PowerPlugs

Templates for PowerPoint

Sarcina multipla

• reprezinta dezvoltarea simultană a

doi sau mai mulţi feţi în cavitatea
uterină.
• reprezinta 10% din nasteriile
premature
• face parte din categoria sarcinilor
cu risc
• riscul mortalităţii perinatale este:
-de 9 ori mai mare pentru primul făt şi
-de 11 ori mai mare pentru al doilea
făt, comparativ cu sarcinile
monofetale;
SARCINA GEMELARA

Sarcina gemelară presupune evoluţia

şi naşterea a doi feţi.

• frecvenţa sarcinii gemelare este

variabilă între 1/42 şi 1/85 de naşteri.
• incidenţa reală este mult mai mare
datorită fenomenului geamănului
tranzitoriu (the vanishing twin),
frecvent în primul trimestru de
sarcină.
 -peste 20% dintre gemeni dispar în
primul trimestru de sarcină, iar fătul
rămas unic se va dezvolta normal,
în acest fel neevidenţierea
gemelarităţii face ca sarcina să fie
etichetată ca monofetală;
• acest fenomen se poate produce
şi la sarcina multiplă

                                                  Din punct
de vedere embriologic sarcinile
gemelare pot fi:
• homozigote (monozigotice) dacă
provin din divizarea unui singur ovul
şi vor duce la naşterea a doi feţi
numiţi “identici”,
• hetereozigote (dizigotice) dacă
provin din ovule diferite şi vor da
naştere unor gemeni numiţi “fraterni”.

Gemenii monozigoţi rezultă din

scindarea
unui singur zigot în primele 2
săptămâni
de sarcina.
Dupa momentul in care incepe
diviziunea
vom avea mai trei tipuri de sarcini
gemelare :
-bicoriala/ biamniotica
-monocoriala/ biamniotica
-monocoriala/ monoamniotica

Gemenii monozogotici :
• sunt întotdeauna de acelaşi sex
• au acelaşi grup de sânge;
• nu seamănă întotdeauna
identic,dar uneori sunt ca imaginea în
oglindă;
• unul poate fi stăngaci iar altul
dreptaci;
• au o rată de 3-4 la 1000 de
naşteri;

Rasa şi ereditatea nu afectează

incidenţa gemenilor identici.
 bicoriali şi biamniotici
(frecvenţa - 20%).

• în primele 72 ore de la fecundare

vor rezulta:
                                    -2 embrioni
                                    -2 placente
                                    -2 saci amniotici,
                                    -2 corioane
monocoriali şi biamniotici
(frecvenţa 70%).
• între zilele 4 şi 7 de la fecundaţie
gemenii vor avea:
- 2 embrioni
-placentă comună
-2 saci amniotici
-2 corioane,

monocoriali şi monoamniotici
(frecvenţă 10%).
• după ziua a 8-a, când amniosul
este deja format vor fi:
-2 embrioni,
-1placentă
-1cavitate amniotica
-1 corion
 Daca diviziunea are loc mai
tardiv(dupa ziua 13), după ce
discul embrionar este format,
gemenii vor fi incomplet separaţi,
deci, parţial uniţi.
Frecvenţa gemenilor conjugaţi
variază între 1/33.000 şi 1/65.000
de naşteri şi se numesc după zona
alipită:
-craniopagi,
-toracopagi,
-xifopagi,
-celiopagi etc.
 Gemenii dizigoti

-rezultă prin ovulaţii multiple

spontane sau induse
-fertilizarea consecutivă cu doi
spermatozoizi,
-embrionii vor fi diferiţi ca genotip şi
fenotip.
 Superfecundaţia: reprezinta
procesul prin care o serie de ovule
ajunse la maturaţie în cursul
aceluiaşi ciclu sunt fecundate
concomitent; duce de obicei la
sarcină multiplă polizigotă.

