CAZUL 1:

Harry, un dermatolog în vârstă de 45 de ani se prezintă la medicul de familie pentru controlul său anual
planificat.
Harry are un istoric familial de diabet la ambii părinți și este conștient de risc. Vrea să-și verifice glicemia.
Examen clinic : tensiunea arterială 130/70 mmHg, 72 bătăi / min și ritm respirator de 17 / min . El cântărește
99 kg și are 1,78 m.
Testele de sânge arată următoarele:
  Nivelul glucozei în post  2 ore nivel de glucoză OGTT    
1a 96 mg / dl (5,3 mmol / l) 132 mg / dl (7,3 mmol / l) În normă
1b 89 mg / dl (4,9 mmol / l) 168 mg / dl (9,33 mmol / l)  Prediabet (alterarea
toleranței la glucoză)
1c 118 mg / dl (6,5 mmol / l) 126 mg / dl (7,0 mmol / l)  Prediabet( alterarea
glicemiei bazale)
1d 113 mg / dl (6,3 mmol / l) 176 mg / dl (9,8 mmol / l)  Prediabet (alterarea
toleranței la glucoză)
1e 122 mg / dl (6,8 mmol / l) 240 mg / dl (13,3 mmol / l)  Diabet zaharat
1f 152 mg / dl (8,4 mmol / l) 186 mg / dl (10,3 mmol / l)  Diabet zaharat
 
1. Care este diagnosticul probabil în fiecare caz (abcdef)?

2. Care sunt obiectivele de management ale acestui pacient? 

1.Pacientul cu prediabet trebuie să conștentizeze riscurile care pot apărea dacă nu își va optimiza
stilul de viață, prin urmare ,pacientul trebuie să:
-urmeze dietă (bogată în fibre şi săracă în alimente cu index glicemic crescut, grăsimi polinesaturate)
-efectueze o activitate fizică moderată (150 min/săptămînă (mers pe jos)
-scadă din greutate (>7% din greutatea corporală inițială- să ajungă minim la 92 kg)

2.Dacă Harry prezintă factori de risc asociați(obezitatea , fumatul) , precum cei cardiovasculari (HTA,
dyslipidemia) , atunci trebuie de soluționat cauza ( abandonarea fumatușui, scădere ponderală)și de urmat
tratament. Hipoglicemiant.

Prin urmare , numai prin educație , autocontrol și reevaluare risucului de apariție a DZ anual, pacientul va
putea menține în normă toți parametrii necesari cee ce nu va permite dezvoltarea diabetului.

3. Care sunt opțiunile de tratament?

 Insulinoterapia(Actrapid,Protofan)
 Dietoterapia
 Efort fizic

4. Care sunt factorii de risc ai diabetului?

 
a. Antecedente eredocolaterale de DZ
b. Obezitate
c. Sedentarism
d. Glicemia bazală alterată
e. Toleranța la glucoză alterată
f. HbA1c modificată
g. Stres
h. Fumat și consumul de alcool
i. Medicația antidiabetică- tiazidele, glucocorticoizii
j. Endocrinopatii: hipertiroidism, feocromocitom, acromegalie, sdr. Cushing

CAZUL 2
Amanda, o vânzătoare în vârstă de 54 de ani , fără condiții medicale anterioare , este indreptata la medicul de
familie de catre ginecolog. În ultimele 6 luni se trateaza la ginecolog cu acuza de baza – prurit genital, dar
tratamentele recomandate sunt ineficient. Istoric familial include obezitate atât la mama, cât și la tatăl ei .
Examen clinic: are o temperatură de 36,6 ° C, tensiunea arterială de 135/70 mmHg, 78 bătăi / min și ritm
respirator de 17 / min . Pe partea din spate a gâtului are pete întunecate - acantosis nigricans. Ea cântărește 98
kg și are 1,64 m.
Testele de sânge, urină și radiologie arată următoarele: Uree 7 .1 mmol / L ; Creatinină 10 4 mmol /
L; Glucoză 6,4 mmol / L; LDL colesterol 3,25 mmol / L; Mușchi de urină: cetone -, glucoză + , RBC -,
WBC -
 
1. Care este diagnosticul probabil?    
-Diabet Zaharat tip 2 , dislipidemie
-prediabet
         
2. Care sunt simptomele care te-au determinat să iei în considerare acel diagnostic? 

Simptomele de bază care au determinat presupunerea diagnosticului de diabet zaharat tip 2 sunt: pruritul
genital care nu răspunde la tratament , istoricul familial  (obezitate a ambilor părinți), IMC>36,43(obezitate
gradul II) , TA crescută 135/70 mmHg  , acantosis nigricans pe partea din spate a gâtului.  

