Capitolul VIII.

Boli a ţesutului conjunctiv

Artrita reumatoidă
Definiţie. Artrita reumatoida (AR) este o afectiune inflamatorie autoimuna,
sistemică a ţesutului conjunctiv de etiologie necunoscuta, cu evoluţie
cronică şi progresivă, caracterizată prin afectarea preponderentă a
articulaţiilor periferice cu apariţia unor schimbări eroziv-distructive şi
anchilozare ulterioară, fapt ce reduce considerabil calitatea vietii pacienţilor. Deopotrivă
cu sindromul articular, evoluţia AR se complica frecvent prin asocierea manifestarilor
sistemice care, in functie de severitatea lor, pot influenţa semnificativ speranţa de viaţă a
pacienţilor.
Epidemiologie. Conform datelor OMS, prevalenta artritei reumatoide în populaţia
generală reprezintă 0,6-1,3%, incidenţa anuală fiind de 0,02%. Artrita reumatoidă este
considerată cel mai frecvent reumatism inflamator, constituind o pondere de 10% în structura
patologiilor reumatice. Artrita reumatoidă este o patologie care manifestă o predilecţie sporită
pentru sexul feminin, acestea fiind afectate de aproximativ trei ori mai frecvent decât barbaţii.
Debutul bolii se poate produce la orice vârsta, fiind mai frecvent în a patra şi a cincea
decada de viaţă, 80% dintre toţi bolnavii dezvoltând boala între 35 şi 50 de ani.Severitatea
artritei reumatoide este determinată de faptul că mai mult de 50% dintre pacienţi sunt nevoiţi
să-şi întrerupă prematur activitatea profesională în primii 5 ani de boală, iar pâna la 10% din
pacienţi dezvoltă un handicap motor sever în primii 2 ani de boală.
Etiologia. Nu este definitiv elucidată. Se presupune că această afecţiune se dezvoltă ca
rezultat al interacţiunii factorilor genetici şi factorilor de mediu. S-a demonstrat că nu există
un agent patogen (viral sau bacterian) în etiologia acestei afecţiuni.În urma numeroaselor
cercetări s-au obţinut noi date în patogenia acestei afecţiuni, care au stabilit o legătură între
debutul artritei reumatoide şi divesre situaţii patologice ca: infecţii, suprarăceli, intervenţii
chirurgicale, traume, stres psihic, vaccinări etc. Aceşti factori nespecifici doar favorizează sau
grăbesc apariţia manifestărilor clinice ale procesului autoimun deja existent, care se află la
baza artritei reumatoide.
Factorii de risc:
 Predispoziţia genetică – prezenţa artritei reumatoide sau a altor boli de sistem la rudele, gr
I si II. Studiile familiale indica o predispoziţie genetică. De exemplu, artrita reumatoidă
severa este întâlnită cu o frecvenţă de aproximativ patru ori mai mare decat cea prevazută,
la rudele de gradul întâi ale bolnavilor ce prezintă autoanticorpul factor reumatoid;
aproximativ 10% dintre bolnavii cu artrită reumatoidă vor avea o rudă de gradul întâi
suferindă.Unul dintre factorii genetici majori ai etiologiei artritei reumatoide este
produsul genei HLA-DR4a complexului major de histocompatibilitate. 70% dintre
bolnavii cu artrită reumatoidă clasică sau definită exprimă HLA-DR4 în comparaţie cu
25% dintre indivizii de control.
 Sexul feminin.
 Perturbarile hormonale (risc sporit de îmbolnăvire primele trei luni după nasteri,
avorturi), menopauza.
 Fumatul.
 Infectiile intercurente, focarele de infectii cronice (posibil).
 Stresul psihic cronic, stresul fizic intens indelungat.
Patogenie. Artrita reumatoidă este o boală autoimună, în procesul patologic putând fi
implicate practic toate componentele sistemului imun. În general în bolile autoimune sunt
dereglate profund procesele imunologice. Astfel, sub influienţa unor factori necunoscuţi,
organismul uman începe a elabora anticorpi împotriva ţesuturilor proprii. În artrita
reumatoidă, din cauza factorului etiologic neidentificat şi în prezenţa factorilor predispozanţi,
componentele normale ale ţesuturilor articulare sânt percepute drept străine, organismul
dezvoltând împotriva lor un răspuns imun inadecvat şi exageratelaborând diverse tipuri de
anticorpi, cât şi autoanticorpi – Factorul Reumatoid.
Reţineţi! Factorul reumatoid (FR) este un anticorp (autoanticorp) de clasă IgM,
elaborat de celulele plasmatice ale membranei sinoviale şi se poate găsi atât în serul
cât şi în lichidul sinovial al bolnavului cu artrită reumatoidă.
Procesul inflamator se înregistează la debutul maladiei în membrana sinovială
articulară din care cauză are lor îngroşarea ei şi mărirea rapidă a cantităţii de ţesut sinovial
(panus). Mărirea concentraţiei substanţelor active cu proprietăţi autoantigenice în cavitatea
articulară accentuiază şi mai mult reacţia imunoinflamatorie, inducând afectarea ulterioară a
ţesutului articular cu distrugerea cartilajului articular şi a osului subcondral.În urma
progresării dereglărilor imune, în afară de afectarea articulară,pot fi implicateîn procesul
patologic mai multe organe şi sisteme inflamator –panus.
Clasificarea artritei reumatoide
1. Dupa caracterul evolutiei bolii:
 Evolutie intermitentă: puseuri inflamatoare articulare întrerupte de perioade de remisiune
(completă sau parţială).
 Evolutie persistentă: puseuri de acutizare ce survin pe fundalul unei evoluţii practic
continue, care conduce în timp la distrucţiuni articulare şi la deficit funcţional.
 Evolutie rapid-progresivă(malignă): evolutia bolii extrem de severă şi continuă, fără
perioade de remisiune, care prezintă un raspuns nesatisfăcător la tratament.
 Evolutie autolimitantă (exceptional).
2. In funcţie de detectarea FR în serul pacienţilor: seropozitivă, seronegativă.
3. Clasificarea functională
 Clasa I: activitate fizică normală.
 Clasa II: activitaţi zilnice pot fi efectuate, dar cu durere şi reducerea mobilitaţii articulare.
 Clasa III: capacitate de autoingrijire deficitară.
 Clasa IV: imobilizare la pat sau in scaun cu rotile, incapacitate de autoîngrijire.
4. Stadializarea radiologică a afectării structurale a articulaţiilor (Steinbrocker O.)
Stadiul I (precoce):nici un semn radiologic de distrucţiune. Aspectul de osteoporoză
poate fi prezent.
Stadiul II (moderat):Osteoporoza cu sau fără leziuni uşoare cartilaginoase sau osoase;
Absenţa a deformaţiilor (limitarea mobilitaţii poate fi prezentă); Atrofie musculară de
vecinatate; Leziuni periarticulare, prezenţa posibilă a nodulilor sau a tenosinovitei.
Stadiul III (sever):distrucţiuni cartilaginoase sau osoase, deformări axiale, fără
anchiloza fibroasă sau osoasă, atrofie musculară extinsă, leziuni periarticulare, prezenţa
posibilă a nodulilor sau a tenosinovitei
Stadiul IV (terminal): anchiloza fibroasă sau osoasă şi criteriile stadiului III.
 Manifestari clinice. În mod caracteristic artrita reumatoidă este o poliartrită cronica.
Tabloul clinic este variat şi depinde de severitatea şi progresarea procesului patologic în
articulaţii cât şi de afectarea sistemică. La aproximativ doua treimi dintre bolnavi, debutul
începe insidios cu oboseală, anorexie, slabiciune generalizată şi simptome vagi
musculoscheletice până la apariţia evidentă a sinovitei. Acest prodrom poate persista
săptămâni sau luni şi intârzie diagnosticul. Simptomele specifice ale bolii apar când începe
afectarea articulară, de obicei gradat. Pentru stadiul iniţial al bolii este caracteristică afectarea
articulaţiilor mici ale mâinii: metacarpofalangiene, interfalangiene proximale şi carpiene.
La aproximativ 10 – 15 % dintre indivizi, debutul este acut cu o dezvoltare rapidă a
poliartritei, deseori însoţită de semne generale care includ febra 38oC şi variate manifestări
