Data evaluării 

                                     
Evaluator                                                                   
Nume şi prenume persoană evaluată                                                                
Starea civilă                 Vârsta                     Sexul                
Ocupaţia                                             Pregătirea şcolară                           

Instrucţiuni:

Acest chestionar este format din 21 de grupuri de afirmaţii. Vă rugăm să citiţi cu atenţie
fiecare grup şi apoi să alegeţi din fiecare grup afirmaţia care descrie cel mai bine cum
v-aţi simţit în ultimele două săptămâni, inclusiv astăzi.
Încercuiţi numărul din dreptul afirmaţiei pe care aţi ales-o. În cazul în care mai multe
afirmaţii par să se potrivească la fel de bine, încercuiţi numărul cel mai mare din grup.
Aveţi grijă să nu alegeţi mai mult de o singură afirmaţie pentru nici unul din grupuri,
inclusiv grupul 16 (schimbări în modul de a dormi) sau grupul 18 (schimbări în pofta de
mâncare).
 1. Tristeţe
0.      Nu mă simt trist.
1.      Mă simt trist mare parte a timpului.
2.      Mă simt trist tot timpul.
3.      Sunt atâ t de trist sau nefericit încâ t nu mai pot să suport.

2. Pesimism
0.      Nu sunt descurajat în ceea ce priveşte viitorul meu.
1.      Mă simt mai descurajat în ceea ce priveşte viitorul meu decâ t mă simţeam înainte.
2.      Nu mă aştept ca lucrurile să -mi meargă bine.
3.      Am sentimentul că viitorul meu este fă ră speranţă şi va fi din ce în ce mai ră u.

3. Eşecuri anterioare
0.      Nu mă consider un ratat.
1.      Am avut mai multe eşecuri decâ t ar fi trebuit.
2.      Privind înapoi, vă d foarte multe eşecuri.
3.      Mă simt complet ratat, ca persoană .

4. Pierderea plăcerii
0.      Mă bucur la fel de mult ca înainte de lucrurile care îmi plac.
1.      Nu mă mai bucur de lucruri la fel de mult ca înainte.
2.      Mă bucur foarte puţin de lucrurile care îmi plă ceau înainte.
3.      Nu mă mai pot bucura deloc de lucrurile care îmi plă ceau înainte.

5. Sentimente de vinovăţie
0.      Nu mă simt vinovat în mod deosebit.
1.      Mă simt vinovat pentru multe lucruri pe care le-am fă cut sau ar fi trebuit să le fac.
2.      Mă simt vinovat cea mai mare parte a timpului.
3.      Mă simt vinovat tot timpul.

6.  Sentimente de pedepsire

0.      Nu simt că sunt pedepsit.
1.      Simt că s-ar putea să fiu pedepsit.
2.      Mă aştept să fiu pedepsit.
3.      Simt că sunt pedepsit.
 7.    Antipatie faţă de sine
0.      Am aceleaşi sentimente faţă de mine însumi ca totdeauna.
1.      Mi-am pierdut încrederea în mine însumi.
2.      Sunt dezamă git de mine însumi.
3.      Simt dezgust faţă de mine însumi.

8.     Autocritică
0.      Nu îmi fac autocritica şi nu mă învinovă ţesc mai mult decâ t obişnuiam înainte.
1.      Îmi fac autocritica mai mult decâ t obişnuiam înainte.
2.      Îmi fac autocritica pentru toate greşelile.
3.      Mă învinovă ţesc pentru toate lucrurile rele care se întâ mplă .

9.    Gânduri sau dorinţă de sinucidere

0.      Nu am nici un gâ nd de sinucidere.
1.      Am gâ nduri de sinucidere, dar nu le-aş duce la îndeplinire.
2.      Aş dori să mă sinucid.
3.      M-aş sinucide dacă aş avea ocazia.

10.  Plâns
0.      Nu plâ ng mai mult decâ t plâ ngeam înainte.
1.      Plâ ng mai mult decâ t plâ ngeam înainte.
2.      Plâ ng pentru orice lucru mă runt.
3.      Îmi vine să plâ ng, dar nu pot.

