CAPITOLUL V – EVALUAREA MORFOLOGICĂ A CORDULUI

1. TEHNICI DE EXAMINARE A INIMII

1.1. Examinarea inimii

Cea mai obişnuită metodă de examinare a inimii, metoda clasică, implică deschiderea fiecărei
din cele 4 camere în acord cu circulaţia sanguină (Virmanii, AFIP).

În principal:

 Atriu drept (AD) este deschis de la vena cavă inferioară (VCI) la vârful urechiuşei atriale
 Ventriculul drept (VD) este deschis de-alungul ataşamentului lui la septul interventriculat
(SIV) prin orificiul tricuspidian şi apoi prin tractul de ejecţie (TE) pulmonar
 Atriu stâng (AS) este deschis prin secţionarea urechiuşei atriale, între venele pulmonare (VP)
stângi şi venele pulmonare (VP) drepte
 Ventriculul stâng (VS) este deschis lateral între muşchii papilari interni şi posteriori spre apex
şi apoi secţionat de-alungul peretelui anterior adiacent SIV prin TE aortic

Fig.1. Metoda clasică

Metoda clasică reprezintă un model de învăţare ideal, dar nu este optimă pentru evaluarea
anumitor tipuri de patologie. Astfel, localizarea şi extensia IMA nu poate fi bine demonstrată pe un
model deschis în această manieră.

Tehnicile imagistice mai noi şi conceptele recente de patofiziologie necesită metode diverse de
disecţie pentru a corela eficient anatomia cardiacă.

Tehnica de examinare cardiacă

În practica clinică, modul de examinare a inimii parcurge următorii paşi (Olsen, 1978):
 1. Se notează orice revărsat pericardic şi natura lui; se menţionează dacă lichidul pericardic este
sub presiune. Se notează cantitatea şi aspectul.
2. Se îndepărtează inima intactă prin secţionarea AP şi aortei (la 3 cm deasupra orificiilor
valvulare), şi a VCS şi VCI; apoi se face identificarea celor 4 vene pulmonare.
3. Se face o secţiune transversală groasă de 1 cm la nivelul mijlociu al SIV ce interesează ambele
ventricule.
 Se înregistrează orice infarct (recent sau vechi), localizarea lui şi dacă este transmural.
Se înregistrează trombii murali.
 Se face studiul enzimatic dacă este indicat.
 Se măsoară grosimea peretelui septal şi posterior al VS şi diametrul cavităţii (media a
2 plane transversale) pentru VS.
4. Se deschide AS (se face o incizie ce merge de la VP stg. la VP dr.) şi AD (de la VCI la
urechiuşă).
 Se verifică urechiuşa atrială pentru trombus.
 Se îndepărtează cheagul post-mortem din VS şi VD.
 Se cântăreşte toată inima. Se raportează la greutatea corpului.
5. Se examinează valvele VM şi VT dinspre atrii şi se înregistrează orice anomalie.
6. Se examinează valvele VA şi VP de deasupra. Se verifică orificiile coronare.
7. Se fac secţiuni transversale prin AC.
8. Se iau blocuri histologice relevante.

Fig.2. Metoda standard - Olsen

Blocurile tisulare prelevate pentru studiu HP:

• În general, cele 4 blocuri histologice sunt luate prin efectuarea de secţiuni, la nivelul axului
scurt al ventriculelor, în plan orizontal secţionând toată grosimea septului, peretele
anterolateral incluzând muşchii papilari şi peretele posterior.
• Un bloc este luat vertical de la AS la VS prin cuspa posterioară a VM.
• Un bloc trebuie luat din VD, de la nivelul peretelui liber al TE al VD.
Aceste 6 blocuri, dacă sunt normale exclud orice miocardită sau CMP.

1.2. TEHNICA DE EXAMINARE A INIMII ÎN MALFORMAŢIILE CARDIACE

CONGENITALE LA ADULT
 Pomerance (1975) aprecia că trebuie avut în vedere observarea unor aspecte de relevanţă
particulară în malformaţiile cardiace congenitale (MCC). De mare utilitate practică este tehnica
descrisă de Virmani (2000):

Cu inima in situ, ar trebui examinate venele pulmonare şi vasele arcului aortic pentru
evaluarea conexiunilor anormale. Ar trebui notate poziţia ductului arterial şi lateralitatea arcului aortic.
Poate fi prezentă, o VCS stângă persistentă, şi ar trebui trasat drenajul ei.

După îndepărtarea inimii, blocul cardio-pulmonar ar trebui fixat în 10% formalină tamponată
printr-o canulă plasată într-o venă cavă, şi o venă pulmonară dacă este suspectat un defect septal.
Containerul de formalină trebuie plasat la 80-100 cm deasupra nivelului inimii, şi după evacuarea
sângelui şi aerului rămas, celelalte orificii sunt legate distal. Întregul bloc este plasat sub imersie în
10% formalină tamponată peste noapte. De îndată ce inima şi pulmonii sunt în întregime destinşi, sunt
îndepărtate canulele şi orificiile sunt rapid dezlegate.

Se utilizează proceduri speciale pentru anumite tipuri de patologii. De exemplu, pentru boala
arterială pulmonară, arterele pulmonare pot fi umplute cu un amestec bariu-gelatină în timp ce
arborele bronşic este simultan destins prin formalină eliberată dintr-un rezervor aflat la 30-50 de cm
deasupra pulmonilor. După fixarea peste noapte, piesa este radiografiată anterior secţionării.

Blocul cord-pulmon fixat ar trebui examinat întâi de la exterior. Poziţia inimii poate fi
confirmată prin verificarea dacă urechiuşa atrială dreaptă este la dreapta şi urechiuşa atrială stângă este
la stânga inimii. De asemenea, trebuie verificată poziţia arterei pulmonare în relaţie cu aorta
ascendentă. În final, poziţia extramurală a arterei descendente anterioare stângi poate fi de ajutor în
evaluarea relativă a mărimii ventriculare, deoarece acest vas aproape întotdeauna acoperă septul
ventricular.

Nici o metodă de disecţie nu este perfectă pentru examinarea inimii cu defecte congenitale.
Cunoaşterea diagnosticului clinic este esenţială pentru a indica un plan de disecţie. Consultarea cu
medicul cardiolog pediatru este utilă în determinarea perspectivelor la autopsie. De exemplu, leziunea
poate fi stabilită pe ecocardiogramă, şi secţionarea inimii printr-un plan echo poate demonstra cel mai
bine aspectele patologice. În alte cazuri, poate fi preferată metoda ferestrei. Această metodă necesită
fixarea prin perfuzie a inimii cu 10% formalină tamponată în alcool 95%, pentru a intări inima, astfel
că pot fi tăiate ferestre în pereţii liberi ai atriilor şi ventriculilor pentru vizualizarea defectului în inima
relativ intactă. Dacă inima a fost fixată prin perfuzie, şi trecută prin reagenţi şi parafină, utilizaţi în
procesarea de rutină a ţesuturilor în histologie, metoda ferestrei va conduce la un specimen permanent
utilizat pentru învăţare.

În final, metoda standard de disecţie a inimii, şi probabil cea mai sigură pentru demonstrarea
celor mai multe defecte, este deschiderea sevenţială a camerelor de-alungul liniilor de circulaţie a
sângelui. Incizia începe lângă vârful urechiuşei atriale drepte şi merge posterior aproape de VCI, unde
se continuă în jos de-alungul axului longitudinal al tractului de intrare a VD prin valva
atrioventriculară (AV) către apexul ventriculului. Această incizie se continuă pe faţa anterioară a
inimii de-a lungul axului longitudinal al tractului de ejecţie ventricular, prin valva arterială. O incizie
similară se face pe partea stângă, începând cu peretele atrial posterior, mergând în jos prin valva AV
către apex, şi anterior de-alungul septului prin tractul de ejecţie al VS. Cu scopul de a păstra relaţiile
arteriale, vasele mari ar trebui eliberate de rădăcinele lor, şi ambele valve trebuie deschise longitudinal
prin feţele lor anterioare. Două aspecte sunt importante: 1) întotdeauna se face proba unui orificiu
anterior de a se secţiona; şi, 2) se face numai o secţiune printr-o valvă. O dată ce camerele cardiace au
fost deschise, trebuie verificate septurile interatriale şi interventriculare pentru identificarea defectelor
şi trebuie inspectate valvele. Se notează caracteristicile anatomice de identificare a fiecărui ventricul
pentru a confirma lateralitatea fiecărui ventricul. În caz de ventricul unic, este prezentă o pungă
trabeculară în aria îngroşată a peretelui ventricular. Indiciile, privind localizarea acestor camere mici,
sunt dificil de găsit, şi pot fi dovedite prin inspecţia atentă a vasului arterial aflat peste suprafaţa
epicardică a inimii anterior disecţiei, şi de asemenea, prin descoperirea unui defect septal ventricular
mic după deschiderea ventriculului mare.

1.3. EXAMINAREA INIMII ÎN MALFORMAŢIILE CARDIACE CONGENITALE LA

SUGARI ŞI COPII

Examinarea inimii la sugari şi copii este obişnuit centrată pe evidenţierea MCC şi, anterior
îndepărtării inimii, este esenţial de a demonstra că venele mari, arcul aortic şi ramurile ei sunt
anatomic normale. In această demonstraţie, este util a îndeparta timusul anterior deschiderii
pericardului. Apoi, inima şi pulmonii sunt îndepărtaţi împreună, dar este necesar să rămână neseparaţi
pentru a detecta orice anomalie a venelor pulmonare. Secţionarea transversală a aortei este executată
distal de arcul aortic pentru a se menţine ductul intact. Disecţia inimii, executată în direcţia circulaţiei
sângelui, se face la fel ca la adult.

1.4. EVALUAREA MORFOLOGICĂ A ARTERELOR CORONARE

Există variate metode de evaluare a arterelor coronare.

4.1.Angiografiea coronariană

 La o angiografie coronariană executată în timpul vieţii o atenţie deosebită trebuie direcţionată spre
ramurile mai mici cu lumen redus sever. Ramurile mici ale AC ce trebuiesc examinate sunt: AC
diagonală stg., marginală obtuză stg., arterele intermediare şi AC descendentă posterioară.
 Angiografia postmortem redă imagini direct comparabile cu acelea obţinute în viaţă. După
radiografierea postmortem, AC sunt secţionate transversal cu o lamă (nu cu presiune fermă), la
intervale de 5 mm, pentru a confirma orice punct de îngustare şi de a evalua patologia (ex. plăci
aterosclerotice, trombi şi disecţii). Dacă arterele coronare sunt puternic calcificate este de dorit ca
ele să se îndepărteze intacte.

Fig. 3. Angiografie coronariană

4.2. Examenul morfologic al arterelor coronare

Ideal, examenul arterelor coronare trebuie să preceadă angiografia coronariană postmortem.

 Pentru disecţa AC epicardice, fiecare AC este curăţată cu grijă de grăsimea în exces şi arborele
arterial intact este plasat într-un container cu acid formic pentru decalcifiere slabă între 12-18 ore.
Decalcificarea unor segmente izolate poate fi suficientă pentru decalcifierea AC calcificate focal.

Fig.4 Sectionarea AC

Fig. 5. Grade de îngustare lumenală coronariană-după Olsen, 1980

 Ariile de îngustare maximă sunt notate prin specificarea gradelor de reducere a suprafeţei de
secţiune a lumenului (ex., 0-25, 26-50, 51-75, 76-90, 91-99, şi 100%) (fig.5).
 Cei mai mulţi cardiologi sunt de acord că, în absenţa altei boli cardiace, îngustarea importantă a
bolii cardiace este aceea care depăşeşte 75%.
 O atenţie particulară trebuie acordată ACS principale. Boala acesteia este foarte importantă clinic,
dar este trecută frecvent cu vederea necropsic.
 În practica morfoclinică, metoda utilizată pentru examinarea arterelor coronare depinde de cît
de detailat sau nu este cerut rezultatul (Virmani, 2000).

• Se recomamdă:
– folosirea unei sonde cu vârf tocit de 2-3 mm în diamatru pentru a găsi orificiile
coronariene atunci când valvele aortice nu sunt secţionate
– dacă sonda alunecă şi nu găseşte orificiul, cea mai simplă cale de urmat este
secţionarea transversală a arterelor coronare la 3 mm interval începând de la originea
aortei
• Prezenţa stenozei de grad mare este sugerată de observaţia unui lumen cât un vârf de ac;
aceasta corespunde la o stenoză de aproximativ 70% diametru.
• In contextul unei ateroscleroze coronariene, în general de grad mare, este dificil de a aprecia
semnificaţia unei singure arii de stenoză de grad mare sau a mai multor segmente de stenoză
mai puţin severă. Întotdeauna, este recomandabil a înregistra numărul vaselor cu stenoză de
grad mare şi punctele anatomice la care se produce stenoza.

Secţionarea transversală a arterelor coronare

• Examenul cu ochiul liber al secţiunilor transversale seriate poate arăta prezenţa sau absenţa
trombusului.
• Această abordare este adesea limitată de calcificarea arterelor. Dacă secţiunile nu pot fi făcute
datorită unei calcificări semnificative, atunci se recomandă disecarea sau detaşarea arterelor
coronare de inimă şi decalcificarea lor. Fig.4.
Secţionarea longitudinală a arterelor coronare

• Deschiderea longitudinală a arterelor coronare are aplicaţii limitate. Ea arată prezenţa sau
absenţa aterosclerozei (ATS); procentul ariei intimale ocupate de placa aterosclerotică este un
instrument epidemiologic clasic utilizat sa compare extensia leziunilor ATS, dar nu şi gradul
stenozei, în studii populaţionale.
• Tehnica de secţionare longitudinală şi deschidere a arterelor coronare este uşoară şi rapidă, dar
ea nu garantează un anume grad al stenozei în orice punct particular al arterelor coronare.
Dar există metode mai specializate de evaluare a arterelor coronare la autopsie.

Examinarea arterelor coronare după fixarea prin perfuzie a aortei cu formaldehidă la presiune
de 100 mmHg (Olsen, 1980)

• Se închide valva aortică şi sunt perfuzate arterele coronare. După o perfuzie de 24 de ore
arterele coronare sunt disecate sau îndepartate de inimă, decalcifiate şi apoi examinate pe
secţiuni transversale seriate la 3 mm interval.
• Aceasta metodă, chiar dacă durează mai mult, întotdeauna permite măsurători de acurateţe a
ariei lumenale secţionate transversal, eliberată de interferenţa calciului sau colabarea vasului.
• Examenul microscopic al secţiunilor transversale dă imagini vizuale foarte bune a diferite
tipuri de plăci şi a distrucţiei plăcii trombozate.
 Fig. 6. Fixarea prin perfuzie a AC

Corelarea estimării clinice şi morfologice a stenozei coronare

• Clinicienii măsoară diametrul lumenului segmentului stenozat şi îl compară cu diametrul

segmentului arterial adiacent normal. (fig.5.)
• Patologiştii, în particular, atunci când măsoară stenoza pe secţiuni histologice, compară
diametrul lumenal cu diametrul vasului în acel punct.
• Aceasta este o discrepanţă majoră deoarece ea ignoră remodelarea şi creşterea în diametru a
vasului, modificare care se produce în ateroscleroză.
• Pentru patologist, singura observaţie, şi cea mai importantă, este că dacă lumenul apare
punctiform, aceasta corespunde la o stenoză semnificativă.
Examenul arterelor coronare provenite din proceduri by-pass

La îndepărtarea inimii la autopsie, trebuie avut grijă de a evita lezarea grefei by-pass de venă
safenă sau arterială. Se lasă în continuitatea inimii un segment mai lung al aortei ascendente pentru a
permite examinarea grefei venoase de la orificiul aortic la anstomoza distală. Sunt notate răsucirile
dintre aortă şi anastomoza distală.

Ca şi în cazul arterele coronare native, extensia totală a grefei venoase safene este cel mai bine
vizualizată radiografic. Se recomandă injectarea simultană a tuturor grefelor venoase şi a le radiografia
anterior injecţiei arterelor coronare. Aceasta permite un studiu detaliat al arterelor coronare native
distal de grefă, ca şi anastomoza grefei la artera coronară.

În cazul în care artera mamară internă este anastomozată la sistemul coronar stâng, se
injectează artera mamară internă în timpul îndepărtării inimii. De asemenea, arterele coronare native
sunt injectate, fixate şi radiografiate pentru a evalua extensia bolii în arborele arterial coronar rămas.
Apoi, grefele şi arterele native pot fi îndepărtate de inimă, radiografiate şi secţionate la 5 mm interval,
pentru a determina extensia stenozei lumenale, prezenţa sau absenţa trombilor, şi/sau extensia
aterosclerozei în grefele venoase şi arterele coronare. În cazul în care nu este posibil a injecta vasele,
inima este fixată peste noapte în formaldehidă tamponată 10% anterior disecţiei grefelor venoase şi
arterelor coronare.

Deci, vasele provenite din procedura by-pass includ: AC nativă, artera mamară internă (artera
toracică internă) şi grefele venoase.

• Informarea clinică este esenţială şi pentru o evaluare morfologică completă

 • Se trimite la laborator un fragment de arteră mamară internă (segment disecat din aria
adiacentă anastomozei) care trebuie evaluat histologic pentru a confirma dacă are boala
intrinsecă care poate compromite grefa.
• Când nu sunt leziuni identificabile macroscopic, trebuie luate secţiuni întâmplătoare din
întreaga lungime a grefelor.
Raportul histopatologic al examenului arterelor coronare trebuie să menţioneze:

• Aterom: gradul ocluziei

• Trombus: vârsta, evaluată de prezenţa recanalizării, fibrozei, etc;
• Substratul lezional subjacent, altul decât cel aterosclerotic (arterita sau flebita);
• Ingroşarea intimală: fibroblastică sau xantomatoasă

1.5. EVALUAREA MIOCARDULUI ISCHEMIC

Miocardul este cel mai bine examinat pentru prezenţa sau absenţa infarctului miocardic acut
(IMA) sau vindecat prin secţionarea transversală a ventriculelor. Pentru o bună evaluare sunt făcute
secţiuni axiale scurte prin ventricule, de la apex la bază, tehnica fiind urmată de examinarea arterelor
coronare (Virmani, 2000).

Fig.7. Evaluarea miocardului ischemic

Cu partea anterioară a inimii orientată în jos, se fac secţiuni paralele cu şanţul AV posterior, la
1-1,5 cm interval de la vârful nimii, până la un punct aflat aproximativ la 2 cm caudal de şanţ. Rezultă
o serie de secţiuni transversale prin ventricule, incluzând muşchii papilari, având aparatul valvular AV
intact.

