UNIVERSITATEA „.......................................

Facultatea de Medicină „.........................................”

LUCRARE DE LICENŢĂ

INDICATII SI TRATAMENT

IN FRACTURA DE PLATOU TIBIAL

Coordonator:_______________________________

Galati 2015
1
 CUPRINSUL LUCRARII

INDICATII SI TRATAMENT IN FRACTURA DE PLATOU TIBIAL

Introducere

Partea generala:

CAPITOLUL I

Aspecte anatomice si fiziologice ale platoului tibial

1.1.aspectele platoului tibial

1.2. Vascularizatia si inervatia platoului tibial

CAPITOLUL II

Notiuni generale in fractura de platou tibial

2.1.etiologie, epidemiologie si etiopatogenie

2.2. Aspecte anatomo patologice

CAPITOLUL III

Diagnosticul clinic al fracturii de platou tibial

3.1. Simptomatologie

3.2. Diagnostic pozitiv si diferential

2
CAPITOLUL IV

Diagnosticul paraclinic al fracturii

4.1. Examenul radiologic

4.2. Pparticularitati radiologice

CAPITOLUL V

Evolutia fracturii de platou tibial

5.1.Prognostic

5.2.Complicatii

5.3 Indicatii terapeutice

CAPITOLUL VI

Protocolul terapeutic in cazul fracturii de platou tibial

CAPITOLUL VII

Monitorizarea pacientului cu fractura de platou tibial

CAPITOLUL VIII

Obiectivul studiului

CAPITOLUL IX

Metodologia cercetarii

CAPITOLUL X

Rezultate si discutii

BIBLIOGRAFIE

3
 INTRODUCERE

In primul rand, consider ca este necesar sa incep prin a aminti in cateva randuri ceea ce

este organismul uman.

Incercand sa dam o definitie relativa a lui, care in opinia majoritatii specialistilor,

organismul uman, este un mecanism extrem de complex, pe care unii l-ar defini ca fiind practic

cea mai complexa fabrica, pe care fiinta umana, nu il va putea reproduce identic, niciodata.

Reprezinta un mecanism ce are la baza o serie de functii principale care se influenteaza

in mod reciproc si impreuna fac functional intregul – organismul uman.

Intelegerea in esenta a organismului uman, inseamna cunoasterea adevarata a ceea ce

inseamna o stare de sanatate, astfel putand sa ne dam seama cand apar modificari mai mari sau

mai mici in buna functionare a tuturor sistemelor, care fiecare din ele sunt formate din organe.

Corpul uman ca si intreg este definit prin interactiunea extrem de intrepatrunsa a sistemelor

componente.

Referitor la sistemele componente ale organismului uman putem spune ca nu sunt dificil

de inteles si va ajuta sa va cunoasteti cu adevarat organismul si necesitatile sale

In cele ce urmeaza, ne vom referi in special la partea ce reprezinta efectiv subiectul lucrarii de

fata si anume de membrul inferior, si in detaliu de platoul tibial, dezvoltand studiul de caz pentru

fractura de platou tibial.

4
 PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

ASPECTE ANATOMICE SI FIZIOLOGICE ALE PLATOULUI TIBIAL

Articulaţia genunchiului este una dintre principalele articulaţii ale membrului inferior,

care preia greutatea întregului corp. Din acest motiv, dar şi datorită faptului că fata de alte

articulatii este mai puţin protejată decât alte articulaţii, are de suferit mai mult iar ca si

consecinta, procetul fracturilor la acest nivel este mult mai mare. Aceasta articulaţie poate fi

definit ca si sediul a numeroase traumatisme, procese inflamatorii chiar şi tumorale.

1.1. ASPECTELE PLATOULUI TIBIAL

Suprafeţele articulare aparţin epifizei inferioare a femurului, epifizei superioare a tibiei şi

patelei (os sesamoid care se articulează doar cu femurul). Epifiza superioară intră în contact şi cu

epifiza superioară a fibulei.

Oasele reprezinta structuri rigide ccare, alaturi de muchi si nervi, ajuta intregul corpul sa

efectueze miscarile, in cel mai mic detaliu, iar articulatiile permit şi ghidează mişcările.

Epifiza distală a femurului

Epifiza distală a femurului are o forma cuboidă. Este alcătuită din două eminenţe alungite

denumite condili. La partea anterioara acestia sunt separaţi de o depresiune articulară

5
superficială si anume ită suprafaţa patelară (acesta fiind locul de inserţie al rotulei). In partea

posterioara se delimitează un spaţiu mai profund, care poarta denumirea de fosa intercondiliană.

La partea

Fig. 1

http://www.bartleby.com/107/illus246.html

superioara, aceasta fosa este limitata de proeminenta care este cunoscuta sub denumirea de linia

intercondiliană. Condilul lateral este mai proeminent şi mai lat în diametrele antero-posterior şi

transversal, in timp ce condilul medial este mai lung. În poziţie verticală, acesta se proiectează

mai jos, in timp ce în poziţie naturală, oblică, condilii ajung la acelaşi nivel. Cei doi condili nu

au o pozitie perfect paralela, ci sunt divergenţi antero-posterior. Pe pereţii mediali ai condililor

sunt inserate ligamentele încrucişate ale genunchiului.

Fiecare dintre acesti condili este flancat lateral de câte o formaţiune, care poarta

denumirea de epicondilii. Epicondilul medial este o eminenţă la care se alipeste ligamentul

lateral tibial. În partea superioară se găseşte tuberculul adductorului pe care se inseră adductorul

mare. La partea posterioara a acestuia se afla locul unde se insereaza gastrocnemianul.

Epicondilul lateral, mai mic ca si marime, dar nu ca si importanta, este locul in care se insereaza

ligamentul colateral fibular.

6
 Suprafaţa articulară a diafizei distale a femurului ocupă suprafaţa anterioară inferioară şi

cea posterioară a condililor, fiind acoperită de un cartilaj hialin, cu o grosime aproximativ de 2-3

mm.

Epifiza proximală a tibiei

Tibia este osul gambei, pozitionat medial, la nivelul

diafizei are formă prismatică şi la nivelul epifizei distale şi

proximale se dilata.

Epifiza proximală tibială este o masă voluminoasă si

alungită transversal. Este constituită de condilul medial şi cel lateral. Acestia, prezinta o faţă

superioară comună care este practic platoul tibial şi o Fig. 2

107/illus257.html
circumferintă.

Platoul tibial este alcătuit din două suprafeţe

articulare ce corespund condililor femurali (cavităţile glenoide). Cea medială este ovală şi mai

adâncă iar cea laterală este lărgită în sens transversal.

Eminenţa intercondiliană (spina tibiei) este un masiv osos care separă cele două suprafeţe

articulare. Este formată din doi tuberculi intercondilieni, între care se găseşte o mică incizură.

Atat anterior cat şi posterior, faţă de eminenţa intercondiliană se află două suprafeţe neregulate şi

rugoase care se numesc aria intercondiliană anterioară si aria intercondiliana posterioara. Pe aria

anterioara este inserat ligamentul încrucişat anterior, iar pe aria intercondiliană posterioară este

inserat ligamentul încrucişat posterio.

Circumferinţa are o înălţime de 2 cm. Este întreruptă posterior de aria intercondiliană

posterioară. Pe porţiunea laterală a circumferinţei se află o faţă articulară pentru capul fibulei. Pe

porţiunea anterioară a circumferinţei se găseşte o suprafaţă tringhiulară limitată de bifurcarea

marginii anterioare a corpului. În această suprafaţă se găseşte tuberozitatea tibiei pe care se

inseră ligamentul rotulian.

7
 Cartilajul care acoperă fosele articulare este mai subţire în partea periferică şi mai gros în

partea centrală (6-7 mm). Este foarte elastic şi are rolul de a atenua presiunile şi traumatismele

produse de mişcările ce se efectuează în mers, fugă sau sărituri.

Epifiza proximală a fibulei.

Fibula este un os lung, pereche,

ce pare torsionat pe axul său. Epifiza

proximală este reprezentată de capul

fibulei. Aceasta prezintă pe faţa

medială o faţă articulară pentru tibie.

Capul se prelungeşte în sus cu un vârf pe care se inseră muşchiul biceps femural. Capul este

legat de corp printr-un col, înconjurat Fig. 3

http://bedahunmuh.wordpress.com/
lateral de nervul peronier comun, raport 2010/05/14/tibia-and-fibula-1/

important în fracturile la acest nivel.

Rotula

Rotula este un os scurt, turtit şi pereche, situat în tendonul muşchiului cvadriceps

femural. Este orientată cu baza în sus şi vârful în jos. La partea posterioara prezintă faţa

articulară.

Faţa

anterioară

este

Fig. 4
rugoasă şi convexă, in timp ce faţa posterioară este destinată articulaţiei cu faţa patelară a

femurului. Prezintă o creastă verticală şi două povârnişuri. Dintre acestea, cel lateral este mai

întins si are doua margini: cea medială şi cea laterală. Este proeminenta în regiunea anterioară a

genunchiului, dand posibilitatea inspectiei si palparii.

Capsula.

Aceasta este in esenta sa un manşon

care uneşte: femurul, tibia şi patela. În partea

anterioară capsula este perforată de patelă pe

marginile căreia se şi inseră. Inserţia femurală

are următorul traiect: pleacă din depresiunea

de deasupra feţei patelare la circa 10-20 mm

de suprafaţa articulară şi descinde pe laturile

condililor până sub epicondili, care rămân

extracapsulari. De acolo, capsula se afundă în Fig. 5 fosa

http://www.nlm.nih.gov/
intercondiliană, unde se uneşte cu ligamentele medlineplus/ency/imagepages/
19399.htm
încrucişate. După unii autori, ligamentele

încrucişate reprezintă porţiunea profundă de invaginare intercondiliană a capsulei.

Inserţia tibială urmăreşte conturul condililor tibiali, începând de la aria intercondiliană

anterioară şi terminându-se în aria intercondiliană posterioară, pe ligamentele încrucişate. Linia

de inserţie capsulară se află la o distanţă de aproximativ 2-5 mm sub cartilajul articular. Ea nu

cuprinde articulaţia tibiofibulară. Stratul fibros al capsulei genunchiului prezintă două orificii

9
mari: unul anterior, pentru patelă pe ale cărei margini se şi inseră, şi altul posterior, la nivelul

scobiturii intercondiliene, unde se află acea porţiune a capsulei ce se contopeşte cu ligamentele

încrucişate. Există şi alte orificii mai mici care dau trecere unor prelungiri ale stratului sinovial al

capsulei.

Capsula articulară mai prezintă o particularitate importantă: ea aderă de baza

meniscurilor şi astfel este împărţită în două porţiuni: suprameniscală şi submeniscală si ste

constituită din fibre longitudinale, mai evidente pe părţile marginale, din care unele merg de la

femur până la tibie, iar altele sunt întrerupte de meniscuri. De asemenea, pe lângă fibrele

longitudinale mai există si fibre transversale şi oblice. Capsula este rara înainte şi pe feţele

marginale, si este mai densă pe partea posterioară, unde este întărită de două calote fibroase, care

se mulează pe condilii femurali.

Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian (Lig. patellae)

10
 Acesta este o formaţiune fibroasă, puternică, cu lungimea variabila intre 5-6 cm şi cu

latimea de 2-3 cm. Este pozitonat înaintea articulaţiei, avand forma triunghiulara şi se inseră prin

baza sa pe vârful patelei, iar prin vârf pe partea inferioară a tuberiozităţii tibiei. Deoarece este

considerat ca tendon terminal al muşchiului

cvadriceps, patela ar fi în acest caz un os

sesamoid. Ligamentul patelei prezintă două

feţe şi două margini. Prin faţa sa anterioară

răspunde fasciei femurale, iar prin cea

posterioară, unei mase celulo–adipoase,

numită corpul adipos infrapatelar, şi mai în

jos unei burse sinoviale, numită bursa

infrapatelară profundă. Marginile

ligamentului vin în raport cu formaţiunile de întărire ale capsulei. Ligamentul patelei se poate

vedea şi palpa sub piele.

Fig. 6
http://www.ask.com/wiki/
File:Gray348.png?qsrc=3044
Ligamentele posterioare

In partea posterioară a articulaţiei se afla un plan fibros având diferite provenienţe. Este

asezat ca o punte peste scobitura intercondiliană şi este format din trei părţi: una mijlocie si două

laterale. Cele laterale sunt calote de natura fibroasa. De asemenea se mai intalnesc si ligamentul

popliteu oblic şi ligamentul popliteu scurt.

Ligamentul popliteu oblic (Lig. politeum obliquum) reprezintă o expansiune largă şi

sidefoasă care porneşte din tendonul muşchiului semimembranos, care se îndreapta catre şi spre

afară, avand finalitatea pe calota fibroasă corespunzătoare condilului lateral. Este cunoscut în ca

tendonul recurent al muşchiului semimembranos.

11
 Ligamentul popliteu arcuat (Lig. popliteum arcuatum) este caracterizat si perceput

diferit, prezentand dispuneri individuale variate. De obicei, se prezintă ca o bandă fibroasă cu

concavitatea superioară, plecand de pe condilul lateral şi avand directie de mers în sens medial

spre fosa intercondiliană, trecând pe sub ligamentul popliteu oblic, pentru ca in final sa se piarda

în capsulă. Prezintă o margine superioară concavă şi una inferioară convexă. De la marginea

inferioară pleacă o bandă fibroasă numită retinaculul ligamentului arcuat, inserat pe capul

fibulei.

Ligamentul colateral fibular (Lig. collaterale fibulare). Se inseră în partea superioară

pe epicondilul lateral al femurului, iar în cea inferioară pe partea antero–laterală a capului

fibulei, înaintea vârfului capului. În extensie, acest ligament este întins; în flexie, relaxat.

Ligamentul nu aderă de capsulă. Prin faţa sa profundă vine în raport cu tendonul muşchiului

popliteu şi artera articulară supero–externă, iar prin cea superficială cu fascia femurală. (1)

Ligamentul colateral tibial (Lig. collaterale tibiale). Comparativ cu precedentul, acesta

se prezintă ca o formaţiune fibroasă mai aplatizată, care în mare măsură se confundă cu capsula.

El se inseră în partea superioară pe epicondilul medial al femurului, iar în cea inferioară pe faţa

medială a tibiei. În grosimea acestui ligament se deosebesc trei feluri de fibre:

(a) verticale, situate în partea cea mai anterioară şi întinse de la femur la tibie;

(b) oblice descendente, care plecate de la femur se îndreaptă în jos răsfirându-se pe meniscul

medial;

(c) oblice ascendente, îndreptate de la tibie înspre meniscul medial.

Acest ligament se confundă în partea posterioară cu capsula articulară, pe când în cea

anterioară este bine individualizat. Prin faţa sa profundă vine în raport cu meniscul articular, cu

tendonul orizontal al semimembranosului şi cu artera inferomedială a genunchiului. Faţa lui

superficială este acoperită de fascia femurală şi de tendoanele ce participă la formarea

12
complexului aponevrotic numit „piciorul gâştei” (Pes anserinus). Ligamentele colaterale, fibular

şi tibial au rolul de a asigura stabilitatea articulară în extensia genunchiului.

Formaţiuni aponevrotice de întărire ale capsulei. În partea anterioară, capsula

articulară este întărită de trei formaţiuni aponevrotice care se succed dinainte înapoi astfel: fascia

genunchiului, expansiunea cvadricipitală cu retinaculele patelei şi aripioarele patelei.

1) Fascia genunchiului. Acoperă articulaţia ca un manşon,se continuă în sus cu fascia femurală,

iar în jos cu cea crurală. Pe partea sa laterală, această fascie este întărită de tractul iliotibial.

2) Expansiunea cvadricipitală. Este o lamă fibroasă ce se desprinde din tendoanele terminale

ale muşchiului cvadriceps (mai ales ale vaştilor) trece ca o perdea înaintea articulaţiei

genunchiului, spre a se fixa pe circumferinţa epifizei proximale tibiale. Această expansiune

este consolidată pe marginile patelei şi ale ligamentului patelar printr-o serie de fibre

verticale care constituie două formaţiuni numite retinaculele patelei medial şi, respectiv,

lateral (Retinaculum patellae mediale şi Retinaculum patellae laterale). Fiecare retinacul

pleacă din tendonul vastului şi de la marginea respectivă a patelei şi se fixează pe

circumferinţa condilului tibial subiacent, de o parte sau de cealaltă a tuberozităţii tibiei.

3) Aripioarele patelei sunt două bandelete fibroase întinse în plan orizontal şi acoperite de

expansiunea cvadricipitală. Ele se inseră, pe de o parte, pe marginile patelei, iar pe de alta, pe

condilul femural respectiv (faţa

cutanată). Retinaculele verticale se pot

compara cu nişte şine ce conduc patela, iar

aripioarele patelei ar avea rolul unor

frâuri. Chirurgii înteleg sub numele de

„aripioare rotuliene” întreg aparatul

fibros situat pe laturile patelei, cuprins între

13
 ea şi ligamentul patelar înainte, şi condilii femurali, înapoi. Aceste formaţiuni sunt complexe,

fiind formate din:

(a) fascia genunchiului cu piciorul gâştei,

(b) expansiunea cvadricipitală,

(c) retinaculele verticale,

(d) aripioarele orinzontale.

