ÎNTREBAREA NR.

3
Eliberarea şi permeabilizarea căilor respiratorii inferioare prin diverse
metode:
 efectuării intubaţiei endotraheale (IOT) 
 tehnica efectuării traheostomiei
 tehnica efectuării conicotomiei
 tehnica efectuării cricotiroidostomiei pe ac

A. Efectuării intubaţiei endotraheale (IOT) 

Intubația endotraheală presupune inserția orală sau nazala a unei sonde, prin
laringe pana în trahee pentru instituirea mecanică a ventilației.Este efectuată de
anestezist sau de un asistent specializat pe urgențe.
Intubarea pacientului se practică in caz de urgente majore, cum ar fi stopul
cardiorespirator, epiglotite sau anesteziile care preced intervențiile chirurgicale majore.

DEFINIŢIE: introducerea unei sonde de intubaţie în trahee

ECHIPA: medic.
DEPARTAMENT: urgenţă, terapie intensivă, bloc operator.
INDICATII:
- stopul respirator;
- anestezia generală (cu intubaţie traheală);
- insuficienţa respiratorie acută.
CONTRAINDICAŢII:
- intubaţia nasotraheală în:
- fractura de bază de craniu cu fistulă LCR;
- epistaxis;
- tulburări de coagulare;
- deformaţii nasale;
- stop cardiorespirator.
- intubaţia orotraheală în:
- imposibilitatea deschiderii gurii.
PREGĂTIRE:
- pacient:
 pacient à jeune (intubaţie programată);
 poziţionare: în decubit dorsal pe un plan rigid, câmp rulat sub umeri,
uşoară hiperextensie a capului, prognaţia mandibulei;
 se cateterizează o venă periferică (pentru sedo-anestezie la pacientul
conştient);
 oxigenoterapie pe masca facială cu/fără introducerea unei pipe Guedel.
- materiale:
 laringoscop cu lama adecvată vârstei;
 3 mărimi diferite sonde de intubaţie cu/sau fără balonaş;
 seringa 10 ml (pentru balonaş);
 sursa de O2, balon de ventilaţie şi tub de conexiune;
 mască facială; 9 pipa Guedel;
 
dispozitiv şi sonde de aspiraţie;

mandren (pentru intubaţia dificilă);

pensa Magill (obligatoriu în intubaţia nazo-traheală);

xilină 4% - spray (anestezia corzilor vocale), vasoconstrictor nazal
(picături) în intubaţia nazo-traheală, benzodiazepină, atropină, relaxant
muscular la indicaţia medicului;
 2 benzi leucoplast sau material de fixare;
 echipament de monitorizare şi resuscitare.
MANEVRA:
 ƒ cu mâna stângă se introduce lama de laringoscop în cavitatea bucală prin
comisura dreaptă, aspirând eventualele secreţii şi încălecând limba pentru
vizualizarea orificiul glotic şi corzile vocale;
 ƒ anestezia corzilor vocale cu xilină 4%; ƒ
 se intubează în timp ce ajutorul efectuează manevra Sellick (presiune
digitală pe faţa anterioară a traheei la nivelul cartilajului cricoid); ƒ
 cu mâna dreaptă se trece sonda de intubaţie prin orificiul glotic până în
trahee, balonaşul depăşind corzile vocale; ƒ ataşează la sursa de O2, se
verifică poziţia sondei (murmur vezicular simetric bilateral);
 se umflă balonaşul, se fixează cu leucoplast şi se introduce în cavitatea
bucală o pipă Guedel;
 la intubaţia nazo-traheală sonda se introduce printr-o fosă nazală, dirijând-o
către trahee cu ajutorul pensei Magill.

COMPLICAŢII:
 laringospasm;
 edem glotic;
 leziuni părţi moi, muguri dentari, dinţi;
 vărsătură şi aspiraţie pulmonară (sindrom Mendelson);
 leziuni de decubit (intubaţie prelungită - stenoză traheală, leziune aripă
nazală, paralizie corzi vocale).