Se notează localizarea şi extensia IMA. Localizarea poate fi statuată utilizând termeni ce sunt
în relaţie cu reţeaua anatomică standard de referinţă (ex. antero-septal, postero-lateral). Extensia IMA
poate fi descrisă în termeni ai circumferinţei ventriculare şi a porţiunii longitudinale a ventriculului
implicat (ex. segmentul al 3-lea bazal, segmentul al 3-lea mijlociu sau segmentul al 3-lea apical). Se
apreciază distribuţia în perete (ex. transmural sau subendocardic). Aspectul macroscopic al
miocardului serveşte şi pentru aprecierea vârstei IMA, care trebuie confirmată de examenul histologic
al cordului. Dacă IMA nu poate fi identificat macroscopic este important de a secţiona miocardul în
mod mai extensiv in relaţie cu distribuţia arterei coronare lezate.

Cheia pentru a avea corelaţii clinicopatologice de success (Olsen, 1980) este de a lua
fragmente miocardice groase de 1 cm din secţiunea transversală ce trece prin axul scurt al ambelor
ventricule la nivelul mijlociu al septului. Avantajul acestei abordări:

• Este utilă în localizarea modificărilor ischemice

• Permite ca orice alterare ischemică miocardică să fie localizată în relaţie cu orice regiune
implicată (anterolaterală, posterolaterală, etc) astfel indicând artera coronară probabil
implicată.
• O minoritate foarte mică de infarcte recente sau vechi nu vor fi evidenţiate în fragmentele
luate din porţiunea mijlocie a SIV, şi, ulterior pot fi făcute secţiuni mai joase.
Identificarea ariei ischemice

• Infarctul cu durată de peste 48 de ore devine bine delimitat, cu o margine roşie şi un centru galben,
ceea ce nu cauzează dificultăţi de recunoaştere sau localizare topografică
• Utilizarea metodelor de colorare enzimatică, în primele 12 ore, sunt utile în funcţie de prezenţa
dehidrogenazelor în muşchiul normal şi lipsa lor în muşchiul infarctat; aceste tehnici sunt de mare
utilitate în delimitarea marginilor necrotice în IMA cu durată de 12-36 de ore şi prin aceasta dă
descrieri de acurateţe a formei infarctului.
• Orice infarct regional ar trebui clasificat ca transmural sau nu, o distincţie care poate fi de mare
acurateţe prin utilizarea metodelor enzimatice.
• O utilizare viitoare a metodelor enzimatice este în detectarea de acurateţe a alterărilor focale,
diseminate sau a alterărilor subendocardice difuze; de ex, după chirurgia cardiacă.

1.6. EVALUAREA MORFOLOGICĂ A CORDULUI ÎN CARDIOMIOPATII

Secţionarea axială scurtă descrisă anterior serveşte bine şi pentru examinarea inimii
cardiomiopatice (CMP). Hipertrofia cardiacă şi dilatarea cardiacă poate fi demonstrată eficient prin
această metodă. Examinarea histologică a miocardului este critică în determinarea etiologiei în acest
grup dificil de entităţi (Virmani, 2000).

Virmani, afirma ca inima in CMD este traditional examinata prin metoda de vizualizare a
celor 4 camere cardiace “four chamber view”, ce demonstreaza DT ventriculara, care este adesea mai
mare decat in atrii (fig.8). Astfel, pe lângă disecţia ţesutului cu leziuni macroscopice evidente, trebuie
luate eşantioane de la nivelul tuturor celor 4 camere cardiace, sept şi muşchi papilari.

O metoda egal acceptata este metoda axului scurt (bread loafing), care permite masurarea
cavitatii VS, si poate fi facuta la nivelul muschilor papilari, cu excluderea lor de la masurare (Olsen)
(fig.2).

Tehnica propusă de Olsen (1980) prezintă următoarele etape:

 Se fac 2 secţiuni transversale prin inima ne-deschisă, paralele cu şanţul AV, de 1 cm grosime,
aproximativ la 3 cm de apex. Se numerotează blocurile în acord cu diagrama precedentă şi se
plasează în 4 flacoane diferite ce conţin formaldehidă 15%.
Flacon 1: blocurile 1-3 (SIV); Flacon 2: blocurile 4-5 (VS anterior);

Flacon 3: blocurile 6-8 (VS posterior); Flacon 4: blocurile 9-11 (VD);

 Se deschide inima în mod obişnuit şi se fac 2 secţiuni longitudinale a SIV, cu lăţime de 1 cm, ce
includ porţiunea membranoasă a septului. Se extinde secţiunea pentru a include şi porţiunea
apicală.
 Se fac blocuri de mărime potrivită şi se plasează într-un flacon ce conţine formaldehidă 15%. Se
includ la parafină şi se fac secţiuni de 5 micrometrii ce se colorează HE. Se mai fac încă 5 secţiuni
necolorate, pentru o colorare tricromică sau pentru coloraţii speciale.

Fig.8. Vizulaizarea celor 4 camere. Sectionarea cu vederea celor 4 camere, se face prin incizia inimii de la varf la
baza, de-alungul marginii acute ale VD si marginii obtuze a VS si continuand planul sectiunii prin atrii. Acest tip
de sectionare, cu vizualizarea celor 4 camere, este indicat in CMD pentru evaluarea marimii camerelor atriale si
ventriculare. Se coreleaza cu planurile imagistice in plan orizontal

In cazurile de CMH, inima poate fi sectionata de-alungul axului longitudinal al TE A VS, cu

scopul de a demonstra obstructia TE a VS in peste 50% din cazuri.

Fig..9.
Metoda ”long axis view” de vizualizare a TEVS. Se coreleaza cu planul imagistic antero-posterior

In acest caz planul de disectie a valvei aortice trece prin cuspa coronariana dreapta si non-coronariana
posterioara, valvulele mitrale anterioare si posterioare, peretii atriali stangi anteriori si posteriori,
septul ventricular, peretele posterolateral al VS si peretele VD anterior.

1.7. EVALUAREA MORFOLOGICĂ A SISTEMULUI DE CONDUCERE

 Pentru cazurile în care sunt suspectate clinic alterări ale sistemului de conducere, este necesară
examinarea histologică a ţesutului de conducere. Mulţi patologişti sunt intimidaţi de a face studii ale
sistemului de conducere (SC) deoarece aceste ţesuturi nu pot fi vizualizate macroscopic (Virmani,
2000).

Frecvent, nodulul sinusal (NS) (fig.10) este o structură fuziformă, localizată în şanţul terminal
al peretelui lateral a joncţiunii dintre VCS şi AD. Histologic, NS este constituit din celule musculare
atriale, orientate întâmplător, cu diametru relativ mic, separate de ţesut conjunctiv. Adesea, poate fi
identificată artera NS, în interiorul sau în jurul ţesutului nodal. Deoarece, NS nu este vizibil
macroscopic, trebuie să fie luat întregul bloc tisular din aria suspectată, şi sectionat fie în plan
perpendicular pe şanţul terminal (paralel cu axul lung al VCS) sau pe planul ce conţine şanţul,
perpendicular pe vas. La copii mici, este preferabil a secţiona seriat întreaga joncţiune cavo-atrială.

Olsen (1980) notează că secţionarea nodulului sino-atrial este cel mai bine executată prin
metoda descrisă de Hudson în 1960: se face o secţiune verticală, ce se extinde de la VCS sub aria unde
este localizat NS.

Fig.10. Nodulul sinusal (NS)

Pentru conducerea impulsului prin atrii nu sunt tracturi musculare distincte anatomic. Impulsul
este colectat de nodulul atrioventricular (NAV), care este localizat în triunghiul Koch, podeaua AD.
NAV se găseşte în triunghiul Koch, iar apexul anterior al triunghiului, denotă punctul la care trunchiul
comun His penetrează inelul fibros pentru a ajunge la VS. După penetrarea inelului fibros al cristei
septului ventricular, fasciculul His se divide în ramusl stâng şi drept. Astfel, ţesutul excizat pentru
studiul SC trebuie să includă complet această arie, ce merge de la peretele AV (cu tractul de ejectie
aortic adiacent la suprafaţa de secţiune); blocul ce urmează a fi excizat merge de la marginea
anterioară a sinusului coronarian la muşchiul papilar medial a VD, ce include 1 cm din atriu şi
ventricul, de fiecare parte a valvei. Alternativ, de la TE a VS, blocul poate fi secţionat perpendicular
pe valva aortei, de la marginea de ataşament a cuspei anterioare a VM la extemitatea stg. a septului
membranos. Blocul tisular ar trebui să includă cuspa ne-coronariană a valvei aorte şi creasta septului
ventricular. Blocul tisular obţinut poate fi divizat în plan perpendicular dinspre peretele posterior spre
peretele anterior.

Fig.11. Nodulul atrioventricular

Blocurile ce urmează a fi secţionate ar trebui marcate cu cerneală de India. La copii, întregul bloc
trebuie secţionat seriat (SH de 10 micrometrii grosime) iar fiecare a 5-a secţiune trebuie colorată
tricromic (Masson). La adult, întregul ţesut trebuie secţionat şi fiecare a 25-a SH trebuie colorată
tricromic. Alternativ, blocul tisular poate fi divizat în 5 segmente şi trebuie secţionate câte 1 sau 2 SH
din fiecare segment.

1.8. ABORDAREA VALVELOR CARDIACE

8.1.Examinarea valvelor cardiace native

Examinarea valvelor cardiace native se face pe valve intacte (Virmani, 2000). Sunt examinate
ambele feţe ale valvelor, feţele atrială şi ventriculară a valvelor AV şi feţele arterială şi ventriculară a
valvelor semilunare. Astfel, VT este expusă la o incizie laterală prin AD de la VCS la 1 cm deasupra
inelului valvular. Similar, VM poate fi studiată după deschiderea AS printr-o incizie ce se extinde de
la o VP stângă la o VP dreaptă şi o altă incizie ce se continuă prin atriu lateral spre un punct aflat la 1
cm deasupra inelului.

Dacă anomalia valvelor necesită inspecţia lor atentă, atriile, incluzând septul interatrial, pot fi
îndepărtate la 1 cm deasupra valvelor AV. Feţele ventriculare ale valvelor AV pot fi văzute după
îndepărtarea secţiunilor seriate ventriculare. Valvele semilunare sunt cel mai bine studiate după
îndepărtarea aortei şi arterei pulmonare la nivelul unui punct situat deasupra orificiilor coronare sau
inelului valvular.

La cazurile selectate, patologia valvulară poate fi cel mai bine vizualizată prin secţionarea
celor 4 camere printr-un plan posterior ce include ambele margini acută şi obtuză a inimii. Aria valvei
aorte poate fi demonstrată printr-o secţione axială longitudinală a VS ce trece de la apex prin tractul de
ejecţie (sept ventricular şi valvula valvei mitrale anterioare) şi valva aortică. Similar, valva pulmonară
şi infundibulul pot fi vizualizate printr-o secţione axială longitudinală prin VD. Măsurarea
circumferinţei inelelor, în special în stenoza valvulară, nu este foarte utilă. Examinarea valvelor
cardiace poate da date despre tipul şi severitatea bolii ventriculare, şi a efectului ei pe camerele
cardiace.

În cazul în care examenul histologic al unei valve poate fi util, valvele sunt secţionate
împreună cu o porţiune a camerei adiacente şi/sau pereţii vaselor. De exemplu, valvula posterioară a
VM este secţionată cu o porţiune a peretelui liber al AS şi VS; valvula anterioară include septul
ventricular şi cuspa necoronariană a VA. În caz de boală cardiacă reumatismală, sunt supuse
examenului histologic urechiuşile atriale, deoarece incidenţa corpilor Aschoff este cea mai mare în
aceste structuri.

Examenul macroscopic (MA) este aspectul cel mai important al examenului morfopatologic al
valvelor cardiace.

Aprecierea circumferinţei inelului valvular (dacă este posibil prin apoziţia valvulelor)

Numărul de comisuri; prezenţa rafelor (VA)

Prezenţa fuziunii comisurale sau calcificării

Se apreciază prezenţa fibrozei valvulare sau cuspale (pe marginea liberă sau difuz), calcificarea
(uşoară, moderată sau severă), distrucţie sau perforaţie

Cordajele tendinoase (valve AV): normal, îngroşate sau fuzionate, subţiate, rupte

Istoricul clinic trebuie să acompanieze evaluarea morfologică a valvelor AV şi semilunare.

Evaluarea valvelor AV Evaluarea valvelor semilunare

Vârsta, Sex Vârsta, Sex

Istoric de reumatism (da, nu, x) Istoric de reumatism (da, nu, x)

Istoric de endocardită (da, nu, x) Istoric de endocardită (da, nu, x)

Istoric de PVM (da, nu, x) Dilatarea radăcinii aortei (da, nu, aortita)

Boala cardiacă ischemică (da, nu, x) Alte informaţii pertinente

Alte informaţii pertinente Valve (aortică, pulmonară, truncală)

Valve (mitrală, tricuspidă, altele) Număr de cuspe

Ruptura cordajelor Stenoza (absentă, uşoară, moderată, severă)

Stenoza (absentă, uşoară, moderată, severă) Insuficienţa (absentă, uşoară, moderată,

severă)
Insuficienţa (absentă, uşoară, moderată, severă)
Consideraţii generale despre examenul morfologice al valvelor cardiace native

• Structura şi funcţia celor 2 valve semilunare (VA şi VP) este diferită de cea a valvelor AV (VM şi
VT).
• Cele mai frecvente leziuni afectează VA şi VM deoarece ele sunt supuse la presiuni mai mari
comparativ cu VP şi VT.
• Microscopic, adesea, ţesutul valvular are un răspuns nespecific şi limitat la lezare, astfel încât
examenul histologic al ţesutului valvular nu este foarte util în majoritatea cazurilor. Fibroza şi
calcificarea sunt răspunsurile cele mai obişnuite.
• In cazurile în care examenul histologic al unei valve poate fi util, valvulele sunt secţionate
împreună cu o porţiune a camerelor adiacente şi/sau pereţii vaselor.

Examenul valvelor atrio-ventriculare

• VM poate fi studiată prin deschiderea AS printr-o incizie ce se extinde de la vena pulmonară stg.
la vena pulmonară dr. şi o altă incizie se continuă prin atriul lateral spre un punct aflat la 1 cm
deasupra inelului.
• Stenoza acestei valve poate fi evaluată simplu prin inserarea a 1, 2, sau 3 degete prin orificiu.
• Trebuie examinate ambele feţe ale valvelor:
– valvula posterioară a VM este secţionată împreună cu o porţiune a AS şi a peretelui liber
al VS;
– valvula anterioară include SIV şi cuspa ne-coronariană a VA;
• în reumatismul cardiac, secţiunile pot include şi urechiuşa atrială la examenul histologic, deoarece
incidenţa corpilor Aschoff este cea mai mare în aceste structuri.
• VT este evidenţiată printr-o incizie laterală prin AD, de la VCS până la 1 cm deasupra inelului
valvular.
• După îndepărtarea ventriculelor pot fi văzute feţele ventriculare ale valvelor AV.

Fig. 12. A.Calcificarea inelului mitral; D Maniera de sectionare a VM posterioare si inelului mitral; sunt incluse
o parte din peretele AS si VS

Examenul valvelor semilunare

• Valvele semilunare sunt cel mai bine examinate după îndepărtarea aortei şi arterei pulmonare
principale la 3 cm deasupra originii ambelor vase mari.
 • Stenoza VA poate fi evaluată prin trecerea unui deget prin orificiul VA.
• Tehnici mai sofisticate cum ar fi fixarea prin perfuzie pentru 24 de ore ne dau aprecieri foarte
exacte ale prezenţei sau absenţei regurgitaţiei VA şi VM dar sunt mai de lungă durată şi
necesită o pompă de presiuune.
• O vizualizare foarte bună a VA şi VM poate fi făcută printr-o secţiune care trece de la AS în
jos pe marginea laterală a inimii prin VM, urmată de o secţiune care trece prin axul lung al
VS, de la apex prin TE a VA.
• Similar, VP şi infundibulul pot fi vizualizate printr-o secţiune ce trece prin axul lung al VD.
• Măsurătorile circumferinţei inelelor nu sunt prea utile în stenozele valvulare dar pot fi utile în
regurgitarea valvulară.

8.2.Examinarea valvelor cardiace rezecate

Examenul valvei rezecate: după primirea biopsiei cardiace trebuiesc înregistrate aspectele
morfologice macroscopice.

Aspecte morfologice ce trebuie înregistrate:

• Valve: îngroşarea fibroasă, depozitele de calciu, perforarea, identarea marginei valvulare,

ţesutul în exces, fuziunea comisurală, prezenţa vegetaţiilor;
• Cordajele tendinoase: fuzionate, alungite, scurtate, rupte; muşchi papilari anormali;
• Numărul cuspelor semilunare şi circumferinţa inelului valvular;
• Valvele pot fi radiografiate pentru identificarea depozitelor de calciu dacă există facilităţi
disponibile.
• În general, pentru stabilirea unui diagnostic adecvat sunt esenţiale datele oferite de informaţia
clinică privind studiile de cateterism şi ecocardiografie; acestea devin obligatorii dacă valva
rezecată este primită sub formă de fragmente.
• Majoritatea trasăturilor importante pot fi evaluate în întregime macroscopic, dar în multe
cazuri este necesară examinarea microscopică.
• Culturile microbiene sunt esenţiale la cazurile în care endocardita infecţioasă este o suspiciune
şi este disponibil ţesut proaspăt.
Investigaţiile clinice şi paraclinice necesare diagnosticului

Prezentarea clinică:

• Vârsta şi sexul pacientului;

• Tabloul clinic la prezentare şi durata simptomatologiei;
• Istoric familial de boală cardiacă: RC, IMA, etc.
• Examen clinic sugestiv pentru boala subjacentă (amiloidoza, reumatism, etc)
• Istoric de imunosupresie, malignităţi sistemice, călătorii externe relevante, etc.
Investigaţii paraclinice:

• Examen de laborator: VSH, număr de celule roşii şi albe, electroforeza;

• Examen radiologic şi ecocardiografic;
• Rezultatele investigaţiilor microbiologice şi virologice.
Raportarea stenozei sau regurgitării valvulare

• Valvele sau cuspele: numărul valvulelor şi a cuspelor ce pot fi recunoscute / identificabile,

mărimea, consistenţa (îngroşate, fibrotice, calcificate, subţiate, balonizate, perforate),
fragmente adiţionale
• Dacă sunt prezente anomalii: distribuţia (focală, difuză), suprafaţa (atrială, ventriculară,
ambele), localizarea (marginea liberă, baza)
• Comisura: relaţia între cuspe (fuzionată complet sau parţial)
• Cordajele tendinoase: lungime (scurtate, alungite), status (intact, îngroşat, rupt, fuzionat)
 • Muşchii papilari: dimensiuni, anomalii (hipertrofiaţi, alungiţi, cicatrizaţi)
• Vegetaţii: culoare, mărime, localizare, consistenţă (fermă, friabilă), distructive ale ţesutul
subjacent

8.3. Valvele cardiace protezate şi bioprotezate

Examinarea valvelor cardiace protetice sau implantelor valvulare are ca obiectiv determinarea
(Virmani, 2000): tipului de implant ca şi mărimea şi poziţia în raport cu inelul şi camera ventriculară;
mişcarea aparatului valvular; prezenţa de trombi, vegetaţii, şi abcese sau scurgeri paravalvulare;
evidenţa degenerării valvulare. În particular, abcesele paravalvulare pot fi vizibile doar la o cercetare
atentă a inelului nativ după îndepărtarea implantului. Demonstrarea oricărei patologii poate fi
amplificată utilizând secţiuni în axul scurt prin joncţiunea AV.