3. Ce manifestari clinice au susținut diagnosticul?     

Diagnosticul este confirmat de rezultatele de laborator :
-nivelul crescut al glucozei (6,4 mmol / L….norma 4,1-5,9mmol/L)
 -prezența în urină a glucozei    
  
4. Ce fel de investigație vă ajută să faceți un diagnostic?   

Pentru a confirma diagnosticul este necesar de efectuat :

-TOTG și hemoglobina glicozilată , astfel, dacă glicemia la 2 ore ≥ 11,1 mmol/l în TOTG și HbA1c ≥ 6,5%
putem să stabilim cu certitudine diagnosticul de diabet zaharat.
-nivelul de insulină
-Nivelul plasmatic al peptidului C; Insulina imunoreactivă (permite evaluarea funcției de secreție
pancreatică)
-Markerii autoimunităţii pancreatice: ICA şi GADA ( markeri serologici importanţi pentru depistarea
diabetului autoimun.) , permite efectuarea diagnosticului diferențial cu diabetul zaharat tip 1
- Examenul radioimunologic şi imunoenzimatic fT4, TSH, Anti-TPO ,cortizol, ACTH
-USG organelor interne : suprarenale, pancreas, glanda tiroidă ( pentru a confirma/infirma maladie de altă
origine)
-Doppler la vase (pentru a determina prezența/absența plăcilor aterosclerotice, sau a angiopatiei diabetice)

5. Care sunt opțiunile de tratament și obiectivele de tratament ale acestui pacient?    

Din cauză că pacienta suferă de obezitate de gradul II (IMC>36,4), ea necesită să urmeze o dietă
hipocalorică, evitarea consumului de alcool , micșorarea cantității de sare, îndulcitori în alimente , stoparea
fumatului (dacă este cazul).
Efectuarea exercițiilor fizice moderate vor permite ,de asemenea de a reduce obezitatea abdominală, va crește
sensibilitatea la insulină ceea ce va permite reducerea hiperinsulinemiei și ameliorarea controlului glicemic

6 . Pacientul va avea complicații cronice ale diabetului zaharat în acest caz?     

Pacientul poate să dezvolte complicații cornice , sau le-ar fi putut achiziționa încă de la debutul maladiei,
deoarece DZ grad 2 trece insidios și asipmtomatic, fiind un motiv de adresare târzie la medic. Astfel,
pacientul poare prezenta macroangiopatie diabetică, retinopatie diabetică, nefropatie, polineuropatie diabetică
, cardiopatie ischemică.       

CAZUL 3

Kathryn, o studentă în vârstă de 19 ani, care se consider sanatoasa, este internată la urgențe cu un istoric de 2
zile de dureri abdominale, vărsături și stare de rău general. Ea a pierdut 5 kg în greutate în ultimele 3
săptămâni fără un motiv clar. Nu există antecedente medicale semnificative în trecut. La întrebări
suplimentare, Kathryn spune că a avut poliurie de până la 15 ori / zi, și nicturie de 6 ori / noapte timp de 2
săptămâni înainte de prezentarea sa actuală.
Examinare clinică: este obosită, deshidratată, tahicardică la 112 bătăi / min, are o temperatură de 36,6 °
C, tensiunea arterială de 115/70 mmHg și o rată respiratorie de 32 / min - cu respirație zgomotoasă , cu
examinare toracică normală. Auscultarea cardiacă este normală, iar palparea abdominală dezvăluie o
sensibilitate generalizată minimă, fără rigiditate, fara defans muscular.
Testele de sânge, urină și radiologie arată următoarele:
Na 131 mmol / L(136-145); K 5,4 mmol / L(3,5-5); Uree 10,1 mmol / L (2,5-8,3)
Creatinină 124 mmol / L(36-90); pH 7,16;(7,35-7,45) Glucoză 22 mmol / L(4,1-5,9); Amilază
normală; Urină: corpi cetonic +++, glucoză +++, RBC -, WBC -
 
