Ministerul Educaţiei Naţionale

Şcoala Postliceală Sanitară

Liceul Teoretic ,,Iulia Haşdeu”Lugoj

PROIECT
Examenul de certificare a calificării profesionale a
absolvenţilor învăţământului postliceal

Calificarea profesională:
Asistent Medical Generalist

Sesiunea : august 2019

Coordonator :
Asistent Medical Principal Generalist
BIRIŞ CAMELIA

Absolventă:
STOESCU VERONICA MIRELA

1
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI
CU

REUMATISM

ARTICULAR ACUT

2
MOTTO

“ Asistenta medicală este pentru un timp conştiinţa celui

lipsit de conştiinţă, dorinţa de a trăi pentru cel ce a gândit la
suicid, membrul pentru cel căruia i-a fost amputat, ochi pentru
cel ce a orbit curând, mijlocul de locomoţie pentru copil,
cunoştiinţele şi încrederea pentru tânăra mamă, vocea celor prea
slabi pentru a se exprima.”

Virginia Henderson

3
 MOTIVAŢIE:

Reumatismul articular acut, numit boala Sokolski-Bouillaud, este o afecţiune cu un

caracter infecţios, cauzată de infecţia cu streptococi şi stafilococi, care ating atât
articulaţiile, cât şi inima.
Boala apare cel mai frecvent între 7-15 ani (în proporţie de 75%), scade la 15%
între 15-25 ani şi este mult mai rară după vârsta de 30 de ani. Sexul feminin este cel mai
puternic afectat, mai ales în perioada pubertăţii şi a gravidităţii.
Durerile sunt acute chiar de la început, dar pot fi întrerupte, prin intervale tre-
cătoare, care dau senzaţia de vindecare aparentă. În schimb, poate să evolueze spre
invaliditate (imposibilitate de mişcare), iar prin atacul asupra sistemului cardiovascular
se poate instala endocardita miocardică, stenoza mitrală şi chiar decesul. Statisticile
arată că peste 40% din totalul bolilor cronice de inimă sunt de origine reumatică.
Am ajutat şi eu, prin mica mea contribuţie , la îngrijire , tratament şi educaţie sani-
tară.
Prin studierea acestor cazuri am ajuns la o înţelegere şi cunoaştere a fiinţei umane
şi a modului prin care se pot iniţia şi întreţine relaţii interpersonale cooperante bazate pe
respect între membrii echipei de îngrijire şi cel îngrijit.

4
 CUPRINS:

Noţiuni de nursing
1. Anatomia şi fiziologia sistemului articular
2. Reumatismul articular acut
 Definiţie
 Epidemiologie şi etiologie
 Simptomatologie
 Diagnostic
 Evoluţie şi complicaţii
 Tratament
3. Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientului cu reumatism
articular acut
4. Educaţie pentru sănătate
5. Cazuistică
6. Concluzii
7. Fişe tehnice
 Injecţia intramusculară
 Administrarea cortizonului
8. Bibliografie

5
 Noţiuni de nursing

Definiţia nursingului O.M.S. (Organizaţia Mondială a Sănătăţii)

Nursingul este o parte integrantă a sistemului de îngrijire a sănătăţii, cuprinzând:
- promovarea sănătăţii;
- prevenirea îmbolnăvirilor;
- îngrijirea persoanelor bolnave de toate vârstele, în toate unităţile sanitare,
aşezările comunitare şi toate formele de asistenţă socială.
Virginia Henderson defineşte nursingul astfel: ”… să ajuţi individul , fie acesta
bolnav sau sănătos, să-şi afle calea spre sănătate/recuperare, să ajuţi individul, fie
bolnav/sănătos să-şi folosească fiecare acţiune pentru a promova sănătatea /recuperarea,
cu condiţia ca aceasta să aibă voinţa/cunoaşterea necesară pentru a o face, şi să acţioneze
în aşa fel încât acesta să-şi poarte singur de grijă, cât mai curând posibil”.
A.N.A. (North American Association) dă următoarea definiţie pentru nursingul
comunitar:
Nursingul comunitar nu este numai sinteză a practicii de nursing şi a educării în
domeniul său ci are scopul de a menţine şi stimula sănătatea populaţiei. Îngrijirea are un
caracter continuu, fiind orientată asupra individului, a familiei sau a grupului, contribuind
astfel la sănătatea întregii populaţii din zona respectivă. Nursa aplică diverse metode
pentru a menţine şi stimula sănătatea, scopul ei fiind acela de a-i apropia pe indivizi de
familie/diverse grupuri. Din această definiţie reiese faptul că intervenţia nursei nu se
orientează doar spre pacienţii individuali ci cuprinde şi mediul social, afectiv şi fizic al
acestora.

Nevoile fundamentale ale ființei umane

Cadrul conceptual al Virginiei Henderson se bazează pe definirea celor 14 nevoi

fundamentale, cu componentele bio-psiho-sociale, culturale şi spirituale ale individului.
„ O nevoie fundamentală este o necesitate vitală, esenţială a fiinţei umane, pentru a-şi
asigura starea de bine, în apărarea fizică şi mentală”.
Cele 14 nevoi fundamentale sunt:
1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie.
2. Nevoia de a se alimenta şi hidrata.
3. Nevoia de a elimina.
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură.
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni.
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca.
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale.

6
8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele.
9. Nevoia de a evita pericolele.
10. Nevoia de a comunica.
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri, valori, de a practica religia.
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării ca persoană.
13. Nevoia de a se recrea.
14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea.
Cele 14 nevoi fundamentale îmbracă forme foarte variate, în funcţie de individ, starea de
sănătate, maturitatea sa, obiceiuri personale şi culturale. După conceptul Virginiei
Henderson, scopul ideal al profesiunii de a mulţumi, este independenţa persoanei în
satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale.

Etapele procesului de îngrijire

1. Culegerea de date
2. Analiza şi interpretarea datelor (probleme, diagnostic de îngrijire)
3. Planificarea îngrijirii (obiective)
4. Realizarea intervenţiilor (aplicarea lor)
5. Evaluarea

1. Culegerea de date – ne permite să facem o inventariere a tuturor aspectelor privind

pacientul în globalitatea sa. Ne informează asupra ceea ce este pacientul, asupra
suferinţei, obiceiurilor sale de viaţă şi a stării de satisfacere a nevoilor fundamentale.

2. Analiza şi interpretarea datelor – ne permite să punem în lumină problemele specifice

de dependenţă şi sursa de dificultate care le-a generat, adică elaborarea „diagnosticului de
îngrijire”.

3. Planificarea îngrijirilor ne permite:

a. determinarea scopurilor (obiectivelor) care trebuie urmărite;
b. stabilirea mijloacelor pentru rezolvarea obiectivelor.

4. Aplicarea intervenţiei – utilizarea planului de intervenţie elaborat (precizarea concretă

a intervenţiei).

5. Evaluarea – constă în analiza rezultatului obţinut, dacă au apărut date noi în evoluţia
stării pacientului şi, eventual, dacă este necesară reajustarea intervenţiei şi obiectivelor
(proces ciclic).

7
 ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA
SISTEMULUI ARTICULAR

Articulația înseamnă modul de unire a două sau mai multe oase între ele.
Din punct de vedere anatomic American Rheumatism Association clasifică
articulațiile organismului uman în:
 articulații fibroase (sinartroze),
 articulații cartilaginoase (amfiartroze) ,
 articulații sinoviale (diartroze).
În reumatismele inflamatorii articulațiile predominant afectate sunt diartrozele, a
căror structură anatomică este caracteristică. Diartrozele prezintă: cavitate articulară,
capetele osoase ce compun articulația acoperite de cartilaj articular (de obicei hialin),
capsula articulară cu un strat fibros extern (țesut conjuctiv fibros dens), stratul intern
(sinovial), bogat vascularizat și lichidul sinovial. Unele diartroze conțin intraarticular
discuri fibrocartilaginoase sau meniscuri care se inseră pe capsula fibroasă. La acestea
din urmă aderă ligamentele, inserții ligamentare, tendoane protejate mecanic de burse.
Din punct de vedere mecanic diartrozele pot avea: un singur grad (ax) de
mobilitate (trohleartroza, cochleartroza, articulația “în pivot”), două grade (axe) de
mobilitate (elipsoidale, în “șa”) sau trei grade de mobilitate (sferoidale).
În ultimii ani studiul reumatismelor inflamatorii a determinat aprofundarea
cunoașterii structurii și funcțiilor membranei sinoviale, așa cum eforturile de explicare a
patogeniei artrozelor a permis progrese în înțelegerea histologiei cartilajului articular.

MEMBRANA SINOVIALĂ

Sinoviala este o variantă de țesut conjuctiv care acoperă suprafața internă a

articulațiilor diartrodiale, cu excepția suprafeței articulare a cartilajelor osoase.
După structura stratului subintimal, Key descrie trei tipuri de sinovială:

Souteyrand-Boulenger stabilește două tipuri fundamentale de sinovială: tipul

tristratificat, care se întâlnește în fundurile de sac articulare, unde solicitările mecanice
sunt reduse și tipul mono sau distratificat din zonele capsulare intens solicitate mecanic.

8
 Cele trei tipuri de sinoviale sunt:
- intima (zona avasculară, cunoscută și ca strat sinovicite);
- subintima (zona bogat vascularizată, cu celuritate de tip fibros, areolar sau
adipos, dispusă până în porțiunile periostale subcapsulare ale oaselor ce
compun articulația);
- subsinoviala (zona bogat vascularizată, săracă celular).
LICHIDUL SINOVIAL

Lichidul sinovial este ultrafiltratul selectiv din serul sanguin ce traversează țesutul
sinovial la care se adaugă produși de secreție a celulelor membranei sinoviale. El servește
lubrefierii articulației și ca sursă nutrițională pentru cartilaj.
Aspectul macroscopic după extragerea sa prin puncție articulară este cel al unui
lichid vâscos, filant, clar, incolor sau cu o tentă usor gălbuie, limpede. El conține
elemente celulare și fluid sinovial propriu-zis.

CARTILAJUL ARTICULAR

Cartilajul articular constitue un țesut caracterizat prin sărăcia elementelor celulare

(condrocite) și preponderența matricei și a materialului fibrilar conjuctiv. El acoperă
capetele articulare ale oaselor, fiind lipsit de vase sanguine, limfatice și nervi.
Structural, cartilajul articular are patru straturi: superficial (cu fibre orizontale și
condrocite numeroase, aplatizate), de tranziție (cu fibre oblice și condrocite rotunjite),
mijlociu (cu fibre verticale și condrocite “clasice”) și profund (prezent la adult, cu
incrustații calcare și condrocite variabile degenerate). Deasupra acestor straturi se găsește
o foiță de fascicole strânse de fibre orizontale, cu rol evident mecanic.
Îndeplinind un rol mecanic important, cartilajul articular posedă proprietăți fizice
care-i susțin funcția. Rezistența mecanică se datorează rețelei fibrilare ținute în tensiune
de hidrofilia matricei. Solicitarea mecanică (compresia) determină un răspuns elastic
imediat și vasco-elastic secundar.
Permeabilitatea cartilaginoasă constitue condiția nutriției condrocitelor, care se
realizează prin difuziune, atât dinspre lichidul sinovial, cât și dinspre teritoriul vascular
osos subcondral. Presiunile intermitente exercitate asupra cartilajului determină, printr-un
efect “pompă”, pătrunderea mai facilă a substanțelor nutritive în matricea cartilaginoasă.
Lubrefierea articulară se efectuează datorită prezentei neregularităților suprafeței
cartilaginoase, în care se găsesc sub presiune, mici sferule de acid hialuronic.
După plăgi experimentale, cartilajul se “repară” cu țesut de tip fibros, foarte puțin
funcțional.
Cartilajele articulare sunt suprafețe de alunecare.
Funcțional, articulația este organul mișcării.
Mișcările articulare sunt de mai multe feluri: alunecare, rostogolire, răsucire
(rotație) și opoziție (flexie, extensie).

9
 REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

DEFINIȚIE

Reumatismul articular acut (R.A.A.) este o “boală care reprezintă urmarea unei
infecții cu streptococi din grupa A, în care se observă una sau mai multe dintre
următoarele manifestări majore: poliartrita acută mobilă, cardita, coreea Sydenham,
noduli subcutanați, eritem marginat. Bolnavul este expus recăderilor și aceste recăderi pot
agrava leziunea cardiacă” (Comitetul expertilor O.M.S.-1966). R.A.A. (febra reumatică,
reumatismul Bouillaud-Sokoloski) este o boală a țesutului conjuctiv, interesând întregul
organism, afectând cu predilecție inima și articulațiile; are caracter infecțios, debut acut și
evoluție cronică, întreruptă de perioade acute. In timp ce manifestările articulare R.A.A.
sunt trecătoare, vindecându-se fără urme, cele cardiace sunt importante și grave, putând
conduce la invaliditate (endocardita, miocardita) sau moarte. Importanța carditei
reumatismale rezultă din faptul că peste 40% din totalul bolilor cronice de inimă sunt de
origine reumatică, iar înainte de 30 de ani proporția crește la 90%.

EPIDEMIOLOGIE

Boala afectează cu precădere persoanele cu vârsta cuprinsă între 7 și 15 ani dar se

menține la o incidență notabilă în perioada de adolescență și a adultului tânăr până la 20-
25 ani. Adultul și vârstnicul fac în mod excepțional primul atac de reumatism articular
acut, care îmbracă caracter clinic atenuat, de obicei fără cardită. Nu se cunosc diferențe
semnificative de sex, dar sunt întâlnite forme mai severe la fete. In colectivități (școli,
internate, cămine, unități militare) frecvența afecțiunilor se corelează cu incidența
crescută a infecțiilor streptococice, de regulă faringiene.
Prin creșterea nivelului de trai, îmbunătățirea condițiilor de habitat și intervenția
sistematică a organelor sanitare în scop profilactic (îndeosebi după folosirea antibioticelor
bactericide), incidența R.A.A. a scăzut evident, fiind urmată și de reducerea sechelelor
valvulare.
Incidența mai mare a R.A.A. în țările subdezvoltate se explică și prin
accesibilitatea redusă la îngrijirile medicale, ceea ce face un număr destul de mare de
infecții streptococice să rămână nediacnosticate și netratate. Același lucru se întâmplă și
în populațiile care dispun de un număr suficient de medici, dar la care educația sanitară
este deficitară, neexplicându-se suficient că orice amigdalită acută poate determina –în
cazul în care nu este corect tratată – un R.A.A.
Faptul că apariția bolii este favorizată de aglomerare explică și existența unor
“epidemii” de R.A.A. în sânul unor colectivități, ele succedând unor adevărate angine

10
streptococice, în extinderea cărora intervine riscul mare de contagiune, creat de
aglomerări.
R.A.A. este mai frecvent în zona temperată decât în cea tropicală; de asemenea,
ea apare mai frecvent primăvara și toamna, adică în perioadele anului cu incidență
maximă a infecțiilor streptococice.ț

ETIOLOGIE

In prezent este unanim recunoscut rolul cauzal al infecțiilor cu streptococi

betahemolitici din grupul A (Lancefield).
Aceasta afirmație a fost susținută cu următoarele argumente importante:
- fiecare puseu de R.A.A. este precedat de o infecție streptococică manifestată
clinic prin: angină, abces dentar, scarlatină, erizipel s.a.; 5% din infecțiile
premonitorii evoluează însă subclinic, neputând fi evidențiate anamnestic;
- indicatorii biologici semnează contractul cu streptococul: evidențierea sa în
cultura din exudatul faringian, prezența anticorpilor cu viață “scurtă” –
A.S.L.O (antistreptolizina O), A.H.U. (antihialuronidaza), A.D.P.P.Na
(antidifosfopidirin nucleotid activat streptococic), A.D.R.N. (antidesoxi –
ribonuclează), dar mai ales creșterea titrului acestora în dinamică, prezența
anticorpilor cu viață “lungă” – anti –M;
- eficacitatea tratamentului antistreptococic (penicilina, eritromicina) în
vindecarea puseului, dar mai ales în profilaxia primară și secundară a bolii.