Superfetaţia: este procesul prin

care are loc o nouă ovulaţie şi
fecundaţie în condiţiile unei sarcini
în evoluţie - este frecvent întâlnit la
mamifere şi rar, chiar ipotetic la
om.
Gemenii dizigotici:
• pot fi de sexe diferite şi
• pot avea grup de sânge diferit;
• pot arăta similar, dar pot avea
părul sau ochii de culoare diferită;
• sunt mai frecvenţi la femeile albe.
Factori favorizanti

1. Tratamentul pentru infertilitate

(IT)
• medicamente ce stimuleaza
ovulaţia (Clomid, Serophene,
Pergonal); se pot elibera mai multe
ovule ce pot fi fecundate de mai mulţi
spermatozoizi;
• tehnici de reproducere asistată -
se transferă mai mulţi embrioni direct
în uter pentru a creşte procentul de
reusită.

2.
2.Cauze
• vârsta peste 30 de ani, frecventa
gemelaritatii creste în paralel cu
raportul FSH/LH pâna la vârsta de
aproximativ 37 de ani si apoi scade
• rasa neagră, non-hispanică în
principal cu vârsta între 35-45 ani;
• rasa alba , non-hispanică;
• femei cu antecedente personale
de sarcină gemelară.
• antecedente heredocolaterale de
sarcină multiplă -nu ale partenerului;
• sarcina se instalează în primul
ciclu menstrual de la contraceptive;
• ingestie de droguri
opioide(morfină/heroină)
• transferarea în uter a mai multor
embrioni dupa fertilizarea in vitro
(IVF) .
Factori de risc fetal in
sarcinile multiple
                                                1.
Malformatiile fetale
• frecventa este dubla fata de
sarciniile unice
• anomaliile sunt mai frecvente in
sarciniile monozigotice
Schinzel a clasificat defectele
structurale ale gemenilor
monozigotici în mai multe categorii:
• malformatiile precoce (diverse
leziuni hipoplastice)
• complexele de malformatii   
(malformatii precoce plus             
defectele secundare cauzate de ele):
-geamanul amorf;
-teratoamele
-gemenii conjugati
-situs inversus;
-sirenomelia;
-anencefalia, holoprozencefalia;
-deficiente ale diferitelor organe
• malformatii tardive, rezultând
din afectarea vasculara a unor
tesuturi initial normale (exemplu,
consecintele anastomozelor
vasculare nebalansate din sindromul
geamanului embolizat sau al
gemanului acardiac);

• malformatii tardive cauzate

mecanic de restrictia spatiala
(exemplu, pozitiile anormale ale
picioarelor).

Majoritatea sunt tranzitorii si se

corecteaza dupa nastere.
2. Artera ombilicala unica
-apare in 5% din sarcinile gemelare
-risc crescut de restrictia cresterii
intrauterine si
- asociere cu malformatii majore

3. Anomaliile cromozomiale
-riscul unei femei de 31-33 de ani, cu
gemeni dizigotici, de a avea cel
putin un geaman cu aneuploidie
cromozomiala este aproape identic
cu riscul unei femei de 35 de ani cu
o sarcina unica.
4. Paralizia cerebrala
-gemenii au o probabilitate de 12 ori
mai mare decât fetii unici de a avea
paralizie cerebrala dupa nastere.

DIAGNOSTICUL SARCINII
GEMELARE
Diagnosticul clinic
• Anamneza
-prezenţa unor semne de sarcină
subiective mai accentuate,
-femeia sau cuplul are în familie
sarcini multiple,
-sarcina a survenit după întreruperea
anticoncepţionalelor sau după
tratamente cu inductori de ovulaţie.

• Inspecţia
-abdomen destins cu tegumente
subţiate şi cu vergeturi multiple.
-frecvent edeme suprapubiene şi
varice exagerate ale organelor
genitale externe şi ale membrelor
inferioare.

La palpare
• uterul este mai mare decât vârsta
gestaţională;
Prin palparea Leopold se pot
identifica
• doi poli fetali cu aceleaşi caractere
(de obicei craniile fetale)
• trei poli fetali diferiţi, de obicei un
pol fetal ocupă segmentul, iar ceilalţi
doi se pot identifica la fundul uterului.