1. Care este diagnosticul probabil?       

Diabet zaharat tip 1       

2. Care sunt simptomele care te-au determinat să iei în considerare acel diagnostic?   

  Diabetul zaharat tip 1 este confirmat la pacientă prin prezența acuzelor:

-pierdere în greutate (5 kg în ultimile 3 săptămâni)
-poliurie ( până la 15 ori/zi)
-nicturie ( de 6 ori/noapte, timp de 2 săptămâni)
-apariția acută a simptomelor
-dureri abdominale , vărsături și stare de rău general , deshidratarea confirmă prezența cetoacidozei.   

3. Ce semne clinice au susținut diagnosticul?       

Diagnostigul este susținut de analiza general a sângelui :

-↑ glucozei (22mmol/L) (norma 4,1-5,9 mmol/L)
-↑creatininei 124 mmol/L (norma: 36-90 mmol/L)
-↑Na și K
Urină:
-corpi cetonici +++
-glucoză+++

4. Ce fel de investigație vă ajută să faceți un diagnostic?       

 Pentru a stabili diagnosticul este necesar efectuarea TOTG , HbA1c și glicemia bazală
dacă glicemia la 2 ore ≥ 11,1 mmol/l în TOTG, glicemia bazală ≥ 7,0 și HbA1c ≥ 6,5% putem să
diagnosticăm diabetul zaharat.
      
5. Care sunt obiectivele de management ale acestui pacient?

1.Se va administra insulină umană i/v cu acțiune scurtă.

2.Va avea loc rehidratarea pacientei ( creșterea ureei duce la deshidratare)
3. Se va normaliza ehilibrul electrolitic prin administrarea K (administrarea de insulină în hiperglicemie
diabetică, sau după reluarea aportului alimentar după o perioadă de inaniție( a pierdut 5 kg în ultimile 3
săptămâni) pot roduce hipopotasemie periculoasă, din cauza captării intracelulare de K , astfel pot apărea
fibrilații cardiace)

          
6. De ce pacientul are respirație zgomotoasă, de asemenea tahipnee?  

 
Deficitul de insulină, va duce la reacții de lipoliză care va duce la eliberarea acizilor grași în sânge.La nivel
hepatic AG sunt utilizați în sinteza acizilor acetoacetic și beta hidroxibutiric. Acumularea acestora va produce
acidoză , care se manifestă prin respirații sacadate adânci – respirație Kussmaul.
          
9. De ce a apărut principalul simptom - durere abdominală?             
 
 Durerea abdominală a apărut din cauza iritării mezenterului ,drept consecință a prezenței cetoacidozei.

 CAZUL 4.

Robert, un bărbat de 58 ani, a fost internat în secția de chirurgie din cauza gangrenei piciorului. La întrebări

suplimentare, el spune că are diabet de 5 ani și, de asemenea, îi crește tensiunea arterială. Nu are acuze la
hiperglicemie (fără polidipsie, nici poliurie). I s-a prescris Metformin 850 mg în urmă cu 5 ani - nu
administrează întotdeauna medicamentele prescrise și nu și-a verificat glicemia în ultimul an.
Examen clinic: tensiunea arterială de 190/70 mmHg, 78 bătăi / min și frecvența respiratorie de 17 / min . El
cântărește 99 kg și are 1,74 m. Pulsul pe dorsalis pedis și posterior tibial este absent la ambele picioare. Pe
regiunea plantară a piciorului drept are gangrenă uscată - care se extinde până la a 4-  și a 5-a degetelor - nu
a 

există descărcări din zona afectată. Nu simte nici o durere. Sensibilitatea lui în ambele picioare este
diminuată.
Testele de sânge, urină și radiologice arată următoarele: glucoză 13,4 mmol / L(4,1-5,9); serum LDL
colesterol 4,4 mmol / l (2,6)și HbA1c 10,9%,(6,5%) creatinina 160 mmol/l, (71 – 106 mmol/L )albuminuria
340 mg/dl.
 