Olsen consideră că problemele asociate protezei valvulare sunt ne-obişnuite în perioada

imediat post-operatorie, dar complicaţiile tardive care se produc pot fi cauză de moarte: EI, fisurile
perivalvulare, tromboza, formarea panusului, insuficienţa structurală.

• Cele 2 tipuri de protezare cardiacă, cel mai frecvent utilizate, sunt protezele mecanice şi biologice
(valve derivate din ţesuturi - bioproteze).
• Valvele tisulare majore utilizate astăzi sunt xenogrefele fabricate din valvă aortică porcină sau din
pericard, care sunt conservate în soluţie de glutaraldehidă diluată.
• De asemenea, sunt folosite homogrefele de la cadavre umane.
• Cauzele de insuficienţă valvulară frecvente sunt: trombembolia, infecţia, creşterea tisulară în
exces, dehiscenţa parţială şi problemele de durabilitate cauzate de degenerarea materialului.
• Avantajul valvelor tisulare este ne-trombogenitatea lor.
• Modificările degenerative cu prezenţa calcificării sunt cauza principala a insuficienţei
bioprotezelor ce determină rigiditate cuspală sau fisurare, care se produce obişnuit după 3 - 4 ani
de la înlocuirea valvulară.
• Fisurarea cuspală sau perforarea se poate produce în absenţa calcificării şi este probabil legată de
insuficienţa structurală a ţesutului conjunctiv.
• Deşi baza inimii este compusă din ţesut fibros dens, ea conţine artere şi vene mici, iar suturile
multiple utilizate să ancoreze valvele pot cauza sângerare
• Mortalitatea prin înlocuirea VM este mai mare decât la procedura de înlocuire aortică.
Raportarea examenul valvelor protezate:

1. Identificarea tipului de proteză. Se măsoară diametrul extern al inelului cusut la exterior. Tipul
valvei este inclus in diagnostic.

2. Pentru valvele mecanice se descrie orice asimetrie, creştere, fisură, sau asocierea acestor elemente.

3. Pentru valvele tisulare se descrie orice fisură sau perforaţie a cuspelor şi/sau orice afectare/reducere
a mişcarii cuspale; evidenţa degenerării valvulare.

4. Se descrie orice creştere tisulară la nivelul inelului; prezenţa de trombi, vegetaţii, şi abcese.

5. Se descrie orice creştere în exces tisulară valvulară. Descrierile includ culoarea, mărimea suprafaţei
valvei sau inelului valvular, consistenţa (fermă, friabilă), distrucţii tisulare.

6. Se descrie orice depozit de calciu şi localizarea lui. Calcificarea va fi gradată pe o scală de la 0-4
utilizând radiografia fragmentelor.

7. Se fotografiază toate valvele mecanice şi tisulare.

 In majoritatea cazurilor este adecvat a supune examenui histologic o porţiune a cuspei valvei
biologice, şi de asemenea, ţesutul adiacent inelului de sutură la orice valvă tisulară. In cazurile
suspectate de endocardită se fac coloraţii pentru bacterii (Gram) şi pentru fungi (argint metenamin)

1.9. ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ

Endocardita infecţioasă (EI) este o complicaţie de temut în bolile valvulare.

•
Endocardita este o boala ameninţătoare pentru viaţă şi orice suspiciune de EI acută trebuie să
atragă atenţia cardiopatologistului şi clinicianului privind examenul macroscopic şi
microscopic; în caz de EI este necesară efectuarea de coloraţii histologice speciale pentru
identificarea agenţilor microbieni.
• Se examinează fragmente reprezentative (introduse într-o casetă separată) luate din marginea
liberă a inelului de sutură. Poate fi necesară decalcificarea unor fragmente.
Raportul microscopic trebuie să evalueze următoarele trăsături:

• Vascularizaţia cuspelor valvei;

• Vegetaţii, fibrină, plachete, micro-organisme, material străin;
• Fuziunea comisurilor;
• Ingroşarea fibroasă şi distribuţia ei;
• Calcificarea;
• Degenerarea mucinoasă;
• Inflamatia acută, cronică nespecifică şi granulomatoasă;
• Depozitele de amiloid;
• Corpii Aschoff (în muşchii papilari);
• Coloraţii speciale effectuate:
• EVG arată arhitectura valvei
• AA demonstrează degenerarea mucinoasă
• Roşu de Congo pentru amiloid
• Coloraţii pentru micro-organisme: Gram, Grocott, Brown and Brenn, etc

1.10. EXAMENUL MORFOLOGIC AL CORDULUI TRANSPLANTAT

Transplantul cardiac este o modalitate sigură de tratament, dar încă puţin accesibil. Pacienţii
ce trebuie transplantaţi prezintă obişnuit insuficienţă cardiacă (IC) în stadiul final prin cardiopatie
ischemică (CI) sau cardiomiopatie dilatativă (CMD).

•Obişnuit, sunt examinate fragmente tisulare rezultate din inima primitorului (ce include ambele
ventricule şi atriile amputate la 0,5 cm deasupra ventriculelor).
• Ocazional, se primesc şi fragmente mici din inima donorului (urechiuşa atrială).
Procesarea fragmentelor tisulare:

(1) In general, inimile sunt secţionate după fixare într-o manieră dictată de patologist pentru a fi
demonstrată CMD şi CI:

• Inimile cu leziuni de cardiomiopatie de tip dilatativ sunt secţionate longitudinal de la apex la bază,
cu secţionarea ambelor ventricule şi secţionarea ambelor valve, VM şi VT (secţionarea apicală a
celor 4 camere).
• Inimile cu leziuni ischemice sunt secţionate transversal la 1-2 cm interval începând cu apexul spre
aparatul VM (secţionare seriată).
• Baza inimii poate fi secţionată longitudinal sau deschisă în acord cu direcţia de circulaţie a
sângelui.
(2) Greutatea inimii. Greutăţile normale pentru întreaga inimă sunt de 270-360 g la bărbaţi şi 250-280g
la femei.

(3) Descrierea suprafeţei epicardului include grăsimea pericardică (abundentă, dispersată), peteşiile, şi
adeziunile.

(4) Se face descrierea fiecărui ventricul separat, cu referire la hipertrofie sau dilatare, fibroză
(endocardică, epicardică, transmurală, localizare şi grad), infarcte (vechi sau recente, mărimea,
localizarea, transmurală sau subendocardică), trabeculaţii, muşchi papilari (hipertrofiaţi, subţiaţi, cu
cicatrici, sau infarcte), prezenţa trombusului mural. Se măsoară grosimea peretelui la ambii ventriculi.
Grosimea normală a VS este 0.9 - 1.5 cm şi a VD este de 0.25 - 0.3 cm.

(5) Se descriu atriile dacă au leziuni endocardice.

(6) Se descriu orice leziuni valvulare (native sau protetice).

(7) Arterele coronare aterosclerotice sunt disecate de la inimă, fixate, decalcificate şi secţionate
transversal la interval de 3-5 mm. Arterele coronare neobstruate, moi pot fi secţionate cu grijă pe
secţiuni transversale pe inimi fixate la 3 mm interval. Se descriu arterele coronare, procentul
lumenului compromis, localizarea, trombii recenţi sau hemoragia plăcii, şi localizările acestor leziuni.

1.11. EXAMINAREA AORTEI

Deoarece ateroscleroza este cea mai obişnuită boală arterială, aorta ar trebui deschisă
longitudinal de-alungul feţei ei posterioare sau dorsale, după un traiect ce merge de la aorta ascendentă
la cea descendentă, prin bifurcaţie şi ambele artere iliace comune. Pot fi descrise apoi extensia şi
tipurile leziunilor.

Deşi această metodă permite inspecţia suprafeţei intimale complete, ea nu poate fi optimă
pentru anumite tipuri de leziuni, cum ar fi anevrismele aortice care pot fi cel mai bine demonstrate pe
secţiuni transversale seriate, efectuate la 1-1,5 cm distanţă, dintr-un eşantion destins, fixat prin
perfuzie.

Fig.13. Tehnica de examinare a anevrismului de aorta

Disecţiile de aortă sunt cel mai bine examinate pe secţiuni longitudinale ale aortei, deja
secţionată în două jumătăţi, anterioară şi posterioară.
 Fig.14 Tehnica de examinare a DA

1.12. RAPORTUL HISTOLOGIC AL BIOPSIILOR PERICARDICE

Biopsia chirurgicală, efectuată în diferite boli pericadice inflamatorii sau tumorale, este o
modalitate sigură de diagnostic în cazul afecţiunilor pericadice idiopatice.

Fragmentul de pericard include:

• biopsia în totalitate (toată grosimea)

• fragmente biopsice de la pericardectomia efectuată pentru suspiciune de tuberculoză,
sarcoidoză şi alte stări inflamatorii sau tumorale
• biopsii chirurgicale, post excizie tumorală pentru neoplasme rare cum ar fi teratom şi
mezoteliom (MM)
• diagnosticul de MM trebuie făcut cu atenţie deoarece este o leziune rară şi proliferarea
mezotelială reactivă poate fi floridă în stările inflamatorii ale pericardului.
Tabloul clinic

• Vârsta şi sexul pacientului;

• Semnele clinice prezente şi durata lor;
• Istoric de expunere la azbest, tuberculoză anterioară sau curentă, sarcoidoză, malignitate
sistemică, uremie, boală de colagen vasculară.
• Istoric de intervenţie chirurgicală, traumă, radioterapie.
• Investigaţii paraclinice: trăsături radiologice, rezultatele investigaţiilor microbiologice şi testul
la tuberculină dacă este relevant.
Raportul histopatologic va cuprinde:

• Proliferarea şi hiperplazia mezotelială reactivă, care în forme severe poate fi confundată cu

neoplazia;
• Inflamaţia:
 Natura: acută-purulentă, fibrinoasă; cronică-nespecifică, granulomatoasă, eozinofilică;
 Severitatea;
 Dacă sunt izolate microorganisme;
• Fibroza cu sau fără calcificare;
• Neoplazia:
• Primară: mezoteliom malign (MM), mono sau bifazic;
• Metastatică: frecventă de la un carcinom de sân şi pulmon; mai rar de la un melanom
şi limfom ;
Coloraţii speciale

• van-Gieson pentru fibroză

• coloraţii pentru mucină în caz de MM suspectat sau adenocarcinom metastatic
 • coloraţii pentru organisme (Ziehl-Neelsen, Gram, PAS, Grocott)
• examen IMH pentru a diferenţia un mezoteliom de un adenocarcinom

1.13. ABORDAREA CORDULUI ÎN MOARTE SUBITĂ CARDIACĂ

In caz de moarte subită cardiacă (MSC), ar trebui de răspuns la următoarele întrebări:

• Este moartea naturală? Dacă nu, patologistul este dependent de ofiţerul de poliţie pentru
detectarea suicidului şi morţii ne-naturale.
• Este moartea de cauza extracardiaca? Numeroase cauze extracardiace pot ucide rapid. Cele
mai frecevente cauze sunt emboliile pulmonare şi anevrismele aortice de toate tipurile,
inclusiv disecţia.

MOARTEA SUBITA CARDIACA-MSC

Mecanism Morfologie Probabilitatea relaţiei cauzale

cu MS

Ischemie miocardică ATS coronariană stenozantă şi Probabilitate f. mare

acută
a) tromboză coronară şi IMA

b) numai tromboză coronară

Ischemie miocardică ATS coronarian stenozant şi Probabilitate moderată spre mare

cronică
a) cicatrici VS MA  

b) cicatrici VS MA cu HT  

c) absenţa cicatricilor VS şi HT(G Probabilitate moderată

cord>500g)

Numai stenoză ATS coronariană stenozantă şi Probabilitate îndoielnică ce

coronariană miocardul VS normal depinde de nr. stenozelor şi
circumstanţele MSC
 Fig.15. Examenul cordului in MSC

MSC

• Aprox 80% din MSC sunt cardiace la origine, din care partea cea mai mare revine ATS
coronariene care determină cardiopatie ischemică. MS în cardiopatia ischemică este precipitată de
fibrilaţia ventriculară, care se produce prin câteva mecanisme: cele 2 mecanisme principale sunt
ischemia miocardică acută recentă şi ischemia miocardică cronică cu fibroză ce iniţiază tahicardii
ventriculare; trebuie căutate acele leziuni care indică aceste mecanisme şi apoi cauza decesului
este considerată ischemică. Mecanismul nu este clar când stenoza coronariană este cauză de
moarte subită pe un miocard normal.
• Sunt şi cauze ne-ischemice capabile de a produce MS: Dacă nu este aparentă nici o cauză de
deces, se reverifică istoricul şi se exclud cauzele toxice. Anumite situaţii prezintă un risc de MS şi
acestea includ epilepsia şi alcoolismul cronic. Dacă inima este normală, din punct de vedere
macroscopic şi microscopic, trebuie revăzute antecedentele medicale anterioare şi notate orice
istoric familial de MS. Istoricul de atacuri sincopale anterioare este puternic sugestiv de aritmii
cardiace.

CAUZE CARDIACE DE MSC LA ADULŢII TINERI

• Vasculare :
– Anomalii ale ACs
– Stenoua supra-aortică
– Anevrism coronarian sau arterite coronariene
• Valvulare:  
– SA
– PVM
• Miocardice :   
– HT VS severă
– CMD
 – CMH
– ARVD
– Miocardita
– Sarcoidoza
– FEM x
– Tunori miocardice
• Conducere :
– Anevrism al SV membranos
– BAV cr prin calcificare
– Mezoteliomul nodulului AV
– Sdr de pre-excitare – cale de conducere anormală

1.14. Protocolul utilizat pentru examinarea probelor de tesut biopsiate la pacienții cu

tumori cardiace primare (AFIP)
Acest protocol este folosit în spitale, fiind un instrument necesar obținerii de
informații despre boala pacientului.
I.Material citologic obtinut prin amprentare sau biopsie cu ac fin
I. Material histologic – biopsie chirurgicala
A. Anamneză:
1.Despre pacient:
a) Nume
b) CNP
c) Vârsta (data nașterii)
d) Sex
2.Medic curant.
3.Data procedurii.
4.Alte informații clinice:
a) Istoric relevant:
1.Principala boală cardiovasculară
2.Miocardită
3.Boli cardiace congenitale
4.Tumori
5.Imunosupresie
6.Scleroză tuberoasă
7.Iradieri anterioare
b) Explorări relevante (ecocardiografie, evidențierea unor tumori în altă parte a
organismului).
c) Diagnostic clinic.
d) Proceduri (puncție pericardică cu ac subțire).
e) Locurile de unde au fost prelevate probele de țesut biopsiate.
B. Examen macroscopic
1.Proba de țesut biopsiat:
a) Descriere
b) Fixare sau nu cu specificarea fixativului
c) Numărul probelor de țesut biopsiat
d) Cantitatea și aspectul fluidului de la nivelul țesutului biopsiat
e) Rezultate în urma procedurii
2. Materialul obținut pentru evaluare microscopică
3. Revederea frotiului
4. Studii specifice
C. Evaluare microscopică
 1. Compatibilitatea țesutului biopsiat
2.Tumora
a) Tipul histologic (A)
b) Gradul histologic
3. Rezultate anatomo-patologice suplimentare dacă este posibil:
a) Schimbări care au rezultat în urma terapiei
b) Modificări degenerative
c) Reacții celulare atipice
d) Inflamații
e) Altele
4.Rezultatele investigatiilor speciale.
5.Concluzii:
a) Concordanta invesigatiilor asemănătoare
b) Concordanta între tesuturile biopsiate
c) Concordanta între informatiile clinice
II. Biopsie incizională sau exicizională
A.Informatii clince:
1. Anamneză
a) Nume
b) CNP
c) Vârstă (data nasterii)
d) Sex
2. Medicul curant.
3. Data procedurii
4. Alte informatii clince:
a) Istoric relevant:
1. Boala cardiovasculară primară
2. Miocardită
3. Boli cardiace congenitale
4. Tumori oriunde în organism
5. Imunosupresie
6. Scleroza tuberoasă
7. Iradiatii anterioare
b) Explorări efectuate (ecocardiografie, evidentierea tumorilor oriunde în
organism).
c) Diagnostic clinic.
d) Proceduri.
e) Descoperiri intraoperatorii.
f) Locul recoltării biopsiei (pericard, ventricul stâng, ventricul drept, atriu).
B. Examinare macroscopică
1.Proba de tesut:
a) Tesutul prelevat
b) Fixare sau nefixare cu precizarea fixativului
c) Numărul de fragmente biopsiate
d) Dimensiunile fragmentelor
e) Particularităti descriptive (culoare, consistentă)
f) Orientarea dacă este decrisă de către chirurg
g) Rezultatele examinării intraoperatorii
2.Tumora:
a) Mărimea (B)
 b)Particularităti descriptive (consistentă, culoare, hemoragie, necroză)
c) Extensie
3.Margini:
a) Vasculare
b) Pericardice
c) Altele
4.Tesutul prelevat pentru evidentiere microscopică
a) Tumora (C)
b) Arii delimitate
c) Margini
d) Sectiuni înghetate din fragmentele din tesut biopsiat (în afară de cele care sunt
folosite pentru studii specifice).
e) Altele
f) Studii specifice (imunohistochimie, microscopie electronică).
C.Evaluare macroscopică
1. Proba de tesut
2. Tumora:
a) Tipul histologic (D)
b) Gradul histologic (E)
c) Margini
d) Invazia
3.Descoperiri patologice suplimentare.
4.Alte afectiuni patologice:
a) Tumori benigne
b) Schimbări ca urmare a terapiei
c) Schimbări degenerative
d) Reactii celulare atipice
e) Inflamatii
f) Altele
5. Rezultate ale studiilor specifice.
6. Concluzii:
a) Concordanta între procedurile intraoperatorii
b) Concordanta între probele de tesut biopsiat
c) Concordanta între informatiile clinice
Note explicative:
A. Rezultate citologice:
Afecțiunile pericardice sunt rar cauzate de tumorile cardiace primare. Cele mai comune cauze
ale afecțiunilor pericardice sunt: cancerul pulmonar, mamar, melanomul sau metastazele de la
nivelul pericardului. Anatomo-patologul trebuie să evalueze afecțiunile pericardice discutând
semnificația leziunilor cu clinicianul revăzând medicația pacientului. Trebuie să se facă
diagnostic diferențial dintre modificările celulare maligne sau atipice (cu potențial malign) și
modificări celulare din procese inflamatorii, degenerative (imunoterapie, chimioterapie).
B. Stadii: trebuie înregistrat cel mai mare diametru al tumorii în cm.
C. Numărul sectiunilor variază cu mărimea probei de tesut si natura neoplasmului.
D. Tipul histologic: clasificarea tumorilor cardiace maligne a fost recomandată de
AFIP (Institutul de Patologie al Fortelor Armate - Clasificarea Patologică a Tumorilor
Cardiace Maligne):
Angiosarcom
Mixosarcom
Fibrosarcom
 Leiomiosarcom
Rabdomiosarcom
Osteosarcom
Sarcom sinovial
Schwannom
Mezenchinom malign
Mezoteliom malign
E. Gradul histologic
Majoritatea tumorilor inimii sunt sarcoame, prognosticul fiind asociat cu necroză celulară
si ratele mitozei – 5 mitoze/10 HPF.
F.Studii speciale: metodele folosite sunt imunohistochimia, microscopia electronică.
1.15. Evaluarea endobiopsiei miocardice - AHA
Problema diagnosticului bolilor cardiovasculare este complexă atât pentru cardiolog
cât si pentru anatomo-patolog. Până recent bolile specifice cardiovasculare puteau fi
diagnosticate numai la necropsie deoarece nu exista nici o posibilitate de a examina miocardul
în timpul vietii. Ca rezultat, terapia medicamentoasă era aplicată în functie de modificările
clinice si complicatiile acestora (ICC, aritmii sau trombembolii), fara a se avea în vedere
aplicarea terapiei cauzale.
15.1.Tehnica si riscurile EMB