INFECȚIA STREPTOCOCICĂ – ocupă un loc important în geneza unor boli

cuprinse actualmente în conceptul patogenic de boli poststreptococice (printre care:
reumatismul articular acut, glomerulonefrita acută difuză, eritemul nodos
poststreptococic și purpura reumatoidă).
Clinica infecției streptococice cuprinde, în ordinea frecvenței: angina acută
streptococică; amigdalita cronică criptică cu pusee de acutizare streptococică; sinuzita
streptococică; abcesul dentar; granulomul apical dentar cu acutizări streptococice;
scarlatina; erizipelul; abcesele și flegmoanele streptococice tegumentare; plăgi
suprainfectate cu streptococi; infecții puerperale streptococice s.a.
Contaminarea streptococică se realizează pe cale directă, aerogenă, dar și indirect,
prin lapte, alte alimente, praf.
Pentru precizarea originii streptococice a infecției clinice, de mare folos sunt:
leucocitoza, creșterea vitezei de sedimentare a hematiilor (V.S.H) și a titrului A.S.L.O
(începând cu ziua a 5-a a infecției). Confirmarea se face prin evidențierea streptococului
beta-hemolitic în cultura din exudatul faringian.
Medicina contemporană a preluat și îmbogățit noțiunea de “infecție focar”
definită astfel de Vogel, reconsiderând-o în lumina concepțiilor imunopatologice actuale.
Astfel, tolerarea histologică și imunologică a prezenței germenilor cu antigenitate
definitivă în focare limitate din organism (amigdale, sinusuri ale feței, alveola dentară
apicală, colecist, apendice, anexe genitale, prostată) produce o “iritare” cronică
nespecifică a sistemului imunocompetent, determinând stări de hiperreactivitate umorală

11
sau celulară. In acest mod, acutizarea infecției de focar sau apariția unei noi infecții ăn
organism determină o reacție imună exagerată, posibil patogenă.
Streptococul beta-hemolitic din grupa A (Lancefield) reprezintă un puternic
stimul antigenic, determinând apariția a trei grupe de anticorpi circulanți: antiperete
streptococic (antiglucozamida și galactozamida); antimembrane citoplasmatice
streptococice (antigene proteice: M,T,R,); antitoxine și antienzime streptococice
(streptolizina, streptodornaza, hialuronidaza, dezoxiribonucleaza, difosfopiridin,
nucleotidaza s.a.)
S-a renunțat la izolarea presupuselor tipuri de streptococi reumatigeni, deoarece,
pe lânga cei din grupa A s-au dovedit incriminabili și streptococi din grupele B,C,F,D
(Freedman – 1971).

SIMPTOMATOLOGIE

In simptomatologia reumatismului articular acut se deosebesc trei stadii și anume:

1. infecția acută streptococică inițială;
2. perioada de latență;
3. manifestările clinice ale reumatismului articular acut.

1. Infecția acută streptococică inițială nu face parte din R.A.A., dar are rolul
esențial în declanșarea bolii. Această infecție streptococică este clinic manifestată la 50-
70% din bolnavii cu R.A.A.; de obicei este vorba de o angină acută, eritematoasă sau
eritematopultacee, care se traduce prin disfagie și febră (38-39°C). Simptomele și
semnele, care sunt ușoare, moderate sau severe, durează 3-5 zile, după care, chiar în lipsa
unui tratament, diminua în intensitate și bolnavul se simte bine (cazul în care nu apar
complicațiile locale supurative).
Lipsa manifestărilor clinice ale infecției streptococice la o treime din bolnavi nu
exclude posibilitatea unei infecții streptococice subclinice, ceea ce se traduce prin
prezența – la acești bolnavi – a stigmatelor imunologice caracteristice R.A.A.
Deși nu se poate face o corelație directă între severitatea anginei streptococice ăi
apariția R.A.A., se cunosc totuși anumiți factori, ce măresc riscul de îmbolnăvire și
anume: virulența mare a tulpinii de streptococ betahemolitic, din grupa A, durata mai
lungă a infecției streptococice și titrul foarte mare al antistreptolizinelor O.

2. Perioada de latență (liniște) durează în medie 15 zile; ea uneori poate fi

deosebit de scurtă (de numai câteva zile), iar alteori neobișnuit de lungă ( o lună de zile).
In cazul recidivelor reumatismale, perioada de latență nu este mai scurtă decât în cazul
atacului inaugural.

3. După 1-3 săptămâni de la angină streptococică apar manifestările clinice ale

R.A.A.: poliartrita, cardita, noduli subcutanați, eritemul marginat, manifestările generale,
manifestările rare (abdominale și pulmonare). Coreea reumatismală este precedată de o
infecție streptococică ce deseori nu este relatată de bolnav, datorită faptului că s-a produs
cu mai multe luni înaintea manifestărilor neurologice.

12
 MANIFESTĂRILE ARTICULARE îmbracă în mod obisnuit aspectul unei
poliartrite acute, mobilă și fugace, salicilosensibilă și care se vindecă fără sechele. Sunt
interesate simultan mai multe articulații, mai ales articulațiile mari: genunchi, glezne,
pumni, coate, umeri, mai puțin articulațiile mici (articulațiile interfalangiene ale degetelor
de la mâini și de la picioare, coloana cervicală). Articulațiile coxofemurale sunt mult mai
puțin afectate decât celelalte articulații mari. Totuși, practic orice articulație poate fi
afectată în cursul evoluției R.A.A.
În atacul reumatismal clasic, mai multe articulații sunt interesate într-o succesiune
rapidă, fiecare dintre ele pentru o perioadă scurtă de timp. Articulațiile afectate sunt
sediul unei inflamații acute: ele sunt tumefiate, roze, calde și extrem de dureroase atât
spontan, cât și la palpare și mobilizare.
Artritele sunt fugace și mobile: fiecare dintre ele durează 3-10 zile (în mod
obișnuit mai puțin de o săptămână), după care fenomenele inflamatorii diminuă până la
dispariția completă (aproximativ 2-3 săptămâni); în acest timp sunt prinse articulații,
ceea ce conferă poliartritei un caracter migrator.
În timp ce poliartrita în ansamblul ei are un caracter tipic migrator ( ea părăsește o
articulație, înainte de a o afecta pe alta), câteva articulații pot fi afectate, totuși, în același
timp.
O altă trăsăturaă particulară a poliartritei din R.A.A. o constitue răspunsul
favorabil prompt la salicitat de sodiu sau aspirina. Poliartrita, chiar netratată, durează un
timp limitat: câteva săptămâni până la două luni. Ea se vindecă fără sechele (cu excepția
foarte rarelor cazuri de reumatism Jaccoud); de aceea clasicii afirmau ca R.A.A. “linge”
articulațiile.
Poliartrita este prezentă la 75% dintre bolnavii cu R.A.A., afectarea articulară
fiind mai frecventă, pe măsura înaintării în vârstă.
La unii bolnavi, manifestările articulare sunt mai puțin tipice, existând forme
origoarticulare sau chiar monoarticulare de R.A.A., ca și forme cu localizare
predominantă sau chiar excluzivă la nivelul micilor articulații. In cazul unor bolnavi
lipsesc semnele obiective ale inflamației articulare, totul reducându-se la existența unor
poliartralagii; acestea, ca și poliartrita clasică, au un caracter migrator.
La unii bolnavi, mai ales la cei mai puțin tineri, mobilitatea determinărilor
articulare nu este atât de constantă, ca cea descrisă în tabloul clasic; după un stadiu de
poliartrită mobilă are loc fixarea procesului inflamator la 2-3 articulații.

MANIFESTĂRILE CARDIACE: afectarea cordului este cea care conferă

gravitate R.A.A.. R.A.A. se însoțește la cardita mult mai frecvent la copil (în aproximativ
60% din cazuri) decât la adult, la care frecvența complicațiilor este mai rară.
În rare cazuri, o afectare cardiacă severă (pancardita reumatismală, însoțită de
insuficiența cardiacă) poate să ducă la moarte; cel mai des, însă, cardita reumatismală
este gravă prin sechelele valvulare pe care le determină. Cardita este depistată cu ocazia
examinării unui bolnav ce prezinta poliartrită sau coree, în prezența sau absența unor
simptome ce atrag atenția asupra inimii; dureri precordiale, dispnee.
Din punct de vedere anatomic, cardita din R.A.A. este o pancardită; din punct de
vedere clinic, ea apare în general mai localizataă.
 Pericardita-este recunoscută – clinic – după durerile precordiale (acuzate de
bolnav) și frecăturile pericardiace (zgomote supraadaugate, ritmate de bătăile

13
 cordului). Durerea are un sediu precordial; la unii bolnavi poate fi severă; pe
măsura acumulării lichidului în cavitatea pericardică, intensitatea durerii
diminuă. Exudatul din pericard este de obicei în cantități mici. Rareori,
lichidul pericardic poate fi extrem de abundent, contribuind la producerea
insuficienței cardiace, tradusă prin dispnee, hepatomegalie sensibilă edeme
ale membrelor inferioare.
Ecografia indică prezența și cantitatea lichidului, iar puncția pericardică
permite extragerea lichidului pentru a evita tamponada și realizarea unei
pneumohidrografii pericardice.

Pericardita reumatismală are de regulă o evoluție favorabilă; ea poate evolua către

simfiza pericardică, dar fără consecințe clinice.

 Miocardita – rămâne deseori discretă, traducându-se numai prin lungirea

intervalului P-R la examenul electrocardiografic. Rareori, ea îmbracă o formă
severă manifestându-se prin: tulburari de ritm cardic, cardiomegalia, zgomot
de galop, suflu sistolic de insuficiență mitrală funcționala, semne de
insuficiență cardiacă, miocarditele grave se însoțesc – de regulă – de
pericardită și endocardită. Astăzi întălnim mai rar așa zisul reumatism cardic
malign, caracterizat prin prezența unei miocardite acute grave, asociată unui
sindrom general, toxi-infecțios; clinic se constată dispnee intensă, febră
neregulată și tenace, paloare impresionantă. Sunt prezente, de asemenea,
starea de agitație, anxietatea, vărsăturile, diareea. Reumatismul cardiac
malign afectează copilul mic (8 ani).
 Endocardita – se traduce prin asurzirea zgomotelor cardiace (la aceasta poate
contribui și miocardita ca și pericardita) și prin apariția suflurilor diastolice
(constitue un semn sigur de atingere endocardică). Aceste sufluri traduc o
insuficienț aortică, ca urmare a remanierilor valvulare la acest nivel.

Valvulopatiile cu care se soldează cel mai frecvent atacurile de R.A.A. sunt

insuficiența mitrală și insuficiența aortică.

Stenoza mitrală se organizează în perioade lungi de timp ( de mai mulți ani ),

deseori în cazul unor bolnavi care nu știu să fi avut R.A.A.; de aceea semnele clinice de
stenoză mitrală nu apar în cursul crizei reumatismale acute; se vorbește totuși, în timpul
crizei de R.A.A. de așa zisă stenoză mitrală relativă, tradusă prin suflul lui Carrey-
Coombs care apare la bolnavii cu insuficiență mitrală; el este un suflu discret prezent
numai la jumătatea diastolei; deci cu durată scurtă variabilă în timp; suflul lui Carry-
Coombs se datorează unei stenoze relative a valvulei mitrale, relație cu dilatarea camerei
ventriculare; la producerea lui poate contribui și creșterea de viteză a circulației sângelui,
datorită febrei.

MANIFESTĂRILE NERVOASE atingerea sistemului nervos se traduce prin

apariția bolii numită coreea Sydenham (choreea minor) aceasta se caracterizează prin
triada: mișcări involuntare, slăbiciune musculară și labilitate emoțională.

14
 Mișcările involuntare sunt neregulate, neritmice, nerepetitive, de amplitudine
variabilă, necontrolabilă prin voință. Ele pot fi generalizate sau localizate la față
(generând o grimasă, cu schimbarea bruscă de la zâmbet la “masca de piatră”), limba (se
prezintă mișcări asemanatoare cu cele ale unui “sac de viermi”), membre (prin afectarea
membrelor superioare sunt dificile mișcările fine, cum ar fi cele necesare pentru scris,
pentru închiderea unor nasturi sau pentru mâncat); mișcările involuntare au consecințe
negative pentru bolnavi, care nu pot mânca, nu pot scrie (scrisul lor este ilizibil), vorbesc
cu dificultate (vorbitul lor este șovăielnic, exploziv, precipitat sau mormăit).
Slăbiciunea musculară poate fi – la unii bolnavi – severă (coreea mollis) dar de
obicei este moderată sau ușoară traducându-se prin dificultate de a menține un timp mai
lung contracția anumitor grupe musculare.

MANIFESTĂRILE PLEUROPULMONARE sunt reprezentate de pleurezie și

pneumonie.
Pleurazia reumatismală – are o simptomatologie zgomotoasă; lichidul se
colectează deseori în partea posterioară a cavității pleurale, lichidul pleural este clar,
bogat în albumine cu formula mixtă (prezența de placarde endoteliate și limfocite).
Pleurazia reumatismală este o formulă etiologică rară de pleurezie serofibrinoasă;
poate fi bilaterală, însoțind adesea o pericardită; răspunde prompt la tratamentul
antiinflamator și se vindecă fără sechele.
Pneumonia reumatismală – apare la bolnavii cu forme severe de R.A.A. cu
atingere cardiacă. Aceasta pneumonie are o individualitate clinică netă; ea se poate
traduce fie prin focare de condensare pulmonară, fie prin tabloul unui edem pulmonar
acut.
Pneumonia reumatismală este o entitate clinică controversată; apărând la bolnavii
cu cardită severă, este greu de distrus: ce ține de afecțiunea primitivă a plămânului (în
sensul unui proces reumatismal independent) și ce ține de răsunetul pulmonar al
insuficienței cardiace.