1. Care este diagnosticul probabil?

Diabet zaharat tip 2

2. Care sunt complicațiile cronice ale diabetului în acest caz?

Complicațiile cornice în diabet zaharat sunt:

-obezitate
-HTA
-polineuropatie
-boală renală diabetică
-picior diabetic
-dislipidemie
-ateroscleroză generalizată

3. Care sunt simptomele care te-au determinat să iei în considerare acest diagnostic?

-diabet zaharat : HbA1c 10,9% (norma este până la 6,5%) , glucoza 13,4 mmol/L (norma 4,1-5,9mmol/L)
-obezitate : pacientul cântărește 99 kg , iar IMC >32,7 ( obezitate grad II)
-picior diabetic: absența pulsului pe dorsalis pedis și posterior tibial la ambele picioare, pe regiunea plantară a
piciorului drept se atestă o gangrenă suscată care se extinde până la degetele 4-5, sensibilitatea ambelor
picioare este diminuată
-HTA: 190/70
-boala renală diabetică este confirmată de albuminuria sever crescută (340 mg/dl)
-dislipidemia : LDL colesterol crescut 4,4 mmol/L

4. Care sunt cauzele cele mai probabile ale glicemiei ridicate la acest pacient pe fonul
administrării tratamentului ?

Ineficiența tratamentului poate fi , cel mai probabil din cauza administrării periodice și neregulate a
medicamentelor prescrise de către medic și din cauză că nu monitorizează glicemia în ultimul an.

5. Care sunt opțiunile de tratament și obiectivele de management ale acestui pacient ?

Din cauză că pacientul suferă de obezitate de gradul I (IMC>32,7), el necesită să urmeze o dietă hipocalorică,
evitarea consumului de alcool , micșorarea cantității de sare, îndulcitori în alimente , stoparea fumatului
(dacă este cazul).
Efectuarea exercițiilor fizice moderate vor permite ,de asemenea de a reduce obezitatea abdominală, va crește
sensibilitatea la insulină ceea ce va permite reducerea hiperinsulinemiei și ameliorarea controlului glicemic

6. Ce alte complicații cronice ale diabetului pot apărea în acest caz?  

Complicațiile cronice care pot apărea la pacient sunt : retinopatia diabetică, cardiopatia ischemică, afecțiuni
restrictive ale parenchimului pulmonar, infecții ale diferitor sisteme
 
 

CAZUL 5:
Henry, un bărbat de 72 de ani , este internat în camera de urgență într-o stare confuză. Este însoțit de nepotul
său - povestește că Henry are un istoric de diabet de 20 de ani. El primește Metformin 1000 și Gliclazida 60
mg pe zi. In ultimele zile a mincat mai putin ca deobicei, acuza inapetenta, dar administra tratamentul
conform indicatiilor.
Examen clinic: tensiunii arteriale de 140/70 mmHg, 98 bătăi / min și frecvența respiratorie de 17 / min -
respirația este superficială. Henry este dezorientat GCS (scorul Glasgow) - 12 puncte.
Testele de sânge, urină și radiologie arată următoarele: glucoză 1,4 mmol / L (4,1-5,9); ; HbA1c 7,3 % .
 
1. Care este diagnosticul probabil?

Diabet zaharat tip 1 complicat cu simptome neuroglicopenice

2. Care sunt simptomele care te-au determinat să iei în considerare acest diagnostic?
Pacientul are un istoric de diabet de 20 de ani , dezorientarea și scorul Glasgow 12 puncte demonstrează
apariția simpomelor neurologice .
Hipoglicemia (1,4 mmol/L) denotă faptul că sunt prezente și simptome adrenergice , care declanșează
producerea de catecolamine ( ceea ce a dus la scăderea glicemiei)

3. Care sunt cauzele cele mai probabile ale stării sale ?

Inapetența, consumul medicamentelor hipoglicemiante , vârsta și durata îndelungată a diabetului zaharat sunt
factorii care au agravat starea pacientului, au provocat starea confuză și hipoglicemia.