Spre a evita confuziile s-a propus ca unele să fie numite „aripioare anatomice”, iar celelalte
Fig. 7
„aripioare chirurgicale”. Acestea din urmă are un
http://www.larsligament.com/about-
knee-ligaments.html
rol important în traumatisme (fracturi, luxaţii ale

patelei).

LIGAMENTELE ÎNCRUCIŞATE (Ligg. cruciata genus).

Sunt în număr de două şi se găsesc posterior în fosa intercondiliană. Se inseră, pe de o

parte, pe feţele intercondiliene ale femurului, iar pe de alta, pe ariile intercondiliene ale tibiei.

Deşi profund situate, aceste ligamente se găsesc în realitate în afara articulaţiei deoarece sunt în

afara membranei sinoviale. Dupa situaţia lor, dar mai ales după inserţia lor tibială, au fost

denumite unul anterior şi altul posterior.

Ligamentul încrucişat anterior (Lig. cruciatum anterius). Se inseră prin

extremitatea inferioară pe aria intercondiliană anterioară a tibiei, iar prin cel superior pe faţa

intercondiliană a condilului lateral (partea posterioară). Are o direcţie oblică în sus, înapoi şi în

afară.

Ligamentul încrucişat posterior (Lig cruciatus posterius). Se inseră pe aria

intercondiliană posterioară a tibiei (posterior de inserţiile meniscurilor). De aici se îndreaptă în

14
sus, înainte şi înăuntru, pentru a se fixa pe faţa intercondiliană a condilului medial (partea ei

anterioară).

Pe partea anterioară şi pe cea posterioară a acestui ligament se distinge câte un fascicul,

numit ligament menisco–femural anterior , respectiv posterior (Lig. meniscofemorale

anterius et Lig. meniscofemorale posterius). Ambele se desprind de pe cornul posterior al

meniscului lateral, se alătură ligamentului posterior şi după un traiect variabil se confundă cu el.

Adeseori, ele rămân izolate (independente), mergând să se insere pe faţa laterală a condilului

medial.

Raporturile ligamentelor încrucişate între ele

Cele două ligamente prezintă o dublă încrucişare; una în sens antero-posterior şi alta în

sens frontal. Într-adevăr, ligamentul „anterior”este anterior prin inserţia tibială şi „extern”

(lateral) prin cea femurală, iar cel „posterior” este posterior prin inserţia tibială şi „intern”

(medial) prin cea femurală (formula mnemotehnică AE-PI).

Ligamentele încrucişate se ating prin marginile lor axiale, pe când prin cele marginale

dau inserţie capsulei. Din cele două feţe pe care le prezintă (anterioară şi posterioară) numai cea

anterioară este tapetată de sinovială, pe când cea posterioară este extrarticulară şi vine în raport

cu corpul adipos posterior al genunchiului.

Pentru considerentul că ligamentele încrucişate împing stratul sinovial înaintea lor, ele

apar ca fiind porţiunea cea mai profundă a capsulei şi sunt de fapt formaţiuni extraarticulare.

Totodată, ligamentele încrucişate sunt părţi îngroşate ale porţiunii invaginate, intercondiliene a

capsulei.

Meniscurile intraarticulare, sunt două

fibrocartilaje ce s-au dezvoltat la periferia fiecăreia

din fosele articulare tibiale. Rolul lor este de a

contribui la o mai bună concordanţă între

15
suprafeţele condiliene femurale şi fosele articulare ale tibiei, insuficient excavate. Pe secţiune

verticală, fiecare menisc prezintă:

(a) două feţe, dintre care una superioară concavă care răspunde condilului femural, şi alta

inferioară plană, aplicată pe fosa articulară

Fig. 8
corespunzătoare a tibiei; http://
www.thesportsmedcenter.com/
(b) o faţă (circumferinţa) laterală ce răspunde meniscus/overview.asp

capsulei articulare de care aderă;

(c) o creastă (circumferinţa) medială cu mult mai subţire şi întinsă înspre centrul articulaţiei,

de care rămâne separată printr-o distanţă de 6-8 mm;

(d) câte două extremităţi una anterioară si alta posterioară, numite coarne.

Meniscurile se inseră pe

platoul tibiei exclusiv prin intermediul

coarnelor. Ele sunt solidare cu platoul

tibial în timpul mişcărilor.

Meniscul lateral (Meniscus

lateralis) are forma unui cerc aproape

complet; el este întrerupt doar pe o

mică întindere la nivelul eminenţei intercondiliene. Se inseră prin conul anterior şi cel posterior

la nivelul eminenţei intercondiliene. (1)

Fig. 9
Meniscul medial (Meniscus medialis) are http://averaorg.adam.com/
content.aspx?
forma unei semilune, deci cu o întrerupere medială productId=115&pid=3&gid=10011
7
mult mai mare. El prezintă inserţii mai îndepărtate, şi anume: prin cornul anterior, pe marginea

anterioară a platoului tibial, iar prin cel posterior, pe aria intercondiliană posterioară.

Cele două meniscuri sunt unite în partea anterioară printr-o bandeletă transversală,

numită ligamentul transvers al genunchiului (Lig. transversum genus).

16
 Sinoviala

Articulaţia genunchiului prezintă o sinovială vastă şi complicată. Prin marea ei întindere,

oferă o suprafaţă apreciabilă pentru resorbţia de toxine în infecţii. În mod schematic, se admite

că are aceeaşi dispoziţie ca pretutindeni; adică, după ce acoperă faţa profundă a stratului fibros,

se inseră la nivelul cartilajelor articulare de pe femur, patelă şi tibie. Sinoviala este întreruptă la

nivelul meniscurilor articulare; cu alte cuvinte, ea se inseră pe faţa superioară şi inferioară a

acestor fibrocartilaje.

Bursa suprapatelară (Bursa suprapatellaris), fundul de sac sau recesul

subcvadricipital, este o prelungire pe care sinoviala genunchiului o trimite sub muşchiul

cvadriceps, între faţa profundă a acestui muşchi şi femur. Pe acest fund de sac se prind câteva

fascicule musculare ce formează muşchiul subcrural sau tensorul sinovialei genunchiului (M.

Articularis genus).

Raporturile acestui fund de sac cu sinoviala se prezintă dupa cum urmeaza:

(a) fundul de sac comunică cu sinoviala;

(b) rămâne independent, formând bursa sinovială destinată să favorizeze alunecarea

muşchiului cvadriceps.

Raporturile dintre sinovială şi ligamentele încrucişate.

Sinoviala pleacă de pe partea posterioară a capsulei, se reflectă înăuntru pe laturile

ligamentelor încrucişate, formând două foiţe cu direcţie sagitală: una pe partea medială, iar

cealalată pe partea laterală a acestor ligamente. Înaintea ligamentelor încrucişate, cele două

foiţe se unesc, restabilind continuitatea sinovială. De aici rezultă că sinoviala nu se interpune

între aceste ligamente ci le aplică unul pe celălalt şi că ele sunt în realitate în afara sinovialei şi

a cavităţii articulare. Tot în afara articulaţiei rămâne şi eminenţa intercondiliană a tibiei.

Prelungirile sinovialei

17
 În afară de bursa suprapatelară sinoviala trimite în partea posterioară prelungiri analoge:

una sub muşchiul popliteu (Recessus subpopliteus ), una sub capul medial al muşchiului

gastrocnemian (Bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis) şi alta sub muşchiul

semimembranos (Bursa m. semimembranosi). De obicei toate trei comunică cu cavitatea

sinovială. În plus, sinoviala mai prezintă o mulţime de apendici sau ciucuri care au rolul de a

umple spaţiile ce s-ar forma în interiorul articulaţiei prin diferitele mişcări.

Bursele sinoviale ale genunchiului

Bursele prepatelare:

(a) Bursa subcutanată prepatelară (Bursa subcutanea praepatellaris)se găseşte între piele şi

fascia genunchiului;

(b) Bursa subfascială prepatelară (Bursa subfascialis praepatellaris) se găseşte între fascie şi

tendonul muşchiului cvadriceps (inconstant);

(c) Bursa subtendinoasă prepatelară (Bursa subtendinea praepatellaris) este aşezată sub

tendonul terminal al cvadricepsului, între el şi patelă (inconstant).

Bursele pretibiale:

(a) Bursa subcutanată infrapatelară (Bursa subcutanea infrapatellaris) se găseşte înaintea

tendonului patelei, în ţesutul subcelular subbcutanat;

(b) Bursa subcutanată a tuberozităţii tibiale ( Bursa subcutanea tuberositatis tibiae) este

situată la nivelul tuberozităţii tibiei, în ţesutul celular subcutanat;

(c) Bursa infrapatelară profundă (Bursa infrapatellaris profunda) se află între ligamentul

patelei şi tibie. (5)

Corpurile adipoase ale genunchiului

În partea anterioară a articulaţiei se găseşte o masă grăsoasă dispusă ca un colţ între

condilii femurali şi platoul tibial; ea poarta numele de corpul adipos infrapatelar (Corpus

adiposum infrapatellare). Pe o secţiune sagitală, acest corp adipos apare ca un triunghi cu baza

18
la ligamentul patelar şi cu vârful în spaţiul intercondilian. Sinoviala acoperă corpul adipos

anterior şi apoi formează trei cute. De la vârful corpului adipos porneşte o cută mediană, liberă

în cavitatea articulară, plica sinovială infrapatelară (Plica synovialis inpatelllaris) care merge

înapoi şi se fixează pe ligamentul încrucişat anterior. De pe ea se desprind plicele alare (Plicae

alares) una în dreapra, alta în stânga, care se fixează pe marginile laterale corespunzătoare ale

patelei. Plica sinovială infrapatelară, împreună cu ligamentele încrucişate formează un sept, care

împarte articulaţia în două jumătăţi. Fiecare jumătate este subdivizată în două etaje, unul

suprameniscal, altul submeniscal. Acestor patru compartimente li se adaugă un al cincilea,

delimitat în jos de plicele alare. Înapoia ligamentelor încrucişate, deci înapoia sinovialei, între ea

şi ligamentele posterioare, există o altă masă grăsoasă numită corpul adipos posterior al

genunchiului. Ambele corpuri adipoase sunt nişte formaţiuni de umplutură. În flexiune corpul

adipos anterior ocupă spaţiul cuprins între condili şi platoul tibial. În extensie el este împins

înainte formând o proeminenţă bilobată de fiecare parte a tendonului patelei. (1)

Raporturile articulaţiei

Anterior şi pe laturi, articulaţia este acoperită de planurile fibroase descrise anterior, de

ţesut celular şi de piele. Înapoi, răspunde planurilor regiunii poplitee şi diferitelor organe care se

găsesc în această regiune.

Raporturile dintre sinovială şi cartilajele de conjugare ale extremităţilor osoase. Cartilajul de

conjugare al femurului prezintă raporturi intime cu sinoviala înainte şi înapoi. Pe laturi,

raporturile acestuia cu sinoviala sunt mai îndepărtate. Cartilajul de conjugare al extremităţii

superioare a tibiei nu are nici un raport cu sinoviala.

MUSCULATURA

Mişcările genunchiului sunt flexia, extensia şi când genunchiul este flectat, şi rotaţia.

Flexia este executată de muşchii posteriori ai coapsei (biceps, semitendinos,

semimembranos) apoi de gastrocnemian, popliteu, croitor şi gracilis.

19
 Extensia, în care intervine în primul rând cvadricepsul, iar în mod secundar tensorul

fasciei.

Rotaţia externă este realizată în special de biceps şi în mod accesor de gemenul lateral.

Rotaţia internă este îndeplinită de semimembranos, complexul muscular al piciorului de

gâscă (semitendinos, gracilis, croitor) apoi popliteul şi gemenul medial.

Piciorul de gâscă (pes anserinus) este o formaţiune tendoaponevrotica situată pe partea

supero-medială a tibiei şi rezultă din inserţia comună a trei muşchi: croitor, gracilis si

semitendinos.

El este compus din două planuri:

(a) planul superficial e format din exapnsiunea croitorului ce fuzionează cu fascia crurală;

(b) planul profund e format de gracilis şi de semitendinos, uniţi între ei printr-o lamă

aponevrotică.

Muşchiul croitor (M. sartorius) este cel mai lung muşchi al corpului (aprox. 50 cm). El

se întide de la pelvis la gambă, străbate în diagonală regiunea anterioară a coapsei şi trece peste

două articulaţii.

Inserţii. Are originea pe spina iliacă antero-superioară. Fasciculele sunt aşezate paralel,

merg în jos şi medial, apoi ocoloesc vastul medial şi condilul medial al femurului. Tendonul se

termină printr-o expansiune aponevrotică pe faţa medială a tibiei, sub condilul ei medial,

alcătuind aici planul superficial al „piciorului gâştei”.

Raporturi. Muşchiul este cuprins într-o dedublare a fasciei lata. Prin intermediul tecii,

faţa lui superficială vine în raport cu pielea şi cu elemente superficiale, iar faţa profundă cu

dreptul femural, vastul medial şi adductorii. Porţiunea inferioară e în raport cu articulaţia

genunchiului. Mai sus, marginea lui internă delimitează împreună cu adductorul lung triunghiul

femural Scarpa (Trigonum femorale). Este muşchiul satelit al arterei femurale: în porţiunea

superioară a coapsei este situat lateral faţă de arteră, apoi trece înaintea ei, pentru ca în porţiunea

20
inferioară să se afle situat medial. Muşchiul este perforat de ramuri cutanate ale nervului

femural.

Acţiune. Este un muşchi biarticular. Acţiunea lui principală este flexiunea coapsei pe

bazin, ajutând dreptul femural şi iliopsoasul. Din cauza traiectului particular din partea

inferioară, este şi flexor al gambei pe coapsă, deşi porţiunea lui principală e aşezată în regiunea

anterioară a coapsei. Mai este şi un slab rotator în afară şi slab adductor al coapsei; roteşte

gamba înăuntru.

Inervaţie. O ramură din nervul femural.

Muşchiul cvadriceps femural (M. cvadriceps femoris) poartă numele după cele patru

capete de origine, dintre care trei sunt uniarticulare

(vastul medial, vastul lateral şi vastul intermediar); al

patrulea, dreptul femural, depăşeşte în sus

articulaţia coxo-femurală fixându-se pe coxal. În

jos cele patru porţiuni se unesc într-un singur

tendon, care înglobează patela şi se fixează prin

intermediul ligamentului patelar pe tuberozitatea

tibiei. Cei trei vaşti înconjoară complet corpul

femurului, lăsând liber numai interstiţiul linei

aspre, pentru inserţia adductorilor şi a scurtei

porţiuni a bicepsului femural. Cvadricepsul este cel mai puternic şi mai voluminos muşchi al

corpului (greutate medie de 2 kg).

(a) Dreptul femural (M. rectus femoris). Tendonul de origine are două capete fixate pe

coxal: unul vertical, tendonul direct (Caput Fig. 10

http://thebreakingstory.com/
rectum) se prinde pe spina iliacă antero- fitness/vibration-therapy-shaking-
off-knee-pain-part-1/1934.html
inferioară şi altul orizontal, tendonul reflectat

21
 (Caput reflexum) se prinde deasupra şi înapoia sprâncenei acetabulare. Este un muşchi

bipenat cu constituţie complexă datorită căreia se măreşte secţiunea fiziologică şi deci şi

forţa musculară. Fasciculele musculare merg în jos şi se termină printr-o lamă

aponevrotică ce intră în constituţia tendonului terminal.

(b) Vastul lateral (M. vastus lateralis) este cel mai voluminos dintre vaşti şi cu situaţia cea

mai înaltă. În sus urcă până la trohanterul mare şi pe buza laterală a liniei aspre.

Tendonul superior se continuă cu o lamă aponevrotică aşezată superficial. Corpul

muscular nu coboară până la patelă ci se termină pe tendonul comun al vaştilor şi pe

tendonul dreptului femural.

(c) Vastul medial (M. medialis) se prinde pe toată întinderea liniei aspre. Porţiunea lui

inferioară,care este mai voluminoasă coboară până la marginea medială a patelei.

Această porţiune globuloasă a vastului are importanţă plastică formând o proeminenţă

situată deasupra şi medial de genunchi, când muşchiul este relaxat.

(d) Vastul intermediar (M. vastus intermedius) este porţiunea profundă a cvadricepsului

fiind situat direct pe corpul femurului, unde se inseră în cele două treimi superioare ale

feţelor laterală şi anterioară. Faţa superficială a vastului intermediar împreună cu ceilalţi

doi vaşti formează un jgheab pentru alunecarea dreptului femural.