Auscultaţia evidenţiază două focare

de BCF distincte ca frecvenţă.
 Tuşeul vaginal evidenţiază
frecvent
-o extremitate fetală aplicată, iar una
identică palpabilă în altă regiune a
uterului, de obicei craniu.
- prezentaţia palpată transvaginal
este mai mică de volum decât
vârsta sarcinii.

Mişcările imprimate părţii fetale

prin peretele uterin nu se transmit
prezentaţiei palpate prin vagin.
 Aşezarea feţilor în uter poate sa
fie:

- juxtapuşi - când unul este în

dreapta şi altul în stânga liniei
mediane.
- antepuşi - când unul este aşezat în
faţa celuilalt.
- suprapuşi - când unul este aşezat
deasupra celuilalt.
Diferitele tipuri de aşezare
fetală în sarcina gemelară.
 Diagnosticul paraclinic
• Diagnosticul ecografic

• poate evidenţia saci amniotici

diferiţi la sarcina gemelară începând
din săptămâna 6-10.
• după 10 săptămâni se pot
evidenţia craniile a căror diametru
biparietal se poate uşor măsura după
14 săptămâni
• la sarcinile gemelare
monocorionice se impune, o
evaluare cât mai exactă a tipului de
placentă şi a numărului de saci
amniotici.
• orice membrana masurând 2-4
mm poate fi considerata dicorionica

• depistarea încâlcirii cordoanelor

ombilicale (cord entanglement) este o
indicatie certa de sarcina
monoamniotica.
• intre 10 si 14 saptamâni
gestationale, corionicitatea se poate
stabili prin identificarea semnului
“twin-peak” — descris ca o proiectie
triunghiulara a tesutului placentar de
la nivelul placii coriale între foitele
membranei separatoare;

2. Probe biologice.

• titrul gonadotrofinelor cresc mult în

sarcina gemelară, însă insuficient
pentru a se stabili cu rigurozitate
diagnosticul.
• Alpha-fetoproteina (AFP) este
produsă de făt.    AFP este folosit în
screeningul defectelor fetale în
trimestrul 2 de sarcină depistand
defectele de tub neural.
In sarcina unica un nivel peste
2,5 MoM (multiples of median)este
considerat anormal in timp ce in
sarcina gemelara doar un nivel
depasind 4,5 MoM este considerat
anormal.
Nivelul subnormal de alfa-
fetoproteina în serul matern a fost
asociat cu un risc crescut de
trisomie fetala. Pentru sarcinile
multiple nu s-a putut stabili însa
limita inferioara a normalului
 Complicatii fetale

Mortalitatea perinatală

• este de 4-6 ori mai frecventă la

sarcinile multiple faţă de cele
monofetale
• riscul creşte cu numărul feţilor,
ajungând de 14 ori mai mare în cele
trigemelare.
• rata complicaţiilor antenatale în
sarcinile multiple creşte cu 83% în
comparaţie cu sarcinile monofetale.
Avortul şi naşterea prematură

• sunt de 3 ori mai frecvente decât

la sarcina monofetală;
• între 4,6-10% dintre sarcinile
gemelare se termină prin avort între
lunile 4 şi 6 de sarcină
• gradul de prematuritate şi deci
riscul fetal creşte o dată cu numărul
feţilor

• travaliul se declansează, de
regulă, în medie
-        la 37 săptămâni de gestaţie in
sarcina gemelara,
• la sarcinile triple scade la 33
săptămâni,
• la sarcina cvadruplă 29
săptămâni.

Factori predispozanti pentru

nasterea prematura sunt
-supradistensia uterina,
-o incidenta crescuta a
polihidramniosului,
- preeclampsia
-ruptura premature a membranelor.
 Administrarea de corticosteroizi
pentru accelerarea maturarii
pulmonare fetale se efectueaza în
sarcinile gemelare conform
acelorasi principii ca si în sarcinile
unice.

