metastatica)
- in stadiile avansate
o Metastaza in fundul se sac Douglas, metastaze subcutanate,
supraclaviculare (adenopatia Virchow-Troisier) sau cervicale
29
 b) Paraclinic
 Teste imagistice
 Ecografia

Frecvent, ultrasonografia abdominala este prima investigatie care se

realizeaza la un pacient cu acuze digestive nespecifice. Aceasta este ieftina, larg
disponibila, cu rezultate reproductibile si complet ne-invaziva. Este o metoda
imagistica utila si pentru a vizualiza structura ficatului si a veziculei biliare, pentru
a evalua posibilele cauze ale icterului. Totusi, aceasta investigatie nu este foarte
sensibila pentru tumorile pancreasului; absenta unei formatiuni la un examen
ecografic nu exclude posibilitatea cancerului.

 Tomografia computerizata

Aceasta tehnica imagistica foloseste imagini seriate cu raze X pentru a

obtine sectiuni fine dintr-o regiune a corpului si a le examina structura. Aceasta
examinare este mai utila pentru precizarea diagnosticului, intrucat cu ajutorul sau
se poate evalua mai precis arhitectura pancreasului, a nodulilor limfatici din
vecinatate si a organelor din jur. Din acest motiv, CT-ul este frecvent utilizat si
pentru stadializarea tumorii.

 Rezonanta magnetica nucleara

Imagistica prin rezonanta magnetica nucleara (iRMN) foloseste undele de

radiofrecventa si un camp magnetic puternic pentru a determina stuctura anumitor
tesuturi. Aceasta investigatie poate fi recomandata atunci cand examenul CT a fost
neconcludent in formularea diagnosticului sau pentru evaluarea unor eventuale
metastaze cerebrale sau in maduva spinarii.

 Ecografia endoscopica

Acest test este mai invaziv decat o ultrasonografie simpla, dar valoarea sa
diagnostica este mult mai mare. El combina endoscopia digestiva cu ecografia.
Astfel, un tub subtire si flexibil, cu o camera video si o sonda de ecografie in varf
este trecut prin tractul digestiv superior, pana in dreptul duodenului. In acest fel, se
culeg imagini ale pancreasului de la o distanta foarte mica, cu o acuratete crescuta.

 Colangiopancreatografia endoscopica retrograda

30
 CPRE este o tehnica mai complexa si invaziva, care necesita obligatoriu
sedare. In aceasta investigatie se foloseste un endoscop special, cu vedere laterala.
In timpul endoscopiei, este injectata o substanta radio-opaca in punctul de varsare
comun al bilei si pancreasului. Se realizeaza apoi radiografii ale zonei care indica
ingustarea ductelor si posibila cauza. Prin canalul de lucru al endoscopului se pot
recolta cateva celule din acest duct, pentru a fi examinate la microscop.

 Teste de laborator

Exista substante produse de catre anumite tipuri de tumori, a caror prezenta

in sange poate ajuta la confirmarea diagnosticului. Markerii tumorali CA 19-9 si
antigenul carcioembrionar pot indica o tumora pancreatica, dar pot fi prezenti si in
cazul altor patologii neoplazice. In plus, acestia tind sa apara destul de tarziu in
evolutia bolii. Pot, insa, fi de ajutor in urmarirea pacientului tratat, fiind indicatori
buni ai absentei metastazelor.
Investigarea initiala a icterului include si examinarea cantitatii de bilirubina
din sange si urina, pentru a evalua cauza acestui simptom. Icterul obstructiv se
asociaza cu nivele sangvine crescute de: bilirubina conjugata si neconjugata, gama-
glutamil transferaza (GGT) si fosfataza alcalina. Cresterea amilazei si a lipazei
sangvine asociata cu simptomele pancreatitei acute, la un pacient in varsta, trebuie
sa ridice si suspiciunea unui cancer de pancreas exocrin.
Functia hepatica, cea renala si semnele biologice ale malnutritiei
(hipoalbuminemie, hipocolesterolemie) sunt evaluate pentru a cunoaste starea
generala a pacientului inainte de a lua decizia terapeutica adecvata.