Prima EMB ne-chirurgicala a fost publicata in anul 1958. In perioada anilor 60 s-a imbunatatit
siguranta procedurii de biopsiere endomiocardica, accesul

vascular facandu-se printr-o vena jugulara (interna sau externa); recoltarea se facea din partea dreapta
a septului interventricular

Sakakibara si Konno au introdus in practica bioptomul flexibil, avand cuspe ascutite, care permiteau
EMB prin ciupire, si nu printr-o tehnica de taiere.

Caves si colab. au modificat forcepsul folosit de Konno (bioptomul Stanford Caves-Shulz) astfel sa fie
posibila biopsierea prin vena jugulara interna dreapta, sub anestezie locala, recoltarea de tesut
facandu-se rapid. Bioptomul Stanford-Caves (cu modificarile sale) a devenit instrumentul standard
pentru EMB in ultimele doua decade. Biotoamele de unica folosinta si tecile corespunzatoare permit
accesul prin venele jugulare, subclavii stangi sau drepte, venele femurale bilaterale sau prin arterele
femurale si sunt asociate cu un risc mai mic de reactii pirogene sau de infectii decat bioptoamele
refolosibile.

Vena jugulara interna este calea de acces cea mai folosita pentru EMB efectuata din partea dreapta a
septului interventricular in USA. In Germania si in Italia, se foloseste de obicei accesul prin vena
femurala. Tehnicile sonografice, folosite in vederea localizarii, identificarii dimensiunilor, a variatiilor
respirofazice in dimensiunile venei jugulare interne, scade durata procedurii si incidenta complicatiilor
.
 Fig.16. Bioptoame. Cateterizarea cardiaca

-Monitorizarea pacientului include: ECG, TA, pulsoximetria.

Uneori se foloseste ca si cale de acces vena subclavie. In biopsia endomiocardica stanga se foloseste
ca si cale de acces artera femurala. Aceasta abordare presupune inserarea unei teci in vederea
mentinerii patentei arteriale. Toate tecile arteriale trebuie perfuzate sub presiune constanta, pentru a
evita evenimentele embolice.

Aspirina (sau alte antiagregante) poate sa fie folosita in conjunctie cu heparina in timpul biopsierii
cordului stang, pentru a reduce riscul de embolizare sistemica.

-Nu exista studii comparative care se indice superioritatea biopsierii unui ventricul asupra celuilalt; cu
toate acestea, biopsia VS a fost folosita pentru

a defini cardiomiopatiile limitate la VS.

EMB se efectueaza de obicei sub ghidare fluoroscopica. Fluoroscopia este superiora ecocardiografiei
2D in ghidarea EMB, deoarece ofera operatorului mai multe informatii cu privire la traiectul
bioptomului si nivelul la care se face biopsierea.

-Tehnica de ghidare ecocardiografica fara fluoroscopie, a fost folosita la biopsierea maselor

intracardiace. Anumiti operatori folosesc combinatia de fluoroscopie si ecocardiografie in vederea
imbunatatirii accesului in VD.

-Evaluare CT sau RMN poate sa fie de folos pacientilor programati pentru EMB in evaluarea
unghiului dintre septul interventricular si vena cava superioara sau inferioara. Cunoasterea acestui
unghi poate reduce riscul de biopsiere eronata a peretelui liber VD, in timpul procedurii efectuate sub
ghidare fluoroscopica.

-Suplimentar, detectarea RMN a unei afectiuni focale poate indica locul (din VD sau de la nivelul VS)
in care se poate detecta prin biopsiere procesul patologic de fond. Ecocardiografia tridimensionala va
creste acuratetea vizualizarii zonelor afectate si va reduce necesitatea de imagistica radiografica.

-Riscurile EMB sunt de tip acut si intarziate.

Riscurile imediate includ perfoararea cu tamponada, aritmiile ventriculare si supraventriculare,

blocurile atrioventriculare, pneumotoraxul, punctia arteriala, embolia pulmonara, pareza nervoasa,
hematom venos, lezarea valvei tricuspide, tamponada pericardica, tromboza venoasa profunda.
Incidenta reala a complicatiilor nu se cunoaste deoarece cele mai multe sunt raportate din prezentarile
de cazuri.

 Fowler si Mason au raportat o rata a complicatiilor de <1% pe o serie de 4000 de biopsii efectuate
pacientilor transplantati sau cu cardiomiopatii (4 pacienti au prezentat tamponada-0,14%, 3 au
avut pneumotorax, 3 fibrilatie atriala, 3 complicatii neurologice focale.
 Olsen, intr-o serie nepublicata, a raportat o rata globala a complicatiilor de 1,5%, la un lot de 3097
pacienti cu cardiomiopatii, biopsiati in Europa.
 Deckers si colab. a inregistrat prospectiv complicatiile din 546 de biopsiii consecutive de cord
drept efectuate pacientiilor cu cardiomiopatii de cauza neexplicata cu debut recent. Acestea sunt
cele mai solide date din literatura.
Mortalitatea asociata cu EMB rezulta in urma perforarii cordului, cu tamponada. Pacientii care au
presiune sistolica ventriculara dreapta crescuta, diateza hemoragica, cei care primesc heparina ori cei
care au dimensiuni ale VD crescute, par a avea cel mai inalt risc.

Ecocardiografia este utilizata pentru a confirma perforarea miocardica si ar trebui efectuata la orice
pacient la care la care operatorul suspicioneaza perforatia, chiar daca nu este prezent colapsul
cardiovascular, inainte de a se renunta la accesul venos central, sau inainte ca pacientul sa paraseasca
laboratorul de cateterism.

Centrele care efectueaza EMB trebuie sa aiba disponibile imediat atat posibilitatea de a efectua
pericardiocenteza, cat si de a evacua chirurgical spatiul pericardic.

Aplicarea cu atentie a tehnicii poate minimaliza riscul procedural.

Riscul de pneumotorax poate fi minimalizat prin abordarea relativ inalta a venei jugulare interne si
evitarea locatiei imediat supraclaviculare de punctie.

Pacientii cu bloc de ramura stanga persistent pot dezvolta bloc atrioventricular complet la introducerea
in VD a oricarui cateter care este presat spre septul interventricular. Daca apare blocul total se va
indeparta biptomul si/sau teaca, iar pacingul temporar ventricular poate sa fie necesar. Rareori blocul
atrioventricular este permanet.

Administrarea de lidocaina in vena jugulara si in teaca carotidiana poate genera sindromul Horner,
pareza de corzi vocale si insuficienta diafragmatica. Aceste complicatii dureaza doar pe durata
efectului lidocainei (daca nu au fost produse leziuni permanente prin traumatism datorat de acului de
punctie).

Riscul EMB depinde de statusul clinic al pacientului, experienta operatorului.

15.2.Examenul histologic al tesutului recoltat prin EMB

-Procesarea fragmentelor tisulare

Fragmentelor tisulare trebuie prelevate din mai multe regiuni a partii drepte a septului interventricular.
Numarul fragmentelor obtinute trebuie sa varieze intre 5 si 10 in functie de tipul de studiu care se
efectueaza.

Marimea fiecarei mostre trebuie sa fie de 1-2 mm3.

Suspiciunea clinica care a dus la indicatie de biopsie, impune atat numarul de mostre care sunt
recoltate cat si felul in care vor fi fixate.

Fig.17. Fragmente de miocard recoltate

Piesele biopsiate pot fi obtinute cu ajutorul unui bioptom cu ac. Pentru bolile difuze este
necesar să se studieze de la 3 la 5 fragmente de tesut biopsiat, iar pentru procesele focale de
tip miocardită, sunt necesare de la 5 la 10 fragmente pentru a minimaliza eventualele erori.
Este recomandat ca fixatorul sa fie încălzit sau să aibă temperatura camerei inainte de
introducerea fragmentelor de tesut biopsiate, căci fixatorul rece determină contractia pieselor
biopsiate.
Tesuturile pot fi parafinate si sectionate la o grosime de 4 µm sau plasticate si sectionate
cu dimensiuni de la 1 la 3 µm. Sectiuni mai groase de 6 - 8 µm sunt indicate pentru
evidentierea amiloidului, fiecare lamă trebuind să contină cate o sectiune din cele 5 fragmente
de tesut biopsiat.

Fig.1.7. Fragmente de miocard recoltate

Desi două lame sunt colorate de obicei cu hematoxilină - eozină, cel putin 3 trebuie
preparate pentru evaluarea miocarditelor si pentru a minimaliza posibilitatea unor erori.
Pentru dignostic, sunt folosite si alte coloratii pentru identificarea diverselor leziuni,
cele mai folosite sunt:
- coloratia tricromica este utilizată pentru identificarea fibrozei;
- coloratia albastru Alcian sulfatat este utilizată pentru evidentierea colagenului,
mucopolizaharidelor si amiloidului; în acest caz se mai folosesc albastru de toluidina, Congo
rosu si tioflavin;
- coloratia cu fier este utilizată de rutină pentru hemocromatoză;
Sectiuni tisulare aditionale pot fi utilizate pentru alte studii. Microscopia electronică
este utilă pentru evaluarea toxicitătii cardiace si a cazurilor de amiloidoză si cardiomiopatii.
Pentru evaluare prin microscopie electronica, piesele vor fi fixate in solutie de 4% glutaraldehida la
temperatura camerei.

-Una sau mai multe piese vor fi inghetate pentru studii moleculare (imunofluorescenta sau
imunohistichimie), necesare daca se suspicioneaza miocardita, boli de stocare, daca se urmareste
clasificarea amiloidului sau pentru analiza genomului viral.

-Piesele miocardice pot fi rapid congelate in mediul OCT si stocate la -80 grade F pentru
imunohistochimie sau pentru studiii moleculare. Inghetarea rapida este potrivita pentru culturi, pentru
reactia de polimerizare in lant (PCR) sau revers transcriptaza PCR (rt-PCR), in vederea identificarii
virusurilor, dar inghetarea nu este indicata pentru prepararea standard histologica datorita artefactelor
de cristale de ghiata care se formeaza.

15.3.Detectarea prin biologie moleculara a genomului viral

Recentele progrese in tehnicile moleculare cantitative (qPCR) sau calitative (nested PCR), pot detecta
un numar mai mic de 10 copii virale patogene la nivelul miocardului. Aceste tehnici inalt sensibile,
ofera atat oportunitati cat si provocari. Analiza PCR a genomului viral poate da false rezultate daca
piesa nu este rapid transportata din laboratorul de cateterism in banca laboratorului de analiza. Noile
fixative, cum sunt RNAlater(Ambion, Austin, Tex) permit efectuatea PCR si rtPCR pe mostre
transportate pe suport de gheata la temperatura camerei, fara ca sa se piarda din sensibilitate,
comparativ cu tesuturile inghetate transportate in ghiata.

In ultimele doua decade, folosirea de nested PCR, a adus o crestere substantiala a informatiei cu
privire la virusurile cardiotopice la pacientii cu boala cardiaca dobandita. Multiple studii efectuate pe
pacienti cu miocardita sau cu cardiomiopatie dilatativa, au raportat o larga gama de virusuri, incluzand
enterovirusuri, adenovirusuri, parvovirus B19, citomegalovirus, virusurile respirator sincitial si
influenza, virusul herpes simplex, Ebstein-Barr, virus herpetic uman tip 6, HIV si virusul hepatitei.

Laboratoarele specializate in virusologie, utilizeaza de asemenea PCR in timp real, o abordare mai
cantitativa de estimare a incarcarii virale a majoritatii virusurilor cardiotopici.

15.4.Cand este necesara efectuarea EMB?

Majoritatea datelor publicate cu privire la utilizarea EMB sunt accesibile din multiple surse din
literatura legate de o patologie specifica, cum sunt de exemplu miocardita limfocitara si miocardita cu
celule gigante (GCM).

Indicatii pentru EBM-AFIP

- monitorizarea transplantului cardic (diagnostic, grading, si follow-up)
- cardiotoxicitatea la antraciclina (diagnostic, grading, si follow-up)
- miocardite (diagnostic si follow-up)
- CMD (pentru a exclude entitatile specifice: amiloidoza, hemocromatoza, etc)
- CMR
o pentru dgn. entitatilor specifice: amiloidoza, FE
o DD: pericardita fibrozanta si boli miocardice infiltrative
- AR x
- Neoplasme
o Pentru dgn tumorilor cardiace (sarcoame primare si tumori metastatice)
Desi pot fi folosite si alte tehnici, endobiopsia miocardică a ventriculului drept,
rămâne în general pocedura de electie în comparatie cu biopsia ventriculară stîngă, dar în
cazuri rare poate fi utilă si biopsia ventriculului stîng: fibroza miocardică, fibroelastoza
cardiacă, iar complicatiile EMB variază în functie de gradul de experientă a operatorului.
15.5.Complicatii ale EBM dupa AFIP
- perforatia cardiaca
- pneumotorax
- embolism aerian
- fibrilatia atriala
- hematom al tesuturilor moi cervicale
15.6.Rezultatul histopatologic

Rezultatul histologic trebuie sa fie cat mai complet urmarind trebuie sa fie cat mai complet
urmarind modelul de fisa prezentat.

I. Pacient : Nume Prenume Varsta

II. Nr. FO. Trimis de Diagnostic clinic 

III. Morfologia endocardului

 Normala
 Alterata
IV. Morfologia miocardului

1. Structura miocardului

 Normala
 Dezorganizata
2. Evaluarea morfologica a miocitelor

 Leziuni degenerative/Necroza miocitara

 Steatoza
 Hemosideroza
 Alte modificari
 Atrofie/hipertrofie
 Reducerea numarului de miocite
 Modificari nucleare
3. Fibroza interstitiala

 Absenta
 Predominant interstitiala
 Predominant endocardica
Endocardica si interstitiala

4. Leziuni ale vaselor coronariene intramiocardice 

 Hipertrofie
 Hiperplazie
 Depozite intramurale
  Inflamatie
V. Morfologia pericardului

 Normala
 Alterata
VI. Alte trasaturi

1. Infiltrate inflamatorii endocardice si miocardice( focale/difuze)

 Absente
 Prezente : usoare, moderate, severe
2. Alte anomalii prezente

 Alterari ischemice/infarct
 Inflamatie epicardica
 Calcificare miocardica
3. Proces infectios 

 Suspiciune histologica de infectie (nu, da)

 Aspect histologic (focal, difuz)
 Organism infectios identificat (nu, da)
In final, diagnostic histopatologic este formulat concis.

2. EXAMENUL POSTMORTEM DUPA INTERVENTII CHIRURGICALE

2.1.Autopsia după o intervenţie chirurgicală

Intr-un studiu recent, Underwood JCE (2001) a arătat că autopsiile efectuate la pacienţii decedati în
spital au relevat informaţii importante. Unele analize (Goldman L, 1980; Burger S, 2000) au relevat
leziuni neaşteptate ce nu s-au modificat semnificativ de-a lungul multor decenii. Totodata, s-au
dezvoltat metode (Roulson J, 2005) in a aprecia gradul concordanţei între diagnosticul clinic pre-
mortem şi leziunile post mortem. Deşi cele mai multe dintre aceste studii (Shanks JH et al.,1990; Mort
TC et al.,1999) au inclus pacienţi decedati după intervenţii chirurgicale, unele analize au relevat în
mod specific valoarea examinarii post mortem, după interventii chirurgicale.

In 2000, Burger S si Muntwyler J au analizat inregistrarile clinice si rapoartele postmortem la pacientii

care au murit in servicii de terapie intensiva. A existat un acord total numai in 58% de cazuri. S-a
constatat ca cu cat durata internarii a fost mai mare cu atat sansa unei descoperiri neaşteptate a fost
mai mare. Infecţia a fost condiţia cea mai frecvent nediagnosticata, în special la pacienţii care au
beneficiat de un transplant.