ALTE MANIFESTĂRI ALE R.A.A. se poate traduce mai rar prin alte
manifestări, digestive, renale, endocrine, vasculare.
Manifestările digestive – constau în primul rând în dureri abdominale, adesea
inaugurale, făcând posibilă confuzia cu apendicita acută; administrarea unor doze de
salicilat și așteptarea pot fi urmate fie de ameliorarea durerii, fie de apariția celorlalte
manifestări articulare fie de ambele, făcând inutilă laparotomia, cu ocazia careia se poate
constata o limfadenita mezentrică.
Anorezia, grețurile, vărsăturile, diareea, pot fi și ele prezente.

MANIFESTĂRILE RENALE – sunt rare la bolnavii cu R.A.A., în ciuda faptului

că agentul etiologic este reprezentat tot de streptococul beta-hemolitic din grupa A, ca și
în cazul glumerulonefritei difuze acute; este adevărat însă că în producerea celor două
boli intervin tipuri diferite de streptococi. Unii bolnavi cu R.A.A. pot prezenta semne de
atingere renală, tradusă prin proteinurie discretă și hematurie.

MANIFESTĂRILE GENERALE principalele manifestări generale ale R.A.A.

sunt febra, tahicardia, paloarea, și transpirațiile.

15
 Febra – este constantă, adesea ridicată atingând sau depășind 39°C; uneori ea este
neregulată, creșterile coincizând cu un nou puseu articular sau cu o nouă atingere
viscerală. In mod spontan, după o săptămână febra scade la valori medii și durează ca
atare încă una, două săptămâni. Febra sau starea subfebrilă rareori persistă după 3-4
săptămâni, chiar în lipsa oricărui tratament.

Febra din R.A.A. mai prezintă o particularitate: răspunde prompt la tratamentu cu

salicilați.
Tahicardia – disproporționată în comparație cu febră, poate constitui mărturia
unei atingeri cardiace, situație în care tahicardia persistă și după dispariția febrei;
Paloarea și transpirațiile abundente – sunt deseori prezente la bolnavii cu R.A.A.
Epistaxiul – era mai frecvent în trecut (48% din cazuri) și era corelat cu formele
severe de R.A.A.; astăzi el este mai rar (4-9% din cazuri) și pare a fi determinat fie de
boală, fie de tratament (efectul trombastenic al dozelor mari de salicilat).

INVESTIGAȚII PARACLINICE ȘI DE LABORATOR

In clinica R.A.A. probele de laborator servesc evidențierii infecției streptococice,

aprecierii intensității inflamației și evidențierii formelor clinice.
Teste ce evidențiază o infecție streptococică recentă:
EXUDATUL FARINGIAN – efectuat în timpul amigdalo-faringitei acute,
evidențiază streptococul beta-hemolitic din grupul A la majoritatea bolnavilor. Culturile
efectuate din exudatul faringian recoltat în primele zile ale R.A.A. sunt de obicei
negative.
Evidențierea streptococului beta-hemolitic în cultura din exudatul faringian
trebuie făcută precoce, înaintea penicilinoterapiei.
DEPISTAREA ANTICORPILOR ANTISTREPTOCOCICI dacă streptococul
care a declanșat boala nu mai este prezent în momentul apariției manifestărilor clinice ale
acestuia (poliartrită, febră, cardită, etc.), în schimb în serul bolnavilor pot fi puși în
evidență anticorpi antistreptococi. Aceștia prezintă o mare utilitate, datorită următoarelor
fapte:
1. Ei ajung la un titru suficient de mare în momentul debutului atacului de R.A.A.;
2. Ei indică o infecție adevarată, deosebită de starea de purtător temporar;
3. Prin cautarea mai multor tipuri de anticorpi se poate depista orice infecție
streptococică recentă.
Determinarea titrului antistreptolizinelor 0 (sau titrul A.S.L.O) este testul cel mai
des utilizat. La individual normal titrul A.S.L.O este mai mic decât 200 unități TODD pe
mililitru (după unii cercetători limita superioară a normalului este ceva mai mare 300
unități pe mililitru) în R.A.A. titrul A.S.L.O este mai crescut, atingând sau depasind
valori de ordin a 600-1250 unități pe mililitru. Un titru A.S.L.O semnificativ crescut este
întâlnit la aproximativ 75-80% din bolnavii cu R.A.A..
După o infecție streptococică oarecare, titrul A.S.L.O crește, atingând un vârf
după care scade treptat după alte câteva săptămâni. In cazul infecției streptococice ce

16
declanșează un puseu de R.A.A., creșterea titrul A.S.L.O este neobișnuit de mare, iar
revenirea către normal are loc mai lent, în câteva luni.

Determinarea titrului altor anticorpi antistreptococici este utilă – și chiar necesară

– în cazul în care bănuim că a avut loc o infecție streptococică, dar titrul A.S.L.O este
normal. In serul acestor bolnavi pot fi depistați anticorpi îndreptați împotriva altor
antigene ale streptococului si anume anticorpi antihialuronidază (AH), antistreptokinază
(ASK), antidezoxiribonuclează B (anti-DN-aza B) și antinicotinidadenindinucleotidază
(anti-NAD-aza).
Prin pozitivitatea unuia sau mai multora din testele de mai sus, proporția
bolnavilor cu R.A.A. la care se evidențiază o infecție streptococică recentă atinge și chiar
depășește 95%.
Testul antistreptozim (ASTZ) este un test ce se folosește împreună cu testul
A.S.L.O în cazul bolnavilor cu R.A.A. (făcând inutile testele prezente mai sus).
Principalul test este următorul: eritrocite de oaie, sensibilizate cu un concentrate de
antigene streptococice extracelulare, sunt puse în prezența serului bolnav, în cazul în care
acesta conține anticorpi antistreptococici, aceștia reacționează cu antigenele streptococice
și determină aglutinarea eritrocitelor. Este R.A.A. (prezintă valori mai mari de 200 unități
pe mililitru).

Teste de inflamație acută

Aceste teste deși nespecifice, sunt totuși utile, atât pentru diagnosticul R.A.A., cât
și pentru aprecierea evoluției acestei boli.
VSH este accelerată în cazul bolnavilor cu R.A.A. valorile ei normale constituind
un argument împotriva acestui diagnostic. Valorile VSH ce depășesc 50 și chiar 100
mm/oră sunt obișnuite în R.A.A.. sub tratamentul antiinflamator (salicilați sau hormon
corticoizi) VSH scade la cifre normale, paralel cu ameliorarea manifestărilor clinice. In
cazul întreruperii intempestive a tratamentului, VSH crește rapid din nou (în cadrul
reacției de “rebound”).
PROTEINA C-REACTIVĂ este o proteina ce nu se găsește normal în sânge, dar
apare în cursul unui proces inflamator acut. Deși pozivitatea proteine C-reactive prezintă
un oarecare paralelism cu accelerarea VSH, totuși există și unele diferențe, unele nuanțe,
această proteină se pozitivează mai repede în cursul unei evoluții favorabile (VSH revine
ceva mai lent către cifrele normale).

La bolnavii cu R.A.A. și insuficiență cardiacă proteina C-reactivă este prezentă.

EXAMENUL HEMATOLOGIC evidențiază o leucocitoză moderată, care de
obicei nu depășește cifra de 10.000 mmc (valori mult mai mari pot avea semnificația unui
proces septic sau a unei afecțiuni hematologice).
Anemia este normocromă, normocitară, ea se ameliorează paralel cu evoluția
favorabilă a bolii
FIBRINOGENUL PLASMATIC este mult crescut (poate atinge sau chiar depăși
cifra de 10 g/L).
ELECTROFOREZA evidențiază o hiperalfa – 2 – globulinemie.
COLESTEROLUL PLASMATIC scade.
GLICOPROTEINELE SERICE: se constată creșterea procentului lor.

17
 EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL evidențiază o creștere moderată a
numărului de leucocite (cifrele nu depășesc 10.000 pe mm).
- investigațiile paraclinice necesare în R.A.A.;
- electrocardiograma (EKG);
- biopsia nodulilor cutanați;
- fonocardiograma, carotidograma;
- ecocardiograma cavităților și valvulelor;
- puncția pericardică, pleurală, rahidiană cu examenul citologic și biochimic al
lichidelor.

Rareori, pentru diagnosticul diferențial, se execută puncția articulară cu examen

citologic și bacteorologic al lichidului sinovial, puriform, aseptic.

F) DIAGNOSTICUL POZITIV

Pentru afirmarea diagnosticului de R.A.A., American Rheumatism Association

recomandă în 1973 criteriile stabilite inițial de Jones și modificate apoi de A.H.A.

a) CRITERII MAJORE:

1. Cardita (sulfuri patologice, cardiomegalie, pericardită, insuficiență cardiacă

congestivă);
2. Poliartrita (de obicei migratorie, reprezentată de tumefiere, încălzire, înroșire,
durere cu limitarea mișcării la două sau mai multe articulații);
3. Coreea;
4. Eritemul marginat (arii erimatoase cu margini serpiginoase, îndeosebi pe
trunchi, tranzitorii, migratoare, nepruriginoase, neindurate);
5. Nodulii subcutanați (pe fețele extensoare, perii articulari, occipitali în regiunea
proceselor spinoase vertebrale).

b) CRITERII MINORE

1. Clinice:
a. Antecedente de R.A.A. sau evidența unei cardiopatii valvulare reumatismale;
b. Artralgii cu impotență funcțională într-una sau mai multe articulații;
c. Febra rectală peste 38°C, în fazele precoce ale bolii.

2. De laborator:
a. Care confirmă inflamația acută (VSH, proteina C-reactivă, leucocitoza);
b. Modificarea EKG: alungirea intervalului P-R;
c. CRITERIU OBLIGATORIU (dovedirea infecției streptococice);

1. Cultura pozitivă
- exudatul faringian pozitiv pentru streptococul din grupa A;
- creșterea titrului A.S.L.O sau a altor anticorpi antistreptococici.

18
 2. Istoric recent de scarlatină.

R.A.A. poate fi diagnosticat în prezența a două criterii majore sau a unuia major și
a două minore, la care se adaugă dovedirea unei infecții streptococice predecesoare
(absența se face diagnosticul dubios cu excepția coreei sau carditei valvulare instalate
lent).
În practica clinică, datorită înmulțirii formelor atipice de debut și evoluție a bolii
se pune baza și pe două criterii care nu sunt cuprinse în tabelul Jones și anume:
- evoluția spre vindecare fără sechele articulare:
- răspunsul specific favorabil la salicilați și la sterilizarea streptococului cu
penicilina.

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Diagnosticul diferențial are în vedere îndeosebi:

- osteomielita (în faza clinică care precede sechestrul radiologic, diagnosticul
diferențial e dificil și se bazează pe evidențierea anamnezică a inoculării
piogene – traumatism, furuncul, abces, rezistență la tratament salicilo-
pelicilinic, lipsa caracterului poliarctic saltant);
- artrita septică (după rezistență la tratament, puncția articulară găsește lichid
puriform – sanguinolent cu culturi pozitive);
- debutul periferic al spondilartritei anchilopoletice (tablou clinic atenuat, artrite
fixe ale genunchilor și gleznelor, lipsa de răspuns terapeutic la salicilați,
repaus favorabil la fenilbutazonă sau indometacin, evidențierea antigenului
H.L.S.B.27);
- monoartrita sau oligoartrita reumatoidă (survine în general la vârste înaintate
evoluează progresiv, fix, nu afectează cordul, infecția streptococică nu se
poate evidenția clinic și prin laborator, prezintă modificări radiologice precoce
la nivelul interliniei articulare și a capetelor osoase diartroidale);
- poliartrita lupică (asociere cu erupția facială “în fluture”, nefropatie,
leucopenie, prezența celulelor LE, anticorpilor antinucleari și anti-AND,
scăderea comportamentului seric);
- monoartrita urică (guta articulară apare ca accident flexionar acut, nocturn,
sensibil la colochicina sau fenilbutazonă: lichidul sinovial conține cristale
transleucocitare de urați, iar acidul uric seric este crescut);
- artrita din sindromul Reiter (se asociază cu uretrita și conjuctivita, recidivează
frecvent);
- poliartralgiile din endocardita bacteriană subacută (survin la un vechi valvular
cu febra prelungită, noduli Osler, hematurie, splenomegalie,
hipergamaglobulinemie, hemoculturi pozitive, testul monocitozei provocate
pozitiv, de compensare cardiacă greu reductibilă, schimbarea stetacustei
cardiace);
- poliartralgiile din eritemul nodos;

19
 - debutul pseudoreumatismal al poliomelitei, hepatitei virale epidermice și
rubeolei;
- reumatismul infecțios streptococic postangios (caracterizat prin interval liber
scurt – 7 zile, oligoartrite ale membrelor inferioare, evoluție spre vindecare
fără cardită sau alte visceropatii, răspuns prompt la salicilați);
- reumatismul subacut curabil al adultului (apare postanginos la interval mare
este de tip oligoarticular, evoluează trenant 6-12 luni, fără schele articulare, cu
tendința la recidivare);

Diagnosticul diferențial al coreei trebuie făcut în primul rând cu ticurile care sunt
mișcari repetitive, stereotipe, localizare.
Erupțiile cutanate (nodulii subcutanați, eritemul marginat) trebuie diferențiate de
manifestări similare, apărute în cadrul altor boli.
Adevăratul reumatism articular subacut curabil este rar. De obicei el ascunde
pentru bărbații tineri debutul periferic al spondilartritei anchilopoietice (S.A.) iar pentru
adulți și femei poliartrita reumatoidă (P.R.).
Diagnosticul diferențial se aplică și următoarelor afecțiuni care prezintă poliartrite
sau poliartralgii: tuberculoza articulară (monoartrita), boala Still (la copil), colagenoze
vasculare (P.A.N., artrita temporală la vârstnici sau a crosei aortice la femei tinere),
purpura reumatoidă Schönlein, leucozele acute la copil, hemofilia, leusul în stadiul I si II,
monoartrita gonococică, poliartrita brucelozică, boala serului, reumatismul palindromic,
hidartroza intermitentă.

EVOLUȚIE, FORME EVOLUTIVE

Fără tratament puseul clinic de R.A.A. se “stinge” lent în 3-6 săptămâni. Durata
bolii sub tratament cortico – penicilino –salicilic este apreciată histologic la 6 luni
(vindecare cu “restitutio ad integrum”).
Forma clinică obișnuită (tipică) are, după rezoluția artritelor o tendință foarte
mare la recidive. Numărul mare de recidive crește riscul de cardită.
Formele clinico-evolutive se diferențiază în primul rând ăn raport cu vârsta.
R.A.A. infantilă îmbracă forme severe, uneori (foarte rar în prezent) cu pancardită
malignă letală. Coreea este specifică acestei vârste.
R.A.A. la adult ia forme predominant articulare, cu cardită, mai rar, de intensitate
redusă.
Evolutiv se cunosc următoarele forme:
- reumatismul articular subacut (forma particulară de R.A.A. la adult, izolată de
Revault si Vignon, descrisă ulterior reumatism subacut curabil al adultului);
- reumatismul fibros Jaccoud (este sinonim cu așa zisa formă dislocantă a
R.A.A. și reprezintă sechele de hiperlaxitate articulară cu deformarea axială
metacarpofalangiană reversibilă)
R.A.A. la vârstnic apare, atenuat, de obicei fără cardită cu prognostic favorabil. Se
diferențiază cu oarecare dificultate de polimialgia reumatică.