Tendoanele terminale ale celor patru porţiuni ale cvadricepsului se alipesc şi formează un

tendon unic care se îndreaptă spre baza şi marginile patelei. Aici, o parte se fixează, o altă parte

se continuă prin fascicule tendinoase verticale aşezate pe marginile patelei, iar altele, încrucişate,

trec peste faţa ei anterioară. După ce acestea au înglobat patela, o depăşesc în jos şi formează

ligamentul patelar. (Ligamentum patellae) care se inseră pe tuberozitatea tibiei. Ligamentul

patelar este considerat ca tendon de inserţie a întregului cvadriceps, iar patela un os sesamoid

foarte mare.

Raporturi. Dreptul femural în partea inferioară este subcutanat; în partea superioară este

acoperit de tensorul faciei lata şi de croitor; faţa posterioară repauzează în jgheabul format de cei

22
trei vaşti. Vastul medial şi dreptul femural formează împreună cu adductorii un şanţ oblic în care

se aşează croitorul şi pe unde trec vasele femurale. Vastul medial este solidarizat prin

intermediul membranei vasto-adductorii cu porţiunea inferioară a adductorului mare.

Actiune. Cvadricepsul în întregime acţionează asupra articulaţiei genunchiului; dreptul

femural singur, fiind biarticular are acţiune şi asupra articulaţiei coxofemurale. Articulaţia

genunchiului acţionează, cu forţa tuturor componentelor sale, ca extensor al gambei pe coapsă.

Forţa lui de extensie este de trei ori mare decât a tuturor flexorilor la un loc. Efectul contracţiei

diferă, după cum ia punct fix pe gambă sau pe coapsă.

Muşchiul gracilis (M. gracilis) este o panglică musculară aşezată pe partea medială a

coapsei. Este cel mai medial şi mai lung

din grupul adductorilor şi singurul ce

depăşeşte articulaţia genunchiului.

Inserţii. Are originea pe marginea

inferioară a pubelui; merge în jos pe partea

medială a coapsei, iar în treimea ei

inferioară se continuă cu un tendon subţire

şi lung, ce se termină pe partea superioară

a feţei medială a tibiei. Aici formează

împreună cu expansiuni fibroase ale

tendoanelor croitorului şi semitendinosului

complexul fibros numit „piciorul gâştei”.

Raporturi. Muşchiul este în

intregime superficial; poate fi palpat sub

piele şi formează, cand este contractat, un

relief apreciabil, mai ales la indivizii slabi.

23
În partea inferioară este încrucişat de croitor; faţa profundă răspunde adductorilor şi articulaţiei

genunchiului.

Actiune. Este un muşchi biarticular. Când genunchiul se află în extensie, gracilisul este

adductor al coapsei. Când membrul inferior este flectat, muşchiul acţionează asupra gambei

completând flexiunea şi rotind gamba înăuntru.

Inervaţie. Din ramura anterioară a nervului obturator.

Fig. 11
http://www.bartleby.com/107/illus434.html
Muşchiul biceps femural (M.

biceps femoris) este situat în partea postero-laterală a coapsei. Este format din două poţiuni: una

lungă cu origine pelviană şi alta scurtă cu origine femurală.

Inserţii. Porţiunea lungă (Caput longum) ia naştere pe tuberozitatea ischiatică împreună

cu semitendinosul. Porţiunea scurtă (Caput breve) are originea pe interstiţiul liniei aspre. Între

tendonul de inserţie al porţiunii lungi a bicepsului şi cel al semitendinosului se dezvoltă bursa

superioară a bicepsului femural (Bursa musculi bicipitis femoris superior). Cele două porţiuni

merg în jos şi lateral şi se termină printr-un tendon foarte puternic ce se palpează cu uşurinţă pe

capul fibulei; mai trimite două expansiuni fibroase, una la condilul lateral al tibiei şi alta pe

fascia crurală.

Raporturi. Bicepsul este acoperit în partea superioară de gluteul mare, iese însă imediat

de sub marginea lui inferioară şi devine superficial. El acoperă adductorul mare, de care este

separat prin nervul sciatic. Medial vine în raport cu semimembranosul si semitendinosul, de care

se desparte în treimea inferioară, limitând împreună triunghiul superior al fosei poplitee.

Anterior este separat prin septul intermuscular lateral de muşchiul vast lateral, formându-se la

acst nivel şanţul lateral al coapsei. Tendonul terminal este în raport cu ligamentul colateral

lateral al genunchiului, de care e separat printr-o bursă sinovială (Bursa subtendinea musculi

bicipitis femoris inferior). Nervul peronier comun coboară din fosa poplitee, alipit de tendonul

bicepsului. Anterior inserţiei tendonului bicepsului se fixează tractul ilio-tibial.

24
 Actiune. Prin porţiunea lungă bicepsul este extensor al coapsei pe pelvins, dar cu rol

principal în fixarea acestuia din urmă şi în bascularea lui înapoi. Ambele porţiuni ale bicepsului

acţionează împreună ca flexori ai genunchiului. Când gamba e flectată, muşchiul mai are şi rol în

rotaţia externă.

Inervaţie. Cele două capete au inervaţie diferită; porţiunea lungă din nervul sciatic şi cea

scurtă din nervul peronier comun.

Muşchiul semitendinos (M. semitendinosus) este situat superficial în partea postero-

medială a coapsei, întinzându-se între tuberozitatea ischiatică şi tibie. Jumătatea lui inferioară

este formată de un lung tendon terminal de la care muşchiul îşi trage de altfel numele.

Inserţii. Are originea pe tuberozitatea ischiatică printr-un tendon comun cu cel al

porţiunii lungi al bicepsului. Corpul lui muscular este turtit şi subîmpărţit de o intersecţie

tendinoasă oblică. În jumătatea inferioară a coapsei se continuă cu tendonul său terminal, care se

inseră pe faţa medială a tibiei, intrând în constituţia „piciorului gâştei”.

Raporturi. În sus este acoperit de fesierul mare; apoi devine superficial, acoperă

adductorul mare şi semimembranosul, de care este alipit şi aşezat chair într-un şanţ format de

corpul acestuia. Lateral răspunde bicepsului; mai jos, tendonul lui limitează cu muşchiul

semimembranos fosa poplitee (marginea supero-medială).

Acţiune. Ca şi bicepsul ,dar cu putere mai mare, este extensor al coapsei şi flexor al

gambei. Mai este şi adductor al coapsei şi slab rotator intern al gambei.

Inervaţie. Prin două ramuri subţiri şi lungi din nervul tibial (componenta tibială a

sciaticului). Ele trec separat la fiecare din cele două porţiuni ale corpului muscular.

Muşchiul semimembranos (M. semimembranosus) este situat pe un plan mai profund

decât precedentul. Se întinde ca şi acesta între ischion şi tibie. Îşi ia numele de la tendonul lui de

origine, care e turtit ca o membrană şi reprezintă aproape jumătate din lungimea muşchiului.

25
 Inserţii. Se prinde în sus pe tuberozitatea ischiatică şi se continuă cu un corp muscular

rombic, format din fascicule paralele. Tendonul terminal se împarte în trei ramuri:

(a) una (tendonul direct) merge în jos şi se inseră pe faţa posterioară a condilului medial al

tibiei;

(b) alta (tendonul recurent) merge în sus şi lateral, formând ligamentul popliteu oblic al

articulaţei genunchiului;

(c) a treia ramură (tendonul orizontal) merge orizontal, dinapoi înainte şi se termină pe

partea anterioară a condilului medial al tibiei.

La nivelul trifurcării tendonului terminal, între el şi condilul medial al tibiei, se găseşte în

mod constant bursa semimembranosului (Bursa m. semimembranosi).

Raporturi şi acţiune. Ca şi ale semimembranosului, fiind însă cel mai puternic din grupul

posterior.

Inervatie. Din componenta tibială a sciaticului.

Muşchiul gastrocnemian (M. gastrocnemius) este format din doi muşchi voluminoşi

care, izolaţi la origine, fuzionează mai jos într-un singur corp muscular, pentru a se insera printr-

un tendon comun cu solearul pe calcaneu.

Inserţii. Porţiunea medială (Caput mediale) sau gemenul medial este mai lungă şi este

mai puternică decât cea laterală (Caput laterale) sau gemenul lateral. Ele au fiecare originea pe

faţa cutanată a condilului femural corespunzător. Inserţia se face atât direct cu ajutorul unor

fascicule musculare cât şi prin intermediul câte unui tendon. Fiecare tendon se continuă cu o

lamă aponevrotică aşezată superficial pe faţa posterioară a corpurilor musculare; pe faţa

profundă, dar mai jos, se află, de asemenea, câte o lamă aponevrotică; între cele două lame ce

întind toate fasciculele musculare folosindu-le ca suprafaţă de origine şi de terminaţie. Corpul

muscular se termină brusc cu un contur foarte caracteristic, continuându-se apoi cu tendonul lui

Ahile.

26
 Tendonul calcanean al lui Ahile (Tendo calcaneus Achillis) este tendonul comun al

gastrocnemianului şi al solearului; este cel mai voluminos tendon al corpului şi se inseră pe

tuberozitatea calcaneului.

Între tendonul de origine al capului medial al gastrocnemianului şi faţa cutanată a

condilului femural medial se află bursa subtendinoasă a gastrocnemianului medial (Bursa

subtendinea musculi gastrocnemii medialis). În mod similar se formează bursa subtendinoasă a

gastrocnemianului lateral (Burs subtendinea musculi gastrocnemii lateralis).

Cele două capete ale gastrocnemianului delimitează împreună cu porţiunile terminale ale

muşchilor ischio-crurali, fosa poplitee (spaţiul popliteu). Gastrocnemianul este acoperit

superficial de fascie şi de piele şi acoperă popliteul, plantarul şi mai jos solearul.

Muşchiul popliteu (M. popliteus) este scurt, de formă triunghiulară, situat în

profunzimea fosei poplitee.

Inserţii. Are originea pe condilul lateral al femurului, merge apoi în jos şi medial şi se

termină pe faţa posterioară a tibiei (pe buza superioară a liniei solearului şi pe câmpul osos de

deasupra ei).

Raporturi. Are o situaţie profundă , în fosa poplitee, acoperind faţa posterioară a

articulaţiei genunchiului. Între faţa profundă a muşchiului şi capsula articulară se dezvoltă o

bursă sinovială, recesul subpopliteu (Recessus subpopliteus), care comunică în mod constant cu

cavitatea articulară. Faţa superficială a muşchiului vine în raport cu gastrocnemianul, plantarul,

cu vasele poplitee şi cu nervul tibial.

Acţiune. Roteşte înăuntru gamba flectată; acţiunea de flexie a gambei pe coapsă e

neînsemnată.

Inervaţie. O ramură din nervul tibial.

27
 Muşchiul tensor la fasciei lata (M. tensor fasciae latae) are o formă patrulateră şi este

situat la unirea părţii laterale a fesei cu faţa anterioară a coapsei. Topografic aparţine mai mult

coapsei; totuşi este situat aici, fiind o dependinţă a muşchiului gluteu mijlociu (embriologic se

desprinde din acelaşi blastem şi este inervat din acelaşi nerv).

Inserţii. Are originea pe spina iliacă antero-superioară. Merge în jos şi înapoi, trece peste

trohanterul mare şi apoi se fixează pe tractul iliotibial. Corpul muscular e cuprins într-o

dedublare a fasciei femurale.

Raporturi. Răspunde superficial fasciei şi pielii, înaintea croitorului şi dreptului femural,

iar apoi gluteului mijlociu.

Acţiune. Prin intermediul tractului iliotibial acţionează la distanţă asupra întregului

complex aponevrotic şi fascial al coapsei asupra articulaţiei genunchiului şi asupra gambei. El

are un traiect paralel cu al psoasului fiind si el flexor al coapsei; este de asemenea abductor al

coapsei. Acţiunea asupra genunchiului este mai slabă: el fixează genunchiul extins şi continuă

flexiunea lui dacă în prealabil a fost flectat de alţi muşchi.

Inervaţie. Din nervul gluteu superior.

Muşchiul plantar (M. pantaris) este fusiform şi foarte subţire.

Inserţii. Se pride în sus pe condilul lateral al femurului, în porţiunea lui superioară.

Corpul muscular e scurt şi se continuă cu un tendon foarte subţire şi lung, care coboară între

gastrocnemian şi solear; mai jos, el se aşează pe marginea medială a tendonului calcanean şi se

termină fie pe el, fie pe calcaneu.

Raporturi. Este acoperit de gastrocnemian şi acoperă articulaţia genunchiului şi muşchiul

popliteu.

Acţiune. Fiind un muşchi rudimentar, acţiunea lui de auxiliar al tricepsului este

neînsemnată sau inexistentă. Luând punct fix distal, este tensor al capsulei articulaţiei

genunchiului.

Inervaţie. Din nervul tibial. (1)

28
 1.2. VASCULARIZAŢIA SI INERVATIA PLATOULUI TIBIAL

Artera poplitee

Este continuarea arterei femurale, situată în spatiul popliteu între hiatul tendinos şi arcada

muşchiului solear. Se bifurcă în două artere tibiale.

Străbate mijlocul spaţiului popliteu,

îndreptîndu-se oblic inferior şi lateral. Este

formaţiunea cea mai anterioară a mănunchiului

vasculo-nervos popliteu, aşezată pe faţa

posterioară a articulaţiei genunchiului şi pe

muşchiul popliteu (2)

Ramuri colaterale

Emite pentru genunchi ramuri care participă la

formarea unei vaste reţele arteriale (Rete

articulare genus):

(a) artera geniculară supero-medială (A. superior medialis genus) ia naştere deasupra

condilului femural medial, pe care îl Fig. 12

http://anatomy.med.umich.edu/
înconjoară trecând dedesubtul muşchilor musculoskeletal_system/
gluteal_ans.html
semimembranos şi semitendinos pe faţa

anterioară a genunchiului;

(b) artera geniculară supero-laterală (A. superior lateralis genus) ocoleşte condilul lateral al

femurului, dedesubtul tendonului bicepsului şi trece anterior pe genunchi;

(c) artera geniculară mijlocie (A. media genus), pătrunde în articulaţia genunchiului şi se

distribuie ligamentelor şi corpului adipos din spaţiul intercondilian;

29
 (d) artera geniculară infero-medială (A. inferior medialis genus) de desprinde la înălţimea

interliniei articulare; ocoleşte condilul medial al tibiei dedesubtul ligamentului colateral

şi trece pe faţa anterioară a genunchiului;

(e) artera geniculară infero-laterală (A. inferior lateralis genus) trece anterior pe sub capul

lateral al muşchiului gastrocnemian şi tendonul bicepsului.

Reţeaua arterială a genunchiului sau perirotuliană se formează pe faţa anterioară a

capsulei articulare din anastomozarea arterelor articulare superioare şi inferioare şi

artera descendentă a genunchiului. Porţiunea reţelei aflate pe suprafaţa externă a patelei se

numeşte reţeaua patelară. Reţeaua arterială a genunchiului, deşi realizează anastomoze cu

arterele gambei, este insuficientă pentru a restabili circulaţia colaterală a gambei în cazul

ligaturii arterei poplitee.

Artera tibială anterioară

Ramură anterioară, de bifurcaţie, a arterei poplitee, se întinde de la arcada muşchiului

solear, la marginea inferioară a retinaculului inferior al extensorilor, unde devine artera dorsală a

piciorului. Unele ramuri colaterale ale ei participă la vascularizaţia genunchiului:

(a) artera recurentă tibială posterioară (A. recurrens tibialis posterior) ia naştere înainte ca

artera tibială anterioară să treacă anterior membranei interosoase;

(b) artera recurentă tibială anterioară (A. recurrens tibialis anterior) ia naştere după ce artera

tibială anterioară a traversat spaţiul interosos; se îndreaptă, acoperită fiind de muşchiul

tibial anterior, la reţeaua perirotuliană.

Vena poplitee (Vena poplitea) se formează prin unirea venelor tibiale posterioare cu cele

anterioare, la nivelul arcului tendinos al solearului. Se situează în mijocul spaţiului popliteu,

postero-lateral de arteră, într-o teacă conjunctivă comună cu aceasta. Colectează vena safenă

externă, venele musculare şi venele corespunzătoare arterelor articulare ale genunchiului.

30
Nervul tibial este ramura medială de diviziune a nervului sciatic, destinată părţii posterioare a

gambei şi plantei. Ia naştere în unghiul superior al spaţiului popliteu. În spaţiul popliteu coboară

în mijlocul spaţiului popliteu, situat postero-lateral de vena poplitee, care-l separă de artera

poplitee. În spaţiul popliteu se ramifică si dă ramuri musculare pentru muşchii posteriori ai

gambei si nervul cutanat sural medial.