Constatări similare au facut Delaney RJ si Gallagher PJ (2005) la pacienti decedati după o intervenţie
chirurgicală urmate de autopsie. S-a ajuns la un acord complet în 65%, un dezacord major în 20% şi
discrepanţe minore in mai puţin de 15% din cazuri. Infecţia, tromboembolism pulmonar şi boala
cardiaca ischemica au fost cele mai importante boli diagnosticate la examenul post mortem.
Discrepanţe importante au fost identificate în 33% dintre procedurile ortopedice, 31% din
neurochirurgicale, 27% din operaţiunile generale chirurgicale, dar numai in 5,7% la operaţiilor
cardiace.

2.2.Ce ar trebui să studieze si sa raporteze aceste autopsii ?

In aproape toate marile spitale din Marea Britanie, patologistii au trecut la aşa-numitele raportari
specializate. Deşi valoarea aceastei raportari este încă dezbătuta, ea, fără îndoială, facilitează
comunicarea clinico-pathologica. Politica noastră este că autopsiile la pacienţii ce mor după intervenţii
chirurgicale cardiace sa fie efectuate de către un număr limitat de patologisti dupa un protocol detaliat.

Acesti anatomopatologi sunt experti în evaluarea leziunilor şi estimarea importanţei hemoragiei. Ei

sunt în măsură să emită comentarii critice, fără a influenţa raporturile de muncă. Cu toate acestea, ei
pot sa nu fie familiarizaţi cu evoluţiile recente în cadrul investigarii şi tratamentului chirurgical al
bolnavilor cardiaci. Din acest motiv considerăm că aceste examene sunt cele mai bune efectuate sau
supravegheate de patologisti cu experienta în patologia post-operatorie.

Patologistii englezi au elaborat recent protocoale pentru diferite tipuri de examene post-mortem.
Acestea dau informaţii clare privind modul în care ar trebui să fie efectuate şi raportate diferite tipuri
de autopsii. În timp ce un patolog experimentat poate finaliza o examinare aprofundată într-un mod
rezonabil în 30-45 min, moartea neaşteptată subită postoperator va necesita adesea 2 h. Anomalii
obisnuite care pot fi găsite sunt rezumate în tabel.

Trasaturi postmortem obisnuite dupa chirurgia cardiaca

Trasaturi HP Comentariu clinico-patologic

1. Pericardita acuta 1. PA-importanta clinica indoielnica (fig 1)

2. Hemoragie 2. Hem-obisnuit peste 300 ml si fara consecinte hemodinamice;
pericardica, sursa exacta a hemoragiei este adesea nesigura la
mediastinala sau examenulpostmortem
pleurala
3. Tromboza grefei 3. Tromb-este o trasatura importanta care trebuie sa fie
 bypass confirmata histologic; cel mai frecvent este localizata la
anastomoza distala (fig 2)
4. IMA 4. IMA-obisnuit se produce in jurul unui infarct vindecat
anterior; adesea este hemoragic (fig 3); ariile mici de
hemoragie in miocard, in relatie cu anastomozele distale, nu
5. Congestie si SH, au importanta clinica.
infarctul intestinului 5. Evidenta unei insuficiente multiorganice si/sau sdr de destresa
mic, congestie si respiratorie la adult. Sunt complicatii comune la pacientii care
edem pulmonar mor dupa perioade prelungite intr-o unitate de terapie
intens intensiva.
6. Edem si infarct
cerebral 6. Snc-modificari care sunt dificil de evaluat in perioada post-
operatorie imediata. Ideal, necesita fixarea creierului si
7. Embolism pulmonar evaluare de catre un neuropatologist.
7. Emb pulm-probabil mai putin frecvent

Figura 1 Pericardită postoperatorie. Acest pacient a murit de accident vascular cerebral la 5 zile de la operatia de
bypass coronarian. Acest grad de pericardita acuta fibrinoasa nu este neobişnuită. (Gallagher PJ, 2005)
 Figura 2. Tromboză de grefă venă saphena. Venasafen ă de pe dreapta este trombozata. Ttrebuie să examineze
cu atenţie anastomoza distala- este primul punct la care se formeaza un tromb, de obicei. (Gallagher PJ, 2005)

Fig. 3 Infarctul miocardic. Pacientul a prezentat dureri în piept şi a murit la 4 zile după grefarea arterei coronare
de urgenţă. A existat un istoric de infarct miocardic anterior. Aspectul hemoragic al infarctului este tipic şi este
rezultatul reperfuziei muşchiului inimii necrotice. Datarea precisa a acestor infarcte este dificila şi necesită
confirmare histologică. Infarctele care apar, la 24 de ore înainte de moarte nu pot fi detectate, nici cu ochiul liber
si nici la examenul histologic. (Gallagher PJ, 2005)

2.3.Constatari facute la autopsiile efectuate la pacientii decedati, după intervenţii chirurgicale

cardiace

-În mod inevitabil, majoritatea deceselor sunt de cauză cardiacă (Gallagher PJ, 2005). În 5-19% din
cazuri au fost obţinute informaţii importante, care, dacă ar fi fost apreciate in timpul vietii ar fi
influenţat managementul.
- În special grupul Papworth (Venkateswaran RV et al., 2002) a documentat importanţa ischemiei
mezenterice acute şi a stabilit o relaţie cu boala vasculara periferica, utilizarea balonului de pulsatie
intra-aortic şi insuficienta renală postoperatorie.

-Un studiu recent retroactiv (Edwards M, 2005) a arătat că incidenţa totală a ischemiei mezenterice a
fost 0,6%. Diagnosticul a fost confirmat prin laparotomie sau examinare post-mortem, iar rata
mortalităţii a fost de 76%.

Multe alte complicaţii abdominale au fost raportate, inclusiv pancreatită acută şi colecistită, dar în
experienţa noastră acestea sunt rare. În altele acestea au fost clasificate separat şi au reprezentat 9% şi
13%. Acestea, reprezentand intre 9% - 13% sunt MS ne-explicate din perioada post-operatorie
imediata. În absenţa unor complicaţii tehnice şi fără semne de infarct miocardic recent acestea sunt
presupuse a fi aritmice.

- Rastan AJ ( 2005), compararand rezultatele actuale cu cele obţinute la începutul anilor 1990, a
constatat ca ratele de mortalitate post mortem şi incidenţa complicaţiilor tehnice au fost practic
nemodificate. Nu au existat decese prin embolie pulmonară. Diferenţa cea mai izbitoare a fost în
modul de certificare a decesului de catre patologi. Între 1999 şi 2002, cauza decesului a fost data ca
insuficienţa mai multor organe în 25% din cazuri, deşi acest lucru nu a fost raportat în perioada
anterioară. În acelaşi context, 15% din decesele după intervenţii chirurgicale cardiace la Leipzig între
2000 şi 2003 au fost atribuite insuficientei multi organice.

Utilizarea histologiei (Goldman L, 2001) a scăzut de la 77% la 48%, deşi este recunoscut faptul că
lipsa examenului histologic micsoreaza valoarea rapoartelor de autopsie perioperatorii.

- Alte studii recente, focalizate pe examene necroptice, au analizat leziunile gasite în organe specifice
la pacienţii decedati după o intervenţie chirurgicală cardiacă. Wolman RL (1999), a apreciat ca
ateroscleroza aortică proximală, trombusul intracardiac şi clamparea aortică intermitentă au fost
asociate cu efecte cerebrale majore.

- Un studiu neuropatologic detaliat pe 262 creiere fixate (Emmrich P, 2003) a arătat că macro-sau
microhaemorrhagiile, infarctele sau leziunile cerebrale hipoxice ar putea fi detectate în 49% din
cazuri. În 33 de cazuri (12,6%), s-a considerat ca modificările neuropatologice ar fi cauza directă a
decesului.

- Dahlin LG si Olin C (2003), patologi suedezi, au aratat ca interventia chirurgicala a arterelor

coronare şi angina instabilă au fost principalii factori de risc majori pentru infarctul miocardic
perioperator, in timp ce Doty JR (2003) a subliniat faptul că atheroembolismul poate provoca moartea
prin embolie coronariană, accident vascular cerebral şi infarct gastro-intestinal.

2.4.Rolul examenului post mortem in viitor după intervenţiile chirurgicale cardiace

Examinarile post mortem, după intervenţii chirurgicale cardiace sunt complexe şi consumatoare de
timp. Sunt ele justificate într-un moment in care anatomopatologii au resurse reduse în întreaga
Europă şi când valoarea clinicopathologica a examenului histopatologic chirurgical este de o
importanţă tot mai mare?

În Marea Britanie cele mai autopsii sunt efectuate pentru instruirea unui medic legist, dintre care
majoritatea sunt calificate, mai degrabă legale decât medicale.
Au fost propuse schimbări majore şi este posibil sa fie puse în aplicare în viitorul apropiat.

Se intenţionează ca toate decesele sa fie raportate dupa un examen medical in stil american (evaluator
statutar medical). Acest medic va fi în măsură să stabilească certificarea decesului fără autopsie şi va
selecta în mod special cazurile care vor necesita examen post-mortem. Se crede că numărul total de
autopsii se va reduce. In centrul nostru, numărul de examinări post-mortem a scăzut treptat în ultimii
ani, dar s-a stabilizat acum (figura 4). Impresia noastră subiectivă este că majoritatea cazurilor de
examinare post mortem trebuie justificate, şi că o nouă reducere a numărului de necropsii nu poate fi
de dorit.

La majoritatea autopsiilor postoperatorii decesul este rezultatul unor cauze naturale. Berry CL (2005)
arata ca nu este nevoie de nici o anchetă oficială, o experienţă de multe ori deranjanta, a cărei valoare
este în prezent serios discutabila.

Vanezis P (1999) afirma ca cel mai adesea rudele preferă să obţină informaţii cu privire la constatările
de autopsie de la medicul generalist sau de la consultantul spitalului. Totuşi, în unele centre, patologii
se întâlnesc direct cu rudele în aşa-numitele ''arii clinice ale rudelor''.

Dupa Drayton J (2000), acestea sunt de preferat indeosebi în departamentele de medicină legală.

În cadrul noului sistem care a fost propus, legistii si patologistii cu experienta vor face contracte cu
morfopatologii locali, definind pentru prima dată standardele de practică şi de raportare.

Au fost elaborate ghiduri detaliate pentru diferitele tipuri de examinari patologice şi vor fi publicate în
curând. Aceste schimbări ar trebui să consolideze diferite standarde de practică post mortem şi sa
îmbunătăţeasca valoarea examenelor necroptice postoperatorii complexe. Goodwin AT et al (2000) au
efectuat studii recente extensive, ale valoarii necropsiei, după intervenţii chirurgicale cardiace.

A fost recunoscută o rată ridicată a discrepanţei totale dintre diagnosticele premortem şi autopsice.
Autopsia a relevat informaţii relevante clinic într-un număr semnificativ de cazuri. Prin urmare,
autopsia rămâne esenţială pentru evaluarea calităţii unui tratament perioperator.

2.5.Patologia cardiaca in decesele postoperatorii (dupa chirurgie cardiaca)

In opinia lui Silver, un element esenţial preliminar la cazurile postmortem este o examinare
detaliată a înregistrării clinice, acordând o atenţie deosebită rapoartelor operatorii, urmarind detalii cu
privire la administrarea intravenoasă de fluide şi a volumului de urină recoltat.

Modelul clasic de examinare postmortem trebuie să fie abandonat în aceste cazuri şi în nici un
caz nu trebuie să se permită unui tehnician de a goli de conţinut corpul înainte de sosirea
patologistului.

Dupa ce au fost excluse patologii evidente, cum ar fi pneumonia, alte cauze de sepsis,
hemoragia şi embolia pulmonară, ceea ce rămâne să explice moartea pacientului este edemul pulmonar
cardiogenic. În acest caz, cauza de deces este insuficienţa cardiacă. Înainte de a accepta acest lucru,
este esenţial de a stabili dacă au existat dovezi preoperatorii de insuficienţă cardiacă sau de ischemie
miocardica.
 Multe studii independente au arătat că infarctul miocardic postoperator este extrem de rar la
pacienţii fara o dovadă de ischemie precedenta, dar relativ frecvent la pacienţii cu afecţiuni cardiace
ischemice precedente.

Pacienţii supuşi chirurgiei vasculare periferice sunt in particular candidaţi pentru ischemie
perioperatorie şi monitorizarea electrocardiografica preoperatorie este o metodă utilă pentru evaluarea
riscurilor cardiace.

Multe infarcte miocardice postoperatorii apar după o anumită perioadă de timp de laoperatie,
mai degrabă decât în timpul procedurii operatorii şi, până de curând, acest lucru a fost inexplicabil.
Anomalia ECG uzuala a fost depresiunea segmentului ST, sugerand că ischemia subendocardica, mai
mult decât ocluzia coronariana acuta, a fost mecanismul responsabil.

Anoxia tranzitorie poate să apară în timpul inducţiei anesteziei mai ales dacă sunt asociate
variaţii în frecventa inimii.

Diagnosticul clinic de infarct postoperator este foarte dificil. Durerea este adesea mascata de
medicamentele analgezice sau este confundată cu disconfortul dat de procedura chirurgicala în sine.

Nu există o bună corelare între dezvoltarea edemului pulmonar postoperator şi dovezile de

insuficienţă cardiacă preoperatorie. Cu toate acestea, mai mult de 50% dintre pacienţii cu varste peste
65 de ani dezvoltă insuficienţă cardiacă postoperatorie, desi preoperator nu au avut nici o dovadă a
bolii miocardice.

O pneumonie postoperatorie poate apare la aproximativ 20% din toţi pacienţii care au suferit
operaţii toracice sau abdominale, dar infectiile pulmonare sunt extrem de rare în alte proceduri.
Incidenţa pneumoniei postoperatorii este crescuta la indivizii:

(i) cu greutate mai mare de 120 kg

(ii) vârstă mai mare de 70 ani,

(iii) la sexul masculin mai mult decât la femei

(iv) la marii fumători mai mult decat la nefumători

(v) la pacienti cu o durată operatorie mai mare de 2 ore.

O disecţie detaliată a inimii este, prin urmare, esenţiala. Este important să se stabilească dacă au
existat dovezi preoperatorii de insuficienţă cardiacă sau ischemie miocardica.

3. PATOLOGIA INTERVENTIONALA

3.1. Grefa bypass

Grefa bypass a arterei coronare (CABG) este acum procedura chirurgicala cea mai obisnuita.
Determinarea exactă a cauzei de deces în urma acestor procedurii, este foarte dificila şi adesea nu au
fost găsite explicaţii într-un număr de cazuri.

Când infarctele miocardice acute apar după CABG, aproape toate sunt în aria nutrita de vasul in care
s-a inserat grefa.
Trebuie să fie luate secţiuni transversale prin fiecare anastomoză şi examinate cu atenţie pentru
relevarea trombusului.

Sectiunile histologice ar trebui să fie luate nu numai de la nivelul anastomozelor dar şi din musculatura
ventriculara stânga distal de grefă.

Aspectele macroscopice ale musculaturii inimii pot fi foarte înşelătoare şi este dificil să se identifice
marginea ischemiei intr-un IMA recent. Multe vase de pe suprafaţa anterioară a inimii sunt acum
suntate prin grefă (artera mamara interna). Artera mamara interna este disecata de pe peretele toracic
anterior aproape de originea sa din artera subclaviculara stanga. Indepărtarea sternului sau tăierea
coastelor poate fi cauza leziunilor artifactuale a acestor grefe. Multe centre utilizeaza acum grefe de
artera mamara interna bilaterala şi la aceşti pacienţi ar putea să existe o incidenţa in creştere a infecţiei
inciziei sternale. Ratele de permeabilitate pe termen lung sunt mult superioare cu grefele arteriale
astfel că noile proceduri sunt în continuă dezvoltare.

Artera gastro-epiploica poate fi adusă prin diafragm la arterele de pe suprafaţa inferioară a inimii şi
artera epigastrica poate fi disecata de pe peretele abdominal anterior şi folosita ca o grefă "libera" în
loc de vena safena.

Unele modificări histologice sunt observate la cele mai multe vase folosite ca grefe bypass.

Grefele de vena safena dezvolta îngroşare fibroasa intimala. În unele agregate lipidice, hemoragia şi
necroza produc o imagine, care este foarte asemănătoare cu ateroscleroza. Grefele se dilata în timp,
săptămâni sau luni după operaţie, iar acest lucru are un efect anti-ocluziv.

Grefele de artera mamara interna au o rata mai mare de permeabilitate pe termen lung.

Protezele vasculare utilizate în chirurgia arterelor periferice dezvolta o "pseudointima" de fibrina şi

plachete, dar niciodată nu dobândesc un invelis endotelial intreg. Peretele grefei induce o reacţie
inflamatorie de corp străin şi fibroza leagă peretele extern la ţesutul conjunctiv si muscular
înconjurator.

3.2.Angioplastie

Angioplastia coronariană transluminala percutana (PTCA) implică dilatarea cu balon a segmentelor

stenotice ale arterelor coronare majore sau ocazional a grefelor bypass ale arterelor coronare, care au
devenit cronic ocluzionate.

Dupa aplicarea primara a acestei tehnici, s-a crezut că permeabilitatea a fost restaurată prin simpla
comprimare a leziunilor ateromatoase. În prezent, este clar ca, in timpul comprimarii, se produc fisuri
in jurul marginilor placii ateromatoase care apoi se extind in media musculara subjacenta.

Uneori, aceste fisuri se extind în medie producand "disecţie coronară". Un grad minor de disecţie este
obisnuit după angioplastie, dar, dacă disectia este prea mare se poate rupe vasul.

Complicaţiile acute ale angioplastiei includ formarea trombusului, pericardita, inflamaţia adventiceala
acută şi embolizarea distală de material ateromatos.
In unele cazuri, apare restenoza. În cele mai multe centre mortalitatea imediată asociata cu PTCA este
acum mai mica de 1%, dar putini pacienţi dezvolta un infarct miocardic acut şi unii dintre aceştia au
nevoie urgenta de grefă bypass coronariana.

3.3.Aterectomia

Aterectomia coronariană direcţională este utilizata sa excizeze leziunile ateromatoase din artere.

Procedura poate cauza mai multe alterari fizice ale peretelui vascular si poate duce la ruptura peretelui.
Fragmentele extrase pot fi supuse examenului histologic.

Toate formele de cateterizare cardiaca poarta un risc de disecţie al arterei coronare.

În toate decesele după caterterizare cardiaca este recomandabila consultarea cu medicul cardiolog
responsabil şi se revad filmele angiografice înainte de selectarea segmentelor de arteră coronară pentru
histologie.

