CAPITOLUL IV

PLANUL DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI CU CIROZĂ HEPATICĂ

CAZ CLINIC

Plan de îngrijire

I. DATE FIXE

Numele şi prenumele:
Naţionalitate: român
Limba vorbită: română
Religie: ortodox
Vârsta:
Sex: masculin
Starea civilă:
Greutate:
Înălţime:
Deficienţe: consumator de alcool şi tutun
Data internării:
Diagnostic la internare: ciroză postnecrotică (posthepatică)
Data externării:
Diagnostic la externare: ciroză postnecrotică decompensată

II. DATE VARIABILE

Domiciliu: loc. Pănade, jud. Alba

Ocupaţia: pensionar
Echipa de susţinere: familia

III. ISTORICUL BOLII

Bolnavul se prezintă la secţia de Urgenţe prezentând dureri în hipocondrul drept, dureri

abdominale, greţuri, vărsături, astenie, icter sclerotegumentar.
În antecedente prezintă hepatită virală C, HTA, ciroză hepatică în urmă cu 2 ani.

IV. ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

Pacientul prezintă greţuri, vărsături, astenie, mărire în volum a abdomenului, facies palid, T.A=
180/90 mmHg, P=70 bătăi/min, R= 15 resp/min, T= 37,5ºC, conştienţă păstrată, nu prezintă
miros fetid al gurii, nu prezintă alergie la medicamente, consumator de alcool şi tutun.
V. ANAMNEZA MEDICALĂ

Antecedente heredo-colaterale: tatăl diabet zaharat

Antecedente personale fiziologice: nu prezintă importanţă
Antecedente personale patologice: HTA, hepatită virală C , ciroză hepatică
Condiţii de viaţă şi muncă: bune
Condiţii faţă de mediu: active, cooperează

VI. CAPACITATEA DE ADAPTARE LA PERIOADA DEFICITARĂ

Pacientul acceptă condiţile de spitalizare, prezintă interes faţă de boală şi informaţiile care i se
aduc în legatură cu tratamentul pe care îl va urma, comunică cu ceilalţi pacienţi din salon, este
obişnuit cu spitalele deoarece a mai fost internat.

Nevoi fundamentale Surse de dificultate Manifestări de Diagnostic de

deficitare dependenţă nursing
1. Nevoia de a respira -ascită -dispnee Respiraţia deficitară
şi a avea o bună cauzată de ascită care
circulaţie comprimă pe
diafragm, manifestată
prin dispnee.

- HTA - tahipnee Circulaţie deficitară

- stress, fumat - tahicardie datorită creşterii TA
- cefalee manifestată prin
cefalee, tahicardie,
tahipnee.
2. Nevoia de a bea şi - consum de alcool - balonări Alimentaţie
mânca - consum de alimente - anorexie neadecvată datorită
meteorizante - greţuri consumului de alcool
şi a alimentelor
meteorizante,
manifestată prin
balonări, greţuri,
anorexie.
3. Nevoia de a -alimentaţie -constipaţie Tranzit intestinal
elimina neadecvată modificat datorită
alimentaţiei
neadecvate,
manifestat prin
constipaţie.