 Biopsia

Biopsia este prelevarea unor mostre din tesutul suspect, pentru a confirma la
microscop ca patologia responsabila pentru simptome este intr-adevar cancer. De
obicei, aceasta procedura nu este indicata atunci cand examinarile imagistice indica
un cancer malign rezecabil. Insa atunci cand diagnosticul este incert, biopsia poate
fi indicata. Mai mult, atunci cand medicul oncolog recomanda chimioterapie sau
radioterapie, se realizeaza biopsia pentru a confirma diagnoticul.
Cel mai frecvent se practica biopsia cu ac fin, care foloseste un ac lung si
subtire, trecut prin abdomen, sub ghidaj prin ecografie, pentru a preleva mostre de
tesut pancreatic suspect. Alteori, se poate recomanda biopsierea in cadrul
chirurgiei exploratorii. In prezent, aceasta interventie este mai comun laparoscopia.
Aceasta tehnica chirurgicala foloseste o incizie mica si instrumentar video si
chirurgical special, astfel incat recuperarea este mai rapida decat in cazul chirurgiei
clasice.

31
 4. Histologia cancerului pancreatic

Criteriile microscopice pe baza carora se poate afirma malignitatea, in cel

mai frecvent tip de cancer pancreatic exocrin (adenocarcinom) sunt:
 Numar crescut de structuri glandulare
 Lumeni incomplet formati ai structurilor glandulare
 Prezenta de tesut necrotic in lumeni
 Distributie ductala anarhica
 Nuclei de marimi diferite in celulele ductale
 Invazie perineurala

La examinarea microscopica, tumorile pancreasului exocrin sunt clasificate

de catre Organizatia mondiala a sanatatii in:
 Adenocarcinom ductal - alcatuiesc 80% din tumorile de la acest nivel
 Carcinom mucinos non-chistic
 Chistadenocarcinom mucinos
 Carcinom adenoscuamos
 Carcinom cu celule in forma de inel cu pecete
 Carcinom anaplastic (nediferentiat)
 Carcinom mixt ductal si endocrin
 Cancer cu celule gigante de tip osteoclaste
 Carcinom invaziv papilar-mucinos
 Pancreatoblastom
 Carcinom cu celule acinare
 Carcinom solid pseudo-papilar
 Tipuri extrem de rare: coriocarcinom, carcinom cu celule clare,
carcinom oncocitic

5. Stadializarea TNM

Stadializarea TNM este o metoda de a evalua o malignitate cu ajutorul unei

serii de criterii standardizate si adaptate pentru fiecare tip de tumora umana.
Acestea sunt extensia tumorii primare (T), afectarea nodulilor limfatici din
vecinatate (N) si prezenta metastazelor la distanta (M). Combinatia unica de
32
extensie T, N si M formuleaza stadiul tumorii, notat de la I la IV. Acesta este util
in determinarea tratamentului si prognosticului unui pacient cu neoplasm
pancreatic.

T
T X - tumora primara nu poate fi evaluata
T 0 - nu exista dovada unei tumori primare
T is - carcinom in situ
T 1 - tumora nu depaseste pancreasul si este mai mica sau egala de 2 cm pe
axul cel mai lung
T 2 - tumora nu depaseste pancreasul si este mai mare de 2 cm pe axul cel
mai lung
T 3 - tumora s-a extins mai departe de pancreas (cum ar fi in venele
mezenterice, duct biliar, duoden), dar nu afecteaza trunchiul celiac sau arterele
mezenterice
T 4 - tumora afecteaza trunchiul celiac sau arterele mezenterice superioare

N
N X - ganglionii limfatici din regiune nu pot fi evaluati
N 0 - nu exista dovada diseminarii tumorale in ganglionii din vecinatate
N 1 - exista diseminare tumorala in ganglionii din vecinatate

M
M X - metastazele la distanta nu pot fi evaluate
M 0 - nu exista metastaze la distanta
M 1 - sunt prezente metastazele la distanta

Astfel, stadiile TNM pentru cancerul pancreasului exocrin sunt:

0: Tis, N0, M0
I A: T1, N0, M0
I B: T2, N0, M0
II A: T3, N0, M0
II B: T1-3, N1, M0
III: T4, orice N, M0
IV: orice T, orice M, M1 [5]

6. Tratament pentru cancerul pancreasului exocrin

In orice tip de cancer, tratamentul este individualizat si la alcatuirea acestuia
sunt consultati cel putin doi medici specialisti - in oncologie si chirurgie. Frecvent
33
se combina doua metode terapeutice, pentru a spori eficienta tratamentului.
Aceasta depinde de extensia tumorii, tipul histologic si starea clinica generala a
pacientului. Din nefericire, doar 20% dintre pacienti sunt diagnosticati atunci cand
tumora este in stadiul I.