Ramurile majore ale arterei coronare sunt, de obicei, vizibile pe angiograme şi aceasta ajuta la
evidentierea exactă a locului la care a fost întreprinsă procedura.

Unele aritmii sunt acum tratate prin tehnici de ablatie cateter percutane. Este necesara identificarea
precisa a locului leziunii terapeutice.

4. PROTOCOALE LONDONEZE-RCP IN PATOLOGIA CARDIOVASCULARA

1. Evaluarea histopatologica a biopsiilor endomiocardice (inimi native)

1.1 Specimenul studiat: Biopsia endomiocardică (EMB) contribuie în mod semnificativ la

sensibilitatea şi specificitatea diagnosticului în cardiomiopatia inexplicata (Ardehali H et al., 2004).
Cunningham KS (2006) apreciaza ca numai o o eroare de eşantionare poate duce la limitarea
diagnosticului pe biopsii endomiocardice. Pentru a reduce acest lucru, membrii ISHLT (Societatea
Internationala de Transplant cardio-pulmonar) recomandă recoltarea a cel puţin 4-5 biopsii
miocardice. Aretz HT (1987) considera ca in procese mai focalizate s-ar indica mai multe biopsii. De
retinut că biopsiile nu pot detecta anomalii care sunt prezente doar în sistemul de conducere sau caile
accesorii, deoarece aceste localizari sunt evitate atunci când se selecteaza locul biopsiei.

În mod ideal, un fragment suplimentar va fi plasat în glutaraldehida pentru microscopie electronică

(EM) şi un altul va fi congelat pentru imunofluorescenţă, analiza moleculara biologica sau enzimatica,
dacă este necesar.

Este recunoscut faptul că cele mai multe centre nu au instituit o procedură de colectare de material
proaspăt prin congelare. Atunci când acest lucru este posibil, laboratorul este informat cu privire la
momentul biopsiei şi o persoană desemnată merge la sala ca să congeleze imediat o biopsie, în mediu
de includere pentru stocare la -70 ° C.

Pentru EM, un fragment biopsic va fi imediat pus în glutaraldehida. In acest sens, in clinica, sunt
trimise de la laborator flacoane mici care conţin glutaraldehida în stare proaspătă (la temperatura
camerei, pentru a minimiza artefactele de tip banzi de contracţie) (Virmani R, Burke A, Farb A,
Atkinson J.B., 2001).
Fragmentul biopsic trebuie să fie însoţit de o cerere, cu detalii de identificare a pacientului (nume
complet, sex, data naşterii, numărul de inregistrare), numele medicului ce solicita investigatia, data
procedurii şi un rezumat clinic relevant. Specimenul din container este etichetat cu detaliile ce privesc
pacientul. Rezumatul clinic ar trebui să includă referinte la: (a) toate medicamentele administrate,
inclusiv medicamentele fără prescripţie şi ilicite; (b) situatiile medicale co-existente, în special boli
multisistemice cum ar fi bolile vasculare de colagen, amiloidoza şi sarcoidoza; (c) şi constatările
ecocardiografice.

Pentru evaluarea toxicitatii adriamicinei sau doxirubicinei suspectate, majoritatea fragmentelor

biopsice ar trebui să fie supuse examenului de microscopia electronica. In cazul unor rezultate
neaşteptate la aceste cazuri, este util să fie supuse examenului de microscopie optica cel puţin un
fragment biopsic.

1. 2 Prelucrare si includere

Fragmentele supuse procesarii pentru microscopia fotonică (LM) sunt puse într-o casetă pentru a evita
pierderea fragmentelor mici. Toate fragmentele biopsiate sunt încorporate într-un bloc de parafină.
Fragmente sunt aranjate într-un mic grup pentru a facilita examinarea.

1. 3 Sectionare si colorare

In primă instanţă, sunt colorate un minim de cinci secţiuni histologice, corespunzatoare la diferite
niveluri. Pe fiecare lamă pot fi montate doua-trei, până la cinci, secţiuni seriate. (Ardehali H, 2004.
Sunt colorate cu (a) hematoxilină eozina (HE)(cel puţin doua pana la cinci lame, reprezentand niveluri
diferite de sectionare(Cunningham KS,2006). Cel puţin cate o secţiune este colorata cu: (b) elastic van
Gieson şi / sau alt tricromic (coloratie pentru ţesut conjunctiv), (c) roşu de Congo pentru amiloid
(secţiune de 10μm grosime), (d) Perls (sau alta coloratie pentru fier), (e) PAS ± diastază pentru a
evalua glicogenul, interstitiul şi vasele mici intramiocardice, si (f) tricrome modificat Gomori pentru
cardiomiopatia mitocondrială. În prezenţa unui infiltrat inflamator acut sau granulomatos, sunt
efectuate coloratii speciale pentru organisme infectioase (Zheel Neelsen-ZN, ZN modificat, Grocott,
PAS, si Gram).

1. 4 Investigaţii suplimentare

1. 4.1 Imunohistochimia

În distrofiile musculare suspectate Duchenne şi Becker, sunt utile coloratiile imunohistochimice pentru
distrofina. În plus, componenta distrofina 5 ar trebui să fie investigată la toţi pacienţii tineri de sex
masculin. Amiloidul poate fi evidentiat imunohistochimic pe blocuri incluse la parafină.

1. 4.2 Microscopia electronica

Eşantioane mici de miocard pot fi supuse examenului de EM (Cunningham KS, 2006). Examenul de
EM este indicat cand diagnosticul nu este atins la examenul de MO, si este efectuat pe esantioane
fixate in glutardelhida.

Unele boli pot fi diagnosticate doar prin EM, ce includ cardiomiopatia mitocondriala, boala Fabry, si
boli metabolice sau de stocaj. Dintre acestea, (Cunningham KS, 2006) cele mai frecvente afectiuni cu
leziuni caracteristice includ boli neuromusculare ale sugarilor şi a copiilor, cum ar fi miopatia (de
exemplu, distrofia miotonica), cazuri familiale (de exemplu, boala Fabry) si cele cu antecedente de
expunere la toxine sau medicamente, antraciclină, clorochină şi Paclitaxel.
1. 4.3 Agenţi infecţioşi

Pentru a evidentia agenti infectiosi se folosesc coloratii speciale, de exemplu, Grocott, PAS, ZN/
Zheel Neelsen pentru inflamatia granulomatoasa. PAS este, de asemenea, efectuat în cazul in care sunt
prezente macrofage spumoase, pentru a releva boala Whipple.

1. 4.4 Biologia moleculara

Poate fi efectuată analiza PCR pentru genomul viral. Biologia moleculară devine şi mai importantă în
diagnosticul cardiomiopatiilor pentru identificarea de multe mutaţii exacte. Acestea nu sunt
investigatii considerate ca fiind de rutină în prezent, dar ar trebui să existe o cale de trimitere in
servicii genetice de specialitate pentru cazurile relevante. Pentru examenul de biologie moleculară,
este optim ca fragmentul de ţesut sa fie congelat. Restul de tesut congelat ramas după secţionarea la
criostat este păstrat în vederea utilizării in diagnostic( EMB sunt greu de obtinut şi fragmentele sunt
limitate). Unele metode de biologie moleculară pot fi aplicabile pe ţesut inclus la parafină, dar acestea
nu sunt înca metode de rutină. (Arbustini E et al., 2000).

1. 4.5 Conţinutul raportului

In acord cu Cunningham KS (2006), raportul ar trebui să se refere în special la:

- miocite: hipertrofie, atrofie, necroză, vacuolizare, incluzii, depozite de fier şi alterare arhitecturala;

- interstitiul miocardic: fibroză, inflamaţie, infiltrare de ţesut adipos şi depozite de amiloid;

- aspectul endocardului: fibroză, fibroelastoza;

-vase interstiţiale: trombi, îngroşare şi modificări displazice.

Endocardul, de obicei, nu este bine orientat, dar se face totusi o evaluare a fibrozei sau fibroelastozei şi
inflamaţiei. Atentie la faptul că tăierea tangenţiala mimeaza fibroza crescuta.

În ceea ce priveşte miocardul, sunt notate prezenţa sau absenţa următoarelor elemente:

-Inflamaţia: dacă este prezenta, este descrisa compoziţia, adică eozinofile, neutrofile,
mononucleare, celule gigante sau granuloame. Trebuie specificate leziunile musculare
asociate (degenerare, necroză). Pentru diagnosticul de miocardită, sunt folosite criteriile
Dallas: " infiltrat inflamator al miocardului cu necroza şi / sau degenerarea miocitelor nu este
un aspect tipic pentru leziunile ischemice asociate bolilor coronariene".
-Hipertrofia miocitara: se evalueaza prin mărimea nucleara crescuta şi hipercromazie ca si
atrofia miocitelor ce se produce in cazul dilatarii camerelor cardiace. Este evaluata arhitectura
dezordonata a miocitelor, aspect care în biopsiile din ventriculul drept poate fi o constatare
normala, mai ales la intersecţia dintre sept si peretele liber. În specimenele biopsice din
ventriculul stâng arhitectura dezordonata a miocitelor din cardiomiopatia hipertrofica este
localizata profund şi, de obicei, ratata de EMB; există, de asemenea, în mod normal, aceeasi
arhitectura dezordonata la confluenţa dintre sept si peretele liber. Este notata vacuolizarea
miocitelor daca este prezenta şi ea poate sugera prezenţa unei boli de stocaj; aceasta este o
indicaţie pentru EM. Sunt notate prezenţa sau absenţa de fier şi de amiloid, dar şi extensia şi
tipul fibrozei.
-Vasele de sange: se noteaza prezenta inflamaţiei, tumefierea endoteliala, tromboza sau
caracteristicile anormale ale peretelui vascular, cum ar fi hipertrofia, fibroza intimei,
vasculopatia mediala a vaselor mici.
-Epicardul: se indica prezenţa de celule mezoteliale si aspectul lor. Grasimea nu este indicativ
al epicardului, deoarece poate fi prezentă în endocard şi septurile vasculare ale miocardului, în
special de partea dreapta.
EBM - Artefactele biopsiei endomiocardice şi erorile de prelevare

1. Eroarea de eşantionare: este o problemă deosebită pentru leziunile focale, de exemplu,

miocardită, hemocromatoza.
2. Benzile de contracţie: pot fi minimizate prin utilizarea de fixator la temperatura camerei şi,
înainte de punerea în fixator, se pune fragmentul pentru câteva minute pe un tampon cu
soluţie salină, care permite musculaturii sa se "relaxeze" (înainte de punerea în fixator).
Citoplasma atenuata dintre benzile de contracţie, desi se aseamănă, nu ar trebui să fie
confundata cu miocitoliza (dilatarea elementelor sarcotubulare).
3. Edemul: dificil de diagnosticat datorita variaţiilor în fixare şi procesare, ce altereaza gradul
de separare a miocitelor si mimeaza sau mascheaza edemul.

2. Evaluarea histopatologica a valvelor cardiace

2.1 Specimenul studiat: valve cardiace rezecate in caz de reparare valvulara. Specimenul este, de
obicei primit în formol 10%, care ar trebui să fie intr-un volum adecvat pentru a asigura o buna fixare.
Specimenul nu trebuie să fie trimis în stare proaspătă la examenul histopatologic, dar dacă este trimis
astfel este obligator să se asigure transportul rapid la laborator, cu refrigerare peste noapte, dacă este
necesar.

Spre deosebire de alte specimene patologice, evaluarea microbiologica corectă este esenţială, în
special în cazurile suspectate de endocardită infecţioasă. Screeningul specimenelor fără probabilitate
anterioara de infecţie patogenica este fara valoare reală. Astfel, este util în cazul în care este suspectata
endocardita, un fragment sa fie trimis prompt într-o stare nefixata la laboratorul de microbiologie.
Acest lucru este mai bine realizat în sala de operatie, în condiţii de sterilitate, decât la laboratorul de
histopatologie, cu piesa deschisă.

Specimenul este însoţit de un buletin de solicitare, cu detalii de identificare a pacientului, numele

medicului ce solicita investigatia, data procedurii, tipul specimenului şi un scurt rezumat, relevant
clinic. Este utila, în cazul unei histologii anterioare existente, identificarea investigatiei, pentru a
corela rezultatul cu cel actual.

Detaliile solicitate ale pacientului pot varia de la laborator la laborator, dar trebuie să includă cel puţin
numele complet al pacientului, sexul, data naşterii şi numărul de inregistrare. Containerul cu
specimenul este etichetat cu detaliile despre pacient.

2.2 Disecţia piesei valvulare

Caracteristicile principale ale valvulelor sunt, de obicei macroscopice, si nu microscopice. Fotografiile

macroscopice sunt importante, pentru o înregistrare permanentă, şi ar trebui să fie disponibile în
momentul scrierii raportului microscopic final. Specimenul este descris cu grijă, cu notarea particulara
a calcificarii, a fuzionarii de-a lungul liniilor comisurale, nodulilor, prezenţei sau absenţei leziunilor
focale, trombusului, vegetatiilor si defectelor. Sunt inregistrate grosimea şi transparenta, deoarece
acestea sunt elemente cheie ale modificarilor mixoide (de exemplu, prolaps de valva mitrală). Ar
trebui să fie avuta în vedere posibilitatea unei patologii duble. Aceasta este mult mai probabila datorita
posibilitatii unei valve anormale sa fie predispusa la leziuni secundare, de exemplu, endocardită şi
calcificare. Un exemplu de caz de prelevare pentru efectuarea unui bloc tisular este dat de Dr. Patrick
Gallagher (foto).

Foto-Dr. Patrick Gallagher.

2.3 Sectionare si colorare

Din valve se ia un eşantion reprezentativ din fiecare cuspa, plus blocuri suplimentare din leziuni
focale. Toate secţiunile sunt colorate cu HE, alcian-albastru-diastaza-acid periodic Schiff (ABDPAS)
şi elastic van Gieson. Coloratia alizarin roşu este opţională, poate ajuta la interpretare şi este mai
practica decât von Kossa.

2.4 Investigaţii suplimentare şi comentarii

Se recomanda: cultura-pentru identificarea agentilor infectiosi-ex.microbiologic; coloratii Gram şi

DPAS pe sectiuni histologice; coloratia Martius Scarlet Blue aduce puţine informaţii reale, dar este
utila pentru scopuri demonstrative şi conferinţe clinicopathologice; IgG, IgA, IgM, C3 şi CD3, CD68,
CD79a sunt utile în endocardita reumatismala sau autoimuna suspectata.

3. Evaluarea HP a maselor rezecate din inima si marile vase

3.1 Specimenul studiat:

Sheppard M, Davies MJ. (1998) si Burke A, Jeudy J Jr, Virmani R., (2008) au aratat ca este
obligatorie examinarea histologică a tuturor maselor cardiace excizate. Specimenul este, de obicei,
primit în formol 10%, care ar trebui să aiba un volum adecvat pentru a asigura o buna fixare. Chirurgul
ar trebui să se abţină de la disectia fragmentului excizat (deschidere, feliere, etc.). Specimenul este
însoţit de o solicitare de investigare, cu detalii de identificare a pacientului, numele medicului
solicitant al examenului, data procedurii, tipul de specimen şi un scurt rezumat relevant clinic, inclusiv
VSH.

Este util, în cazul unei histologii anterioare, ca aceasta sa fie identificata pentru comparare. Detaliile
solicitate ale pacientului pot varia de la laborator la laborator, dar trebuie să includă cel puţin numele
complet al pacientului, sexul, data naşterii şi numărul de inregistrare. Containerul cu specimenul
respectiv este etichetat cu detaliile corespunzatoare despre pacient.
3.2 Disecţia specimenului

Specimenul rezecat este descris în detaliu, incluzand toate cele trei dimensiuni maxime, suprafaţa
(luciu, aspect gelatinos, papilar, neregulat) şi culoarea (aramie/bronzata, maro, gri, etc.). Este
identificat orice pedicul sau atasament cardiac şi, de preferinţă, este marcata baza de implantare cu tus,
cu excepţia cazului în care patologistul este foarte încrezător de modul de prelevare a blocului. Baza
mixomelor cardiace, şi masele cardiace accesorii sunt identificate şi aduse la bloc în integralitatea lor.

3.3 Secţionare şi colorare

Secţiunile sunt colorate în primă instanţă cu H E, elastic van Gieson (EVG) şi albastru- alcian-
diastaza- acid periodic Schiff (ABDPAS). Daca este necesar, se efectuează prelevari aditionale.

3.4 Investigaţii suplimentare şi comentarii

Immunocolorarea poate fi de ajutor pentru a confirma o entitate benigna şi a exclude boli maligne
(CD34, CD31, calretinin, alfa-actina muschi neted, desmina, Ki67, citokeratina, Melan-A). Nu toate
masele sunt neoplazice şi ar trebui să fie luata în considerare, în diagnosticul diferenţial, posibilitatea
unei pseudotumori inflamatorii. Dacă este necesar, este definită şi descrisă compoziţia oricarui infiltrat
inflamator, cu ajutorul immunocolorarii corespunzătoare.

3.5 Conţinutul raportului

Raportul include descrierea macroscopica, numele entităţii benigne preferate, si un comentariu privind
caracterul complet al exciziei pe baza evaluarii bazei / ataşamentului la tesutul cardiac normal. Cele
mai obisnuite diagnostice sunt mixomul atrial şi fibroelastomul papilar. Alte diagnostice sunt extrem
de rare. Se face un comentariu cu privire la orice investigaţie suplimentara necesara sau se fac
recomandări (figura 1).

3.6 Consultarea

Dacă o entitate specifică benigna, nu poate fi diagnosticata cu certitudine, este obligatorie consultarea
unui patologist de tumori ale tesuturilor moi. Acest caz intră in categoria cancerului.

4. Evaluarea HP a specimenelor de aorta şi a alte vase mari sau mijlocii

4.1. Specimenul studiat: Se aplică fragmentelor din aorta rezecate, de obicei pentru reparaţii ale
anevrismului toracic, dar este aplicabila si la alte specimene vasculare (Sheppard M, Davies MJ.,
1998).

Specimenul este, de obicei primit în formol 10%, care ar trebui să aiba un volum adecvat pentru a
asigura o buna fixare.

4.2 Disecţia specimenului

Este important ca fotografiile macroscopice sa fie înregistrare permanent, şi sa fie disponibile în

momentul scrierii raportului microscopic final. Specimenul este descris cu atenţie, cu notarea speciala
a calcificarii, aterosclerozei şi hematomului. Dacă există hematom, se înregistrează mărimea şi
localizarea faldului de disecţie, şi localizarea aproximativă a disecţiei în medie (1/3 interioara, 1/2
peretelui, 2/3 exterioare). Este notat hematomul periaortic adventicial. Tipul Stanford nu poate fi
evaluat numai pe specimenul de rezecţie limitat, şi este mai evident pe imaginea radiologica (Sheppard
M, Davies MJ., 1998).