sistemice:polineuropatii, afecţiuni de organe, infarcte digitale, limfadenopatie, splenomegalie,
pleurezii etc. În artrită reumatoidă se poate dezvolta inflamaţia oricărei articulaţii care are
membrană sinovială. La pacienţii cu artrită reumatoidă este caracteristică afectarea simetrică
a articulaţiilor, dar tiparul implicării articulare poate ramâne asimetric la unii bolnavi.
Artrită reumatoidă este o poliartrită (afectarea mai mult de 5 articulaţii), dar la
începutul afecţiunii la unii bolnavi poate evolua ca oligoartrită (inflamarea a 2 - 4 articulaţii).
Redoarea matinală este o manifestare clinică importantă în artrita reumatoidă. Aceasta se
caracterizează ca o rigiditate, mobilitate dificilă sau redusă în articulaţii şi în grupurile de
muşchi din vecinătatea articulaţiilor afectate, fiind evidentă dimineaţa dupa trezire sau după
un repaus funcţional îndelungat. Redoarea matinală diminuează concomitent cu reducerea
activităţii bolii, iar în remisiuni – dispare. Redoarea matinală are o durată de la 30 minute
până la câteva ore sau, în evoluţia severă, chiar pe parcursul întregii zile. În artrita
reumatoidă redoarea matinală are valoare diagnostică dacă durează cel puţin 1 oră.
Semnele clinice generale ale inflamaţiei articulare sunt nespecifice: tumefiere,
creşterea locală a temperaturii, dureri atât în timpul mişcărilor cât şi în repaus, limitarea
mişcărilor în articulaţiile afectate. Tegumentele în regiunea articulaţiilor afectate nu-şi
schimbă culoarea.
În continuare, în procesul patologic sunt implicate articulaţiile radiocarpiene, a
genunchilor, a umerilor, coxofemurale, a cotului, talocrurale, tarsiene, a regiunii cervicale a
coloanei vertebrale şi articulaţiile temporo-mandibulare. Iniţial durerile apar doar la mişcare,
însă pe măsura evoluţiei bolii şi în repaus. De regulă, în proces sunt implicate tendoanele,
bursele, muşchii şi oasele. Se dezvoltă atrofia musculară pa partaea dorsală a mâinii.
Topografia afectării articulare. Articulaţiile
palmare: cel mai frecvent sunt afectate articulatiile
metacarpofalangiene, interfalangiene proximale (91%),
radiocarpiene (RC - 78%). Mobilitatea articulaţiilor
este limitată din cauza durerilor. Dezvoltarea
deformaţiilor caracteristice artritei reumatoide în mare
parte sânt condiţionate de afectarea tendoanelor.
Deformările tipice pentru artrita reumatoidă sunt:
• tumefacţia articulaţiilor interfalangiene proximale
duce la aparitia degetelor fuziforme.
• se dezvolta devierea ulnara a mâinii (fig.1). Fig. 1. Deviaţia ulnară a mâinii
• tenosinovita flexorilor degetelor determina modificari în gât de lebada şi în butonieră.
• distrucţiile cartilaginoase şi osoase severe duc la deformări severe şi la resorbţii osoase cu
dezvoltarea anchilozelor în articulaţiile metacarpocarpiene (vezi fig.50, album color).
 Articulaţiile cotului sunt afectate destul de frecvent, primele semne fiind durerea şi
limitarea mişcărilor. Articulaţiile umărului sunt rar afectate. Limitarea mişcărilor din cauza
durerii duce la atrofia muşchilor. Articulaţiile plantare sunt afectate la peste 1/3 dintre
pacienţi. Cel mai frecvent implicate sunt articulaţiile metatarsofalangiene. Modificările pot fi:
deviatia laterala a degetelor şi fixarea în flexie a articulaţiilor interfalangiene proximale (deget
în ciocan), repartiţia patologică a sarcinilor pe suprafaţa tălpii duce la formarea calozităţilor
(întărire şi îngroşare a pielii).
Genunchii sunt frecvent afectati în stadiile iniţiale şi se manifestă prin durere, dezvoltă
tumefacţie, ulterior se pot dezvolta limitarea extensiei şi fixarea în flexie. Articulaţiile
coxofemurale sunt rar afectate. Implicarea în proces a articulaţiei şoldullui cauzează tulburări
funcţionale severe şi invalidizare. Coloana cervicală este singura regiune interesată a coloanei
vertebrale şi se întâlneşte rar, potenţial determinând subluxaţii în articulaţia atlantoaxială.
Articulaţia temporomandibulară: este mai frecvent afectată. Se manifestă prin dureri la
masticatie, dificultate la inchiderea gurii, crepitatii.
La examinarea pacientului, medicul va examina articulaţiile afectate, va aprecia
intensitatea durerii după scara vizuală analoagă (fig.2), existenţa şi durata redorii matinale. De
asemenea va
aprecia statusul mecanic articular
(mobilitatea articulara, stabilitatea
articulara şi deformare articulară), va
aprecia statusul funcţional utilizând testele
funcţionale. Va evalua prezenţa
manifestarilor Fig. 2. Scara vizuală
analoagă
extraarticulare.
Afectarile extraarticulare apar de obicei în cazurile severe de boală.
1. Nodulii reumatoizi sunt cele mai frecvente şi specifice manifestări extraarticulare ale AR.
Apar la 20-35% dintre pacientii cu AR. Cel mai des se localizeaza pe suprafetele de
presiune, burse, tendoane (cot, occiput, sacru). Sunt situaţi subcutanat, mobili sau aderenţi
la periost sau tendon. Consistenţa şi dimensiunile sunt variabile (între 3-4 cm). De obicei
sunt nedureroşi, numărul variază de la 1 la câteva zeci. Aproape intotdeauna asociaza FR
in ser. Rareori se poate întâlni localizarea lor extrategumentară – viscerală pe: miocard ,
valve, pericard, creier, retină, plămâni, rinichi.
2. Muşchii sunt afectaţi frecvent prin dezvoltarea slăbiciunii şi atrofiilor musculare la
aproximativ 75% din pacienţi. Acestea apar ca rezultat al reducerii activităţii musculare
din cauza durerilor şi contracturilor musculare.
3. Vasculita reprezintă afectarea arterelor mici şi medii şi poate duce la ulceraţii cutanate sau
chiar gangrene; infarcte viscerale, neuropatie periferică.
4. Afectarea pulmonarăse poate manifesta prin: pleurezie exsudativă moderată cu factor
reumatoid prezent în lichidul pleural; noduli pulmonari unici sau multipli; arterita vaselor
pulmonare cu dezvoltarea hipertensiunii pulmonare; fibroză interstiţială difuză în stadiile
avansate de boală; frecvent se asociază infecţii ale căilor respiratorii superioare şi
inferioare.
5. Afectarea cardiacă se poate manifesta prin: pericardită, mai frecvent exsudativă – 50%,
miocardită, noduli reumatoizi la nivel miocardic, pot genera tulburari de ritm sau
conducere, endocardită – consecinţa localizării nodulilor reumatoizi la nivelul valvelor,
 vasculita coronariană poate genera clinica de angor pectoral sau chiar infarct miocardic
(foarte rar).
6. Afectarea renală poate fi determinată de: vasculita renala, noduli reumatoizi la nivelul
parenchimului renal, nefropatie secundara tratamentului (antiinflamatoare nesteroidiene,
Saruri de Au, Ciclosporina ş.a.).
7. Afectarea neurologică se poate manifesta prin: polineurite senzitive, motorii exprimate
prin parestezii, paralizii, areflexie; procese compresive – sindrom de canal carpian,
sindrom de canal tarsian.
8. Afectarea oculară: episclerita, sclerita,cheratoconjunctivita, irita sau iridociclita.
9. Afectarea digestivă cel mai frecvent este rezultatul medicaţiei cu antiinflamatoare
nesteroidiene, glucocorticosteroizi şi citostatice.
10. Sindromul Felty reprezintă o asocierea obligatorie dintre: artrita reumatoidă,
splenomegalie, neutropenie (plus/- anemie, trombocitopenie, hepatomegalie, adenopatie).
Reţineţi! Depistarea afectărilor sau a complicaţiilor sistemice este de
importanţă majoră, deoarece anume acestea influenţează speranţa de viaţă a
pacienţilor cu artrita reumatoidăşi determină mortalitatea.