4. Care sunt opțiunile de tratament și obiectivele de management ale acestui pacient ?

În cazul dat putem putem administra pacientului:

a. Glucoză 40% - 20 – 100ml (până la restabilirea conștiinței)
b. Glucagon- 1,0 subcutan sau intramuscular
c. Sol Glucoza 5% - 10% intravenos (în cazul dacă nu se restabileşte conștiința după administrarea
glucozei de 40%).
d. Excluderea Glicazidei și administrarea doar a metforminei la pacient.

5. Ce recomandari va primi pacientul la domiciliu referitor la schema de

hipoglicemiante.

Pacientul va administra metformină, iar în caz de urgență poate să bea un suc dulce, , să mănânce o linguriță
de miere/zahăr.

CAZUL 6:
Ginny, o femeie de 28 de ani se prezintă medicului general pentru controlul planificat la 26 de săptămâni de
sarcină. 
Datorită creșterii IMC și a istoricului familial de diabet zaharat de tip 2, medicul de familie decide
efectuarea testului oral de toleranta la glucoza.
Examen clinic: are o temperatură de 36,6 ° C, tensiunea arterială de 135/70 mmHg, 78 bătăi / min și ritm
respirator de 17 / min . Pe partea din spate a gâtului are pete întunecate - acanthosis nigricans. Ea cântărește
89 kg și are 1,64 m.
Testele de sânge, urină și radiologie arată următoarele:
  repaus alimentar 1 h glucoză  2 h glucoză  
a.   88 mg / dl (4,9 mmol / l) 170 mg / dl (9,4 mmol / l)  140 mg / dl (7,8 mmol / l)
b.   98 mg / dl (5,4 mmol / l) 200 mg / dl (11,1 mmol / 180 mg / dl (10,0 mmol / l)
l) 
c.   138 mg / dl (7,7 mmol / 300 mg / dl (16,7 mmol / l) 250 mg / dl (13,9 mmol / l)
l)
 
1. Care este diagnosticul probabil în fiecare caz (a, b, c)?

a.normal
b.ATG , prediabet
c.Diabet gestațional
 2. Ce aspecte suplimentare ale istoricului și examinării fizice ar putea oferi informații relevante
pentru a ajuta la diagnostic?

Pacienta trebuie întrebată :

 Daca a mai avut nasteri., dacă da -câte
 Dacă face parte dintr-o apartenență de etnie cu risc ridicat
 Dacă suferă de boli cardiovasculare
 Dacă duce un mod active sau pasiv de viață
 Care sunt produsele pe care le consumă

3. Care sunt opțiunile de tratament și obiectivele de management ?

Respectarea dietei:
caloraj: trimestru I – 30 kcal/kg de masă ideală;
trimestrele II – III – 35-38 kcal/kg de masă ideală.
componenţa: proteine 15% (1,5-2,0 g/kg); lipide – 30%; glucide – 55%.
Insulinoterapie intensivă.
Glicemia bazală, preprandială sau înainte de culcare 3,3 – 5,4 mmol/l.
Glicemia postprandială 5,4 – 7,1 mmol/l.
Consultaţia oftalmologului 1 dată în trimestru.
Consultaţii la ginecolog şi endocrinolog:
până la 34 de săptămâni – la fiecare 2 săptămâni;
după 34 de săptămâni – la fiecare săptămână.
Aprecierea antenatală a stării fătului.

4. Care sunt factorii de risc ai diabetului?

 Pentru sănătatea mamei ce suferă de diabet zaharat:

- progresarea complicaţiilor vasculare (retinopatia, nefropatia, cardiopatia ischemică);
-dezvoltarea frecventă a hipoglicemiilor şi cetoacidozei;
- complicaţii în timpul sarcinii (gestoză tardivă, infecţii ).
Pentru sănătatea fătului de la mama bolnavă cu diabet zaharat
-mortalitatea perinatală înaltă;
-anomalii de dezvoltare (de 2-4 ori mai frecvent);
- complicaţii neonatale;
- risc de dezvoltare a diabetului ( 1,3% - daca mama suferă de diabet de tip 1, 6,1% - dacă tatăl
are diabet de tip 1).