Un examen anatomopatologic util se concentrează pe factori predispozanţi posibili.

4.3 Secţionarea şi colorarea

În general, vasele sunt incluse pe capat. Toate secţiunile sunt colorate cu H E, albastru alcian -
diastaza- acid periodic Schiff (ABDPAS) şi elastic van Gieson (EVG) sau - albastru alcian -elastic
van Gieson (ABEVG). Coloratia roşu Alizarin este opţională, poate ajuta interpretarea, si este mult
mai practica decât coloratia pentru calciu Von Kossa. Numai albastru Alcian este inutil deoarece toate
vasele sunt oarecum alcianofile. ABDPAS releva predominant /distinge mucopolizaharide acide de
mucopolizaharide le neutre. Cu toate acestea, depunerea mucopolizaharidelor fără distrugerea ţesutului
este de obicei nesemnificativă. Astfel, este necesar să se examineze fie ABDPAS plus EVG; sau
numai ABEVG (Sariola H, 1986; Nakashima Y, 1990).

4.4 Descrierea morfologica

4.4.1 Descriere sistematică generală

Sunt descrise tipul de vas şi mărimea. Descrierea sistematică a endoteliului, intimei (normale sau
anormale), mediei, si apoi adventicei.

4.4.2 Ateroscleroza
În descrierea aterosclerozei (un proces preponderent intimal), este util să se dea atât descrierea
leziunii, urmand descrierea generala utilizata de American Heart Association (AHA) in consens cu
clasificarea Stary, şi gradul severitatii leziunii stadiul (I-VI)( Stary HC. 1995; Stary HC, et al.,2000).
De notat: îngroşarea intimala, prezenta numai a celulelor spumoase, miezul lipidic necrotic, cristalele
de colesterol, cantitatea de fibroză, capul fibros, infiltrarea de celule mononucleare, eroziunea mediala,
ulcerarea, tromboza murala, calcificarea, neovascularizaţia, recanalizarea, sau o placa predominant
fibroasa.

4.4.3 Medionecroza chistica si boli genetice

Este comentat caracterul complet al laminei elastice interne şi este descrisa arhitectura mediala.
Arhitectura normal prezinta lamele paralele de fibre elastice cu dispozitie in sandwich cu celulele
musculare netede vasculare. Focarele mici de degenerare mixoida Erdheim's (medionecroza chistica)
sunt pierderi de celule musculare netede vasculare ce sunt înlocuite cu ţesut mixoid (albastru alcian
pozitiv). Acestea pot fi asociate cu neovascularizaţie. Focarele mici lezionale nu sunt indicative de
leziuni Marfan (Sariola H, 1986; Nakashima Y, 1990). Ele sunt de obicei observate la anevrismele
toracice, în care acestea pot fi etiologice. Aceasta leziune este puternic sugestiva pentru Marfan sau
orice alterare inrudita a tesutului conjunctiv (de exemplu, anevrisme asociate cu osteogeneza
imperfecta) dacaare caracter difuz. Diferenţa este cantitativă nu calitativă )(Stary HC. 1995; Stary HC,
et al.,2000 ).

4.4.4 Aortita

Descrierea vasculitei ar trebui să respecte consensul de la Chapel Hill ( Jennette JC, 1994; Falk RJ, et
al, 2000; Jennette JC, Falk RJ. 2007). Aceasta ajuta la comunicare şi menţine o abordare sistematică.
Cu toate acestea, deoarece sindroamele vasculitice se pot suprapune sau pot fi neclasificabile, este
importanta o anumită flexibilitate. Aceasta include integrarea serologiei autoimune şi a informaţiei
clinice şi necesită o descriere exactă a severitatii şi tipului de leziuni tisulare, precum şi componenţa
infiltratului inflamator. Aceasta include descrieri ale necrozei fibrinoide, implicarea adventiciala faţă
de cea intimala, tromboza, eozinofile, neutrofile, macrofage, limfocite T si B. Pentru confirmare,
trebuie să fie disponibile immunocolorari adecvate.

4.5 Investigaţii suplimentare şi comentarii

Genotiparea beta fibrillina nu este efectuata în prezent pe specimene aortice. Aceste anevrisme nu sunt
de obicei fatale, aşa că, dacă echipa clinică este avertizata în mod corespunzător, pacientul va fi
capabil să dea sânge pentru analiza liniei germinale. De fapt, mutaţiile sunt foarte heterogene.
Pacienţii suspectati cu boli moştenite ar trebui să fie dirijati la un serviciu de genetica clinica.

5. Evaluarea specimenelor – din artera temporala

5.1Specimenul studiat: Se aplică in caz de biopsii ale arterei temporale recoltate pentru a stabili
diagnosticul de arterita cu celule gigante.

Specimenul este, de obicei primit în formol 10%, care ar trebui să fie de volum adecvat pentru a
asigura o buna fixare.

Chirurgul trebuie să se abţină de a interveni/diseca piesa, astfel ca specimenul va fi trimis, fara nici o
deschidere, feliere. Specimenul este însoţit de un bilet de solicitare cu detalii de identificare a
pacientului, numele medicului solicitant, data procedurii, tipul de specimen şi un scurt rezumat
relevant clinic, inclusiv VSH. Detaliile despre pacient pot varia de la laborator la laborator, dar trebuie
să includă cel puţin numele complet al pacientului, sexul, data naşterii şi numărul de inregistrare.
Containerul cu specimenul este etichetat cu datele corespunzatoare despre pacient.

5. 2 Disecţia specimenului

Există dovezi că dimensiunea biopsiei şi gradul / locul de prelevare sunt critice pentru sensibilitatea
diagnosticului (Gonzalez-Gay Maetal et al., 2006; Taylor-Gjevre R et al, 2005; Nordborg E, Nordborg
C, 1995). Sensibilitatea este mult mai mare în cazul biopsiilor peste 0.5-1 cm lungime, fixate in
formaldehidă. Lungimea şi diametrul cel mai mare al biopsiei sunt măsurate în centimetri sau
milimetri. Este mentionată prezenţa oricărei serpuiri /torsionari. Sunt făcute o serie de secţiuni
transversale, rezultand segmente de 0,5 cm lungime care pot fi plasate în aceeaşi caseta sau separat.
Fragmentele sunt sectionate transversal şi incluse pe capat. Toate specimenele sunt supuse prelucrarii
histologie, deoarece arterita activa poate fi focala.

5. 3 Sectionarea si colorarea

Punctul cheie este ca boala este focala. O singură SH colorata H E este adecvată daca examenul este
pozitiv. Sensibilitatea este mai mare atunci când se utilizează secţiuni seriate ale ţesutului la 50 μm
interval (Nordborg E, Nordborg C. 1995). Acest lucru este legat de lungimea biopsiei (Gonzalez-Gay
Maetal et al., 2006; Taylor-Gjevre R et al, 2005; Nordborg E, Nordborg C, 1995). In primă instanţă,
biopsia este examinata la cel puţin trei niveluri histologice. Dacă este negativă, sunt necesare niveluri
suplimentare până când intreg ţesutul este complet analizat. Deci, blocul ar trebui să fie epuizat inainte
de a considera definitiv o biopsie-negativa. Dacă există o secţionare tangenţiala, sunt necesare niveluri
mai profunde.

5.4 Investigaţii suplimentare şi comentarii

Este diagnostica identificarea unui infiltrat distructiv de macrofage şi celule gigante pe SH, HE (figura
2) (Jennette JC, et al. 1994).
De notat, diagnosticul poate fi făcut în prezenţa unui infiltrat distructiv de macrofage, fără a fi formate
complet celule gigante. Procesul este focal. Pentru a identifica leziunile diagnostice sunt necesare
secţiuni seriate sau pe mai multe niveluri. Este esenţială comunicarea rapidă şi acest lucru trebuie să
fie înregistrat. In mod normal, pacientul va începe tratamentul cu steroizi înainte de primirea biopsiei.
Cu toate acestea, poate fi luata o decizie de a întrerupe tratamentul, pentru a reduce efectele secundare
grave. Ca şi în alte vasculite, raportarea ar trebui să fie în conformitate cu consensul Chapel Hill şi să
ţină cont de localizare, compoziţia infiltratului şi de contextul clinic (Jennette JC, Falk RJ. 2007).

Ingrosarea intimei în sine este non-diagnostica. Nu sunt necesare coloratii histochimice speciale şi
imunohistochimice. Cu toate acestea, coloratia elastic van Gieson (EVG) poate ajuta la:

- identifica o lamina elastica interna si o medie groasa orientata paralel (identifica specimenul ca
artera)

- determina reduplicarea/dublarea intimala a laminei elastice interne (indicând arterioscleroză)

- identifica pauze în lamina elastica interna

Elastoza intimei este adesea văzuta în hipertensiunea arterială şi la vârstnici şi nu este diagnostica
pentru "arterita vindecata". Coloratia albastru- Alcian-diastaza- acid periodic Schiff (ABDPAS) are
utilizare limitată - ar putea ajuta la definirea ingrosarii intimale recente care ar fi non-diagnostica
pentru arterita activa.

Imunohistochimia pentru CD68 şi CD3 este doar de confirmare şi nu este o necesitate.

6. Evaluarea histopatologica si disecţia cordului la autopsie

6.1 Indicatii. Este indicata la cazurile de MS cu patologie probabil cardiaca. In prezent s-a stabilit
modul de de raportare a acestor cazuri. S-au adus îmbunătăţiri în înţelegerea şi diagnosticul de
sindrom de moarte subită pentru adulţi, în special prin cristalizarea definiţiei genetice moleculare.

6.1.1.Pregătirea cazului

Consimţământul examinarii şi instrucţiunile legale sunt esenţiale si critice în cazul în care luam în
considerare păstrarea ţesuturilor. Inainte de disectie, trebuie cunoscute si interpretate: istoricul medical
al pacientului şi intervenţiile efectuate. Inainte de a începe disecţia, ar trebui luat în considerare
necesarul de fragmente pentru investigatii speciale, ce includ microscopie electronică, microbiologie,
şi extracţia ADN-ului, pentru a optimiza eşantionarea.

6.1.2 Fotografierea

Este importanta fotografierea si facilitatile necesare trebuie sa fie disponibile în orice prosectura.
Inregistrarea de imagini digitale este foarte utila pentru raportare. Nu este esenţiala pentru cazurile de
rutină.

6.1.3 Documentarea cazului

Cazurile cu boli cardiace complexe, cum ar fi bolile cardiace congenitale primare, bolile cardiace
congenitale operate sau cazurile cu intervenţii medicale complexe (chirurgie electrofiziologica,
dispozitive mecanice, etc) pot fi efectuate de patologistul general, dar este mai bine daca sunt efectuate
de un patologist de specialitate cardiaca.

Raportul difera in functie de diagnostic, de complexitatea cazurilor si de calificarea patologistului.

Moartea subită, în special în cazul persoanelor tinere necesită o analiză foarte atentă, necesitand
retenţia de ţesuturi şi o gamă largă de investigaţii cu scopul de a maximiza posibilitatea obţinerii unui
diagnostic clar. Discutarea cazului cu familia este benefică, în special dacă există un istoric familial
pozitiv. Este indicata comunicarea legistului cu cardio-patologistul.

6.2 Evaluarea macroscopica

Suvarna SK (2008) a descris modul de evaluare macroscopica în detaliu cu diagrame explicative şi

fotografii. Dupa îndepărtarea peretelui toracic anterior, inima este iniţial examinata in situ, având
expus pericardul şi ţesuturile pulmonare. Se incepe examinarea macroscopica-prin evaluarea
aranjamentului venelor mari, camerelor atriale, camerelor ventriculare, şi arterelor mari pentru a fi
siguri că acestea sunt conectate în mod normal. Acest lucru are in vedere sa excluda malformaţiile
cardiace congenitale majore.

În acest moment, se examineaza:

- Conexiunile arterelor majore

- Arhitectura inimii şi pericardului înainte de îndepărtarea ţesutului cardiac.

- Grefele (de exemplu, artera mamara interna stânga-LIMA) şi stimulatorul cardiac

electric/pacemakerul electric
-conexiunile identificate trebuie menţinute intacte cu tesutul cardiac (adică nu alterate).

6.2.1 Marile vase

-Se deschide valva arterei pulmonare (AP) si se palpeaza cu varful degetului artera pulmonara
proximal (pentru a evita omiterea de emboli pulmonari proximali).
-Se fac sectiuni transversale ale aortei şi AP

- Se fac sectiuni transversale la 10-20 mm deasupra interfeţei dintre atriu şi vena cavă superioară
(VCS-P), pastrand nodulul sinoatrial (NSA). P=proximal
- se ridica vârful inimii în sus într-o direcţie craniană, care să permită sectionarea transversala a celor
patru vene pulmonare şi a venei cave inferioare (IVC).

-Se examinează inima –fetele anterioare si posterioare pentru a evalua dacă aranjamentul atriilor si
ventriculilor este normal. Atriul drept si stang normale au o urechiusa triunghiulara si respectiv
dreptunghiulara. Normal, ventriculul drept este mult mai subţire decât cel stâng. Ambele ventricule
sunt măsurate cat mai precis.

6.2.2 Arterele coronare

1.Determinarea cursului şi tipului arterelor coronare.

2. Se fac sectiuni transversale seriate ale arterelor coronare la nu mai mult de 5 mm interval (Suvarna
SK. 2008). În prezent, este general acceptat (Davies MJ. 1999, Suvarna SK. 2008) că arterele
coronare sectionate longitudinal pot distruge trombi / emboli şi fac imposibila evaluarea stenozei. Se
foloseste o lama ascuţită; lamele boante sunt ineficiente şi periculoase. Această procedură este mai
dificila in cazul arterelor coronare calcificate.

Soluţiile sunt:

a) Ocazional, foarfecele este necesar la efectuarea sectiunilor transversale ale arterelor puternic
calcificate.

b) Daca este necesara o analiză detaliată a arterelor coronare atunci se îndepărteaza complet arterele
coronare intacte, ulterior se face decalcifierea lor şi apoi secţionarea.

c) Arterele coronare sever calcificate pot fi disecate din blocul cardiac/inima in bloc şi apoi secţionate
seriat la intervale de 5 mm pe o plansetă, având grijă să se noteze orientarea şi succesiunea secţiunilor.
Acest mod este mai sigur pentru prosector decât a încerca să sectioneze cu dificultate arterele in situ.
d) In cazul în care acest lucru este posibil, unii patologisti sustin evaluarea vaselor coronariene după
perfuzie-fixare.

3. Inspecţia arterelor coronare

În practică, inspecţia şi sectionarea sunt aproape simultane. Un sistem standard va reduce erorile.

- se incepe din mijlocul arterei descendente anterioare stângi (LAD), se merge în jos spre apex, apoi în
sus spre orificiul ramului principal stâng (LMS).

- se identifica ramul circumflex, şi ramurile locale (marginale diagonale / obtuze OM1/OM2).

- se identifica artera coronara dreapta (RCA), în şanţul dintre urechiusa atrială şi ventriculul drept.
- se examineaza similar partea dreaptă a inimii spre marginala anterioară (AM) si descendenta
interventriculara posterioara (PIVD).

Notă: se pot indeparta segmente mici din artera, dacă este cazul. Cu toate acestea, dacă urmeaza o a
doua examinare autopsica, atunci nu ar trebui să fie indepartate ţesuturi din inima, cu excepţia cazului
în care se păstrează pentru histologie. Este întotdeauna indicat de a marca zonele de interes, cu suturi
mici / clipsuri. Această precizare se aplică în principal pentru a autopsiile legale.

4. Stenturile coronariene

Stenturile coronariene sunt un domeniu nou şi încă litigios.

Stenturile coronariene metalice sunt din ce în ce mai obisnuite, şi nu pot fi disecate cu bisturiul sau
foarfecele. În cazul în care stentul necesită investigarea lumenului atunci acesta este eliminat in-bloc
pentru includerea in răşină şi secţionarea cu ajutorul microtoamelor specializate. Este suficienta de
obicei analiza arterei mai sus/mai jos de stent, cu indicaţia ca injectarea blânda de apă de-a lungul
vasului stentat sa identifice blocajul.

În absenţa includerii in răşină si a cuţitelor de diamant, practic, se face decolarea peretelui coronarian
de pe stent, se inspecteaza vizual şi se recupereaza materialul din stent pentru o evaluare histologica
suplimentara (pentru a determina dacă este un trombus sau ţesut restenozat).

6.2.3 Miocardul

Sunt luate trei sectiuni transversale de ţesut ventricular (de aproximativ 10-15 mm grosime) cu
începere de la apex, asigurându-ne că ţesutul atrio-ventricular valvular nu este deteriorat (Suvarna
SK. 2008). Camerele cardiace sunt deschise de-a lungul fetei posterioare ale atriului drept si
ventricului drept chiar lângă sept, la aproximativ 10 mm faţă de PIVD. Această abordare posterioara
permite inspecţia directă a valvei tricuspide complete (TV), a ţesutului atrial / şi ventricular.

Notă: nu sunt necesare sectiuni suplimentare prin urechiusa. Sectionarea este continuata pe faţa
anterioară a ventriculul drept (VD) şi în sus prin tractul de ejectie a ventriculului drept (RVOT) şi
valva pulmonară (PV). Sunt înregistrate circumferinţele valvei tricuspide VT, valvei pulmonare PV şi
grosimea RVOT, împreună cu alte comentarii (de exemplu, infiltrare grasă, vegetaţii, etc.)

Camerele din stanga sunt inspectate în mod similar, cu deschiderea peretilor atriului şi a ventriculului
stâng, la 10 mm de partea laterală a PIVD. Acest lucru permite inspecţia directă a tuturor camerelor
din stânga, fără sectiuni suplimentare prin urechiusa. Cu toate acestea, incizia este extinsa pe fata
anterioara a ventriculului stâng (VS) si merge de-a lungul marginii peretelui anterior liber, paralel cu
LAD, până chiar sub cuspa anterioară a valvei mitrale (MV) - fără alterarea aceastei valve.

Ulterior, foarfecele este necesar pentru a produce o sectiune parţială pe dreapta, între urechiusa stânga
si in spatele trunchiului principal stâng/ACS, cu deschiderea tractului de ejecţie a ventriculului stâng
(LVOT) şi aortei, prin valva aortica (AV). Sunt înregistrate circumferinţele MV / AV şi grosimea
LVOT. Este recomandabil a se evite abordarea laterala a ţesutului ventricului stâng şi / sau sectionarea
rădăcinei aortei prin valva mitrala.