COMPLICAȚIILE

20
 Complicațiile cu R.A.A sunt: precoce și tardive
Complicațiile precoce este reprezentată de pancardita reumatismală, însoțită de
insuficiența cardiacă severă; înaintea corticoterapiei această complicație făcea ca la copil
mortalitatea R.A.A. (la primul atac) să fie aproximativ 4%.
Complicațiile tardive sunt cardiace și articulare.
Complicațiile tardive cardiace sunt reprezentate de valvulopatiile amintite
(insuficiența mitrală, insuficiența aortică, etc.) care generează perturbări hemodinamice
uneori importante, ducând la insuficiență cardiacă.
Printre complicațiile tardive, se mai întâlnesc, pe lângă recidivele reumatismale,
ce pot accentua leziunile valvulare, posibilitatea unor grefe septice: endocardita
bacteriană subacută.
Complicațiile tardive articulare sunt reprezentate de reumatismul Jaccoud,
sechela articulară rară.
Reumatismul Jaccoud este o artropatie sechelară neevolutivă, ce afectează mâinile
și mai rar picioarele în cazul unor boli, la care poliartrita a fost deosebit de trenantă și
recidivantă; la mâini se constată deviația cubitală a degetelor și contractura în flexie a
articulațiilor mecarpofalangiene (similare – aparent – celor întâlnite în poliartrita
reumatoidă); particularitățile reumatismului Jaccoud sunt următoarele:
1. Deformările se datorează unor leziuni periartriculare (sinovita lipsește);
2. Durerea lipsește iar mișcările sunt posibile, deviașia cubitală este reversibilă;
3. examenul radiografic nu arată modificări osoase importante cu excepția unei
discrete osteoporoze;
4. testele de depistare a factorului reumatoid sunt negative, iar VSH este
normală.

PROGNOSTICUL

Prognosticul R.A.A. rămâne încă rezervat, la copilul mic, la care riscul carditei
rămâne la fel de mare; chiar dacă prognosticul imediat este favorabil, cardita
reumatismală severă beneficiind de corticoterapie (ceea ce a determinat o importantă
scădere a mortalității în cursul atacului reumatismal propriu-zis), prognosticul îndepărtat
nu a fost prea mult influențat de tratamentul actual, care chiar corect aplicat nu poate să
prevină atingerea cardiacă.
In acest context sechelele valvulare cu care se soldează R.A.A. fac ca
prognosticul acestei boli să fie în continuare rezervat.

TRATAMENTUL R.A.A.

1. Tratamentul curativ
Tratamentul curativ este igienico-dietetic si medicamentos.

a. Tratamentul igienico-dietetic
Bolnavii R.A.A. trebuie internați de urgență în spital; având în vedere riscul
afectării cordului, mai ales în lipsa unui tratament prompt, R.A.A. trebuie considerat o
urgență medicală; bolnavul care prezintă o suspiciune de R.A.A. trebuie internat de

21
urgență în spital unde, printr-un examen clinic atent și prin investigații de laborator,
efectuate cu operativitate și acuratețe, se poate elabora în scurt timp diagnosticul corect și
se poate începe tratamentul adecvat.
Repausul la pat este necesar în timpul perioadei acute, mai ales când sunt afectate
articulațiile membrelor inferioare; în lipsa carditei, repausul la pat nu trebuie să dureze
mai mult de trei săptămâni (interval în care se obține afebrilitatea, diminuarea durerilor și
tumefacțiilor articulare, etc.).
În prezența carditei, dar neînsoțită de cardiomegalie și de insuficiență cardiacă,
repausul la pat va dura o perioadă mai lungă – variabila în funcție de evoluție – în cazul
bolnavilor la care este prezentă și insuficiența cardiacă.
După intervalele prezentate mai sus se permit unele activități realizate progresiv:
șederea în fotoliu o parte din zi, deplasări inițial mici ulterior mai mari fiind efectuate de
mai multe ori pe zi, etc.
Dieta în formele acute de boală precum și în perioadele de acutizare a formelor
cronice, trebuie să asigure caloriile necesare cu un conținut ușor degerabil. Ea va fi
bogată în principii nutritive, în special în proteine și vitamine. Pe măsură ce se atenuează
simptomele, alimentația trebuie să fie din ce în ce mai substanțială, pentru a preveni și
combate denutriția. Alimentația va fi hiposodată, mai ales în cazul bolnavilor tratați cu
cortizon.

b. Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos al R.A.A.este de două tipuri: antiinfecțios și

antiinflamator.
- Tratamentul antiinfecțios își propune să realizeze o ditrugere totală a
eventualilor streptococi, a căror prezență ar putea să întrețină mecanismele imunologice
ce au contribuit la declanșarea atacului reumatismal. Acest tratament este efectuat chiar
în prezența unui exudat faringian negativ pentru streptococ.
Întrucât streptococul beta-hemolitic din grupa A și-a păstrat nemodificată
sensibilitatea la penicilina se recurge în mod sistematic la acest antibiotic: se
administrează penicilina cristalină, câte 1.600.000 -2.400.000 /24h (câte 400.000-600.000
la șase ore injectate intramuscular), timp de 10 zile. In ziua imediat următoare, ținând
seama de riscul reinfecțiilor streptococice (risc relativ mare în spital), se începe profilaxia
infecțiilor streptococice prin administrarea unei peniciline retard: benzantin penicilina
(moldamin) un flacon la 1.200.000 u, intramuscular (IM).
- Tratamentul antiiflamator este diferit, în funcție de prezența sau absența
carditei.
Aspirina constitue antiinflamatorul de elecție pentru bolnavii cu R.A.A. în lipsa
carditei. Se administrează mai întâi tratamentul de atac, cu doze de 80 – 100
mg/kcorp/24h si – ulterior – mai mici, 40 – 50 mg/kcorp/24h timp de încă 6 săptămâni.
Practic în cazul unui adult de 70 kg se administrează ințial doze de 6-7 gr. (12-14
comprimate) repartizate în 4 reprize; aspirina se administrează după mese - în aceste doze
mari ea poate da intoleranță digestivă (epigastralgii, grețuri, vărsături), hiperventilație
( aceasta din urmă ar putea fi confundată cu dispneea cardiacă); după cele două săptămâni
de tratament de atac, prin care se obține dipariția simptomelor și semnelor de poliartrită și
nominalizarea temperaturii, se face tratament de întreținere cu doza de 5g (10

22
comprimate) de aspirină pe zi, până ce se obține normalizarea testelor de laborator de
inflamație, după care doza se reduce la jumatate din cea inițiala (3-3,5 gr./24h); în caz de
reapariție a manifestațiilor clinice și a modificărilor patologice ale testelor de laborator,
se revine la dozele mari anterioare.
Hormonii corticoizi sunt indicați ori de câte ori sunt semne de cardită și chiar
atunci când aceasta este mai probabilă; deși nu există argumente sigure hormonii
corticoizi previn sechelele valvulare, trebuie să se realizeze administrarea lor promptă, în
speranța că se poate obține totuși ceva; o indicație particulară de mare necesitate o
constitue pancardita reumatismală, însoțită de insuficiența cardiacă, forma severă de
boala, în trecut mortală; astăzi corticoterapia reprezintă un mijloc de salvare a acestor
boli.
1. Tratamentul carditei reumatismale în fapt este un tratament cortico-salicilic: se
începe tratamentul cortizonic, cu doza de atac de un 1mg/kcorp/24h (în cazul unui
adult doza este de 70 mg/zi) timp de 2-3 săptămâni, interval în care se obține
dipariția manifestărilor inflamatorii clinice și biologice, după care se reduce doza
treptat, cu câte un comprimat la 2-3 zile, în interval de 3-4 săptămâni (tratamentul
cortizonic propriu – având o durată totală de aproximativ 6 săptămâni); în timpul
ultimelor 2 săptămâni ale tratamentului cortizonic se introduce tratamentul
salicilic, în doza de 3g/24h, cu scopul de a îndepărta reacția de “rebound”, ce
poate apărea în cursul scăderii dozei de cortizon; după oprirea administrării
cortizonului (care durează în medie 6-8 săptămâni) se mărește doza de aspirină la
4-5 gr. pe zi, continuându-se încă aproximativ 4 săptămâni; în concluzie,
tratamentul antiinflamator cortico-salicilic durează în medie 3 luni.
Prezentarea de mai sus constitue o schemă, ce poate fi adaptată de la un caz la
altul, în funcție de răspunsul obținut de menținerea lui în mometul scăderii dozelor, de
toleranța tratamentului etc..
În tratamentul R.A.A. nu sunt utilizate alte inflamatoare: fenilbutazona,
indometacin, etc.

c. Tratamentul insuficienței cardiace

În cazul în care cardita reumatismală acută este însoțită de insuficiența cardiacă,
tratamentul de elecție îl reprezintă corticoterapia așa cum am arătat mai sus; se pot
administra, diuretice; tonicardiacele trebuie utilizate cu prudență având în vedere lipsa lor
de eficacitate și frecvența mai mare a efectelor toxice.

d. Tratamentul coreei
Coreea Sydenham nu beneficiază de corticoterapie astfel încât în lipsa carditei nu
se recurge la acest mijloc terapeutic în vederea suprimării activității reumatismale se
poate recurge la tratamentul cu aspirină. Se administrează sedative (fenobarbital de 3 ori
pe zi câte 30 mg) și tranchilizante (diazepam de 3 ori pe zi câte un comprimat de 2 mg).

2. Tratamentul profilactic

Tratamentul profilactic își propune să prevină atât apariția primului atac

reumatismal (profilaxia primară), cât și apariția recidivelor, în cazul bolnavilor care au
prezentat un asemenea atac (profilaxia secundară).

23
 - Profilaxia primară constă în tratamentul corect al infecțiilor streptococice, în
primul rând al anginelor streptococice (având în vedere rolul important al acestora în
producerea R.A.A.), în al doilea rând al scarlatinei. Este cunoscut faptul că R.A.A. apare
la aproximativ 3% dintre subiecții care prezintă o angina streptococică; prin tratamentul
corect al acestuia se reduce riscul de îmbolnavire cu aproximativ 80-90%.
Tratamentul corect al anginei streptococice constă în administrarea penicilinei sau
a altui antibiotic, în cazul bolnavilor care prezintă alergie la penicilină; nu se recurge la
sulfamide care având numai un efect bacteriostatic, nu realizează o bună eradicare a
infecției streptococice.
Tratamentul anginei streptococice cu penicilina se poate realiza sub mai multe
forme:
a. Se administrează penicilina V, comprimate de 200.000 u câte 2 comprimate la 6
ore, timp de 10 zile;
b. Se poate administra penicilina cristalină câte 400.000 u la 6 ore, timp de 10 zile;
c. A treia modalitate, folosită pe scară largă în alte țări este administrarea unui
singur flacon de benzatin-penicilina de 1.200.000 u, care asigură penicilemia
suficientă în timp chiar mai lung decât cel necesar de 10 zile.
In cazul bolnavilor alergici la penicilina există alte două modalități terapeutice:
1. Administrarea cu clindamicina per os, câte 4 mg/kcorp/doza de 4 ori pe zi
timp de 10 zile;
2. Administrarea de eritromicina tot pe cale orală, câte 200 mg la 4 ore pe
nemâncate timp de 10 zile.
Tot în cazul profilaxiei primare sunt de menționat măsuri ce trebuie luate în
colectivitățile ce prezintă un risc mare de îmbolnăviri: internate, școli, unități militare; pe
de altă parte este necesară depistarea purtătorilor de streptococ beta-hemolitic și
sterilizarea lor prin tratament cu penicilină; pe de alta parte în cazul aparițiilor mai multor
cazuri de R.A.A. într-o colectivitate se recomandă efectuarea unui tratament penicilinic
profilactic de masă: se administrează tuturor membrilor colectivității câte un flacon de
benzatin-penicilina de 1.200.000, IM.
Din profilaxia primară face parte și educația sanitară, în cazul căreia se explică
populației necesitatea de a merge la medic în cazul unor amigdalofaringite (traduse prin
disfagie și febră), în vederea efectuări unor examene de laborator și a tratamentului cu
penicilină.
- Profilaxia secundară se adresează bolnavilor de reumatism articular acut și
constă în prevenirea infecțiilor streptococice.
Profilaxia secundară este evident necesară, având în vedere suscepbilitatea
bolnavilor de R.A.A. de a face recidive dupa noi infecții streptococice.
Bolnavii de R.A.A. care au avut o atingere cardiacă la primul puseu prezintă un
mare risc ca un nou puseu să se însoțească de cardită producându-se agravarea leziunilor
preexistente; de aceea profilaxia secundară este deosebit de importantă în cazul
bolnavilor în cazul cărora primul puseu s-a însoțit de o afectare a cordului.
Profilaxia secundară nu se realizează prin tratarea corectă a infecțiilor
streptococice ci prin prevenirea lor asigurând bolnavilor în cauză o protecție continuă
prin antibioterapie sau chimioterapie. Mijlocul de bază este reprezentat tot de penicilină.
Există mai multe modalități de a realiza profilaxia secundară cu ajutorul penicilinei.

24
 Se preferă realizarea unei protecții antistreptococice prin administrarea
intramusculară a benzatin-penicilinei (moldamin) la intervale de două săptămâni, sau
chiar mai mari; în unele țări se preconizează administrarea lunară a unei doze de
1.200.000 benzatin-peniclina G, comunicându-se rezultate bune.
O altă modalitate este reprezentată de administrarea orală a penicilinei V; se
administrează zilnic câte 400.000 u penicilina V (de două ori pe zi caâe un comprimat
dimineața și seara).
A treia modalitate este prezentată de administrarea unei sulfamide: se recomandă
sulfadiazina, în doze de 1g pe zi repartizată în două reprize; sulfamidele sunt la fel de
eficace ca penicilina orală în realitatea profilaxiei secundare, astfel încât ele reprezintă o
modalitate terapeutică în cazul tuturor bolnavilor nu numai a celor care prezintă alergie la
penicilină. In timpul tratamentelor cu sulfamide este necesar controlul periodic al
hemoleucogramei, având în vedere efectele lor secundare.
În cazul bolnavilor ce prezintă alergie la penicilină există posibilitatea
administrării fie de sulfamide (ca mai sus), fie eritromicină: de 2 ori pe zi câte 200.000 u.
Dacă se realizează profilaxia orală (cu penicilina V, sulfamidă sau eritromicină)
este necesară o cooperare perfectă cu bolnavul și familia lui, întrucât întreruperile, în
administrare chiar de scurtă durată măresc riscul recidivelor infecțioase streptococice și
deci al unor noi atacuri reumatismale.
În ceea ce privește timpul trebuie realizată proflaxia secundară a R.A.A., ideală ar
fi toată viața, întrucât riscul reinfecțiilor streptococice și deci a recidivelor reumatismale
este permanent.
În cazul copiilor, profilaxia secundară trebuie realizată până la pubertate (deci, în
cazul unui copil de 5 ani profilaxia durează 10 ani) sau cel puțin 5 ani, indiferent dacă în
acest mod se depășește vârsta pubertății.
În cazul adulților cu atingere cardiacă profilaxia trebuie să fie realizată minimum
5 ani, iar în cazul celor fără cardită numai o perioadă de 2 ani.
În cazul bolnavilor de R.A.A. care au rămas cu sechele valvulare și care prezintă
mare risc de reîmbolnăvire (lucrează în școli sau spitale) profilaxia trebuie să fie
continuă.
În cazul bolnavilor cu R.A.A. care au prezentat cardită este bine să se efectueze
profilaxia cu benzatin-penicilina, forma injectabilă de administrare, fiind mai ușor de
controlat decât forma orală, care depinde prea mult de cooperarea bolnavului. Grație
profilaxiei primare și secundare a reumatismului articular acut, s-au obținut rezultate
bune și există încă mari speranțe pentru viitor, întrevăzându-se perspectiva eradicării
acestei boli și deci a înlăturării uneia din cauzele principale ale bolilor cardiovasculare.