-degenerescenţa - edeme Modificări ale

 parenchimului hepatic - vărsături, greţuri diurezei datorită
- ologurie degenrescenţei
parenchimului hepatic
manifestat prin
oligurie, edeme ale
gambelor.
4. . Nevoia de a se - hipertensiune portală - fatigabilitate, durere Discomfort abdominal
mişca şi a avea o bună - durere la mişcarea cauzat de procesul
postură membrelor inflamator hepatic
-crampe manifestat prin durere
la mişcarea
membrelor, crampe.
5. Nevoia de a se - dureri abdominale şi - anxietate Pacientul nu poate
odihni şi a dormi în hipocondrul drept - agitaţie dormi corespunzător
datorită durerilor
abdominale şi în
hipocondrul drept,
ceea ce face ca
pacientul să fie anxios
şi agitat.
6. Nevoia de a se Pacientul afirmă că ii
îmbrăca şi dezbracă place să poarte
vestimentaţie
normală. Se îmbracă
adecvat mediului
ambiant şi al mediului
social. În spital are
vestimentaţie proprie.
Nu necesită ajutor, se
îmbracă şi se dezbracă
singur.
7. Nevoia de a - proces inflamator - frisoane Tendinţa de creştere
menţine temperatura cauzat de ascită uşoară a temperaturii
corpului în limitele corpului peste limitele
normale normale datorită
procesului inflamator,
manifestat prin
frisoane.
8. Nevoia de a fi - carenţa de igienă - piele aspră Potenţial de alterare a
curat, îngrijit, de a - păr neîngrijit tegumentelor datorită
proteja tegumentele şi - miros dezagreabil carenţei de igienă,
mucoasele manifestat prin piele
aspră, păr neîngrijit,
miros dezagreabil.
9. Nevoia de a evita - vulnerabilitate faţă - anxietate Alterarea stării de
pericolele de pericole - stress linişte legată de
 - depresie necesitatea efectuării
paracentezei
manifestată prin
anxietate, stres,
depresie.
10. Nevoia de a Pacientul este o
comunica persoană uşor
sociabilă, vorbeşte cu
plăcere despre el,
despre familia lui,
despre satul lui natal.
Comunică uşor cu
personalul medical şi
colegii de salon.
Este interesat de
evolutţa favorabilă a
bolii de care suferă.
11. Nevoia a acţiona Nu se lasă aşa de uşor
conform propriilor convins în luarea unor
convingeri şi valori, decizii.
de a practica religia Este de religie
ortodox, este o
persoană cu frica lui
Dumnezeu. Se roagă
zilnic pentru sănătatea
lui şi a familiei sale.
12. Nevoia de a fi Din cele relatate de
preocupat în vederea pacient reiese că este
realizării. mulţumit de ceea ce a
realizat până la
momentul actual în
viaţa lui, pe plan
personal, fiind mai
mult interesat de
realizarea copiilor şi
nepoţilor dumnealui
în momentul actual.
13. Nevoia de a se Îi plac emisiunile
recrea informative de la TV,
îi place să meargă cu
prietenii la meciuri de
fotbal şi să meargă la
pescuit.
Se plimbă cu soţia în
parc.
14. Nevoia de a învăţa - ignoranţă - lipsa de cunoştinţe Deficit de cunoştinţe
cum să-ţi păstrezi datorită ignoranţei,
sănătatea manifestat prin lipsa
de cunoştinţe.
Obiectivele îngrijirii Intervenţiile asistentei Evaluare
Autonome Delegate
Pacientul să nu mai - am învăţat pacientul - administrarea de O2 Pacientul respiră mai
prezinte dispnee. să aibe posturi bine, nu mai prezintă
adecvate, care să dispnee.
favorizeze respiraţia
-să înlăture obiceiurile
dăunătoare
(îmbrăcăminte
strâmtă, tutun,mese
copioase)
Pacientul să fie -am fracţionat mesele -administrarea de Pacientul nu mai este
capabil să cunoască şi în cantităţi mici şi antiemetice: anxios, nu mai este
să respecte câteva din frecvente pentru a nu Metoclopramid 2f/zi balonat, nu mai
principiile alimentare. solicita ficatul în i.m prezintă greţuri.
timpul digestiei - Espumisan 6tb/zi
- regim fără grăsimi şi oral
alimente meteorizante
-am eliminat
condimentele şi
alimentele greu
digerabile
-am interzis consumul
de alcool
Combaterea durerii - am asigurat - administrarea de Pacientul declară
confortul şi îndepărtat analgezice: ameliorarea durerii,
factorii agravanţii Algocamin 3f/zi i.m resimte starea de
-am încurajat confort, işi poate
pacientul în efectuarea efectua parţial
îngrijirilor sale îngrijirile igienice.
Corectarea diurezei şi - am ajutat pacientul - administrarea de În urma îngrijirilor
combaterea edemelor să-şi menţină diuretice: Furosemid acordate şi a
tegumentele şi 2f/zi tratamentului aplicat,
mucoasele curate pacientul prezintă o
-am asigurat igiena şi eliminare adecvată şi
am învătat pacientul edemele s-au
să se spele ori de câte diminuat.
ori este nevoie
- am asigurat
îmbrăcăminte uşoară
şi comodă
- am urmărit culoarea
tegumentelor şi
mucoaselor
-am efectuat igiena
pacientului
Pacientul să poată - am aerisit camera şi - administrarea de Pacientul prezintă un
beneficia de somn am asigurat o tranchilizante: somn odihnitor,
corespunzător atât temperatură Diazepam 1tb/zi satisfăcător din punct
cantitativ, cât şi corespunzătoare ( 18- de vedere calitativ şi
calitativ, pe termen 20ºC) cantitativ.
lung. - am explicat
importanţa exerciţiilor
fizice înainte de
culcare
- am observat şi notat
în foaie calitatea
somnului
Combaterea febrei - am măsurat - administrarea de Pacientului în câteva
într-un timp cât mai temperatura de 2 antitemice: zile îi revine
scurt ori/zi şi am noatat-o în Paracetamol 3 tb/zi temperatura corpului
F.O oral în limite normale.
- am urmărit F.V
- am aplicat comprese
reci pe extremităţi
- am schimbat lenjeria
de pat şi corp la
nevoie
- am aerisit camera
Pacientul să prezinte - ajut pacientul să îşi În urma îngrijirilor
interes faţă de igiena facă igiena corporală acordate pacientul
corporală. - am asigurat începe să se
temperatura camerei ( îngrijească de igiena
20-22ºC) sa corporală.
-ajut pacientul să se
îmbrace, să-ţi taie
unghiile,să-şi facă
toaleta cavităţii bucale
- îl ajut să se radă
- îl informez în
legătură cu importanţa
menţinerii curate a
tegumentelor pentru
prevenirea
îmbolnăvirilor
Pacientul să - stimulez pacientului Pacientul acumulează
acumuleze noi dorinţa de cunoaştere noi cunoştinţe legate
cunoştinţe explicându-i de boala sa.
importanţa acumulării
de noi cunoştinţe
Pacientul să fie - combaterea - administrarea de În câteva zile
capabil să-şi regleze constipaţiei supozitoare cu pacientului îi revine
tranzitul intestinal - administrarea de mai glicerină tranzitul la normal.
într-un timp cât mai multe lichide în - administrarea de
scurt. alimentaţie laxative
- urmărirea scaunului - efectuarea de clisme
şi notarea în F.O evacuatoare
Menţinerea tensiunii - măsurarea T.A şi - administrarea de Pacientul are T.A în
arteriale în limite notarea în F.O hipotensoare: limite aproape
normale. Enalapril 10 mg2 normale.
tb/zi, Metoprolol 100
mg 2 tb/zi, Indapamis
1.5 mg 1 tb/zi
 Regimul alimentar Medicaţia