Pentru a evalua în mod obiectiv hipertrofia, este adesea util de a măsura grosimea (în mm) peretelui
ventricular stâng liber la 10mm distal de valva mitrala (Davies MJ. 1999). Ar fi util să se cântărească
ventriculul stâng şi ventriculul drept independent prin indepartarea atriilor şi separarea ventriculului
drept liber de cel stâng (greutăţi Fulton) (Davies MJ. 1999). Aceasta procedura distructiva ar trebui să
fie utilizata numai în cazul în care inima nu necesită o examinare ulterioara.

6.3 Prelevari histologice

Sunt luate sau nu blocuri tisulare, din zone de ţesut miocardic de relevanţă în conformitate cu acordul
şi cerinţele medico-legale. Blocurile ar putea include, pur şi simplu ţesuturi ventriculare, stâng + / -
drept, in caz de patologie non-cardiaca, dar, în cazul în care se considera ca patologia cardiacă este
leziunea primara, atunci se fac prelevari din leziuni macroscopice a zonelor relevante.

6.3.1 Cazuri cu patologie cardiaca neidentificata macroscopic

Se subliniază că acele cazuri fara patologie cardiacă semnificativa inca necesita o examinare atentă a
sistemului coronarian, ţesutului miocardic, valvelor şi arhitecturii in general. În astfel de cazuri, nu se
face eşantionarea ţesutului pentru histologie sau alte teste cu excepţia cazului în care sunt suspectate
leziuni oculte/subjacente (de exemplu, tulburări metabolice, miocardita). Vezi SADS.

6.3.2 Cazurile cu patologie cardiacă identificata macroscopic

În cazurile cu boli cardiace primare sau secundare, cel mai frecvent boala coronariană şi ischemia
miocardică / infarct, este suficient să se examineze in intregime macroscopic ţesutul, sa se înregistrez
gradul ocluziei/stenozei vasculare ca procentaj, locul / dimensiunea infarctului şi / sau zonele de
fibroză focala. În astfel de cazuri diametrul transversal al camerei pentru ventriculele drept şi din stâng
poate fi utile în evaluarea gradului de insuficienţă cardiacă, deşi, de asemenea, sunt deosebit de utile si
greutăţile Fulton disecate (ventriculul drept de ventriculul stâng şi sept) faţă de datele imagistice ante-
mortem.

Sunt înregistrate bolile cardiace valvulare, care necesita histologie in caz de endocardita infecţioasă.

Boala ischemică miocardica bine definita, nu necesită automat prelevare histologica, ca parte a
analizei autopsice, cu excepţia cazului în care exista o problema care necesită evaluare histologica (de
exemplu, datarea de infarctului, şi / sau excluderea altor boli miocardice). În astfel de cazuri
prelevarea de fragmente tisulare se adresează atât ţesuturilor patologice cat şi celor normale (de
exemplu, zonele maximă de stenoză ale arterelor coronare (cu decalcifiere) şi ţesutul miocardic alterat
- echivalentul a 1-4 blocuri).

Implicarea cardiaca in boli sistemice adesea necesită prelevari de ţesuturi. În general, sunt suficiente 1-
2 blocuri, deşi poate fi necesara o prelevare mai largă în cazul în care este solicitată corelaţia clinica.
Astfel, boala metastatică cardiaca ar putea necesita doar un bloc, dar luand în considerare miocardita
granulomatoasa ar putea fi necesare 4-6 blocuri.

Ocazional, este necesară examinarea ţesutului valvular şi din punct de vedere histologic. În mod ideal,
examinarea presupune excizie atenta si necesita decalcificare.

6.3.3 Moartea subită (sindromul mortii subite la adulti: SADS)EX

Decesele cardiace subite (SCDs), fără patologie macroscopica clara, pot necesita trimiterea inimii
intacte pentru reexaminare cardiacă patologica de specialitate. În cazul în care se efectuează prelevari
histologice, atunci ar trebui incluse/trimise blocurile (cel puţin):
a) atriu b) sept IV c) RVOT d) LV anterior e) LV lateral f) LV apical g) LV posterior h) cazurile
cardiace complexe pot de asemenea necesita blocuri suplimentare, ce includ secţiuni transversale
complete (blocuri mari) ale RV, septului şi LV.
6.3.4 Sistemul de conducere şi prelevarea ţesutului special

Sistemul de conducere cardiac nu este uşor de evidentiat macroscopic. Prin urmare, este recomandată
realizarea extensiva de blocuri tisulare pentru a "capta" zonele de interes (Suvarna SK. 2008).

- nodulul SA - vârful cristei auriculului drept şi interfaţa SVC. Acest bloc de ţesut este îndepărtat într-
o piesa pătrata şi esantionat longitudinal de-a lungul liniei de circulatie a sângelui ce va permite
identificarea ţesutului nodal de lângă artera sino-atriala.

- nodul AV (AVN) este la vârful triunghiului Koch. Marginile triunghiului Koch sunt:

- anterior; atasamentul inelar/circular al cuspei septale a valvei tricuspide

- posterior; septul sinusului care conţine tendonul lui Todaro

- inferior; orificiul sinusului coronarian

- superior (vârful triunghiului); septul membranos (delimitat de limbul superior al sinusului coronar,
septul membranos şi marginea superioară a cuspei valvei tricuspide).

• se indepărteaza ca un bloc de ţesut ce include septul membranos

• se fac secţiuni transversale ale specimenului pentru a identifica nodulul AVN, banda His şi ramurile
ei.

• se ia o secţiune transversală a septului imediat mai jos de acest bloc pentru a identifica ramurile
benzii ce radiaza.

6.4 Dispozitive şi valve protetice

Când un pacient a avut linii de acces vasculare, un stimulator cardiac/pacemaker cardiac sau valve
protetice inserate, examinarea autopsica urmează protocoale standard, dar pentru aceasta este vitală
cunoasterea in detaliu a interventiei cardiace, indicaţia intervenţiei şi orice complicaţii produse.
Evaluarea intervenţiei chirurgicale cu succesele / complicaţiile ei oferă un feedback pentru clinicieni,
rude şi medicul legist.

6.4.1 Linii vasculare de acces

Aceste linii sunt inspectate la exterior, la începutul autopsiei, tăiate la acelaşi nivel cu pielea şi
examinate in situ, astfel încât pot fi verificate poziţiile lor interne în timpul disecţiei organelor.
Excluderea trombozei şi sepsis-ului în jurul locului de intrare poate necesita prelevari microbiologice
şi, ocazional, histologice.

6.4.2 Stimulatoare

Stimulatoarele cardiace sunt obisnuit utilizate. Este necesara excluderea: hemoragiei şi sepsis-ului (cu
privire la momentul implantarii / schimbarea bateriei); fracturii firului conductor; trombozei din jurul
liniilor si endocarditei infecţioase la punctul de inserare a conductorului.

În mod ideal, sunt examinate în totalitate, caseta stimulatorului cardiac, conductorul şi electrodul lui,
de preferinţă într-o singură piesă cu blocul de organe toracice. Poate fi adecvată prelevarea
microbiologica si histologica şi / sau fotografierea.

Note importante:
1. Stimulatoarele defibrilatoare (ICD) trebuie să fie oprite înainte de manipularea sau de indepartarea
autopsica, pentru a evita riscul descarcarii accidentale în timpul procedurii de autopsie. Aceste
dispozitive sunt proiectate pentru a genera şocuri de inalta tensiune, ca răspuns la curenţi de fluctuatie.
Notele vor conţine eticheta stimulatorului cu tipul de dispozitiv.

2. Caseta stimulatorului cardiac, în mod ideal, ar trebui să fie returnata la departamentul local ECG/de
stimulare cardiaca.

3. Stimulator cardiac nu ar trebui să fie lăsat în organism, datorita riscului de explozie la incinerare.

6.4.3 Valve protetice

Chirurgia de înlocuire valvulara implică în general două tipuri de dispozitive de înlocuire: ţisulara
(alogrefa sau xenogrefa) sau protetica (de obicei de metal). Rareori, sunt întâlnite la pacienţii cu
valvuloplastii anterioare.

In timp ce insuficienta inlocuirii valvei primare se poate produce din cauza unor probleme tehnice,
patologiile primare includ hemoragia locala, infectia, mal-alignmentul, scurgerile locale şi pannus-ul.

Acestea sunt deseori diagnosticate ante mortem, dar disecţia cardiaca necesită explorarea valvei de sus
/ jos pentru a evalua cu atenţie orice patologie. Astfel, pentru disectia valvei atrio-ventriculare este
recomandata deschiderea atriului la nivelul fetei posterioare de-alungul septului, apoi se face o
intoarcere de 90grade si se continua incizia de-a lungul / în jurul bazei atriale imediat deasupra
santului atrio-ventricular.

Ventriculele sunt explorate prin deschiderea camerelor ventriculare la vârful inimii, apoi se continua
cu o sectiune adiacenta septului ventricular posterior şi se face o intoarcere de 90 grade catre fata
laterala a camerei ventriculare, ceea ce permite deschiderea camerei ventriculare.

6.4.4 Alte dispozitive

Dispozitivele sunt tot mai frecvent utilizate în ţesuturile cardiace.

- dispozitiv de închidere septala care cuprinde în general doua platforme de plasă (ca o umbrela de
plasă) care sunt plasate peste deschiderea septala. Dupa deschiderea camerelor cardiace, acestea sunt
inspectate cu atenţie, si fotografiate, se fac prelevari de probe microbiologie şi se indeparteaza
ţesuturile intacte cu tot cu dispozitiv din considerente medico-legale (daca este necesar).
- reparaţiile cu petec, cu materiale de tip Dacron.

Atentie la punctele de sutura, deoarece este deosebit de important de a exclude endocardita infecţioasă.

6.5 Alte probleme

6.5.1 Chirurgia in boala cardiacă ischemică

Intervenţiile medicale si chirurgicale pentru boala cardiacă ischemică sunt încă obisnuite, deşi în
scădere. Din punct de vedere istoric, operatia bypass cu grefă venoasă este un model pentru bolile
coronariene. În ultimele decenii, au fost utilizate suplimentar arterele mamare interne (în principal pe
stânga-LIMA), dar de asemenea, pe dreapta (RIMA).

- Este necesara cunoşterea numărului de grefe şi poziţia in care au fost aplicate

- Se exclud sau identifica problemele tehnice generale, sepsisul, hemoragia şi infecţia prin analiza
tesuturilor
- In primul rand se focalizeaza examenul pe vasele grefate, atasamentele/insertiile acestora cu luarea în
considerare a fundalului vascularizaţiei

- se sectioneaza transversal vasele de la rădăcina aortică de-a lungul grefei, sau de la artera mamara
interna stânga

- se pot folosi folosi foarfeci pentru a diseca de-a lungul vaselor, cu condiţia ca partea de jos a grefei
sa fi fost deschisă pentru a identifica orice tromb format

- evaluarea gradului de stenoză. Pe baza măsurătorilor coronariene native, stenoza este în mod
tradiţional măsurată printr-o estimare subiectivă a ariei lumenale / suprafaţa coronariană totală.
Stenoza stabila peste 70% se corelează destul de bine cu SCD ischemica. Stenozele mai usoare nu
sugereaza SCD ischemică, dar pot produc tromboze locale şi SCD.

-În cele din urmă, sunt evaluate boala vasculara nativa şi obstrucţia / tromboza posibila a
anastomozelor. Dacă acestea sunt puternic calcificate, atunci acestea sunt disecate in întregime,
decalcificate şi evaluate histologic.

6.5.2 Cazurile complexe, care au nevoie, probabil, de raportare

Cazurile de transplant cardiac sunt tratate în mod ideal, de către cei cu experienţă profesională
adecvată. În cazul în care există acordul şi permisiunea corespunzătoare, inima este disecata intacta, se
spală prin interior cu formol, se fixeaza şi se expediaza pentru analize suplimentare. Returnarea
ţesuturilor organismului va depinde de acordul dat, de promptitudinea examinarii la centrul de
referinta.

6.5.3 Coloratiile histologice

În termeni generali, sunt suficiente coloratiile de rutină HE pe secţiuni de 4μm. Examenele

histochimice suplimentare trebuie să fie disponibile pentru a examina ţesutul conjunctiv şi
componentele intra-celulare ale parenchimului miocardic prin utilizarea coloratiilor PAS, DPAS, EVG
+ / - Alcian Albastru, tricrom Masson, roşu de Congo la 10μm, coloratia Perls sau albastru toluidină.

Diagnosticul de miocardita poate fi sporit prin imuncolorare celulara pozitiva pentru CD3 şi CD68 (pe
mm) (Sheppard MN, Davies MJ., 1998; Cioc AM, Nuovo GJ. 2002) prin utilizarea imunohistochimiei
standard. Deşi nu este strict în conformitate cu criteriile Dallas, acestea au fost considerate ca
standardul de aur (Cooper LT,2007). Prin urmare, ar trebui să fie asigurat accesul la un laborator de
imunohistochimie.

7. Evaluarea specimenelor de endarterectomie

Cele mai multe intervenţii coronariene primare se bazează pe angioplastie şi stentare fără îndepărtare
tisulara. Cu toate acestea, în unele centre, se face aterectomia coronariana.

7. 1 Descriere macroscopica

In general, specimenele sunt mici şi neregulate. Se face o descriere generală, luând act de forma
generala, dimensiuni, şi caracteristici. Ar trebui să fie notate separat prezenta trombilor, resturilor de
miez lipidic, sau calcificările. Unele pot include stentul recuperat, care ar trebui să fie notat şi
indepartat înainte de procesare.
7.2 Procesare şi colorarea

 Ele trebuie să fie procesate în întregime într-o caseta de protecţie pentru a evita pierderea in procesor.
Uneori, ele necesita sa fie decalcificate, apoi sunt incluse şi secţionate. Sunt suficiente coloratiile HE
şi EVG la cate un nivel. Colorarea EVG este utila ca să se definească media.

7.3 Examenul microscopic

Endarterectomiile regulate au aspect de plăci aterosclerotice. În prezent, este normal să se clasifice

plăcile dupa clasificarea Stary (1995). Aceasta este o clasificare foarte larga şi da informaţii prin
descrierea elementelor componente majore ale placii (calcificare, fibroză, miez lipidic, îngroşare
intimala difuza). O nota speciala trebuie să fie făcuta despre tromboză, hemoragie sau alte
caracteristici care sunt asociate cu aceste complicaţii. (Stary HC, et al. 1995). Ar trebui să fie
comentata prezenţa tunicii medii. Se noteaza prezenţa ei (este obisnuită) şi nu indică o complicaţie
probabila (Schnitt SJ, et al. 1992).

8. Evaluarea specimenele de tromboendarterectomie (pulmonara)

8.1.Specimenul studiat. Se aplică specimenelor primite de la o procedură de tromboendarterectomie

efectuata in tratarea unei (HTP) hipertensiuni pulmonare cronice trombo-embolice cu obstrucţia
arterelor principale, lobare şi segmentare pulmonare (Blauwet LA, Edwards WD., 2003; Miura S, et
al., 2005; Wilson MK, Granger EK, Preda VA. 2006; Brister SJ. et al., 2002).

Specimenul este, de obicei primit în formol 10%, care ar trebui să fie de volum adecvat pentru a
asigura o buna fixare.

8.2 Disecţia specimenului

Specimenul const, de obicei, dintr-un mulaj vascular neregulat şi fragmente de ţesut fibrointimal de
grosimi variabile. Se masoara dimensiuniile maxime ale fragmentelor, şi se noteaza prezenţa şi
cantitatea oricărui tromb proaspat. Sunt selectate secţiuni reprezentative. Sunt notate aspectele focale,
neobişnuite, si aceste zone sunt eşantionate mai extensiv.

8.3-4 Procesarea şi colorarea

Fragmentele multiple pot fi incluse într-un singur bloc. Dacă este posibil, fragmentele ar trebui să fie
incluse pe margine pentru a permite evaluarea modificărilor mai intai a intimei şi mediei adiacente.

In primă instanţă, sunt suficiente cate o secţiune colorata HE şi elastic van Gieson (EVG) din fiecare
bloc. Dacă acest lucru este indicat pot fi tăiate niveluri suplimentare.

8.5 Investigatii ulterioare

Deşi extrem de rare, sarcoamele primare ale arterei pulmonare sau embolii tumorali din alte tumori
primare, ce includ pulmon, san, rinichi, ficat, pancreas şi tractul gastro-intestinal, se pot prezenta clinic
cu tromboembolism pulmonar şi, prin urmare, leziuni specifice pot fi întâlnite în eşantioanele
prelevate din specimenele primite)( Blauwet LA, Edwards WD., 2003; Miura S, et al., 2005; Wilson
MK, Granger EK, Preda VA. 2006; Brister SJ. et al., 2002).

În aceste situaţii, ţesutul anormal este adesea recunoscut în momentul procedurii chirurgicale.

Dacă este prezenta tumora, ar trebui să fie efectuate coloratii relevante imunohistochimice, pe ţesuturi
incluse la parafină, pentru a stabili tipul tumorii.
Ocazional, o vasculită subjacenta (arterita cu celule gigante şi arterita Takayasu's) poate predispune la
tromboza arterei pulmonare.

Trebuie să fie excluse o cauza posibilă infectioasa pentru inflamaţie prin utilizarea de coloratii
corespunzătoare (Gram, Grocott, ZN, ZN modificat). Tipul inflamatiei depinde de natura procesului
inflamator (Blauwet LA, Edwards WD., 2003)

8.6 Conţinutul raportului

Examenul histologic poate releva îngroşarea intimei datorită materialului tromboembolic de diferite
vârste (Blauwet LA, Edwards WD.,2003). Pot fi remarcate: prezenţa haemosiderinei, calcificărilor
focale şi modificarilor aterosclerotice. Variabil, intima este adesea inclusa în specimen. Dacă există o
cantitate semnificativă de tesut medial, acest lucru trebuie subliniat în raport şi clinicianul este
informat, deoarece există un risc semnificativ de perforare sau slabire semnificativă a peretelui arterei
pulmonare ce poate avea loc în cursul procedurii. Sunt discutate si: prezenţa, gradul şi tipul oricarui
infiltrat inflamator semnificativ, precum şi a oricarei distructii arhitecturale asociate a peretelui
vascular. Ar trebui menţionata prezenţa sau absenţa oricarei malignitati.