PROGNOSTIC

Prognosticul R.A.A. este practic al cardiopatiilor pe care le determină. După un episod de

R.A.A, 9-39% dintre pacienți dezvoltă o valvulopatie reziduală. Incidența valvulopatiei
reziduale la 10 ani este de 34%, dar la o parte dintre pacienți, suflurile dispar după 5 ani.
Pacienții care au avut anterior R.A.A. au un risc crescut de apariție a recurențelor bolii,
aceasta fiind maxim în primi 5 ani de la episodul inițial. Alt factor predictiv al
recurențelor este vârsta mică la debutul primului episod. Prognosticul depinde în mare
măsură de profilaxia recurențelor streptococice și de gravitatea carditei inițiale. Pacienții

25
trebuie urmăriți în mod regulat în ceea ce privește dezvoltarea stenozei mitrale, a
hipertensiuni pulmonare sau a insuficienței cardiace.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EFECTUAREA

ACTULUI MEDICAL
Asistenta generalistă de la salonul în care a fost internat bolnavul, își propune să
identifice nevoile acestuia și să răspundă prin îngrijiri adaptate, în scopul de a ajuta
bolnavul să își recapete autonomia, toate acestea constituind de fapt procesul de îngrijire.
În general, în cazul unui bolnav cu R.A.A. asistenta generalistă constată că acesta
necesită îngrijiri deosebite sau este dependent în ceea ce privește următoarele nevoi:
a. Nevoia de mișcare și menținere a unei bune poziții: cea mai mică mișcare a
bolnavului îi poate provoca dureri violente, insuportabile; bolnavul prezintă inflamații,
tumefacție, temperatură locală la nivelul articulațiilor afectate; este necesar reapusul la
pat.

b. Nevoia de a bea și a mânca: dacă medicul i-a prescris tratament cortizonic,

bolnavul va trebui să urmeze un regim hiposodat; în plus, în această perioadă bolnavul
are nevoie de o alimentație bogată în vitamine și proteine, cu un conținut ușor digerabil,
dacă transpiră intens bolnavul trebuie să beneficieze de o hidratare corespunzătoare.

c. Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite normale: bolnavul

prezintă febrilitate sau subfebrilitate.

d. Nevoia de a păstra curate și intacte tegumentele și mucoasele: bolnavul

transpiră, motiv pentru care are nevoie de lenjerie de corp și de pat de câte ori este
necesar; de asemenea bolnavul poate întâmpina greutăți (în funcție de gravitatea bolii) în
ceea ce privește efectuarea toaletei.

e. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca: în funcție de gravitatea bolii, adică de

numărul articulațiilor afectate și de gradul impotenței lor funcționale datorită durerii,
bolnavul poate întâmpina greutăți și în ce privește această necesitate.

f. Nevoia de a dormi și a se odihni: este posibil ca bolnavul să acuze oboseală,

insomnii, datorate durerilor articulare și eventual transpirațiilor intense.

g. Nevoia de a comunica: bolnavul are nevoie de comunicare sau trebuie stimulat

în a comunica atunci când este morocanos, nesociabil, deoarece între asistenta generalistă
și bolnav trebuie să fie o cooperare foarte strânsă.

STABILIREA OBIECTIVELOR
Având stabilite necesitățile primordiale ale bolnavului, asistenta generalistă își
fixează următoarele obiective:

26
a) Asigurarea condițiilor de confort;
1. Mobilizarea;
2. Asigurarea unei igiene corespunzătoare;
3. Alimentarea și hidratarea;
4. Supravegherea bolnavului:
- observarea tegumentelor de la nivelul articulațiilor afectate
- urmărirea funcțiilor vitale
- observarea comportamentului bolnavului;
5. Explorările
- recoltarea produselor biologice necesare pentru examenul de
laborator;
- pregătirea bolnavului, la indicația medicului, pentru anumite
investigații
6. Aplicarea tratamentului prescris de medic;
7. Educația sanitară.

27
 EDUCAŢIE SANITARĂ

Profilaxia primară este tratamentul prompt și corect al infecției streptococice.

Profilaxia secundară
Toți pacienții diagnosticați cu RAA trebuie să urmeze un  tratament profilactic secundar.
Prevenția reinfecțiilor cu streptococ beta-hemolitic de grup A este extrem de importantă,
știut fiind faptul că atacurile recurente de RAA se asociză cu afectare cardiacă severă.
Toți pacienții ar trebui să primească profilaxie antimicrobiană cu benzantin-penicilină (cu
excepția celor alergici), administrată intramuscular profund, 1 200 000 UI la 4 săptămâni.
Durata acestei profilaxii variază de la 5 ani (pentru cei cu RAA fără cardită) , până la 10
ani (la cei cu cardită dar fără afectare valvulară sechelară). O categorie aparte sunt cei cu
afectare valvulară după cardita reumatismală, la care se recomandă profilaxie timp de 10
ani de la ultimul episod sau până la vârsta de 40 ani și în anumite cazuri (cu atacuri
recurente) toată via/a. De asemenea acești pacien/i trebuie să primească profilaxie
antibiotică pentru a preveni apariția endocarditei bacteriene.
Alte scheme de profilaxie secundară includ: Sulfadiazina administrată oral, zilnic sau
eritromicina pentru cei alergici la penicilină.

28
 CAZUISTICĂ
CAZUL I

CULEGEREA DATELOR
Nume, prenume : C.N.
Data nașterii: 29 noiembrie 1996
Naționalitate: română;
Religie: ortodoxă
Alergii: –
DATE VARIABILE: Domiciliul: Făget;
Stare civilă: necăsătorit;
Ocupația: muncitor;
Condiții de mediu: locuință bună;
Loc de muncă: condiții de frig, umezeală și praf;
DATA INTERNĂRII: 12 decembrie 2018;
SERVICIUL: Spitalul Orășenesc Făget , secția: Medicală; salonul: 1; patul 2;
MOTIVUL INTERNĂRII: Reumatism articular acut;
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: TATA: nesemnificativ;
MAMA: nesemnificativ;
ANTECEDENTE PERSONALE: - Bolile infecto-contagioase ale copilăriei;
- bolnavul nu a fost internat în spital;

ANAMNEZA
Istoric: boala a debutat cu febră 39°C, mialgii, inflamații și artralgii la nivelul
articulațiilor mici ale mâinii stângi, motive pentru care bolnavul s-a prezentat la medic,
acesta internându-l de urgență în spital cu diagnosticul de reumatism articular acut;
ulterior s-a constatat, în urma examinării bolnavului, prezența unei angine hipertrofice și
a streptococului beta-hemolitic de grup A în exudatul faringian;

CUNOAȘTEREA OBICEIURILOR DE VIAȚĂ ȘI DE MUNCĂ

1. Nevoia de a respira:
Capul: tegumentele și mucoasele la acest nivel au aspect normal;
 gura, limba, buzele, dinții, nasul au aspect normal;
 nu prezintă probleme vizuale și auditive;
Trunchiul: tegumente au aspect normal;
 pulsul este de 64 de bătăi pe minut, respirațiile sunt în număr de 16 pe
minut, iar tensiunea arterială are o valoare de 110/80 mm col.Hg; nu
prezintă probleme cardio-respiratorii;
Membrele: - tegumentele au în general aspect normal, cu excepția

29
 celor de la nivelul mâinii stângi care sunt tumefiate;
– inflamație și durere la nivelul articulațiilor genunchilor;
Greutatea bolnavului este de 75 Kg, iar înălțimea de 1.75 m, temperatura are
valori cuprinse între 38,2 și 39,5°C.

2. Nevoia de a mânca:
- bolnavul ia masa de 4-5 ori pe zi având în vedere munca fizică pe
care o depune;
- susține că are o alimentație variată;
- apetit nealterat;
- nu a ținut niciodată nici un fel de regim;
- de obicei mănânca singur;
- nu consumă cafea, alcool, este nefumator.

3. Nevoia de a elimina:
Scaunul: o dată la 3 zile- bolnavul este constipat;
Urina: 5-6 ori pe zi; micțiunile sunt spontane, fiziologice;
Bolnavul transpiră intens destul de des.

4. Nevoia de mișcare și de menținere a unei poziții corecte:

- durere la nivelul articulațiilor mâinii stângi ceea ce generează
impotență funcțională a acestora; inflamația articulațiilor mici ale mâinii
stângi;

5. Nevoia de a dormi și de a se odihni:

Fizic: doarme bine, 9-10 ore pe noapte; are un somn odihnitor;

6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:

- are nevoie de ajutor din cauza durerii la încheierea nasturilor și legarea
șireturilor;

7. Nevoia de a-și păstra temperatura în limite normale

- bolnavul prezintă hipertermie;

8. Nevoia de a-și păstra curate tegumentele și mucoasele:

- e preocupat de igiena personală;
- întâmpină greutăți în efectuarea toaletei și în a se îmbrăca și dezbraăca;

9. Nevoia de a evita pericolele

- orientat temporo-spatial cu activitate psihică normală.

10. Nevoia de a comunica, de a-si exprima nevoile si sentimentele:

- nesociabil, interviul a fost realizat greu;
- se exprimă usor;
- bolnavul este agitat, morocănos;

30
 11. Nevoia de a-și practica religia conform conceptului propriu privind ceea
ce e drept și nedrept
- practică religia ortodoxă

12. Nevoia de a fi util, preocupat:

- îngrijorat față de familia sa și de felul cum se vor descurca fără el.

13. Nevoia de a se recrea:

- dornic de liniște, informându-se despre starea actuală a bolii.

14. Nevoia de a învăța:

- receptiv și interesat de evoluția și posibilele urmări ale bolii.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

ZIUA I

PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE

Transportul Supravegherea Se ajută bolnavul să îmbrace Bolnavul se simte
bolnavului în bolnavului în lenjeria de corp și se caută poziția
confortabil, dar
salonul cu salon; cea mai confortabilă; prezintă durere la
paturi; nivelul articulației
mâinii stângi;
Ingrijirea - supravegherea Se măsoară temperatura, se - T=39,7°C;
bolnavului cu funcților vitale observă tranzitul intestinal și Respirația 16 r
R.A.A. vegetative; diureza; /minut; pulsul 64
Se măsoară respirația, pulsul și pulsații/ min.;
tensiunea de două ori pe zi T.A.=110/80 mm
(dimineața și seara); Hg;
Se anunță bolnavul că trebuie să i - tranzitul intestinal
se recolteze sânge pentru: și diureza în limite
A.S.L.O., VSH; se recoltează fiziologice;
exudatul faringian - titrul A.S.L.O. și
VSH-ul au valori
crescute;
- se pune în evi-
dență streptococul
beta-hemolitic de
grup A;

31
Bolnavul Bolnavul să-și Se administrează Penicilina G - focar infecțios
prezintă focar mențină tempe- 1.000.000 ui la 8h prezent;
infecțios ratura corpului în - hipertermie
streptococic și limitele fiziolo- prezentă;
hipertermie; gice; asanarea - se continuă
focarului infec- efectuarea
țios streptococic; îngrijirilor și
tratamentului;
Bolnavul Păstrarea Se administrează Perfalgan 1 fl diaforeză absentă;
prezintă tegumentelor sși perfuzie la 12 ore
diaforeza; mucoaselor
curate;
Bolnavul Calmarea Asigurare unei poziții antalgice; Durerea a scăzut
prezintă durere durerii; administrare antalgic conform din intensitate;
și inflamație a indicațiilor medicului curant
articulației
mâinii stângi;
Bolnavul Combaterea - administrarea de alimente laxa- Tranzitul intestinal
prezintă constipației; tive, în special compoturi de pru- nu s-a reluat;
constipație; ne pe care bolnavul le preferă;
- administrarea de medicamente
laxative (Dulcolax, o tabletă seara
la culcare);
- se recomandă și se educă bolna-
vul în respectarea deprinderilor de
eliminare;
Bolnavul Bolnavul să - se ajută bolnavul în efectuarea Bolnavul benefi-
prezintă prezinte toaletei (baie sau toaletă parțială); ciază de îngrijiri
dificultate în tegumente și - se respectă intimitatea acestuia; igienice corespun-
efectuarea mucoase curate; - se asigură lenjerie de pat și de zătoare;
toaletei; corp curată și uscată.