Greutatea scăzută la naştere

• este de 9 ori mai frecventă la feţii

din sarcini multiple;
• greutatea medie- la sarcinile
gemelare este de 2390 gr şi
          - la tripleţi de 1818 gr

Cresterea intrauterina
discordanta

• afecteaza 5-15% dintre sarcinile

gemelare si 30% dintre sarcinile triple
• pâna la 27 de saptamâni de
sarcina, greutatea fetilor multipli este
similara cu cea a fetilor unici
• gemenii dicorionici sunt în general
mai grei decât gemenii monocorionici 
la aceeasi varsta gestationala,
• gemenii masculini    sunt mai mari
decat gemenii feminini

• restrictia de crestere intrauterina

se intalneste la 10-30% din sarcinile
multiple.
factori:
-anomaliile de placentatie,
- anomaliile fetale
-sindromul geamanului transfuzat

Gemenii discordanti vor fi nascuti

la 33-36 de saptamâni de sarcina
(în functie de demonstrarea
maturitatii pulmonare fetale), dar
nu mai târziu de 37 de saptamâni,
indiferent de maturitatea
pulmonara.

Sindromul geamanului fix

(stuck-twin syndrome)
• diagnostic ecografic întâlnit în 2-
10% din sarcinile gemelare
• frecvent în sarcinile
monocorionice-diamniotice
• elementul diagnostic de baza este
oligoamniosul sever al unui fat
• membranele sunt aproape
imposibil de identificat, creând
impresia falsa de sarcina
monoamniotica
• fatul afectat este si redus ponderal
si akinetic (imobil), dar prezinta
activitate cardiaca
Decesul intrauterin al unui
singur fat
• se refera la decesul unuia dintre
gemeni în ultimele doua trimestre ale
sarcinii.
• incidenta de aproximativ 3,9% în
sarcinile gemelare
Daca decesul are loc devreme în
sarcina, fatul mort, se poate
transforma în fetus papyraceus.
• creste riscul de morbiditate majora
a fatului supravietuitor
• riscul este mai mare in cazul
gemenilor monozigoti
 Geamanul acardiac

• afecteaza aproximativ 1% dintre

sarcinile monozigotice

Gillim si Hendricks au descris

patru tipuri de fat acardiac:
• acardius acephalus, cel mai
frecvent întâlnit, caracterizat prin
absenta capului, a centurii pectorale
si a membrelor inferioare;
• acardius acormus, cel mai rar
întâlnit, cu prezenta numai a capului,
ce poate fi atasat direct la placenta;
• acardius amorphus, o masa
diforma de tesut osos, muscular,
adipos si conjunctiv, conectata la
placenta printr-un cordon ombilical;
• acardius anceps, caracterizat prin
prezenta unor structuri craniene
rudimentare si a tuturor membrelor.

Diagnosticul ecografic diferential

include
-fatul anencefal,
-decesul intrauterin al unui singur
geaman,
-teratomul.
• cresterea    continua    si uneori
miscarile reflexe ale membrelor îl
diferentiaza de fatul mort incomplet
resorbit,
• prezenta unor organe bine
dezvoltate si a cordonului ombilical îl
diferentiaza de teratoame.
• apare fluxul arterial inversat în
cordonul ombilical al fatului acardiac
• geamanul pompa poate dezvolta
insuficienta cardiaca cu debit înalt si
hidrops fetal.
• mortalitatea perinatala este de
50%,
• rata nasterilor premature este de
asemenea crescuta.

Singurul tratament eficient este

nasterea imediata, daca vârsta
gestationala o permite.