6.1. Interventia chirurgicala

Este considerata principala metoda curativa in cancerul pancreasului
exocrin. Totusi, data fiind frecventa prezentarii tardive, cand cancerul este avansat,
chirurgia are deseori strict rol paleativ. Chirurgia poate fi contraindicata, atunci
cand tumora este afecteaza vasele mari de sange, iar riscul de hemoragie este prea
mare pentru a risca o interventie.
Atunci cand cancerul este limitat la capul pancreasului, procedura
chirurgicala aplicata cel mai frecvent este tehnica Whipple
(pancreatoduodenectomie). In aceasta operatie, se elimina capul pancreasului,
impreuna cu o portiune a duodenului, vezicula biliara si o parte din ductul biliar
comun. Ductele biliar si pancreatic restante se sutureaza la intestinul subtire, astfel
incat bila si sucul pancreatic sa fie in continuare deversate in sistemul digestiv.
Aceasta procedura este dificila si are o mortalitate crescuta.

Pancreatectomia distala implica rezecarea portiunii subtiate a pancreasului

(coada), impreuna cu splina. Este rar folosita in cazul carcinomului pancreasului
exocrin, datorita prezentarii tardive, cand cancerul a invadat cel putin si corpul
pancreatic. Pancreatectomia totala este si ea o operatie rar folosita in prezent,
deoarece rezecarea completa a pancreasului in cazul cancerului de cap sau corp nu
pare a aduce suficiente beneficii. In plus, pe termen lung, este necesara substitutia
insulinei si a enzimelor digestive.

Chirurgia paliativa este utilizata atunci cand cancerul este prea avansat
pentru a fi eliminat total, dar o interventie ar reduce simptomele pacientului. Cel
mai frecvent, aceasta este utiliizata pentru a ameliora icterul, atunci cand tumora
situata in capul pancreasului blocheaza ductul biliar si eliminarea bilei. Ductul
biliar poate fi re-directionat chirurgical, prin implantarea sa in alta portiune a
intestinului subtire, astfel incat nu va mai fi obstruat. Mai frecvent decat o
interventie chirurgicala de amploare, se realizeaza „stentarea” ductului biliar. In
aceasta abordare, un tub metalic este plasat in canalul biliar pentru a-l mentine
deschis; interventia se realizeaza endoscopic, fara a necesita tehnici sangerande.
Dupa cateva luni, poate fi necesara re-interventia pentru a „debloca” un stent
obstruat.

34
 6.2. Radioterapie
Aceasta metoda de tratament utilizeaza radiatiile X de intensitate mare,
precis directionate catre tumora, pentru a distruge celulele canceroase. Aceasta
tehnica nu are rol curativ, administrata singura. Radioterapia poate fi recomandata
inainte sau dupa interventia chirurgicala, pentru a minimaliza diseminarea si a
diminua dimensiunea tumorii, respectiv pentru a elimina celulele tumorale ramase
dupa rezectie. Singura sau impreuna cu chimioterapia, poate fi indicata si atunci
cand cancerul nu este rezecabil, pentru a imbunatati supravietuirea si calitatea
vietii. Efectele secundare ale radioterapiei sunt multiple si includ: leziuni cutanate,
greata, diaree, oboseala, pierdere in greutate, predispozitie la infectii.

6.3. Chimioterapie
Chimioterapia utilizeaza agenti medicamentosi, cu efect puternic citotoxic,
pentru a distruge celulele tumorale. Poate fi recomandata dupa interventia
chirurgicala (ca si terapie adjuvanta), uneori impreuna cu radioterapia, cu scopul de
a elimina eventualele celule canceroase ramase. Este utilizata si in context paliativ.
Chimioterapicul cel mai eficient in cancerul de pancreas exocrin este gemcitabina,
combinata uneori cu erlotinib sau paclitaxel. Alte droguri care pot fi utilizate
includ 5-fluorouracil, irinotecan sau acidul folinic. Toxicitatea chimioterapiei este
foarte ridicata pentru organism, efectele adverse fiind frecvente si semnificative:
greata, varsaturi, pierderea parului, diaree, scadere in greutate, cresterea riscului de
infectie sau sangerare. Atunci cand este combinata cu radioterapia, aceste
manifestari secundare sunt mai severe.