ZIUA II
PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE
Îngrijirea Supravegherea - se masoară temperatura , T =39°C;
bolnavului cu funcțiilor vitale - se observă tranzitul intestinal și respirația =
R.A.A. și vegetative diureza 16r/minut;

- se măsoară respirația, pulsul și - pulsul 64

tensiunea de două ori pe zi pulsații/min.;
(dimineața și seara); - TA=110/80 mm
Hg;

32
Bolnavul Bolnavul să-și Se administrează Penicilina G - focar infecțios
prezintă focar mențină tempe- 1.000.000 ui/8h prezent;
infecțios ratura copului în - hipertermie pre-
streptococic și limitele fiziolo- zentă;
hipertermie; gice; asanarea - se continuă efec-
focarului infec- tuarea îngrijirilor și
țios streptococic; a tratamentului;

Bolnavul Calmarea - asigurarea unei poziții antalgice Durerea a scăzut

prezintă durere durerii; - asigurarea condițiilor optime de din intensitate;
și inflamație a spitalizarea
articulației - administrare tratament prescris
mâinii stângi;

Bolnavul Combaterea - efectuarea unei clisme Tranzitul intestinal

prezintă constipației; evacuatorii; s-a reluat;
constipație; - administrarea de alimente
bogate în fibre
Bolnavul Bolnavul să pre- - se suplinește pacientul în Bolnavul prezintă
prezintă zinte tegumente efectuarea îngrijirilor igienice, tegumente curate și
dificultate în și mucoase însoțindu-l la duș și ajutându-l în integre.
efectuarea curate și integre; efectuarea acestora.
îngrijirilor - se asigură lenjerie de pat și corp
igienice; curată și uscată;

ZIUA III
PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE
Ingrijirea - supravegherea - măsor funcțiile vitale și le notez - T =37,6°C;
bolnavului cu funcțiilor vitale în foaia de observație - respirația 17r
R.A.A. și vegetative; /minut;
- pulsul 65
pulsații/min.;
- T.A.=120/70 mm
Hg;
Bolnavul Bolnavul să-și Se administrează Penicilina G - focar infecțios
prezintă focar mențină tempe- 1.000.000 u/8h prezent;
infecțios ratura corpului în - hipertermie
streptococic și limitele fiziolo- prezentă 37,6°C;
hipertermie; gice; - se continuă efec-
- asanarea foca- tuarea îngrijirilor și
rului infecțios administrarea
streptococic; tratamentului ;
Bolnavul Calmarea Asigurare unei poziții adecvate Durerea aproape a

33
prezintă durere durerii; diminuării durerii; menținerea dispărut complet;
și inflamație a articulațiilor afectate în poziție
articulației antalgică;
mâinii stângi
Bolnavul Bolnavul să Se ajută bolnavul în efectuarea Bolnavul
prezintă prezinte toaletei (baie sau toaleta parțială); beneficiază de
dificultate în tegumente și se respectă intimitatea acestuia; îngrijiri igienice
efectuarea mucoase curate; corespunzătoare;
toaletei;
ZIUA IV
PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE
Îngrijirea bolnavului - supravegherea - se măsoara - T=36,8°C;
cu R.A.A. funcțiilor vitale și temperatura , - respiratia 18r /
vegetative; respirația, pulsul și minut;
tensiunea de două ori - pulsul 69 pulsații /
pe zi (dimineața și min;
seara); - TA=120/70 mm
- se observă tranzitul Hg;
intestinal și diureza - tranzitul intestinal
și diureză în limite
fiziologice;
Bolnavul prezintă Bolnavul să-și men- Se administrează Focar infecțios
focar infecțios țină temperatura cor- Penicilina G absent;
streptococic și pului în limitele 1.000.000 ui/8h i.m. T=36,8°C;
hipertermie; fiziologice;
- asanarea focarului
infecțios streptoco-
cic;
Bolnavul prezintă Calmarea durerii; - Asigurarea unei Durerea a dispărut;
durere și inflamație a poziții antalgice;
articulației mâinii - menținerea articu-
stângi; lației afectate în
repaus;
- administrarea tra-
tamentului prescris
Bolnavul prezintă Bolnavul să prezinte Se ajută bolnavul în Bolnavul este curat
dificultate în efectu- tegumente și efectuarea toaletei ; și îngrijit;
area igienei; mucoase curate; - se respectă - se simte conforta-
intimitatea acestuia; bil.
- se asigură lenjerie
curată

ZIUA V
PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE

34
Îngrijirea bolnavului - supravegherea - se măsoară tempe- - T=36,8 °C;
cu R.A.A. funcțiilor vitale și ratura, respirația, - respirația 18 resp/
vegetative; pulsul și tensiunea minut;
de două ori pe zi - pulsul 68 pulsatii/
(dimineața și seara); min.;
- se observă tranzi- - TA=120/80
tul intestinal și se mmHg;
măsoară diureza - tranzitul intestinal
și diureza în limite
fiziologice;
Bolnavul prezintă Bolnavul sa prezinte Se ajută bolnavul la Bolnavul beneficiază
dificultate în tegumente si efectuarea toaletei ; de îngrijiri igienice
efectuarea îngrijirilor mucoase curate; - se asigură lenjerie corespunzatoare;
igienice; de corp și pat
curată.;

EVALUARE FINALĂ

După 5 zile de internare, urmând tratamentul prescris, bolnavul se simte foarte

bine reluându-si activitățile fizice.
La externare se recomandă respectarea tratamentului, indicațiilor și a
contraindicațiilor:
Se explică pacientului noul regim de viață la externarea din spital și anume:
- evitarea frigului și a umezeli;
- să ducă o viață normală evitând suprasolicitarea;
- reluarea progresivă a efortului fizic;
- tratarea corectă și completă a focarelor infecțioase;
- continuarea tratamentului cu Penicilina câte 3.000.000 ui / 24h IM, timp de
10 zile;
- începerea profilaxiei infecțiilor prin administrare de Peniclină Retard,
Moldamin (1 flacon - 1.200.000u), IM.

35
 CAZUL II

CULEGEREA DATELOR
DATE FIXE: Nume, prenume M.I.
Data nașterii: 14 aprilie 1992
Naționalitate: română;
Religie: ortodoxă
Alergii: nu cunoaște
Deficiențe: nu prezintă
DATE VARIABILE: Domiciliul: Begheiul -Mic
Stare civilă: necăsătorit;
Ocupația: muncitor
Condiții de mediu: locuință bună;
Loc de muncă: mediu umed;
DATA INTERNĂRII: 15 ianuarie 2019;
SERVICIUL: Spitalul Orășenesc Făget , secția: Medicală; salonul: 3; patul 4;
MOTIVUL INTERNĂRII: Reumatism articular acut;
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:
TATA: cardiopatie ischemică
MAMA: diabet zaharat tip 2;
ANTECEDENTE PERSONALE: - Bolile infecto-contagioase ale copilăriei;
- bolnavul nu a fost internat în spital;

ANAMNEZA
Istoric: de la vârsta de 16 ani, bolnavul a prezentat frecvent angine pultacee netratate
corespunzător; în ultima lună a apărut ultima angină pultacee urmată la 3 săptămâni de
debutul brusc al R.A.A. cu inflamație, durere, si impotență funcțională parțiala la nivelul
articulației genunchiului, membrul inferior stâng și hipertermie (38,2°C – 39,5°C); la
câteva zile, bolnavul a prezentat aceleași simptome la nivelul articulației membrului
inferior drept, motiv pentru care se prezintă la medic și este internat de urgență în spital
cu diagnosticul amintit; în urma analizelor efectuate s-a constatat că exudatul faringian
este pozitiv, iar testul A.S.L.O. și VSH-ul au valori crescute;
Probleme anterioare de sănătate: bolile infecțioase ale copilăriei.

CUNOAȘTEREA OBICEIURILOR DE VIAȚĂ ȘI DE MUNCĂ

36
 1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:
Capul: - tegumentele și mucoasele palide;
- gura, limba, buzele, dinții, nasul au aspect normal;
- nu prezintă probleme vizuale și auditive,
- ochi încercănați;
Trunchiul: – tegumente usor palide; pulsul este de 70 de bătăi pe minut,
respirațiile sunt în număr de 17 pe minut, iar tensiune arterială are o
valoare de 120/70 mmHg; există suspiciune de cardită;
Membrele: – tegumentele au în general aspect normal, cu excepția
celor de la nivelul genunchilor care sunt lucioase;
– Inflamație și durere la nivelul articulațiilor genunchilor;
Greutatea bolnavului este de 75 Kg, iar înălțimea de 1.75 m,
temperatura are valori cuprinse între 38,2 si 39,5°C.

2. Nevoia de a mânca:
- bolnavul respectă cele trei mese;
- îi plac carnea și cartofii prăjiti; bea o cană cu lapte cald cu zahăr în fiecare seară;
- acum prezintă inapetență;
- i s-a prescris regim hiposodat datorită tratamentului cu prednison;
- servește masa singur;
- consumă cafea și alcool ocazional; este fumător.

3. Nevoia de a elimina:
Scaunul: o dată pe zi, are aspect normal, bolnavul se poate deplasa la W.C.;
prezintă un tranzit intestinal fiziologic;
Urina: 5-6 ori pe zi, are aspect normal; micțiunile sunt spontane, fiziologice;
Bolnavul transpiră îndeosebi noaptea.

4. Nevoia de mișcare și de menținere a unei poziții corecte:

- pacientul prezintă postură inadecvată datorită durerii.

5. Nevoia de a dormi si de a se odihni:

Fizic: bolnavul obișnuiește ca în fiecare zi între orele 14,00-18,00 să se odihnească;
nu acceptă să fie deranjat între aceste ore; uneori noaptea prezintă insomnie;
Intelectual: citește foarte multe cărți, ziare, ascultă radio, vizionează emisiuni TV.

6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:

- nu prezinta probleme.

7. Nevoia de a-și păstra temperatura în limite normale

- bolnavul prezintă hipertermie (38,2°C – 39,5°C);

8. Nevoia de a-și păstra curate tegumentele și mucoasele:

- e preocupat de igiena personală;
- toaleta și-o efectuează singur cu meticulozitate.

37
 9. Nevoia de a evita pericolele
- orientat temporo-spatial cu activitate psihică normală.

10. Nevoia de a comunica, de a-și exprima nevoile și sentimentele:

- nesociabil, interviul a fost realizat greu;
- se exprimă ușor;
- bolnavul este agitat;

11. Nevoia de a practica religia

- practică religia ortodoxă
12. Nevoia de a fi util, preocupat:
- îngrijorat față de familia sa.

13. Nevoia de a se recrea:

- dornic de liniște, informându-se doar asupra stării sale actuale de boală.

14. Nevoia de a învăța:

- receptiv și interesat de evoluția și posibilele urmări ale bolii.

Plan de îngrijire

ziua I
PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE
Transportul Supravegherea - se ajută bolnavul să - bolnavul se simte
bolnavului în salonul bolnavului în salon; îmbrace lenjeria de confortabil, dar
cu paturi; corp și se caută prezintă durere la
poziția cea mai nivelul articulațiilor
confortabilă; genunchilor;

Îngrijirea bolnavului Supravegherea - se măsoară T°C=39,4; tranzitul

cu R.A.A. funcțiilor vegetative; temperatura , intestinal si diureza
- se observă tranzitul în limite fiziologice;
intestinal și diureza; titrul A.S.L.O. și
se anunță bolnavul VSH-ul au valori
că trebuie să i se crescute; exudatul
recolteze sânge faringian este
pentru: A.S.L.O., pozitiv;
VSH; se recoltează
exudatul faringian

supravegherea - se măsoară respirația 17 /minut;

funcțiilor vitale; respirația, pulsul și pulsul 70 pulsații/
tensiunea de două ori min.;
pe zi (dimineața și TA = 120/70 mmHg

38
 seara);

Bolnavul prezintă calmarea durerii; - se recomandă - durerea persistă;

durere și inflamație bolnavului repaus la - se continuă
la nivelul articulației pat; efectuarea îngrijirilor
mici ale mâini - se asigură o poziție și tratamentului;
stângi; antalgică;
- mentinerea articu-
lațiilor afectate pe
perne , pentru suport
- se atrage atenția
vizitatorilor și
personalului să nu se
așeze sau să atingă
patul bolnavului;
- se administrează
Aspirină (3x1 / 24h)
împreună cu
Ranitidină (3x1
/24h), după mese,
oral;
- se administrează
Prednison (12
comprimate/24h),
oral câte 4 în 3
prize/24h, timp de 5
zile după care se
scade doza la 2 zile x
2 comprimate până
la doza de întreținere
(dimineața și seara);
- se administrează
Penicilina G
3.000.000 u /24h în
prize, i.m., timp de 7
zile;
- se administrează
sedativ la nevoie
oral, seara înainte de
culcare.

Hipertermie Combaterea febrei - administrarea orală T = 37,7°C;

de antipiretice ;
- măsurarea si nota-
rea zilnică a tempe-

39
 raturii în foaia de
observatie a
bolnavului;
- se previne bolnavul
în ce privește
profilaxia infecțiilor
intercurente, tratarea
corectă a oricărei
infecții (conform cu
prescripțiile medicu-
lui) în special a in-
fecțiilor cu strepto-
coc Beta-hemolitic
din grupa A;

Insomnie Combaterea Asigurarea tuturor Bolnavul acuza în

insomniei; condițiilor de confort continuare insomnii;
de care bolnavul are
nevoie pentru a
beneficia de un somn
odihnitor;
- administrarea unei
tablete de Nitraze-
pam seara, înainte de
culcare;

Impotență Reluarea mobilității Se ajută bolnavul să- Bolnavul are o

funcționala la nivelul și schimbe poziția postură aproape
articulațiilor. (2h) și se face toaleta normală;
regiunilor expuse la
escare;

Inapetență Stimularea Se asigură bolnavu- Bolnavul începe să-

apetitului; lui în funcție de po- și recapete apetitul;
sibilități alimentele
sale preferate;
administrarea orală
de vitamine.

Diaforeză Păstrarea Se ajută bolnavul în Tegumentele și

tegumentelor și efectuarea toaletei de mucoasele curate și
mucoaselor curate; câte ori transpiră; se intacte; diaforeză
educarea bolnavului; schimbă lenjeria de prezentă;
corp și pat de câte

40
 ori este nevoie; se
explică bolnavului
efectul secundar al
Aspirinei;

ZIUA II
PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE
Îngrijirea supravegherea - se măsoara temperatura, - tranzitul intestinal
bolnavului cu funcțiilor vitale - se observă tranzitul intestinal și și diureză în limite
R.A.A. și vegetative; diureza; fiziologice;
- urmărirea titrului A.S.L.O., și - titrul A.S.L.O. și
VSH-ului; VSH-ul au în
- se masoară respiratia, pulsul și continuare valori
tensiunea de două ori pe zi crescute;
(dimineața și seara); - T=38,2 °C;
- respirația 18r
/minut;
- pulsul 71
pulsații/min.;
- TA= 120/80 mm
Hg

Durere la calmarea durerii; - se recomandă bolnavului repaus durerea a mai

nivelul educarea la pat; scăzut din
articulațiilor bolnavului; - se asigura o poziție antalgică cu intensitate;
genunchilor; menținerea articulațiilor afectate - se continuă
pe perne pentru suport îngrijirile și
localizarii durerii; tratamentul;
- se administrează tratamentul
prescris

Impotență Bolnavul rămâne Se ajută bolnavul să-și schimbe Bolnavul are o

funcțională la în postură poziția (2h) și se face toaleta postură aproape
nivelul funcțională; regiunilor expuse la escare; normală;
articulațiilor
genunchilor;

Hipertermie Normalizarea - administrarea orală de T = 37,7°C;

temperaturii antipiretice (Aspirina);
- măsurarea si notarea zilnică a

41
 T°C în foaia de observație a
bolnavului;
- se administrează Prednison, oral
4x3 prize/24h.
Insomnie Combaterea - asigurarea tuturor condițiilor de Bolnavul nu mai
insomniei; confort de care bolnavul are acuză insomnii,
nevoie pentru a beneficia de un doarme fără
somn odihnitor; probleme;
- administrarea unei tablete de
Nitrazepam seara, înainte de
culcare;
Inapetență Stimularea - se asigură bolnavului în funcție Bolnavul și-a
apetitului; de posibilități alimentele sale recăpătat apetitul;
preferate;
-administrarea orală de vitamine.
Diaforeză Păstrarea -se ajută bolnavul în efectuarea Tegumentele și
tegumentelor și toaletei de câte ori transpiră; mucoasele curate și
mucoaselor - se schimbă lenjeria de corp si intacte; diaforeză
curate; educarea pat de câte ori este nevoie; prezentă;
bolnavului;