Investigaţiile paraclinice. Hemoleucograma:VSH majorat este un indicator important

al activităţii artritei reumatoide, anemie normocromă. Rar – trombocitoză, leucocitoză,
eozinofilie. Leucopenia poate aparea în sindromul Felty sau drept consecinţă a tratamentului
imunosupresor.
Teste biochimice sânge: majorarea proteinei C-reactive (PCR), Fibrinogenuluicresc
gama-globulinele şi α2-globulinele. Modificarile imunologice: autoanticorpul factorului
reumatoid este pozitiv la 65-80%Ac-CCP (anticorpi antipeptid ciclic citrulinat) – cu cea mai
mare specificitate în artrita reumatoidă(aproximativ 95%); anticorpi antinucleari prezenti in
10-15%.
Examenul lichidului sinovial: exsudat serocitrin sau usor opalescent; celularitate
bogată cu predominarea polimorfonuclearelor, ragocite - polimorfonucleare care au fagocitat
complexe imune (formate din FR, complement, IgG); factorul reumatoid este întotdeauna
prezent, concentraţia complementului este scazută. Biopsia sinovială:este necesară în cazul
formelor mono- sau oligoarticulare pentru precizarea diagnosticului. Examenul radiologic
articular evidenţiază:osteoporoza juxtaarticulară, epifizară şi, ulterior, difuză; îngustarea
spaţiilor interarticulare (consecinţa distrugerii cartilajului articular); eroziunile marginale,
deformarile articulare, anchilozele.
Ecografia articulara poate evidenţia:acumularea de lichid sinovial, prezenta panusului
reumatoid la nivelul articulatiilor mici, sinovita şi tenosinovita, prezenţa chisturilor şi a
eroziunilor sinoviale precoce faţă de examenul radiologic. Rezonanţa
magneticănuclearăarticularăvizualizarea directă a cartilajului articular, depistarea precoce a
sinovitei şi a panusului, a eroziunilor marginale şi chisturilor subcondrale, evidenţiază
exsudatul sinovial, modificarile ce apar la nivelul coloanei cervicale. Examinare
clinicăcomplexă (pentru evidenţierea atingerilor extraarticulare, a comorbidităţilor sau
complicaţiilor sistemice):
• ECG, ecocardiografia, ultrasonografia organelor interne
• fibroesofagogastroduodenoscopia
• radiografia pulmonară, spirometria
• tomografia computerizată pulmonară
 • densitometria DXA/ecografică
• examenul fundului de ochi
Criteriile de diagnostic
Sunt elaborate de American Rheumatism Association (ARA) 1987 (varianta revizuită)
1. Redoare matinală – articulară sau periarticulară cu durata de minim 1 ora.
2. Artrita a 3 sau a mai multe arii articulare, cu tumefiere din contul ţesuturilor moi,
detectată prin observaţie de medic.
3. Artrita a articulaţiilor mâinii: artrita care ar include articulaţiile interfalangiene
proximale, metacarpofalangiene sau radiocarpiene.
4. Artrita simetrică: includerea simultană a ariilor articulare similare, bilateral.
5. Noduli reumatoizi: noduli subcutanaţi localizaţi în regiunea proeminenţelor osoase pe
suprafaţa extensoare sau în aproprierea articulaţiilor.
6. Factorul reumatoid în serul sanguin.
7. Modificari radiologice: osteoporoza juxtaarticulară şi /sau eroziuni la nivelul
articulaţiilor afectate.
Reţineţi! Diagnosticul de artrită reumatoidă este considerat veritabil la
prezenţa a cel putin 4 dintre cele 7 criterii sus-numite. Criteriile 1-4 trebuie să
persiste cel putin 6 săptamâni.
Diagnosticul diferenţial este important mai ales în stadiile iniţiale ale bolii. Se va face
cu:lupusul eritematos sistemic, febra reumatismală acută, spondilartropatiile seronegative,
artroza, guta, artrita psoriazica, artrite reactive.
Prognostic. Artrită reumatoidă face parte din grupul de patologii cu prognostic
nefavorabil. Pierderea capacităţii de muncă survine din cauza afectării progresive a
articulaţiilor mari şi mici, ceea ce duce la invaliditate. Prognosticul nefavorabil este datorat şi
posibilelor afectări ale organelor interne (manifestări extraarticulare), cât şi toxicităţii terapiei
de fond. Astfel, conform cercetărilor unor savanţi, durata vieţii pacienţilor cu artrită
reumatoidă este aproximativ cu 5 – 10 ani mai mică, comparativ cu restul populaţiei.
Tratament. Recunoasterea semnelor precoce de debut ale artritei reumatoide, stabilirea
corectă a diagnosticului, în special la debut, este extrem de importantă pentru iniţierea
tratamentului de fond în termen şi prevenirea deformărilor articulare majore.Diagnosticul cert
de artrită reumatoidă în perioada deja manifestă, va obliga iniţierea tratamentului defond,
singurul capabil să stopeze progresia bolii, dezvoltarea manifestărilor sistemice şi să prevină
instalarea handicapului funcţional. Scopul tratamentului prevede atingerea remisiunii clinice,
prevenirea deformărilor şi a distrucţiunilor articulare, menţinerea functiei articulare adecvate,
evitarea complicaţiilor şi a manifestărilor sistemice, ameliorarea calitaţii vieţii bolnavului cu
artrită reumatoidă.
Reţineţi! Odata fiind diagnosticat pacientul cu artrită reumatoidă, tratamentul
recomandat trebuie să fie agresiv şi instituit în termene precoce pentru a reuşi
prevenirea sau, cel puţin, stoparea evoluţiei distructive articulare.
Metodele de tratament recomandate. Masuri generale: încurajarea unui mod sănatos de
viaţă, abandonarea fumatului, abandonarea consumului sporit de alcool, reeducarea
funcţională, menţinerea unui tonus muscular, kinetoterapia,ergoterapia, masajul, balneoterapia
(în afara perioadei de acutizare), purtarea protezelor (statice şi dinamice), folosirea metodelor
sigure de contraceptie (în perioada administrării tratamentului de fond), evitarea
suprainfecţiilor (risc sporit din cauza tratamentului imunosupresor). Nu sunt argumentări
referitoare la influieţa considerabilă a dietei în evoluţia AR. Totuşi se recomandă o
alimentaţie cu conţinut suficient de proteine, limitarea consumului săriii de bucătărie.
Medicamente modificatoare de simptome (SMARD - Symptoms-ModifyingAntirheumatic
Drugs). Sunt preparate care au efect pur simptomatic, reduc durerea şi inflamaţia şi nu
influenţează progresia bolii. Acest grup include:
 Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS): Diclofenac (Dicloberl, Voltaren, Diclofen,
Naclofen), Aceclofenac (airtal), Indometacina, Piroxicam, Naproxen, Ibuprofen, Nimesulid,
Meloxicam. Aspirina în prezent este folosită destul de rar, datorită toleranţei scăzute a
preparatului. În caz de sindrom algic pronunţat se administrează preparate antiinflamatorii
nesteroidiene intramuscular, ulterior se trece la administrarea per os. Preparatele
antiinflamatorii nesteroidiene se administrează obligator după alimentaţie (din cauza efectelor
adverse gastrointestinale). Formele de antiinflamatorii nesteroidiene pentru aplicare locală
(naclofen gel, fastum gel, unguient indometacină ş.a.) au importanţă auxiliară. Pot fi utile în
tratamentul artritei reumatoidă cu evoluţie uşoară.
Datorită unei acţiuni evidente antiinflamatorii şi analgetice cât şi existenţei
preparatului sub diferite forme (pastile, supozitoare, fiole, gel) Diclofenacul este preparatul
practic cel mai utilizat şi de primă linie în tratamentul antiinflamator nesteroidian în artrita
reumatoidă. Dacă acesta nu este tolerat sau eficient, se administrează alt preparat
antiinflamator nesteroidien.
Preparatele antiinflamatorii nesteroidiene reduc artralgiile şi inflamaţia, nu modifică
progresia eroziunilor articulare şi nu influenţeaza apariţia manifestărilor extraarticulare. Au
efect simptomatic şi se manifestă numai pe durata tratamentului. Totuşi sânt preparate de
importanţă majoră, deoarece la începutul tratamentuluiartritei reumatoide, când încă nu s-a
manifestat efectul curativ al preparatelor de fond, anume ele au acţiune curativă în termen
scurt, iar apoi au acţiune sinergică cu preparatele de fond micşorând procesul inflamator
reumatoid.
 Corticoterapia: Prednison, Prednisolon, Metilprednisolon, Dexametazona,
Betametazona. În caz de absenţă a efectului curativ la preparatele antiinflamatoare
nesteroidiene, la pacienţii cu febră şi la cei cu manifestări extraarticulare, se aplică
tratamentul antiinflamator cu glucocorticoizi per os. Nu se recomandă administrarea
parenterală a glucocorticoizilor. Poate fi utilizată forma medicamentoasă sub formă de
supozitoare. Preparatele cortizonice sunt eficiente în ameliorarea simptomelor.
 Preparatele de fond (DMARD) - disease-modifying antirheumatic drugs - sunt
preparate cu potential remisiv asupra evolutiei sindromului articular reumatoid şi
manifestarilor sistemice): clasici (nonbiologici): Metotrexat – se consideră preparatul de
elecţie; Antimalaricele de sinteza (Delaghil – clorochina, Plaquenil – hidroxiclorochina),
Azatioprina, D-penicillamina, Ciclosporina-A, Ciclofosfamida. Au potenţial de a influenţa
pentru termen lung evoluţia bolii, pot încetini progresia leziunilor osteoarticulare.
Administrate în termene adecvate pot preveni apariţia leziunilor articulare, împiedică
pierderea funcţiilor articulare. Efectul se instaleaza lent, timp de 2-4 luni. Sunt potential
toxice, de aceea necesită monitorizare riguroasa. Metotrexatul, Azatioprina, Ciclofosfamida,
Ciclosporina-A, D-penicillamina sânt preparate citostatice utilizate pentru efectul
imunosupresor al acestora, dar şi efectul antiinflamator. Mecanismul de acţiune constă în
frânarea reacţiilor autoimune, inhibarea producţiei anticorpilor şi complexelor imune.
Biologici. Agenţii biologici au fost obţinuţi datorită progreselor remarcabile în dezlegarea
verigilor patogenice ale artritei reumatoide. Agenţii biologici sînt substanţe care posedă
capacitatea de a interacţiona cu componentele specifice inflamaţiei, ţinta acestor preparate
fiind citokinele proinflamatorii. Terapia biologică include:tratamentul cu anticorpi
monoclonali (Infliximab, Rituximab) şitratamentul cu receptori solubili de TNFα
(Etanercept). Aceste preparate poseda actiune ţintită asupra unui anumit component al
sistemului imun, au potenţial remisiv sporit, demonstrat pe studii clinice. Ele prezinta
alternativa de linia a doua in cazul lipsei efectului la tratamentul cu DMARD nonbiologic. Cel
mai redutabil efect advers – complicatii infectioase primare sau exacerbarea celor latente.
Tratamentul local: pe lângă administrarea intraarticulară a glucocorticosteroizilor şi
folosirea unguientelor AINS, mai sunt metode de tratament local. Tratamentul local mai
include şi metode fozioterapeutice: aplicarea termofoarelor calde, galvanonămolului,
parafinei, ozocheritei, razelor infraroşii, ultrasunetului, diatermiei. Aceste proceduri reduc
durerea articulară şi musculară, redoarea matinală şi măresc volumul mişcărilor. Aceste
metode au o importanţă doar secundară.
Kinetoterapia - se recomandă gimnastică medicală uşoară pentru menţinerea volumului
necesar al mişcărilor, menţinerea tonusului muscular şi preîntâmpinarea osteoporozei. Poate fi
recomandată ergoterapia – tratamentul prin anumite îndeletniciri – croşetatul ş. a. Totuşi
suprasolicitarea articulaţiilor inflamate şi dureroase poate fi dăunătoare, deaceea aceste
activităţi se vor recomanda cu atenţie. Masajul muşchilor este util pentru prevenirea
hipotoniei musculare şi hipotrofiilor muşchilor la membrele cu limitarea mişcărilor
Tratamentul chirurgical este rezervat situatiilor refractare la tratamentul
medicamentos, stadiilor tardive de boala sauunor complicatii mecanice ale aparatului
osteomuscular. Presupune: sinovectomie, artroplastie, subluxatia atlantoaxiala, rupturi
tendinoase ş.a. procedee.