Înnodarea cordoanelor
ombilicale
• Incidenta in    sarcinile
monoamniotice este de pâna la 75%,
• cauzeaza aproximativ jumatate
dintre decesele intrauterine
În multe cazuri sarcina evolueaza
normal si chiar nasterea vaginala
fara complicatii este posibila.
Înnodarea strânsa a
cordoanelor, cu oprirea
circulatiei, este prevenita de :
• suprafata lor alunecoasa,
• de gelatina Wharton si
• de scaderea relativa a volumului
de lichid amniotic cu înaintarea în
sarcina, ce limiteaza mobilitatea
fetala
 Daca se încearca nasterea pe
cale vaginala a gemenilor
monoamniotici cu încâlcire a
cordoanelor ombilicale, sectionarea
cordonului ombilical al primului
nascut trebuie facuta cu multa
grija, pentru a nu sectiona din
greseala cordonul celuilalt geaman.

       
• dispariţia unuia sau mai multor
saci amniotici (cu sau fără pol
embrionar) - la o examinare
ecografică ulterioară, după ce la
prima examinare s-au evidenţiat mai
mulţi saci amniotici.

• frecvenţa    acestui sindrom este

13% pana la 78%, cu incidenţa cea
mai mare când prima examinare
ecografică s-a făcut în primele 10
săptămâni de sarcină.

• se însoţeşte uneori de o
sângerare vaginală care nu
afectează sarcina rămasă
          sindrom transfuzor-transfuzat;
sindrom hidamnios-oligoamnios;
transfuzia feto-fetală, gemenii
corioangiopagi; sindromul
geamănului ”lipit” (“stuck twin”).

• complicatie a sarcinilor cu gemenii

monocorionici

• este rezultatul unui transfer de

sange de la fătul donor către fătul
receptor, prin intermediul unor
anastomoze vasculare existente în
placentele monocorionice
• apare la 4% -35% (după alţii
maxim 10%) din sarcinile
monocoriale

• Anatomia vasculară placentară

este substratul orfologic al
sindromului
Cei doi gemeni MZ comunică prin
anastomoze la nivelul corionului
-arterio-arteriale,
-veno-venoase
-arterio venoase.

Acest flux este contrabalansat, în

mod normal, de anastomozele
superficiale care returnează
sângele transfuzat geamănului mai
mic.
Absenţa acestor anastomoze
superficiale, din cauze
necunoscute, poate produce STT.

Apariţia STT prin conexiunile

vasculare anormale între cei doi
feţi se poate prezenta în două
moduri:
1. în primul caz, în loc să se
anastomozeze cu vasele profunde,
vasele superficiale se
anastomozează cu acelaşi fel de
vase superficiale:
-conexiuni arterio-arteriale (AA) şi
-conexiuni veno-venoase (VV);

2. în al doilea caz, vasele profunde

sunt conectate cu vasele
superficiale ale ambilor feţi, astfel
că aferenţa este de la un făt iar
eferenţa este spre celălalt,
realizând cel de al treilea tip de
circulaţie, arteriovenoasă (AV).
După momentul instalării există
două tipuri de STT:
1.prenatal (cronic);
2. intrapartum (acut).

STT prenatal -transfuzie a

sîngelui din artera ombilicală a
donorului în vena ombilicală a
primitorului la nivelul placentei
(prin anastomozele arterio-
venoase).
Donatorul suferă, de obicei cronic,
prezentând:
• anemie,
• hipoproteinemie,
• hipovolemie,
• microcardie,
• oligohidramnios,
• hipoplazie pulmonară,
• întârziere în creşterea intrauterină
şi
• scădere a mobilităţii fetale până la
aşa numitul stadiu de geamăn fix sau
stuck fetus.

Primitorul :

• mai mare cu cel puţin 500gr,

• hiperemiat,
• prezintă policitemie,
• organomegalie la nivelul cordului,
ficatului, rinichilor, iar
• hidropsul fetal apare la 30%din ei.
 Diagnosticul prenatal se face
ecografic având ca şi criterii:
• placenta unică,
• feţi de acelaşi sex,
• membrană de separare foarte
subţire,
• discordanţă între greutatea fetală
(de peste 20%) şi
• volumul de lichid amniotic (oligo şi
polihidramnios),
• prezenţa hidropsului la un făt,
• discordanţa între dimensiunile
cordoanelor ombilicale,
• diferenţa între valorile Hb fetale >
5g/dl
Acest ultim parametru se
evaluează    antenatal, doar prin
cordocenteză şi este esenţial în
stabilirea diagnosticului. În absenţa
lui se va prefera termenul de
sindrom oligohidramnios –
polihidramnios.