Capitolul IV

35
 Studiu de caz

Cazul 1

Bolnava C.R. se interneaza la data de 15-10-2018 in sectia de

oncologie a Institutului Oncologic din R. Moldova . Este nascuta la 15-07-1973,
are domiciliul in Edinet, este casnica.
Pacienta se prezinta cu dureri mari in regiunea abdominala care nu
cedeaza la antispatice.
La internare i s-a pus diagnosticul de tumora pancreatica.

Motivele intenarii: durere abdominala puternica, varsaturi.

Antecedente personale fiziologice:
- menarha la 14 ani
- nasteri 2
- avorturi 0

Anamneza:
Antecedente personale patologice: pancreatita cronica
Antecedente heredo-colaterale: nu sunt alte cazuri de cancer in familie
Conditii de viata si de munca: casnica, nu consuma alcool, nu fumeaza

Istoricul bolii:
Pacienta se interneaza pentru durerile abdominale puternice, varsaturi.

I s-au recoltat urmatoarele analize:

Hemoleucograma
Examenul de urina
Glicemie
Examene paraclinice: EKG,Radiografie abdominala simpla, ECO
Abdominal, CT,

Iar diagnosticul de certitudine a fost pus dupa biopsia chirurgicala –

adenocarcinom pancreatic cu metastaze la ficat si peritoneu.

.
Nevoile perturbate:
-                     nevoia de a dormi si a se odihni
-                     nevoia de a bea si a manca

36
 -                     nevoia de a elimina.

Nevoi Probleme de Obiective Interventii/tratamnte Evaluare

perturbabe dependenta
deficit de pacienta sa
Va invata pacienta sa se in urma
odihna si beneficieze
relaxeze inainte de aplicarii
Nevoia de somn prin de somn culcare, sa-si alunge interventiilor,
a dormi si durere corespunzagandurile si temerile, are acum un
a se odihni tor apoi sa de culce. somn linistit
Observa, noteaza
calitatea, orarul somnului
si intocmeste un program
de odihna, corespunzator
organismului pacientei.
La indicatia
medicului administreaza
antialgice
Nevoia de eliminare pacienta sa -pozitia cea mai buna in Pacienta nu
a bea si a inadecvata aiba o stare pat este in decubit dorsal, mai prezinta
manca prin greata si de bine, pozitie care asigura o varsaturi,
varsaturi greturile si buna irigare a ficatului Pacienta nu
varsaturile - sa se evite miscarile mai prezinta
sa se bruste, care necesita un dificultati la
diminueze, efort mare inghitire
sa-si - ajutam pacienta in
amelioreze timpul varsaturilor,
disconfortu sprijinind-o, ii
l recomandam sa inspire
abdominal, profund, ii facem toaleta
sa se poata bucala
alimenta - aerisim camera,
natural protejam lenjeria patului
cu musama si aleza
eliminare pacienta sa asistenta va administra in urma
inadecvata aiba un un regim hidric: ceaiuri, interventiilor
Nevoia de datorata tranzit supe de zarzavat, sucuri aplicate,
a elimina constipatiei intestinal naturale de fructe, pacienta si-a
in limite alimente bogate in recapatat
fiziologice celuloza, si fibre insotit tranzitul
37
 din a 3-a zi de o hidratare adecvata, intestinal
1500-2000 ml/zi normal si
- Asistenta medicala, va starea s-a
administra la indicatia imbunatatit
medicului: fermenti vizibil
digestivi, sedative usoare
-sa-i schimbe pozitia la
2-3 ora,
- sa faca mici plimbari de
cateva ori pe zi

Dupa prima perioada a spitalizarii starea pacientei s-a ameliorat.

I s-au recomandat 9 sedinte de chimioterapie, dar , pe fondul unei
imuniitati scazute, avand in vedere diagnosticul crunt, dupa prima sedinta starea
paientei s-a agravat din nou si nu a mai continuat tratamentul.
A urmat ingrijiri paliative la domiciliu.