ZIUA III
PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE
Îngrijirea bolnavului supravegherea - se măsoară temperatura, - tranzitul intestinal
cu R.A.A. funcțiilor vitale și - se observă tranzitul și diureză în limite
vegetative; intestinal și diureza; fiziologice;
- urmărirea titrului - titrul A.S.L.O. si
A.S.L.O., și VSH-ului; VSH-ul au în
- se măsoară respirația, continuare valori
pulsul și tensiunea de două crescute;
ori pe zi (dimineața și - T=37,7 °C;
seara); - respirația 18r
/minut;
- pulsul 76
pulsații/min.;
- TA=130/80 mm
Hg
Durere la nivelul calmarea durerii; - se recomandă bolnavului durerea a mai
articulațiilor educarea bolnavului; repaus la pat; scăzut din
genunchiului - se asigura o poziție intensitate;
antalgică cu menținerea - se continuă
articulațiilor afectate pe îngrijirile și
perne pentru suport tratamentul;

42
 localizarii durerii;
- se administrează
tratamentul prescris
Impotență Bolnavul rămâne în Se ajută bolnavul să-și Bolnavul are o
funcțională la nivelul postură funcțională; schimbe poziția (2h) și se postură aproape
articulațiilor face toaleta regiunilor normală;
genunchilor; expuse la escare;
Hipertermie Combaterea - administrarea orală de T=36,9°C;
hipertermiei antipiretice (Aspirina);
- măsurarea si notarea
zilnică a T°C în foaia de
observație a bolnavului;
- se administrează
Prednison, oral 4x3
prize/24h.
Dificultate în Asigurarea toaletei Se ajută bolnavul în Bolnavul
efectuarea îngrijirilor bolnavului; efectuarea toaletei (baie sau beneficiază îngrijiri
igienice toaletă parțială); igienice
corespunzătoare;

ZIUA IV
PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE
Îngrijirea bolnavului supravegherea - se măsoară temperatura, - tranzitul intestinal
cu R.A.A. funcțiilor vitale și - se observă tranzitul și diureză în limite
vegetative; intestinal și diureza; fiziologice;
- T=36,74 °C;
- se măsoară respirația, - respirația 18r
pulsul și tensiunea de două /minut;
ori pe zi (dimineața și - pulsul 74
seara); pulsații/min.;
- TA=115/70 mm
Hg
Durere la nivelul calmarea durerii; - se recomandă bolnavului durerea a mai
articulațiilor educarea bolnavului; repaus la pat; scăzut din
genunchiului - se asigura o poziție intensitate;
antalgică cu menținerea - se continuă
articulațiilor afectate pe îngrijirile și
perne pentru suport tratamentul;
localizarii durerii;
- se administrează
tratamentul prescris
Impotență Bolnavul rămâne în Se ajută bolnavul să-și Bolnavul are o

43
funcțională la nivelul postură funcțională; schimbe poziția (2h) și se postură aproape
articulațiilor face toaleta regiunilor normală;
genunchilor; expuse la escare
Dificultate în Asigurarea toaletei - se ajută bolnavul în Bolnavul
efectuarea îngrijirilor bolnavului; efectuarea toaletei (baie sau beneficiază de o
igienice toaleta parțială); toaletă
- se schimbă lenjeria de pat corespunzătoare;
și corp de câte ori este
necesar;

ZIUA V
PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE
Îngrijirea bolnavului supravegherea - se măsoară temperatura, - tranzitul intestinal
cu R.A.A. funcțiilor vitale și - se observă tranzitul și diureză în limite
vegetative; intestinal și diureza; fiziologice;
- urmărirea titrului - titrul A.S.L.O.
A.S.L.O., și VSH-ului; normalizat
- se măsoară respirația, - T=36,7 °C;
pulsul și tensiunea de două - respirația 18r
ori pe zi (dimineața și /minut;
seara); - pulsul 78
pulsații/min.;
- TA=110/70 mm
Hg
Dificultate în Asigurarea toaletei - se ajută bolnavul în Bolnavul
efectuarea îngrijirilor bolnavului; efectuarea toaletei (baie sau beneficiază de o
igienice toaleta parțială); toaletă
- se schimbă lenjeria de pat corespunzătoare;
și corp de câte ori este
necesar;

EVALUARE FINALĂ

După 5 zile de internare, urmând tratamentul medical, curativ precum și cel

profilactic și regimul hiposodat, datorită tratamentului cu Prednison, bolnavul a evoluat
pozitiv.
La externare se expune bolnavului spre respectare indicații si contraindicații:
- evitarea frigului și umezelii ;
- evitarea suprasolicitărilor;
- asanarea focarelor infecțioase, toate sub protecție antibiotică;
- repaus la pat;

44
 - începerea profilaxiei secundare cu Tardocilin Retard 1.200.000u/lună
intramuscular timp de 6 luni;
După externare bolnavul a fost îndrumat la clinica O.R.L. în vederea asanării
focarului infecțios amigdalian (amigdaloctomie), sub tratament cu penicilină.

CAZUL III
CULEGEREA DATELOR

Nume : D ; Prenume: V; domiciliu: Margina ; Loc de muncă: mediu umed, rece;

Data internării : 08.02.2019, Spitalul Orășenesc Făget, secția Medicală; salonul 4, patul 1;
Dg. la internare: Reumatism articular acut
Istoric: în urmă cu un an, bolnavul a prezentat dureri la nivelul articulațiilor mici ale
mâinilor și gleznelor, fără tumefacții ale părților moi, ceea ce îi creea dificultăți în a
apuca cu mâinile și a se deplasa; după două săptămâni de la apariția durerilor, bolnavul s-
a prezentat la medicul de intreprindere care l-a trimis la Spitalul Făget, unde a fost
internat cu diagnosticul de reumatism articular acut; spitalizarea a durat 2 săptămâni,
timp în care bolnavul a beneficiat de următorul tratament:
- Penicilina G 1.000.000 ui la 6 ore. im, timp de 7 zile, după care doza s-a
micșorat la 800.000 u la 8 ore;
- analgezice, antipiretice, antiinflamatorii, antireumatice împreună cu
panasament gastric de 3 ori pe zi ambele administrate oral;

Bolnavul a fost externat ameliorat și a început imediat după terminarea

tratamentului cu Penicilina (în ziua următoare) profilaxia secundară a R.A.A. cu
Moldamin 1.200.000 ui, intramuscular, la 7 zile, tratament urmat numai 6 luni.
În prezent bolnavul este internat în spital cu recidivă de R.A.A., prezentând dureri
articulare, inflamație și tumefacție la nivelul gleznelor și degetelor arătător drept și mic
stâng; bolnavul acuză dureri și la nivelul coloanei cervicale; din aceste motive bolnavul
prezinta o impotență funcțională a articulațiilor amintite.

Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale

     Nevoia de a respira și a avea o bună circulație - Pacientul prezintă căi aeriene
respiratorii superioare libere , mișcări respiratorii simetrice. Respirația este de tip
costal superior cu o frecvență de 18 resp/min. Toracele este normal conformat și
participă simetric la mișcările respiratorii. Valoarea pulsului( 70 puls / min) este
normală , la fel și cea a tensiunii arteriale ( 140/80 mmHg ).

45
      Nevoia de a se alimenta și hidrata- Pacientul se alimentează singur , având un
orar regulat. Pacientul prezintă cavitate bucală fără leziuni, masticația și reflexul
de deglutiție sunt prezente și nu prezintă semne de deshidratare.

     Nevoia de a elimina - eliminarea urinii se face fiziologic , spontan , nedureros cu

o frecvență de 4-6 micțiuni / 24h , cu o diureză de 1200ml/24h, culoare și aspect
normal. Tranzitul intestinal este prezent , scaunele sunt în numar de 1/zi ,
dimineața.

     Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură- Pacientul prezintă imposibilitate

de a se mobiliza.

     Nevoia de a dormi și odihni - Pacientul doarme puțin din cauza durerii , somnul
este agitat din cauza anxietății.

     Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca - - nu are nevoie de ajutor decât la încălțat și

descălțat

     Nevoia de a-și menține temperatura corpului - Pacientul prezintă subfebrilitate

37,2° C .   

     Nevoia de a-și menține tegumentele curate și integre - Pacientul necesită ajutor
la efectuarea toaletei.

     Nevoia de a evita pericolele - Pacientul acceptă îngrijirile medicale acordate ,

este neliniștit de starea sa , dar este încrezător că va depăși acest moment.

     Nevoia de a comunica - Pacientul este o persoană comunicativă reușind să lege

relații cu pacienții din salon și nu numai. Este lucid, orientat în timp și spațiu ,
răspunde coerent și precis la întrebările puse.

     Nevoia de a învăța -Este interesat de evoluția stării sale de sănătate. Se implică
în adaptarea noului mod de viață pe care îl respectă cu strictete.

     Nevoia de a se realiza - Pacientul este mulțumit de ceea ce a realizat până acum ,
atingându-și mai mereu scopurile propuse. Are o situație materială și socială
bună.

     Nevoia de a se recrea - Pacientul citește reviste cărți , urmărește emisiuni T.V ,
de când este internat asculta radioul.

  Nevoia de a acționa conform propriilor credințe - Pacientul citește cărți reli-

gioase și se roagă în fiecare seară.

În urma culegerii datelor privind cele 14 nevoi fundamentale am constatat că

pacientul prezintă manifestări de dependență la următoarele nevoi :

46
    Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură
Problema pacientului -imobilizare și alterarea confortului fizic și psihic din cauza
inflamației articulare și a durerii
Sursa de dificultate -surse de ordin fizic, alterarea integrității aparatului locomotor

Nevoia de a evita pericolele

Problema pacientului – durere la nivelul articulațiilor
- teama de evoluția bolii
Sursa de dificultate – de ordin fizic

    Nevoia de a dormi și odihni

Problema pacientului -insomnie și oboseală
Sursa de dificultate -surse de ordin fizic și psihic

     Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca

Problema pacientului -incapacitate de a se îmbrăca și dezbrăca
Sursa de dificultate -surse de ordin fizic

     Nevoia de a-și menține tegumentele curate și integre

Problema pacientului - dificultate de a-și satisface îngrijirile de igienă
Sursa de dificultate - surse de ordin fizic

PLAN DE ÎNGRIJIRE

ZIUA 1

PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE

Transportul - supravegherea - se ajută bolnavul să mbrace bolnavul se simte
bolnavului în bolnavului în lenjeria de corp si se caută poziția confortabil, dar
salonul cu salon; cea mai confortabilă; prezintă durere;
paturi;

47
Îngrijirea - supravegherea - se măsoara temperatura, - T =38,8°C;
bolnavului cu funcțiilor vitale - se observă tranzitul intestinal si - tranzitul intestinal
R.A.A. și vegetative; diureza; și diureză în limite
- se anunță bolnavul că trebuie să fiziologice;
i se recolteze sânge pentru: - titrul A.S.L.O. si
A.S.L.O., VSH; exudat faringian VSH-ul au valori
- se măsoara respirația, pulsul și crescute;
tensiunea de două ori pe zi - exudatul faringian
(dimineața și seara); este pozitiv;
- respirația 17 r
/minut;
- pulsul 70
pulsații/min.;
- TA =120/70
mmHg
Bolnavul Calmarea - se ajută bolnavul ca poziția - durerea persistă;
prezintă durere durerii; educarea mâinii stângi să fie adaptată se încep îngrijirile
și inflamație la bolnavului; localizării durerii si se educă si tratamentul;
nivelul bolnavul în menținerea poziției
articulației repective; susținerea mâinii stângi
mâinii stângi; pe o pernă moale; se atrage
atenția vizitatorilor si personalului
să nu se așeze sau să atingă patul
bolnavului; se administrează
Penicilina G 1.000.000 u la 6 h,
im, antiinflamator si antireumatic;
aspirina se administrează
împreună cu Ranitidina 3 x 1/24h;
Bolnavul - păstrarea - se ajută bolnavul în efectuarea - tegumentele
prezintă tegumentelor si toaletei de fiecare dată când aces- bolnavului sunt
diaforeză; mucoaselor ta transpiră; păstrate intacte si
curate si intacte; - schimbarea lenjeriei de corp de curate;
educarea mai multe ori în cursul zilei; - bolnavul cunoaște
bolnavului; - schimbarea lenjeriei de pat de efectul secundar al
câte ori este necesar; Aspirinei;
- se informează bolnavul cu privi-
re la efectul secundar al Aspirinei;
Bolnavul - combaterea - administrarea orală de antipire- Febra a scăzut la
prezintă febrei; tice (Aspirină); 37,2°C;
hipertermie - urmărirea - măsurarea si notarea zilnică a
(38,4°C); curbei febrile; T°C în foaia de observație a bol-
- educația navului;
sanitară - se previne bolnavul în ce priveș-
te profilaxia infecțiilor intercuren-
te, tratarea corectă a oricarei in-
fecții (conform cu prescripțiile

48
 medicului) în special a infecțiilor
cu streptococ Beta-hemolitic din
grupa A;
Bolnavul prezin- Combaterea in- Asigurarea tuturor condițiilor de Bolnavul acuză în
tă insomnie; somniei; confort de care bolnavul are continuare insom-
nevoie pentru a beneficia de un nii;
somn odihnitor; administrarea
unei tablete de Nitrazepam seara,
înainte de culcare;
Bolnavul întâm- Asigurarea Se ajută bolnavul în efectuarea Bolnavul benefi-
pină dificultate toaletei toaletei (baie sau toaleta parțială), ciază de o toaletă
în efectuarea bolnavului taie unghile bolnavului; respectă corespunzătoare;
toaletei pudicitatea acestuia;

Ziua 2
PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE
Îngrijirea - supravegherea - se măsoara temperatura, T=38 º C
bolnavului cu funcțiilor vitale - se observă tranzitul intestinal si - tranzitul intesti-
R.A.A. și vegetative; diureza; nal si diureza în
- se măsoara respirația, pulsul și limite fiziologice;
tensiunea de două ori pe zi titrul A.S.L.O. și
(dimineața și seara); VSH-ul au în
continuare valori
crescute;
Bolnavul Calmarea - se ajută bolnavul ca poziția - durerea a scăzut
prezintă durere durerii; educarea mâinii stângi să fie adaptată în intensitate.
și inflamație la bolnavului; localizării durerii si se educă - se continuă
nivelul bolnavul în menținerea poziției îngrijirile si
articulației repective; susținerea mâinii stângi tratamentul;
mâinii stângi; pe o pernă moale; se atrage
atenția vizitatorilor si personalului
să nu se așeze sau să atingă patul
bolnavului; se administrează
Penicilina G 1.000.000 u la 6 h,
im, antiinflamator si antireumatic;
aspirina se administrează
împreună cu Ranitidina 3 x 1/24h;

