Tratamentul HTA

Măsuri generale
-restricţia aportului de sare la mai puţin de 5 g/zi
-reducerea excesului ponderal
-exerciţii fizice,combaterea sedentarismului
-reducerea stress-ului
-reducerea fumatului şi a consumului de alcool
-este foarte importantă cooperarea pacientului

Tratament medicamentos

A. diuretice
1. diuretice tiazidice->utilizate ca monoterapie sau în asociere
-acţionează asupra porţiunii terminale a ansei lui Henle
-preparate:
 hidroclorotiazidă (Nefrix)->25-100 mg/zi
 clortalidonă (Hygroton)->25-100 mg/zi
 indapamidă (Tertensif)->2.5-5 mg/zi
-reacţii adverse->hipopotasemie,hipovolemie,hiperuricemie,hipercolesterolemie,hiperglicemie
-contraindicaţii:absolute->insuficienţa renală
-relative->gută,DZ,hiperlipemie
2. diuretice de ansă->acţionează pe porţiunea ascendentă a ansei lui Henle
-au durată scurtă de acţiune->utilizarea în urgenţe
-preparate:
 furosemid (Furantril,Lasix)->20-40 mg/zi
 bumetanid
 acid etacrinic (Edecrin)->25-50 mg/zi
-indicaţii->urgenţe hipertensive,insuficienţa renală
-reacţii adverse->hiperpotasemie
3. diuretice economizoare de K
-preparate:
 spironolactonă->inhibă acţiunea aldosteronului;doză de 25-100 mg/zi
 triamteren->50-100 mg/zi
 amilorid->5-10 mg/zi
-indicaţii->monoterapie în hiperaldosteronism primar (spironolactona) sau în hiperaldosteronism secundar
-reacţii adverse->hipopotasemie,ginecomastie (spironolactonă)

B. inhibitoare ale SN simpatic (antiadrenergice)

1. inhibitoare simpatice centrale
 clonidina (Catapressan)
-mecanism de acţiune->agonist de α 2 receptori presinaptici
-reduce eferenţa simpatică->↓ rezistenţa vasculară periferică
-doză->0.1-0.3 mg/zi
-reacţii adverse->uscăciunea gurii,sedare,ameţeli,hTA,bradicardie,constipaţie,impotenţă
-rebound la întreruperea bruscă a tratamentului
 α-metil DOPA (Dopegyt)
-mecanism de acţiune->agonist pe α 2 receptorii presinaptici
-↓ secreţia de renină;nu influenţează fluxul sanguin renal
-doză->750-1000 mg/zi
-indicaţii->HTA + insuficienţă renală,urgenţe hipertensive
-reacţii adverse->colestază,hemoliză
1
2. inhibitoare simpatice periferice
 rezerpina (Hiposerpil,Raunervil)
-mecanism de acţiune->central şi periferic
-inhibă transportul NA spre veziculele şi granulele de depozitare->degradarea catecolaminelor prin
MAO citoplasmatică
-goleşte depozitele centrale de serotonină şi catecolamine
-doză->0.25-0.75 mg/zi
-reacţii adverse->sedare,depresie,ameţeli,congestie nazală,insomnie,↑ apetitului,↑ greutăţii,impotenţă
 guanetidina
-mecanism de acţiune->inhibă eliminarea NA din terminaţiile nervoase->efect simpaticoplegic
-doză->10-60 mg/zi
-reacţii adverse->hTA ortostatică,diaree,congestie nazală,impotenţă
-contraindicaţii->ATS cerebrală,insuficienţă cardiacă,insuficienţă renală
3. α-blocante
 selective->blochează receptorii α 1 postsinaptici
-vasodilatatoare directe,nu influenţează fluxul sanguin renal
-preparate:
 prazosin (Minipress)
-doză->5-10 mg/zi
-indicaţii->monoterapie sau adjuvant în HTA cu insuficienţă cardiacă sau insuficienţă renală
-reacţii adverse->hTA ortostatică la prima administrare
-determină toleranţă
 neselective->blochează receptorii α pre- şi postsinaptici
-eliberarea NA în fanta sinaptică nu este controlată
-preparate:
 fentolamina (Regitina)
-doză->5 mg/fiolă
-indicaţii->urgenţe hipertensive esp.feocromocitom
-reacţii adverse->tahicardie
-nu se foloseşte în tratamentul cronic
 fenoxibenzamina
4. β-blocante->blochează β 1 receptorii adrenergici->↓ debitul cardiac (↓ frecvenţa,↓ contractilitatea),↓
secreţia de renină,blochează receptorii β 1 presinaptici şi inhibă eliberarea de NA,reduc activitatea
simpatică la nivelul SNC
-clasificare:
 neselective
 propranolol (Inderal)->80-240 mg/zi per os
 pindolol
 oxprenolol
 nadolol
 selective
 atenolol (Tenormin)->100-200 mg/zi
 metoprolol (Betaloc,Lopresor)->100-300 mg/zi
 acebutolol
 cu activitate simpatică intrinsecă->pindolol,oxprenolol,acebutolol
-reacţii adverse->bronhospasm,depresie,oboseală
-insuficienţă cardiacă,BAV
-vasospasm->agravare Raynaud + angina vasospastică
-inhibarea lipolizei->hipertrigliceridemie,hipercolesterolemie
-inhibarea glicogenolizei->hipoglicemie “mascată”
-indicaţii->HTA la tineri şi sdr.hiperkinetic
-HTA cu hiperreninemie
-HTA cu aritmii supraventriculare şi ventriculare
-HTA cu angină pectorală de efort sau post IMA