Cazul 2

38
 Bolnavul A. P. inginer, nascut la data de 07.02.1964, domiciliat in Bucureşti,
se interneaza la data de 1.02.2019, in secţia Chirurgie a Spitalului Colentina.
Diagnostic la internare:
- neoplasm de cap de pancreas cu metastaze hepatice;
- icter mecanic;

Motivele internarii:
- astenie; fatigabilitate;
- dureri in ipohondrul drept;
- icter tegumentar.

Anamneza:
a) antecedente heredo-colaterale: fara semnificaţie clinica;
b) antecedente personale: fara semnificaţie clinica;
c) condiţii de munca şi viaţa: corespunzatoare, consumator de alcool;
d) comportament faţa de mediu: activ.

Istoricul bolii
Boala actuala a debutat insinuos in urma cu o luna prin astenie, fatigabilitate,
greţuri, varsaturi, dureri in hipocondrul drept. Asociat a prezentat de circa 10 zile
apariţia unui icter tegumentar.

Examen clinic general:

o tegumentele şi mucoasele icterice;
o ţesut celular subcutanat normal reprezentat;
o sistemul ganglionar nepalpabil;
o sistem osto-articular mobil, drept;
o aparatul respirator: - torace normal conformat;
o sonoritate;
o murmur vezicular.

Nevoi Probleme de Obiective Intervenţii/ Evaluare

perturbate dependenta tratamente
Nevoia de a - dureri in - Pacientul sa -aeriseste - evoluţie
avea o buna zona aiba condiţii de salonul şi clinica buna;
postura hipocondrului mediu favorabile; pregateste - subfebrilitate
drept; - intarirea pacientul - extremitaţi

39
 - oboseala; rezistentei pentru vizita calde;
organismului medicala; - icter in
- astenie; prin echilibrare - insoţeste remisie;
- paloare; hidroelectrolitica; bolnavul la
-icter - supravegherea radiologie;
tegumentar; - Sa aiba o - schimba
poziţie comoda; poziţia
- mobilizarea bolnavului;
bolnavului; -previne
- sa efectueze escarele de
mişcari active şi decubit,
pasive; anchilozarea;
-sa combata staza
venoasa; Administrarea
la indicatia
medicului a
tratamentului
antialgic

- inapetenţa; - Sa se -Stimuleaza abdomen

Nevoia de a - tulburari de amelioreze apetitul relativ suplu;
bea si a asimilare; tranzitul - noteaza - toleranţa
manca - alimentaţie intestinal; funcţiile digestiva
insuficienta; -calculeaza vitale; Ameliorarea
- prezenţa necesarul zilnic starii de nutrtie
varsaturilor; realizand regim
- scadere in de crutare;
greutate; - invaţa bolnavul
principiile
alimentarii;
- invaţa pacientul
sa respecte
numarul şi orarul
meselor.

Nevoia de a Anxietate Pacientul sa fie Se Pacientul are

dormi si a fatigabilitate linistit, sa aiba un administreaza un somn
se odihni somn odihnitor la indicatiile linistit,
medicului Are in sprijinul
calmante, sau

40
 explica famila,prietenii,
pacientului este increzator
fiecare in vindearea sa.
procedura
pentru a
intelege cat
mai usor
evolutia bolii
sale
Incurajeaza
familia
pacientului sa
vorbeasca cat
mai mult cu
acesta
Nevoia de a -Constipatie Pacientul sa -Asigura Pacientul nu
elimina -varsaturi prezinte eliminari bolnavului un mai prezinta
in limite normale regim hidric; varsaturi
-lichide 1,5 – Tranzitul
2L pe zi digestiv normal

Cazul 3

41
 Bolnavul P.G. pensionar, nascut la data de 23.04.1949, domiciliat in mun.
Galati, se interneaza la data de 3.02.2019, in secţia Chirurgie a Spitalului de
Urgenta Sf. Apostol Andrei din Galati.
Diagnostic la internare:
- neoplasm de cap de pancreas cu metastaze hepatice;
- icter mecanic;

Motivele internarii:
- astenie; fatigabilitate;
-dureri in ipohondrul drept;
- icter tegumentar.