49
Bolnavul - păstrarea - se ajută bolnavul în efectuarea - tegumentele
prezintă tegumentelor si
toaletei de fiecare dată când aces- bolnavului sunt
diaforeză; mucoaselor ta transpiră; păstrate intacte si
curate si intacte;
- schimbarea lenjeriei de corp de curate;
educarea mai multe ori în cursul zilei; - bolnavul cunoaște
bolnavului; - schimbarea lenjeriei de pat de efectul secundar al
câte ori este necesar; Aspirinei;
- se informează bolnavul cu privi-
re la efectul secundar al Aspirinei;
Bolnavul - combaterea - administrarea orală de antipire- Febra a scăzut la
prezintă febrei; tice (Aspirină); 36,9°C;
hipertermie - urmărirea - măsurarea si notarea zilnică a
(39°C); curbei febrile; T°C în foaia de observație a bol-
- educația navului;
sanitară - se previne bolnavul în ce priveș-
te profilaxia infecțiilor intercuren-
te, tratarea corectă a oricărei in-
fecții (conform cu prescripțiile
medicului) în special a infecțiilor
cu streptococ Beta-hemolitic din
grupa A;
Bolnavul prezin- Combaterea in- Asigurarea tuturor condițiilor de Bolnavul acuză în
tă insomnie; somniei; confort de care bolnavul are continuare insom-
nevoie pentru a beneficia de un nii;
somn odihnitor; administrarea
unei tablete de Nitrazepam seara,
înainte de culcare;
Bolnavul întâm- Asigurarea Se ajută bolnavul în efectuarea Bolnavul benefi-
pină dificultate toaletei toaletei (baie sau toaleta parțială), ciază de o toaletă
în efectuarea bolnavului taie unghile bolnavului; respectă corespunzătoare;
toaletei pudicitatea acestuia;

ZIUA 3
PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE

50
Îngrijirea - supravegherea - se măsoară temperatura, - tranzitul intesti-
bolnavului cu funcțiilor vitale - se observă tranzitul intestinal si nal și diureza în
R.A.A. și vegetative; diureza; limite fiziologice;
- se măsoara respirația, pulsul și titrul A.S.L.O. și
tensiunea de două ori pe zi VSH-ul încep să se
(dimineața și seara); normalizeze
T°C=36.7ºC;
-respirația 17/min
- pulsul 70 pulsații/
min.;
- T.A.=110/80 mm
Hg.;
Bolnavul - păstrarea - se ajută bolnavul în efectuarea - tegumentele
prezintă tegumentelor si toaletei de fiecare dată când aces- bolnavului sunt
diaforeză; mucoaselor ta transpiră; păstrate intacte si
curate si intacte; - schimbarea lenjeriei de corp de curate;
educarea mai multe ori în cursul zilei; - bolnavul cunoaște
bolnavului; - schimbarea lenjeriei de pat de efectul secundar al
câte ori este necesar; Aspirinei;
- se informează bolnavul cu privi-
re la efectul secundar al Aspirinei;
Bolnavul întâm- Asigurarea Se ajută bolnavul în efectuarea Bolnavul benefi-
pină dificultate toaletei toaletei (baie sau toaleta parțială), ciază de o toaletă
în efectuarea bolnavului taie unghile bolnavului; respectă corespunzătoare;
toaletei pudicitatea acestuia;
Bolnavul Bolnavul să Se educă si se ajutaă bolnavul să Bolnavul prezintă
prezintă postură prezinte postură efectueze exerciții fizice pasive; i postură adecvată;
inadecvată; normală; se efectuează masaj;

ZIUA 4
PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE
Îngrijirea - supravegherea - se măsoară temperatura, - tranzitul intesti-
bolnavului cu funcțiilor vitale - se observă tranzitul intestinal si nal și diureza în
R.A.A. și vegetative; diureza; limite fiziologice;
- se măsoara respirația, pulsul și titrul A.S.L.O. și
tensiunea de două ori pe zi VSH-ul încep să se
(dimineața și seara); normalizeze -
respirația 17/min
- pulsul 76 pulsații/
min.;
- T.A.=120/70 mm
Hg.;

51
Bolnavul - păstrarea - se ajută bolnavul în efectuarea - tegumentele
prezintă tegumentelor si toaletei de fiecare dată când aces- bolnavului sunt
diaforeză; mucoaselor ta transpiră; păstrate intacte și
curate și intacte; - schimbarea lenjeriei de corp de curate;
educarea mai multe ori în cursul zilei; - diaforeza a
bolnavului; - schimbarea lenjeriei de pat de dipărut;
câte ori este necesar;
- se informează bolnavul cu privi-
re la efectul secundar al Aspirinei;

Bolnavul întâm- Asigurarea Se ajută bolnavul în efectuarea Bolnavul benefi-

pină dificultate toaletei toaletei (baie sau toaleta parțială), ciază de o toaletă
în efectuarea bolnavului taie unghile bolnavului; respectă corespunzătoare;
toaletei pudicitatea acestuia;

ZIUA 5
PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE
Îngrijirea - supravegherea - se măsoară temperatura în grade - tranzitul intestinal
bolnavului cu funcțiilor vitale Celsius, se observă tranzitul și diureza în limite
R.A.A. și vegetative; intestinal și diureza; urmărirea fiziologice;
titrului A.S.L.O., și VSH-ului; T°C=36.7ºC;

Bolnavul Asigurarea Se ajută bolnavul în efectuarea Bolnavul

întâmpină toaletei toaletei (baie sau toaleta parțială), beneficiază de o
dificultate în bolnavului - respectă pudicitatea acestuia; toaletă
efectuarea corespunzătoare;
toaletei

EVALUARE FINALĂ

După 5 zile de internare, urmând tratamentul medical, curativ precum și cel

igieno-dietetic, bolnavul se simte bine.
La externare se explică bolnavului despre indicații și contraindicații, precum și
respectarea noului regim de viață și de muncă:
- evitarea frigului și umezelii;
- tratarea corectă și completă a focarelor de infecțioase;
- evitarea suprasolicitărilor;
- urmarea tratamentului cortico-penicilino-salicilic timp de 6 luni ;

52
 - dieta trebuie să asigure caloriile necesare cu un conținut ușor digerabil bogat
în proteine și vitamine;
- continuarea tratamentului cu Aspirină 40-50 mg/Kg/corp/24 h timp de 6
săptămâni;
- începerea profilaxiei secundare cu Tardocilin Retard 1.200.000u/lună
intramuscular timp de 6 luni (la cererea bolnavului);
- asanarea infecțiilor dentare (toate sub protecție antibiotică).

CONCLUZII

Boala poate să apară la orice vârsta, dar are incidența maximă între 5 și 15 ani. La
adult se întâlnește de obicei ca recidivă, ca un sindrom poliarticular de tip inflamator,
asociat de obicei unei valvulopatii mitrale sau aortice. Boala apare frecvent iarna și
primavara, sub forma unor mici epidemii de R.A.A., în aglomerații (dormitoare comune),
în condiții de igienă mediocre, oboseală, frig și umiditate. Contagiune directă sau
indirectă, prin purtători, este calea obișnuită.
R.A.A. este boala care “linge” articulațiile și “mușcă” din inimă.
Am observat că în urma unui tratament instituit corect si cu o colaborare bună din
partea bolnavului, această boală poate avea o evoluție favorabilă; respectarea regimului
igienodietetic și schimbarea regimului de viață face ca acești bolnavi să aibe o viață
normală fără a fi dependenți în satisfacerea nevoilor fundamentale.

FIȘE TEHNOLOGICE
INJECȚIA INTRAMUSCULARĂ

Injecția intramusculară reprezintă introducerea în țesutul muscular al unei doze

medicamentoase prescrise.
Pregătirea materialelor :
- tăvițaă sau cărucior pentru materiale
- fiolă sau flacon cu medicamentul prescris
- prescripția medicului sau F.O.
- seringi și ace sterile

53
- comprese sau tampoane cu alcool
- mănuși de cauciuc
Pregatirea pacientului :
- psihică :
- întrebăm pacientul dacă suferă de alergie la anumite medicamente
- informăm și explicăm pacientului procedura
- explicăm scopul injecției și orarul dacă e cazul
- obținem consimțământul bolnavului
Pregătirea fizică :
- asigurăm intimitate pacientului
- stabilim locul de elecție
- cadrul superoextern fesier, deasupra marelui trohanter, fața externă a coapsei
între linia mijlocie, fața externă a brațului în mușchiul deltoid
- pozitionați pacientul în decubit ventral, decubit lateral, poziția șezândă, în
funcție de locul ales
- verificăm zona să nu fie contractată și să nu prezinte noduli.
Efectele procedurii :
- verificăm prescripția medicală
- ne spălăm pe mâini cu apă și săpun
- aspirăm soluția din fiolă sau flacon, eliminăm bulele de aer din seringă
- schimbăm acul cu altul capișonat
- inspectăm locul pentru injecție
- dezinfectăm cu tamponul cu alcool
- îndepărtăm capacul de la ac
- întindem pielea la locul ales intre indexul și policele mâinii stângi
- introducem acul în țesutul muscular în unghi de 90º
- aspirăm lent trăgând pistonul pentru a verifica dacă acul este într-un vas de
sânge
- injectăm lent soluția medicamentoasă
- extragem rapid acul adaptat la seringă
- masăm locul injecției cu un tampon cu alcool
- aruncăm materialele folosite în containere speciale conform P.U.
- ne reorganizam locul de muncă.
- se așază în poziție comodă bolnavul, rămânând în repaus fizic 5-10 min.

INCIDENTE ȘI ACCIDENTE
-durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale - se retrage
acul și se face injecția în altă zonă
-paralizia prin lezarea nervului sciatic -se evită prin respectarea zonelor de elecție
-hematom prin lezarea unui vas
-ruperea acului-se extrage manual sau chirurgical

54
 -supurație aseptică –se previne prin folosirea unor ace suficient de lungi pentru a
pătrunde în masa musculară
-embolie prin injectare accidentală într-un vas de soluții uleioase-se previne prin
verificarea poziției acului

ADMINISTRAREA CORTIZONULUI

Cortizonul: este un hormon  secretat de stratul cortical a glandelor suprarenale, având

acțiune complexă.
Mod de prezentare: cortizon acetat; supercortisol; hemisuccinat de hidrocortizon;
hidrocortizon; superprednol; acetat de dezoxicorticosteron;
Se prezintă sub forma de tablete sau sub forma injectabilă în fiole sau în flacoane închise
cu dopuri de cauciuc, fixate cu armatură metalică. Formele injectabile sunt soluții sau
suspensii. Suspensiile, înainte de utilizare trebuie bine agitate, deoarece unele cristale
dispersate se depun pe fundul flaconului.
Mod de administrare: cortizonul se poate administra sub forma de:
- tablete – pe cale orală;
- soluții – prin injectare i.m.; i.v.; intra-articulară; intrarahidiană; chimioterapice și
aplicații locale;
            In administrarea cortizonului se va ține seama de necesitatea de a menține
concentratia lui în sânge, la un nivel cât se poate de constant.
            Doza zilnică se va administra în 3-4 prize la intervale egale de 6-8 ore. Cortizonul
se administrează la început în doze mai mari, scăzând apoi cantitățile până la doza
minimă de întreținere; doze pe care le stabilește întotdeauna medicul.
Tratamentul cu cortizon trebuie terminat prin administrare de A.C.T.H.
ACTH -ul este un hormon hipofizar care activează funcția glandelor suprarenale.
            Tratamentul se efectuează numai în spital, bolnavii necesitând un regim dietetic
hiposodat și îngrijiri speciale. Pentru administrare prin injecții, se va asigura o sterilizare
perfectă a instrumentalului întrucât tratamentul hormonal scade rezistența organismului la
infecții. De aceea, administrarea hormonului se face asociat cu antibiotice, felul și doza
fiind stabilite de medic.
            ACTH- ul sau hormonul corticotrop sau adreno-corticotrop hipofizar este un
hormon secretat de hipofiză, care stimulează secreția cortizonului și ai altor hormoni ai
glandelor suprarenale. Se prezintă ca o pulbere albă ambalat în flacoane iînchise.
Mod de administrare: înainte de administrare se va testa prin metoda reacției
intradermice, testând astfel toleranța organismului față de substanță;
- A.C.T.H.- ul se dizolva în ser fiziologic sau apă distilată, înainte de utilizare;
- dizolvarea conținutului unui flacon se va face într-o cantitate de ser fiziologic sau apă
distilată, egală cu nr. dozelor ce vor trebui să se administreze; calculul diluțiilor se
face  ca și la antibiotice;

55
- în stare dizolvată, păstrat pe gheață, își poate menține eficacitatea timp de câteva
săptămâni;
- se administrează pe cale i.m.; i.v. și eventual pe cale subcutanată;
            A.C.T.H.- ul se administrează si in perfuzii i.v. lente, în soluție hipozată 5%.
Viteza de administrare va fi de 6-8 picături/min.
            Forma cea mai bună de administrare este perfuzia continuă, permanentă sau dacă
nu este posibil, doza zilnică va fi împărțită în 2 perfuzii cu o durata de 5-6 ore. Dozele de
A.C.T.H administrate sub forma de perfuzii, pot fi mult mai mici decât cele injectate i.m.
            Administrarea de A.C.T.H. picătura cu picătura poate fi făcută și pe cale
subcutanată sau i.m.; în aceste cazuri, absorbția va fi înlesnită de hialuronidază.
Exista preparate A.C.T.H. care asigură resorbția lentă. Aceste preparate denumite
„preparate de depozit” pot fi administrate printr-o singura injecție.
            A.C.T.H.- ul se administrează în primele zile în doze progresive pentru că
stimularea secreției suprarenale, să nu se facă brusc. Administrarea hormonului se face
numai asociat cu antibiotice.
Îngrijirea bolnavului în timpul tratamentului cu cortizon și A.C.T.H.
            Lenjeria de corp și de pat va fi schimbată zilnic, de asemenea orice infecție a
tegumentelor sau a mucoaselor, va fi tratată si îngrijită în mod corespunzător. Regimul
alimentar va fi sărac în clorură de sodiu; se va administra zilnic 1-3 grame de clorură de
potasiu, pentru recuperarea potasiului pierdut, știindmcă A.C.T.H.- ul mărește eliminarea
potasiului. Alimentația va fi săracă în glucide și bogată în substanșe proteice. Zilnic se
vor măsura și nota în F.O. a bolnavului, cantitatea de lichide ingerate, greutatea
corporală, T.A. și cantitatea de urină eliminată.
Zilnic se va raporta medicului orice modificare survenită în starea bolnavului, de aceea
tratamentul se efectuează numai în spital sub o atentă supraveghere medicală.
OBSERVAȚIE
Antibioticele și hormonii nu se vor aspira niciodată în aceiași seringa, ci vor fi
administrate separat.

56
 BIBLIOGRAFIE

1. VIRGINIA HENDERSON - PRINCIPII FUNDAMENTALE ALE

ÎNGRIJIRII BOLNAVILOR,
YALE UNIVERSITY SCHOOL 1991

2. CORNELIU BORUNDEL - MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ ,

EDITURA ALL,2007-2008

3. LUCREȚIA TITIRCĂ - TEHNICA ÎNGRIJIRI BOLNAVILOR ,

EDITURA VIAȚA MEDICALĂ
ROMÂNEASCĂ 2006

4. LUCREȚIA TITIRCĂ - TEHNICI DE EVALUARE ȘI ÎNGRIJIRI

ACORDATE DE ASISTENȚII MEDICALI
EDITURA VIAȚA MEDICALĂ
ROMÂNEASCĂ, 2007

5. CAIET DE CURSURI

57