Lupusul eritematos sistemic (LES)

Definiţie. Lupusul eritematos sistemic (LES) este o maladie autoimună
polisindromică de etiologie necunoscută, care se dezvoltă pe fondul proceselor
de imunoreglare imperfecte determinate genetic, asociată cu hiperproducţia
anticorpilor antinucleari. Pentru lupus este caracteristică afectarea articulaţiilor, pielii, vaselor
şi antrenarea în procesul patologic a diverselor organe.
Această boală a fost numită lupus datorită modificărilor de la nivelul pielii care devine
rosu-violacee şi sensibilă la soare, în zona pomeţilor de obicei, amintind de muşcătura de lup.
Severitatea bolii este foarte variabilă, de la forme benigne, cu afectare limitată, cutanată si
articulară, la forme cu afectări viscerale multiple. Lupusul eritematos sistemic este o boală
sistemică, de cauză necunoscută, ce afectează unul sau mai multe sisteme, caracterizată printr-o
evoluţie în pusee succesive şi prezenţa frecventă a anticorpilor antinucleari (AAN).
Epidemiologia. Lupusul eritematos sistemic este cea mai frecventă boală autoimună
sistemică ,predomină la femei (raport pe sexe F/B=8-9/1), de vârstă tânară debutând deobicei
între 15 si 45 de ani, cel mai frecvent între 20 si 30 de ani, dar se poate întâlni şi la bărbaţi, copii
şi persoane mai în vârstă (12 % din pacienţi au 50 de ani sau chiar mai mult). Este de trei ori mai
frecventă la rasa neagră decât la cea albă. În 5-10 % din cazuri se constată o agregare familială.
Populaţiile hispanice şi asiatice sunt de asemenea susceptibile la boală. Conform datelor lui J.
Klippel(1993) incidenţa anuală constituie 50-70 de cazuri la 1 mln., iar morbiditatea constituie
circa 500 pacienţi la 1 mln. Populaţie.
 Etiologie. Etiologia lupusului eritematos de sistem este complexă şi insuficient
cunoscută, intervin factori multipli: genetici, endocrini si de mediu.
Factorii genetici: rolul lor este sugerat de agregarea familială a unor cazuri de lupus
eritematos sistemic, de implicarea genelor HLA A1, HLA B8, HLA DR-2 şi HLA DR-3 (risc de
2-5 ori mai mare). Incidenţa mare a lupusului eritematos sistemic pe fond de deficit al
complimentului, în special al fracţiilor lui C1,C2,C3 şiC4. Asocierea de alte boli immune
(anemie hemolitică,trombocitopenie, tiroidita).
Factori endocrini: numeroase argumente epidemiologice sugerează rolul hormonilor
sexuali(deoarece femeile se îmbolnăvesc mai frecvent de cât bărbaţii) în patogeneza bolii.
Lupusul eritematos sistemic afectează în special femeile de vârsta fertilă (boala debutează foarte
rar înainte de pubertate sau după menopauză). De asemenea, este mai frecventă la indivizii cu
sindrom Klinefelter, se agravează în timpul sarcinii, postpartum sau după administrare de
anticoncepţionale orale, iar cazurile cu debut dupa 50 de ani au o evoluţie relativ mai benignă.
Factorii exogeni: deşi factorii genetici şi hormonali crează o dispoziţie pentru lupus
eritematos sistemic, o serie de factori de mediu sunt implicaţi în declanşarea bolii, iar
variabilitatea lor ar putea fi o explicaţie pentru multitudinea de manifestări ale bolii precum şi a
evoluţiei sale ondulante, caracterizate prin perioade de activitate şi de remisiune. Printre aceşti
factori se numără infecţiile virale (viruşii ARN şi retroviruşii) şi bacteriene, anumite
medicamente (procainamida şi hidralazina) şi expunerea la radiaţii ultrafiolete, în special de tip
B.
Patogenie. Tulburările imunologice din lupusul eritematos sistemic se caracterizează prin:
producţie de autoanticorpi, alterarea expresiei unor citokine, perturbarea răspunsului imun şi a
imunoreglării. Producţia de autoanticorpi reprezintă anomalia imunologică esenţială în lupusul
eritematos de sistem, dintre care anticorpii antinucleari (AAN) sunt cei mai caracteristici. Este
evident că, la bază stă disfuncţia T şi B-limfocitelor, ce conduce la sporirea sintezei de
autoanticorpi (IgG şi IgA). Prin unirea autoanticorpilor cu antigenele corespunzătoare se
formeaza complexe imune circulante(CIC). Complexii imuno circulanţi se depun în stratul
subendotelial al membranei bazale a vaselor pielii, rinichilor, membranelor seroase, determinând
dezvoltarea reacţiei inflamatorii, activarea complementului, migrarea neutrofilelor, eliberarea
citochinelor, prostaglandinelor şi a altor substanţe lezante.
Manifestările clinice. Tabloul clinic al lupusului eritematos sistemic este polisindromic.
Debutul este variabil, insidios sau acut, de la un debut monosimptomatic (artrită, afectare
cutanată) la un debut exploziv, cu alterarea stării generale şi afectare multiviscerală de la
început. Uneori debutul poate fi legat de anumiţi factori declanşatori: razele ultra fiolete,
medicamente, infecţii, intervenţii chirurgicale, sarcină. Debutul se manifestă deseori prin
manifestări sistemice generale: fatigabilitate, astenie, febră, scădere ponderală, modificări
trofice.
Manifestarile articulare şi musculare: Reprezintă manifestarea clinică cea mai frecventă
în LES (în 90% de cazuri). Pot precede apariţia manifestărilor viscerale cu 6 luni până la 5 ani.
Artrita este:
 migratoare cu efuzie de sinovială nesemnificativă,
 artritele sunt nonerozive şi nondeformante (deosebire de artrita reumatoidă),
 mai frecvent sunt afectate articulaţiile interfalangiene proximale, ulterior în descreştere
cele carpofalangiene, radiocarpiene şi ale genunchilor,
  mialgiile sunt frecvente (15-64%), mai rar miozitele (5-11%), manifestate prin astenie
musculară proximală, dureri si oboseală musculară, foarte rar atrofii musculare si
paralizii flasce şi creşterea fermenţilor musculari (creatinfosfochinazei),
 osteoporoza este postinflamatorie sau complicaţie a tratamentului cu glucocorticosteroizi.
Manifestarile cutanate si mucoase sunt cel mai frecvent întâlnite, după cele articulare
(85%). Afectarea pielii este polimorfă şi serveşte drep criteriu de diagnostic în lupusulul
eritematos sistemic. Leziunile sunt de o mare diversitate, dar unele sunt caracteristice în lupusul
eritematos sistemic: erupţiile de fotosensibilitate au un aspect nespecific, similar urticariei,
localizate în zonele expuse la soare. Se vindecă fără hiperpigmentare sau cicatrici; eritemul
facial în fluture este relativ tipic şi frecvent, interesând aripile nasului şi pomeţii, respectând
şanţul nazo-labial (vezi fig.52, album color). Poate cuprinde şi regiunile periorbitare, fruntea,
decolteul şi faţa dorsală a mâinilor - leziunile discoide au o evoluţie cronică şi pot precede cu
mai mulţi ani celelalte manifestări ale lupusului eritematos sistemic. Au aspectul unor plăci
eritematoase sau papule, cu limite nete si centrul mai ridicat. Evoluează în trei stadii: eritem,
hiperkeratoză şi atrofie. Pot forma cicatrice şi hipo- sau hiperpigmentare. Au aceeasi localizare
ca şi eritemul în fluture. Alopecia este frecventă, dispusă în plăci , mai rar, difuză. Poate interesa
orice zonă cutanată cu pilozitate. Este reversibilă, părul este uscat, lipsit de luciu si friabil. Alte
leziuni cutanate: urticarie hemoragica, leziuni buloase, noduli subcutanaţi, purpura peteşiala şi
necrotică dispusă pe suprafaţa de extensie a antebraţelor, a membrelor inferioare, mâini, degete;
leziunile mucoase se întâlnesc la 40 % dintre pacienţi: ulceraţii palatine,ulceraţii ale septului
nazal, gingivita erozivă.
Manifestarile pleuropulmonare: Se întâlnesc în 65% cazuri, reprezentate de pleurezie
(50%), pneumonie lupică (5%), hipertensiune pulmonară (1%) hemoragii alveolare, fibroza
pulmonară. Afectarea plămânilor în lupus eritematos sistemic este o manifestare a vasculitei
clasice. Lupuspneumonita se dezvoltă în perioada de acutizare a maladiei şi se caracterizează
prin dispnee şi tuse cu hemoptizii. Radiologic se depistează accentuarea desenului pulmonar şi
de procesul pulmonar propriu-zis, capacitatea vitală a pulmonilor fiind diminuată.
Manifestări cardiace: În debut atingerea cardiacă constituie 78%. Lupus cardita fiind o
pancardită, de regulă, la deput se inregistreaza inflamaţia separată a tunicilor şi antrenarea lor
succesivă în procesul patologic. Mai frecvent se depistează pericaridita, cu prevalarea formei
uscate întâlnindu-se efuzie până la tamponada inimii. Diagnosticul se bazează pe manifestările
clinice (dureri retrosternale, tahicardie), date obiective (diminuarea zgomotelor cardiace, frotaţia
pericardică) şi pe metodele paraclinice – electrocardiografia ( ECG) şi ecocardiografia
(EcoCG). Coronarita precoce se dezvoltă pe fond de activitate înaltă, infarctul miocardic poate
apărea şi la tineri . Poate să se dizvolte şi hipertensiunea arterială.
Manifestări vasculare si abdominale cuprind: fenomenul Raynaud, gangrena
extremităţilor, disfagie, anorexie, greţuri, vărsături, dureri abdominale, hepatomegalie.
Manifestari hematologice, renale si neuropsihice: Anemia este frecventă în lupusul
eritematos de sistem, leucopenia, trombocitopenia, adenopatii.
Afectarea renală survine precoce în primii 5 ani de la debutul bolii şi poate duce până la
insuficienţa renală. Cea mai frecventă patologie este glomerulonefrita proliferativă (în focar sau
difuză) şi nefrita membranoasă care se manifestă prin sindromul nefrotic (proteinurie,
eritrociturie, cilindrurie, majorarea nivelului de creatinină în serul sanguin, scăderea filtraţiei
glomerulare). Cele mai frecvente dintre sindroamele neuropsihice cuprind: tulburările cognitive,
urmate de cefalee, tulburările afective, boala cerebrovasculară, convulsiile, hemipareze,
polineuropatia, indispoziţie, depresie reactivă. Un rol important în tulburările neuorpsihice se
atribuie depistării anticorpilor antineuronali, antigliali şi antilimfocitari, care provoacă tulburarea
sistemului nervos central.
Evoluţie bolii este extrem de variabilă, de la forme benigne la forme foarte grave.
Gravitatea este dată în special de afectarea renală şi neuropsihică. Evoluţia se produce, de regulă,
cu pusee si remisiuni succesive, imprevizibile. Episoadele de activitate ale bolii apar fie spontan,
fie sunt declanşate de factori precipitanţi, precum infecţiile, stresul, expunerea la soare, sarcină,
medicamentele. Remisiunile se pot produce spontan sau ca raspuns la tratament.
Prognosticul lupusului eritematos de sistem, s-a ameliorat mult în ultimii 30 de ani,
datorită progreselor realizate în cunoaşterea mecanismelor, diagnosticului şi a tratamentului
bolii. În prezent supraveţuirea pacienţilor la 10 ani este >90-95%. Cauzele de mortalitate sunt:
activitatea proprie a bolii, complicaţiile infecţioase, complicaţiile iatrogene şi accidentele
cardiovasculare. Factori de prognostic negativ sunt: debutul bolii în copilărie sau adolescenţă,
afectarea renală şi afectarea sistemului nervos central.
Investigaţii paraclinice. Modificări hematologice:
 anemie hipocromă
 anemie hemolitică (se întâlneşte rar)
 leocopenie
 limfopenie
 trombocitopenie
 VSH-accelerat.
La pacienţii cu lupus eritematos de sistem, se mai depistează limfadenopatia,
splenomegalia. La mojoritatea pacienţilor se depistează anticorpi antinucleari. O importanţă
mare în diagnosticul maladiei au depistarea celulelor lupice (LE- celule), care se detectează în
70 – 80% de cazui. La majoritatea pacienţilor se depistează crioglobuline, complexii imuno
cirlculanţi, factorul reumatoid în titruri joase, hipergamaglobulinemie, majorarea nivelului (IgG,
IgM ) şi diminuarea nivelului complementului CH 50 şi fracţiilor C3 şi C4. Modificări urinare:
proteinurie, eritrociturie, cilindrurie, majorarea nivelului de creatinină în serul sanguin, scăderea
filtraţiei glomerulare.
Tratamentul. Tratamentul lupusului eritematos de sistem, depinde de localizarea şi
severitatea bolii. Nu există tratament curativ. Remisiunile complete sunt rare. Astfel pacientul si
medicul trebuie să adopte o strategie terapeutică care să controleze puseele acute severe de boală
şi să stabilească strategii de întreţinere în care simptomele să fie suprimate la un nivel acceptabil.
Masuri generale. Se recomandă a fi evitate:
 expunerea la soare sau solar chiar în lipsa istoricului de fotosensibilitate: evitarea băilor
de soare, protecţie vestimentară sau cosmetic;
 contactul cu persoane cu infecţii virale ,infecţiile depistate trebuie tratate prompt şi
corect;
 medicamentele susceptibile de a induce sau agrava boala trebuie prescrise cu prudenţă;
 vaccinările nu se fac cu vaccinuri vii şi niciodată în cursul corticoterapiei de atac. În rest
ele pot fi chiar indicate la pacienţii cu lupus eritematos de sistem, şi risc crescut de
infecţii;
 transfuziile de sânge sau derivate se efectuează rar şi numai sub stricta supraveghere, mai
ales la bolnavii cu anemie hemolitică;
  contraceptivele orale ce conţin estrogeni pot creşte riscul de tromboze, iar dispozitivele
intrauterine prezintă risc de inflamaţie/infecţie locală. Prin urmare se recomandă
contraceptivele orale pe baza de progesteron sau cele locale: prezervativ, spermicide;
 sarcina în timpul puseelor de activitate a bolii sau în prezenţa unei afectări viscerale.
Aproximativ 25% dintre pacienţi prezintă forme uşoare de boală, deşi durerea şi oboseala
pot fi invalidante. Preparatele de linia întâi în tratament sunt glucocorticosteroizii (GCS) - ei
permit menţinerea sau prelungirea vieţii pacienţilor,ameliorând calitatea vieţii şi pronosticul ei.
Prednisolona se administrează iniţial 0,5-1mg/kg,cu diminuarea până la doza de întreţinere 5-
10mg.În ultimii ani se utilizează administrarea intravenoasă a metilprednisolonului(pulsterapia)
în doze mari (500-1000mg/24ore), timp de 3-5zile. Indicaţiile pentru pulsterapie în debutul bolii
sunt: vârsta tânără, lupus nefrita fulminantă, progresivă, activitate imunologică înaltă şi afectarea
sistemullui nervos. O altă metodă de pulsterapie este administrarea perorală a 300mg
prednisolon în zilele 1, 2, 10, 11, 20, 21 sau 1,10, 20 lunar. Administrarea prednisolonului se
efectuează în orele de dimineaţă,cu diminuarea dozei 5mg la un interval de 14-21zile.