- regimul alimentar complet şi bogat în .2014

vitamine
-proteinele vor fi date 1,5 g/kg corp/zi Algocalmin 3 f/zi i.m
- glucidele 400 g/zi Furosemid 2 f/zi i.v
- lipidele vor fi limitate 60-80 g/zi fiind HHC 100 mg/zi i.v
preferate cele de origine vegetală Metoclopramid 2 f/zi i.m
- restricţiile: alcoolul, conservele, afumăturile, No-spa 3 f/zi i.m
brânzeturile fermentate, prăjelile, sosurile cu Aspatofort 2x1 f/zi i.v
răntas, condimentările iritante Fier 1 tb/zi oral
- regimul va fi hiposodat Vitamina B1, B6, B12 1 f/zi i.v
Vitamina K 1 f/zi i.v
Aminoplasmal 1fl/zi i.v
Controloc 40 mg 1 fl/zi i.v
Diazepam 1 tb/zi oral seara
Enalapril 2 tb/zi oral
Metoprolol 2 tb/zi oral
Indapamid 1 tb/zi oral
Spironolactonă 2x2 tb/zi oral
Silimarină 3 tb/zi oral
Glucoză 5% 2x500 ml/zi i.v
Sol. Ringer 500 ml/zi i.v
 Supravegherea funcţiilor vitale

Data T.A/mm Hg P/min R/min Tº C

D S D S D S D S
15.01.2014 180/90 160/70 70 75 15 17 37,5 37,8

Supravegherea eliminărilor

Data Scaun Diureză Nr. Vărsături Transpiraţii Menstră

micţiuni
15.01.2014 0 700 2 2 Minime 0
 Prelevari de produse biologice
Valori normale
VSH = 3-10 mm/h
Ht = 40-48 mg%
Hb = 14-48 mg%
Trombocite = 160.000-
450.000/mm³
TGO ≤ 37 U/L
TGP ≤ 40 U/L
Amilazemie = 20-140 U/L
Glicemie = 70-115 mg/dl
Uree serică = 10-50 mg%
Creatinină = 0,5-1,3 mg/dl
Bilirubina
- directă = 0,3 mg/dl
- indirectă = 1 mg/dl
- totală = 0,2-1,5 mg/dl
Na = 135-155 mEq/L
K = 3,5-55 mEq/L
Colesterol ≤ 200 mg/dl
Tymol = 2-4 U/L
Explorări paraclinice:.
Recomandări la externare
Rezultatele pacientului
VSH = 20mm/h - evitarea alcoolului şi
Ht = 29 mg% tutunului
Hb = 12 mg% - regim hiposodat
Trombocite = 100.000 mm³ -alimentaţie bogată în
vitamine, proteine, glucide
TGO = 48 U/L - evitarea meselor copioase
TGP = 60 U/L - corectarea deficineţelor
Amilazemie = 100 U/L nutriţionale
Glicemie = 92 mg/dl - evitarea eforturilor fizice
Uree serică = 68 mg% - respectarea orelor de somn şi
Creatinină = 1,7 mg/dl odihină
Bilirubina - respectarea tratamentului
- directă = 1 mg/dl prescris
- indirectă = 1,7 mg/dl - control medical periodic
- totală = 2.3 mg/dl
Na = 140 mEq/L
K = 4,1 mEq/L
Colesterol = 180 mg/dl
Tymol = 6 U/L