• stadializare pentru descrierea

STT:
1. Stadiul I: vezica urinară a
transfuzorului vizibilă;
2. Stadiul II: vezica urinară nu este
vizibilă dar nu există anomalii
circulatorii ale examenului Doppler
3. Stadiul III: anomalii Doppler;
4. Stadiul IV: hidrops fetal;
5. Stadiul V: moartea unuia sau
ambilor feţi.

Moartea fătului în uter survine într-

un procent de 0,5-6,8% din
sarcinile gemelare şi ajunge la 19%
în sarcinile cu tripleti.
Cauzele sunt multiple:
• sindromul transfuzional,
• accidente de cordon ombilical,
• malformaţii fetale.

Dacă moartea intrauterină a fătului

are loc devreme, trimestrul II,
fluidele tisulare şi lichidul amniotic
se resorb, fătul mort este
comprimat de cel viu şi înfăşurat în
membrane - fetus papiraceus.
În cazul deceselor fetale mai
tardive, riscul mortalităţii fătului
supravieţuitor creşte de 6 ori.
 Existăşi câteva excepţii când
sindromul se rezolvă spontan
situaţie în care:
• reducerea cantităţii de LA este un
indicator că procesul s-a oprit;
• transfuzatul poate deveni
transfuzor şi invers.
Diagnosticul diferenţial al STT:

1. Discordanţa simplă în volumul

lichidului amniotic. Situaţia poartă
numele de pseudo-STT.
2.Hidramniosul izolat. Discordanţa
presupune o pungă de > 8cm într-
un sac şi de >2cm în celălalt .
3.Oligoamnios izolat. O pungă are <
2 cm şi cealaltă < 8 cm.
TR                                TRATAMENT
• Pentru ca intervenţia terapeutică
să poată avea succes este necesar
ca membranele să fie intacte iar
naşterea să nu fie declanşată.

• digoxina administrată mamei sau

unuia/ambilor feţi nu s-a dovedit a fi
o metodă eficientă.;
• indometacinul administrat mamei-
scade producţia de urină la fătul
poliuric-abandonată;
• feticidul selectiv – este
controversat.
• amniocenteza repetată
(amnioreducţie);
• fotocoagularea selectivă a
anastomozelor vasculare de pe faţa
fetală a placentei;
• septostomia (secţionarea
membranelor ce separă cei doi saci).

                          STT perinatal (acut,

intrapartum)
   
• apare în intervalul de timp dintre
pensarea cordonului primului
geamăn şi naşterea celui de-al doilea
geamăn.
• al doilea geaman, fiind singurul
conectat la placentă, primeşte fluxul
de sînge din întreaga placentă MC
devenind pletoric.

• poate apare:
• în condiţiile prexistenţei unui STT
prenatal,
• a unei discordanţe ponderale
• sau în absenţa oricărei patologii
vasculare preexistente.
         Complicaţiile materne sunt
reprezentate de
                                -preeclampsiei ,
-eclampsia
-apoplexia utero-placentară
-anemia este de 4 ori mai frecventă şi
mai severă,
-scade toleranţa la glucoză
-diabetul gestaţional

Alte complicaţii observate cu o

incidenţă mai mare sunt:
• pielonefrita şi colestaza,
• tulburări de respiraţie prin
creşterea abdomenului,
• creşterea refluxului esofagian,
• constipaţia cronică,
• varice vulvare şi ale membrelor
inferioare.
Preeclampsia