Eficacitatea GCS în conformitate cu gravitatea LES şi

reacţiiţe adverse la administrarea GCS
Eficacitatea GCS Ineficacitatea GCS Reacţii adverse
Dermatită Tromboze Osteoporoză
Poliartrită Insuficienţă renală Complicaţii gastrointestinale
Serozită Hipertensiune arterială Creşterea receptivităţii la
Vasculite Psihoze steroid induse infecţiei
Modificări hematologice Infecţii Dezvoltarea sindromului
Glomerulonefrite Cushing
Mielopatii Diabet zaharat

Administrarea citostaticilor. Indicaţii: nefrita acută, vasculite, forme rezistente la GCS,

necesitatea micşorării dozei de GCS, activitate înaltă,evoluţie progresivă. Se utilizează:
 ciclofosfamidul (pulsterapie-1000mg intravenos, apoi câte 200mg până la doza sumară
500mg).
 azatioprinul-2-2,5mg/kg/zi
 metotrexat-7,5-10mg/săptămână per os
Artralgiile, artritele, mialgiile, febra şi serozitele uşoare se pot ameliora cu
antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sau mai bine analgezicele obisnuite, AINS având efecte
adverse gastro-intestinale şi renale.
Aminochinolonele (hidroxiclorochina) rămâne terapia de bază pentru pacienţii cu forme
uşoare de lupus eritematos de sistem, mai ales cu artralgii/artrita, alopecie şi ulceraţii orale sau
genitale. În general este bine tolerată, singurul risc serios fiind cel de retinopatie; de aceea
pacienţii necesită control oftalmologic de două ori pe an.
Alte terapii pentru eritemul facial includ creme protectoare pentru soare (SPF>15),
glucocorticoizi topici (Fluocinolon, Flumetazon). Pentru leziunile bucale opţiuni de linia a doua
pot fi: igiena bucală, folosirea băilor de gură cu clorhexidina sau a gargarei cu apă oxigenată ori
cu geluri de steroizi - sunt metode adjuvante utile.
Infecţiile bucale trebuie tratate prompt cu antibiotice. Leziunile esofagiene şi gastrice, pe
lângă terapia patogenică, pot necesita medicaţie simptomatică, precum antiacide, inhibitori ai
pompei de protoni sau prokinetice.
 Tratamentul unor sindroame specifice ale LES

Tromboze Aspirină, anticoagulante

Avorturi,moarte intrauterină a fătului Aspirină ş.a. remedii
citopenie GCSi/v, citostatice
Glomerulonefrită,insuficienţă renală GCS, citostatice, dializă, transplant renal
Vasculite GCS, citostatice
Infarcte GCS, citostatice, taciclina, prostaciclina
Trombocitopenia Gamaglobulinăi/v
Afecţiuni neurologice Antidepresive, antipsihotice,
anticonvulsivante

În concluzie, menţionăm că problema lupusului eritematos sistemic nu se poate considera

rezolvată complet. Metodele moderne de diagnostic şi tratament permit modificarea
pronosticului sub influenţa diverselor programe noi de tratament.

Sclerodermia sistemică (SS)