11.  Agitaţie
0.      Nu sunt mai neliniştit sau mai încordat decâ t de obicei.
1.      Mă simt mai neliniştit sau mai încordat decâ t de obicei.
2.      Sunt atâ t de neliniştit sau atâ t de agitat încâ t îmi este greu să stau într-un loc.
3. Sunt atâ t de neliniştit/agitat încâ t în permanenţă trebuie să mă mişc/să fac ceva.

12. Pierderea interesului

0.      Nu mi-am pierdut interesul pentru alte persoane sau pentru activită ţi
1.      Mă interesează mai puţin alte persoane sau lucruri decâ t înainte.
2.      Mi-am pierdut aproape tot interesul pentru alte persoane sau lucruri.
3.      Este greu să mă mai intereseze ceva.
 13. Nehotărâre
0.      Iau hotă râ ri la fel de uşor ca înainte.
1.      Mi se pare mai greu decâ t de obicei să iau hotă râ ri.
2.      Acum îmi este mult mai greu decâ t înainte să iau hotă râ ri.
3.      Am probleme în luarea multor hotâ râ ri.

14. Lipsă de valoare

0.      Nu mă simt ca lipsit de valoare.
1.      Nu mă consider la fel de valoros şi folositor cum mă consideram înainte.
2.      Mă simt mai lipsit de valoare în comparaţie cu alte persoane.
3.      Mă simt complet lipsit de valoare.

15. Pierderea energiei

0.      Am la fel de multă energie ca totdeauna.
1.      Am mai puţină energie decâ t aveam înainte.
2.      Nu am suficientă energie pentru a face prea multe.
3.      Nu am suficientă energie pentru nimic.

16. Schimbări în modul de a dormi

0.      Nu am remarcat nici o schimbare în modul meu de a dormi.
1a. Dorm ceva mai mult ca de obicei.
1b. Dorm ceva mai puţin ca de obicei.
2a. Dorm mult mai mult ca de obicei.
2b. Dorm mult mai puţin ca de obicei.
3a. Dorm cea mai mare parte a zilei.
3b. Mă trezesc cu 1-2 ore mai devreme decâ t de obicei şi nu mai pot să adorm.

17. Irascibilitate (nervozitate sau iritabilitate)

0.      Nu sunt mai iritabil decâ t de obicei.
1.      Sunt mai iritabil decâ t de obicei.
2.      Sunt mult mai iritabil decâ t de obicei.
3.      Sunt iritabil tot timpul.
 18.   Schimbări în pofta de mâncare
0.   Nu mi s-a modificat pofta de mâ ncare.
1a. Pofta mea de mâ ncare este ceva mai scă zută decâ t de obicei.
1b. Pofta mea de mâ ncare este ceva mai mare decâ t de obicei.
2a. Pofta mea de mâ ncare este mult mai scă zută decâ t înainte.
2b. Pofta mea de mâ ncare este mult mai mare decâ t de obicei.
3a. Nu am deloc poftă de mâ ncare.
3b. Am poftă de mâ ncare tot timpul.

19.   Dificultate de concentrare

0.      Mă pot concentra la fel de bine ca de obicei.
1.      Nu mă pot concentra la fel de bine ca de obicei.
2.      Îmi este greu să mă concentrez pentru mai mult timp asupra orică rui lucru.
3.      Nu mă pot concentra asupra nici unui lucru.

20.   Oboseală sau stare de sfârşeală

0.   Nu sunt mai obosit decâ t de obicei.
1.   Obosesc  mai uşor decâ t de obicei.
2.   Sunt prea obosit/sfâ rşit pentru a face multe din lucrurile pe care le fă ceam înainte.
3.   Sunt prea obosit/sfâ rşit pentru a face majoritatea lucrurilor pe care le fă ceam înainte.

21.   Pierderea interesului pentru sex

0.      Nu am remarcat nici o schimbare recentă în interesul meu pentru sex.
1.      Mă interesează mai puţin sexul decâ t mă interesa înainte.
2.      Mă interesează mult mai puţin sexul decâ t mă interesa înainte.
3.      Mi-am pierdut complet interesul pentru sex
Total                          

Semnificaţie scoruri

A. Scor <15: stare depresivă uşoară 

B. Scor 15-30: stare depresivă moderată

C. Scor >30: stare depresivă severă