MONITORIZARE
 se verifică periodic poziţia, fixarea şi permeabilitatea sondei;
 se verifică presiunea din balonaş (maxim 20 cm H2O);
 se verifică umidifierea şi încălzirea gazelor.
DE EVITAT:
 lezarea buzei inferioare la introducerea laringoscopului;
 tentativa de intubaţie în absenţa materialului de resuscitare;
 mişcări de basculare a laringoscopului în cavitatea bucală;
 dirijarea bizoului sondei spre partea externă a foselor nazale (risc de
traumatism vascular).
RECOMANDĂRI:
 înainte de a face manevra verifică funcţionalitatea sistemelor de oxigen,
aspiraţie, laringoscop;
 verifică integritatea balonaşului sondei de intubaţie;
 diametrul intern al sondei = (G în kg + 35 )/10;
distanţa de introducere = diametrul intern X 3.
 B. Tehnica efectuării traheostomiei
1. Tipuri de traheostomie
Traheostomiile pot fi de diferite tipuri și clasificarea lor se poate face pe baza unor
criterii diferite. Tehnicile, localizarea stomiei și indicațiile sunt cele mai utilizate
criterii. În acest sens, fiecare dintre ele este definit mai jos.

Traheostomia poate fi apoi:

 Traheostomia chirurgicală numită și deschisă
 Traheostomie percutanată
 Traheostomia chirurgicală este traheostomia clasică efectuată sub anestezie generală în
sala de operație.
 Traheostomia percutanată se efectuează în patul pacientului. Traheostomia percutană
tinde în prezent să înlocuiască tehnica chirurgicală clasică și are mai multe modalități
tehnice.
2. Tehnică
Pentru a evita leziunile organelor adiacente traheei, atât tehnicile chirurgicale deschise,
cât și cele percutanate se fac în triunghiul Jackson al siguranței. Triunghiul de siguranță
Jackson este o zonă care are forma unui triunghi inversat cu baza în sus și vârful în jos.
Marginile anterioare ale mușchilor sternocleidomastoidieni dreapta și stângă formează
laturile triunghiului. Cartilajul cricoid delimitează baza triunghiului, iar marginea
superioară a furculiței sternale constituie vârful acestuia.
Deoarece tehnica percutanată este rapidă, simplă, ușor de învățat și ieftină, acum a
înlocuit tehnica chirurgicală clasică. Există mai multe modalități de traheostomie
percutanată numite după medicul care le-a dezvoltat.
Tehnica percutanată ghidată prin sârmă care utilizează dilatarea progresivă a fost
dezvoltată de Ciaglia. Mai târziu, această tehnică a fost modificată prin adăugarea de
pense ascuțite, ghidate de sârmă, care permit dilatarea într-un singur pas și a fost numită
tehnica Griggs.
Tehnica Fantoni a fost ulterior dezvoltată. Această tehnică utilizează o dilatare care se
face din interiorul traheei spre exterior.
Există multe alte tehnici care nu sunt altceva decât modificări ale tehnicilor originale
prin adăugarea unor instrumente care sporesc siguranța procedurii, cum ar fi utilizarea
concomitentă a unui bronhoscop, printre altele. Cu toate acestea, cele mai utilizate
tehnici sunt cele ale lui Ciaglia și G Deși traheostomia percutană este efectuată în patul
pacientului, aceasta necesită măsuri aseptice stricte care includ utilizarea de draperii și
materiale sterile. De obicei, ar trebui să participe două persoane, medicul care
efectuează procedura și un asistent.riggs.

3. Complicații
 Complicațiile traheostomiei pun viața în pericol. Acestea pot fi acute în timp ce
pacientul are tubul endotraheal sau în curs de plasare sau pot apărea mai târziu
după îndepărtarea traheostomului.
 Cele mai frecvente complicații sunt hemoragiile, emfizemul subcutanat datorat
fistulelor sau pierderii căilor respiratorii, bronhospasmului, infecțiilor grave ale
căilor respiratorii și ale plămânilor. În timpul procedurii, țesuturile adiacente, cum
ar fi tiroida, vasele sau nervii, pot fi rănite.
 Pe măsură ce traheostomul este îndepărtat și traheea se vindecă, stenoza poate
apărea din cauza cicatricilor retractabile care tind să închidă canalul traheal.
Aceasta are ca rezultat necesitatea reabilitării unei căi respiratorii libere și
supunerea pacientului la o intervenție chirurgicală reconstructivă.
 Stenoza traheală este o complicație foarte severă, iar rezultatul intervenției
chirurgicale are o rată ridicată de morbiditate și mortalitate. Cu toate acestea,
tehnicile percutanate au fost asociate cu o frecvență mai mică a complicațiilor în
comparație cu tehnicile chirurgicale clasice.
 C. Tehnica efectuării conicotomiei
Include:
 un bisturiu,
 un ac de perforare cu diametru mare cu o seringă sau un ac cu ghidaj și un cateter
care se plasează după ce ligamentul cricoid este perforat.
Indicați cazurile principale în care se efectuează conicotomie.
Indicații pentru intervenții chirurgicale - cazuri acute de asfixie.