Anamneza:
a) antecedente personale: nu a suferit de boli cronice de-a lungul vietii
b) antecedente heredo-colaterale: nu sunt alte cazuri de cancer in familie
c) condiţii de munca şi viaţa: neaga consumul de alcool, cafea si tutun;

Motiele internarii actuale:

-dureri abdominale, greturi, varsaturi, stare generala alterata 

Examen clinic general

-Tegumente si mucoase: cu aspect normal
-Greutate: 55 kg
-Inaltime: 167 cm
-Tesut celular subcutanat: normal reprezentat
-Aparat locomotor: integru, mobil
-Aparat respirator: torace normal conformat, fara probleme respiratorii
-Aparat cardiovascular: AMC in limite normale, zgomote cardiace ritmice,
TA: 110-130/ 60-80 mmHg
-Aparat digestiv: modificari la nivelul pancreasului datorate prezentei
neoplasmului  proces digestiv alterat, modificari ale ritmului eliminarilor,
alternanta diaree/constipatie
-Aparat uro-genital: mitiuni spontane, nu sunt semnalate modificari sau
anomalii
-Sistem nervos si organe de simt: normale, nu sunt probleme sau modificari
la acest nivel.

42
 Investigatii
-Examenul sangelui
-Examenul urinii
-Alte examene de specialitate 

Tratament
-Tratament recomandat: Chimioterapie

Nevoi Probleme de Obective Interventii/tratamente Evaluare

perturbat dependenta
e
Tulburari ale Pacientul sa I se va explca Deminuarea
Nevoia somnului fie linistit si pacientului cum starii de
de a (insomnie) sa aiba un trebuie sa procedeze anxietate data
dormi si cauzate de somn adecvat pentru a depasi mai de evoutia
a se interventia de 8 ore pe usor modificarile bolii sale si a
odihni chirurgicala noapte cauzate de procesului de
interventie; ingrijire
Se vor incuraja si alti necesar pe
membri ai familiei sa viitor
participe la procesul Pacientul
de ingrjire; prezinta un
Administrarea la somn adecvat
indicatia medicului a calitativ si
unui sedativ care sa cantitativ;
ajute pacientul in P – 72p/min;
vederea unui somn T – 36,4-
neintrerupt 36,8C;
R – 18
resp/min;
TA – 130-
160mmHg
Alterarea Stimularea Se va alege cu atentie Ameliorarea
Nevoia starii de poftei de locul in care pacientul starii de
de a bea nutritie, mancare, va manca; nutritie
si a pierderea pacientul sa Meniul va fi variat si
manca poftei de se alimenteze se va tine cont de
mancare normal preferintele
43
 pacientului dar si de
restrictiile medicuului
curant
Se vor alege alimente
usor de consumat;
Pacientul nu va fuma
inainte de masa
deoarece diminueaza
pofta de mancare
Alterarea Ameliorarea Daca alimentele par Amelorarea
senzorului modificarii fara gust, se vor modificarii
gustativ senzatiei de bconsuma alimente senzatiei de
datorita gust gatite cu mirodeni, gust;
chimioterapie sosuri; daca Functii vitale:
i alimentele par acide, T-36,2-36,6C;
se prepara cu legumee R- 18
cu sos, fructele cu resp/min; TA
frisca; –
Daca alimentele par 120/170mmH
prea dulci, se vor g
alege desertur fara P- 84p/min
zahar, fructe
proaspete;
Daca alimentele par a
avea gust metalic se
vor alege produuse
lactate, cartofi, orez
Dificultatea Pacientul sa Pentru a facilita Pacientul nu
de a inghiti nu mai deglutitia se or mai prezzinta
datorita prezinte consuma pranzuri dificultati l
mucozitei dificultati de semilichide (cu adaos inghitire
provocate de inghitire de creme, lpte,
tratamentul sucuri);
chimioterapic Pentru a calma
durerea provocata de
mucozita se vor
propune alimente reci
sau inghetate;
Pentru a conferi o
senzatie placuta a
44
 gustului se vor prefera
sucurile de lamaie
indulcite, acestea vor
diminua saliva
Alterarea Pacientul sa Se vor bea lichide 1,5 Pacientul
alimentatiei - prezinte – 2L pe zi; se vor prezinta
Nevoia constipatia eliminari in efectua exerctii fizice; eliminari in
de a limite Alimentatia va lmite normale;
elimina normale contine legume verzi
fierte, fructe;
La indicatia
medicului se
administreaza
medicmente laxative
sau se efectueaza
clisma evacuatoare