Nervul fibular comun

Are originea în partea superioară a spaţiului popliteu. Emite

ramuri colaterale la nivelul genunchiului – nervul cutanat sural lateral; prin

ramura sa comunicantă fuzionează cu nervul cutanat sural medial pentru a

forma nervul sural. (2)

Fig. 13
http://www2.aofoundation.org/

CAPITOLUL II

31
 NOTIUNI GENERALE IN FRACTURA DE PLATOU TIBIAL

2.1. ETIOLOGIE, EPIDEMIOLOGIE SI ETIOPATOLOGIE

Platoul tibial este una dintre cele mai solicitate zone în susţinerea greutăţii corpului din

întreg organismul. Fracturile lui afectează alinierea genunchiului, stabilitatea şi mişcările.

Detectarea precoce şi tratamentul adecvat sunt critice in minimalizarea handicapului pacientului

şi reducerea riscului de complicaţii, în special artrită posttraumatică

Etiologie

Cel mai des întâlnit mecanism de producere a fracturilor de platou tibial este aplicarea

unei forţe ce acţionează în axul membrului. Dintre acestea, 80 % sunt cauzate de accidente

rutiere, pe când restul sunt legate de activităţi sportive. Mai mult de 25 % din fracturile de platou

tibial sunt realizate prin accidente între pietoni şi maşini. Leziunile pot fi realizate prin

mecanism direct sau prin cădere de la înălţime, accident industrial sau accident sportiv.

Fracturile de platou tibial pot fi produse prin energie joasă sau înaltă. Fracturile prin

energie joasă apar pe oasele osteoporotice şi sunt de obicei fracturi cu înfundare. Fracturile prin

energie înaltă apar la pacienţi care sunt implicaţi în accidente rutiere, iar cel mai des se întâlnesc

fracturile prin separare.

Etiopatogenie

Prin mecanism direct, prin lovitură, se produc foarte puţine, fracturi de platou tibial.

Ele se produc, mai ales, prin mecanism indirect prin mişcări de valgus, de varus ori şoc

vertical.

Mişcarea de vagus exagerat, prin accentuarea valgusului fiziologic face ca violenţa

traumatică să se transmită mai ales în cavitatea glenoidă externă pe care o fracturează, realizând

cea. 75% din fracturile de platou tibial.

32
 Varusul forţat este mult mai rar întâlnit, în aproximativ 10% din cazuri, explicând

frecvenţa mai redusă a fracturilor gleneî mediale.

Şocul vertical, prin cădere de la înălţime, poate provoca o fractură bituberozitară sau

cominutivă de platou tibial,

Cele mai frecvente cauze sunt accidentele auto si caderea de la inaltime. Aceste

fracturi sunt rezultatul unei forte axiale directe, de obicei cu piciorul in var sau valg, iar daca

genunchiul este in extensie, condilii femurali infunda platoul tibial. Directia, puterea si

localizarea fortei ce actioneaza asupra platoului determina tipul de fractura si gradul de

cominutie.

„Fracturile de platou tibial reprezintå aproximativ 1% din totalul fracturilor. În decadele

II-V de viata, fracturile de platou tibial sunt mai frecvente la sexul masculin, din cauza

practicarii sporturilor de contact si a implicarii lor mai frecvent în accidentele rutiere. Începând

cu decada a VI-a, acest tip de fracturå este mai frecvent întâlnit la sexul feminin, din cauza

incidentei mai crescute a osteoporozei. Tot din cauza osteoporozei, fracturile sunt mai frecvente

la vârstnici (reprezintå aproximativ 8% din totalul fracturilor la pacientii vârstnici). De

asemenea, din aceeasi cauza, incidenta fracturilor creste direct proportional cu vârsta.

Diagnosticul este pus radiologic (radiografii de fata si profil, uneori si incidente oblice).

Tomografia computerizata este utila pentru determinarea gradului de cominutie si deplasarii

fragmentelor.

Rezonanta magnetica permite diagnosticarea preoperatorie a leziunilor asociate ale

partilor moi: meniscuri, ligamente etc.”

„Fracturile de platou tibial sunt fracturi articulare, genunchiul fiind o articulatie care

functioneaza aproape permanent în încarcare. De aceea, reducerea anatomicå a fracturilor de

platou tibial este foarte importantå.

Se considera ca o tasare a suprafetei articulare mai mare de 2 mm si un diastazis

interfragmentar mai mare de 3 mm reprezintå indicatii pentru tratament chirurgical.

33
 Scopul tratamentului chirurgical este de a obtine o reducere anatomica a suprafetei

articulare si o osteosinteza ferma, care sa permita mobilizarea precoce a genunchiului pentru a

evita aparitia redorilor de genunchi. Mobilizarea precoce mai are un avantaj si anume,

„modelarea“ suprafetei platoului fracturat cominutiv pe suprafata contralaterala a condililor

femurali cu alinierea fragmentelor mici, astfel încât sa realizeze o suprafata congruenta cu cea

situata vizavi. Controlul reducerii suprafetei articulare se poate face prin 3 metode: vizualizarea

directa prin artrotomie, vizualizarea prin artroscopie, controlul radiologic.

Vizualizarea artroscopica are un numar de avantaje:

- respecta principiile chirurgiei miniinvazive,

- permite diagnosticarea si tratarea unor leziuni meniscale asociate si evacuarea

unor eventuali corpi liberi intraarticulari,

- permite vizualizarea zonei posterioare, care este greu explorabila prin artrotomie,

identificarea leziunilor cartilaginoase, diagnosticarea unor leziuni ligamentare etc.

Vizualizarea directa prin artrotomie necesita frecvent sacrificarea tactica a meniscului

care este excizat pentru a putea vedea platoul.

Controlul radiologic nu furnizeazå nici un fel de informatii despre meniscuri, cartilaje

sau ligamente.

2.2. ASPECTE ANATOMO PATOLOGICE

Clasificarea fracturilor de platou tibial

De-a lungul timpului au existat mai multe clasificări ale fracturilor de platou tibial. În

1900 Muller a propus un sistem de clasificare a fracturilor de platou tibial în funcţie de

implicarea articulară. Hohl şi Luck au propus o clasificare a fracturilor de platou care includeau

fracturile fără deplasare, cu înfundare, cu înfundare şi separare şi doar separare. Ulterior au fost

34
incluse şi fracturile cominutive. În 1981 Moore a propus o clasificare pentru fractura şi

dizlocarea condilului tibial care lua în considerare şi leziunile de părţi moi.

Clasificarea Hohl şi Moore:

(a) tip I: fractură cu separare a tuberozităţii externe;

(b) tip II: fractură cu înfundare a tuberozităţii externe;

(c) tip III: fractură cu separare şi înfundare a tuberozităţii externe;

(d) tip IV fractură bituberozitară.

Schatzker a propus o clasificare a fracturilor condililor bazată pe

traseul fracturii şi pe anatomia fragmentelor. Acest sistem este în

prezent acceptat şi utilizat pe scară largă.

(a) tipul I este fractura cu separare a tuberozităţii laterale, care are ca

şi cauză de obicei forţele axiale; în acest caz, fragmentul nu este cu înfundare datorită

faptului că osul subiacent este rezistent;

Fig. 14
poate fi fixat cu două şuruburi transversale; http://www.orthopaedia.com/
display/Clerkship/
se întâlneşte mai des în cazul pacienţilor Tibial+Plateau+Fractures

tineri;

(b) tipul II este fractura cu separare şi înfundare a tuberozităţii laterale; mecanismul leziunii

este similar cu cel de la tipul I, dar osul subiacent poate fi

osteoporotic şi de aceea incapabil să se opună înfundării. Dacă

înfundarea depăşeşte 5-8 mm sau focarul de fractură este

instabil, este indicată reducerea deschisă, ridicarea in bloc a

platoului înfundat, grefa osoasă pentru metafiză, fixarea fracturii

cu şuruburi;

Fig. 15
35 http://www.orthopaedia.com/
display/Clerkship/
Tibial+Plateau+Fractures
(c) tipul III este fractura cu înfundare a tuberozităţii laterale; ca

rezultat al forţelor axiale, înfundarea este de obicei localizată

lateral sau central, dar poate de asemenea să intereseze o porţiune

din suprafaţa articulară. Dacă înfundarea este gravă, sau la efort

fractura este instabilă, fragmentele articulare trebuie elevate şi

grefate, iar condilul lateral fixat cu placă cu şuruburi;

Fig. 16
http://www.orthopaedia.com/
display/Clerkship/
Tibial+Plateau+Fractures

(d) tipul IV interesează platoul medial, fiind fractura tuberozităţii

mediale; ca urmare a forţelor aplicate, fractura poate fi cu doar cu

separare sau asociată cu înfundare; pentru că acest tip de fractură

implică condilul medial, care e mai mare şi mai puternic, forţele

implicate terbuie să fie mai mari decât cele asociate cu tipul I, II sau

III. Aceste fracturi tind să se anguleze în varus şi trebuie tratate prin reducere deschisă şi

fixare medială cu placă cu şuruburi;

Fig. 17
http://www.orthopaedia.com/
display/Clerkship/
(e) tipul V este fractura bituberozitară, incluzând separarea Tibial+Plateau+Fractures

ambilor condili şi posibil înfundarea suprafeţei articulare mediale

36
 sau laterale, de obicei ca şi efect al forţelor axiale ce acţionează când genunchiul este în

extensie. Ambii condili pot fi fixaţi cu placă şi şuruburi. Condilul mai deplasat şi cu

cominuţie mare poate fi stabilizat cu o placă, pe cand cel mai puţin afectat este redus prin

ligamentotaxie sau prin tehnici percutane şi fixat cu şuruburi;

Fig. 18
http://www.orthopaedia.com/
display/Clerkship/
Tibial+Plateau+Fractures

(f) tipul VI este fractura bituberozitară cu separare diafizo-

metafizară a condililor; înfundarea fragmentelor apare de

regulă; acest tip de fractură apare de obicei ca urmare a

traumelor cu energii înalte şi diverse combinaţii de forţe.

Disociaţia diafizei şi epifizei fac ca acest tip de fractură să nu

poată fi tratată prin tracţiune, ci trebuie tratate prin Fig. 19

http://www.orthopaedia.com/
placă cu şuruburi, câte unul pentru fiecare condil display/Clerkship/
Tibial+Plateau+Fractures
fracturat. Mai nou s-a încercat şi fixarea acestor fracturi

cu sârmă.

Altă clasificare des întâlnită este clasificarea A.O.

(A) Extraarticulare:

(a) prin avulsie; aici intră avulsia fibulei proximale, avulsia tuberozităţii tibiale şi avulsia

ligamentului încrucişat, anterior sau posterior;

(b) fractura metafizară simplă, foarte instabilă;

(c) farctura metafizară cominutivă, prezintă foarte multe complicaţii.

(B) Unituberozitară:

(a) prin separare – condilul lateral, medial sau fractură oblică, ce interesează eminenţele

intercondiliene şi o suprafaţă articulară;

37
 (b) prin înfundare – condilul lateral sau medial (pot fi asociate cu rupturi de menisc,

ligament sau leziuni neurovasculare)

(c) prin separare şi înfundare - condilul lateral sau medial sau fractură oblică, ce

interesează eminenţele intercondiliene şi o suprafaţă articulară.

(C) Bituberozitară:

(a) fără cominuţie – intra sau extraarticulară;

(b) cu cominuţie metafizară;

(c) cu cominuţia suprafeţei articulare.

CAPITOLUL III

DIAGNOSTICUL CLINIC AL FRACTURII DE PLATOU TIBIAL

3.1. SIMPTOMATOLOGIE

Fracturile din apropierea tibiei

proximale ar trebui luate în considerare în

diagnosticul diferenţial al oricărui pacient care se

plânge de dureri şi tumefiere a genunchiului

după o traumă minoră. Cunoaşterea

mecanismului leziunii, evoluţia clinică,

38
Fig. 20
http://catalog.nucleusinc.com/
enlargeexhibit.php?ID=8742
imagistica şi leziunile asociate sunt esenţiale în luarea unor decizii în privinţa tratamentului.

Evaluarea iniţială a genunchiului după traumă include palparea pentru a detecta posibila

localizare a unei fracturi sau a unei rupturi ligamentare. De obicei este prezentă hemartroza;

totodată, ruperea capsulei poate duce la extravazarea sângelui în ţesuturile moi înconjurătoare.

Urmează examinarea neurovasculară atentă a extremitaţii. În urma unui traumatism cu

energie înaltă se poate dezvolta sindromul de compartiment şi de aceea trebuie investigat. Dacă

nu este prezent pulsul distal, este necesar un examen Doppler. Dacă sunt prezente semnele

clinice ale sindromului de compartiment (durere extrem de puternică sau durere la întinderea

pasivă a degetelor de la picioare) sau dacă e vorba de un pacient inconştient, cu un picior

tumefiat, în tensiune, trebuie măsurată presiunea din compartiment. Dacă se pune problema

ingrităţii vasculare a membrului, e necesar un indice „ankle-brachial”. Dacă în urma unei

reduceri blânde, indicele rămâne sub 0,9, e necesar un consult vascular.

3.2. DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL

Evaluarea prin radiografie include planurile antero-posterior, lateral şi ambele planuri

oblice. Datorită înclinării posterioare a planului suprafeţei articulare a tibiei, acestea s-ar putea să

nu fie exacte în aprecierea înfundării articulare. De aceea, pentru o evaluare corectă, se înclină

caudal imaginea platoului cu 10o-15o. În cazul fracturilor cu energie înaltă cu înfundare

importantă şi fragmentare meta-diafizară este mult mai de folos imaginea obţinută prin

tracţionarea membrului. Ligamentotaxia

deseori reduce fragmentele deplasate şi oferă

informaţii despre tipul fracturii înainte de CT.

În afară de a oferi o evaluare a tipului de

fractură, radiografiile oferă deseori informaţii

despre leziuni ligamentare asociate. Avulsia

39
capului fibulei şi semnul Segond (avulsia laterală a capsulei) sunt semne de leziune ligamentară

asociată; leziunea Pellegrini-Stieda (calcificarea de-a lungul inserţiei ligamentului medial

colateral) este tardiv observată şi indică o leziune a ligamentului medial colateral.

CT a înlocuit tomografia simplă în evaluarea fracturilor genunchiului. Scanarea CT cu

reconstrucţie sagitală a dus la o creştere a preciziei diagnosticului în fracturile de platou tibial şi

este indicat în caz de înfundare a articulaţiei. Fig. 21

http://www.mypacs.net/cases/
De asemenea, aceste studii sunt foarte LATERAL-TIBIAL-PLATEAU-
FRACTURE-2750041.html
importante în planificarea poziţionării

şuruburilor în cazul fixării cutanate. Imaginile axiale sunt de cele mai multe ori cele mai

folositoare pentru determinarea configuraţiei fracturii, plasarea şuruburilor şi incizia

chirurgicală.

RMN a fost recent luată în considerare ca metodă de evaluare a fracturilor tibiei

proximale ca alternativă la CT şi artroscopie. Prin această modalitate se pot evalua atât ţesuturile

moi cât şi componeneta osoasă implicate în fractură, într-o manieră non-invazivă. Există multe

teste care au demonstrat avantajele acestei metode de investigaţie imagistică; totuşi RMN poate

fi costisitor in situaţii standard. Deşi pentru mulţi este modalitatea imagistică de elecţie, nu există

un consens în folosirea RMN pentru fracturile de platou tibial.

40
 CAPITOLUL IV

DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL FRACTURII

4.1. EXAMENUL RADIOLOGIC

Ca si examen radiologic al unei fracturi, cea mai cunoscuta metoda este radiografia. Ceea

ce se intelege printr-o radiografie este înregistrarea, pe un film fotografic special, de diferite

marimi, in functie de zona sau organul fotografiat, a imaginii structurale a unui obiect. Aceasta

se obtine prin utilizarea radiațiilor X sau a radiatiilor gamma. Radiografia permite examinarea

obiectelor netransparente pentru lumină, pe baza proprietății acestor radiații si putand fi

penetrante.

Pentru realizarea, sursa de radiații este dispusă de o parte a obiectului, iar filmul de

cealaltă parte. Străbătând obiectul, radiațiile sunt atenuate inegal în diferitele puncte ale acestuia

(în funcție de densitatea și de grosimea materialului), astfel încât, pe film, componentele

obiectelor neomogene se diferențiază prin contrast.

In Medicina, radiografia este utilizata pe scara larga, organele sau tesuturile prezentand

transparențe inegale la radiațiile X. Uneori, organele pot fi umplute cu o substanță radiopacă care

absoarbe razele X.

Față de radioscopie, radiografia prezintă avantajul de a fixa definitiv imaginea

structurală, înregistrând totodată amănunte pe care ochiul nu le poate percepe la prima vedere

(pe ecranul fluorescent).

41
 Fata de dezavantajele radiografiei putem face urmatoarea mentiune: imaginile organelor

suprapuse pot fi confuze sau diferențele mici între țesuturi nu pot fi detectate ușor. Cu toate

acestea radiografia încă se folosește în 50% din imaginile clinice. Dar pana în anii 60 aceasta era

singura metodǎ disponibilă si răspândită pe scara larga in depistarea traumatismelor.