Definiţie. Sclerodermia sistemică este o boală cronică, de origine neidentificată, cu
dereglări specifice - fibroză şi leziuni degenerative, vasopatie prin obliterarea
arterelor mici şi capilarelor precum şi prin afectarea organelor viscerale (tractul
digestiv, pulmonilor, cordului, rinichilor ş.a).
Epidemiologie. Are o distributie generala ce afecteaza toate rasele. Incidenta creste cu
virsta atingind maximul in a treia si a patra decada a vieţii şi constituie de la 14 până la 18-20
cazuri la 1 milion de locuitori (Pensilvania. Femeile sunt afectate de trei ori mai frecvent decit
barbatii, si chiar mai des in perioada activa hormonal, este mai frecventa la femeile negre, tinere,
incidenţa 2,7-12 cazuri la l mln populaţie mai des la femei, 30-50 ani). Raportul femei/bărbaţi
constituie de la 3:1 – 7:1.
Patogenia. La baza patogeniei stau dereglările imunităţii, formării colagenului şi
microcirculaţiei. Trăsătura predominantă a sclerodermiei este acumularea în exces a colagenului
şi a altor proteine ale matricei extracelulare în tegument şi în alte organe. Dezvoltarea bolii
implică activarea fribroblastilor, alterari vasculare si mecanisme imunologice anormale. Precoce
în evolutia bolii, precedînd fibroza este alterarea vasculara implicind arterele mici, arteriolele si
capilarele din tegumente, tractul gastrointestinal, plamîni, inimă si rinichi. Vasoconstricţia din
sclerodermie contribuie de asemenea la alterarea endoteliala printr-o perfuzie deficitara
determinând fibrozarea şi ocluzia vasului.
Etiologia necunoscută, presupunându-se interacţiunea a mai multor factori. Factorii
predispozanţi: genetici, acţiunea mediului, nervoşi, imunologici, infecţioşi, toxici
 activarea anormala a sistemului imun (afectiune autoimuna);
 genetici: deşi activarea anumitor gene creste riscul unor persoane de a face boala, aceasta nu
se transmite de la parinţi la copii. Totuşi unele studii au arătat ca graviditatea poate creşte
riscul unor femei de a dezvolta afecţiunea;
 de mediu: expunerea la anumiţi factori din mediu pot declansa boala, aceştia sunt: infectiile
virale, unele materiale si adezivi, solvenţii organici;
 hormonii: deoarece mai multe femei decât barbati dezvolta boala, se crede ca o caracteristica
strict feminină, influenţa estrogenului;
 factori infecţioşi microbieni şi nemicrobieni;
 factori nervoşi –declanşarea după stări emoţionale, stres.
Morfopatologie. În piele şi organele interne se observă toate tipurile de dezorganizare a
ţesutului conjunctiv cu o reacţie celulară slab pronunţată, soldate printr-o scleroză şi hialinoză
severe. În piele epidermul fin şi subţiat este plasat deasupra fibrelor compacte de colagen, care
sunt situate paralel epidermului. Fascicule groase de colagen se îndreaptă de la derm spre ţesutul
subcutanat şi conjugă strâns pielea cu ţesuturile subiacente. Anexele pielii sunt atrofiate, iar
reţeaua spaţială dereglată. În stadiile precoce ale bolii se determină mărirea numărului celulelor
T, monocitelor, celulelor plasmocitare şi a mastocitelor, preponderent în straturile profunde ale
dermului.
Clasificarea Sclerodermiei sistemice propusă de N.Guseva (1995) s-a dovedit a fi destul
de populară şi simplă în aplicarea practică. Ea include 3 variante (acută, subacută şi cronică) şi 3
stadii evolutive ale maladiei (debutul bolii; generalizarea procesului şi terminală). Această
clasificare prevede 3 grade de activitate (agresivitate) a procesului.
I. Activitate minimă ( întâlnită mai des în formele cornice şi subacute).
II. Activitate moderată a procesului patologic.
III. Activitate maximă (caracteristică pentru evoluţia acută şi subacută a bolii).
Evoluţia bolii:
 acută
 subacută
 cronică
Etapele clinice:
 debutul
 perioada de stare
 distrofică
Gradul de activitate: I – minim; II – mediu; III – maxim (înalt).
Manifestările clinice a sclerodermiei sistemice reflectă caracterul sistemic al leziunilor,
manifestându-se printr-un polimorfism al simtomelor şi sindroamelor clinice, variind de la forma
oligosimtomatică, relativ benignă, până la cea generalizată, rapid progresantă şi fatală. Scleroza
sistemică debutează insidios, primele simptome fiind fenomenul Raynaud. Fenomenul Raynaud
este definit ca o vazoconstricţie episodică a arterilor mici şi a arterilor de la nivelul degetelor al
mâinilor şi picioarelor, uneori afectâng urechile, nasul, organele interne (sindromul Raynaud
visceral). Episoadele sunt declanşate de frig, emoţii, traumatism, vibraţie, substanţe chimice,
medicamente, hormoni. Apar modificări de culoare a pielii la nivelul extremităţilor din cauza
ischemiei digitale, cianoza care evoluează în trei faze de culoare: paloare şi hiperemie (roşeaţă),
uneori numai paloare. În faza ischemică apar parastezii, dureri în faza hiperemiei reactive,
dezvoltarea tulburărilor trofice (ulcere, gangrenă) sau cicatrici după atacuri severe, prelungite.
Afectarea cutanată schimbă aspectul exterior al bolnavului şi reprezintă unul dintre
criteriile majore de diagnostic al bolii. La debutul bolii tegumentele sunt edemaţiate, această fază
purtând denumirea de edem indurativ. Faza de edem se caracterizează prin edem indolor,
simetric, localizat preponderant în regiunea degetelor, are un aspect de crenvuşti, durează câteva
săptămâni sau luni, uneori ani. Faza de induraţie – tegumentul devine indurat, infiltrat, cu
aspect ceros, rigid şi întins, cu pierderea elasticităţii, ştergerea pliurilor şi aderarea straturilor
profunde. Uneori, în fazele avansate ale bolii, pe pulpa degetelor se observă zone de necroză,
ulceraţii sau cicatrice stelate, semn de interesare vasculară. În evoluţie, datorită resorbţiei
osoase, este posibilă scurtarea falangelor distale (degete de Madonă), iar fenomenul poartă
denumirea de sclerodactilie (vezi fig.54, album color). Faţa afectată capătă un aspect de mască
amimică, cu ştergerea pliurilor tegumentare de pe frunte, edemul nu face godeu, efilarea nasului
ca un cioc, fin, buzele subţiri, strânse, împiedicând deschiderea largă a gurii (microstomie) şi
pliuri radiale, creând o imagine asemănătoare cu o icoană bizantină. Se determină reducerea
mobilităţii pleoapelor, obrajilor, limbii. În forma difuză a sclerodermiei sistemice ele se
generalizează rapid, afectând antebraţul, trunchiul şi abdomenul. Bolnavii au o senzaţie de corset
sau carapace. La afectarea tegumentelor întregului corp şi membrelor, deseori în asociere cu o
caşexie generală, bolnavii capătă un aspect de mumie vie. În final survine faza a treia – de
atrofie, caracterizată prin ,,înmuiere” a pielii, cu creşterea mobilităţii în regiunile afectate.
Tegumentele devin subţiri, uscate, pilozitatea dispare treptat. Paralel cu afectarea tegumentelor
se poate determina şi afectarea mucoaselor (conjunctivită, rinită atrofică sau subatrofică,
stomatită, faringită) şi glandelor exocrine.
Manifestările vasculare în sclerodermia sistemică marchează debutul bolii, relatând
totodată şi despre generalizarea procesului. Leziuni progressive ale vaselor de calibru mic
(transformarea vasoplasmului funcţional în afecţiune organică) s-au constatat în stadiile
incipiente ale bolii. Afectarea vaselor de calibru mai mare semnifică claudicaţie intermitentă, se
întâlneşte mai rar.
Afectarea sistemului locomotor. Sindromul musculooasteoarticular este unul dintre cele