Cauzele asfixiei pot fi următoarele:

 umflarea țesuturilor de laringe pe fundalul proceselor infecțioase;
 reacție alergică promptă;
 un spasm ascuțit de expunerea la substanțe chimice sau tulburări fizice;
 obținerea unui corp străin;
 complicația intubării;
 leziuni incompatibile cu laringoscopia;
 neoplasme în tractul respirator superior.

Utilizat în cazuri de extremă urgență:

 obstrucția cailor respiratorii superioare,
 cand intubarea nu reușește sau traheostomia nu poate fi efectuată.
COMPICAȚII
 sângerări datorate leziunilor vasculare;
 traumatizarea cartilagiilor;
 leziuni ale glandei tiroide;
 traumatisme ale țesuturilor esofagului;
 instalarea incorectă a tuburilor (în afara lumenului sau în stratul submucosal al
traheei); rănirea corzilor vocale.
TEHICA EFECTUĂRII
 Victima (pacientul) se află pe spate, o rolă este așezată sub lamele umărului,
capul este aruncat înapoi. Medicul tratează pielea gâtului cu un antiseptic, pune
pe mănuși și face anestezie locală.
Apoi funcționează în conformitate cu următorul algoritm:
 Degetul arătând un interval între cartilajele cricoide și cele ale tiroidei.
 Apasă cartilajul tiroidian astfel încât să nu se miște în timpul manipulării.
 A doua mână are un bisturiu și are o secțiune transversală.
 Lungimea inciziei este de aproximativ 2 cm, ar trebui să taie pielea și ligamentul
în locul de mai sus.
 Gaura rezultată este întinsă de expander (pentru trahee sau Tissot).
 Apoi, un tub de traheotomie este introdus în gaură.
 După fixarea tubului, retractorul este scos și amestecul de oxigen este conectat.
 D. Tehnica efectuării cricotiroidostomiei pe ac
Pentru efectuarea acestei proceduri, asistentul medical trebuie să
cunoască anatomia și fiziologia căilor respiratorii.
Cricotiroidotomia trebuie efectuată de persoane calificate în acordarea
primului ajutor, paramedici, asistenți sau medici
INDICAŢIILE CRICOTIROIDOSTOMIEI
• Imposibilitatea efectuării intubaţiei oro- sau nazotraheale
• Obstrucţia căilor aeriene superioare (deasupra nivelului corzilor vocale)

TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CU AC
• Asepsia şi antisepsia zonei cu iod sau alcool dacă starea pacientului permite
• Se introduce un ac de 14 gauge perforând membrana cricotiroidiană (se poate utiliza şi
un cateter i.v.).
• Fixarea acului şi oxigenare
• Se va insufla oxigen timp de o secundă după care se va lăsa aerul din plămâni să iasă,
timp de 3-4 secunde, după care se va repeta ciclul
• Se poate ataşa o seringă de 2,5 ml la care se montează un adaptor de sondă de
intubaţie urmat de ventilarea pacientului cu un balon
• Va fi pregătit pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgicală

TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CHIRURGICALE

• Asepsia şi antisepsia zonei cu iod sau alcool dacă starea pacientului permite
• Incizia orizontală a tegumentului şi membranei cricotiroidiene
• Introducerea unei canule de traheostomie de 6 – 6,5 mm şi umflarea balonaşului
• Auscultaţia pulmonară şi abdominală • Fixarea canulei
• Radiografie toracică pentru verificarea poziţiei canulei

TEHNICA ASPIRAŢIEI TRAHEOBRONŞICE

• Se va regla presiunea aspiratorului între 80 – 120 mm Hg
• Se va preoxigena pacientul cu oxigen 100% timp de 3 – 5 minute
• Se vor utiliza mănuşi sterile
• Se va introduce sonda de aspiraţie prin canula de intubaţie
• Se va aspira retrăgând treptat sonda de aspiraţie
• Se va limita timpul de aspiraţie la maximum 10 secunde
Tehnica lui Seldinger:
1. Identificai cartilajul tiroid i membrana cricoid. Introducei acul, inclinat la 30 de
grade, spre trahee.
2. Insernd seringa, ncercai s aspirai cteva bule de aer, pentru a confirma introducerea
acului n trahee.
3. mpingei cu grij cateterul de pe acul seringii spre trahee.
4. Aspirai din nou cteva bule de aer, pentru a confirma introducerea cateterului n trahee
5. Inserati firul Seldinger n cateter .
6. nlturai cateterul i fcei o incizie la baza firului.
7. Inserai tubul n cile aeriene (firul Seldinger s fie poziionat n interiorul tubului).
nlturai firul Seldinger.