În tehnică, radiografia se utilizează mai ales pentru defectoscopie. De asemenea, se fac

radiografii ale picturilor, care servesc drept replici pentru identificarea origi

Fracturile de platou tibial sunt un subiect ce dobândeşte tot mai multă atenţie în cadrul

leziunilor genunchiului, datorită frecvenţei crescânde a acestei patologii, ce are ca şi urmări

scăderea funcţiei de articulaţie a genunchiului şi a stabilităţii acestuia. Având în vedere ritmul tot

mai accelerat al societăţii în care trăim, în care eficienţa înseamnă tot, se doreşte tot mai mult o

readucere în parametrii normali cât mai promptă a individului, ceea ce presupune o restabilire

cât mai completă şi corectă a funcţiei genunchiului.

Sunt semnalate din ce în ce mai des, ocupând primul loc între fracturile extremităţii

superioare a tibiei. Se observă la toate vârstele dar mai ales la bărbaţii, care din cauza profesiunii

lor sunt mai expusi traumatismelor, şi la persoanele mai în vârstă, datorită scăderii calităţii

osului.

4.2. PARTICULARITATI RADIOLOGICE

Scopul lucrării este de evaluare clinică şi radiologică a fracturilor de platou tibial, cu

menţionarea celor mai recente mijloace terapeutice, atât ortopedice cât şi chirurgicale.

Pe o perioada de 4 ani aproximativ au fost luaţi în evidenţă nenumarati pacienti, cu

aproximatie intre 100 si 150 pacienţi a caror diagnostic a fost fractură de platou tibial.

Evaluarea a fost efectuata la pacientii care au necesitat atat tratament ortopedic cât şi

tratament chirurgical.

42
 În grupul de studiu s-au inclus toţi pacienţii care au suferit fracturi de platou tibial, fara a

se tine cont de vârstă sau sex, care au prezentat sau nu au prezentat leziuni articulare asociate,

leziuni de menisc sau leziuni ale ligamentelor.

Din studiul efectuat s-au exclus pacienţii care au prezentat leziuni vasculare asociate,

fracturi asociate ale condililor femurali, dar şi cei care al căror diagnostic nu a permis încadrarea

într-una dintre clasele clasificării Schatzker, metoda utilizată în mod curent în prezent.

Pentru inceput, ca in orice evaluare a unui traumatism se impune efectuarea unei

anamneze care să ofere informaţii despre mecanismul leziunii dar şi despre sanatatea

pacientului, care reprezinta un factor foarte important in efectuarea tratamentului si apoi in

rezultatele obtinute dupa aplicarea tratamentului.

Este foarte important ca pentru obtinerea informatiilor in urma carora se va face

tratamentul, sa se faca efectueze o examinare amănunţită pentru a fi depiste leziunile

ligamentare, neurovasculare, sindromul de compartiment, fracturile suplimentare şi alte leziuni.

Este necesar sa se masoare presiunea compartimentala in cazul in care exista suspiciunea

unui sindrom de compartiment. În cazul fracturilor cu suspicine de leziuni vasculare se impune

si o arteriografie. În situatia in care avem de-a face cu pacienti cu leziuni vasculare evidente

atunci este nevoie de a se interveni prin metode chirurgicale in regim de urgenta, pentru

revascularizare.

Radiografiile care se impun a fi efectuate sunt radiografii antero-posterioare, laterale şi

oblice dar este mult mai sigur daca se va efectua si evaluarea Computer Tomograf. De aici

inainte in cadrul acestei lucrari, ori de cate ori ne vom referi la acest tip de evaluare, o vom

exprima prin evaluare CT. Aprecierea mărimii fragmentelor articulare poate fi posibilă doar prin

tomografie convenţională sau CT. Sunt nenumare cazurile in care, încadrarea fracturilor în urma

radiografiilor standard este schimbată după efectuarea tomografiilor.

43
 Suprafaţa articulară tibială superioară este înclinată în mod obişnuit spre posterior cu 10o-

15o; de aceea o radiografie antero-posterioară înclinată caudal cu 10 o-15o va furniza o imagine

mai bună a platoului tibial. Prin aceasta metoda, de asemenea, pot fi descoperite leziuni asociate:

alte leziuni ale tibiei, ale meniscurilor, ligamentelor încrucişate şi posterioare. Indiferent despre

ce leziune am vorbi, afectarea articulaţiei este de obicei mai extinsă decât arată radiografia:

inserţia osoasă a ligamentelor încrucişate poate fi avulsionată şi transformată în fragment liber în

articulaţie, meniscul poate fi deseori rupt la periferie iar o parte a sa poate fi prinsă între

fragmentele cominuţiei.

Atroscopia este din ce în ce mai folosită în ultimile două decade, mai ales în cazul

fracturilor tip Schatzker I, II, III. Rolul artroscopiei în aceste intervenţii este dublu: are rol

diagnostic, pentru a evalua corect starea suprafeţei articulare, a meniscurilor şi a liagmentelor

încrucişate; este de asemenea folosită pentru a monitoriza reducerea fracturii. Fracturile produse

prin energii mari (Schatzker IV şiVI) sunt asociat mai des cu leziuni ale părţilor moi, rupturi

capsulare, extensia fracturii metafizare şi de aceea mai expuse la riscul apariţiei sindromului de

compartiment. În cazul fracturilor de tip I, fracturile cu separare pot fi tratate prin reducere

închisă şi folosirea şuruburilor percutane. Artroscopia permite debridarea fragmentelor libere din

articulare şi repararea meniscurilor, alături de evaluarea reducerii fragmentelor. În cazul

fracturilor de tip II şi III, fragmentele cu înfundare pot fi readuse în poziţie printr-o fereastră în

corticală, sub confirmare artroscopică.

44
 CAPITOLUL V

EVOLUTIA FRACTURII DE PLATOU TIBIAL

5.1. PROGNOSTIC

La fel ca si pentru toate celelalte tipuri de fracturi articulare, consolidarea recuperarea,

revenirea la starea initiala a organului afectat se face destul de lent, necesitand in general, un

timp aproximativ de 3 – 4 luni. Reducerea lor anatomica si mobilizarea precoce a genunchiului

asigura o vindecare de buna calitate. De multe ori acest deziderat se poate obtine doar facand o

osteosinteza perfecta, de aici rezultand si tendinta de extinderea indicatiilor de tratament

chirurgical in vederea rezolvarii acestor fracturi.

Toate complicatiile care pot aparea fac dificila recuperarea suprafetei articulare iar ca si

consecinta, prognosticul ramane destul de rezervat, desi succesul in rezolvarea acestor

traumatisme, in general vorbind, s-a finalizat cu succes.

Scopul tratamentului fracturilor de platou tibial include restaurarea suprafeţelor

articulare, alinierea axului membrului, stabilizarea articulaţiei şi recuperarea funcţională. Totuşi

atingerea obiectivelor poate fi dificilă la acest tip de leziuni; o aplicare a tehnicilor de stabilizare

a fracturilor, eficiente în alte regiuni, pot produce complicaţii; de aceea este necesară înţelegerea

anatomiei patologice a acestor tipuri de fracturi pentru creşterea şanselor de succes.

5.2. COMPLICATII

45
 Acestea pot să apară în cazul fracturilor de platou tibial indiferent dacă se alege

tratamentul ortopedic sau chirurgical. Acestea variază între 10 % şi 12 % pentru tratamentul

ortopedic şi 1 % şi 54 % pentru tratamentul chirurgical. Majoritatea complicaţiilor legate de

tratamentul ortopedic au legătură cu repausul prelungit şi includ afecţiunile tromboembolice şi

pneumoniile. În plus, este menţionată paralizia nervului peronier în cazul folosirii protezei

turnate. De asemenea poate să apară infecţia traiectului tijei dacă se optează pentru tracţiune

efectuată la nivelul tibiei proximale.

Complicaţii precoce

Cea mai severă complicaţie care

apare în cadrul tratamentului chirurgical al

fracturii de platou tibial este infecţia.

Fracvenţa acesteia variază între 3 % şi 38

%, în funcţie de tehnica abordată. Infecţiile

superficiale apar în 3 % până la 38 % din

cazuri, în timp ce cele profunde în 2 %

până la 9 %. Infecţiile tijelor sunt des

Fig. 22
întâlnite în cazul folosirii fixatoarelor

externe şi se întâlnesc în 33 % din cazuri. Cea mai mare problemă ce ar putea să apară este

artrită septică, în cazul în care există o comunicare între tijă şi capsula articulaţiei genunchiului.

Sfacelurile cutanate reprezintă un factor de risc pentru infecţiile tardive şi sunt mai grave

proximal de fractură, apărând datorită slabei acoperiri cu ţesuturi moi. Factorii care favorizează

acest tip de infecţie sunt proasta alegere a momentului operator, incorecta abordare a ţesuturilor

moi, cu devitalizare extinsă a ţesutului osos şi folosirea implanturilor bicondiliene.

46
 Complicaţiile tromboembolice apar deseori după tratamentul chirurgical al fracturilor de

platou tibial. Tromboza venoasă profundă apare în 5% până la10% din cazuri, iar embolia

pulmonară în 1 %-2 %. Profilaxia venoasă profundă include folosirea de ciorapi elastici,

heparină fracţionată sau alte anticoagulante. În cazul emboliei pulmonare este esenţială o

abordare agresivă a afecţiunii.

Complicaţii tardive

Acestea includ dureri datorate implanturilor

metalice, pierderea fixării, artrita posttraumatică şi calusul

vicios. Cea mai frecventă complicaţie tardivă ce apare

după tratamentul chirurgical este reprezentată de

simptomatologia implanturilor, făcându-se simţită în 10 %

- 54 %. Implanturile metalice pot fi îndepărtate la un an

după tratamentul iniţial. Slăbirea fixării este o complicaţie

care poate fi minimalizată printr-o pregătire pre-operatorie

temeinică. Folosirea incorectă sau eşecul folosirii adecvate

a grefelor sau a înlocuitorilor în a susţine suprafaţa

articulară poate duce la o pierdere a reducerii. Artroza

posttaumatică poate să apară datorită afectării iniţiale a Fig. 23

cartilajului sau poate fi datorată nepotrivirii ulterioare http://www.ilizarov.org/new1/
upload/882007124248AMpox.jpg
asuprafeţelor articulare. Rezultate funcţionale satisfăcătoare

pot fi totuşi obţinute, în ciuda rezultatelor radiografice slabe, şi asta datorită conservării

meniscului şi capacităţii acestuia de a suporta greutatea compartimentului. Calusurile vicioase

pot să apară fie intra-articular (datorită reducerii incorecte şi pierderii reducerii) fie referitor la

linia de fractură spre pilonul tibial. S-a constatat că pacienţii cu calus vicios şi deviere în valgus

sau varus mai mare de 10o au o recuperare funcţională slabă pe termen lung. Alte complicaţii

rare ce pot să apară sunt lezarea arterei poplitee, osteonecroza, pseudoartroza.

47
5.3. INDICATII TERAPEUTICE

Literatura de specialitate tine sa sublinieze de fiecare data cand vorbim despre articulatii,

faptul ca cea a genunchiului este cea mai mare articulaţie a corpului uman. In Comparatie cu

altele cum ar fi cea a soldului, sau cea a umaruluiaceasta este mai putin protejata de părţi moi,

fapt ce determina explică expunerile in mod frecvent la acţiunea factorilor externi.

Cel mai eficient tratament este cel operator, pentru faptul ca nu putem miza pe o

vindecare de la sine, ruptura de menisc grăbind procesul degenerativ al genunchiului.

Conform specialistilor in materie, modul de tratament diferă în funcţie de tipul,

localizarea şi gradul de extensie al rupturii, vârsta şi nivelul de activitate al pacientului şi

perioada de timp care a trecut de la incident.

Opţiunile terapeutice includ:

- Tratamentul in care nu este implicata chirurgia, prin aplicarea de gheată la locul

traumatismului, asezarea piciorului în poziţie ridicată

- intervenţia chirurgicala si îndepărtarea porţiunii rupte

- Tratament igieno-dietetic

- Tratamentul igieno-dietetic in cadrul genunchiului operat nu este specific.

In general este indicat sa se evite eforturile profesionale si pozitia ortostatica de lunga durata.

- Tratamentul medicamentos Medicamentatia antalgica si antiinflamatorie se

administreaza la momentul in care durerea este foarte intensa. Din acestea amintim:

infiltratii cu xilina Infiltratia intraarticulara se aplica doar in procesele articulare

inflamatorii.

- Crioterapia care produce o hiperemie activa, reduce viteza de conducere pe nerv, scade

activarea receptorilor cutanatisi scade spasmul muscular.

- Alte proceduri recomandate sunt: parafina, ultrasunetele si undele scurte.

48
- Tratamentul ortopedico – chirurgical

- Tratamentul balneofiziterapeutic

- Tratamentul prin hidroterapie

- Tratamentul prin termoterapie

- Tratamentul prin electroterapie

- Tratamentul prin masaj

- Tratamentul prin gimnastica medicala

- Terapia ocupationala

- Tratamentul balneologic

CAPITOLUL VI

PROTOCOLUL TERAPEUTIC

49
 IN CAZUL FRACTURII DE PLATOU TIBIAL

Tratament de primă intenţie

Toate fracturile trebuie verificate

imediat pentru afectarea ţesuturilor moi şi

apariţia sindromului de compartiment. În

continuare se poate impune una din

următoarele conduite:

(a) măsuri antiedem: drenajul

articulaţiei, repaus, imobilizare,

ridicarea membrului etc. la

pacienţii la care sunt prezente

semnele compromiterii ţesuturilor moi (flictene, edem); cazurile în care este prezent şi

sindromul de compartiment Fig. 24

http://www.doereport.com/generateexhibit.php?
contraindică aceste măsuri; ID=173&ExhibitKeywordsRaw=&TL=&A=

(b) tracţiunea poate fi folosită ca mijloc de tratament temporar sau definitiv; este

contraindicată la pacienţii supuşi intervenţiilor de revascularizare;

(c) debridarea leziunilor deschise se face de obicei în primele 8 ore de la producerea leziunii;

este recomandată o debridare agresivă, ce include îndepărtarea corpilor străini, a

segmentelor devitalizate de fascie, muşchi sau os;

(d) fasciotomia este necesară în iminenţa de sindrom de compartiment; este o măsură de

urgenţă deoarece orice întârziere poate duce la agravarea diagnosticului;

(e) fracturilor închise li se aplică fixatoare externe, în funcţie de stabilitatea pacientului şi

disponibilitatea pentru intervenţie chirurgicală, dar nu în cazurile în care este prezent

50
 sindromul de compartiment; pacienţii care au avut parte de debridare şi fasciotomie

pentru sindrom de compartiment poate fi tratat cu un fixator extern temporar până la

ameliorarea stării ţesuturilor moi.

Opţiuni terapeutice

Fracturile fără sau cu minimă deplasare pot fi tratate prin mijloace ortopedice. Totuşi

indicaţiile acestor proceduri sunt controversate, deoarece, deşi un număr mare de chirurgi au

raportat rezultate foarte bune aplicând tratamentul ortopedic, mulţi alţii susţin refacerea

suprafeţei articulare. De fapt, tratamentul chirurgical al fracturilor de platou tibial se impune în

cazul unei instabilităţi mai mari de 10oa genunchiului în extensie (comparativ cu genunchiul

contralateral), dar şi în cazul fracturilor deschise, cu afectare vasculară sau prezenţa sindromului

de compartiment.

Tratamentul ortopedic

Este cel mai mult indicat în cazul fracturilor fără

deplasare, stabile sau cu minimă deplasare sau înfundare dar şi

în cazul pacienţilor în vârstă şi pe os osteoporotic. Cel mai

mult se folosesc tracţiunea prin greutăţi şi mişcările precoce ale

genunchiului prin intermediul unei orteze articulate. Se mai

practică tracţiunea cu greutăţi timp de 8-12 săptămâni,

crescându-se greutăţile în limita tolerată. Eşecul acestor

metode conduce la tratament chirurgical.

O altă metodă ar fi aparatul gipsat femuro-podal, care are

însă ca şi dezavantaje atrofia musculară importantă şi limitarea mişcărilor genunchiului. Acest

tratament trebuie rezervat pacienţilor necomplianţi la tratamentul prin tracţiune cu greutăţi. În

acest caz, aparatul gipsat se aplică cu genunchiul flectat la 45o. (3)

51 Fig. 25
http://kotaku.com/335226/video-games-
treat-pain-better-than-meds
 Mai sunt folosite metode prin tracţiune scheletală pentru a alinia platoul tibial deplasat,

permiţând astfel o serie de mişcări ale genunchiului. Această tehnică presupune folosirea unui

cui Steinmann introdus în pilonul tibial, sub fractură şi tracţiune asociată.