mai frecvente şi caracteristice manifestări ale sclerodermiei sistemice. Afectarea articulară,
printre alte modificări ale aparatului locomotor, se află pe primul loc după frecvenţă şi reprezintă
deseori unul dintre primele simptome ale bolii (cedând doar sindromului Reynaud), având un rol
important în diagnosticul precoce al sclerodermiei sistemice.
Manifestările articulare în sclerodermia sistemică pot fi divizate în 3 grupuri :
1. Poliartralgii.
2. Poliartrite:
a) cu modificări exsudative sau exsudativ-proliferative;
b) cu modificări fibro-indurative;
3. Pseudoatrită sau periartrită, ce deformaţia articulaţiei din contul ţesuturilor şi
sindromului musculotendinos, fără semen radiologice de afectare a articulaţiilor.
Artralgiile şi redoarea matinală sunt prezente la aceşti bolnavi. Localizarea lor
preferenţială fiind la articulaţiile mici ale mâinilor, ele sunt simetrice, uneori pot avea un caracter
răspândit, implicând în proces articulaţiile temporo-mandibulare, sternoclaviculare,
coxofemurale şi ale coloanei vertebrale. Artralgiile variază după intensitate de la neânsemnate
sau moderate până la pronunţate, cu perioade de adinamie totală.
Poliartrita, cu modificări prepoderent exsudative, după tabloul clinic se aseamănă cu
poliartrita reumatoidă, însă fenomenele exsudative se manifestă mai puţin. În evoluţia lor nu apar
modificări distructive caracteristice artritei reumatoide. Şi totuşi, uneori în afară de componentul
exsudativ persistent apar treptat modificări proliferative şi chiar distructive. Pseudoartrita e
însoţită de artralgii şi poate fi determinată ca o periartrită, însă poate fi şi o variantă indoloră,
având loc sclerozarea primară progresantă a ţesuturilor periarticulare. Afectarea musculară în SS
poate decurge în 2 variante: miozită interstiţială fibrozantă şi miozită propriu-zisă. Prima
variantă se stabileşte mai des, însă are un tablou clinic mai palid; deseori aceasta însoţeşte
procesele fibrotice în articulaţii, ţesuturi periarticulare şi tendoane. La palpare muşchii sunt duri,
tensionaţi, însă atât volumul, cât şi forţa lor sunt micşorate. Cu mult mai rar se întâlneşte varianta
a doua – miozita propriu-zisă, care are un tablou clinic destul de evident. Manifestarea sa cea
mai caracteristică este sindromul miastenic cu limitarea pronunţată a mobilităţii, însă nu ating o
adinamie totală ca în dermato-miozită/polimiozită. Modificările osoase nu sunt în relaţie cu
afectarea musculoarticulară. Se remarcă leziuni litice la ultima falangă, unde se pot observa de
asemenea resorbţii cu scurtarea osului maxilar şi a coastelor. Osteoliza practic nu se mai
întâlneşte în alte boli de colagen, fapt ce-i dă o importanţă majoră.
Afectarea tractului digestiv se întâlneşte cu o incidenţă variind de la 50% până la 80%
dintre bolnavii cu sclerodermie sistemică. Patologia esofagiană are cea mai înaltă incidenţă
printre afecţiunile tubului digestiv, se caracterizează prin disfagie, datorită scăderii motilităţii
esofagiene, dureri şi senzaţie de arsuri epigastrice sau retrosternale, greaţă, vărsături agravate de
decubit. Afectarea stomacului şi duodenului se manifestă prin senzaţie de plenitudine, greutate şi
dureri în regiunea epigastrică, mai ales postprandiale, greaţă,vărsături, inapetenţă, ca urmare a
motilităţii scăzute şi producerii de ulcere.
Simtomatologia pulmonară este variabilă şi nespecifică, caracterizată prin dispnee
progresivă şi tuse seacă, acestea constituind expresia fibrozei interstiţiale difuze sau a
hipertensiunii pulmonare prin leziuni proliferativ-obliterante ale arteriolelor şi arterelor de
calibru mic, mai rar se întâlnesc leziuni infiltrative.
Afectarea cordului se caracterizează prin diverse forme de aritmii, mai frecvent
extrasistole atriale, precum şi atrioventriculare, ventriculare solitare sau în grup, care nu
întotdeauna dipar după tratament. Dereglările de conducere se manifestă prin bloc de ram drept
şi stâng al fasciculului Hiss. Apare şi dereglarea circulaţiei coronariene.
Afectarea renală se manifestă clinic la circa 1/3 dintre bolnavi şi variază de la forme acute
la cronice, cu evoluţie oligosimtomatică. Nefropatia acută (rinichiul sclerodermic) constituie o
emergenţă reumatologică, care se întâlneşte foarte rar şi se caracterizează printr-o evoluţie
extreme de gravă, cu dezvoltarea rapidă a insuficienţei renale ca urmare a unei afectări
generalizate a arteriolelor şi altor vase renale, cu dezvoltarea necrozelor corticale.
Diagnostic paraclinic. Hemoleucograma denotă modificări nespecifice. Pe măsura
creşterii activităţii şi generalizării procesului se remarcă diminuarea semnificativă a numărului
de eritrocite şi a valorilor hemoglobinei, determinată de componentul autoimun. În leucogramă
poate fi întâlnită atât leucocitoza cât şi leucopenia. VSH este crescută şi corelează cu activitatea
şi gradul de gravitate a bolii.
Estimarea statusului imun în sclerodermia sistemică se evidenţiază perturbări în
imunitatea mediată celular şi umoral. Concentraţia IgG şi IgM creşte proporţional cu activitatea
procesului şi la extinderea afectului. Anticorpii Anti-Scl-70 sunt specifici sclerodermiei de
sistem de forma tegumentară. Destul de frecvent (10-45%) se depistează anticorpi –
anticardiolipină, prezenţa lor corelând cu patologia vasculară. Pentru confirmarea diganosticului,
оn special în perioada de debut a bolii, are importanţă aprecierea anticorpilor specifici :
anticorpilor antinucleari tipici pentru sclerodermie (IFT pe cellule Hep-2 pozitive în >95%): anti-
DNS-topoizomeraza-I, anti-Centromer, anti-Fibrillarin, anti-Th(To), anti-RNS I,II şi III, anti-Pm
Scl, anti-Ul-nRNp, anti-Ku.
Capilaroscopia evidenţiază o reducere a numărului de anse circulare, iar cele restante sunt
distorsionate şi lărgite. Capilarele sunt foarte mici, subţiri, iar circulaţia prin ele este încetinită
sau lipseşte.
Bulboscopia cu cercetarea capilarelor conjunctivei, se depistează dereglări ale
microcirculaţiei, manifestate prin încetinirea fluxului sanguin şi modificări ale reţelei
arteriocapilare-venoase conjunctivale. Prin metode radioizotopice de cercetare a microcirculaţiei
în diferite organe şi ţesuturi se depistează modificări, caracterizate prin scăderea circulaţiei
periferice ce în urma alterării vasculare şi a sindromului Reynaud generalizat.
La examinarea morfologică a pielii se obţine o informaţie amplă despre leziunile de
ordin inflamator, starea ţesutului conjunctiv, tipul şi gradul de afectare a vaselor: leziuni
inflamatorii în derm şi hipoderm, infiltraţie perivasculară cu mononucleare, exces de colagen cu
reducerea simultană a ţesutului elastic şi dezorganizarea fibrelor de collagen.
Prin metoda de radioindicare cu Albumina-I se depistează micşorarea volumului
patului circulator pulmonar nu numai în prezenţa pneumofibrozei, ci chiar şi în stadiile
precoce,fără semne de fibroză pulmonară. Aceasta mărturiseşte despre existenţa unei stări
spastice funcţionale a vaselor pulmonare, analogice sindromului Reynaud periferic. Acest
fenomen se observă şi în alte organe, inclusive cord, ceea ce confirmă prin scintigrafia acestui
organ.
Examenul radiologic relevă semne de artrită (poliartrită) a articulaţiilor mici, de obicei
fără modificări distructive şi numai la unii bolnavi se depustează eroziuni osoase.E caracteristică