Deshidratare Pacientul sa Se vor evita factorii Pacientul nu

cauzata de fie echilibrat care declanseaza mai prezinta
greturi si hidroelectrolit varsaturile varsaturi
varsaturi ic Se administeaza
antiemetice
Administrarea
solutiilor perfuzabile
de electroliti
Nevoia Durere Pacientul sa Monitorizarea Pacientul
de a avea abdominala nu mai functiilor vitale; prezinta o
o buna cauzata de prezinte Gasirea impreuna cu diminuare a
postura prezenta durere pacientul a unei durerilor dupa
colicilor pozitii antalgice; aplicarea
Administrarea de tratamentului;
calmante la indicatia T-36,2-36,8C
medicului TA- 130-
Asigurarea 180mmHg
confortului R-18 res/min
pacientului; P-80p/min
Linistirea acestuia in
vederea diminuarii
starii de anxietate
provocata de durere

45
 Epicriza si recomandari la externare
Urmarea unui tratament cu Gemcitabina, renuntarea definitiva la consumul
de alcool si tutun, regim de crutare digestiva, consumul de alimente prin care sa
evite aparitia constipatiei sau diareei. La fiecare ciclu de chimioterapie se va
urmari toxicitatea tratamentului, iar raspunsul la tratament se va evalua la fiecare 2
luni. Se recomanda efectuarea testului imagistic CT pentru a exclude prezenta
metastazelor.

Concluzii
46
 Cancerul este un subiect abordat aproape zilnic la stiri, la munca sau in
discutiile cu familia si prietenii. Data fiind incidenta actuala a acestei boli in
Uniunea Europeana, una din patru femei si unul din trei barbati ar putea fi afectati
in mod direct de cancer in primii 75 de ani de viata. In UE, cancerul reprezinta cea
de-a doua cauza de deces dupa afectiunile cardiace. In fiecare an, el ucide peste un
milion si jumatate de persoane si le schimba destinul altor 2,5 milioane de cetateni
care sunt diagnosticati cu aceasta boala. Se estimeaza ca, odata cu imbatranirea
populatiei, numarul total al deceselor cauzate de cancer va creste si mai mult.
Cancerul a ocupat un loc central in cadrul politicilor UE incepand din anul
1985, cand Comisia si cele 12 state membre de atunci au lansat programul „Europa
impotriva cancerului” si primul „Cod european impotriva cancerului”. Codul este
acum in curs de actualizare pentru a reflecta cele mai recente descoperiri stiintifice.
Scopul sau este de a-i ajuta pe toti cetatenii sa adopte un stil de viata sanatos si sa
participe la screeninguri dupa o anumita varsta.
Trebuie sa incercam sa facem fata impreuna acestei uriase provocari.
Fiecare dintre noi am putea alege sa acordam mai multa importanta prevenirii si
depistarii precoce a cancerului. Toti oamenii trebuie sa adopte un stil de viata
sanatos, sa participe la screeninguri, incepand de la o anumita varsta. Acestea le-ar
putea salva viata.

Bibliografie

47
1. Borundel C, „Manual de Medicina Interna pentru cadre medii”
2. Titirca L., „Urgentel Medico Chrurgicale – sinteze:
3. Chiru F, „Ingrigirea omului bolnav si a omului sanatos”
4. Martinelli, C Chevalier „ Viata bolnavului de cancer si a
apropiatilor sai”
5. http://oncohelp.ro/
6. https://ro.wikipedia.org/wiki/Cancer_pancreatic
7. http://www.viata-medicala.ro
8. https://www.daruiesteviata.ro/care-sunt-cele-mai-agresive-si-cele-
mai-blande-cancere-in-romania-semne-de-alarma-investigatii-si-
tratamente/
9. https://oncopedia.ro/tipuri-de-cancer/cancer-de-la-a-la-z/cancerul-
de-pancreas/tratament/operatie/interventie-chirurgicala/
10. https://library.usmf.md/sites/default/files/2018-10/
Mereuta_Profilaxia_cancerului_balsamurile_2005.pdf

48