Pacienţii sunt imobilizaţi la pat pentru 6 săptămâni, dar li se permit mişcări active ale

genunchiului. Marile neajunsuri ale acestui tip de tratament sunt reducerea neadecvată a

suprafeţei articulare şi slabul control al alinierii membrului. În plus, sunt contra-productive

(perioada lungă de spitalizare şi recuperare).

Avantajele tratamentului ortopedic sunt:

(a) tehnica este simplă;

(b) nu există leziuni chirurgicale sau risc de sepsis;

(c) spitalizare de mai scurtă durată;

(d) mobilizare precoce (doar în cazul folosirii unei orteze articulate).

Dezavantajele sunt:

(a) riscul de deplasare şi necesitatea intervenţiei chirurgicale (nevoia de

evaluare imagistică la fiecare 2 săptămâni timp de 6 săptămâni, cu restricţia

mişcărilor timp de 4-6 luni);

(b) imobilizare prelungită şi complicaţiile asociate; dacă se foloseşte tracţiunea,

o bună mobilizare se obţine în schimbul unei spitalizări prelungite şi riscului

de infecţie a traiectului cuiului; printre complicaţii se numără şi embolia

pulmonară sau flebită;

(c) rigiditate articulară dacă imobilizarea depăşeşte 2-3 săptămâni;

(d) instabilitate şi artrită posttraumatică ca şi complicaţii pe termen lung.

Tratamentul chirurgical

52
 A. Planificarea pre-operatorie

Este o etapă esenţială pentru a înţelege bine particularităţile fracturii şi pregătirea unei

strategii operatorii. Trebuie înţeleasă bine natura fracturii înainte de a încerca orice tip de

intervenţie. Radiografiile membrului contralateral por fi folositoare ca model. Radiografiile în

tracţiune oferă o imagine mai bună a fragmentelor.

Obiectivele şi principiile tratării fracturilor de platou tibial sunt cele ale tuturor fracturilor

articulare: reconstrucţia suprafeţei articulare, alinierea tibiei la axul membrului. Se indică fixarea

segmentelor articulare înălţate cu grefă de os sau înlocuitor de os. Fixarea fracturii se poate face

prin intermediul plăcii cu şuruburi, doar şuruburi sau fixare externă. Alegerea tehnicii se face în

funcţie de tipul fracturii, gradul de separare şi experienţa chirurgului. La final se abordează

reconstrucţia ţesuturilor moi dar şi conservarea sau repararea meniscurilor şi ligamentelor intra şi

extraarticulare. (20)

B. Abordul chirurgical

Expunerea platoului tibial se poate face printr-o serie de

aborduri, care trebuie să ofere o vizualizare bună a articulaţiei, dar

totodată să protejeze structurile importante din zonă şi să producă o

afectare minimă a ţesuturilor moi şi a osului. Incizia la nivelul

tegumentului pentru fracturile de platou tibial trebuie să fie în plan

longitudinal şi cât mai aproape de linia mediană a membrului; incizia

poate avea formă de S sau L cu centrul pe epifiza proximală a Fig. 26

http://
tibiei. www.ncbi.nlm.nih.gov
/pmc/articles/
Deoarece majoritatea fracturilor de platou tibial se PMC2780586/?
adresează compartimentului lateral, se foloseşte deseori o incizie parapatelară laterală.

53
 În cazul fracturilor compartimentului medial se practică o incizie parapatelară medială

sau postero-medială. În orice caz, inciziile trebuie practicate în aşa fel încât implanturile/grefele

să nu fie localizate direct sub incizie. Inciziile mediane se practică mai ales în cazul fracturilor

ambilor condili pentru a permite accesul la ambele compartimente şi să uşureze viitoarele

proceduri de reconstrucţie care ar presupune două incizii. Odată ce s-a ajuns la nivelul capsulei

se practică o artrotomie, care poate fi submeniscală sau verticală, cu secţionarea cornului

anterior al meniscului lateral.

În cazul oricărei abordări se pot vizualiza componenetele fracturii iar fragmentele

înfundate pot fi ridicate. Fracturile postero-mediale ale platoului pot fi abordate printr-o incizie

separată, între gastrocnemian şi semimembranos iar apoi între ligamentul medial colateral şi

ligamentul oblic posterior. Dezavantajul acestui abord este că nu permite o vizualizare directă

asupra suprafeţei articulare.

Ocazional este necesară o mai bună vizualizare a fracturilor bicondiliene cominutive; de

aceea, dacă tuberculul tibial este detaşat, el poate fi reflectat împreună cu tendonul rotulian

pentru a oferi un acces foarte bun la ambele compartimente. Dacă tuberculul tibial este încă

ataşat, se poate practica o incizie în Z a tendonului rotulian, cu aceleaşi rezultate. După

terminarea operaţiei şi refacerea mecanismului extesorilor, tendonul rotulian poate fi protejat

printr-un cerclaj.

C. Poziţionarea pacientului

În majoritatea cazurilor care presupun un abord anterior, pacientul trebuie plasat în

decubit dorsal cu un suport sub genunchi. În cazul abordurilor postero-medial este necesară

adoptarea unei poziţii de decubit ventral de către pacient. În cazul în care e nevoie de o grefă de

os autogen e indicată pregătirea şi izolarea cu câmpuri a crestei iliace ipsilaterale. În plus, la

54
poziţionarea pacientului trebuie luată în considerare şi nevoia de evaluare imagistică

intraoperatorie, în incidenţă antero-posterioară şi oblică. Poziţionarea membrului inferior

contralateral trebuie să permită mişcarea liberă a aparatului Rx.

D. Tehnici de reducere

Reducerea fracturilor de platou tibial poate fi obţinută

fie prin mijloace directe sau indirecte. Reducerea directă a

suprafeţelor articulare şi metafizei tibiale poate fi efectuată

prin mijloace fie deschise fie semi-deschise. Mai nou se

folosesc tehnicile închise; acestea profită de ataşarea

ligamentelor şi a capsulei de fragmentele fracturate pentru a

reduce indirect fractura şi a alinia suprafeţele articulare.

Aceste tehnici au avantajul lezării minime a ţesuturilor moi şi

evitarea devitalizării fragmentelor osoase.

Totuşi, aceste tehnici, printre care şi ligamnetotaxia, nu sunt eficiente în cazul

fragmentelor centrale înfundate. În cazul fracturilor cu cominuţie mare, se foloseşte un distractor

femural cu şuruburi ataşate de condilii femurali şi pilonul Fig. 27

tibial pentru a reduce fractura. În cazul fracturilor unui http://ard.bmj.com/content/
70/8/1441.full
singur condil, distractorul femural se plasează lateral. Pentru

fracturile ambilor condili por fi folosite două depărtătoare femurale sau un distractor şi un fixator

extern. Este importantă meţinerea şuruburilor în plan paralel cu suprafaţa articulară. O altă

metodă constă în plasarea şuruburilor anterior, pe femur superior de rotulă şi în pilonul tibial,

distal de fractură. Neajunsul acestei tehnici este că nu permite flectarea genunchiului. Fixatoarele

externe pot fi folosite în aceeaşi măsură ca şi depărtătoarele, cu condiţia ca şuruburile să fie

plasate mai departe de focarul fracturii pentru a nu compromite o posibilă reconstrucţie.

Dacă rămân segmente articulare înfundate după o încercare de reducere indirectă, se

poate aplica altă tehnică. Se practică o fereastră în corticala metafizei, cu localizare în funcţie de

55
fragmentul înfundat. Întregul fragment se ridică în bloc folosind instrumente specifice. După

ridicarea suprafeţei articulare, golul lăsat de compactarea osului spongios trebuie umplut fie cu

grefă osoasă autogenă sau alogrefă.

E. Artroscopia

Atroscopia este din ce în ce mai folosită în ultimile două decade, mai ales în cazul

fracturilor tip Schatzker I, II, III.

Rolul artroscopiei în aceste

intervenţii este dublu: are rol

diagnostic, pentru a evalua corect

starea suprafeţei articulare, a

meniscurilor şi a liagmentelor

încrucişate; este de asemenea

folosită pentru a monitoriza Fig. 28

reducerea fracturii. Fracturile produse http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/
imagepages/1063.htm
prin energii mari (Schatzker IV şiVI) sunt asociat mai des cu leziuni ale părţilor moi, rupturi

capsulare, extensia fracturii metafizare şi de aceea mai expuse la riscul apariţiei sindromului de

compartiment. În cazul fracturilor de tip I, fracturile cu separare pot fi tratate prin reducere

închisă şi folosirea şuruburilor percutane. Artroscopia permite debridarea fragmentelor libere din

articulare şi repararea meniscurilor, alături de evaluarea reducerii fragmentelor. În cazul

fracturilor de tip II şi III, fragmentele cu înfundare pot fi readuse în poziţie printr-o fereastră în

corticală, sub confirmare artroscopică.

F. Opţiuni de implant

Plăci şi şuruburi

56
 Plăcile au două funcţii când sunt folosite pentru tratamentul fracturilor de platou tibial.

Pot acţiona ca şi contrafort contra forţelor sau acţionează pentru a neutraliza forţele de rotaţie.

Datorită învelişului subţire de ţesuturi moi care se înfăşoară în jurul tibiei proximale, s-a ales

folosirea plăcilor mai subţiri. Recent s-a descris folosirea de plăci introduse percutanat, care se

pare că ar fi mai bine tolerate. În această tehnică placa se introduce subcutanat fără a îndepărta

ţesuturile moi. Unii chirurgi au argumentat că aplicarea a două plăci ar duc la creşterea

complicaţiilor legate de părţile moi.

Aceste complicaţii sunt mult mai probabil

rezultatul agentului traumatic al fracturii, care de

obicei produce mai multe leziuni ale părţilor moi

decât introducerea a două plăci. Folosirea a două plăci

poate fi necesară în cazul unei fracturi a ambilor

condili, dacă linia fracturii este instabilă; de aceea se

folosesc plăci care devitalizează cât mai puţin părţile

moi, introduse printr-o incizie separată.

Noile modele de plăci au introdus ideea de plăci preconturate anatomic care sunt

proiectate în aşa fel încât să se potrivească pe tibia proximală şi să reducă complicaţiile. În plus

tendinţa este de a folosi plăci cu diametre mai mici, şuruburi cu filet complet de 3,5 mm, care

sunt amplasate în ca in figură, ceea ce permite ca şuruburile să fie plasate mai aproape de osul
Fig. 29
subcondral. Acest aranjament are două funcţii: de

suport al segmentului osteocondral repoziţionat dar şi

de a uni cele două componente ale fracturii.

Şuruburile pot fi folosite şi fără placă în unele situaţii. Pentru cazurile simple de fracturi

cu deplasare care se reduc anatomic prin mijloace închise sau în cazul fracturilor cu înfundare

care se reduc percutanat, pot fi folosite şuruburi pentru a stabiliza fracturile. În plus, în anumite

57
cazuri când fragmentele articulare sunt avulsionate de ţesuturile moi ataşate, din nou pot fi

folosite doar şuruburi.

Fixarea externă

Fixatoarele externe pot fi plasate de-a latul fracturii în asemenea manieră încât fişele, cu

sau fără olive, să poată fixa fragmentele fracturate sau să intersecteze genunchiul într-o

asemenea manieră încât să se poată folosi de ligamentotaxis. Cel mai important aspect e plasarea

şurubului sau sârmei la 10-14 mm sub suprafaţa articulară pentru a evita penetrarea bursei

sinoviale posterioare. Poziţionarea şurubului în acest mod va ajuta la minimalizarea dezvoltării

artritei septice prin infectarea traiectului şurubului. Studiile anatomice au arătat că există o

comunicare între articulaţia genunchiului şi cea a tibio-fibulară; de aceea este posibilă

transmiterea unei infecţii de la un fir transperonier la articulaţia genunchiului. Firele metalice

trebuie plasate paralele cu suprafaţa articulară şi sub nivelul şuruburilor plasate percutan. Dacă

se foloseşte un angrenaj Ilizarov, şuruburile sau

firele trebuie plasate în diafiza tibială intactă, sub

focarul de fractură.

Avantajele fixării externe includ disecţia

minimă a ţesuturilor moi şi capacitatea de a altera

rigiditatea cadrului, controlând astfel compresia

exercitată pe fragmentele de fractură. Aceste

cadre pot fi modificate în timpul vindecării

fracturii, ceea ce poate ajuta în situaţia în care

sudarea osoasă întârzie sau nu există. În plus,

fixarea externă furnizează stabilitate foarte bună în

Fig. 30
http://ajs.sagepub.com/content/1735/
F2.large.jpg
58
caz de lipsă de părţi moi sau substanţă osoasă; este posibilă şi corectarea unor posibile deformări

sau a unor alinieri de proastă calitate. (3)

Fixatoarele externe care tracţionează articulaţia genunchiului pot fi cu şuruburi sau cu fir

metalic. Acestea pot f folosite temporar pentru a permite ţesuturilor moi să se vindece. Totuşi, în

unele situaţii, folosirea fiaxtoarelor externe împreună cu fixatoare interne pot fi considerate

fixatoare permanente şi pot fi folosite pentru o mai lungă perioadă de timp.

Tratament postoperator

După tratament chirurgical, genuchiul trebuie protejat de o orteză. Cu toate acestea, mulţi

chirurgi promovează avantajele mobilizarii precoce a genunchiului după fracturile de platou

tibial. Mişcările pasive continue între 0o şi 30o pot fi începute din ziua 1 postoperatorie şi

amplificate în limita posibilului. Fizioterapia constă din mişcări active şi asistate ale

genunchiului şi exerciţii cu greutăţi. Creşterea greutăţilor se face în funcţie de vindecarea

fracturii. În unele cazuri se permite folosirea unor greutăţi mai mari dacă e vorba de fracturi

izolatze ale platoului lateral, caz în care se foloseşte o orteză turnată pentru a scădea solicitarea

compartimentului afectat. În cazul pacienţilor cu fixatoare externe se va amâna mobilizarea cu 4-

6 săptămâni după operaţie, iar fixatorul va fi îndepărtat după o evaluare radiografică.

Tratament specific

Clasificarea Schatzker poate de asemenea să fie folosită pentru a stabili conduita

terapeutică. Indicaţiile pentru abordarea chirurgicală în afară de cele absolute (fractură deschisă,

sindrom de comartiment, leziuni vasculare) includ instabilitatea genunchiului mai mare de 10 o

comparativ cu a membrului contralateral. Momentul intervenţiei chirurgicale depinde de starea

ţesuturilor moi: imediat posttraumatic apare hematomul; la 8-12 ore se instalează edemul; pot să

apară flictene, ceea ce indică faptul că ţesuturile moi sunt compromise. Intervenţia chirurgicală

precoce în cazul fracturilor prin energii înalte, însoţite de compromiterea părţilor moi nu este

59
indicată deoarece ar produce mai multe complicaţii ale fracturii. În aceste cazuri se indică

folosirea unui fixator extern care tracţionează articulaţia genunchiului pentru a reduce

fragmentele fracturate dar şi pentru a permite accesul la ţesuturile moi pentru a fi îngrijite până

în momentul în care se poate interveni definitiv.

A. Fracturile Schatzker tip I

Pot fi de obicei sa fie reduse fără a fi

deschise prin tracţiune via

ligamentotaxie cu ajutorul unei cleme.

Dacă nu se reuşeşete o reducere

anatomică, se ia în considerare un

menisc încarcerat. Odată redusă,

fractura se stabilizează prin şuruburi de os

spongios de 6,5-7,3 mm împreună cu

şaibe pentru a obţine o adeziune strânsă. Se

poate folosi artroscopia pentru

vizualizarea directă a meniscului şi a Fig. 31

reducerii articulare. Dacă nu se poate

obţine o reducere anatomică, se practică reducerea deschisă cu explorarea meniscului. Studii

recente au arătat că nu există nici un avantaj în montarea unei plăci sau a unui şurub care să

împiedice deplasarea fragmentului, la pacienţii cu os sănătos. La pacienţii cu osteoporoză se

poate folosi o placă subţire, dar şi un fixator extern circular. La alegere pot fi folosite şi olive

pentru a ajuta adeziunea.

B. Fracturile Schatzker tip II

60
 Fracturile de acest tip au în plus faţă de fragmentul deplasat şi un fragment cu înfundare.

De obicei aceste fragmente centrale înfundate nu sunt ataşate de capsulă şi de aceea nu pot fi

reduse indirect. De aceea de obicei ele sunt reduse deschis. Se abordează median sau parapatelar

iar meniscul este ridicat. Reducerea şi ridicarea fragmentului înfundat se poate face prin dreptul

fragmentului deplasat. Se foloseşte un distractor pentru a îndepărta fragmentul detaşat şi a

vizualiza fragmentul înfundat. Acesta va fi ridicat folosind o cantitate mare de os spongios. Se

utilizează o grefă osoasă pentru a susţine fragmentele elevate. Se folosesc şuruburi pentru a

reduce fractura cu deplasare. S-a arătat că poziţionarea subcondrală a unor broşe Kirschner

creşte sarcina ce poate fi suportată de suprafaţa articulară. Mai mult, se introduc 3-4 şuruburi de

3,5 mm în regiunea subcondrală, dispuse radiar dinspre anterior spre posterior, spre a acţiona ca

suport. Acest aranjament se pare că e cel mai rezistent la recăderea fragmentelor ridicate. Având

în vedere că acest tip de fracturi apar mai des la pacienţii în vârstă, e utilă şi instalarea unei plăci

subţiri.