osteoporoza difuză de diferit grad, preponderent epifizară. Mult mai frecvente sunt leziunile
litice ale ultimei falange, uneori cu resorbţia acesteia. Prin examen radiologic se depistează, de
asemenea, depunerile calcare în ţesutul subcutanat la nivelul falangelor distale şi periarticulare.
Examenul radiologic al pulmonilor este sugestiv în fazele tardive ale bolii şi indică
semne ale unui proces interstiţial, preponderent în regiunile bazale, manifestate prin accentuarea
desenului pulmonar şi deformarea lui. În cazul unei pneumofibroze avansate are loc
restructurarea ţesutului pulmonar, reprezentată radiologic de benzi reticulare de la hil spre baza
de chisturi aeriene pe fundalul emfizemului pulmonar (tabloul radiologic de fagure de miere).
Prin bronhografie se depistează bronşiectazii, lobii inferiori ai pulmonilor sunt ratatinaţi,
iar bronhiile apar comprimate, pe alocuri dilatate şi rigide.
Spirografia evidenţiază dereglări respiratorii preponderent tip restrictiv: micşorarea
capacităţii vitale pulmonare (CVP), scăderea volumului rezidual(VR).
Cercetările electrocardiografice evidenţiază la nivelul cordului următoarele modificări:
micşorarea complexelor QRS, dereglări de ritm şi de conducere.
Ecocardiografia furnizează o informaţie amplă despre modificările structural-funcţionale
ale cordului, inclusiv ale aparatului valvular, endocardului şi pericardului.
Monometria esofagiană relevă scăderea presiunii la nivelul sfincterelor şi tonusului
esofagului.
Radiochimoterapia esofagului relevă scăderea motilităţii, dilatarea şi rigiditatea părţii
inferioare a lui.
Scintigrafia renală şi renografia cu izotopi evidenţiază scăderea capacităţii de captare,
precum şi a proceselor de secreţie şi excreţie renală.
Evoluţie. După evoluţia sa, sclerodermia sistemică se divizează în 3 variante: acută
(relative rar întâlnită), subacută şi cronică.
Varianta cronică se caracterizează printr-o progresare lentă a dereglărilor vasomotorii de
tipul sindromului Reynaud şi tulburărilor trofice cauzate de el, care pot fi unicul semn al bolii pe
parcursul cîtorva ani.
Varianta subacută se caracterizează prin prezenţa unui edem dur, cu induraţie ulterioară a
tegumentelor, poliartritei recidivante (uneori de tipul celei reumatoide), polimiozitei,
poliserozitelor şi patologiei viscerale (pneumoscleroză, cardioscleroză, esofagită sclerodermică,
duodenită, mai rar afectare renală de tipul glomerulonefritei cronice).
 Prognostic. Prognosticul în sclerodermia sistemică este determinat de forma clinică şi
caracterul evoluţiei bolii. În funţie de evoluţia bolii N.G.Guseva(1993) aduce următoarele date:
 în varianta acută 80% din bolnavi decedează în primii 2 ani de boală,iar la 5 ani – 100%;
 la o evoluţie subacută rata de supravieţuire mai mult de 5 ani este de 73%, mai mult de 15
ani – 50%;
 pentru evoluţia cronică este characteristic un prognostic favorabil cu o supravieţuire peste
10-15 ani la 84-88% dintre bolnavi;
Tratament. Tratamentul şi profilaxia complicaţiilor vasculare. Tuturor pacienţilor le este
interzis fumatul, băuturile alcoolice, cafeaua, suprarăcelile, medicamentele vasoconstrictoare.
Sindromul vasospastic (s. Reynaud) se tratează prin administrarea vasodilatatoarelor şi
antiagregantelor. Se recomandă blocante ale canalelor de calciu (nifedipina – 10-20mg 3 ori/zi,
diltiazem, amlodipin, nicardipin, felodipin), a-adrenoblocante (prazosin,1-2mg,2-4 ori/zi),
blocante ale receptorilor angiotensinergici AT1 – (losartan – 50-100mg/zi în 2 prize).
Prostaglandinele (alprostadil,vazaprostan,prostaciclina). S-a constatat că aceste
preparate sunt efective în afecţiunile vasculare periferice, cerebrale şi coronariene. Ele produc un
şir de efecte : micşorează agregarea plachetelor, cresc plasticitatea eritrocitelor şi activitatea
fibrinolitică cu ameliorarea microcirculaţiei, au efect antioxidant. Efectul terapeutic se manifestă
prin micşorarea durerilor, cicatrizarea ulcerelor trofice, remisiunea arterei obliterante etc. Se
indică intravenos perfuzie câte 10-20 mg îm 200-250 ml de soluţie izotonică de clorură de sodi,
pînă la 20 perfuzii la o cură de tratament. Reacţiile adverse: micşorarea bruscă a TA, diaree,
dureri pe parcursul venei în care se face perfuzia.
Antiagregantele, preparate care prin diferite căi influenţează adeziunea şi agregarea
trombocitelor, indusă de lezarea endoteliului cu inhibiţia de formare a trombusului şi prin aceasta
ameliorează microcirculaţia.
Pentoxifilina (Trental, Agapurin, Pentilin) se prescrie per os câte 600-1200 mg/zi;intravenos –
200-300 mg/zi;perfuzii cu 250-500 ml de soluţie de 5% glucoză sau cu soluţie fiziologică.
Dipiridamolul (Curantil, Persantin) se prescrie câte 150-225 mg/zi per os sau intravenos.
Anticoagulantele. Preparatele principale ale acestei grupe sunt heparina şi heparinele cu masă
moleculară mică (Nadroparina, Dalteparina, Reviparina, Enoxiparina).
Antifibroticele.În tratamentul antifibrotic, ca tratament de fond, este recomandată D-
penicilamina (cuprenil). Madecasolul – inhibă sinteza colagenului şi a altor componente ale
ţesutului conjunctiv, stabilizează membrana lizozomală. Preparatele enzimatice. Lidaza
(hialuronidaza). Glucocorticosteroizii. Tratamentul antiinflamator include glucocorticoizii:
prednisolon, metilprednisolon, triamcinolonă, dexametasonă, flosteron. Citostaticele. Sunt
preparate recomandate în terapia de fond, folosind efectul lor imunosupresiv. Ciclofosfamida. Se
prescrie 100-200mg. Contraindicaţiile sunt: graviditatea, afecţiunile hepatice si renale severe.
Metotrexatul se administrează cîte 5-7,5 mg, mai rar 10-12 mg pe săptămână. Efectul începe la a
2-3 săptămînă, doza de întreţinere este de 2,0-5,0 mg/săptămână timp îndelungat. Pot fi
recomandate şi alte preparate – clorbutin, ciclosporina, azatioprina.
Alte metode de tratament. Proprietăţi imunomodulatorii au: hemosorbţia, plasmoforeza,
plasmafiltraţia, laseroterapia intravenoasă. Pot fi folosite şi alte metode de tratament simptomatic
în funcţie de visceropatie. Gimnastica curativă, masajul, reflexoterapia, fizioterapia,
balneoterapia ameliorează considerabil starea pacienţilor. Balenoterapia este indicată în lipsa
activităţii procesului, preponderant în evoluţia cronică(băile sulfuroase, carbogazoase, de rodon).
 Profilaxia sclerodermiei sistemice include, depistarea factorilor de risc şi a persoanelor cu
pericol de îmbolnăvire, precum şi efectuarea activă a profilaxiei secundare în acutizarea
procesului.

BIBLIOGRAFIE
1. Babiuc, C., Reumatologie clinică, Tipografia Centrală, Chişinău, 2010.
2. Borundel, C., Medicină internă pentru cadre medii, Ed. BIC ALL, Bucureşti, 2010.
3. Breviar, Boli interne – diagnostic şi tratament, Chişinău, 1997.
4. Gropa L., Agachi S., Protocolului clinic naţional Artrita reumatoidă la adult”, Chişinău,
2014.
5. Gropa L., Actualităţi în medicina internă, Tipografia „Reclama”, Chişinău, 2006.
6. Gropa L., Agachi S., Protocol clinic naţional Sclerodermia sistemică la adult, Chişinău,
2014.
7. Bivol G., Ghid practic al medicului de familie, editura cartier, Chişinău, 2003.
8. Bivol G.,Medicina de familie, suport de curs, editura cartier, Chişinău, 2011.
9. Gherasim L., Medicina internă,vol.II, Ed. Medicală, Bucureşti, 1999.
10. Ungureanu G., Terapeutică medicală, Iaşi, 2000.
11. Harrison, Principiile medicinei interne, ediţia II în limba română, 2000.