2
 -contraindicaţii:
-absolute->insuficienţă cardiacă netratată,BAV,astm bronşic,boala Raynaud
-relative->DZ insulinodependent,BPCO,HTA în sarcină,hiperlipemie,insuficienţă cardiacă tratată,
HTA la vârstnici
5. α şi β-blocante->labetalol
-mecanism de acţiune->blocant β neselectiv
-blocant selectiv α 1 postsinaptic
-agonist α 2
-indicaţii->urgenţe

C. vasodilatatoare directe
-mecanism de acţiune->↓ rezistenţa vasculară periferică prin acţiune directă asupra muşchiului neted vascular
-↓ TA şi vasodilataţia determină reacţia SN simpatic->tahicardie,stimularea sistemului renină-
angiotensină-aldosteron->”pseudorezistenţă” la medicament
-este necesară asocierea cu simpaticolitice + / - diuretice
-preparate:
 hidralazină (Hipopresol)
-doză->75-150 mg/zi
-asociere cu simpaticolitice (rezerpină->Hipazin) sau β-blocant,diuretic
-contraindicaţii->insuficienţă cardiacă,aritmii,angina pectorală,colagenoze (LES)
 minoxidil
 diazoxid (Hyperstat)->arteriolodilatator
 nitroprusiat de Na->urgenţe,HTA cu EPA,disecţie de aortă

D. blocante calcice
-mecanism de acţiune->blochează influxul Ca în celulă->↓ conţinutul Ca intracelular->↓ contractilitatea->
vasodilataţie
-deprimă contractilitatea inimii
-↓ frecvenţa cardiacă esp.verapamil,diltiazem
-preparate:
 nifedipina (Adalat->30-40 mg/zi);preparate retard->tb.de 20 mg cu administrare de 2 ori pe zi
 nitrendipina,nicardipina,amlodipina
 diltiazem (Dilzem)
 verapamil (Isoptin)->160-240 mg/zi
-indicaţii->monoterapie sau asociere
-HTA asociată cu cardiopatia ischemică
-HTA asociată cu angina Prinzmetal
-HTA la vârstnici
-HTA cu tahiaritmii
-contraindicaţii->insuficienţa cardiacă netratată;asocierea cu β-blocante (esp.verapamil);bradiaritmii