Sunt şi chirurgi care preferă reducerea închisă a acestor fracturi, ridicarea fragmentelor şi

precizia manevrei făcându-se sub control artroscopic sau fluoroscopic. De aceea se practică

ferestre în corticala osoasă.

C. Fracturile Schatzker tip III

Sunt fracturi cu înfundare, produse prin energie joasă şi care apar mai des la pacienţi în

vârstă. Sunt tratate prin elevarea fragmentelor prin practicarea unei ferestre corticale şi care sunt

susţinute cu şuruburi subcondrale şi grefă osoasă. Atâta timp cât articulaţia genunchiului rămâne

stabilă şi nu deviază în varus sau valgus, fractura poate fi tratată ortopedic. Înfundarea poate fi la

periferia sau în centrul platoului. Reducerea articulară poate fi vizualizată prin artroscopie sau

fluoroscopie. Artroscopia este mai puţin eficientă în cazul fracturilor în periferie deoarece

fractura este acoperită de menisc. Doar arareori fractura este deschisă şi tratată cu vizualizare

directă. De obicei se practică o fereastră corticală de partea opusă în tibia proximală. Se folosesc

61
fragmente osoase curbate pentru a ridica fragmentele deplasate, toate acestea sub control

fluoroscopic. Materialul cu care se umple golul, de obicei alogrefă de os spongios, se introduce

în golul rămas şi pentru susţinere se introduc şuruburi canulate. Acestea din urmă pot fi de

dimensiuni mari (de 6,5 mm, 7 mm sau 7,3 mm)sau mai mici (de 3,5 mm, pentru a putea fi

poziţionate mai aproape de suprafaţa articulară).

D. Fracturi Schatzker tip IV

Tipul IVa (prin separare) se reduc direct sau cu ajutorul unui distractor. Tipul IVb (cu

înfundare) se reduc de obicei deschis. Fracturile de tip IV au nevoie de o placă medială pentru a

contracara forţele care acţionează pe platoul medial. Sunt produse prin energii înalte şi sunt

asociate cu leziuni ale ţesuturilor moi. Deseori fractura platoului medial este cu interesare

posterioară, ceea ce necesită un abord postero-medial, acesta fiind total extra-articular şi de

aceea permite folosirea plăcilor. Datorită forţelor foarte mari care acţionează pe platoul medial,

şuruburile nu sunt suficiente pentru a stabiliza fracturile.

E. Fracturile Schatzker tip V (bicondiliene)

De obicei au nevoie de două distractoare folosite intraoperator. Anterior, acest tip de

fracturi erau stabilizate folosind câte o placă medial şi lateral sau printr-o combinaţie de

fixatoare interne şi externe. Dar mai nou se folosesc plăci de tip „locking“, plăci laterale cu

şuruburi care se fixează pe placă alcătuind un sistem cu unghi fix care furnizează suficientă

stabilitate pentru a contracara forţele care acţionează pe platoul medial. Astfel scade

amplitudinea intervenţiei chirurgicale şi scade incidenţa complicaţiilor ţesuturilor moi. Se mai

practică şi reducerea indirectă a celor doi condili, fixându-i unul de celălalt cu şuruburi şi apoi

ataşând fragmentul de pilonul tibial cu ajutorul unei plăci.

62
F. Fractura Schatzker tip VI

Acestea presupun disjuncţie metafizo-diafizară. În majoritatea cazurilor este prezentă şi o

fractură cu deplasare a platoului tibial lateral. Se poate asocia şi o fractură de partea medială,

care poate fi cu intersare posterioară sau a întregul condil. În reconstruirea articulară fragmentul

se ataşează de pilonul tibial prin folosirea unei plăci, a două plăci, a unei plăci şi a unui fixator

extern contralateral sau un fixator cu sârmă subţire. Dacă fractura este transversală este

suficientă o placă. Fracturile oblice care ajung în corticala de partea opusă au nevoie de o a doua

placă sau de un fixator extern pentru a rezista forţelor. Dacă se foloseşte şi a doua placă, va fi

una subţire care se va introduce percutan printr-o incizie separată.

Pentru fracturile cu energii înalte cu ţesuturile moi înconjurătoare compromise, se preferă

fixatoarele externe temporare de tracţiune. Acestea pot fi folosite pentru a temporiza intervenţia

chirurgicală până la vindecarea ţesuturilor moi. Se poate trece ulterior la fixatoare interne sau un

cadru hibrid atât cât permit ţesuturile moi sau se menţin acestea până la aplicarea tratamentului

definitiv.

Fracturile deschise necesită debridare temeinică şi lavaj pentru a reduce contaminarea

bacteriană. Reducerea deschisă şi fixarea internă a suprafeţei articulare se efectuează după

debridare. Se repetă la nevoie debridarea şi irigarea la 48 de ore. În cazul fracturilor deschise cu

devitalizare extinsă de ţesuturi moi se utilizează un fixator extern şi înlocuit ulterior cu un fixator

hibrid sau cu un fixator intern definitiv odată ce ţesuturile moi s-au vindecat.

În ceea ce priveşte administrarea antibioticelor post-operator, nu s-a ajuns la un consens

dar de obicei se administrează timp de 48 de ore după ultima debridare şi închiderea plăgii

operatorii.

63
 CAPITOLUL VII

MONITORIZAREA PACIENTULUI CU FRACTURA DE PLATOU

TIBIAL

În cadrul lotului examinat, pacienţii care au suferit fracturi Schatzker tip I au fost trataţi

doar ortopedic, mai precis doar aplicare de aparat gipsat femuro-podal, alături de tratamentul

medicamentos caracteristic (anticoagulante, antialgice, antiinflamatorii, decontracturante,

antibiotice). Deşi în protocol se meţionează şi componenta chirurgicală, aceasta nu a fost

aplicată din o serie de motive: pacienţii fie prezentau contraindicaţii pentru acest tip de

tratament, având în vedere patologia asociată (cardiacă) şi vârsta, fie s-a constatat o axare

corectă a fracturii fără a fi nevoie de intervenţie chirurgicală.

În cazul pacienţilor care au suferit fracturi de platou tibial Schatzker tip II s-a intervenit

atât chirurgical cât şi ortopedic. Au existat şi 6 (33 %)cazuri de tratament doar ortopedic, din

aceleaşi motive menţionate mai sus (comorbidităţi, vârstă înaintată), luându-se măsuri

antiedematoase, toaleta plăgilor.

64
 Pentru ceilalţi pacienţi s-a intervenit şi chirurgical,pentru a avea acces bun la fragmentul

înfundat. Intervenţia a presupus reducere sângerândă, osteosinteză cu şuruburi şi în unele cazuri

şi şaibe, placă, broşă sau grefă osoasă (1 caz). Într-un număr redus de cazuri s-a practicat

artroscopie exploratorie (4 cazuri), meniscectomie artroscopică (2 cazuri), sutură menisc şi

reinserţia capsulară (câte un caz). Pentru leziunile deschise s-a practicat toaletă mecanică şi

chimică, drenaj postural.

În ceea ce îi priveşte pe pacienţii cu fracturi Schatzker tip III, se constată un procent

impresionant de cazuri (50 %) în care s-a intervenit doar cu aparat gipsat femuro-podal, şi din

acestea foarte puţine cu tracţiune transcalcaneană temporară. Această stare de fapt se datorează

din nou fie comorbidităţilor şi vârstei înaintate, fie gravităţii reduse a fracturii, fragmentul

prezentând doar o înfundare minimă. Asupra celeilalte jumătăţi s-a intervenit chirurgical, cu

şuruburi, şaibe, broşe K. Au existat şi două cazuri în care s-a intervenit pentru meniscectomie

totală.

Spre deosebire de celelalte categorii, între pacienţii cu fracturi Schatzker tip IV există

cazuri care au suferit intervenţii chirurgicale, în ciuda etăţii sau a patologiei cardiace,

hematologice şi de metabolism asociate (3 cazuri.). Cazuri cu tratament ortopedic sunt în număr

de 4. În cadrul tratamentului chirurgical s-au folosit nu numai şuruburi (pentru că acestea nu sunt

suficiente pentru stabilizarea focarului de fractură) ci şi şaibe, plăci, broşe K. Există şi un caz în

care pentru stabilizarea fracturii s-a apelat la tijă K centromedulară introdusă pe canalul medular

tibial.

Unii dintre pacienţii cu fracturi Schatzker tip V au avut parte de tratament exclusiv

ortopedic (8 cazuri) iar alţii tratament chirurgical urmat de imobilizare gipsată femuro-podală, cu

toate că acest tip de fractură se produce doar în cazul aplicării unor energii înalte (accidente

65
rutiere în principal dar şi accidente de muncă, căderi de la înălţime),ce ar presupune automat o

gravitate crescută a leziunii, deci un tratament în esenţă chirurgical. Tratamentul ortopedic s-a

aplicat la pacienţi cu aşezare bună a fragmentelor osoase, indiferent de vârstă sau condiţie

medicală. Pe lângă tratamentul obişnuit cu plăci, şuruburi, broşe K s-a intervenit şi pentru

meniscectomie totală de menisc extern (2 cazuri), sutură menisc extern (1 caz) şi intern (1 caz).

Fracturile de platou tibial Schatzker tip VI sunt, alături de cele tip V, cele mai grave şi

totodată cele mai întâlnite în cazuistica lotului de pacienţi. În cadrul acestei categorii de fracturi

majoritatea covârşitoare a pacienţilor (85 %) au fost trataţi chirurgical, în ciuda numeroaselor

tare asociate şi a vârstei extreme. Tratament ortopedic au primit doar 3 cazuri, din care 2

prezentau deplasare minimă iar al treilea o stare generală gravă, decedând ulterior pe parcursul

spitalizării. Gravitatea fracturii este totuşi ridicată, având în vedere că au existat cazuri de

complicatii – supuraţii recidivante (3 cazuri), care au necesitat antibioterapie mai puternică şi

repetate toalete mecanice şi chimice ale plăgii. De observat este şi faptul că nu s-au folosit

fixatoarele externe, preferându-se direct tratamentul definitiv. Ca şi particularităţi se prezintă o

fasciotomie (măsură preventivă contra apariţiei sindromului de compartiment), o meniscectomie

bilaterală şi două meniscectomii unilaterale de menisc extern.

La final, luând în considerare toţi factorii implicaţi şi coroborând atât datele scorului clinic cât şi

cele ale scorului functional, rezultatele pot fi încadrate în una din categoriile următoare:

(a) excelent – 90-100 puncte;

(b) bine – 80-89 puncte;

66
 (c) mediu – 70-79 puncte;

(d) slab – < 70 puncte.

În ceea ce priveşte evaluarea radiografică a pacienţilor se recurs la radiografii de

incidenţă antero-posterioară, latero-laterală, pre şi post-operatorii (pacienţii cu intervenţii

chirurgicale) sau înainte şi după aplicarea aparatului gipsat (în cazul tratamentului ortopedic).

CAPITOLUL VIII

OBIECTIVUL STUDIULUI

Fractura de platou tibial este o fractură complexă datorită localizării sale. Prin natura sa,

poate afecta o serie de elemente vasculare şi nervoase şi avea mai multe urmări nefaste asupra

mobilităţii organismului. Poate fi însoţită de un mare număr de complicaţii precoce sau tardive,

ceea ce o fac o afecţiune demnă de luat în seamă. Tratamentul trebuie să fie precoce, agresiv

pentru o şansă cât mai mare de vindecare şi o recuperare funcţională şi reintegrare socială şi

profesională cât mai rapidă. Dar în ciuda achiziţionării unor noi şi mai performante implanturi,

tehnici chirurgicale ingenioase şi imagistică medicală mai precisă ca niciodată, acest tip de

fracturi pot încă să ridice probleme serioase

În urma celor prezentate se poate afirma:

(a) fractura de platou tibial este o afecţiune des întâlnită, iar incidenţa ei creşte permanent

datorită numărului tot mai mare de oameni care practică activităţi fizice la risc, sunt

implicaţi în accidente rutiere sau participă la tot mai numeroasele sporturi extreme;

67
(b) cele mai multe fracturi de platou tibial au ca etiologie mecanisme banale, cum ar fi

alunecarea şi căderea de la acelaşi nivel, dar şi tot mai desele şi gravele accidente rutiere

sau de muncă;

(c) victime ale acestor fracturi sunt atât persoanele de sex feminin, cât şi de sex masculin, cel

mai frecvent cu vârste cuprinse între 41-50 de ani şi peste aceste valori;

(d) deşi poate predomina unul dintre membre ca frecvenţă a leziunii, nu există nici o

corelaţie între această incidenţă şi faptul că unul dintre membre e dominant;

(e) datorită creşterii numărului autovehiculelor dar şi a riscurilor cotidiene la care suntem

expuşi, cel mai des întâlnite tipuri de fracturi de platou tibial sunt cele produse prin

energii înalte,de tip Schatzker V şi VI, care pot produce totodată şi cele mai multe şi

grave complicaţii;

(f) cel mai indicat tip de tratament este cel chirurgical, urmat de imobilizare gipsată; dar fie

datorită refuzului pacientului, vârstei înaintate sau patologiei asociate, un procent

semnificativ din pacienţi beneficiază doar de tratament ortopedic;

(g) deşi există cazuri când de la an la an scade numărul de fracturi de platoul tibial,

procentual severitatea acestora creşte constant, tot mai multe dintre ele fiind forme

cominutive, asociate cu numeroase alte leziuni şi de multe ori complicate cu infecţii

recurente dar şi alte complicaţii;

(h) într-un număr de cazuri s-au asociat leziuni ale meniscurilor, ceea ce a necesitat de multe

ori meniscectomii, parţiale sau totale, ducând la pierderea stabilităţii genunchiului;

(i) în cazul pacienţilor cu fracturi tip Schatzker I, având în vedere severitatea mai scăzută a

fracturii, se poate renunţa în anumite cazuri la intervenţia chirurgicală şi se intervine doar

ortopedic, obţinându-se totuşi rezultate satisfăcătoare;

(j) fracturile Schatzker II, fiind mai dificile, prezintă o necesitate mai mare de intervenţie

chirurgicală, fragmentul cu înfundare fiind mai greu de abordat şi redus;

68
(k) pentru fracturile tip Schatzker III, cu toate că se combină cele două mecanisme, de

separare şi înfundare, abordarea terapeutică poate fi în mare parte ortopedică, datorită

gravităţii reduse a fracturilor;

(l) tipul Schatzker IV de fracturi de platou tibial sunt mai severe, aşa că unele comorbidităţi

nu mai sunt contraindicaţii absolute ale intervenţiei chirurgicale;

(m) fracturile Schatzker tip V sunt printre cele mai complexe şi severe, asociindu-se deseori

cu alte leziuni importante (alte fracturi, leziuni de menisc şi ligament), de aceea

necesitând o atenţie sporită în tratamentul şi monitorizarea lor;

(n) cele mai dificil de tratat şi coordonat sunt fracturile de tip Schatzker VI, fiind foarte des

însoţite de complicaţii precoce (infecţii recidivante) dar şi tardive (calus vicios, artrită

posttraumatică), având în aproape toate cazurile indicaţie de intervenţie chirurgicală;

(o) protocolul terapeutic optimizat trebuie din acest motiv să includă evaluarea şi refacerea

stabilităţii articulare încă de la prima aliniere a fragmentelor osoase, alături de obţinerea

alinierii axului membrului.

69
 CAPITOLUL IX

MATERIAL SI METODA

Pe parcursul a 4 ani (2007-2010) au fost luaţi în evidenţă un număr de 123 de pacienţi

care au fost diagnosticaţi cu fractură de platou tibial. Evaluarea a fost realizată unui număr de 82

de pacienţi, care au avut parte de tratament atât ortopedic cât şi chirurgical.

În lot au fost incluşi toţi pacienţii care au suferit fracturi de platou tibial, indiferent de

vârstă sau sex, cu sau fără leziuni articulare asociate, de menisc sau ligament.

Au fost excluşi pacienţii care au prezentat leziuni vasculare asociate, fracturi asociate ale

condililor femurali, dar şi cei care al căror diagnostic nu a permis încadrarea în una dintre clasele

clasificării Schatzker, utilizată în mod curent în prezent.