• incidenta este mai mult decat

dubla fata de sarciniile unice
• acidul uric este folosit drept criteriu
diagnostic pentru preeclampsie iar   
în sarcinile gemelare, o valoare mai
mare de 6,5 mg%    se va considera
anormala (sarcinile unice, nivelul
discriminator pentru preeclampsie
este de 6 mg%).
• preeclampsie usoara- nasterea se
va efectua la 36    de saptamani dupa
documentarea maturitatii pulmonare
• preeclampsie severa, nasterea se
poate impune chiar mult mai
devreme si nu mai târziu de 34 de
saptamâni gestationale.
Eclampsia
• Incidenta eclampsiei este de 3-6
ori mai mare în sarcinile multiple fata
de sarcinile unice.
 

Apoplexia utero-placentara
• incidenta a apoplexiei utero-
placentare de 2,2% în sarcinile
gemelare, fata de 0,8% în sarcinile
unice
Complicatii intra-partum si
post-partum:
• travaliul distocic este de cauza:
-functionala (disfunctie contractila),
- mecanica (coliziunea gemenilor);
• ruptura în travaliu a uterului
cicatricial
• hemoragia post-partum are o
prevalenta de pâna la 27,8% în
sarcinile gemelare
• morbiditatea febrila materna dupa
operatia cezariana pare a fi mai
frecventa în sarcinile multiple.
-rata endometritei postoperatorii este
de aproape trei ori mai mare decât
în sarcinile unice
- rata infectiilor plagii operatorii este
de aproape doua ori mai mare

Conduita în cazul sarcinii

multiple cu mai mult de                
                  3 embrioni: reducţia
embrionară (MERPR).

• se efectuează între săptămâna 9-

12 de sarcină;
• se efectuează de obicei când
există 4 sau mai mulţi embrioni;
• există aşa numita
reducţie’selectivă’ în cazul depistării
embrionilor cu defecte severe sau
care sunt preconizaţi să se oprească
din evoluţie ulterior în timpul sarcinii.

MFPR presupune anumite riscuri:

-avortul embrionilor restanţi;
-nastere prematură;
- infecţii ale uterului.
ASISTENŢA PRENATALĂ
• are ca scop prelungirea duratei
sarcinii şi obţinerea unei greutăţi
fetale maxime prin identificarea
complicaţiilor şi rezolvarea lor în timp
util.

Dispensarizarea gravidei are în

vedere :
• Informarea cuplului asupra
posibilelor complicaţii
• Se recomandă consultaţii o dată
pe săptămână începând cu sfârşitul
trimestrului II de sarcină;
• un aport caloric mai mare cu 300
calorii, decât la sarcina monofetală şi
un câştig ponderal de 20 kg
• Evaluarea ecografică urmăreşte
să stabilească zigotismul, anomaliile
morfologice (între săptămânile 16-18)
retardul în creşterea intrauterină şi
discordanţa de creştere între feţi.
• Evaluarea genetică. Sarcina
mutiplă, prin ea însăşi, nu este o
indicaţie pentru proceduri invazive de
diagnostic prenatal.
• Evitarea naşterii premature
urmăreşte examinarea săptămânală
pentru decelarea modificărilor de col
• Evaluarea stării fetale.
 CONDUITA ÎN SITUAŢII
PARTICULARE

• Feţi discordanţi
Momentul apariţiei este
deobicei
-mijlocul trimestrului II (discordanţă
simetrică) sau
- începutul trimestrului III
(discordanţă asimetrică).

Cauza acestei discordanţe

poate fi
fiziologică – potenţial biologic diferit
(sarcină dizigotă, diferenţa de
greutate <20%), sau
patologică, cauzată de anastomoze
vasculare placentare
necompensate sau insuficienţa
placentară prin plasament
suboptimal.

-se apreciază ecografic prin diferenţa

de greutate > 25-30%, respectiv
diferenţa între circumferinţele
abdominale > 20 mm.
B) Sindrom transfuzor – tranfuzat

• se asociază în absenţa
tratamentului cu o mortalitate de 75-
100%.