E. inhibitoare directe ale sistemului renină-angiotensină-aldosteron

1. inhibitorii eliberării reninei->clonidina,metil-DOPA,rezerpina,guanetidina,β-blocante
2. antagonişti ai receptorilor angiotensinei II->saralazina
3. IECA
-mecanism de acţiune->efect vasodilatator->blochează formarea angiotensinei II şi degradarea bradikininei
-natriureză şi economizare de K
-antagonizare simpatică->reducerea eliberării Na în sinapse prin reducerea angiotensinei II
-regresiunea HVS
-preparate:
 captopril->50-75-150 mg/zi
 enalapril->10-40 mg/zi
 lisinapril->10-20 mg/zi
-indicaţii->monoterapie iniţială sau în asociere
-HTA moderată şi severă,HTA complicată,HTA renovasculară
3
 -reacţii adverse->agranulocitoză,vasculită,rush,febră
-hTA severă la prima administrare (esp.la bolnavi cu stimulare puternică a sistemului renină-
angiotensină-aldosteron)
-contraindicaţii->stenoza bilaterală de arteră renală,sarcină

Principii de tratament
-tratament individualizat pt.fiecare pacient
-reducerea HTA cronice se face treptat
-dozele medicamentelor se măresc progresiv
-monoterapie sau asociere (2-3)
-tratament iniţial->monoterapie,în doză medie->diuretic tiazidic,β-blocant,blocant calcic,IECA
-nu se asociază medicamente din aceeaşi clasă
-atenţie la reacţiile adverse
-se asociază succesiv medicamente din alte clase->se corectează reacţiile adverse nedorite
-ex.diuretic tiazidic (dacă nu a fost iniţial)
-tripla asociere->simpatolitic + diuretic + vasodilatator
-a se evita administrarea concomitentă de medicamente ce măresc TA
-a se selecta medicamentele în funcţie de bolile asociate

HTA asociată cu : se preferă se evită

cardiopatie ischemică blocante de Ca,β-blocante vasodilatatoare directe,guanetidina
insuficienţă cardiacă diuretic tiazidic,IECA β-blocante,blocante de Ca,
vasodilatatoare directe,guanetidina
bradiaritmii verapamil,β-blocante
ATS cerebrală guanetidină,clonidină
hipercolesterolemie α-blocante,IECA diuretice tiazidice
arteriopatie periferică blocante de Ca β-blocante
insuficienţă renală diuretic de ansă,IECA,α-metil diuretice tiazidice,economizoare
DOPA,clonidină de K,guanetidină
diabet zaharat IECA diuretice tiazidice,β-blocante
obezitate rezerpină
astm bronşic β-blocante
sarcină atenolol,α-metil DOPA antagonişti de Ca,IECA
depresie rezerpină
post IMA β-blocante,IECA vasodilatatoare directe,guanetidina

Tratamentul urgenţelor hipertensive

-parenteral,în ATI
-i.v.->nitroprusiat de Na,diazoxid,nicardipină,clonidină,fentolamină,furosemid
-sublingual->nifedipină,captopril (urgenţe minore)
-TA diastolică se reduce sub 120 mmHg
-TA nu se reduce foarte mult (excepţie disecţia de aortă)

Hipotensiunea arterială
-reprezintă ↓ TA sistolice sub 100 mmHg şi a TA diastolice sub 60 mmHg
-apare simptomatologie de deficit de irigaţie cerebrală->ameţeli,tulburări de vedere,astenie,cefalee,↓ capacităţii de
concentrare,somnolenţă
-etiologie:
1. primitivă (esenţială)
2. secundară (simptomatică)
 endocrină->insuficienţa CSR,hipotiroidism,feocromocitom (hTA ortostatică)
 cardiovasculară->stenoză aortică,stenoză mitrală,pericardită,varice voluminoase
4
  hipovolemii->deshidratare
 neurogenă->DZ,tabes,sdr.Shy-Dräger
 infecţios-toxică
 în sarcină
 medicamentoasă->hipotensoare,tranchilizante,antidepresive

Hipotensiunea arterială esenţială

-apare esp.la tineri cu constituţie leptosomă
-clinic->astenie,↓ capacităţii de concentrare,transpiraţii,tahicardie
-proba Shellong tip hipoton->TA sistolică ↓ în ortostatism,TA diastolică se menţine,tahicardie
-diagnostic diferenţial->sdr.Shy-Dräger->proba Shellong tip hipodinamic->↓ şi TA diastolică în ortostatism,fără
tahicardie
-tratament->consum ↑ de sare
-simpaticomimetice->efedrină (Effortil)
-venoconstrictoare->alcaloizi de secară cornută
-mineralocorticoizi