Abordarearea terapeutică

Evaluarea pacienţilor

70
 Este necesară efectuarea unei anamneze care să conţină informaţii despre mecanismul

leziunii dar şi despre starea de sănătate a pacientului. Se impune de asemenea o examinare

amănunţită pentru a depista leziuni ligamentare, neurovasculare, sindromul de compartiment,

fracturi suplimentare şi alte leziuni. Este necesară măsurarea presiunilor compartimentale dacă

se suspicionează un sindrom de compartiment. În cazul fracturilor cu suspicine de leziuni

vasculare se cere efectuarea unei arteriografii. În cazul pacienţilor cu leziuni vasculare evidente

se intervine chirurgical de urgenţă pentru revascularizare.

Sunt necesare de asemenea radiografii antero-posterioare, laterale şi oblice dar şi CT

pentru evaluare. Aprecierea mărimii fragmentelor articulare poate fi posibilă doar prin

tomografie convenţională sau CT. De multe ori, încadrarea fracturilor în urma radiografiilor

standard este schimbată după efectuarea tomografiilor. Suprafaţa articulară tibială superioară

este înclinată în mod obişnuit spre posterior cu 10 o-15o; de aceea o radiografie antero-posterioară

înclinată caudal cu 10o-15o va furniza o imagine mai bună a platoului tibial. Se pot descoperi de

asemenea leziuni asociate: alte leziuni ale tibiei, meniscurilor, ligamentelor încrucişate şi

posterioare. Oricare ar fi leziunea, afectarea articulaţiei este de obicei mai extinsă decât arată

radiografia: inserţia osoasă a ligamentelor încrucişate poate fi avulsionată şi transformată în

fragment liber în articulaţie, meniscul poate fi deseori rupt la periferie iar o parte a sa poate fi

prinsă între fragmentele cominuţiei.

Tratament

Obiective

Scopul tratamentului fracturilor de platou tibial include restaurarea suprafeţelor

articulare, alinierea axului membrului, stabilizarea articulaţiei şi recuperarea funcţională. Totuşi

atingerea obiectivelor poate fi dificilă la acest tip de leziuni; o aplicare a tehnicilor de stabilizare

a fracturilor, eficiente în alte regiuni, pot produce complicaţii; de aceea este necesară înţelegerea

anatomiei patologice a acestor tipuri de fracturi pentru creşterea şanselor de succes.

71
 CAPITOLUL X

REZULTATE ŞI DISCUŢII

A. Repartiţia pe sexe a cazurilor cu fractură de platou tibial

Într-un interval de 4 ani (2007-2010) au fost luate în evidenţă 123 cazuri de fracturi de

platou tibial. Dintre acestea s-au încadrat în criterii 82 de cazuri. În cadrul acestui lot, un număr

de 41 de pacienţi (adică 50 %)au fost de sex masculin, iar restul de 41 de sex feminin (50 %).

72
 45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

Sex feminin Sex masculin

Grafic 1. Repartiţia pe sexe

Sex feminin Sex masculin

41 41

Tabel 1. Repartiţia pe sexe

Se constată o egalitate a prevalenţei cazurilor în rândurile sexului masculin şi feminin.

Această stare de fapt are loc pentru că, deşi populaţia de sex masculin este implicată în activităţi

fizice mai intense, incidenţa la persoanele de sex feminin creşte datorită rezistenţei osoase mai

scăzute.

B. Repartiţia pe grupe de vârstă a cazurilor cu fractură de platou tibial

Din datele coroborate se observă cu uşurinţă că grupele de vârstă cele mai afectate de

fractură de platou tibial sunt cele între 41-50 de ani şi vârste mai înaintate. Aceste cifre se

explică prin faptul că la aceste vârste calitatea osului scade şi incidenţa fracturilor pe os

73
osteoporotic creşte. În schimb, grupele de vârste mai mici sunt foarte slab reprezentate, având în

vedere mai buna calitate a osului, chiar dacă participă la aceleaşi categorii de activităţi.

25
20
15
10
5
0
<20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70
ani ani ani ani ani ani ani

Vârsta Nr. de cazuri Procente

<20 ani 0 0%

21-30 ani 3 3,65 %

Grafic 2. Repartiţia pe grupe de vârstă

74
 31-40 ani 10 12,19 %

41-50 ani 21 25,6 %

51-60 ani 16 19,51 %

61-70 ani 18 21,95 %

>70 ani 14 17,07 %

Tabel 2 Repartiţia pe grupe de vârstă

C. Repartiţia cazurilor în funcţie de

partea afectată (stângă sau dreaptă)

Frecvenţa leziunilor de platou tibial este distribuită în mod aproximativ egal între cele

două membre. Incidenţa leziunii pe un membru sau altul nu are legătură cu faptul că acel

membru este cel dominant sau nu, având în vedere că în majoritatea cazurilor, acesta este cel

drept. Incidenţa este stabilită aleator, în funcţie de membrul folosit şi de direcţia agentului

traumatizant.

Genunchi afectat Număr de cazuri Frecvenţă

Drept 38 46,34 %

Stâng 44 53,66 %

Tabel 3. Repartiţia în funcţie de partea afectată

75
 44
43
42
41
40
39
38
37
36
35

Genunchi drept Genunchi stâng

Grafic 3. Repartiţia în funcţie de partea afectată

D. Repartiţia cazurilor în funcţie de mediul de provenienţă al pacientului

Numărul de pacienţi proveniţi din mediul urban este în mod clar cu mult mai mare decât

al celor din mediul rural, prezentând un raport de aproximativ 2 la 1 în favoarea mediului urban.

Această discrepanţă nu se explică doar prin faptul că au activităţi diferite, ci şi prin faptul că

populaţia din mediul urban este mult mai bine reprezentată numeric decât cea din mediul urban.

Mediu Număr Frecvenţă

Urban 53 64,63 %

Rural 29 35,37 %

Tabel 4. Repartiţia în funcţie de mediul de provenienţă

76
 60
50
40
30
20
10
0

Urban Rural

Grafic 4. Repartiţia în funcţie de mediul de provenienţă

E. Repartiţia pacienţilor cu fractură de platou tibial în funcţie de tipul fracturii

Această repartiţie s-a realizat în funcţie de clasificarea Schatzker, cea mai utilizată în

momentul actual. Între cele şase clase ale clasificării există diferenţe destul de importante. Cele

mai bine reprezentate clase sunt cele care reprezintă condilul extern, (Schatzker I – 3,65 %,

respectiv Schatzker II – 21,95 %) mai expus la acţiunea agenţilor traumatizanţi, dar şi clasele ce

presupun afectarea atât a suprafeţelor articulare cât şi a metafizei (Schatzker V 24,39 %,

Schatzker VI 24,39 %).

77
 20

15

10

Schatzker I Schatzker II Schatzker III

Schatzker IV Schatzker V Schatzker VI

Grafic 5. Repartiţia după tipul fracturii

Tip fractură Număr cazuri Frecvenţă

Schatzker I 3 3,65 %

Schatzker II 18 21,95 %

Schatzker III 12 14,63 %

Schatzker IV 9 10,97 %

Schatzker V 20 24,39 %

Schatzker VI 20 24,39 %

Tabel 5. Repartiţia după tipul fracturii

F. Repartiţia cazurilor în funcţie de tipul de tratament aplicat

În cadrul lotului, marea majoritate a pacienţilor au suferit intervenţii chirurgicale. Dar

asta înseamnă că unui procentaj important (39,02 %) i s-a administrat doar tratament ortopedic şi
78
medicamentos, şi asta în principal datorită afecţiunilor asociate (în principal afecţiuni cardiace şi

pulmonare), dar şi datorită vârstei înaintate, caz în care o asemenea intervenţie ar fi mai greu

suportată de organism şi ar avea şanse mai scăzute de reuşită şi complicaţiile ar apărea într-o

proporţie mai mare.

Însă, în cazul celor mai mulţi pacienţi, s-a aplicat atât tratament ortopedic cât şi

chirurgical, motivul fiind de a creşte şansele de vindecare şi calitatea actului medical.

Tip de tratament Număr Frecvenţă

Ortopedic 32 39,02 %

Chirurgical 6 7,31 %

Ortopedic şi chirurgical 44 53,65 %

Tabel 6. Repartiţia după tratamentul aplicat

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

Tratament chirurgical
Tratament ortopedic
Tratament chirurgical si ortopedic

Grafic 6. Repartiţia după tratamentul aplicat

79
 39,02%

61,97%

Pacienţi operaţi Pacienţi neoperaţi

Grafic 7. Repartiţia procentuală după tratamentul aplicat

G. Repartiţia pacienţilor în funcţie de numărul necesar de zile de spitalizare

Perioada de spitalizare a fost decisă de mulţi factori, scurtând-o sau prelungiind-o. Printre

aceştia se numără vârsta pacientului, evoluţia stării de sănătate, afecţiunile asociate, apariţia

complicaţiilor, complianţa pacienţilor la tratament.

Astfel, predominante au fost intervalele sub 10 zile şi cele cuprinse între 10 şi 20 de zile,

valabile mai ales pentru pacienţii cu stare de sănătate bună, tineri, care au avut parte doar de

tratament ortopedic şi au avut o evoluţie favorabilă.

Număr de zile de spitalizare Număr de pacienţi Frecvenţă

<10 zile 31 37,8 %

10-20 zile 38 46,34 %

80
>20 zile 13 15,85%

Tabel 7. Repartiţia după perioada de spitalizare

40
35
30
25
20
15
10
5
0
<10 zile 10-20 zile >20 zile

Grafic 8. Repartiţia după perioada de spitalizare

H. Repartiţia cazurilor pe ani

Numărul de cazuri variază de la an la an, fără a prezenta o tendinţă de creştere sau

scădere constantă. Se poate observa totuşi că dintre acestea, numărul de intervenţii chirurgicale

creşte procentual, nu datorită creşterii numărului de cazuri ci a severităţii acestora dar şi a

perfecţionării tehnicii chirurgicale cu obţinerea unor mai bune rezultate terapeutice.

An Nr. de cazuri Tratament Procentaj

chirurgical

2007 27 15 55,55 %

81
2008 14 7 50 %

2009 25 17 68 %

2010 16 11 68,75 %

Tabel 8. Repartiţia pe ani

Grafic 9. Repartiţia pe ani

30
25
20
15
10
5
0
2007 2008 2009 2010

Nr. de cazuri Tratament chirurgical

I. Repartiţia pacienţilor după etiologia fracturii

82
 Fracturile de platou tibial au ca şi etiologie diferite cauze dintre care cele mai numeroase

nu sunt, după cum ar fi de aşteptat, accidentele rutiere (32 %), ci căderile de la alt nivel sau prin

alunecare de la acelaţi nivel. Aceasta se explică prin faptul că multe dintre fracturi au loc la

persoane în vârstă, la care forţele necesare fracturării sunt mai scăzute datorită înlocuirii osului

fiziologic cu os patologic, osteoporotic. La distanţă foarte mare urmează accidentele de muncă şi

fracturile produse prin agresiune.

4%
Accident rutier

Accident de
32% muncă

49% Agresiune

Cădere
8%
Alte cauze
8%

Grafic 10. Repartiţia după etiologie

J. Repartiţia cazurilor în funcţie de leziunile asociate

Cele mai frecvente leziuni asociate sunt reprezentate de leziunile meniscurilor (intern,

extern sau bilaterale) dar şi de fracturile de peroneu, fie ele de cap, col sau corp. Pe lângă acestea

se mai adaugă puţine cazuri de fracturi de astragal, calcaneu sau ale diverselor oase ale

membrelor superioare sau trunchi.

Leziuni asociate Nr. de cazuri Frecvenţă

83
Menisc intern/extern 11 13,41 %

Ambele meniscuri 1 1,21 %

Cap peroneu 3 3,65 %

Col peroneu 7 8,53 %

Corp peroneu 3 3,65 %

Alte 8 9,75 %

Tabel 9. Repartiţia după leziunile asociate

12
10
8
6
4
2
0
Menisc intern/extern Ambe meniscuri Cap peroneu Col peroneu
Corp peroneu Alte

Grafic11. Repartiţia după leziunile asociate

DISCUTII

84
 În cadrul lotului de pacienţi au fost trataţi un număr de 82 de persoane, din care 41 au

fost bărbaţi, iar restul de 41 femei. Această repartiţie uniformă ar putea să pară neobişnuită, dacă

considerăm că sexul masculin este mai mult implicat în activităţi fizice care pot să producă acest

tip de fracturi, activităţile sportive fiind apanajul mai ales al sexului masculin. Dar având în

vedere şi vârsta la care pacienţii suferă aceste fracturi, trebuie considerate şi diferenţele de

condiţie fizică, particularităţile anatomice şi scăderea calităţii osoase (cu determinare hormonală)

prezente la sexul feminin.

Din punct de vedere al repartiţiei pe grupe de vârstă a fracturilor de platou tibial, se

constată o predominanţă clară a cazurilor în rândurile pacienţilor de vârsta a treia. Grupele de

vârstă sunt foarte slab reprezentate în lot, având în vedere mai buna rezistenţă la forţele care ar

produce fracturi. Grupa cea mai afectată este cea de 41-50 de ani (având în vedere practicarea

unei activităţi fizice încă intense, suprapusă pe un început de scădere a calităţii osoase), fiind

îndeaproape urmate de grupele de vârstă superioare 51-60 ani, 61-70 ani şi peste 70 ani.

Extremele de vârstă sunt de 24 şi de 82 de ani, cu o medie de vârstă de 54,8 ani.

În ceea ce priveşte repartiţia în funcţie de partea afectată, se constată o preponderenţă de

53,66 % (44 de pacienţi) a genunchiului stâng, în „defavoarea” celui drept. Această diferenţă nu

are nici o semnificaţie clinică, mecanismul de producere fiind acelaşi pentru ambele membre. Nu

se poate face nici o legătură cu predominanţa fracturilor la membrul dominant, distribuţia

fracturilor fiind total aleatorie.

Mediul de provenienţă al pacienţilor este mai ales urban (64,63 %) datorită populaţiei

mai numeroase în acest mediu şi accesul mai greu la serviciile medicale specializate a pacienţilor

din mediul rural.

Folosind clasificarea Schatzker, se observă că predominante sunt fracturile de platou

tibial de tip II (platoul tibial extern este mai expus şi mai puţin protejat de acţiunea agenţilor

traumatizanţi) (21,95 %) dar şi cele produse prin aplicarea unor energii înalte, respectiv tip V şi

85
VI (24,39 % fiecare), cifre de altfel explicate prin etiologia şi vârstele pacienţilor din cadrul

lotului.

În funcţie de o serie de factori (vârstă, patologii asociate, tip de fractură, complianţa

pacientului), bolnavilor li s-a aplicat tratament fie ortopedic (39,03 %), fie chirurgical, urmat de

imobilizare gipsată (53,65 %), acest lucru atrăgând după sine şi o perioadă mai scurtă sau mai

lungă de spitalizare.

Ca şi etiologie în cazul fracturilor de platou tibial se face simţită prezenţa accidentelor

rutiere, dar într-o măsură surprinzător de mică (32 %), şi mai ales în cazul pacienţilor mai tineri.

În schimb mult mai des întâlnite ca şi etiologie sunt căderile de la acelaşi nivel prin alunecare

(48 %) şi acestea aproape exclusiv la pacienţii în vârstă.

Considerând leziunile asociate, cele mai frecvent întâlnite sunt leziunile de menisc, dar şi

fracturile asociate de peroneu, ( de cap, col sau corp), acesta fiind afectat într-un procent foarte

mare în caz de fracturi ale tibiei.

BIBLIOGRAFIE

1. Papilian Victor – Anatomia omului, volumul I – Aparatul locomotor, ediţia XI,

editura ALL, 2003

2. Costache Marcel, Seres-Sturm, Ludovic – Anatomia omului – Anatomia

sistematică şi topografică a membrului inferior, Ediţia II, Editura Universităţii

Alma Mater, Sibiu, 2005

3. Noul Atlas de Anatomie Umana, Proiectul Human Visible, Editura Aquila

86
4. Elena Taine Avramescu - Bazele Anatomiei, Curs practic pentru Facultatea de

Kinetoterapie, Bazele anatomice ale miscarii;

5. www.lectiadeortopedie.ro

6. www.jurnalul.ro

7. www.lectiadeortopedie.ro

8. Revista de medicina romaneasca nr.3 din 2009;

9. Clasificarea si tratamentul fracturilor platoului tibial – Gh. Tomoaia – Clinica de

Ortopedie – Traumatologie Cluj

10. Trosc P., Radu D. - Genunchiul instabil dureros, Editura Junimea, Iaşi 1978;

11. Ifrim M., Iliescu A. – Anatomia şi biomecanica educaţiei fizice şi sportului,

Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1978

12. http://ortopedie.usmf.md/wpcontent/uploads/2014/07/

CarteaOrtopedietraumatologie.pdf

13. Universitatea de Medicina si Farmacie“,Carol Davila" Bucuresti, Elemente de

Ortopedie si Traumatologie, curs popriu, Prof, D.Antonescu

87