• Amniocenteza iterativă (500-2000

ml) la interval de 3-4 zile (durata de
refacere) urmăreşte limitarea
presiunii intraamniotice cu o reluare a
perfuziei placentei la un nivel optimal,
scăzând şi riscul naşterii premature.
C) Moartea unui făt

• fătul supravietuitor va fi evaluat

extrem de riguros şi

• mama va fi investigată
hematologic sistematic pentru
depistarea precoce a semnelor de
CID.

• riscul prematurităţii este mai mare

decât cel al unor eventualecomplicaţii
secundare decesului primului făt
CONDUITA LA NAŞTERE
 Modalitatea de naştere se
stabileşte, în primul rând, după
poziţia feţilor, dar trebuie avute în
vedere şi alte elemente:
-vârsta gestaţională,
-aprecierea greutăţii fetale,
-posibilitatea monitorizării fetale
intrapartum,
-accesul la examinare ecografică,
anestezie şi secţiune cezariană.
Asistenta naşterii în sarcina
gemelară;
algoritmul Chervenak
• Gemenii A şi B sunt în prezentaţie
craniană naşterea va fi pe cale
vaginală.

• Geamănul A nu este în craniană,

este prudent să se efectueze
secţiune cezariană.
• În aceasta situaţie, dacă
geamănul B este în craniană există
riscul acroşării lor, ceea ce face
imposibilă naşterea vaginală cu efect
dezastruos asupra feţilor.
• Geamănul A este în craniană şi
geamănul B nu este în craniană
atitudinea este discutabilă între
secţiunea cezariană, pentru scăderea
traumatismului fetal    la geamănul B
şi naşterea pe cale vaginală.

                                                              Sunt
trei opţiuni pentru naşterea
• pe cale vaginală al geamănului B:
• versiunea cefalică externă -se
aplică când al doilea făt este în
pelviană sau în aşezare transversă.
• contraindicaţie relativă când al
doilea făt greutate mai mare cu peste
          500 gr faţă de primul făt. În
aceasta situaţie conduita cea mai
bună este cezariana;
• naşterea spontană în pelviană
este o soluţie dacă sunt îndeplinite
următoarele condiţii:
- greutatea fătului estimată să fie
între 2000 şi 3500gr;
-bazinul mamei să fie adecvat,
-craniul fetal flectat;
• extracţia pelviană, dacă criteriile
pentru naşterea în pelviană sunt
îndeplinite şi dacă obstetricianul este
antrenat pentru o astfel de
intervenţie; în caz contrar şi aici este
indicată cezariana.
 Intervalul optim de timp între
naşterea primului făt şi al doilea se
consideră a fi 30 minute.

Excepţii de la conduita standard:

• Feţii sub 1500gr, se consideră că
naşterea prin cezariană le-ar creşte
şansa de supravieţuire.
• Fetii monoamniotici sunt cel mai
bine protejaţi prin secţiune cezariană
după 34 săptămâni; se evita
prolabarea de cordon, acroşarea
feţilor;
- Sarcina gemelară pe uter cicatriceal
se poate preta la o probă de
naştere dacă feţii sunt în craniană.
- Fetii acroşaţi se recurge la secţiune
cezariană.
- Naşterea în sarcina mutiplă, cu
peste trei feţi se recomandă să fie
efectuată prin secţiune cezariană

• Conduita obstetricala
• vizite mai frecvente dupa 24 de
saptamâni de sarcina
• . Câstigul ponderal matern este în
general mai mare în sarcinile
gemelare si un câstig total de pâna la
20,5 kg este considerat acceptabil (
• Aportul caloric zilnic al gravidei cu
gemeni trebuie sa fie cu 300 cal mai
mare decât cel al gravidei cu fat unic.
• Modul de nastere a gemenilor este
decis, în general, în functie de
prezentatie si amnionicitate.
Nasterea vaginala este sigura când
amândoi gemenii au prezentatie
cefalica